El Manejo del paciente con

VÉRTIGO
Un enfoque práctico…
Dr. Ignacio Mendoza Alvarado
Otorrinolaringólogo
Jefe Servicio Otorrinolaringología Hospital FACh
Médico Staff REDSALUD

La iniciativa de este webinar es idea de Laboratorios Abbott. El contenido y la forma son personales.
Pero, ¿POR QUÉ?
 VÉRTIGO, MAREO, INESTABILIDAD, DESEQUILIBRIO.

1. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: “It's always a trade-off”. Jama. Jan 20; 2010 303(3):258–266.
2. David E. Newman-Toker et al. Diagnosing Stroke in Acute Vertigo: The HINTS Family of Eye Movement Tests and the Future of the “Eye ECG”. Semin Neurol 2015;35:506–521.
3. Louisa Murdin et al. Epidemiology of Balance Symptoms and Disorders in the Community: A Systematic Review. Otol Neurotol 36:387Y392, 2015.
 Es
UN GRAN PROBLEMA
Quien lo sufre Diagnóstico
Tratamiento
Médicos
intentaré ayudar.
 SINDROME VERTIGINOSO PERIFÉRICO Y CENTRAL, SEMIOLOGÍA VESTIBULAR

EL EQUILIBRIO
Visual

Vestibular Propioceptivo

MUSCULATURA AXIAL

Dr. Ignacio Mendoza A.

No es “MAGIA”

Welgampola MS, et al. Dizziness demystified. Pract Neurol 2019;0:1–11

Hay CONOCIMIENTO y una ESTRUCTURA
Hay CONOCIMIENTO y una ESTRUCTURA

Consenso de
síntomas
vestibulares
VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
• Sentirse en movimiento cuando NO • Disminución o perturbación de la
EXISTE movimiento orientación espacial sin sensación de
• Sensación de movimiento movimiento falso o distorsionado.
distorsionado durante un movimiento
de cabeza normal.

Definition: (Internal) vertigo is the sensation Definition: (Non-vertiginous) dizziness is

of self-motion when no self-motion is the sensation of disturbed or impaired
occurring or the sensation of distorted self- spatial orientation without a false or
motion during an otherwise normal head distorted sense of motion.
movement
VÉRTIGO MAREO (Dizziness)

Definition: (Internal) vertigo is the sensation of Definition: (Non-vertiginous) dizziness is the

self-motion when no self-motion is occurring sensation of disturbed or impaired spatial
or the sensation of distorted self-motion during orientation without a false or distorted sense
an otherwise normal head movement of motion.
En su práctica diaria con un paciente que se presenta con
vértigo/mareo/desequilibrio

¿CUÁL ES EL
DIAGNÓSTICO QUE MÁS
HACE?
 VÉRTIGO
NO ES UN DIAGNÓSTICO,
ES UN SÍNTOMA!
 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
Podría verse exacerbado por movimientos, especialmente de la cabeza.
 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
GATILLADO
El gatillante debe ser claro, con una relación temporal evidente.
 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
GATILLADO
Posicional LUEGO del cambio de posición.
Inducido por movimiento de la DURANTE el cambio de posición.
cabeza
 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
GATILLADO
Posicional
Inducido por movimiento de la
cabeza
Diferente a cinetosis (síntomas
Visualmente inducido
neurovegetativos)
 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
GATILLADO
Posicional Inducido por sonido
Inducido por movimiento de la
cabeza
Visualmente inducido
 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
GATILLADO
Posicional Inducido por sonido
Inducido por movimiento de la
Inducido por Valsalva
cabeza
Visualmente inducido Glotis abierta o glotis cerrada
 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
PROVOCADO
Posicional Inducido por sonido
Inducido por movimiento de la
Inducido por Valsalva
cabeza
Visualmente inducido Inducido Ortostático

Diferenciarlo del posicional y del inducido por movimiento de la cabeza.

 VÉRTIGO MAREO (Dizziness)
ESPONTÁNEO
PROVOCADO
Posicional Inducido por sonido
Inducido por movimiento de la
Inducido por Valsalva
cabeza
Visualmente inducido Inducido Ortostático

Inducido por otros gatillantes

Deshidratación, ejercicio, alimentos, hormonas, hiperventilación, vibración, etc.
 SÍNTOMAS VISUOVESTIBULARES
Resultado de alguna patología vestibular o de la interacción entre los sistemas visual y vestibular.

