"Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO A1
FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE UGEL

Nombre

Código Modular Tipo de Gestión

Modalidad Teléfono

Dirección

Región Provincia

Distrito

Datos del Director/a

Tipo de documento Número de documento

Nombre Apellido Paterno

Apellido Materno Celular

Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra

Categoría Disciplina

Castellano o Lengua
Seudónimo
originaria o LSP

Variantes del quechua

Url (Enlace web del trabajo)

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Sexo

Edad Nivel/Ciclo

1
 "Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

Grado/Año Sección

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Tiene una discapacidad (SI/NO)

Tipo de discapacidad

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( )

Datos del Docente Asesor/a

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Especialidad

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Datos del padre, madre o tutor o Apoderado

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Parentesco

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

2
 "Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO
A2
RESEÑA
FORMATO DE RESEÑA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL – JFEN
2022
ETAPA

REGIÓN
UGEL

IIEE

APELLIDOS Y NOMBRES

TÍTULO DE LA OBRA

CATEGORÍA
DISCIPLINA

EN EL CASO DE ENSAMBLE
INSTRUMENTAL

DETALLAR INSTRUMENTOS A
UTILIZAR.
RESEÑA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL A INTERPRETAR

Nota: La reseña de la obra y/o pieza musical, será de utilidad para la presentación de la obra, al inicio
de la grabación del material audiovisual.

3
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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO A3
ACTA DE RESULTADOS

En la región de……………………………….……..………….., provincia de

…………….……………….., distrito de ……………….……………., con fecha
……….………… de 2022, a horas…....................., durante el proceso de evaluación de
Juegos Florales Escolares Nacionales 2022, de la etapa
…………………………………….., de la categoría……..………., de la disciplina:
……………………………..………………………; el Jurado Calificador, conformado por
las siguientes personalidades:

1.……………………………………………………………………………………..……

2.……………………………………………………………………………………..……

3.……………………………………………………………………………………..……

Efectuándose la calificación, en coherencia con las bases, se procede a declarar lo siguiente:

1ER. PUESTO:

IIEE…………………………………………………………….UGEL………………………
………. DRE ………………………………………………………….……...

2DO. PUESTO:

IIEE…………………………………………………………….UGEL………………………
………. DRE ………………………………………………………….……...

3ER. PUESTO:

IIEE…………………………………………………………….UGEL………………………
………. DRE ………………………………………………………….……...

4TO. PUESTO:

IIEE…………………………………………………………….UGEL………………………
………. DRE ………………………………………………………….……...

5TO. PUESTO:

4
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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

IIEE…………………………………………………………….UGEL………………………
………. DRE ………………………………………………………….……...

Concluido el proceso, las y los miembros del Jurado Calificador firmamos la presente Acta
de Resultados, cuyo Cuadro Consolidado de Evaluación debidamente firmado forma parte
indivisible del presente documento.

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:

Jurado N° 01 Jurado N° 02
DNI N° DNI N°

Nombres y apellidos:

Jurado N° 03
DNI N°

5
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“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO A4

CUADRO CONSOLIDADO DE EVALUACIÓN

ETAPA: LUGAR (Región/Provincia/Distrito):

DISCIPLINA: CATEGORÍA: FECHA:

UGEL- DRE Jurado “1” Jurado “2” Jurado “3” PUESTO

II.EE TOTAL

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:

DNI N° DNI N° DNI N°

69
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hombres"
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO A5

CREDENCIAL DEL DOCENTE ASESOR/A

EL/LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA,

…………………………………………….…..………………………CON CÓDIGO
MODULAR……………………….. DE LA UGEL............................................................,
DRE……………..………………QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO
JURAMENTO QUE:

EL SR(A) ....…………………………………………………………………..……………

SE DESEMPEÑA COMO DOCENTE ASESOR DEL ESTUDIANTE o los estudiantes

( en caso de que sea grupal) EL EQUIPO DE ESTUDIANTES
……..…………………………….………………………...…………………….…………

DEL ……………GRADO DE EDUCACIÓN …………………………………., BAJO LA

CONDICIÓN LABORAL DE..............................................................................................,
CON CÓDIGO MODULAR………………………..….., DNI N°……………………..……

SE EXPIDE LA PRESENTE CREDENCIAL COMO REQUISITO PARA LA

PARTICIPACIÓN EN LA ETAPA NACIONAL DE LOS JUEGOS FLORALES
ESCOLARES NACIONALES 2022.

