Cáncer de Vejiga

Dr. Miguel Moisés

Cátedra de Urología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumán
 Cáncer de Vejiga - Generalidades
 El más frecuente de los tumores uroteliales
 Ocupa el 2do lugar luego del Ca. Prostático
 2.51 % de muertes por cáncer total
 Mayor exposición a agentes cancerígenos

 Año 1994: República Argentina: Murieron

1249 personas por Cáncer Vesical
 La incidencia aumentó los últimos 30 años
 47.100 nuevos casos por año, 10.200 muertes
anuales
 Cáncer de Vejiga - Generalidades
 Frecuencia: 1:5000 en población >40 años
 Edad promedio: 60 años
 Relacion Varón : Mujer hoy --> 1:1
Conjuntivos (2%)
 Orígen:
Transicional (92%)
Epiteliales (98%) Escamoso(7%)
Adenocarcinoma(1%)
 Cáncer de Vejiga - Etiología

 Es el mejor ejemplo de la acción

cancerígena de ciertas sustancias
químicas sobre factores genéticos
predisponentes en el hombre
 La mayor frecuencia coincide con la
mayor densidad industrial
 Existen factores hereditarios
predisponentes
 Cáncer de Vejiga - Etiología

Tabaco, triptófano, 2-
naftilamina (anilinas), Ocupacionales
nitrosaminas 30 - 40% Cole y col.
Latencia: 45 años

Analgésicos (Fenacetina)
Ciclofosfamida (Tto. Lupus)
 Cáncer de Vejiga - Etiología

 Otros:
 Parasitosis: Schistosomiasis: Egipto 40-70%
Ca. Escamoso; Africa 60% Ca. Transicional
 Inflamación vesical crónica. SOIV.
 Virus Oncogénico (Fraley y Col, 1974)
 Metales pesados: Arsénico (Hacre – Tucuman)
 Agentes Físicos: Radiaciones
 Cáncer de Vejiga - Etiología
Análisis de los factores de exposición ocupacional
RADICALES: Conjugadas con
Aminas Se metabolizan Sulfatos o Ac.
Aromáticas en hígado Glucurónico se
Bencidamidas Se transforman excretan por
Riñones, son
2 Naftilamidas en Orto-
Amino- hidrolizadas y
4 Amino liberan ortofenoles
Difenoles Fenoles
CANCERÍGENOS
“40 veces más potenciados”
 Cáncer de Vejiga - Etiología
Mecanismo Molecular en la inducción por
Carcinógenos:

Lesiones del GENOMA – Oncogenes

Desencadenan: Carcinogénesis (factores múltiples)

Genoma alterado por delección de genes

supresores tumorales: se codifica el Fenotipo
Maligno (Cromosoma 9)
 Cáncer de Vejiga - Distribución

Tumores Uroteliales

 Piélico (2%) 
 Ureteral (4%) 
 Vesical (90%) 
 Uretral (7%) 
 Cáncer de Vejiga - Distribución
Distribución Vesical:
1. Trígono (20%)
2. Cúpula (10%)
3. Pared Lateral
4. Pared Anterior
5. Pared Posterior (43%)
6. Cuello Vesical (20%)
7. Meato ureteral
8. Uraco
9. Divertículo (7%)
 Cáncer de Vejiga
Clasificación Histológica
EPITELIALES: NO EPITELIALES:
 Papiloma: Epitelio  Sarcomas:
transicional normal o bien Leiomiosarcoma
diferenciado
 Carcinomas:
Rabdomiosarcoma
– Transicional Carcinoleiomiosarcoma
– Adenocarcinoma
– Escamoso
– Mixto
– Diferenciado
 Cáncer de Vejiga

Porcentaje de frecuencia de los tipos

histológicos:
 Papiloma: 0.43%
 Ca. Transicional: 76%
 Ca. Espinocelular: 13%
 Adenocarcinoma: 0.43%
 Ca. Mixto: 6%
 Ca. Indiferenciado 1.75%
 Sarcomas 0.65%
 Cáncer de Vejiga
Lesiones Precursoras:
 Urotelio: Epitelio de transición de hasta 7 capas
 Hiperplasia: Aumento de las 7 capas, sin atipia
celular, puede ser Plana o Papilar
 Atipia Reactiva: Cambios inflamatorios. Litiásis
 Atipia de significado incierto: Pleomorfismo,
hipercromasia nuclear, desproporción N/C.
Requiere de control estricto.

