GUIA PARA TOMAR ANAMNESIS

(NIÑOS Y ADOLESCENTES)

Fecha: ________________________________________________________________
Evaluador: _____________________________________________________________

I. IDENTIFICACION.
Nombre: _______________________________________________________________
EDAD: ____________ Meses: ___________
Sexo: _____________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________
Religión: _______________________
Grado escolar (actual): ____________________________________________________
Centro educativo: ________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Fuente de información: ___________________________________________________
Referido por: ___________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA. (Descripción del problema según el informante)

______________________________________________________________________

III. HISTORIA DEL PROBLEMA.

Desde cuando comenzó el problema? ________________________________________
______________________________________________________________________

Como comenzó? (factores precipitantes) _____________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Evolución del problema: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Alteraciones presentes: ___________________________________________________
______________________________________________________________________

He recibido tratamiento: SI __________ NO __________

Tipo de tratamiento: ______________________________________________________
Duración: ______________________________________________________________
Medicamentos administrados, dosis y por cuanto tiempo: ________________________
______________________________________________________________________
Resultados del tratamiento: ________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR.

MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR:

NOMRE EDAD PARENTESCO PROFECION NIVEL

U OFICIO ESCOLAR

 La familia en su conjunto ha vivido situaciones traumáticas?

 Ninguna  Enfermedades  Observaciones:
 Accidentes  Separaciones ___________________
 Muertes  Otros ___________________
 Problemas ___________________.
Económicos

 Tipo de diversiones en la familia:

 Ver T.V.  Eventos deportivos
 Salir de paseo  Otros
 Asistir a fiesta ________________________________
 Ir al cine ________________________________

 Como se considera el clima psicológico de la familia?

 Problemático  Tenso
 Cordial  Otros
 Falta de ayuda mutua ________________________________
y comprensión ________________________________

 Quien asume la disciplina en el hogar?

 Padre  Otro
 Madre _________________
 Ambos

 Tipo de disciplina utilizada: ____________________________________________

______________________________________________________________________

 Actitudes del niño frente a los padres?

 Celoso  Agresivo  Retraído
 Emotivo  Rechazante  Dependiente
 Afectuoso  Rebelde  Reclama atención
 Amistoso  Indiferente  Otro
 Actitudes del niño frente a los hermanos?
 Amistoso  Afectuoso  Dependiente
 Celoso  Cooperativo  Pendenciero
 Rebelde  Indiferente  Egoísta
 Rechazante  Retraído  agresivo

 Actitudes de los padres frente al niño?

 Sobre protectores  Abandono  Irresponsable
 Indiferentes  Rechazante  Indulgentes
 Afectuosos  Ansioso

 Actitudes de los hermanos frente al niño?

 Celoso  Cariñosos  Indiferentes
 Rebelde  Agresivos  Sobre protectores
 Amistoso  Rechazantes  Burlones
 Protectores  Quejistas  Egoístas

Lo distinguen por sobrenombres? ___________________________________________

 Enfermedades mas frecuentes en el grupo familiar?

 Sistema Digestivo  Sistema Nervioso
 Sistema Circulatorio  Otro
 Sistema Óseo ________________________________
 Sistema Respiratorio ________________________________

V. HISTORIA PRENATAL.
 Embarazo deseado?
 SI  NO

 Hubo complicaciones de salud durante el embarazo?

 SI  NO
Cuales? ________________________________________________________________

 La madre sufrió alguna situación traumática durante el embarazo?

 SI  NO
Tipo de situación: _______________________________________________________
______________________________________________________________________

 Duración del embarazo:

 Premadurez  A termino  Postmadurez

 Duración de parto:
 Rápido  Normal  Prolongada
 Vaginal  Casera

VI. HISTORIA INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.

Peso: ____________________________ Talla: __________________________
 Lloro inmediatamente al nacer? SI______ NO _____
 Forma de alimentación: ________________________________________________
 Tuvo problemas de salud? SI _________ NO ___________
Cuales? ________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII. HISTORIA DE SALUD.

