HOSPITAL DE NIÑOS DR.

LUIS CALVO MACKENNA

Pautas de
Tratamiento
en Pediatría
2017 -2018
16ª EDICIÓ N
SANTIAGO
CHILE
HOSPITAL DE NIÑOS
DR. LUIS CALVO MACKENNA

Pautas de
Tratamiento
en Pediatría
2017-2018
16ª EDICIÓN
SANTIAGO
CHILE

Inscripción Registro de Propiedad Intelectual N°83.279 del 23.06.92

 ÍNDICE DE CONTENIDOS

7 Prólogo Edición 2017-2018

9 Autores

LABORATORIO ANTIMICROBIANOS
INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
12 Laboratorios clínicos del HLCM
20 Exámenes moleculares
21 Agentes antimicrobianos
26 Farmacocinética de antimicrobianos
33 Antimicrobianos y lactancia materna
35 Principales agentes antimicrobianos
44 Principales antimicrobianos en recién nacido
45 Dosis máximas antimicrobianos
47 Antimicrobianos elección según sensibilidad
50 Quimioprofilaxis en pediatría
54 Quimioprofilaxis en cirugía
55 Tratamiento antimicrobiano en cirugía
56 Vacunas electivas (o alternativas)
58 Vacunación programática del niño y escolar
59 Infecciones fúngicas
60 Neutropenia febril e infección bacteriana
62 Normas de aislamiento
65 Manejo de brote epidémico
Pautas de Tratamiento en Pediatría HLCM 67 Manejo post-exposición laboral a sangre y otros fluidos corporales
Edición 2017-2018 68 Procedimiento accidentes cortopunzantes
Santiago de Chile 69 Pautas para la prevención de la transmisión vertical VIH
Edición Limitada 1.000 ejemplares
Impreso en Andros Impresores TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
MP 3.36102.0001. 72 RN a 2 meses
76 Neumopatías
EDITOR Dr. Antonio Banfi 78 Endocarditis infecciosa
PATROCINIO Laboratorios Merck 79 lnfección urinaria
DISEÑO Hermana Diseño: 80 Infecciones bacterianas intestinales
Bernardita y Pilar Bunster 81 Enfermedades infecto-contagiosas
82 lnfecciones cutáneas
83 lnfecciones tejidos blandos
84 Óticas sinusales
Prohibida la reproducción total o parcial de 85 lnfecciones osteoarticulares (incluye RN)
este libro, mediante cualquier medio electrónico 86 Septicemia de la comunidad
o mecánico incluyendo las fotocopias, sin el 87 Septicemia nosocomial
permiso escrito del editor. 88 Meningitis bacteriana
 BRONCOPULMONAR GENÉTICA NEFROLOGÍA DOLOR NUTRICIÓN
92 Tuberculosis infantil DIARREA Y SOLUCIONES HIDRATACIÓN
94 Manejo de la neumonía del lactante 194 Genética clínica y dismorfología
95 Manejo del empiema pleural 201 Antimicrobianos de uso intrahospitalario y función renal
96 Estudio efusión pleural 205 Tratamiento de peritonitis asociada a diálisis peritoneal
97 Bronquiolitis 208 Hipertensión arterial
99 Bronquitis obstructiva recidivante 220 Protocolo inmunosupresor en trasplante renal pediátrico
100 Sistema de aporte de oxígeno 223 Tratamiento farmacológico del dolor agudo en pediatría
100 Displasia broncopulmonar 227 Criterios para evaluacion antropométrica o calificación nutricional
102 Programa nacional ministerial de oxigenoterapia domiciliaria 228 Criterios de riesgo nutricional en pacientes hospitalizados
104 Asma 229 Percentiles de peso según edad gestacional
106 Espirometría 230 Percentiles de talla y perímetro cefálico
108 Algoritmo de manejo de la crisis asmática 231 Percentiles de índice ponderal según edad gestacional
109 Fibrosis quística 232 Tablas peso por edad: niños y niñas 0-36 meses
113 Pautas programa de asistencia ventilatoria no invasiva e invasiva 234 Tablas peso por longitud: niños y niñas 50-100 cm
240 Tablas longitud por edad: niños y niñas 0-24 meses
TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 242 Estatura por edad niños y niñas 2 a 6 años
116 Tratamiento medicamentoso en parasitología 243 Estatura varones y mujeres (cm). Distribución en percentiles
120 Guías diagnósticas para dermatitis atópica 245 Índice de masa corporal varones y mujeres 6-18 años (CDC-NCHS)
121 Algoritmo para el manejo de los pacientes atópicos 247 Pautas de alimentación en lactantes
122 Fotodaño y fotoprotección 250 Análisis bioquímico electrolítico y osmolaridad de leche materna y
124 Tratamiento medicamentoso en dermatología fórmulas dietarias
129 Tratamiento medicamentoso en endocrinología 251 Recomendaciones de ingesta energética en menores y mayores de un año
136 Tratamiento medicamentoso en ginecología 252 Nutrición enteral
143 Tratamiento medicamentoso en gastroenterología 255 Nutrición parenteral
261 Conceptos básicos de hematología
NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 264 Deficiencia de hierro en lactantes y niños
162 Pautas terapéuticas en crisis epilépticas y epilepsia 267 Manejo del síndrome diarreico agudo
167 Protocolo de manejo de convulsión febril 272 Uso soluciones hidratantes
168 Protocolo de manejo de status epiléptico
169 Tratamiento medicamentoso en neurología y psiquiatría CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA
178 Pautas de psicofarmacología pediátrica ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
185 Pautas de acción en maltrato infantil 276 Cirugía pediátrica: edad operatoria
189 Comité de intervención en maltrato y abuso sexual infantil 278 Cirugía plástica: edad operatoria
191 Flujograma de atención en maltrato y abuso sexual infantil 281 Cirugía otorrinolaringológica: edad operatoria
283 El examen ortopédico que debe conocer el pediatra
285 Principales patologías en ortopedia y traumatología
 PRÓLOGO EDICIÓN 2017 - 2018

