ANALGÉSICOS OPIOIDES

INTRODUCCIÓN
Constituyen un grupo de fármacos de gran potencia analgésica, denominados más o
menos acertadamente con diferentes acepciones: Narcóticos (del griego narco:
amortiguar o apagar) en los países de habla anglosajona y “drogas” en nuestro medio,
términos que administrativa, coloquial y judicialmente, engloban productos tales como
la marihuana, la cocaína o el éxtasis, y que nada tienen que ver con los opioides,
Opiáceos (fármacos alcaloides derivados del jugo de la adormidera, que contienen un
porcentaje variable de morfina (3-20%), además de codeína, papaverina y otros 20
alcaloides distintos), y Opioides (drogas naturales o sintéticas con efectos similares a
la morfina). Los opioides se unen a receptores específicos ubicados principalmente en
el sistema nervioso central (SNC) y reproducen los efectos de los ligados endógenos
(encefalinas y ß-endorfinas), que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción.
.El temor a la aparición de efectos graves, tales como la depresión respiratoria (DR), u
otros más leves, pero acogidos con suspicacia y considerados por algunos médicos
como inevitables y engorrosos (sedación, íleo paralítico, abolición del reflejo tusígeno y
otros), ha supuesto un freno a su utilización. Además estos efectos son eludibles y
prácticamente inexistentes cuando los opioides se emplean aplicando racionalmente
sencillos conceptos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Además, las familias y
algunos profesionales de la salud incluyendo médicos y enfermeras, muestran
desconfianza y reticencias al uso de opioides, sustentada en mitos y errores
históricamente arraigados en la población, tales como un supuesto riesgo de
drogadicción, y cierto confusionismo a la hora de enjuiciar fenómenos como la
tolerancia y la dependencia física.
DEFINICION.- Los analgésicos opioides también llamados v analgésicos narcóticos se
emplean solo parta el dolor que es intenso y que no se alivia por medio de otros tipos
de analgésicos.Son los fármacos más ampliamente estudiados y utilizados en el dolor
por Cáncer.
RECEPTORES OPIOIDES: El analgésico opioide simula la acción de las endorfinas
acoplándose a los receptores opioides localizados dentro y fuera del SNC (pre y
postsináptico – espinal y supraespinal) bloqueando la transmisión sináptica de
neurotransmisores como la sustancia P y además produciendo estabilidad de la
membrana neuronal desensibilizando la membrana pos sináptica a la acción de la
sustancia P.
El sistema opioide endógeno está compuesto por péptidos endógenos y receptores
opioides cuya función es la modulación inhibitoria de la sensación nociceptiva. Los
péptidos endógenos del sistema nervioso son: encefalinas, endorfinas, dinorfinas,
endorfinas y orfaninas FQ. Los receptores opioides son:
1.- MOR (receptor mu): Es responsable de la inhibición nociceptiva espinal y supra
espinal, la depresión respiratoria, el estreñimiento, retención urinaria y prurito.
2.- KOR (receptor kappa): Responsable de la mayoría de efectos adversos de los
opioides, nauseas, vomito, disforia y sedación, que son mediados centralmente.
3.- DOR (Receptor Delta): En estudios en ratones se ha visto que potencia el efecto
analgésico del opioide exógeno. Ej. Metadona
CLASIFICACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS OPIODES

a) según su composición química:

Derivados fenantrénicos: morfina, tebaína, codeína.

- Derivados benzilisoquinolínicos: papaverina, noscapina y narceína.

b) Según su origen en:

Semisintéticos: dionina, heroína, apomorfina, oxicodona.

Sintéticos: meperidina, tramadol, metadona, dextropropoxifeno, nalbufina,

buprenorfina, fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, dextrometorfán, loperamida,
defenoxilato.

c) según su potencia:

Débiles: codeína, dihidrocodeinona, tramadol y dextropropoxigeno

Potentes: morfina, meperidina, buprenorfina, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo

d) Según sus receptores: por el sitio receptor, mu, delta o kappa. Basados en su
capacidad de estimular o antagonizar, estos receptores se clasifican en agonistas,
antagonistas, agonistas parciales y agonistas antagonistas.

Agonistas puros: Un agonista es un fármaco que tiene alta afinidad por los
receptores opioides para inducir cambios en la célula que estimula una actividad
fisiológica esperada. A mayor dosis, mayor efecto analgésico en una función lineal
logarítmica, hasta que se logra la analgesia esperada o se limita el incremento de
dosis por efectos adversos.
La potencia analgésica es la relación dosis respuesta y es afectado por la
farmacocinética y por la afinidad del opioide exógeno a los receptores opioides.
Son agonistas puros: Morfina / Metadona / Fentanyl / Codeína / Tramadol /
Oxicodona / Hidromorfona / hidrocodona / dextropropoxifeno.

Agonistas parciales: Un agonista parcial tiene baja actividad intrínseca (es decir
efectividad), por lo tanto su curva dosis respuesta tiene efecto techo a diferencia de un
agonista puro. La buprenorfina es el principal opioide agonista parcial. Cuando se
administra un agonista parcial y un agonista puro puede haber una reducción en la
acción farmacológica y puede contribuir al desarrollo de un síndrome de abstinencia.
Agonista – antagonista: Es un fármaco opioide que produce agonismo de unos
receptores y antagonismo en otros.

Antagonista: Es un fármaco con alta afinidad al receptor pero que no tiene una acción
intrínseca sino que bloquea el agonismo de otro fármaco compitiendo por el receptor.
La naloxona y la naltrexona son antagonistas opioides, solo que la naltrexona tiene
selectividad por receptores opioides periféricos en tracto digestivo.

MORFINA
La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por
neutralización con ácido sulfúrico. La morfina, es una sustancia controlada, opioide
agonista utilizada en pre medicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor
asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular
izquierdo agudo y edema pulmonar. La morfina es un polvo blanco, cristalino, inodoro
y soluble en agua. La estructura molecular es (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20 con un
peso molecular 758.83. El sulfato de morfina es químicamente designado como sulfato
7,-8-Didehidro-4, 5-epoxi-17-metill-(5a,6a) morfinan-3,6-diol sulfato (2:1)(sal),
pentahidrato, con la siguiente fórmula estructural:

La morfina es eficaz para aliviar el dolor moderado o intenso, sobre todo de origen
visceral, existiendo una gran variación individual en la respuesta. Su efecto analgésico
no tiene límites, pudiendo llegar hasta la anestesia. Causa somnolencia y algo de
obnubilación, a dosis mayores se puede llegar a la hipnosis y coma.