Consenso O.M.S. / International Society of Urological Pathology, 1998

 Cáncer de Vejiga
Neoplasias incipientes:
 Tumor Urotelial de bajo grado (TUBG):
(Displasia), no cubre requisitos del CiS

 Tumor Urotelial de alto grado (TUAG):

Carcinoma in Situ, (Melicow 1952) Focal o
Difuso. Potencial invasor, precursor del Ca.
Invasor Papilar o sólido

Consenso O.M.S. / International Society of Urological Pathology, 1998

 Cáncer de Vejiga – Ca. Transicional

76% de los Ca. de Urotelio

70% son inicialmente diferenciados
Tendencia a recidivar
Tendencia a hacerse progresivamente
más infiltrantes
Tendencia a hacerse indiferenciados y
anaplásicos
Tendencia a hacerse múltiples y
multifocales
 Cáncer de Vejiga – Ca. Transicional

Grados de diferenciación:

 G-I: Carcinoma Transicional Diferenciado

 G-II:Carcinoma Transicional Semi-
Diferenciado
 G-III:Carcinoma Transicional Indiferenciado
 Cáncer de Vejiga – Ca. Transicional

 G-I: Carcinoma Transicional Diferenciado

 Forma papilar
 Poco invasivo
 No sobrepasa Lámina Propia
 Eje conjuntivo-vascular revestido por epitelio
de transición hiperplásico
 Escasas mitosis
 Cáncer de Vejiga – Ca. Transicional
G-II: Carcinoma Transicional Semi-diferenciado
 Forma papilar sólida o mixta, con papilas más
gruesas y fusionadas
 12 capas de transición, empaquetadas
 Eje conjuntivo más ancho
 Desorden celular, pérdida de la orientación
 Pleomorfismo, macrocariosis, hipercromasia,
mitosis frecuentes, infiltración de la lámina propia
 Cáncer de Vejiga – Ca. Transicional
 G-III: Carcinoma Transicional Indiferenciado
 Tumores sólidos o mixtos, infiltrantes
 Desorden celular, pleomorfismo acentuado
 Desproporción núcleo – citoplasma
 Membrana nuclear prominente y cúmulos de
cromatina
 Pérdida de la polaridad celular
 Mitosis atípicas múltiples
 Cáncer de Vejiga - Diseminación

Diseminación Directa
 Local , en bloque, tentacular y lateral (en beso),
llegando luego a órganos vecinos. Invadiendo
la lámina propia accede a linfáticos y vasos
sanguíneos, vehiculizándose a distancia
 Puede invadir órganos vecinos (próstata, útero,
vagina, uréteres, recto, intestino)
 Cáncer de Vejiga - Diseminación
Diseminación Linfática
 Previa a la hematógena
 Ganglios de la pelvis (78%), ganglios
paravesicales (16%), ganglios obturatrices e
ilíacos externos.
Diseminación Hemática
 Hígado pulmón, huesos, suprarenales
Diseminación Por Implantación
Heridas quirúrgicas, urotelio lesionado, lodge
prostática post RTU, uretra lesionada
 Cáncer de Vejiga - Sintomatología
 Hematuria tumoral,
abundante, caprichosa,
coágulos amorfos, bloqueo
vesical: globo.

 Irritación vesical,(receptores
alfa) polaquiuria, tenesmo,
cistalgia, ardor miccional
 Edema de miembros
inferiores, tumor palpable
en pelvis, pérdida de peso,
astenia, anorexia, dolores
abdominales y óseos,
anemia...
 Cáncer de Vejiga - Sintomatología
 Infiltración tumoral, si
toma meatos: Lumbalgia,
cólicos, cuadros febriles,
uronefrosis, anulación de
la función renal.

 La tumoración palpable es
 Obstrucción ? un síntoma tardío
 Infección ?
 Litiásis ?
 Vejiga Neurogénica? Simula o
 Cáncer de Próstata ? coexiste con ellas ?
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico
Síntomas que Hematuria
llevan a la Polaquiuria
consulta Ardor Miccional

1. H.C. Completa
2. Exámen Físico (+ EDR)
3. Analítica de rutina
Diagnostico de
4. PAP seriado de Orina
Orientación
5. Ecografía Vésico Prostática
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

Diagnostico de
Presunción Diagnóstico por Imágenes
 Rx. simple Ap. Urinario
 Urograma Excretor por
goteo
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico
Existencia
Diagnostico de
Ubicación y tipo
Certeza
Multiplicidad

Endoscopía bajo
anestesia + Biopsia

Estadificación

Grado Invasividad Factores

Histología + TAC RMN Pronóstico
Citología
Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

ECOGRAFÍA
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

RADIOLOGÍA

Cistograma: Urograma:

 Imagen suspendida  Urétero-uronefrosis

 Falta de relleno uni o bilateral
 Imagen en  Asociado a Tumor
divertículo de pelvis o uréter
(vía excretora)
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

RADIOLOGÍA
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

RADIOLOGÍA
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

RADIOLOGÍA
Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

T.A.C.
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico
Estudio Panendoscópico
 Anestesia general o
peridural
 Exploración
 Identificación
 Biopsias
 Resección
 Coagulación
 Randomizar
 Cáncer de Vejiga - Diagnóstico

 Diagnóstico Fotodinámico (PDD)

