PREECLAMPSIA

Juan Manuel Gmez Horna

 INTRODUCCIN

Los desrdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de los

embarazos en todo el mundo.

Constituyen uno de los miembros de la TRIADA LETAL (hipertensin,

infeccin y hemorragia)

Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y

perinatal

La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las ltimas

2 dcadas en los US

Se han estimado 50 000 a 60 000 muertes por ao

Representa un riesgo cardiovascular y metablico

Son los que contribuyen en mayor medida a la prematuridad

A pesar de varias investigaciones, su etiologa permanece incierto

 DEFINICIN

Es un tipo de trastorno hipertensivo o sndrome especifico del embarazo

que puede afectar a todos los sistemas orgnicos.

Williams Obstetricia 23va edicin, capitulo 34

 Etiologa

Incierta
Se han propuesto muchos mecanismos para explicar las causas.
La preeclampsia parece ser la culminacin de factores maternos,
placentarios y fetales, en la actualidad los importantes son los siguientes:

1. Implantacion placentaria con invasin trofoblastica anormal de vasos

uterinos.
2. Mala adaptacin y tolerancia inmunitaria entre tejidos: maternos,
placentarios y fetales.
3. Mala adaptacin de la madre a los cambios cardiovasculares o
inflamatorios del embarazo normal
4. Factores genticos.

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 Patogenia

Activacin de clulas Exceso de pptidos

vasoespasmo
endoteliales antiangiogenicos

Mecanismo inmunitarios
Estrs oxidativo
Patologa mitocondrial
Genes de hipoxia

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1) Preeclampsia eclampsia
2) Hipertensin arterial crnica
3) Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobre agregada
4) Hipertensin gestacional
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

-Despus de las 20 SDG

-Preeclampsia es el ms comn

Se define como la ocurrencia de aparicin de hipertensin arterial durante el

embarazo + aparicin de proteinuria

-En ausencia de proteinuria, se define como : hipertensin + :

- Trombocitopenia,
- Disfuncin heptica
- Aparicin de elevacin de transaminasas al doble
- El nuevo desarrollo de insuficiencia renal >1.1 o al doble de la srica en
caso de ausencia de enfermedad renal
- edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales

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 Para el diagnstico de preeclampsia se requiere:

- TA > 160/110 mmHg en dos ocasiones, (minutos) para iniciar

tratamiento

-O TA > 140-90 mmHg medida en dos ocasiones con diferencia de

4 hrs

-Proteinuria 300 mg en orina de 24 hrs o

ndice urinario protena:creatinina > o = 0.3
1+ tira reactiva

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ECLAMPSIA

Es la fase convulsiva del desorden de preeclampsia y est dentro de las

manifestaciones ms severas de la enfermedad

Es precedida de eventos premonitorios:

- cefalea severa
- Trastornos visuales: escotomas
- hiperreflexia
- aunque pueden presentarse sin sntomas

- puede ocurrir antes, durante o despus del trabajo de parto

-La eclampsia tardia posparto todava ocurre en menos del 10% de los
casos.

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HIPERTENSION CRNICA

Se presenta antes de las 20 SDG o la ya conocida antes del embarazo

Hipertensin Transitoria del embarazo: elevacin de la presin arterial

en las primera 20 semanas y que se normaliza en el post parto(hacia las
12 semanas).

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HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Se presenta preeclampsia 4 a 5 veces ms frecuente que en las pacientes sin

hipertensin crnica.