INDICACIONES PARA SU USO La morfina está indicada para el control del dolor
severo y se usa en pre medicación, analgesia, anestesia, tratamiento del dolor
asociado con isquemia miocárdica, y/o disnea asociada con el fallo ventricular
izquierdo agudo y edema pulmonar.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA MORFINA.- El preciso mecanismo de acción de

la morfina y otros opioides no es conocido, aunque se cree que está relacionado con la
existencia de receptores estéreo específicos opioides pre sinápticos y pos sinápticos
en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de
las endorfinas produciendo una inhibición de la actividad de la adenilciclasa. Esto se
manifiesta por una hiperpolarización neuronal con supresión de la descarga
espontánea y respuestas evocadas. Los opioides también interfieren en el transporte
transmembrana de iones calcio y actúa en la membrana pre sináptica interfiriendo con
la liberación del neurotransmisor
FARMACODINAMIA DE LA MORFINA

El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y órganos que contienen

músculo liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la
capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez en
los miembros, sequedad de boca, y prurito. La morfina es improbable que produzca
depresión miocárdica o hipotensión directamente. Sin embargo, la reducción del tono
del sistema nervioso simpático en las venas periféricas produce un estancamiento con
reducción del retorno venoso, gasto cardiaco y presión arterial. La morfina puede
reducir la presión arterial por inducir histamina liberación, o bradicardia por aumento
de la actividad del vago. La morfina puede también tener un efecto directo depresor
sobre el nodo sinusal y actuar disminuyendo la conducción por el nodo aurículo-
ventricular. La morfina produce depresión respiratoria dosis dependiente
principalmente mediante un efecto depresor directo sobre el centro de la respiración
en el cerebro. Este se caracteriza por disminución de la respuesta al dióxido de
carbono aumento de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al
CO2 a la derecha. La morfina disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal con ventilación controlada. La morfina puede causar rigidez muscular,
especialmente en los músculos abdominales y torácicos, cuando es administrada a
grandes dosis. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las
presiones del conducto biliar común que puede asociarse a distress epigástrico o
cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la terapia con morfina secundaria a
la reducción de las contracciones peristálticas de los intestinos y aumento del tono del
esfínter pilórico, válvula ileocecal y esfínter anal. La morfina puede causar vómitos y
náuseas por estimulación directa de la zona trigger quimiorreceptora en el suelo del
cuarto ventrículo, por aumento de las secreciones gastrointestinales y disminución de
la propulsión intestinal. La morfina aumenta el tono y la actividad peristáltica del uréter.
La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto directo sobre la médula.

FARMACOCINÉTICA DE LA MORFINA

La morfina es administrada normalmente por vía intravenosa en el periodo peri

operatorio con una iniciación del efecto de menos de un minuto con un efecto
analgésico pico que aparece a los 20 minutos de la inyección. La morfina
intramuscular tiene una iniciación del efecto de unos 15-30 minutos, y un efecto pico
de 45-90 minutos. La absorción de la morfina del tracto gastrointestinal no es fiable,
sin embargo, esto no excluye su uso con dosis más grandes para lograr niveles
analgésicos. La duración de acción es de unas 4 horas. Los niveles plasmáticos de
morfina no se correlacionan con la actividad farmacológica, reflejando una demora en
la penetración de la morfina a través de la barrera hematoencefálica. La pobre
penetración de la morfina en el SNC es por su relativamente pobre solubilidad en
lípidos, 90% de ionización a pH fisiológico, unión a las proteínas, y conjugación con el
ácido glucurónico.

La morfina es metabolizada primariamente por conjugación con el ácido glucurónico

en el hígado y otro lugar, especialmente en riñones. Alrededor del 5-10% de la morfina
aparece como morfina-6-glucuronido, un metabolito activo que produce analgesia y
depresión de la ventilación acumulándose en pacientes con insuficiencia o fallo renal.
La vida media de eliminación es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para
la morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNLa morfina puede utilizarse por vía oral, intramuscular,

intravenosa, subcutánea, rectal o como analgésico intratecal o epidural. Las dosis
deben ser individualizadas tomando en cuenta la edad, peso, estado físico,
medicaciones, patología asociada, tipo de anestesia utilizado, y procedimiento
quirúrgico.

Vías de administración. Se prefieren la vía subcutánea y endovenosa

PRESENTACION

 CLORURO MORFÍNICO BRAUN, amp. solución al 1% y 2%. BRAUN

 MORFINA SERRA, amp. solución al 1% y 2% SERRA
 MST CONTINUS, comp 60 mg ASTA MEDICA
 MST CONTINUS, comp. retard, 5, 15 y 100 mg ASTA MEDICA
 MST UNICONTINUS, sobres retard, 30 mg ASTA MEDICA
 MST UNICONTINUS, cáps. retard, 200, 150, 60 y 30 mg. ASTA MEDICA
 OGLOS, amp. solución del 1% y 2% GRUNENTHAL
 SKENAN caps. retard 10. 30, 60, 100 y 200 mg UPSA

DOSIS
2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes
Intravenosa: pediátricos; máximo 15 mg); Inducción
dosis de 1 mg/kg IV.
10-30 mg cada 4 horas si es necesario;
Oral: liberación lenta, 15-60 mg cada 8-12
horas.
2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes
Intramuscular/subcutánea:
pediátricos; máximo 15 mg).
Rectal: 10-20 mg cada 4 horas.
Intratecal: Adultos, 0.2 a 1.0 mg.
Epidural: Adultos, 3 a 5 mg.

