1 Icterici a y colestasis

Joan Rodés Teixidor

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Hospital Clinic, Barcelona

Ictericia ObjetivOs de este capítulO

La ictericia constituye la traducción clínica de ❱❱ Conocer las alteraciones del metabolismo
la acumulación de pigmento biliar en el de la bilirrubina que pueden explicar
organismo que confiere a la piel y también a la aparición de ictericia.
las mucosas una coloración amarillenta. Su ❱❱ Facilitar al médico una guía de
aparición es siempre consecutiva a una actuación para discernir el origen de
alteración del metabolismo de la bilirrubina y se una ictericia subrayando el valor de la
detecta cuando su concentración plasmática es historia, examen físico y pruebas de
superior a 2 mg/dl. Cuando es inci- piente se laboratorio.
detecta mejor en el paladar o en la escle- ❱❱ Conocer las pruebas complementarias
rótica. Debe distinguirse de la coloración necesarias para orientar el diagnóstico
cutánea amarillenta que se produce por la de la colestasis.
ingesta abundan- te de carotenos (naranjas,
zanahorias, tomates), en la uremia, y en
pacientes tratados con atebrina. En ninguna de ReFeReNcias clave
estas situaciones se encuentra pigmen- tación 1. Parés A, Rodés J. Colestasis. En: Vilardell
amarilla de las escleróticas (figura 1). F et al., eds. Enfermedades Digestivas.
Jarpyo Eds. Madrid, 1998:1995-2007.
La orientación diagnóstica del paciente con
hiper- bilirrubinemia precisa, en primer lugar, 2. Fevery J, Blanckaert N. Hiperbilirrubine-
mia. En: Rodés J, Benhamou JP, Bircher
del conoci- miento de la fracción de la
J, McIntyre N, Rizzetto M, eds. Tratado
bilirrubina que está más elevada en el suero1.
de Hepatología Clínica. Masson-Salvat.
La hiperbilirrubinemia puede estar causada por
Barce- lona, 1993:1147-1154.
un aumento de la fracción no conjugada, de la
fracción conjugada o de ambas. 3. Sherlock S. Disease of the liver and
biliary sistem. Blackwell Scientific Publ.
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, se Londres, 1989.
de- posita en la piel y en las mucosas, pero no
puede filtrarse por el riñón; por este motivo,
cuando se eleva su concentración plasmática
no se observa coluria. y elevación sérica de la fosfatasa alcalina,
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se secunda- rio a un trastorno excretor de la bilis
depo- sita preferentemente en la piel, la y los aniones orgánicos. Si el lugar donde radica
esclerótica, el velo del paladar y los vasos esta alteración es el hepatocito o las vías
sanguíneos, y se filtra por el riñón. Por ello, en biliares situadas en el in- terior del parénquima
caso de hiperbilirrubine- mia conjugada aparece hepático, la colestasis recibe el nombre de
coluria. En caso de obstruc- ción biliar completa intrahepática; por el contrario, si la obstrucción
o incompleta se observa una decoloración total es posterior a la salida de las vías bilia- res del
(acolia) o parcial (hipocolia) de las heces2,3. hígado recibe el nombre de extrahepática. Las
colestasis intrahepáticas se deben a una am-
Colestasis plia variedad de causas que, a pesar de
La colestasis es un síndrome clínico y poseer un substrato morfológico muy diferente,
bioquímico caracterizado por la presencia de tienen como rasgo común la reducción del flujo
prurito, ictericia biliar. En cuanto
SÍNTOMAS GASTR OINTESTINALES FRECUENTES
183
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Es un trastorno muy poco frecuente causado por

la destrucción precoz de los hematíes en el
interior de la médula ósea, lo que determina
un aumen-

Figura 1. Obsérvese la ictericia conjuntival en un paciente

con hepatitis alcohólica aguda.

a las colestasis extrahepáticas, presentan un

meca- nismo idéntico en todas sus formas, con
indepen- dencia de su causa, y consiste en una
obstrucción parcial o total de las vías biliares
extrahepáticas que impiden el paso de la bilis
hasta el duodeno.
El término ictericia incluye todas las
entidades nosológicas debidas exclusivamente
a un trastor- no del metabolismo de la
bilirrubina. Pueden ser consecuencia del
aumento de la sobrecarga de bilirrubina, de la
alteración de su captación y/o de su
conjugación o de un déficit en el transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada. Las
ictericias metabólicas se dividen en tres
grandes grupos: a) ictericia por aumento de la
bilirrubina no conjugada, b) ictericia por
aumento de la bili- rrubina conjugada, y c)
ictericia mixta (tabla 1).