Retraso Inclinación Visión borrosa

Oscillopsia por movimiento
visual (lag) visual (tilt)
Distinguir si es 1-2 seg., CONTÍNUA, al
MOMENTÁNEA, caminar, o
en REPOSO o ÚNICO
no sinónimo MOMENTÁNEA,
MOVIMIENTO movimiento, durante único
de visual TILT
no contínuo movimiento,
 SÍNTOMAS POSTURALES
Síntomas asociados a la mantención de la estabilidad postural.
Ocurren al estar al estar sentado, parado o caminando

Tendencia a Caída
Inestabilidad Lateropulsión
la caída En asociación a otros
En cualquier dirección Latero, antero o retro
Afirmándose de la pared síntomas vestibulares
SÍNTOMAS VESTIBULARES
Posturales
Inestabilidad

Lateropulsión

Tendencia a caída

Caída
 El Manejo del paciente con VÉRTIGO
Un enfoque práctico…

EXCELENTE!

ME ESFORZARÉ MÁS!
Hay CONOCIMIENTO y una ESTRUCTURA
 Un amigo suyo se pasa de copas y por primera vez se
emborracha y le dice que todo se le mueve por primera vez.

¿CUÁL SERÍA EL
DIAGNÓSTICO
SINDROMÁTICO
VESTIBULAR?
Hay CONOCIMIENTO y una ESTRUCTURA
Enfoque de acuerdo al
PERFIL TEMPORAL de los
Síntomas vestibulares

SINDROMES
VESTIBULARES
 SINDROMES VESTIBULARES (SV)
De acuerdo a su perfil temporal
Episódicos cortos (seg/min)
Síntomas

Episódico
(SVE)
Tiempo
7 días
Episódicos largos (min/hrs/días)

Agudo
Síntomas

Servicios de urgencias
7 días
(SVA)
Tiempo
Síntomas

Crónico Itinerantes
(múltiples visitas a diferentes especialistas)

Tiempo
Semanas a
meses
(SVC)
Newman-Toker DE, Staab JP, Bronstein A, et al. Proposed multi-layer structure for the international classification of vestibular disorders [abstract]. Barany Society XXVI International Congress. Reykjavik, Iceland, August 18–21, 2010.
SINDROMES VESTIBULARES
Agudo Crónico

Neuritis vest. Vértigo funcional

ACV Hipofunción bilateral

Hipofunción mal
Laberintitis/Otitis compensada

Intoxicaciones Somatomorfos
Hay CONOCIMIENTO y una ESTRUCTURA
 ¿QUÉ EVALUAMOS?
Perfil temporal
de los
síntomas
Síntomas vestibulares
acompañantes

Gatillantes

Presunción diagnóstica
y examen dirigido
 Hay CONOCIMIENTO y una ESTRUCTURA
Oculomotor Unterberguer
Dix Hallpike
HIT Marcha
RM

EXAMEN FÍSICO
Romberg

Pares TC

DIRIGIDO
craneanos

Etc… HINTS Video HIT EXAMEN DE

Pruebas
cerebelosas VEMP LABORATORIO
VIII par Etc… sanguíneoDIRIGIDO
Laboratorio
Hay CONOCIMIENTO y una ESTRUCTURA
 FARMACOLOGÍA
del
Síndrome Vestibular Agudo
SINDROME VESTIBULAR AGUDO
ANTIEMÉTICOS

TIETILPERAZINA
ONDANSETRON
METOCLOPRAMIDA
SINDROME VESTIBULAR AGUDO
ANTIEMÉTICOS
ANSIOLÍTICOS

CLONAZEPAM
DIAZEPAM
LORAZEPAM
SINDROME VESTIBULAR AGUDO
ANTIEMÉTICOS
ANSIOLÍTICOS
SEDANTES VESTIBULARES
MENOR
DIFENIDOL TIEMPO POSIBLE!!
(Anticolinérgico) 3-4 DÍAS
DIMENHIDRINATO
(AntiH1)
RETRASAN COMPENSACIÓN VESTIBULAR CENTRAL!!
SINDROME VESTIBULAR AGUDO
ANTIEMÉTICOS
ANSIOLÍTICOS
SEDANTES VESTIBULARES
ANTIHISTAMÍNICO H3

BETAHISTINA
 SINDROME VESTIBULAR AGUDO
ANTIHISTAMÍNICO H3
BETAHISTINA

Agonista DÉBIL H1 y antagonista POTENTE H3.