Tratamiento del dolor agudo o crónico moderado o grave, incluyendo el dolor

óseo:

Administración oral:

 Adultos de > 50 kg: Inicialmente 10—30 mg cada 3 o 4 horas

 Adultos de < 50 kg y ancianos: necesitan menos dosis o aumentar el intervalo
entre dosis en comparación con los adultos de más peso o menor edad. Las
 dosis se deben ajustar cuidadosamente y los pacientes deben ser vigilados por
si se desarrollasen reacciones adversas

Administración parenteral:

 Adultos de > 50 kg: 2.5-15 mg i.v., s.c. o i.m. cada 2 o 6 horas ajustando las
dosis según el dolor. recomienda una dosis inicial de 10 mg i.v., s.c. o i.m.
cada 3-4 horas. Alternativamente, pueden darse 0.05-0.1 mg/kg i.v. seguidos
de 0.8-10 mg/hora ajustando las dosis según el dolor.
 Adultos de < 50 kg y ancianos: necesitan menos dosis o aumentar el
intervalo entre dosis en comparación con los adultos de menor edad o más
peso. Se recomienda una dosis inicial de 0.1 mg/kg i.v., s.c. o i.m. cada 3-4
horas, con ajustes posteriores según el dolor

Administración epidural: Adultos: inicialmente 3-5 mg. Si al cabo de una hora no se

ha conseguido una analgesia adecuada, se pueden administrar 1-2 mg adicionales. La
máxima dosis epidural en 24 horas no debe ser superior a los 10 mg. Para la infusión
epidural continua, se utiliza una dosis de inicial de 3-5 mg, seguida de 0.1-0.7 mg/hora.
Las dosis pueden luego aumentarse a razón de 1-2 mg/día.

Administración intratecal: Adultos: 0.2- 1 mg en una dosis única o para iniciar una
infusión intratecal continúa. No deben superarse las dosis de 20 mg/día debido a que
dosis más altas inducen tolerancia y pueden ser tóxicas. Como regla general, las dosis
intratecales son el 10% de las dosis epidurales.

Administración rectal: Adultos: 10—20 mg cada 4 horas

Tratamiento de las cefaleas graves, incluyendo la migraña:

Administración intramuscular: Adultos: 10 mg al comienzo de la cefalea

Tratamiento del dolor anginoso asociado al infarto de miocardio o la angina

inestable:

Administración intravenosa: Adultos: Inicialmente 2—5 mg cada 5-30 minutos según

sea necesario para controlar el dolor. Algunos pacientes requieren dosis de
mantenimiento de 4 a 8 mg cada 4-6 horas.

Para la sedación de pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos

Administración intravenosa o intramuscular: Adultos: se han recomendado dosis

únicas de 4 a 10 mg i.v. o 10 mg i.m. Esta dosis se puede repetir según sea la
respuesta clinica.

Para el control de la diarrea asociada a enteropatías en el SIDA: Se han

recomendado dosis orales de morfina de 10 a 30 mg/dia

PRECAUCIÓN Y CONTRAINDICACIONES.- Puede aparecer depresión neonatal

debido a que la placenta no ofrece dificultad al paso de los opioides por la placenta. El
uso crónico en la madre de opioides puede producir adición intrauterina. La morfina
debe ser utilizada con precaución en pacientes con traumatismo craneoencefálico o
patología intracraneal. La morfina puede oscurecer el curso clínico de estos pacientes
y la depresión ventilatoria puede conducir a un aumento de la presión intracraneal.
La morfina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la droga, en
pacientes con depresión respiratoria en ausencia de equipo de resucitación y en
pacientes con asma agudo o severo. La respuesta anafiláctica a la morfina es rara.
Más normalmente se ve una liberación de histamina por los mastocitos

REACCIONES ADVERSAS.-

Hipotensión, hipertensión,
Cardiovascular:
bradicardia, y arritmias
Broncoespasmo, probablemente
Pulmonar: debido a efecto directo sobre el
músculo liso bronquial
Visión borrosa, síncope, euforia,
SNC:
disforia, y miosis
Espasmo del tracto biliar,
Gastrointestinal: estreñimiento, náuseas y vómitos,
retraso del vaciado gástrico

Las reacciones alérgicas incluyen prurito y urticaria.

Síndrome de abstinencia se caracteriza por náuseas y vómitos, diarrea, tos,

lagrimación, rinorrea, calambres musculares y abdominales, sofocos y pilo erección.
También pueden producirse elevación de la temperatura corporal y de la frecuencia
respiratoria, taquicardia y aumento de la presión arterial. Sin tratamiento, la mayor
parte de estos síntomas desaparecen en 5 a 14 días, aunque un síndrome de
abstinencia secundario con irritabilidad, insomnio y dolores musculares puede
mantenerse durante varios meses.

Sistema nervioso central: que han sido observadas con la morfina son las cefaleas,
nerviosismo, insomnio, disforia, alteraciones del comportamiento y del humor,
ansiedad y falta de descanso. En pacientes tratados con altas dosis de opiáceos, se
han observado alucinaciones (insectos o arañas) y convulsiones. Estas alucinaciones
se han observado sobre todo cuando las dosis han sido aumentadas rápidamente. Se
han comunicado sofocos en pacientes tratados con morfina en particular al iniciar el
tratamiento.

Los efectos de la morfina sobre los receptores opiáceos del sistema reticular y estriado
producen sedación. Los pacientes deben ser advertidos que su actividad mental puede
verse afectada y que pueden producirse somnolencia, confusión y mareos.
Generalmente estos efectos depresores sobre el sistema nervioso central
desaparecen en unos días. Si se mantuviera una sedación excesiva, esta puede ser
tratada con estimulantes del sistema nervioso central como el metilfenidato.

Puede ocasionar miosis, así como un aumento de la acomodación y de la sensibilidad

a la luz, disminuyendo la presión intraocular tanto en el glaucoma como en el ojo
normal. Se ha descrito mioclonía en algunos pacientes tratados con altas dosis de
opioides con espasmos mioclónicos. Estos espasmos pueden tratarse con
clonazepam, aunque se requiere gran precaución dado que el clonazepam es una
benzodiazepina cuyos efectos depresores sobre el SNC pueden potenciar los de la
morfina.

Sistema Respiratorio: es la depresión respiratoria que se debe a una reducción de la

sensibilidad al dióxido de carbono en el tronco cerebral. La depresión respiratoria es
más frecuente en los ancianos o pacientes debilitados, cuando se administran
inicialmente grandes dosis o cuando se administran agonistas opiáceos con otros
fármacos que deprimen el sistema nervioso central. También se observa más
frecuentemente después de dosis intravenosas, volviendo el centro de la respiración a
la normalidad en 2 o 3 horas. Sin embargo, cuando la morfina se administra
correctamente, ajustando las dosis a las características del paciente, la depresión
respiratoria es limitada y rápidamente se desarrolla tolerancia a este efecto.