El pronostico de la madre y el feto es peor

-Sin datos de severidad si slo se presenta Hipertensin

+ proteinuria

Si hay disfuncin orgnica se llama preeclampsa sobreagregada con datos

de severidad

Si nicamente se presenta elevacin de la TA < 160/110 y proteinuria; se

considera preeclampsia sobre agregada SIN datos de severidad

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 El diagnostico de preeclampsia sobre agregada se asocia a una

serie de eventos

Mujer nicamente con hipertensin en la 1ra mitad del

embarazo que desarrolla proteinuria despus de la semana 20 o
una mujer con proteinuria desde la 1ra mitad del embarazo

Experimenta
Cefalea Incremento Desarrollo de
Presencia Desarrollo severa o en la insuficiencia
exacerbacin
de la de otras de dolor en excrecin renal Descenso
hipertensin manifestaci congestin cuadrante de de
que amerita ones: como pulmonar superior protenas plaquetas
incremento de incremento o edema derecho menor a
las dosis de enzimas 100 000
antihipertensi hepticas
vas
HIPERTENSION GESTACIONAL

Se caracteriza por presentarse luego de las 20 SDG, sin evidencia de

proteinuria

Aunque sea una hipertensin transitoria durante el embarazo puede ser

sugestivo de desarrollar HASC en el futuro

Si la presin arterial no se normaliza en el postparto ( 2 sem a 6 meses) ,

se requiere cambiar el diagnstico a hipertensin crnica.

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 7 veces el riesgo

2 - 4 veces el riesgo

Raza negra
Edad joven
Nivel socioeconmico bajo
Existen marcadores biolgicos, bioqumicos y biofisicos que participan
en la fisiopatologa de la preeclampsia para predecir su desarrollo.

En la actualidad no hay pruebas de deteccin confiables, validas y

econmicas, sin embargo existen combinaciones de pruebas, algunas
aun no bien evaluadas , que parecen alentadoras.

Prueba presoras de provocacin S: 55-70%

Velocimetria doppler de la arteria uterina
Acido rico
Factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF)
Factor de crecimiento placentario (PIGF)
Cinasa de tirosina 1 similar a fms
soluble(sFlt-1)
USO DE VELOCIMETRA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA

Se aprecia como: aumento de la resistencia o del ndice de pulsatilidad

O por la persistencia de un Notch diastlico unilateral o bilateral

Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia

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MARCADORES BIOQUIMICOS

Tirosin cinasa 1 ( sflt-1) es el ms til llega a predecirla hasta 4 5

semanas

(Factor de crecimiento placentario ) PIGF Factor de crecimiento

placentario , antes de 9 11 sem

Protena de la placenta 13 sus niveles disminuyen en el primer trimestre en

las pacientes que evolucionan a preeclampsia

cido rico algunos clnicos la utilizan, S:0-55%, E: 77-95%

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 Algunos mtodos para prevenir la preeclampsia
valorados en estudios
Control diettico Dieta baja en sal,
complemetacion con calcio,
complementacin con
aceite de pescado.
Frmacos cardiovasculares Diureticos,
antihipertensores
antioxidantes Acidos ascrbico(vitamina
C), tocoferol(vitamina E)
Frmacos antitromboticos Aspirina, heparina

Se han valorado diversas formas para prevenir o modificar la gravedad de la

preeclampsia, en general ninguna tiene eficacia clnica.

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Se ha utilizado la aspirina , pensando en un efecto protector al inhibir la
produccin de tromboxanos y disminuir la inflamacin,

sin embargo se ha demostrado que la ingesta de 81 mg o menos al final

del primer trimestre del embarazo, no han tenido significancia en el grupo
de pacientes sin factores de riesgo,

En las pacientes con factores de riesgo, presenta una significancia

estadstica mayor

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 En preeclampsia sin datos de
severidad

La primera consideracin en el manejo: seguridad de la madre y el feto

La segunda es: determinar la maduracin del producto

Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado de la

evaluacin materna y fetal, la edad gestacional, presencia de actividad
uterina o ruptura de membranas

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 Manejo ante parto
Al momento del Dx contar con laboratoriales completos
que incluya determinacin de proteinuria en 24hrs o
relacin protena/creatinina e interrogar presencia de
sntomas de severidad

Evaluacin fetal: USG para determinar peso fetal e

ILA, adems de PSS o PBF en caso de PSS no
reactiva

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 Hospitalizacin y resolucin en caso
de:
37 SDG o mas
Sospecha de DPPNI
34 semanas o mas y alguno de los siguientes
criterios:
o TDP o Ruptura de membranas
o Peso fetal estimado por USG < percentil 5
o Oligohidramnios (ILA <5cc)
o PBF 6/10 o menos