Aumenta la microcirculación del oído interno.

Acción vasodilatadora preferente sobre el laberinto y sistema arterial vertebrobasilar.

Reducción de la severidad y duración de episodios de vértigo.

 SINDROME VESTIBULAR AGUDO
ANTIHISTAMÍNICO H3
BETAHISTINA

No tiene rol sobre VPPB.

En muchos casos reduce frecuencia y severidad de crisis de vértigo en Ménière.

48mg/día (al menos)

 BETAHISTINA

BETAHISTINA

Respuesta clínica • 74.1% buena, muy buena o excelente.

Reducción en crisis mensuales
de vértigo • p <0,001

Síntomas acompañantes • > 90% disminución al final del tratamiento.

Parfenov VA, Golyk VA, Matsnev EI, Morozova SV, Melnikov OA, Antonenko LM, et al. (2017) Effectiveness of betahistine (48 mg/day) in patients with vestibular vertigo during routine practice: The
VIRTUOSO study. PLoS ONE 12(3): e0174114.
 BETAHISTINA

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
(muy baja tasa)

Intolerancia gástrica
Crisis asmáticas
ÚLTIMOS MENSAJES
 ¿Qué TEMA les gustaría
abordar específicamente,
en una PRÓXIMA
presentación?
MENSAJES IMPORTANTES
Comenzar con pregunta abierta
(pero mantener uno las “riendas” de la anamnesis)

CONSEJOS PRÁCTICOS Es bueno saber a qué se refiere el paciente con sus síntomas,
pero NO ES LO MÁS RELEVANTE
(Quantity is better than Quality)

David E. Newman-Toker. Symptoms and Signs of Neuro-otologic Disorders. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(5):1016–1040.
 MENSAJES IMPORTANTES
En relación a la temporalidad de los síntomas

CONSEJOS PRÁCTICOS
Indagar dirigidamente acerca de la frecuencia de los síntomas (crisis), el paciente tiende a unificar los episodios: “estoy
mucho mareo hace 2 semanas”
Indagar dirigidamente la duración de los episodios, y dar ejemplos (seg, min, hrs, días, semanas, meses, años?)
los pacientes tienden frecuentemente a decir: “no sé específicamente, no estoy mirando el reloj”
Indagar dirigidamente la duración de los episodios, pacientes pueden sobre dimensionar la duración:
¿es posible que haya durado un poco menos?

No “perderse” con los la temporalidad de los síntomas NEUROVEGETATIVOS

David E. Newman-Toker. Symptoms and Signs of Neuro-otologic Disorders. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(5):1016–1040.
MENSAJES IMPORTANTES
Cuando busquemos desencadenantes

CONSEJOS PRÁCTICOS Debemos diferenciar entre provocadores vs exacerbantes

La mayoría de los síndromes vestibulares episódicos provocados obedecen a causas benignas.
Estar atentos especialmente a los espontáneos (TIA, arritmias, metabólicas)

David E. Newman-Toker. Symptoms and Signs of Neuro-otologic Disorders. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(5):1016–1040.
MENSAJES IMPORTANTES
Finalmente, siempre buscar síntomas acompañantes
“no vestibulares”, su presencia o ausencia nos
ayudaran en el diagnóstico definitivo

Diplopia
Disartria
Disfagia
Disfonía “DEADLY D”
Dismetría
Disestesia
Disnea
 FIN
VIII par incluye audiometría (ojo con OMC)
Video HIT no evalúa vértigo postural
No enviar a hacer maniobras de reposición
“suponiendo” que tiene VPPB (costos)
Intentar dirigir al especialista correspondiente
cuando corresponda
Ahora si, FIN
El Manejo del paciente con
VÉRTIGO
Un enfoque práctico…
Dr. Ignacio Mendoza Alvarado
Otorrinolaringólogo
Jefe Servicio Otorrinolaringología Hospital FACh
Médico Staff REDSALUD

[email protected]