Ictericias por aumento

de la bilirrubina no conjugada
Síndrome hemolítico
En la hemólisis existe un exceso de producción
de bilirrubina no conjugada debido a la
destrucción intravascular o extravascular de
hematíes circu- lantes. Los niveles de
bilirrubina no acostumbran a superar los 4
mg/dl. El diagnóstico suele ser fácil en
presencia de anemia, reticulocitosis, hiperside-
remia, disminución de los niveles plasmáticos
de haptoglobina, proliferación eritroblástica de la
mé- dula ósea, y vida media de los hematíes
acortada.

Eritropoyesis ineficaz

184
 10. Ictericia y colestasis
to de la producción de bilirrubina no
conjugada. El diagnóstico se basa en la
normalidad de la vida media de los hematíes,
aumento de la sideremia y aceleración del
ciclo metabólico del hierro.

Enfermedad de Crigler-Najjar
La enfermedad de Crigler-Najjar, de herencia
au- tosómica recesiva, se observa con rara
frecuencia. Se inicia en los primeros días
después del naci- miento, cursa con una
intensa hiperbilirrubinemia no conjugada y
aparece como consecuencia de un déficit
muy acusado de glucuroniltransferasa
(enzima responsable de la conjugación de
la bi- lirrubina) que puede ser absoluto
(enfermedad de Crigler-Najjar tipo I) o parcial
(enfermedad de Crigler-Najjar tipo II).
Tipo i
En el hígado destaca la ausencia absoluta de
glu- curoniltransferasa, por lo que no se
detecta bili- rrubina conjugada ni en la bilis ni
en la sangre. Los pacientes alcanzan cifras
elevadísimas, de hasta 30 mg/dl. Fallecen
antes del primer año de vida afectos de
ictericia nuclear o kernicterus.

TABLA 1. Clasificación de las ictericias

Ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada.

❱ Aumento de la producción de bilirrubina.
• Hemólisis.
• Eritropoyesis ineficaz.
❱ Alteración de la conjugación de la bilirrubina.
• Enfermedad de Gilbert.
• Enfermedad de Crigler-Najjar.
Ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada.
❱ Sin colestasis.
• Enfermedad de Dubin-Johnson.
• Enfermedad de Rotor.
❱ Colestasis intrahepáticas.
❱ Colestasis
extrahepáticas. Ictericias
mixtas.
❱ Alteración de la función hepatocelular.
• Daño hepatocelular agudo o subagudo.
• Enfermedad hepatocelular crónica.

185
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Hiperbilirrubinemia no
conjugada

Anemia Reticulocitosis Sin

Hipersideremia hemólisis
Haptoglobina
Vida media de los
hematíes acortada o
Bilirrubinemia
normal moderada Bilirrubinemi
Prueba del a elevada
ayuno positiva
Eritropoyesis
Hemólisis ineficaz
Enfermedad de
Gilbert Enfermedad
de Crigler-
Najjar

Figura 2. Algoritmo diagnóstico en la hiperbilirrubinemia no conjugada.

infeccioso, en el em- barazo o incluso durante la

Tipo ii menstruación. El ayuno

Es más benigna que el tipo I y los enfermos

pue- den alcanzar la vida adulta. La
glucuroniltransferasa está muy reducida en el
hígado y, aunque presente, no puede detectarse
en los exámenes bioquímicos habituales. Esta
enfermedad no es siempre benig- na, por lo que
estos pacientes deben ser tratados con
fenobarbital, de eficacia excelente, y con foto-
terapia para mantener las concentraciones de
bi- lirrubina no conjugada por debajo de 26
mg/dl y evitar el desarrollo de trastornos
neurológicos.

Síndrome de Gilbert
Se define como un trastorno familiar, benigno,
con aumento muy moderado de la bilirrubina no
conju- gada (menos de 5 mg/dl). No cursa con
hemólisis y la función y la biopsia hepática son
absolutamente normales. Es muy frecuente y
afecta al 2-5% de la población. Se hereda de
forma autosómica recesiva.
La sospecha diagnóstica se establece tras una
ex- ploración médica de rutina o cuando se
realiza un análisis de sangre por otro motivo. La
ictericia es muy moderada e intermitente y
puede ser más evidente durante un proceso

186
 10. Ictericia y colestasis

prolongado favorece el aumento de la

bilirrubina no conjugada.
El diagnóstico se basa en el aumento moderado
de la bilirrubina no conjugada, la ausencia de
hemóli- sis y la normalidad rigurosa de la
función hepática. Se puede confirmar
mediante la prueba del ayuno (dieta famis de
24 horas), en la que se observa un aumento
de la bilirrubina no conjugada del 50% por
encima del valor basal. La figura 2 muestra en
for- ma de algoritmo el esquema diagnóstico
ante una hiperbilirrubina no conjugada.