DIRECTOR/A DE LA IE

Firma y Sello

Nota: El docente acreditado debe contar con título en educación y/o título profesional en una
especialidad vinculada a la materia asesorada y cumplir función docente en la institución
educativa.

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ANEXO A6
DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR/A

Yo, ,
identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº , con
domicilio en Distrito
Provincia declaro
Región ,
a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar
y durante el desarrollo del concurso.
b. No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber
sido sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años,
o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón o en
el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles
- RNSSC - de SERVIR
d. No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar
inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto
a un proceso judicial penal.
e. No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos
establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias para el
personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas
implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o
procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos
36 y 38 del Código Penal.

En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor

(a) no recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.

Ciudad y Fecha:

Nombres y Apellidos:

Firma: …………………………………………………………………….

(Idéntica al DNI)

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hombres"
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ANEXO A7

CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR O

APODERADO

Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (n) bajo juramento ser quien (es)
ejerce(n) la patria potestad o tutela del estudiante
………………………………………………………………………, identificado con DNI Nº
…………………… quien a la fecha cuenta con......................años de edad, precisando al
mismo tiempo que es voluntad de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar libremente
en los Juegos Florales Escolares Nacionales 2022 en la disciplina:
………………………, representando a la Institución Educativa
………………………………………………………………….
UGEL………………………… DRE……………………………………, para lo cual
autorizo (ambos) su participación voluntaria.

Asimismo, declaro/ / declaramos que se me/nos han explicado oralmente o he/hemos leído
completamente las bases del presente concurso y comprendo/ comprendemos las
características del mismo, y asumiré /asumiremos mos la responsabilidad por los daños que
pueda ocasionar mi menor hijo (tutelado) durante su participación en el concurso
educativo en mención.

Lima, de de 2022

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Huella Digital
Firma

Nombres y Apellidos:

DNI:

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hombres"
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Domicilio:

Huella Digital
Firma

Nota:
Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la patria
potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.

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ANEXO
CREDENCIAL DEL ESTUDIANTE

El/la directora/a de la Institución

Educativa,…………….……………….…………………...... con código modular N°………..
……… de la UGEL …………………….………………..
DRE………………………………………..quien suscribe, declara bajo juramento
que:

La/el estudiante …………………………………..…………………………………..

Cursa el grado.................................................................del

nivel/ciclo………………………………………… de Educación

Básica………………………..…..………de nuestra Institución Educativa, con el código de

matrícula N°…..………, DNI N° ………….

Se expide la presente credencial como requisito para la participación en la

categoría: …………………… Disciplina: …………………………………………..

de los Juegos Florales Escolares Nacionales 2022.

DIRECTOR(A) DE LA IE

(FIRMA Y SELLO)

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ANEXO A9

ACTA DE COMPROMISO DEL DOCENTE ASESOR/A

JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2022

Yo, ………………………………………………………………, identificado con el DNI

N°…………………., Docente de la Institución Educativa
………….…………..………………………………………………UGEL…………….……
….……… Región………………….……………..……..

Como docente asesor/a del estudiante participante en los JFEN 2022, me

comprometo a:
a) Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción del
participante sea la correcta.
b) Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la actividad según las
fechas de competencias, premiación entre otros; así como garantizar la participación
oportuna del estudiante.
c) Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación del estudiante.
d) Procesar adecuadamente los reclamos ante la Comisión Organizadora.
e) Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de Compromiso (Anexo
A7) debidamente firmada por los padres, tutores o apoderados de las y los estudiantes
participantes.

Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, la Comisión

Organizadora Nacional remite el informe respectivo a la Dirección Regional de Educación a
la que pertenezco.

ESTUDIANTE A MI CARGO:

1.- …………………………………………………………………………………………

En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en el numeral 6.7.1 y 6.7.2 de las Bases

Generales de los Concursos Educativos 2022, firmo la presente acta.

