ANEXOS

Anexo B1 : Ficha de Inscripción del participante.

Anexo B2 : Criterios de Evaluación.
Anexo B3 : Ficha de Evaluación por cada integrante del Jurado
Calificador.
Anexo B4 : Ficha de Evaluación Consolidada.
Anexo B5 : Acta de Resultados.
Anexo B6 : Credencial EBR / EBA
Anexo B7 : Declaración Jurada del Docente Asesor (a).
Anexo B8 : Carta de compromiso del padre o madre de familia.
Anexo B9 : Autorización para la difundir los trabajos.
Anexo B10 : Ficha única de Reclamos (FUR)
Anexo B11 : Faltas y sanciones
Anexo B12 : Autorización para la grabación en vídeo y fotografías de
menores de edad.

Los anexos B6, B7, B8, B9, B10 y B12 están en custodia de la Comisión
Organizadora de la IE, y son remitidos a la Comisión Organizadora de la etapa
nacional cuando esta lo solicite para su verificación y trámite de la Resolución
Ministerial de Felicitación de las y los docentes asesores.

94
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO B1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concurso
Nombre del
trabajo
Categoría Español / Lenguas
Originarias
Pseudónimo Enlace web del
trabajo
Datos del Estudiante
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Ciclo
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI / NO
Datos del Docente Asesor (a)
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónico
Datos del padre, madre o Apoderado10
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónico

10 Para el caso de los participantes de EBA esta información es opcional.

0
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

ANEXO B2
CRITERIOS DE EVALUACIÓN

CRITERIOS INDICADORES
DE PUNTAJE
EVALUACIÓN NARRATIVA ORAL FÁBULA CUENTO HISTORIETA ENSAYO MÁXIMO
Cumple el propósito Cumple el Cumple el propósito Ajusta su texto al Ajusta su texto al
comunicativo propósito comunicativo propósito propósito
planteado (narrar, comunicativo planteado (narrar, comunicativo, al tipo comunicativo,
contar una historia planteado (narrar, contar una historia textual y a la tema, tipo textual y
para mostrar el contar una historia para mostrar la naturaleza del tema: a las
universo andino de para mostrar el relación del hombre y relacionado con las características del
José María Arguedas universo andino de la naturaleza obras y el universo género discursivo 04
y su relación con la José María Arguedas y describiendo un andino de José María
cultura local y su relación con la escenario de auténtica Arguedas.
regional). cultura local y singularidad de vida en
regional). relación al universo
ADECUACIÓN andino de José María
Arguedas.
Adapta el uso del Adapta el uso del Adapta el uso del Adapta el uso del Adapta el uso del
lenguaje en su lenguaje en su texto lenguaje en su texto lenguaje en su texto lenguaje en su
presentación (registro (registro formal e (registro formal e (registro formal e texto (registro
formal) y de su informal) de acuerdo informal) de acuerdo informal) de acuerdo formal) de acuerdo
narración oral con su propósito con su propósito con su propósito con su propósito
(registro coloquial o comunicativo y los comunicativo y los comunicativo y a los comunicativo, a la 04
formal) a la situación posibles destinatarios. posibles destinatarios. posibles destinatarios. naturaleza del
comunicativa del tema y a los
Concurso y a los posibles
destinatarios. destinatarios.

0
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Ordena los hechos Organiza la Organiza la Organiza la Desarrolla sus

en relación al tema y información de su información en información de su ideas en torno al
a una estructura texto considerando párrafos que se texto considerando tema de acuerdo al
narrativa que permite una progresión relacionan unos con una progresión propósito
su comprensión, de narrativa lineal que se otros otorgando unidad narrativa lineal (inicio, comunicativo del
acuerdo a las formas evidencia en las al texto y manteniendo nudo, desenlace) o no ensayo ampliando
discursivas de su acciones, diálogos y la relación temática y lineal que se evidencia la información,
lengua originaria. descripciones que sin presentar en las acciones, argumentando de
04
incorpora atendiendo a ambigüedades. diálogos y forma pertinente
las características descripciones que (sin falacias para
propias de la fábula. incorpora atendiendo defender su tesis)
a las características y haciendo uso de
propias de la normas y
historieta. referencias
bibliográficas.
Plantea hechos que se Organiza la Presenta situaciones, Organiza y
relacionan unos con información de su texto hechos e ideas que se jerarquiza las ideas
otros en torno a un considerando una relacionan unas con en párrafos,
tema de acuerdo con progresión narrativa otras en torno al tema, estableciendo
el propósito (lineal o no lineal) que aun cuando no se siga diversas relaciones
comunicativo y con la se evidencia en las una estructura o lógicas a través de
estructura narrativa. acciones, diálogos y secuencia lineal, un conjunto 04
descripciones que cuidando de no variado de
incorpora atendiendo a presentar referentes,
las características repeticiones, conectores y otros
propias del cuento. contradicciones ni marcadores
vacías de información. textuales.