Ictericias por aumento de la

bilirrubina conjugada
Síndrome de Dubin-Johnson
Es poco frecuente, se hereda de forma
autosómi- ca recesiva y consiste en un
defecto hereditario del transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada y
de la bromosulftaleína, así como una
alteración del metabolismo de las
coproporfirinas (excreción urinaria del 90% del
isómero I). Los va- lores plasmáticos de
bilirrubina conjugada oscilan entre 2 y 5
mg/dl, siendo las pruebas de función
hepática normales. El aclaramiento de la
bromo-

187
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 2. Etiología de las colestasis intrahepáticas

Aguda.
❱ Hepatitis vírica.
❱ Hepatitis tóxica.
❱ Colestasis pura por fármacos.
❱ Colestasis benigna postoperatoria.
❱ Asociada a infecciones
bacterianas. Crónica del adulto.
Figura 3. Imagen histológica de una enfermedad de Dubin- ❱ Cirrosis biliar primaria.
Johnson. Puede apreciarse el pigmento negruzco característico
alrededor de la vena centrolobulillar.
❱ Hepatitis autoinmune (forma colestásica).
❱ Colangitis esclerosante.
❱
sulftaleína es muy característico de la Colangiocarcinoma.
extrahepáticas. Cronológicamente también se
enfermedad y permite establecer el puedeninfantil.
Crónica clasificar en agudas y crónicas. Desde el
diagnóstico. Así, la inyec- ción intravenosa de ❱ punto
Atresiadebiliar.
vista etiológi-
bromosulftaleína (5 mg/kg) es rápidamente ❱ Déficit de α-1-antitripsina.
eliminada del plasma, pero al cabo de 45-90
❱ Displasia arteriohepática.
minutos se observa un aumento plasmático
paradójico debido al reflujo de ❱ Enfermedad de Caroli.
bromosulftaleína conjugada por un defecto ❱ Enfermedad
metabólico en el trans- porte intrahepatocitario de Byler. Otras.
de este colorante. La biop- sia hepática no suele ❱ Recurrente del embarazo.
ser necesaria y muestra un típico pigmento ❱ Idiopática recurrente
negruzco centrolobulillar (figura 3).
benigna. Causas menos
Síndrome de Rotor frecuentes.

Se trata de un trastorno muy poco frecuente, ❱ Sarcoidosis.

de tipo familiar y de herencia autosómica ❱ Enfermedad de Hodgkin.
recesiva, que se caracteriza por un aumento de ❱ Insuficiencia cardiaca.
la bilirrubina conjugada de tipo fluctuante. Los ❱ Amiloidosis.
pacientes están asintomáticos. El aclaramiento
de la bromosulfta- leína es normal. Existe un
incremento en la elimi- nación urinaria de
coproporfirinas, con un ligero aumento de la
proporción del isómero I frente al isómero III.

Colestasis
Se entiende por colestasis la existencia de un
blo- queo o supresión del flujo biliar que
impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al
duodeno. Clínica- mente la colestasis suele
manifestarse por ictericia, coluria, acolia y
ocasionalmente prurito intenso. En el suero se
detecta un aumento de los productos
normalmente excretados por las vías biliares:
sales biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa
alcalina,
-glutamiltransferasa, 5’nucleotidasa, colesterol
total y esterificado. Según la localización, las
coles- tasis se dividen en intrahepáticas o
188
 10. Ictericia y colestasis

co las colestasis pueden ser debidas a una

amplia variedad de causas, tal como se
muestran en las tablas 2 y 3. La figura 4
muestra el protocolo diag- nóstico de una
hiperbilirrubinemia conjugada4.

