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    Lugar de Atención:: P R O V E E D O R

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    danna zaraza
    Danna Sofia Zaraza Morantes, de 10 años, recibió autorización para una audiometría tonal en AUDIOMIC SAS. La audiometría fue prescrita por el doctor Jorge Luis Alvarado Socarras y será realizada por el prestador de servicios NI - 804006167 en sus instalaciones en Bucaramanga.

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    Título original

    143527-45303302

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    Danna Sofia Zaraza Morantes, de 10 años, recibió autorización para una audiometría tonal en AUDIOMIC SAS. La audiometría fue prescrita por el doctor Jorge Luis Alvarado Socarras y será realizada por el prestador de servicios NI - 804006167 en sus instalaciones en Bucaramanga.

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    NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES


    Fecha de Expedición: mar 09 de 2023 16:12:29 Autorización No. 143527-45303302
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: DANNA SOFIA ZARAZA MORANTES Identificación TI 1097789248 Dirección: CL 103 # 26 87 Teléfono: 4111111
    Celular: 3213896133 Edad 10 Correo
    IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO NPAC COPAGO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
    Tope Responsable del Recaudo:

    Suracups: 954107 Autorizado: AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS AEREOS Y OSEOS CON EMASCARAMIENTO [AUDIOMETRIA TONAL] Cantidad 1
    Tarifario: 954107
    Tarifario: AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS AEREOS Y OSEOS CON EMASCARAMIENTO [AUDIOMETRIA TONAL]
    Cups: 954107

    Prescribe: JORGE LUIS ALVARADO SOCARRAS - CC 72211846 - RM: 081082


    Recomendación:
    Prestador: NI - 804006167 - AUDIOMIC SAS - 680010031001 Imprime: STEFCACO
    Datos Contacto: 6076433666- 6076434041-3186664442-6076855055 - 3155977336 - [email protected]
    Lugar de atención: AUDIOMIC SAS - CL 51 A # 31 - 18 P
    Datos de Contacto: 6076433666- 6076434041-3186664442-6076855055 - 3155977336 - [email protected] R
    Firma Cédula: Teléfono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/07/07 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
    E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)1435270045303302000(92)008000001097789248(93) O
    R
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    Fecha de Expedición: mar 09 de 2023 16:12:29 Autorización No. 143527-45303302
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: DANNA SOFIA ZARAZA MORANTES Identificación TI 1097789248 Dirección: CL 103 # 26 87 Teléfono: 4111111
    Celular: 3213896133 Edad 10 Correo
    IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO NPAC COPAGO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
    Tope Responsable del Recaudo:

    Suracups: 954107 Autorizado: AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS AEREOS Y OSEOS CON EMASCARAMIENTO [AUDIOMETRIA TONAL] Cantidad 1
    Tarifario: 954107
    Tarifario: AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS AEREOS Y OSEOS CON EMASCARAMIENTO [AUDIOMETRIA TONAL]
    Cups: 954107

    Prescribe: JORGE LUIS ALVARADO SOCARRAS - CC 72211846 - RM: 081082


    Recomendación:
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    Datos Contacto: 6076433666- 6076434041-3186664442-6076855055 - 3155977336 - [email protected]
    Lugar de atención: AUDIOMIC SAS - CL 51 A # 31 - 18
    A
    Datos de Contacto: 6076433666- 6076434041-3186664442-6076855055 - 3155977336 - [email protected]
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    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
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