La depresión respiratoria puede también desarrollarse como consecuencia de una

sedación excesiva que reduce la frecuencia respiratoria. El riesgo de que esto ocurra
en más frecuente con la metadona, pero se ha descrito en el caso de formulaciones de
acción prolongada de otros agonistas opioides como la morfina, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal o hepática. Son raros los casos en los que se ha
desarrollado depresión respiratoria después de la administración de la morfina epidural
o intratecal debido a la migración del fármaco al centro de la respiración. La depresión
respiratoria sintomática se debe tratar con un antagonista opioide como la naloxona.

Sistema Cardiovascular: pueden ser taquicardia, palpitaciones, hipertensión,

hipotensión, diaforesis y síncope. La hipotensión ortostática puede ser un efecto
secundario a una vasodilatación periférica. En el caso de una grave depresión
respiratoria o/y circulatoria podría tener lugar un paro cardíaco.

Sistema Tracto gastrointestinal: siendo los más comunes las náuseas y vómitos que
son más frecuentes al iniciar un tratamiento o cambiar de fármaco. Los agonistas
opioides afectan el sistema vestibular y, por este motivo, afectan más a los pacientes
ambulatorios que a los hospitalizados. El tratamiento con antieméticos durante uno de
dos días usualmente controla estos síntomas hasta que se desarrolla tolerancia. Si los
pacientes mantienen nauseas asociadas al movimiento puede ser útil la administración
de un fármaco anti vertiginoso como la meclizina. La metoclopramida es útil para
controlar la sensación de saciedad que aparece en los primeros días de tratamiento
con morfina.

Estreñimiento, debida a la reducción de las secreciones y de la motilidad

gastrointestinal. Además, para esta reacción adversa no se produce tolerancia. Por lo
tanto, los pacientes requieren un tratamiento que reblandezca las heces y estimule el
intestino durante todo el tratamiento de opiáceos. Si un paciente no evacuara durante
tres días, debe administrarse un enema o un supositorio para prevenir la impacción.

Sistema Tegumentario: puede causar prurito, que se cree es debido a una

estimulación de los receptores opiáceos centrales. En efecto, el prurito de naturaleza
opioide, es aliviado por la administración de naloxona o nalmefeno, ambos
antagonistas opiáceos. Los antihistamínicos H1 o cambiar de opioide pueden reducir
el prurito.

Aunque los efectos anticolinérgicos son bastante infrecuentes algunos pacientes

pueden mostrar sequedad de boca (xerostomía), visión borrosa o retención urinaria.
Después de la administración de morfina epidural o intratecal, la incidencia de
retenciones urinarias asciende al 40-100%, lo cual puede suponer un grave problema
para los pacientes ambulatorios.

Sistema endocrino: La lívido disminuye como consecuencia de una reducción de la

hormona luteinizante y de la testosterona. Las mujeres pueden experimentar
amenorrea e infertilidad y los hombres pueden ser incapaces de alcanzar o mantener
una erección. La morfina reduce la secreción de tirotropina con la correspondiente
reducción de la hormona tiroidea.

La administración de morfina en mujeres embarazadas puede producir en el recién

nacido depresión respiratoria y síndrome de abstinencia. Los síntomas de este
síndrome aparecen a los 1-4 días del nacimiento y se caracterizan por temblores
generalizados, hipertonicidad, vómitos, diarrea, hipersensibilidad a los estímulos
táctiles, llanto excesivo y fiebre.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA MORFINA:Uno de

los aspectos en los que los cuidados de enfermería deben poner más atención es en
relación con los efectos secundarios que el uso de opioides genera, pues con
frecuencia, si no se conocen y explican, conllevan decisiones unilaterales del
paciente/familiares de suspensión y conducen al consiguiente fracaso terapéutico:

1.-Hay que explicar los efectos secundarios que pueden aparecer al utilizar este grupo
farmacológico que, por otra parte, es suficientemente heterogéneo como para permitir
que cambios entre diferentes fármacos modifiquen la aparición tanto de los efectos
analgésicos como de los efectos secundarios. En la mayor parte de situaciones, su
aparición no debe comportar la retirada del fármaco y si la introducción de medidas
que permiten minimizar o eliminar los inconvenientes:

a) Nauseas y/o vómitos, que pueden aparecer al inicio del tratamiento y que son
transitorios, hasta que “el cuerpo se acostumbra a la medicación” (indicación de
antieméticos de acción central para prevenirlos: haloperidol ó metoclopramida suelen
ser suficientes para evitar su aparición o controlar el síntoma).

b) Sequedad de boca (xerostomía), efecto secundario no transitorio y que genera gran

incomodidad para el paciente; puede aliviarse tomando líquidos a menudo a pequeños
sorbos (agua, manzanilla), realizando enjuagues con líquidos fríos, masticando chicles
sin azúcar, tomando helados, chupando trocitos de hielo (los cubitos se pueden hacer
con agua tónica, zumos, infusiones, etc.), masticando trozos de fruta ácida (piña,
mandarina, naranja).

c) Estreñimiento, efecto secundario no transitorio (explicar que “el cuerpo no se

acostumbra habitualmente al estreñimiento que producen los opioides” y que la
administración del laxante es importante para el control adecuado del mismo, ya que
este síntoma no responde únicamente a la dieta (kiwi, zumo de naranja, yogures,
Fibra, líquidos etc.) Indicación de pauta de laxante desde el inicio de la pauta
analgésica (se suelen usar laxantes osmóticos. a veces es necesario asociarlos para
conseguir un control adecuado, que supone una deposición cada máximo 48 horas.
Indicar que si el paciente pasa 72 horas sin hacer deposición se administrará un micro
enema.
También es preciso recordar que un laxante es efectivo cuando se utiliza de forma
continuada y que hay que ajustar la pauta al ritmo intestinal del paciente, pudiendo ser
variable y ser necesario incrementarla o reducirla según se vayan modificándolas
dosis de los opioides prescritos.
d) Somnolencia, que puede aparecer al inicio y para la que el organismo desarrolla
Tolerancia Podrá aparecer de nuevo y tras incrementos de dosis para el ajuste de
efecto analgésico.
2.- Dependiendo de las situaciones particulares de cada paciente, del pronóstico y la
repercusión sobre la calidad de vida percibida del paciente, el metilfenidato
Puede contrarrestar farmacológicamente este secundario.
3.- Otros efectos secundarios de aparición menos frecuente incluyen prurito,
sudoración, alucinaciones o confusión mental. La anticipación respecto a su posible
aparición y la explicación del significado, alivian considerablemente la angustia de
pacientes y familiares y concede el tiempo suficiente para introducir medidas de
control, ajustes de dosis o rotaciones de opioides sin perder eficacia analgésica.