1
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Utiliza diversos Utiliza diversos Utiliza diversos Utiliza recursos

conectores de tiempo conectores de tiempo y conectores de tiempo gramaticales y
y espacio, recursos espacio, recursos y espacio, recursos ortográficos que
gramaticales (adjetivos gramaticales y gramaticales y otorgan sentido a
que caractericen lo que ortográficos que ortográficos que su texto. Aplica las
se quiere narrar y contribuyen al sentido otorgan claridad y reglas establecidas
precisión de los verbos de su texto. En el caso sentido a su texto. En en la normalización
en función a las de la lengua originaria, el caso de la lengua oficial del alfabeto
acciones que se narra, aplica las reglas originaria, aplica las respectivo en el
al tiempo en que se establecidas en la reglas establecidas en caso de la lengua
04
desarrolla la historia y normalización oficial la normalización oficial originaria.
a la voz que narra) y del alfabeto respectivo. del alfabeto
ortográficos que respectivo.
contribuyen al sentido
de su texto. En el caso
de la lengua originaria,
aplica las reglas
establecidas en la
normalización oficial
del alfabeto respectivo.
Relaciona el contenido Mantiene el hilo
de la historieta con la temático cuidando
forma de presentación de no presentar
(viñetas, dibujos, digresiones,
diálogos, repeticiones, 04
onomatopeyas y otros contradicciones y
recursos de vacíos de
composición). información.
Narra con Presenta originalidad Presenta con Establece relaciones Presenta sus ideas
originalidad usando (no copia ni imita a originalidad el tema y sugerentes de con singularidad,
comparaciones, otros escritos. Es un la estructura de su intertextualidad entre novedad y
CREATIVIDAD autenticidad. 04
metáforas, texto propio) el tema y narración. alguna/s obra/s de
personificaciones u la estructura de su Arguedas y su
otros recursos narración. propuesta de

2
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

literarios para historieta11.

reforzar el sentido de
su texto.

Aplica creativamente Narra los hechos con Demuestra calidad del

recursos expresivos y sus propias palabras la Narra hechos con dibujo, trazos y
verbales (canto, fábula creada o singularidad, novedad tramas, intensidad del
gestos) que permiten adaptada. y autenticidad. color y marcadores
para 04
mantener la atención
del interlocutor y la generar sombras.
comprensión del
texto
Utiliza variedad de Utiliza variedad de Utiliza variedad de
recursos literarios que recursos expresivos recursos expresivos
favorezcan la (comparaciones, para destacar los
expresividad metáforas, elementos de la
(comparaciones, personificaciones u historieta (dibujos,
metáforas, otros recursos globos, 04
personificaciones u literarios) para reforzar onomatopeyas,
otros recursos el sentido de su texto. metáforas visuales).
literarios) para reforzar
el sentido de su texto.
Narra hechos que Evidencia en las Expresa una posición Expresa una posición Expresa una
muestran la relación expresiones que personal, respecto al personal, respecto al posición personal
JUICIO del hombre con la emplea la valoración tema de su texto y a la tema de su historieta y en torno al tema y
naturaleza por la diversidad valoración de la a la valoración de la 04
CRÍTICO respecto de la
describiendo un cultural y lingüística en diversidad cultural y diversidad cultural y valoración de la
escenario de las obras de JMA y lingüística presentes lingüística presentes diversidad,

11
La idea es no dibujar literalmente la secuencia narrativa de una obra de Arguedas sino de “recrear” a través de relaciones de intertextualidad el diálogo entre las obras leídas
y la experiencia personal del lector literario, creador de historietas.