Ictericia mixta
La aparición de una hiperbilirrubinemia mixta
se presenta como consecuencia de una lesión
hepa- tocelular en la que se alteran de forma
simultánea varios pasos del metabolismo de la
bilirrubina en el interior de la célula hepática.
Así, se pueden alterar la captación, conjugación
y excreción de la bilirrubi- na, por lo que se
produce un aumento de bilirrubi- na
conjugada y no conjugada.
En estos pacientes la alteración de la
función he- patocelular, puede ser aguda o
subaguda, o bien crónica. Habitualmente la
hiperbilirrubinemia que

189
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Etiología de las colestasis extrahepáticas En las enfermedades hepáticas crónicas,

como la hepatitis crónica activa y la cirrosis
hepática de cualquier etiología, la
Coledocolitiasis. hiperbilirrubinemia tradu- ce un fallo
Neoplasia de la cabeza del hepatocelular y la cifra de bilirrubina suele
páncreas. Neoplasia de vías
estar en relación con el grado de insuficien- cia
hepática. En estos casos la hiperbilirrubinemia
biliares.
se acompaña de otras alteraciones biológicas
Lesiones inflamatorias de los conductos biliares. como hipertransaminasemia, hipoalbuminemia,
Pancreatitis. aumento de las gammaglobulinas, alargamiento
Causas menos frecuentes: del tiempo de protrombina que no mejora
con la administración de vitamina K y signos de
❱ Hemobilia.
hiperes- plenismo. El origen de cada una de
❱ Parásitos. estas altera- ciones ha sido explicado con
❱ Quiste de colédoco. mayor detalle en el capítulo 43 “Pruebas
❱ Divertículo duodenal. hepáticas alteradas”. Estas al- teraciones
biológicas, unidas a otros datos clínicos como
se observa en las enfermedades hepatocelulares
estigmas de hepatopatía crónica y hepatoes-
siempre va acompañada de una alteración de
plenomegalia, y ecográficos, ayudan al diagnóstico
las pruebas hepáticas particularmente de las
que puede confirmarse mediante una biopsia he-
transami- nasas. Los pacientes con lesiones
pática. En una cirrosis compensada la aparición
agudas o subagu- das acostumbran a presentar
de una hiperbilirrubinemia de forma brusca
malestar general, un valor de las transaminasas obliga a descartar un hepatocarcinoma. La
superior a diez veces el valor normal y una figura 5 muestra la sistemática diagnóstica en
moderada elevación de las en- zimas de un paciente con hiper- bilirrubinemia mixta.
colestasis. En estos casos las cifras de bili-
rrubina son muy variables. Las causas más
frecuen- tes de lesión hepatocelular aguda son
Aproximación al enfermo con ictericia
las hepatitis víricas o tóxicas. La evaluación inicial debe incluir una
anamnesis, una exploración física completa y
estudios de la-

Hiperbilirrubinemia conjugada

Colestasis (F. alcalina/GGT)

N Sí
o

Bromosulftaleí Ecografí
na a
Coproporfirina
190 s Biopsia
hepática Intrahepátic Extrahepátic
 Dubin-Johnson Rotor
Ver algoritmo figura 14
10. Ictericia y colestasis
Figura 4. Actitud en la hiperbilirrubinemia conjugada.

191
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Hiperbilirrubinemia mixta

Lesión
hepatocelular

Transaminasas (> 10 veces Transaminasas < 10 veces

normal) normal Hipoalbuminemia
Gammaglobulinemia
Tasa de protrombina
Moderada colestasis

Hepatitis Hepatopatía
aguda crónica

Vírica Tóxica Ecografía

Biopsia
hepática

Cirrosis Hepatitis crónica

Figura 5. Algoritmo diagnóstico en la hiperbilirrubinemia mixta.

boratorio generales5. Dada la amplia difusión de coledocolitiasis la acolia sue-

la ecografía abdominal, esta técnica se incluye
en la mayoría de los casos en la evaluación
inicial. A partir de estos datos, los pacientes se
estudiarán de forma distinta en función de si
presentan hiperbili- rrubinemia aislada o
asociada a otros datos suges- tivos de
hepatopatía.