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En mujeres sin datos de severidad con embarazo
pretrmino:
USG c/3 sem para determinar crecimiento fetal y
semanal para determinar ILA
PSS semanal en hipertensin gestacional y 2/sem
en caso de preeclampsia sin datos de severidad.
PSS no reactiva amerita PBF

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 Mujeres con hipertensin gestacional sin datos de
severidad con TA < 160/110 no se recomienda uso
de antihipertensivos

Reposo en cama: revisin Cochrane sugiere que no

deber ser una recomendacin rutinaria. Por el
contrario, esta asociado con eventos de
tromboembolismo

En caso de sospecha de RCIU realizar USG Doppler

de A. umbilical

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Momento de la resolucin del embarazo???

Manejo expectante: se asocia con riesgo de desarrollar

hipertensin severa, eclampsia, HELLP, DPPNI, RCIU y
muerte fetal

Resolucin inmediata: se asocia incremento en admisin de

neonatos a UCIN, complicaciones respiratorias neonatales e
incremento en muerte neonatal

Prolongar el embarazo (37 sem) en ausencia de pruebas de

bienestar fetal anormales o datos de severidad

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 Profilaxis con sulfato de
Magnesio
Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin
sintomatologa se sugiere no administrar sulfato de
magnesio para prevenir eclampsia

Presencia de cefalea, alteracin del estado mental, visin

borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior
derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de
convulsiones, por lo que se sugiere considerar el inicio del
sulfato de Mg intra parto o post parto

Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo

de parto pueden progresar a enfermedad severa, en cuyo
caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg

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En caso de eclampsia:
Continuar sulfato de Mg al menos 24 hrs posteriores al
evento

Rgimen: bolo inicial de 4-6gr seguida de dosis de

mantenimiento de 1-2gr/hr

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 Antihipertensivos

Objetivo: prevenir complicaciones asociadas al

descontrol de la hipertensin severa
o Cardiovasculares: ICC, isquemia
o Renales: IRA
o Cerebrovascular: isquemia o hemorragia

o Hidralazina, labetalol o nifedipino VO: en hipertensin severa

aguda

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 Preeclampsia severa
Complicaciones maternas: edema pulmonar, IAM,
SIRA, coagulopata, falla renal

Complicaciones fetales: resultan de la insuficiencia

tero placentaria o al nacimiento pretrmino

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 El uso de cortico esteroides prenatales reduce
incidencia de SDR, muerte neonatal y hemorragia
intraventricular

Se recomienda su uso en paciente con menos de 34

semanas y que pueden recibir manejo expectante

Pacientes con datos de severidad y embarazo previo

a la viabilidad fetal se recomienda resolucin del
embarazo una vez estabilizada la paciente

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 Proteinuria severa

Definida como >5gr/24 hrs, no se asocia a un peor

pronostico. No se ha evidenciado que incremente las
complicaciones maternas y la remisin de la falla renal
se ha observado en 3 meses posteriores a la resolucin
del embarazo

La resolucin del embarazo no debe estar basada en

la cuantificacin de la proteinuria

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 Manejo expectante
Monitorizacin materna: Monitorizacin fetal

o Signos vitales, sntomas de o PSS diaria

severidad y volmenes o PBF 2/sem
urinarios al menos c/8hrs o En sospecha de RCIU:
o Presencia de determinar crecimiento
contracciones, ruptura de fetal y Doppler de arteria
membranas o STV c/8hrs umbilical c/2 sem
o Exmenes de laboratorio
diarios

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Interrupcin del embarazo
Indicaciones maternas: Indicaciones fetales
o Hipertensin severa RCIU severo
persistente Oligohidramnios (20cc)
o Sntomas persistentes de
PBF 4/10 en 2 ocasiones
preeclampsia severa
en 6 hrs
o Falla renal progresiva
Flujo diastlico reverso
o Persistencia de
trombocitopenia o Sx
en art. Umbilical
HELLP Desaceleraciones
o Edema pulmonar variables o tardas en el
o Eclampsia RCTG
o Sospecha de DPPNI Muerte fetal

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 La va de resolucin esta determinada por la edad
gestacional, presentacin fetal, condiciones
cervicales y condicin materno-fetal.

