Lugar de Atencion:: P R O V E E D O R

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NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL


Fecha de Expedicion: mar 05 de 2022 20:41:44 Autorización No. 140111-192771902
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIELA DEL VALLE CHAVEZ RODRIGUEZ Identificacion PE 933146622081980 Direccion: Calle 31 #77-66 apto303 Belén Telefono: 5868939
Celular: 3134746900 Edad 41 Correo
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3700 Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en: (902) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S

Suracups: 881201 Autorizado: ECOGRAFIA DE MAMA Cantidad 1


Tarifario: 881201
Tarifario: ECOGRAFIA DE MAMA
Cups: 881201

Prescribe: MARIANA BERNAL RAMIREZ - CC 1037632168 - RM: 1037632168


Recomendacion: Lateralidad: Bilateral, Enfasis en: Tórax,

Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 050011065301 Imprime: MARIBERA


Datos Contacto: 6044447428
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
Datos de Contacto: 6044447428 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/07/03 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1401110192771902000(92)018933146622081980(93) O
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NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL


Fecha de Expedicion: mar 05 de 2022 20:41:44 Autorización No. 140111-192771902
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIELA DEL VALLE CHAVEZ RODRIGUEZ Identificacion PE 933146622081980 Direccion: Calle 31 #77-66 apto303 Belén Telefono: 5868939
Celular: 3134746900 Edad 41 Correo
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3700 Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en: (902) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S

Suracups: 881201 Autorizado: ECOGRAFIA DE MAMA Cantidad 1


Tarifario: 881201
Tarifario: ECOGRAFIA DE MAMA
Cups: 881201

Prescribe: MARIANA BERNAL RAMIREZ - CC 1037632168 - RM: 1037632168


Recomendacion: Lateralidad: Bilateral, Enfasis en: Tórax,

Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 050011065301 Imprime: MARIBERA


Datos Contacto: 6044447428
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
A
Datos de Contacto: 6044447428
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/07/03 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1401110192771902000(92)018933146622081980(93) D
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