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Ips Genera: (1030) IPS VIVIR


Fecha de Expedicion: ago 08 de 2022 08:22:35 Autorización No. 1030-116085402
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: AARON DIAZ FERNANDEZ Identificacion RC 1109573704 Direccion: CL 85B # 33 - 57 Telefono:
Celular: 3146712209 Edad 0 Correo
IPS Afiliado: (2780) IPS COLSUBSIDIO SUR Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en:

Suracups: 50353 Autorizado: CONSULTA NEUMOLOGO PEDIATRA Cantidad 1


Tarifario: 50353
Tarifario: CONSULTA NEUMOLOGO PEDIATRA
Cups: 890272

Prescribe: FUNDACION VALLE DEL LILI - NI 890324177


Recomendacion:
Prestador: NI - 900686381 - CLINICA NEUMOLOGICA DEL PACIFICO S.A.S - 760010939801 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6025246630
Lugar de atencion: CLINICA NEUMOLOGICA DEL PACIFICO - ACTIVIDAD - CL 5 A # 42 A - 18 P
Datos de Contacto: 6025246630 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÃLIDO HASTA 2022/12/06 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0010300116085402000(92)006000001109573704(93) O
R
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Fecha de Expedicion: ago 08 de 2022 08:22:35 Autorización No. 1030-116085402
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: AARON DIAZ FERNANDEZ Identificacion RC 1109573704 Direccion: CL 85B # 33 - 57 Telefono:
Celular: 3146712209 Edad 0 Correo
IPS Afiliado: (2780) IPS COLSUBSIDIO SUR Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
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Suracups: 50353 Autorizado: CONSULTA NEUMOLOGO PEDIATRA Cantidad 1


Tarifario: 50353
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Prescribe: FUNDACION VALLE DEL LILI - NI 890324177


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Prestador: NI - 900686381 - CLINICA NEUMOLOGICA DEL PACIFICO S.A.S - 760010939801 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6025246630
Lugar de atencion: CLINICA NEUMOLOGICA DEL PACIFICO - ACTIVIDAD - CL 5 A # 42 A - 18
A
Datos de Contacto: 6025246630
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ESTE DOCUMENTO ES VÃLIDO HASTA 2022/12/06 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0010300116085402000(92)006000001109573704(93) D
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