Anamnesis
La forma de presentación de la ictericia
puede ofrecer información diagnóstica. Así,
en las he- patitis agudas suele ser brusca y
progresiva; en la coledocolitiasis suele ser
brusca y oscilante; en las colestasis crónicas,
como en la cirrosis biliar prima- ria o la
colangitis esclerosante primaria, de progre- sión
muy lenta, y en las neoplasias de cabeza de
páncreas, relativamente rápida. La coluria
indica la existencia de una hiperbilirrubinemia
conjuga- da. En la ictericia de causa
hepatocelular no suele aparecer acolia, salvo en
la primera semana de una hepatitis aguda. En la
192
 10. Ictericia y colestasis
le ser intermitente, mientras que en las
neoplasias habitualmente es continua.
El prurito es frecuente en las enfermedades
coles- tásicas, aunque también puede estar
presente en las hepatopatías con afección
predominantemente hepatocelular. Un cuadro
de prurito que precede en meses o en años a
la aparición de ictericia en una mujer de
mediana edad permite sospechar el
padecimiento de una cirrosis biliar primaria. El
pru- rito puede ser, igualmente, un síntoma
característi- co del tercer trimestre del
embarazo.
Los pródromos y la sintomatología
acompañante también son de gran interés. Las
hepatitis víricas van precedidas con frecuencia
de malestar general, anorexia, náuseas o
molestias abdominales. La pér- dida de peso
orienta hacia una etiología neoplásica, una
elevada ingesta etílica o una hepatopatía ter-
minal. La asociación de fiebre y escalofrios
sugiere la presencia de colangitis, hepatitis
vírica, un origen farmacológico o etílico o una
leptospirosis icterohe- morrágica. El dolor en el
hipocondrio derecho su- giere litiasis biliar. El
dolor del cáncer de páncreas

193
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

suele ser sordo e irradiado a la espalda,

aumenta en decúbito supino y mejora con la
TABLA 5. Antecedentes que proporcionan claves
flexión del tron- co. No obstante, la colestasis importantes para el diagnóstico de la ictericia
que tiene su origen en una neoplasia del área
periampular suelen ser de curso indoloro y
progresivo, al menos en sus fases iniciales. Un
dato que debe despertar la sospecha de
ampuloma es la ictericia que desaparece tras
un cuadro de anemización rápida con o sin
melena aparente. La necrosis del tumor explica ❱ Consumo de fármacos.
la anemiza- ción y la disminución o desaparición ❱ Consumo de alcohol.
de la ictericia. La asociación de urticaria debe ❱ Exposición a drogas o estupefacientes.
hacer sospechar la posibilidad de una hidatidosis ❱ Exposición a productos tóxicos.
hepática complicada.
❱ Factores de riesgo de hepatitis.
Es importante investigar la ingesta de alcohol y ❱ Historia de viajes recientes.
de fármacos potencialmente hepatotóxicos (tabla ❱ Infección bien documentada por el VIH.
4), así como los antecedentes epidemiológicos de
po- sibles fuentes de contagio de hepatitis ❱ Historia de operaciones abdominales, incluyendo
cirugía de la vesícula o vías biliares.
víricas o sida. El antecedente de otros
fenómenos supuestamente autoinmunes debe ❱ Cirugía reciente con politransfusión (ictericia
hacer pensar en una hepatitis crónica benig- na postoperatoria).
autoinmune o en una cirrosis biliar primaria. ❱ Trasplante de médula ósea (enfermedad del
injerto frente al huésped).
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir ❱ Trasplante hepático (rechazo agudo o crónico,
la presencia de un síndrome de Gilbert, anemia estenosis de las vías biliares).
hemo- lítica congénita, síndrome de Dubin-Johnson,
❱ Malignidad conocida (p. ej.: compresión del
síndro- me de Rotor o colestasis recurrente
hilio, hepático por adenopatías en la
intrahepática. La tabla 5 resume algunos datos
enfermedad de Hodgkin).
cuya búsqueda inten- cionada en la anamnesis
puede ser de valiosa ayuda en el diagnóstico ❱ Enfermedad granulomatosa conocida
(tuberculosis, brucelosis, sarcoidosis).
etiológico de la ictericia6.
❱ Infección reciente por Neumococo, Salmonella,
Exploración física E. coli, Leptospira.
❱ Biopsia hepática reciente (hemobilia).
Ante todo se debe comprobar la existencia
❱ Historia previa de colitis ulcerosa (colangitis
de ic- tericia tanto en piel como en mucosas.
esclero- sante primaria).
Además,
❱ Historia de enfermedades hereditarias incluyendo
trastornos hemolíticos y enfermedades del hígado.
TABLA 4. Fármacos que pueden ocasionar colestasis.