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Hipertensin y preeclampsia post parto

Mujeres con P-E o HASC+P-E sobre agregada disminuye TA en

48hrs posteriores a la resolucin del embarazo pero incrementa
nuevamente 3-6 das post parto. Se sugiere monitorizacin a las
72hrs post parto y entre 7 y 10 das del puerperio

Educar acerca de signos y sntomas de alarma

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 HIPERTENSION CRNICA EN EL EMBARAZO

Es la hipertensin que se presenta antes de las 20 SDG o antes

del embarazo

Se presenta en el 5% de los embarazos, de los cuales el 10% tiene

desrdenes renales o endocrinolgicos

Hipertensin moderada:

Sistlica 140 159 mmHg Diastlica 90 -109 mmHg

Hipertensin severa

Sistlica > 160 mmHg Diastlica > 110 mmHg

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- La preeclampsia sobre agregada se presenta en el 13 40 % de pacientes
con hipertensin crnica

- Tienen peor pronstico materno y fetal

- La hipertensin crnica no complicada, se ha relacionado con mayor

incidencia de:

* Cesrea
* Hemorragia obsttrica
* Dao orgnico (cerebro, riones, corazn)
* Hipertensin severa
* Diabetes gestacional
* Tres veces ms riesgo de abruptio placentae
* Hospitalizacin
* Muerte perinatal ( 3.6 veces ms, en caso de preeclampsia
sobreagregada)
* RCIU
-

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Antihipertensivos contraindicados :

- IECA

- Bloqueadores de los receptores de angiotensina

- Antagonistas mineralocorticoides

Adems de la atencin preconcepcional y

prenatal, en las mujeres con ms de 4 aos de
hipertensin se sugiere un ecocardiograma y
electrocardiograma para la evaluacin

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TRATAMIENTO

-Sus metas incluyen evitar las complicaciones agudas, minimizar los riesgos
al feto

- En el tratamiento no farmacolgico , se incluye el ejercicio moderado en

mujeres sin alteraciones obsttricas

- No se deben usar dietas con restriccin de sodio menos de 100 mEq/d

Si presenta TAS < 160 mmHg y TAD < 105 mmHg , sin evidencia de dao orgnico,
no usar tratamiento farmacolgico.

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- En pacientes con hipertensin crnica y tratamiento farmacolgico, se
recomienda mantener la tensin arterial:

- TAS 120 160 mmHg

- TAD 80 105 mmHg

- En pacientes con dao orgnico, como enfermedad

renal o cardiovascular, se recomienda mantenerla:

- TAS < 140 mmHg

- TAD < 90 mmHg

- ( para evitar la progresin de la enfermedad durante el

embarazo, adems monitorizar con creatinina srica,
depuracin de creatinina, proteinuria, ecocardiograma o
electrocardiograma)

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 Las metas del tratamiento son:

- Disminuir el riesgo de hipertensin severa en

el manejo intrahospitalario

- Tratamiento crnico , para mantener los niveles

por debajo del rango de la hipertensin severa

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En teora causaran deplecin del vol intravascular y secundariamente ocasionaran RCIU,
Sin embargo no se ha demostrado en estudios ni en las revisiones de Cochrane. :. Pueden utilizarse
evitando los efectos adversos como la hipokalemia. Son tiles sobretodo en pacientes con hipertensin
sec a sodio y en funcin renal disminuida.
IECA y ARA

Si se usan en el segundo y en el tercer trimestre, se han relacionado con

anormalidades fetales :

- Falla renal
- Oligohidramnios
- Hipoplasia pulmonar
- Restriccin del crecimiento intrauterino

- Efectos en puerperio : oliguria, anuria

- En el primer trimestre: anormalidades congnitas,

malformaciones cardiacas y del SNC

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GRACIAS