Catedra de Toxicología

Facultad de Medicina. U.N.T.

OPIODES
Se denomina opiáceos al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos de la papavera
somniferum, entre los cuales se encuentran la morfina y la heroína. El término opioide es más
amplio e incluye no solo a los derivados naturales sino también a los compuestos sintéticos y
semisintéticos análogos de los opiáceos. Estos interaccionan con receptores opioides específicos
para producir sus efectos farmacológicos.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: los que no son de uso prohibidos, poseen prescripción médica:
Analgesia del dolor moderado y severo
Sedación
Alivio disnea del paciente paliativo terminal
Opioides débiles a bajas dosis antitusivo

CLASIFICACIÓN
Según su origen:
Los opiáceos son los alcaloides naturales derivados directamente de esta planta compuestos
naturales: (morfina, codeína), mientras que el término opioide es mucho más amplio, e incluye
tanto a los opiáceos como a otras sustancias semisintéticas (heroína, oxicodona, hidrocodona,
buprenorfina, nalbulfina, dextrometorfano), sintéticas (fentanilo, loperamida, metadona,
tramadol, propoxifeno, dextropropoxifeno) y los opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas,
endorfinas)
Según su actividad intrínseca(eficacia), los opioides se clasifican en:
a) Agonistas puro: reconocen un determinado receptor y producen una respuesta celular que se
traduce en un efecto farmacológico.
b) Agonistas parciales: reconocen el receptor, pero la respuesta biológica es inferior al efecto
máximo.
c) Agonistas-antagonistas: activan parcial o totalmente unos receptores y bloquean otros.
d) Antagonistas: reconocen un determinado receptor y lo ocupan sin inducir los cambios celulares
que traducen el efecto farmacológico.

RECEPTORES OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN

Fisiopatología de los opiáceos: La acción de los opiáceos está ligada a la presencia tanto a nivel del
SNC, periférico, como de otros órganos diana de receptores específicos y saturables:
μ = Mu»
Mu1: Responsable de la analgesia, sedación y bienestar.
Mu2: Responsable de la depresión respiratoria y disminución de la motilidad intestinal.
δ = Delta» En el cerebro y en la médula espinal es responsable de la analgesia periférica y de la
narcosis.
κ = Kappa» Responsable en la médula espinal de la analgesia periférica.
Σ= Sigma» son activos para las endorfinas.

FARMACOCINÉTICA:
Son lipofílicos, atraviesan fácilmente las membranas, se absorben rápidamente por todas las vías.
La metabolización es hepática, con gran volumen de distribución, glucoronoconjuación y
sulfoconjugación. La distribución se hace rápidamente y se concentra en hígado, bazo, pulmones,
riñón, musculo estriado y cerebro. La eliminación es principalmente por vía renal.
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Fentanilo es de 25 a 75 % más potente que la morfina.
Heroína: Su concentración máxima endovenosa o fumada se alcanza en 1-2 minutos, y 5 minutos
si se hace vía intranasal. Los efectos duran de 3-4 horas. La vida media en sangre de la heroína es
de 40 minutos y en orina de 2 a 8 horas. La heroína se transforma en morfina y se excreta en orina
como morfina libre o 6- MAM (morfina-6-glucurónico). Su consumo más frecuente se realiza por
vía endovenosa, el conocido en su argot como “pico”. Por vía inhalada se consigue su efecto por
inhalación de vapores por el calentamiento indirecto envuelto en papel de aluminio. El consumo
por vía oral es más utilizado en Europa Central, en la cocina utilizando semillas de adormidera,
sobre todo en dulces. Otra forma menos frecuente de consumo es el alquitrán de heroína, cuya
composición oscila en heroína de un 2 a un 8%, uso en Argentina y México en menores, por su
bajo precio. Se caracteriza por su alto poder adictivo y letalidad. La heroína que se comercializa
tiene una pureza variable de un 5 a un 40%, de ahí también la variabilidad de su costo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Su consumo inicial en una primera experiencia ocasionalmente es desagradable. Puede llegar a
generar: náuseas, vómitos, ansiedad, temblores generalizados, euforia. La intravenosa es la
preferida de los dependientes porque proporciona una rápida concentración en sistema nervioso
que da un instantáneo y breve sentimiento físico y mental. Las manifestaciones clínicas tras este
consumo inicial se caracterizan por la aparición de euforia, relajación, supresión del dolor,
somnolencia, dificultad para la concentración. Disminución de la agudeza visual y la miosis – esta
aparece incluso a dosis bajas-.

INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIÁCEOS

Triada típica: Miosis puntiforme, depresión respiratoria, disminución del nivel de conciencia.
Ante un paciente intoxicado por opiáceos, los síntomas que pueden aparecer, en relación con lo
explicado a nivel fisiopatológico hasta el momento son: coma, bradipnea o parada respiratoria,
hipotensión arterial, bradicardia, disminución de la perfusión periférica y central, hipotermia,
hiporreflexia, Hipoglucemia, Miosis. Menos habitual, aunque también potencialmente letal, es el
debut como un SDRA (Síndrome de dificultad respiratoria aguda) por la de granulación de
mastocitos con vasodilatación y lesión endotelial consecuente, tras activación del sistema del
complemento.
Aparato respiratorio: La depresión respiratoria se instaura con disminución de la frecuencia hasta
llegar a la apnea, ingresando a los servicios de urgencias con cianosis generalizadas y gasometrías
arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias extremas. El edema agudo de pulmón no
cardiogénico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de intoxicación por
heroína. La depresión respiratoria, también puede contribuir a la broncoaspiración e insuficiencia
respiratoria junto a un edema pulmonar plenamente desarrollado. También pueden ocurrir crisis
de broncoespasmo.
La rigidez muscular: se cree que está mediada por los receptores del locus coeruleus y los núcleos
del rafe. Está más asociada al uso de fentanilo. Incluye movimientos mioclónicos que semejan
convulsiones.
Aparato cardiovascular: Los opioides producen disminución de la presión arterial. Arritmias
cardíacas. En inyección rápida producen hipotensión marcada y bradicardia.
Aparato digestivo: Por estimulación de los receptores medulares producen náuseas y vómitos lo
que asociado a depresión respiratoria aumenta riesgo de broncoaspiración.

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Disminución de la acidez estomacal. Aumento del tono muscular en intestino delgado y colon, y
disminución del peristaltismo; con la consecuente constipación.
Producen, además: hipoglicemia, hipotermia.
Aparato urinario: Espasmo ureteral con hipertonía del esfínter vesical. Disminuye la sensación de
“vejiga llena” y aumenta las posibilidades de retención urinaria aguda. Mioglobinuria por
rabdomiólisis (debido a hipoxia, acidosis, presiones musculares, agitación, contracturas y efecto
miotóxico directo).

DIAGNOSTICO
Principalmente por un examen clínico compatible, observación de sitios de veno-punturas, y
revertir los síntomas mismos con Naloxona.
Pedir además glucemia(hipoglucemia), hemograma (leucocitosis), gases arteriales, CPK. Rx de
tórax en caso de sospecha de broncoaspiración.
ECG, con el fin de descartar una prolongación del intervalo QTc por alteraciones,
hidroelectrolíticas y taquiarritmias.
Las determinaciones toxicológicas se pueden hacer antes de las 72 – 96 horas, pueden hacerse en
sangre y orina. Se considera que la determinación sanguínea es más sensible en urgencias, con
respecto a la urinaria.
No se recomienda la determinación rutinaria de opioides en sangre u orina, ya que la positividad
de la prueba indica exposición reciente, pero no permite confirmar toxicidad activa. La heroína por
su escasa vida media es indetectable.
La radiografía de abdomen se ha utilizado como método diagnóstico de rutina en los llamados
correos de drogas (bodypackers), siendo este un método rápido, de bajo costo y muy confiable. Se
puede utilizar la tomografía axial computarizada como método alterno.

TRATAMIENTO
La piedra angular del tratamiento se basa en el manejo de la vía aérea, soporte vital y en el
empleo del antídoto Naloxona (antagonista opioide). La intubación suele ser evitada con la
administración de naloxona y la hipoxia corregida con la colocación de cánula nasal, venturi o
mascarilla con reservorio.
La naloxona es un derivado sintético de la oximorfona, es un antagonista puro que bloquea el
efecto opiáceo por ocupación y no por activación de los sitios de receptor. Es más potente que el
agonista, la naloxona puede revertir de 10 a 100 veces mayor cantidad de opiáceos, con excepción
del fentanilo y sus derivados, la duración de acción de la naloxona (20 a 90 minutos), es más corta
que las de los opiáceos agonistas (3-4 horas en caso de la heroína). En casos de compromiso de la
vida, se debe aplicar en adultos 2 mg, 0.1 mg/Kg en niños y en neonatos 0.01 mg/Kg,
administrados endovenosa, endotraqueal osubcutánea
La vía intravenosa es la más idónea. Puede ser diluida en todo tipo de suero y en cualquier
concentración (dependiendo de la condición hemodinámica del paciente).
Los pacientes que transportan drogas (bodypackers), deberán tratarse con carbón activado más
catárticos a repetición para acelerar la evacuación de la droga. La cirugía debe considerarse como
parte del abordaje terapéutico en aquellos pacientes en los que el cuadro clínico haga sospechar
posible ruptura. Las convulsiones pueden ser tratadas con diazepan, Lorazepam. No es útil el
empleo de diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión.