TRAMADOL
El tramadol es un analgésico opiáceo con un mecanismo dual de acción. Es una
mezcla racémica de los isómeros trans, y cis observándose importantes diferencias
desde el punto de vista bioquímico, farmacológico y metabólico entre ambos
enantiómeros. El tramadol es un análogo sintético de la codeína, con una menor
afinidad que esta hacia los receptores opioides. El tramadol tiene un potencial mucho
menor que otros opiáceos para inducir depresión respiratoria y dependencia, pero
ambos efectos adversos pueden tener lugar. Los estudios comparativos con otros
analgésicos han puesto de manifiesto que el tramadol es equivalente desde el punto
de vista analgésico a la codeína, pero menos potente que la asociación
codeína+paracetamol o hidrocodona+paracetamol. El tramadol es eficaz como
adyuvante para aliviar el dolor en osteoartritis en combinación con los fármacos anti-
inflamatorios no esteroideos (AINES). La Organización Mundial de la Salud clasifica el
tramadol en el peldaño II de la escalera de dolor (*). La ausencia de efectos
gastrointestinales y de efectos cardiovasculares significativos permite que el tramadol
pueda ser una buena alternativa para las personas con artritis que no toleran los
AINES.
El tramadol es eficaz en el dolor post-operatorio pero no puede ser utilizado como
adyuvante de la anestesia debido a sus propiedades sedantes y a la alta incidencia de
depresión respiratoria post operatoria observada en algunos casos.
MECANISMO DE ACCIÓN:
El tramadol posee un mecanismo dual de acción farmacológica. El tramadol posee una
actividad agonista sobre los receptores opiáceos centrales µ aunque su afinidad hacia
estos receptores es unas 10 veces menor que la de la codeína, 60 veces menor que la
del propoxifeno y 6.000 veces menor que la de la morfina. El metabolito M1 tiene una
afinidad hacia dicho receptor µ 4-200 veces mayor que el tramadol nativo. Los
receptores opiáceos es encuentran acoplados a los receptores para proteínas G
funcionando como moduladores positivos o negativos de la transmisión sináptica a
través de las proteínas G que activan proteínas afectoras. Los agonistas de los
receptores opiáceos reducen el AMPc intracelular inhibiendo la adenilato-ciclasa que,
a su vez, modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P,
la dopamina, la acetilcolina y la noradrenalina. El resultado final es la inhibición del
estímulo nociceptivo.
Sin embargo, los efectos analgésicos del tramadol no son solo consecuencia de sus
efectos agonistas opiáceos. Una importante contribución a los efectos analgésicos,
pero también a sus efectos adversos, es el bloqueo de la re captación de las aminas
sinápticas, parecido al que ocasionan los inhibidores de la monoaminooxidasa. El
tramadol inhibe la re captación de la norepinefrina y de la serotonina en el sistema
nervioso central y, de esta manera, impide la transmisión del dolor a través de la
médula. Estos efectos son bastante significativos en el efecto analgésico global del
tramadol ya que la naloxona no puede revertir completamente sus efectos
analgésicos. La estereoquímica del tramadol también influye sobre su afinidad hacia
los receptores opiáceos. El enantiómero (+) tiene una mayor afinidad hacia el receptor
opiáceo µ, inhibe la re captación de la serotonina y estimula su liberación. El
enantiómero (-) inhibe la re captación de la noradrenalina estimulando los
receptores2-adrenérgicos. Los efectos inhibitorios del tramadol (racemato) sobre la
norepinefrina y la serotonina son unas 100-1000 veces menores que los de la
imipramina.
FARMACODINAMIA:
FARMACOCINÉTICA:
El tramadol se administra por vía oral, rectal, intramuscular e intravenosa. Después de
su administración oral, el fármaco se absorbe rápidamente con una biodisponibilidad
inicial del 68% que llega al 100% después de varias dosis. Este aumento de la
biodisponibilidad se debe a que el tramadol experimenta una metabolización hepática
de primer paso saturable. La biodisponibilidad aumenta con la edad y disminuye en los
pacientes con insuficiencia renal o hepática. Después de la administración
intramuscular o rectal, la biodisponibilidad es del 100% y 78%, respectivamente. La
presencia de alimento en el estómago no afecta la absorción del tramadol. Las
concentraciones máximas del metabolito activo del tramadol (M1) se obtienen a las 3
horas después de una dosis oral, aunque el fármaco nativo es detectable a los 15-45
minutos y alcanza su máximo a las 2 horas. El efecto analgésico máximo coincide con
las máximas concentraciones en plasma del metabolito M1, y se mantiene durante
unas 6 horas. Las concentraciones de equilibrio ("steady state") se alcanzan a los 2
días de iniciar el tratamiento con dosis múltiples. La unión a las proteínas del plasma
es pequeña (20%). El fármaco atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche
materna en un 0.1%
El tramadol experimenta un metabolismo hepático de primer paso significativo. En
primer lugar se forman los metabolitos O-desmetilado y N-desmetilado. Este
metabolismo es estereoselectivo experimentando el enantiómero (-) una O-
desmetilación selectiva, mientras que el enantiómero (+) experimenta preferentemente
una N-desmetilación. En una segunda fase, los metabolitos O-desmetilados son
conjugados para su eliminación. De los 11 metabolitos identificados del tramadol sólo
el metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene actividad analgésica que es, según
parece, crítica para la analgesia del tramadol. La desmetilación del tramadol para
originar M1 depende el sistema enzimático del citocromo P450 CYP2D6 y, por lo tanto,
aquellos fármacos que inhiban dicho sistema, reducirán la eficacia analgésica y
aumentarán las reacciones secundarias propias del tramadol nativo (es decir, sin
metabolizar). En los adultos normales, la semi-vida de eliminación del tramadol y de su
metabolito M1 oscila entre las 5 y 7 horas. Tanto el fármaco nativo como sus
metabolitos se eliminan principalmente en la orina (90%) apareciendo en las heces tan
solo el 10% de la dosis administrada.
En los pacientes con disfunción renal o hepática son necesarias reducciones en las
dosis. Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80 ml/min, la semi-vida del tramadol
aumenta 1.5 a 2 veces en comparación con los pacientes normales. De igual forma, en
los pacientes con disfunción hepática o cirrosis, la semi-vida aumenta 2 o 3 veces.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El uso del tramadol está contraindicado en el caso de intoxicación aguda por alcohol o
con otros agonistas opiáceos, hipnóticos, analgésicos de acciones centrales y
psicótropas.
Se han observado reacciones anafilácticas después de la dosis inicial de tramadol,
especialmente en pacientes con historia de hipersensibilidad a la codeína. El tramadol
está contraindicado en pacientes que tengan hipersensibilidad al fármaco o a
cualquiera de sus componentes y en los pacientes que hayan mostrado una
hipersensibilidad previa a la codeína o a otros fármacos opiáceos.
El tramadol se debe administrar con precaución en los pacientes con depresión
respiratoria. Esta depresión es posible cuando se administran grandes dosis del
fármaco o cuando este se utiliza concomitantemente con otras fármacos que causan
una depresión de la respiración. En el caso de que apareciera una depresión
respiratoria, tratar como en un caso de sobredosis pero administrando la naloxona con