pueden hallarse signos que orienten el

Hepatitis colestásica Colestasis pura diagnóstico etiológico, como la presencia de
Clorpromacina y Metiltestostero ascitis, circulación colateral abdominal, eritema
palmar o arañas vas- culares, telangiectasias,
derivados Desipramina na
hipertrofia parotidea o Dupuytren que suelen
Propoxifeno Noretandrolona indicar la presencia de una cirrosis hepática. Los
Hidantoínas Alopurinol Oximetalona antecedentes de punciones venosas o tatuajes
Indometacina Oxacilina Metilestrenolon pueden sugerir una hepatitis vírica por
inoculación parenteral. Las lesiones de rascado,
Cloranfenicol a Etinilestradiol
la presencia de xantomas o xantelasmas,
Estolato de eritromicina Anovulatorios coluria, hipocolia o acolia orientan hacia una
Oleandomicina Nitrofurantoína coles- tasis de curso crónico. En el último caso,
Ácido Clorpropamida es carac- terística una hiperpigmentación por
paraaminosalicílico Tolbutamida rascado en la región dorsal. La
Sulfamidas
194
Busulfán
 10. Ictericia y colestasis
hiperpigmentación debe sugerir igualmente la
presencia de una hemocromatosis. Otros
hallazgos como la observación del anillo cor-
neal de Kayser-Fleischer sugieren el
padecimiento de una enfermedad de Wilson.

195
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

frecuente observar un cociente ASAT/ALAT

superior a 2.
Figura 6. La palpación de una vesícula biliar distendida e
indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es muy característica de
las lesiones neoplásicas localizadas por debajo de la unión
del cístico y el hepático COMÚN. La imagen corresponde a
una vesícula muy dilatada debida a la compresión del
colédoco por una neoplasia de páncreas.

La palpación del abdomen puede revelar la

exis- tencia de hepatomegalia, cuyas
características permiten, a veces, sospechar el
padecimiento de una hepatitis aguda, una
hepatopatía crónica o un hígado tumoral. La
palpación de una vesícula biliar distendida e
indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es muy
característica de las lesiones neoplásicas
localizadas por debajo de la unión del cístico
y el hepático común: cáncer de páncreas y con
menor frecuencia un ampuloma (3)8.
Marcadores analíticos
Ante un paciente ictérico, es importante
saber combinar los datos de la evaluación
clínica con los marcadores analíticos, puesto
que proporciona una elevada probabilidad de
obtener un enfoque diag- nóstico. Los capítulos
48 y 49 exponen con mayor detalle la
interpretación de los datos de laboratorio
relacionados con el perfil hepático y los
marcado- res serológicos, respectivamente.
En síntesis, la presencia de una
hiperbilirrubinemia aislada, sin alteración de las
demás pruebas de fun- ción hepática, es típica
de la enfermedad hemolíti- ca, eritropoyesis
ineficaz o alteraciones aisladas del metabolismo
de la bilirrubina, tal como ocurre en el
síndrome de Gilbert.
La presencia de hipertransaminasemia intensa (más
de 1.000 U/l) es típica de la hepatitis aguda
tóxica o vírica. En las hepatopatías alcohólicas e
196
 10. Ictericia y colestasis
Figura 7. Los cuadros que cursan con granulomas
en el hígado pueden ser una causa de colestasis
disociada. Las imágenes corresponden a granulomas
hepáticos en un caso de fiebre Q.

En los pacientes con colestasis se produce una

ele- vación de la concentración sérica de
fosfatasa alca- lina, GGT, colesterol y lípidos
totales, sin que ningún patrón bioquímico
permita identificar su naturale- za. Elevaciones
muy marcadas de fosfatasa alcalina (más de
10 veces el límite superior de la norma-
lidad) se producen en las colestasis por
lesión de conductos intrahepáticos (cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante
primaria), enfermedades granulomatosas
(figura 7) y colangiocarcinoma. Cuando la
colestasis cursa con niveles normales de
bilirrubina, hablamos de colestasis anictérica o
disociada. La figura 8 muestra los hallazgos
histo- lógicos de una cirrosis biliar primaria una
entidad que en sus estadios más incipientes
puede cursar con una colestasis disociada.
Otras enfermedades como la colangitis
esclerosante primaria, los pro- cesos
expansivos intrahepáticos y la propia litiasis
coledocal pueden expresarse, de igual modo,
en forma de una colestasis anictérica.
En las colestasis es frecuente el alargamiento
del tiempo de protrombina, que se corrige
con la ad- ministración de vitamina K por vía
parenteral; esta corrección no se produce en
los casos de disfunción hepatocelular grave
tanto aguda como crónica (fi- gura 9).
El hallazgo de anemia es frecuente en casos
de hemólisis, eritropoyesis ineficaz, neoplasias,
infec- ciones crónicas o cirrosis. La elevación
de la lacto- deshidrogenasa, el descenso de
la haptoglobina y la presencia de
hemosideruria sugieren una hemólisis.
El hiperesplenismo que acompaña a la
cirrosis a menudo cursa con trombocitopenia o
pancitope-

197
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

positiviza el IgM frente al virus A. La presencia

de los anticuerpos anti-VHC indica la presencia
de hepatitis C, si bien el anti-C puede ser

Figura 8. Imagen histológica de una cirrosis biliar primaria

en estadio I.