FIRMA DEL DOCENTE ASESOR/A

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ANEXO A10

FICHA UNICA DE RECLAMOS (FUR)

JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2022

1. Información general:
Artes/disciplinas:

Escénicas Musicales Visuales Literarias Arte, diseño y Tecnología

Disciplina….……………..............……….Categoría:……….....…………….………..

Fecha: ........................ Hora: ................ Lugar: ……….........................................

DRE........................................................UGEL…………...………………..………….

Región:……………………...……… Provincia: ......................................................

Distrito……...................................................................

Nombre de la IE o CEBA: ………………………………………………………………

………………………………………........................……………………………………

2. Motivos del reclamo: marcar con una X el motivo específico del reclamo a
presentar:
Inconformidad con el resultado o calificación del jurado Inconformidad con
la Organización por la presentación del estudiante Incumplimiento de las
Bases de los JFEN 2022
Otro motivo del reclamo:

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................

…………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………..………………………

........................................................

Firma del Docente asesor (a)

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Nombre del docente asesor(a)…………… ……………..……………………………

DNI.............................. Teléfono IE.:........................................Teléfono personal:

.......................................

Correo electrónico:………… ………………………………………………… ……….

Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

 La /el docente asesor debe llenar este formato en forma clara y legible, indicando el
motivo del reclamo.
 El reclamo debe de ser presentado a la Comisión Organizadora, hasta 72 horas
después de la publicación de los resultados.
 El reclamo debe estar debidamente sustentado.

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ANEXO
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LAS OBRAS Y/O TRABAJOS DE LAS Y LOS
PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2022

Yo, , identificado (a) con DNI

Nº , padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a del estudiante
, identificado (a) con DNI Nº
………….. otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los JFEN 2022, por un periodo de 5 años contados desde
la fecha de publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la ubicación
geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre de las y los estudiantes en
calidad de autores de las obras de las referidas disciplinas.

La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción, traducción,

difusión de las obras y/o trabajos de los Concursos Educativos 2022, correspondiente al concurso de
JFEN, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos
impartidos por el MINEDU.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor (a) legal o apoderado(a):

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL O APODERADO(A):

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2022.

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 822, Ley
sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

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 "Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO
AUTORIZACIÓN PARA EL USO O REPRODUCCIÓN DEL MATERIAL AUDIOVISUAL DE
LAS Y LOS PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES
2022

Yo, , identificado (a) con DNI o

pasaporte Nº , padre/madre o tutor/a o apoderado/a del
estudiante , identificado con DNI Nº
otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la reproducción del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en
donde se pueda distribuir el referido material.

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o grabaciones de
voz del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de
programas educativos impartidos por el MINEDU.

Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura

audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU para los fines que se indican en este
documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

Firma del padre o madre de familia o del tutor/a legal o apoderado/a:

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2022.

Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.

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ANEXO A13
FALTAS Y SANCIONES

FALTAS SANCIONES

1.1. Retiro inmediato de la competencia, descalificándolo automáticamente.

1.2. Inhabilitación inmediata del estudiante por un (01) año, y para el docente asesor
responsable del hecho por el periodo de dos (02) años, de participar en el
1. La adulteración de documentos oficiales y/o la suplantación de estudiantes concurso educativo, considerando 365 días para cada año, calculados desde el
en la participación en los JFEN 2022. momento en el que se emite la sanción, y siendo remitido a la Comisión
Organizadora Nacional.

1.3. La Comisión de ética y disciplina debe comunicar a la UGEL/DRE, para que

disponga las acciones administrativas y judiciales, de considerarlo pertinente.

2. De producirse alguna denuncia por acoso sexual, violación, maltrato físico El docente es inmediatamente retirado de la competencia y no podrá participar en los
y/o psicológico, durante el desarrollo de los Concursos Educativos. Concursos Educativos hasta que se determine su inocencia o absolución. En caso se
demuestre su responsabilidad ante la denuncia, queda impedido definitivamente de
participar en los Concursos Educativos.

3. Trabajos que tengan contenidos obscenos, xenófobos o cualquier otro que Descalificación de la obra y queda impedido definitivamente de participar en los
atente contra la dignidad de las personas. Concursos Educativos.

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