Cefaleas

Mareos, vértigo y trastornos del
equilibrio
Se define como vértigo a una sensación ilusoria de movimiento, que
puede corresponder tanto al desplazamiento del cuerpo con respecto a
los objetos (vértigo subjetivo) como de estos en relación con el cuerpo
(vértigo objetivo). El vértigo acompañado de sintomatología autonómica
y desequilibrio define un síndrome vertiginoso. Se entiende por mareo
cuando no hay una ilusión de movimiento, suele describirse como la
sensación de cabeza vacía, flotación y vahído. Según la evidencia
científica, la distinción entre vértigo y mareo podría no tener significado
clínico. Los trastornos del equilibrio se relacionan con el sentido de la
posición o de la coordinación motora y se perciben en el tronco o las
extremidades, a diferencia de los mareos y el vértigo, que son referidos
a la cabeza.
FISIOPATOLOGÍA
El sistema vestibular detecta los movimientos y la posición del cuerpo
con respecto a la gravedad y genera respuestas motrices apropiadas de
la cabeza y el cuerpo con el objeto de mantener una visión óptima y un
equilibrio estable. Los reflejos vestibulooculares mantienen una visión
clara durante las actividades que ocasionan movimientos de la cabeza y
los reflejos vestibuloespinales contribuyen a estabilizar la cabeza y a
sostener la postura erecta. El equilibrio se mantiene a través de la
integración, en el tronco encefálico, de la información del sistema
vestibular y las modalidades sensoriales visuales y propioceptivas. Por lo
tanto, cualquier alteración en la función de alguna de estas puede
ocasionar un trastorno del equilibrio.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
El nuevo enfoque jerarquiza el síntoma, el tiempo de duración y la
presencia de desencadenantes. Este abordaje dio lugar a una nueva
clasificación de los síndromes vestibulares. La correlación clínica con
este abordaje podría ejemplificarse de la siguiente forma:
Neuritis vestibular: se presenta como un síndrome vestibular agudo
(SVA). Su fisiopatología es similar a la de la parálisis facial y el
tratamiento es sintomático. El uso de corticosteroides es controvertido y
solo se justifican los antivirales en el caso del síndrome de Ramsay-Hunt.
Migraña vestibular: se caracteriza por incluir los síntomas vestibulares
como manifestación de la migraña; es un síndrome vestibular episódico
(SVE) asociado a síntomas migrañosos (p. ej., cefaleas, fotofobia,
fonofobia, náuseas). Es importante el antecedente de migraña con aura
o sin ella.
Enfermedad de Ménière: aparece como un SVE espontáneo;
típicamente es precedido por síntomas auditivos unilaterales y muestra
una evolución en estadios. Presenta una hipoacusia significativa y
acufenos permanentes.
ANAMNESIS
En la anamnesis es importante definir la variable temporal y los posibles
desencadenantes a través de las siguientes preguntas:
¿Cuánto dura el síntoma, segundos, minutos, horas o es continuo?
Consignar luego el síndrome vestibular correspondiente: SVA, SVE o
síndrome vestibular crónico (SVC)
¿Los síntomas se relacionan con los movimientos de la cabeza (p. ej.,
vestibulopatía unilateral o bilateral?
¿Los síntomas se relacionan con los cambios de postura corporal o
cambios posicionales (p. ej., vértigo posicional paroxístico benigno
[VPPB], hipotensión ortostática, lesiones del tronco cerebral?
¿Los síntomas se desencadenan con el esfuerzo físico o la maniobra de
Valsalva (p. ej., causas cardíacas o dehiscencia del conducto
semicircular superior)?
¿Se asocian con menor audición, acúfenos o sensación de plenitud ótica
(p. ej., enfermedad de Ménière)?
¿Los síntomas fueron precedidos por un cuadro infeccioso (p. ej., neuritis
vestibular)?
¿Existen antecedentes de cefaleas de tipo migraña?
¿Durante los síntomas de mareo o vértigo presenta fotofobia o sonofobia
(p. ej., migraña vestibular)?
EXAMEN FÍSICO
Nistagmo
El nistagmo es un movimiento ocular involuntario, rápido, rítmico y
oscilatorio. El de origen vestibular tiene una fase lenta y una fase rápida;
por convención, se lo denomina por la dirección de la fase rápida. Puede
ser espontáneo, evocado por la mirada o desencadenado por las
maniobras de impulso cefálico, la vibración mastoidea, la
hiperventilación, la maniobra de Valsalva, la compresión del trago (signo
de Hennebert) o las maniobras posicionales. La importancia de
reconocer el nistagmo radica en su valor localizador. En las lesiones
cerebelosas o del tronco encefálico puede ser vertical u horizontal, con
cambio de fase (bidireccional), rotatorio puro o también desconjugado.
En una vestibulopatía periférica es siempre conjugado, unidireccional y
cumple la ley de Alexander (nistagmo horizontal que aumenta de
intensidad al mirar en el sentido de la fase rápida o, dicho de otra
manera, el nistagmo aumenta de intensidad hacia el lado contrario de la
lesión, pero nunca cambia de dirección).
Maniobra de impulso cefálico