3
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

auténtica vitalidad y también en su en las obras de JMA y en las obras de JMA y utilizando
singularidad. localidad, provincia o también en su también en su argumentos o
región. localidad, provincia, localidad, provincia, contra argumentos
región o país. región o país. que sustenten su
postura.
Se hace evidente el Se hace evidente el Se hace evidente el Se hace evidente el Se hace evidente
uso de fuentes de uso de fuentes de uso de fuentes de uso de fuentes de el uso de fuentes
información (obras de información (obras de información (obras de información (vida y de información
José María José María Arguedas) José María Arguedas) obras de José María (vida, obras y otros
Arguedas) como como base para la como base para la Arguedas) como base textos en relación
base para la creación creación de la fábula. creación del cuento. para la creación de la a José María 04
del cuento. historieta. Arguedas) lo que
le permite
sustentar con
argumentos
sólidos sus ideas.
En su narración En la fábula se En el cuento se Plantea un mensaje En el ensayo se
transmite un mensaje transmite un mensaje plantea un mensaje sobre su pertenencia plantea un
en relación a su en relación a su sobre su pertenencia a a un pueblo indígena mensaje en
pertenencia a un pertenencia a un un pueblo indígena u u originario y su relación a su
pueblo indígena u pueblo indígena u originario y su identificación con su pertenencia a
MENSAJE originario y su originario y su identificación con su cultura local, regional un pueblo
identificación con su cultura local, regional o o nacional. 04
identificación con su indígena u
cultura local, regional cultura local, regional o nacional. originario y su
o nacional. nacional. identificación con
su cultura local,
regional o
nacional.
Pronuncia con
claridad y varía la
entonación, volumen
y ritmo para enfatizar 04
RECURSOS el significado de su
EXPRESIVOS texto acorde con la

4
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

intención de los
hechos, ideas, voces
de los personajes
considerando las
formas discursivas de
su lengua originaria
Complementa su
texto oral con gestos, 04
ademanes, contacto
visual, posturas
corporales y
desplazamientos
adecuados a su
interlocutor.
PUNTAJE
44 44 44 48 40
MÁXIMO

NOTA: Las/los estudiantes con necesidades educativas especiales asociados a discapacidad, incluidos en los grados respectivos de
la Educación Básica Regular y Educación Básica Alternativa, tendrán un puntaje adicional de 4 puntos, en el marco de la Ley N.º
29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.

5
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

ANEXO B3
FICHA DE EVALUACIÓN POR CADA INTEGRANTE DEL JURADO CALIFICADOR

ETAPA : CATEGORÍA :

CRITERIOS DE EVALUACIÓN
TÍTULO DEL
N° SEUDÓNIMO ADECUACI COHESIÓN Y CREATIVIDAD JUICIO MENSAJ RECURSOS PUNTAJE
TRABAJO ON COHERENCIA CRÍTICO E EXPRESIVOS TOTAL

6
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

ANEXO B4
FICHA DE EVALUACIÓN CONSOLIDADA
ETAPA : CATEGORÍA :

PUNTAJE
JURADO TOTAL
N° TÍTULO DEL TRABAJO SEUDÓNIMO
01 02 03

Jurado N° 1 Jurado N° 2 Jurado N° 3

DNI DNI DNI

7
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

ANEXO B5

ACTA DERESULTADOS

En la región de …………………..………., provincia de …………………………..,

distrito de ………………… con fecha …………………………………… de
2021, a horas …………………………….., durante el proceso de evaluación del
Premio Nacional de Narrativa y Ensayo “José María Arguedas” 2021 – Modalidad
Virtual, de la etapa, de la categoría……..
……………………………………………………….., el Jurado Calificador,
conformado por las siguientes personalidades:
1.
……………………………………………………………………………..……………………
2. ……………………………………………………………………………………………

3. ………..………………………………………….………………………………..……………

Efectuándose la calificación, en coherencia con las bases, se procede a declarar lo

siguiente:

ORDEN DE Nombres y Apellidos DNI II.EE. UGEL DRE/GRE

MÉRITO del estudiante
1°
2°
3°

Concluido el proceso, las y los miembros del Jurado Calificador firmamos la

presente Acta de Resultados, cuya Ficha Consolidada de Evaluación debidamente
firmada forma parte indivisible del presente documento.

-------------------------------- -------------------------------- ------------------------------

Nombres Apellidos: Nombres Apellidos: Nombres Apellidos:
DNI DNI DNI
Jurado Nº 1 Jurado Nº 2 Jurado Nº 3

0
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO B6

CREDENCIAL

EL/LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN

EDUCATIVA……………………………………………………………….………, CON
CÓDIGO ……………………… MODULAR………………………..DE LA
UGEL…..…………………………….………..…
QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:
………………………………………………..............................………………………
Es estudiante regular de nuestra institución del …………………GRADO
de……..., con código de matrícula N°……………, DNI …………….quien tiene
como docente asesor (a) de aula del área de a:
………………………………………………………………………………………….
Bajo la condición laboral de …………………….……………. (indicando junto a
la misma su código modular, de corresponder) …………………………………y
DNI N°………………………………. .

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa

Nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María Arguedas
2021 – Modalidad Virtual.