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RESUMEN TRATAMIENTO:
1-Medidas generales:
▪ De eliminación: expansión con cristaloides y estimulación de la diuresis.
▪ De sostén: Oxigenoterapia, corrección del medio interno y del shock.
2-Tratamiento específico:
▪ Naloxona: Acción farmacológica: antagonista de los receptores de opioides.
Dosificación:
▪ Niños: 0.01 mg/kg I.V. Si no hay respuesta, se repite la dosis cada 2 o 3 minutos, si se llega a
una dosis total de 2 mgy no hay respuesta se debe pensar en otra patología.
▪ Adultos: 0.4 a 2 mg. I.V. Si no hay respuesta, se repite la dosis cada 2 o 3 minutos, si se llega a
una dosis total de 10 mg. y no hay respuesta se debe pensar en otra patología.
▪ Recomendaciones generales: Recordar que la vida media de la naloxona es menor que la de
los opiáceos, por lo que hay que estar atento a la reaparición de los síntomas de
intoxicación.
▪ En los pacientes droga dependientes se debe interrumpir la administración de naloxona una
vez lograda la desintoxicación y antes de llegar al síndrome de abstinencia.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA
El síndrome de abstinencia de opioides es ocasionado por la interrupción o la reducción del
consumo de dichas sustancias cuando ya se ha generado dependencia física.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico es similar con todos los opioides, y comprende tres fases:
▪ Fase inicial: existe la presencia de rinorrea, epifora o lagrimeo, bostezos, ansiedad y sudoración;
generalmente, aparece entre las 8-12 horas después de la última dosis del opioide.
▪ Fase intermedia: se presenta cuando el síndrome de abstinencia alcanza su mayor intensidad. Se
caracteriza por midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, contracturas musculares, dolor óseo,
diaforesis, taquicardia, hipertensión, temblor, irritabilidad, agitación motora, anorexia e insomnio.
▪ Fase tardía: parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómito, diarrea e
hiperglucemia, y pueden aparecer orgasmos o eyaculaciones espontáneas.
Un importante componente subjetivo influye en las manifestaciones clínicas de cada paciente. Las
convulsiones se presentan muy especialmente en neonatos hijos de madres que han consumido
regularmente opioides durante el embarazo. En los neonatos en quienes reviste mayor gravedad,
el síndrome de abstinencia se caracteriza por irritabilidad, llanto excesivo, hiperreflexia, temblor,
fiebre, taquipnea, vómito, bostezos, y aumento del reflejo de succión (que se manifiesta como
succión de puños). El inicio y la duración varían dependiendo de la vida media del opioide
consumido.
La reducción de la dosis de metadona en una gestante que esté en terapia de reemplazo opioide
debe hacerse con mucha precaución, ante el riesgo de que desarrolle un síndrome de abstinencia
fetal, que puede provocar la muerte.

DIAGNÓSTICO
Es esencialmente clínico, pero se recomienda solicitar los siguientes estudios de laboratorio, para
un abordaje adecuado del paciente:
1. ECG, con el fin de descartar una prolongación del intervalo QT por
alteracioneshidroelectrolíticas y taquiarritmias.

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2. Hemograma, Ionograma completo, gases arteriales (para descartar alteraciones ácido-básicas),
CPK total.
3. Screening test de drogas en orina o panel de tóxicos en orina (útil para descartar el consumo de
otras sustancias de abuso que agreguen morbimortalidad).

TRATAMIENTO
Se recomienda el manejo hospitalario, aunque casos seleccionados y de leve intensidad
pueden manejarse ambulatoriamente. El tratamiento farmacológico puede ser: no sustitutivo
(sintomático y con agonistas α2) o sustitutivo (con agonistas opioides).
1. Tratamiento no sustitutivo
➔ Benzodiacepinas: son útiles para el control de la ansiedad propia del síndrome de abstinencia
de opioides y controlan el insomnio. Puede utilizarse diazepam; también se puede emplear
Lorazepam.
➔ Clonidina: es un agonista α2. Disminuye la hiperactividad noradrenérgica propia del síndrome
de abstinencia, al actuar a escala central; disminuye las mialgias, las artralgias, la rinorrea, la
epifora y los síntomas gastrointestinales. Sus principales efectos secundarios son hipotensión,
bradicardia y sequedad de la boca.
➔ Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para el manejo de las mialgias y las artralgias puede
utilizarse diclofenaco o ibuprofeno, a las dosis usuales.
➔ Antiespasmódicos: para el control del dolor abdominal tipo cólico puede utilizarse
butilbromuro de hioscina IV, a las dosis usuales.

2. Tratamiento sustitutivo
La piedra angular del tratamiento del síndrome de abstinencia de opioides es la utilización de
agonistas opioides, como la metadona (elegida por su administración vía oral y vida media
prolongada). La dosis de metadona varía en función del grado de abstinencia, las condiciones
médicas del paciente, el tipo y la dosis de opioide que consume.
Cuando se decide iniciar el tratamiento con metadona puede administrarse como dosis única al
día; idealmente, en la mañana, hay distintos esquemas de tratamientos sustitutivos variando el
tiempo según el paciente (generalmente, heroinómanos). Una vez resuelto el síndrome de
abstinencia, y según criterio del clínico, se puede disminuir la dosis del 10% cada 2 días, hasta el
desmonte total.
En el caso de recién nacidos el tratamiento debe realizarse con sustitutivos como la morfina a 0,1-
0,2 mg/k/dosis cada 4-6 horas, y titular según respuesta. La seguridad de la clonidina en este
grupo de pacientes aún no se ha establecido.