Es una maniobra muy importante que evalúa el reflejo vestibulooculares
(VOR). Su alteración es altamente sugerente de compromiso periférico
(vestibulopatía).
Técnica: el examinador toma la cabeza del paciente entre sus manos y le
da como consigna que mantenga la mirada fija al frente (a la frente o el
puente de los anteojos del examinador) y haga movimientos rápidos de
la cabeza, de unos 15 -20' en sentido derecho o izquierdo (llamados
impulsos cefálicos); estos movimientos deben realizarse de forma rápida
e impredecible. Cuando el VOR está conservado, a pesar de los
movimientos de la cabeza los ojos se mantienen con la mirada al frente.
Cuando está alterado unilateralmente, los movimientos de la cabeza
hacia el lado afectado hacen que los ojos “acompañen” el impulso
cefálico, con un posterior movimiento de los ojos para refijar la mirada al
frente (llamado sacádico evidente).
Prueba de desviación vertical (skew test)
Se evalúa pidiéndole al paciente que mantenga la mirada al frente y se
cubre un ojo y luego el otro de forma alternante. En caso de vértigo de
origen central, se produce un cambio en la alineación ocular en el plano
vertical.
Ataxia para caminar

Cuando la ataxia para caminar es de grado moderado a severo es un
marcador muy específico de vértigo de origen central.
Supresión o cancelación del VOR

Es una maniobra cuya alteración sugiere un compromiso central.
Técnica: la evaluación se realiza con el paciente en posición sentada, con
los brazos extendidos, las manos entrelazadas y los pulgares señalando
hacia arriba. El examinador mueve en bloque de un lado a otro los
brazos y el cuerpo del paciente, mientras este mantiene fija la mirada en
los pulgares. La respuesta normal es la fijación de la mirada duran te
toda la maniobra y la respuesta patológica es la pérdida de fijación con
movimientos sacádicos compensatorios.
Maniobra de Romberg
Otra manera de evidenciar alteraciones vestibulares consiste en
solicitarle al paciente que permanezca de pie, con los pies juntos y la
mirada al frente, con las manos en contacto con las caderas y, luego de
comprobar que puede mantener esta actitud por 30 segundos, pedirle
que cierre los ojos. Habitualmente, cuando existe una perturbación
vestibular, la persona pierde en ese momento el equilibrio y tiende a
inclinarse hacia un lado (lateropulsión) e incluso, aunque infrecuente, se
puede caer. Este signo se denomina Romberg positivo laberíntico,
aunque se prefiere usar el epónimo Romberg exclusivamente para las
afecciones que comprometen la sensibilidad propioceptiva profunda
consciente.
Prueba de Unterberger o marcha de Fukuda (stepping

test)
El paciente debe marchar en el lugar, con los brazos estirados hacia el
frente y los ojos cerrados. En el caso de afectación unilateral vestibular
periférica, desviará su marcha hacia el lado afectado más de 45°.
Maniobras posicionales. Maniobra de Dix-HallpikeCon
el paciente sentado, se gira su cabeza 45° y
rápidamente se lleva al paciente a una posición supina
con la cabeza colgando. En el caso de VPPB del
conducto posterior, el nistagmo desencadenado es
vertical hacia arriba y torsional, presenta una latencia
(menor de 30 segundos), es transitorio (menos de un
minuto), presenta fatigabilidad y cambia de dirección
cuando el paciente vuelve a sentarse

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