precaución debido al posible riesgo de convulsiones.
También se debe usar el tramadol con precaución en los pacientes con riesgo de
convulsiones como los pacientes con historia de epilepsia, o bajo tratamiento con otros
fármacos que rebajan el umbral convulsivo o bajo ciertas condiciones (infecciones,
aumento de la presión intracraneal, etc.). Además, es importante tener en cuenta que
el tramadol puede enmascarar los síntomas de un trauma craneal o aumento de la
presión intracraneal al reducir el dolor y provocar miosis.
Puede ser difícil evaluar el estado de un paciente con una condición gastrointestinal si
se encuentra bajo tratamiento con tramadol.
Tampoco es recomendable la administración del tramadol a pacientes con historia de
drogodependencia o abuso de fármacos. Se ha comprobado que la administración de
tramadol puede re-iniciar una dependencia física en pacientes que han sido
drogadictos. Aunque es pequeño y parecido al de la codeína, el tramadol tiene un
cierto potencial para inducir dependencia debido a la acción de su metabolito M1 sobre
los receptores µ-opioides. Por esta misma razón, después de un tratamiento crónico
con tramadol, su retirada debe ser gradual.
El tramadol se debe administrar con precaución a los pacientes con insuficiencia renal.
La insuficiencia renal afecta el grado de eliminación del tramadol nativo y de su
metabolito M1. Se recomienda una reducción de la dosis cuando el aclaramiento de
creatinina es menor de 30 ml/min. Hay que tener en cuenta que pueden ser necesarios
varios días antes de que se manifieste una toxicidad por aumento de las
concentraciones plasmáticas. Lo mismo ocurre en los casos de insuficiencia hepática.
Los pacientes mayores de 75 años suelen mostrar una disminución de sus funciones
renal y hepática, mostrando unas concentraciones algo mayores y unas semi-vidas
algo más largas que los pacientes más jóvenes, por lo que requieren dosis menores
de tramadol.
REACCIONES ADVERSAS
La incidencia y la intensidad de las reacciones adversas del tramadol dependen de la
dosis, de la vía de administración y de la duración del tratamiento. La incidencia de
reacciones adversas es mayor cuando el tramadol se utiliza en dosis de 200 mg al día
en comparación con las dosis de 50 mg o 100 mg/día.
Las reacciones adversas más comunes son los mareos y el vértigo (entre el 26 y
36%), las náuseas/vómitos (entre el 24 y 40%) la constipación (24 al 46%), las
cefaleas (18 al 32%), la letargia (16 al 25%), el prurito (8 al 11%), la astenia (6 al 12%),
la diaforesis (6 al 9%), la dispepsia (5 al 13%), la xerostomía (5 al 10%) y la diarrea (5
al 10%). Las náuseas, vómitos y diaforesis son más frecuentes si la inyección
intravenosa es muy rápida, recomendándose que la inyección se practique en 1-2
minutos. Para reducir la incidencia de las náuseas y vómitos se aconseja un aumento
gradual de las dosis (p.ej. incrementos de 50 mg cada 3 días). También puede ser
beneficiosa la administración de un antiemético durante los primeros días de
tratamiento.
El tramadol produce menos constipación que dosis equipotentes de paracetamol y
codeína, sin afectar significati-vamente el esfínter de Oddi.
La estimulación de sistema nervioso central se manifiesta por nerviosismo, ansiedad,
agitación, temblores, espasticidad, euforia y alucinaciones que han sido observadas
hasta en un 7% de los pacientes tratados con tramadol durante 7 días y en el 14% de
los que fueron tratados durante 90 días. Otros efectos sobre el SNC, que afectan entre
el 1 y 5% de los pacientes son confusión, deterioro de la coordinación, somnolencia,
insomnio y alteraciones visuales. En menos de 1% en fármaco provoca amnesia.
En un estudio de vigilancia post-marketing en 10.916 pacientes, la administración de
dosis terapéuticas normales no mostró ningún aumento del riesgo de convulsiones
idiopáticas. Sin embargo, estas pueden aparecer en pacientes con historia de
desórdenes convulsivos y bajo tratamiento con fármacos que reducen el umbral
convulsivo tiene una mayor predisposición para el desarrollo de convulsiones
inducidas por tramadol. En los casos de sobredosis, la neurotoxicidad se debe más a
un efecto del exceso de serotonina que a un efecto opiáceo.
A las dosis recomendadas, el tramadol no tiene efectos depresores respiratorios
significativos, siendo menor que los de otros agonistas opiáceos. Sin embargo en caso
de sobredosis o cuando se asocia a otros fármacos como los anestésicos generales o
el alcohol puede ocurrir una depresión respiratoria significativa. La dosis menor de
tramadol asociada a una depresión respiratoria comunicada hasta ahora es de la 800
mg.
Se han comunicado en contadas ocasiones reacciones anafilácticas graves, siendo
estas más probables en pacientes con alergia a la codeína. Otras manifestaciones
alérgicas son urticaria, rash inespecífico, síndrome de Stevens-Johson y necrólisis
tóxica epidérmica.
Se han comunicado dependencia física, reacciones de tolerancia y síndrome de la
retirada durante el tratamiento con tramadol. Ocasionalmente, se ha asociado a
dependencia psicológica y los síntomas propios del síndrome de retirada se han
observado en pacientes a los que se les administró naloxona. En los pacientes con
historia de drogo-dependencia, el tramadol puede reiniciar una dependencia física y lo
mismo puede ocurrir en pacientes con tendencia al abuso de drogas. No se
recomienda la utilización del tramadol en estos sujetos.
Se han comunicado efectos urogenitales en el 1—5% de pacientes, caracterizados por
frecuencia urinaria, retención urinaria y síndromes menopaúsicos tales como sofocos.
La incidencia de efectos cardiovasculares es baja siendo el más frecuente la
vasodilatación (1-5%) con hipotensión, hipotensión ortostática y taquicardia sinusal (<
1%)
La sobredosis aguda con tramadol puede manifestarse por depresión respiratoria,
somnolencia progresando a estupor o coma, flacidez muscular esquelética, piel fría y
pegajosa, pupilas dilatadas, convulsiones, bradicardia, hipotensión, paro cardíaco y
muerte. Se han reportado muertes por sobredosis por abuso y mal uso del tramadol. El
riesgo de sobredosis mortal se incrementa aún más cuando el tramadol se abusa de
forma concurrente con alcohol u otros depresores del SNC, incluyendo otros opiáceos.
En el tratamiento de la sobredosis de tramadol, la atención primaria se debe consistir
en el restablecimiento de una vía aérea permeable y la institución de la ventilación
asistida o controlada. Las medidas de apoyo (incluyendo oxígeno y vasopresores)
deben ser empleados en el tratamiento del shock circulatorio y edema pulmonar. Las
arritmias o el paro cardíaco pueden requerir masaje cardíaco o desfibrilación.
La naloxona puede revertir algunos, pero no todos, los síntomas causados por la
sobredosis de tramadol. Sin embargo, el riesgo de convulsiones es también
aumentacon la administración de naloxona. En animales, las convulsiones tras la
administración de dosis tóxicas de tramadol fueron suprimidas con barbitúricos o
benzodiazepinas pero se incrementaron con la naloxona. La administración de
naloxona no cambió la letalidad de una sobredosis en ratones. La hemodiálisis es
poco útil l en una sobredosis, ya que elimina menos del 7% de la dosis administrada
en un periodo de diálisis de 4 horas.
CUIDADO DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIÓN DEL TRAMADOL