Alergias: _______________________________________________________________
Enfermedades cronicas: ___________________________________________________
Enfermedades des la niñez: ________________________________________________
Hospitalizaciones: _______________________________________________________
Ha sido vacunado? _______________________________________________________
Cirugía: _______________________________________________________________
Fracturas: ______________________________________________________________
Tendencia a tener accidentes o golpes con frecuencia: ___________________________
Convulsiones:___________________________________________________________
Golpes a la cabeza: ______________________________________________________
Tolerancia/intolerancia excesiva al dolor: _____________________________________
Medicinas: _____________________________________________________________
Abuso sexual: SI: _____ NO: _____
(Edad, descripción del abuso, incestuoso o extra-familiar): _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII: INFANCIA
 Edad en la que camino: ________________________________________________
 Edad en la que inicio a hablar:___________________________________________
 Dominancia de mano:
________ Lateralidad no definida ________ zurdería contrariada
________ Dominancia derecha ________ Dominancia izquierda

 Conducta en el juego:
· Le gusta jugar? SI ______ NO ______
· Prefiere jugar solo? SI ______ NO ______ A veces ______
· Juega con niños de sexo: F.______ M.______
· Trabaja? SI ______ NO ______
· Cuida hermanos: SI ______ NO ______
· Posee juguetes: SI ______ NO ______
· Inventa sus juguetes: SI ______ NO ______
· Juego preferido: _______________________________________________________

 Conducta doméstica y social:

Se viste solo. Desde: _____________
Va solo al baño. Desde: _____________
Hace mandados. Desde: _____________
 Ayuda en casa. Desde: _____________

 Sueño:
Duerme solo Con el padre Necesita luz
Con la madre Otra persona Despertarse
Hipersensibilidad durante el sueño
Se levanta para irse a la cama de los padres
Duerme en lecho improvisado
Movimiento involuntario durante el sueño
Pesadillas o terrores nocturnos

 Disturbio que presenta:

Encopresis. Ansiedad
Nocturna ___ Diurna ___ Hiperactividad
Enuresis Verborrea
Nocturna ___ Diurna ___ Coprolalia
tricotilomanía Coprofogia
Impulsividad Mecerse (no en mecedora)
Depresión Tratar de quedase sin respirar
Dislalia Tics nerviosos
Onicofagía Estereotipos
Timidez Berrinches (forma, frecuencia y
Agresividad duración)

Como se controla el berrinche: _____________________________________________

______________________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI. ESCOLARIDAD
 Asistencia diaria:
Regular Irregular prolongada

 Ha repetido grado:
SI NO
Que grado(s): ________________________________

 Causa de repetición de grado:

Enfermedad Cambio de domicilio
Conflictos Rechazo a la escuela
Trabajo Recazo al maestro
Otros

 Hábitos de estudio:
Desaseo Limpio y ordenado
Desorden No tiene horario fijo para estudiar
Tareas Necesita supervisión de tareas
Incompletas No estudia en condiciones
adecuadas

 Dificultad de lecto-escritura:
SI NO

 Bajo rendimiento académico:

SI NO

 Adaptación frente al grupo escolar:

Se integra Busca otras tareas no académicas
Se aísla Poca integrado
Se escapa de la escuela Rompe disciplina
Observaciones: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. ADOLESCENCIA
 Ha recibido educación sexual:
SI NO
Quien la impartió? _______________________________________________________

 Menstruación/emisiones nocturnas (inicio y reacción ante estas):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Masturbación (frecuencia, inicio, conflicto):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Manifestaciones homosexuales o lesbianismo:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Amistad (concepto, como se relaciona)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Noviazgo (concepto, experiencias)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Relaciones sexuales: SI ____ NO ____

Desde cuándo___________________ MPF__________________________-

 Diversiones preferidas: ________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 Practica deporte: SI ____ NO ____ Donde? ______________________________

 Trabaja: SI ____ NO ____ Donde? _____________________________________

 Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Hábitos:
Cigarrillo
Licor
Droga
Desde cuando? __________________________________________________________

 Como se describe a si mismo?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________