 Sistema de iluminación especial (D. Light) +
sustancia marcadora de alto contraste: ALA
(ácido aminolavulínico) endovesical.
 Con el modo de fluorescencia las áreas
tumorales se observan de color rojo
 Uso: detección precoz, lesiones planas, tumores
papilares que pasan inadvertidos.
 Cáncer de Vejiga - Estadificación
Clasificación TNM – U.I.C.C. (1997)
 Tis: Carcinoma In Situ (plano)
 Ta: Carcinoma Papilar no infiltrante
 T1: Tm. Que invade Tejido Conectivo
Subepitelial
 T2: Tm. Que invade músculos
 T2a: invade mitad interna
 T2b: invade mitad externa
 T3: Tm. Que invade Tej. Perivesical
 T3a: microscópicamente
 T3b: macroscópicamente
 T4a: Tm. Que invade próstata, útero, vagina
 T4b: Tm. Que invade pared pélvica o abdominal
 Cáncer de Vejiga - Estadificación

Clasificación TNM – U.I.C.C. (1997)

 Nx: Invasión ganglionar no determinada
 No: No hay evidencia de invasión ganglionar
 N1: Adenopatía tumoral única < 2cm
 N2: Adenopatía tumoral única >2cm < 5cm
 N3: Adenopatía tumoral múltiple < 5cm
 N4: Adenopatía tumoral múltiple > 5cm

 M: Metástasis a distancia
 Biología Molecular
del Cáncer de Vejiga
 Cáncer de Vejiga
Indicadores Biológicos pronósticos de
Evolución Tumoral

 Antígenos de Grupo Sanguíneo ABO

 Expresión del Antígeno T
• Receptores para el Factor de Crecimiento
Epidérmico (EGF)
• Marcadores de las Fases del Ciclo Celular
PCNA (Antígeno Nuclear de Proliferación) -Ki67 (Mib1)
 PLOIDIALa CITOMETRIA DE FLUJO
• Test BTA (Bladder Tumor Antigen)
Tratamiento del
Cáncer de Vejiga
 Cáncer de Vejiga

Los Tumores de vejiga son neoplasias con

diferentes grados de Potencialidad.
Se debe insistir en la:

Detección Precoz:
Sujetos con riesgo aumentado
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento

Para el tratamiento tener en cuenta:

 Estadío del Tumor (TNM)

 Grados de Diferenciación Celular (G)

 Indicadores Biológicos pronósticos

 Cáncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Superficiales
 80% de los pacientes no presentan al inicio
invasión de la capa muscular.
 Primer Paso: Resección Transuretral
RTU:
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento
Tumores Superficiales
Segundo Paso:
A. Inmunoterapia: B. Quimioterapia:
 BCG (EC)
 Mitomicina C (EC)
 Interferón (EC)
 Tiotepa (EC)
 Lactobacilos (Sist)
 Doxorrubicina (EC)
 Inmunocianina (EC)
 Etoglúcido (EC)
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Superficiales
Inmunoterapia: BCG (Bacilo de Calmette y Guerin)
Produce una respuesta celular, humoral y una
reacción inflamatoria potente que produce
efectos destructivos contra las células
tumorales.
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento
Tumores Superficiales
Inmunoterapia: Lactobacilos
(Lactobacillus Acidophyllus - Lactobacillus Casei)
Activación de linfocitos T , B y Macrófagos,
principalmente los Natural Killer (NK): Aumento
de la inmunidad antitumoral
Aumento de la formación de IFN e Interleuquinas:
Citotoxicidad y Citólisis tumoral.
Yoshio Aso Y col. / Moisés MJ y col.
Yakult - CeReLa
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes (Invasores)

Depende de los siguientes factores:
 Estadificación del tumor
 Edad del paciente
 Estado general del paciente
 Compromiso de las Mtts. Ganglionares y/o
viscerales
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes
El tratamiento de elección es
Cistectomía total ampliada con
linfadenectomía hipogástrica.

Derivación Urinaria
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes
Derivaciónes Urinarias:
 Derivaciones cutáneas
 Neovejiga intestinal
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento
Tumores Infiltrantes
Metástasis a distancia:
Quimioterapia Sistémica
 Monoterapia: Cisplatino, metotrexate,
adriamicina, vinblastina.
 Poliquimioterapia: M-VAC (Metotrexate,
vinblastina, doxorrubicina y cisplatino),
respuesta favorable del 50-70% (no es
curativo, tóxico, alta morbi-mortalidad)
 Cáncer de Vejiga - Tratamiento
Tumores Infiltrantes
Metástasis a distancia:
Radioterapia
 La Radioterapia Externa exclusiva solo
cura el 20-30% de los pacientes con
enfermedad sistémica.
 En la actualidad no goza de adeptos.
 Cáncer de Vejiga

CONCLUSIONES
Los Tumores Vesicales son frecuentes
Cada Cáncer Vesical se comporta como una
individualidad (evaluar correctamente
cada caso y sus indicadores)
Comprenden el espectro completo de
agresividad biológica
 Cáncer de Vejiga
CONCLUSIONES
Efectuar la profilaxis en individuos de alto
riesgo (fumadores, trabajadores en
contacto con cancerígenos, etc.)
La mala calidad de vida en pacientes con
derivaciones urinarias o com enfermedad
generalizada nos habla de la importancia
de la PREVENCIÓN
Hematuria ?¿?

Piense en Cáncer de Vejiga !!! ...