 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de

medicar al paciente
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos
 Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía
y dosis, e implicar al paciente, si procede
 Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba
más de uno
 Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un
efecto analgésico óptimo
 Elegir la vía IV; en vez de IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el
dolor, cuando sea posible
 Descartar narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo
de la institución
 Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos
narcóticos, según protocolo de la institución
 Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la
relajación para facilitar la respuesta a la analgesia
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor severo
 Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para
optimizar la respuesta del paciente
 Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para
potenciar la analgesia
 Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en
bolo, para mantener los niveles en suero
 Instituir precauciones de seguridad para los que reciban analgésicos narcóticos, si
procede.
 Instruir para que se solicite la medicación PRN para el dolor antes de que el dolor
sea severo
 Informar a la persona que con la administración de narcóticos puede producirse
somnolencia durante los primeros dos a tres días que luego remite
 Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia
sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de
sobredosis)
 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe
observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión
respiratoria, náusea y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento)

METADONA
La metadona es un opioide eficaz para el control del dolor oncológico, posee
características que lo hacen indispensable en la terapia opioide como su potencia, vida
media larga, bajo costo

La metadona es un Medicamento de elección para el del dolor oncológico, es una

excelente opción para el tratamiento del dolor por cáncer, tanto de primera línea como
para efectuar rotación. Es significativamente más potente que la morfina, ya que
cuando se rotan, a mayor dosis de morfina, se requiere menos dosis de metadona

ACCIÓN FARMACOLÓGICA
 
Los analgésicos opiáceos, como la Metadona se unen a receptores estereoespecíficos
en muchos lugares del Sistema Nervioso Central (SNC) y alteran procesos que
afectan tanto a la percepción del dolor como a la respuesta emocional al dolor. Aunque
no se ha determinado por completo los lugares y mecanismos de acción precisos, las
alteraciones en la liberación de varios neurotransmisores de los nervios aferentes
sensibles a los estímulos dolorosos pueden ser parcialmente responsables de los
efectos analgésicos.
 
Cuando estos medicamentos se utilizan como coadyuvantes de la anestesia, las
acciones analgésicas pueden producir una protección relacionada con las dosis frente
a las respuestas hemodinámicas del estrés quirúrgico.
 
Se ha propuesto la existencia de múltiples subtipos de receptores opiáceos, y cada
uno responsable de varios de los efectos terapéuticos y/o secundarios de los fármacos
opiáceos. Por lo tanto, las acciones de un analgésico opiáceo dependerán de su
afinidad de unión a cada tipo de receptor, ya sea si es agonista completo, parcial y/o
inactivo para cada tipo de receptor.

Al menos dos tipos de receptores (mu y kappa) son mediadores de la analgesia. La

morfina y otros agonistas opiáceos ejercen su actividad agonista fundamentalmente
sobre el receptor mu. Los receptores mu están ampliamente distribuidos por todo el
SNC, especialmente en el sistema límbico (corteza frontal, corteza temporal, amígdala
e hipocampo), tálamo, cuerpo estriado, hipotálamo y el mesencéfalo, así como las
láminas I, II, V, V, del asta posterior de la médula espinal.

FARMACOCINÉTICA
Metadona clorhidrato es rápidamente absorbida a través del tracto gastro intestinal al
igual que después de la administración la inyección subcutánea Se distribuye
ampliamente en los tejidos , difunde a través de la placenta y se distribuye a la leche
materna.
 
Se une ampliamente a proteínas. La Metadona es metabolizada en el hígado,
principalmente por N-demetilación, y los metabolitos son eliminados por la orina y la
bilis. Tiene un período de vida media prolongado y es susceptible de acumularse. Las
concentraciones plasmáticas durante las terapias de mantención varían ampliamente
con grandes diferencias y fluctuaciones entre los pacientes.

