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    Formato Docentes Onem

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    Este documento contiene dos anexos relacionados con la inscripción y participación en concursos educativos. El Anexo C1 incluye una ficha de inscripción solicitando datos de la institución educativa, del concurso, del estudiante, del docente asesor y del tutor. El Anexo C4 es una declaración jurada que debe firmar el docente asesor declarando no tener antecedentes penales ni estar inhabilitado para ejercer la docencia.

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    Este documento contiene dos anexos relacionados con la inscripción y participación en concursos educativos. El Anexo C1 incluye una ficha de inscripción solicitando datos de la institución educativa, del concurso, del estudiante, del docente asesor y del tutor. El Anexo C4 es una declaración jurada que debe firmar el docente asesor declarando no tener antecedentes penales ni estar inhabilitado para ejercer la docencia.

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    FORMATO DOCENTES ONEM

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    Este documento contiene dos anexos relacionados con la inscripción y participación en concursos educativos. El Anexo C1 incluye una ficha de inscripción solicitando datos de la institución educativa, del concurso, del estudiante, del docente asesor y del tutor. El Anexo C4 es una declaración jurada que debe firmar el docente asesor declarando no tener antecedentes penales ni estar inhabilitado para ejercer la docencia.

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    “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”


    “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

    ANEXO C1

    FICHA DE INSCRIPCIÓN

    Datos de la Institución Educativa


    DRE UGEL
    Nombre
    Código Modular Tipo de Gestión
    Modalidad Teléfono
    Dirección
    Región Provincia
    Distrito

    Datos del concurso


    Puesto Puntaje
    Nivel Categoría

    Datos del Estudiante


    Tipo de documento Número de
    documento
    Apellido Paterno Apellido Materno
    Nombre Sexo
    Edad Nivel
    Grado/Año Sección
    Teléfono fijo Celular
    Correo electrónico

    Datos del Docente Asesor (a)


    Tipo de documento Número de
    documento
    Apellido Paterno Apellido Materno
    Nombre Especialidad
    Teléfono fijo Celular
    Correo electrónico

    Datos del tutor (a) (acompañará a la delegación)


    Tipo de documento Número de
    documento
    Apellido Paterno Apellido Materno
    Nombre Parentesco
    Teléfono fijo Celular
    Correo electrónico

    ________________________
    Director (a) de la IE
    Firma y sello

    Nota: la ficha de inscripción debe remitirse firmada y sella por el/la directora (a) de la I.E. a la
    UGEL respectiva de su jurisdicción

    135 
     
     

    “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”


    “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

    ANEXO C4

    DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR

    Yo, , identificado(a) con DNI ( ),


    CE ( ),Otros ( ) Nº ,
    con domicilio en ________________________
    Distrito - Provincia - Departamento
    , declaro bajo juramento:

    a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al


    momento de participar en el concurso.
    b. No haber incurrido en alguna sanción en la realización de los Concursos
    Educativos que impida futuras participaciones.
    c. No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación
    o haber sido sancionado.
    d. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
    años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
    escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles
    - RNSSC - de SERVIR.
    e. No haber sido sentenciado (a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria
    o estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM)
    o estar sujeto a un proceso judicial penal.
    f. No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
    delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
    extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones
    educativas públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro
    de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley
    N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.

    En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor no
    recibe la Resolución Ministerial de agradecimiento y felicitación.

    Ciudad y Fecha:

    Nombres y Apellidos:

    Firma: ……………………………………………………………
    (Idéntica al DNI)

    140 
     

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