Figura 9. El síndrome colestásico puede provocar malab-

sorción de grasas y vitaminas liposolubles. La vitamina K
es esencial para la síntesis de protrombina, una proteína
que contribuye a preservar los mecanismos de la
coagulación. Obsérvese la presencia de numerosas
equimosis y hematomas en el antebrazo de un paciente
con colestasis de curso prolongado. La administración de
vitamina K iv restituye los niveles de protrombina a niveles
normales, salvo que exista un fracaso concomitante de la
función hepatocelular.

nia leve. La leucocitosis con neutrofilia debe

hacer pensar en hepatitis alcohólica, colangitis,
hepatitis tóxica y leptospirosis. Puede
encontrarse eosino- filia en las enfermedades
parasitarias o de origen farmacológico y en los
linfomas.
Otras determinaciones analíticas específicas
que pueden aportar información de utilidad en
función de la evaluación inicial incluyen las
siguientes:
Serología del virus A,B,C,D
Así, el diagnóstico de hepatitis aguda por el
virus B, requiere de la positividad del
antígeno de su- perficie (HBsAg) y/o de IgM
anticore (anti-HBc). En la hepatitis A se

198
 10. Ictericia y colestasis
negativo al inicio de la hepatitis aguda por virus puede sugerir la presencia de hepatitis crónica
C (capítulos 49 y 54). o cirrosis o detectar metástasis u otras
lesiones focales (figura 10).
Anticuerpos antitisulares
La ecoendoscopia puede tener interés para
Más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar
visuali- zar el colédoco terminal y la ampolla de
pri- maria presentan positividad de los
Vater. Hoy
anticuerpos an- timitocondriales en suero;
además, es frecuente en estos pacientes una
elevación de la concentración de IgM (capítulo
66).
Los pacientes con una hepatitis crónica
autoinmu- ne presentan positividad de los
anticuerpos anti- nucleares, antimúsculo liso o
antimicrosomas de hígado y riñón (anti-LKM)
(capítulo 51).
Aproximadamente el 75% de los pacientes con
co- langitis esclerosante primaria presentan
positividad de los anticuerpos frente a los
neutrófilos del cito- plasma, los denominados
(ANCAS) (capítulo 66).
Niveles de cupremia, ceruloplasmina y
cupruria ante la sospecha clínica de la
presencia de enfer- medad de Wilson (capítulo
57).
Niveles de ferritina, saturación de
transferrina y sideremia ante la sospecha
clínica de la presencia de hemocromatosis
(capítulo 57).
Determinación de la -1-
antitripsina. Estudio de
porfirinas.
La elevación de la -fetoproteína es
prácticamente exclusiva del hepatocarcinoma,
aunque su deter- minación carece de la
sensibilidad y especificidad adecuadas (capítulo
67). En los tumores de origen pancreático o
digestivo y en los colangiocarcinomas es común
la elevación de marcadores como el antí- geno
carcino-embrionario (CEA) o el CA-19.9.

Exploraciones complementarias
Ecografía abdominal
La ecografía es una exploración rápida,
segura, efectiva, barata y fácilmente
transportable, que permite apreciar la
dilatación de la vía biliar en más del 95% de los
casos de colestasis extrahepática8 y, además,
detectar el lugar de la obstrucción en el 80%
de los casos y su causa en el 40%; asimismo,
permite descubrir la presencia de cálculos
biliares. El patrón ecográfico del hígado
199
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 10. Ecografía abdominal: 1) dilatación de la vía biliar

extrahepática. En el hilio hepático se observa la típica imagen
en “cañón de escopeta” constituida por el conducto hepáti-
co COMÚN dilatado (VB) y la vena porta (P). 2) Dilatación de
la vía biliar intrahepática. Se observa una imagen a nivel
intra- hepático de demasiados “tubos” (flechas) que en los A
cortes transversales pueden originar una imagen en
“medusa”.

Figura 11. TAC abdominal que muestra una evidente

dilata- ción del árbol biliar intrahepático.

B
en día, se considera una exploración importante superior a la
para completar el estudio de procesos
expansivos localizados en la encrucijada bilio-
pancreática, obtener material para estudio
histológico y con- tribuir a su correcta
estadificación, como ocurre en las neoplasias
periampulares o de la cabeza del páncreas. A
su vez, añade mayor precisión y sen- sibilidad
para la detección de cálculos coledocales que
permanecen ocultos a otras exploraciones
como la ecografía convencional o la colangiorre-
sonancia.