DIRECTOR (A) DE LA IE
Firma y Sello

Nota: El/la docente acreditada (a) debe contar con título pedagógico y/o bachiller y/o
título profesional, además de cumplir funciones docentes en la institución educativa.

1
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO B7

DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR (A) PARA EL

PREMIO NACIONAL “JOSÉ MARÍA ARGUEDAS”

Yo, , identificado(a) con DNI ( ), CE ( ),

Otros ( )
Nº , con domicilio en Distrito

Provincia Departamento ,

declaro bajo juramento:

a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar

en el concurso.
b. No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber
sido sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años,
o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón, o
en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de
SERVIR.
d. No haber sido sentenciado (a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar
inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a
un proceso judicial penal.
e. No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias
para el personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas
implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o
procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos
36 y 38 del Código Penal.
f. En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor (a)
no recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.

Ciudad y Fecha:
Nombres y Apellidos:

Firma: ……………………………………………………………………
(Idéntica al DNI)

2
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

ANEXO B8
CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA

Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (mos) bajo juramento ser quien
(es) ejerce (n) la patria potestad o tutela del estudiante
…………………………………………………………………………………………….
identificado con DNI Nº…………. quien a la fecha cuenta con años de edad,
precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a),
participar libremente en la categoría ………………………………………del Premio
Nacional de Narrativa y Ensayo “José María Arguedas” 2021 – Modalidad Virtual, que
se realiza del …… al ……de ………. de 2021 en …………………………………,
representando a la Institución Educativa ………………………………………….
UGEL…………………………………….… DRE/GRE…………..………..………………,
para lo cual autorizo (ambos) su participación.

Asimismo, declaro (amos) que se me (nos) han explicado oralmente o he leído

completamente las bases del presente concurso y comprendo (emos) las
características del mismo.
En la ciudad de , de de 2021.

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Firma
Huella Digital
Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Firma
Huella Digital
Nota: Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan
la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.

3
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

ANEXO B9
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS

Yo, ............................ ……………………………………………….., identificado (a) con

DNI Nº ..................... ………………….……., padre/madre o
……………………………………………………………………… tutor/tutora
................................. del estudiante , identificado (a)
con DNI Nº… ............ otorgo mi consentimiento al Ministerio de Educación, para la
publicación, modalidad, reproducción, traducción, difusión de los trabajos elaborados
para participar en el Premio Nacional de Narrativa y Ensayo “José María Arguedas”
2021
– Modalidad Virtual, por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de
publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la ubicación
geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre de las y los
estudiantes en calidad de autores de los respectivos trabajos.

La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, Modalidad,

reproducción, traducción, difusión de los trabajos, se utilicen principalmente para fines
de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el
Ministerio de Educación. Asimismo, se me ha informado que los trabajos serán
recopilados en las actividades educativas realizadas por el Ministerio de Educación.
He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor (a) legal:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL

Dirección:
Teléfono:
En la ciudad de , de de 2021.

Nota:
El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº
822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

4
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

ANEXO B10
FICHA UNICA DE RECLAMOS (FUR)
JMA

1. Información general:

Especificar categoría, modalidad (según sea el caso):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Fecha: ........................... Hora: ........................ …Lugar: ………………………………

DRE.........................................................UGEL…………………..…..…..............

............. Región: …..…………………………………….……….

Provincia: ........................................... Distrito ………………………………………..

Nombre de la IE o CEBA: ……………………………..………………………………..

2. Motivos del reclamo: marcar con una X el motivo específico del reclamo a
presentar:

2.1 Inconformidad con el resultado o calificación del jurado

Otro motivo de reclamo:
...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................
2.2 Incumplimiento de las Bases
Otro motivo de reclamo:

Puntualizar:

……..……………………………………………………………………………………

……….……………………………………….…………………………………………

……………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………………………

…………………………………………….………………………………………………

5
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

……………………………………………………………………………………………

3. Observación ampliatoria del reclamo:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………….………………………………………………………………………………

........................................................
Firma del Docente asesor (a)

Nombre del docente

asesor(a)…………………………………………………………………….
DNI...........................................Teléfono IE.: ........................ Teléfono personal:
….............................. Correo electrónico:
…………………………………………………….

Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

• La /el docente asesor(a) debe llenar este formato en forma clara y
legible, indicando el motivo del reclamo con una X y completando
necesariamente todos los puntos (1,2, 2.1 o 2.2 y 3)
• El reclamo debe de ser presentado a la instancia correspondiente
mínimo una (01) semana antes de iniciarse la siguiente etapa o hasta
una (01) semana después de culminado el concurso para el caso de la
Etapa Nacional.
• El reclamo debe estar debidamente sustentado.

226