INTERACCIONES
El uso de Metadona no está recomendado cuando se utilizan
Los siguientes medicamentos
Depresores del Sistema Nervioso Central, especialmente alcohol, barbitúricos (y otros
hipnóticos), fenotiazidas y benzodiazepinas pueden producir aumento de los efectos
de depresión del SNC, depresión respiratoria e hipotensión
Antidiarreicos antiperistálticos (difenoxina y atropina, caolín, pectina loperamida)
puede aumentar el riesgo de estreñimiento severo, así como la depresión del SNC.
Antihipertensivos, especialmente los bloqueadores ganglionares como guanadrel,
guanetidina, y mecamilamina o diuréticos u otros medicamentos que producen
hipotensión, Reacciones Adversas
Las reacciones adversas que se han observado son: piel fría y húmeda , confusión,
convulsiones, mareos, somnolencia, hipotensión, nerviosismo, pupilas mióticas y
bradipnea
Con frecuencia produce náuseas, vómitos y constipación. También es frecuente la
aparición de somnolencia y embotamiento mental. Puede provocar agitación,
insomnio, desorientación, mareos y disforia.
Por lo mencionado se requiere de profilaxis desde el momento que se inician los
opioides, con una dieta adecuada, hidratación y uso diario de laxantes y ablandadores
de heces con horario fijo, mientras dure el tratamiento de opioides para el dolor
SÍNTOMAS DE SOBREDOSIS CON METADONA
Los siguientes efectos han sido seleccionados de acuerdo a su relevancia clínica:
Frío, piel pegajosa y húmeda, confusión, convulsiones, mareos intensos, somnolencia
intensa, presión arterial baja, nerviosismo intenso, pupilas puntiformes, latidos
cardíacos lentos, respiración lenta o dificultosa, pérdida de la conciencia.

TRATAMIENTO
 
El tratamiento consiste en: Administración de antagonistas, es el tratamiento de
elección y consiste en la inyección preferentemente intravenosa de Naloxona
Clorhidrato. Se debe tener en cuenta que Naloxona también puede antagonizar la
acción analgésica y puede ocasionar también síntomas de síndrome de abstinencia.
 
Es obligatorio monitorear al paciente, ya que la duración de la acción del analgésico
opiáceo, puede superar la del agonista y se debería administrar Naloxona adicional
según las necesidades.

PRESENTACIONES
Viene en:

Ampollas 10 mg / 2 Ml
Comprimidos de 5 mg
Comprimidos de 30 mg
Comprimidos de 40 mg
Solución oral 10 mg/10 ml (1 mg/ml)

Vía de administración y dosificación

 
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intravenosa lenta y subcutáneay vía oral
Se requiere tratamiento sostenido con opioides, con dosis adecuadas a la intensidad
del dolor. La vía oral es la de primera elección. Las vías parenterales son útiles en
dolor agudo o cuando el paciente no tolera la vía oral. Si el paciente presenta una
ingesta limitada, la más recomendable es la vía subcutánea

METADONA 10MG 10CC SF. 1MG=1CC BOLO LENTO NUNCA AMPOLLA

COMPLETA DE UNA SOLA VEZ

CUIDADOS DE ENFERMERIA
La metadona puede ser adictiva. Los pacientes deben tener cuidado de no abusar de
su uso. • Nunca use más metadona de la cantidad recetada. • Si olvida tomar una de
sus dosis o siente que no está funcionando, no tome una dosis extra. Pacientes que
toman metadona para el alivio del dolor, deben tomar solamente la dosis recomendada
a la hora recomendada. Pacientes que toman metadona como parte de su terapia para
adicción a la heroína, deben contactar a su clínica para obtener instrucciones.

 No consuma alcohol o medicamentos que contengan alcohol.

 Tenga cuidado cuando esté manejando, operando máquinas para uso
industrial o cuando esté haciendo algo que requiera que esté alerta. La
metadona, como muchos otros medicamentos, puede causar que sus
reacciones y aptitud mental sean más lentas,
 puede también causar que se sienta adormecido. •
 Guarde la metadona en un lugar frío y fresco, lejos de la luz y el calor.

BIBLIOGRAFÍA
1. Vesleis RA: Intravenous narcotics in the ICU. Crit Care Clin 1990; 6:295-314.

2. Adams, D. (2002): Variability of blood levels with SR opioids. J Pain. 49 (supp l3).
Abstract, 794. 
3. Altman, R.D. (2004): A rationale for combing acetaminophen and NSAIDs for mild to
moderate pain. Clin. Exp. Rheumato., 22 (1): 110-117. 

4. Ballantyne, J.C. (2003): Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med., 349:1943-
1953. 

5. Ballantyne, JC. (2003): Chronic pain following treatment for cancer: the role of
opioids. Oncologist, 8567-8575. 

6. Dale, O., R. Hjortkjaer y E.D. Kharasch (2002): Nasal administration of opioids for
pain management in adults. Acta Anaesthesiol Scand., 46: 759-770. 

7. DeAngelis, C.D. (2003): Pain management. JAMA., 290: 2480-2481. 

8. Hyllested, M., S. Jones, J.L. Pedersen y H. Kehlet (2002): Comparative effect of

paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a
qualitative review. Br J Anaesth, 88 (2): 199-214. 

9. Jovey, R.D. (2003): Use of opioid analgesics for the treatment of chronic noncancer
pain: a consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society, Pain Res
Manage., 8:3A-14A. 

10. Kotwal, R.S., K.C. O’Connor, T.R. Johnson, D.S. Mosely, D.E. Meyer, et al. (2004):
A novel pain management strategy for combat casualty care. Ann Emerg Med., 44:121-
127.

12. McNicol, E., S. Strassels, L. Goudas, J. Lau y D. Carr (2004): Nonsteroidal anti-
inflammatory drugs, alone or combined with opioids, for cancer pain: a systematic
review. J Clin Oncol., 22 (10): 1975-92. 

13. Meldrum, M. (2003): A capsule history of pain management. JAMA, 290: 2450-
2455. 

14. Raffa, R.B. (2001): Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy
for pain. J Clin Pharm Ther, 26 (4): 257-64. 

15. Reig, E. (2002): Tramadol in musculoskeletal pain a survey. Clin Rheumatol.; 21

(suppl1): S9-S11. 

16. Schumacher, M.A., Basbaum, A.I., Way, W.L. (2007): Opioid Analgesics &
Antagonists. En: Basic & Clinical Pharmacology. Katzung, B.G. Ed. 10ma. Edición, Mc
Graw Hill-Lange, pp. 497-516.

17. http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t050.htm