Tomografía axial computarizada (TAC)

La TAC permite descubrir la dilatación biliar en
más del 95% de los casos (figura 11). Es
200
 10. Ictericia y colestasis

Figura 12. La colangiografía retrógrada por vía

endoscópica es una técnica muy eficaz para evaluar
el estado de la vía biliar en los casos de colestasis
extrahepáticas. Además per- mite la identificación y
extracción de cálculos en el colédoco, una patología
cuya prevalencia se ha incrementado en forma paralela
al envejecimiento de la población. a) Momento de
la canulación de la papila de Vater; b) puede
observarse un defecto de repleción a la altura del
colédoco medio corres- pondiente a una litiasis.

ecografía para localizar la obstrucción y su

causa, sobre todo en caso de lesiones
pancreáticas (figura 6). La TAC es, a su vez, la
exploración de elección en

201
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 13. Imágenes obtenidas por colangiorresonancia.

A) Puede apreciarse una neoplasia de la cabeza del
páncreas (flecha) que origina una dilatación manifiesta
del colédoco y del Wirsung, así como de la vesícula.
A C: colédoco. W.
Wirsung. B) Imagen de un colangiocarcinoma. Obsérvese la
amputación brusca (stop) de la columna de contraste a nivel
del conducto hepático COMÚN (tumor de Klaskin) y la marca-
da dilatación de las vías biliares intrahepáticas. (Cortesía del
Dr. Jordi Aldomá).

los pacientes en quienes la ecografía es estado del árbol biliar intrahepático y

inadecuada y cuando se sospecha una extrahepático, así como
neoplasia.

Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
Se trata de una técnica invasiva con un 95% de
sen- sibilidad y especificidad para el diagnóstico
de la obstrucción biliar9. Además, es útil por sus
ventajas terapéuticas, puesto que, permite
realizar papiloto- mías, extracción de cálculos y
colocación de drena- jes biliares (figura 12).

Colangiografía transparietohepática
(CTPH)
Es equiparable a la anterior, en cuanto a la
eficacia diagnóstica, y ofrece además la
posibilidad de rea- lizar un drenaje biliar, siendo
preferible cuando se trata de lesiones
obstructivas altas.

Resonancia magnética (RM)

La RM ha evolucionando en los últimos años y
per- mite evaluar de forma muy precisa el
202
 10. Ictericia y colestasis
obtener imágenes pancreáticas, tanto
normales como patológicas.
Su indicación más precisa en el momento
actual es para aquellos pacientes en quienes la
realización de una CPRE no tenga que
acompañarse de un proce- dimiento
terapéutico. En este sentido se ha señala- do la
utilidad de esta exploración tanto para el diag-
nóstico y extensión de la colangitis
esclerosante primaria, como del
colangiocarcinoma (figura 13).

Biopsia hepática
Se debe realizar cuando se sospecha una
enfer- medad hepatocelular difusa o colestasis
intrahe- pática de etiología no clara. Es de
máxima utilidad en la hepatitis alcohólica, la
hepatitis crónica, la cirrosis biliar primaria y
en las enfermedades sis- temicas que afectan
al hígado, incluyendo enfer- medades
granulomatosas, sarcoidosis y amiloido- sis.
También puede ser útil en las hepatopatías por
fármacos.
Ante la presencia de una masa hepática está
indi- cado el estudio citológico a través de una
punción con aguja fina bajo control ecográfico
o de TAC. La figura 14 muestra el glosario de
actuación ante un enfermo con colestasis.

203
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Sospecha de colestasis

Evaluación clínica y analítica

Ecografí
a

Dilatación de la vía Sin

biliar dilatación

Sospecha clíica de
Intrahepátic Extrahepática colestasis extrahepática
a1 [con o sin
dilatación
Colangiorresonanci intrahepática] Sí N
a [Colangiografía o
transparietohepáti Considerar CRMN como
Pruebas
ca si la paso previo a CPRE (por ej.:
analíticas
probabilidad si existen dudas acerca de la
especiale
de indicar un existencia de cálculos en el
s
drenaje biliar es colédoco)2
elevada] CPRE Considerar biopsia hepática

(1) Posibilidad de TC
(2) La CRMN puede no detectar cálculos coledocales <
2 mm CPRE: colangiografía endoscópica
CRMN: Colangiorresonancia nuclear magnética

Figura 14. Pruebas de imagen ante la sospecha de colestasis.

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