ONCOLOGÍA BANCO DE SANGRE CARDIOLOGÍA Esta nueva edición de Pautas de Tratamiento en Pediatría ha introducido revisiones

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296 Tratamiento de soporte y emergencias oncológicas y actualizaciones relevantes en distintas patologías importantes tanto en la atención
303 Criterios de indicación de transfusión de productos sanguíneos primaria como en la medicina hospitalaria.
307 Características clínicas de las reacciones transfusionales agudas
311 Recomendaciones de tratamiento y prevención de trombosis con Se han actualizado con la mejor evidencia actual, entre otros, los siguientes capítu-
heparina de bajo peso molecular los: antimicrobianos en diferentes facetas como dosis máximas y la compatibilidad
322 Aspectos pediátricos de las cardiopatías congénitas de ellos con la lactancia materna; farmacocinética de antimicrobianos que cada día
325 Transporte de RN cardiópatas cobra mayor importancia para la monitorización de los tratamientos; el aporte actua-
328 Tratamiento medicamentoso en cardiología lizado de los laboratorios del hospital; gastroenterología; hematología; infectología;
nutrición y parasitología.
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
330 Reanimación neonatal El esfuerzo por traducir en las Pautas de Tratamiento en Pediatría la mejor evidencia
337 Transporte neonatal para cada capítulo ha sido constante a través de estas dieciséis ediciones, esperando
344 Tratamiento medicamentoso en neonatología hacer así un aporte a un mejor manejo de la patología pediátrica más relevante.
349 Criterio tratamiento medicamentoso en UPC pediátrica
350 Traslado del paciente pediátrico crítico Las Pautas deben ser utilizadas con el criterio que la experiencia clínica y la reflexión
366 Tratamiento medicamentoso en UPC pediátrica crítica le aportan al médico quien de este modo podrá hacer su indicación terapéutica
400 Reanimación pediátrica sobre una base más sólida. La competencia clínica es insustituible a la hora de hacer
indicaciones terapéuticas y sólo esta capacidad podrá hacer que el cuidado de los
pacientes sea sólido y adecuado a las necesidades de ellos.

Los estándares y prácticas en la medicina cambian a medida que nuevas evidencias

están disponibles y el profesional debe consultar individualmente una gran varie-
dad de fuentes de información. Cuando se prescribe un medicamento es aconsejable
consultar y verificar las condiciones de uso, las dosis y contraindicaciones, especial-
mente si el medicamento es nuevo, se emplea infrecuentemente, el médico no ha
tenido experiencia con su empleo o tiene un estrecho margen terapéutico.

Cada uno de los autores ha hecho un considerable esfuerzo en confirmar que la in-
formación que le estamos entregando sea segura y sin errores y recomendamos que
quien emplee estas pautas verifique las dosis cuidadosamente. Los autores no pue-
den responsabilizarse por algún error de esta edición.

Las Pautas están dirigidas a estudiantes de Medicina, médicos generales en atención

primaria y servicios de Urgencia, médicos en programa de formación de especialistas
en Pediatría, pediatras, subespecialistas pediátricos y todos aquellos que trabajan en
los distintos niveles de la Medicina del Niño.
 AUTORES

Agradecemos muy especialmente a cada uno de quienes han contribuido con su I. HOSPITAL DR. LUIS CALVO MACKENNA

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aporte en las distintas Unidades y Servicios del Hospital Luis Calvo Mackenna y en el CENTRO DE RESPONSABILIDAD (C.R.) PEDIÁTRICO
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente de la Facultad de Medicina de - Unidad de Broncopulmonar
la Universidad de Chile. Dres. Luis Astorga (Jefe Unidad); Cecilia Daszenies; Oscar Herrera (Colaborador
invitado); Patricia Mardones; Hernán Sepúlveda; María Elena Webar.
Es de destacar en esta edición el diseño propuesto por Hermana, sociedad de dise- - Unidad de Dermatología
ñadoras, que ha logrado armonizar los textos con un diseño de vanguardia que le dan Dras. Daniela Krammer; Paula Muñoz (Jefe Unidad).
una perspectiva más cercana a contenidos técnicos. Agradecemos muy sinceramente - Unidad de Endocrinología
la contribución de Hermana en esta edición. Dres. Virginia Pérez (Jefe de Unidad); Jonathan Kraus; Raúl Reyes.
- Unidad de Gastroenterología - Nutrición
Debemos destacar el compromiso profesional de Laboratorio Merck con esta iniciati- Dres. M. Paz Muñoz (Jefe Unidad); Juan Cristóbal Ossa; Yalda Lucero; Eliana
va lo cual agradecemos muy sinceramente. Muñoz; María Luisa Aguirre; Mercedes Guevara; Paulina Gallardo (Nutricionista,
colaboradora).
- Unidad de Genética
DR. ANTONIO BANFI P. | EDITOR Dres. Mariana Aracena; Carmen Astete (Universidad del Desarrollo); Carolina
Cares (Jefe Unidad); Guillermo Lay-Son (Universidad del Desarrollo).
- Unidad de Ginecología
Dras. Mónica Muñoz (Jefe Unidad); Patricia Romero.
- Unidad de Hematología
Dras. Patricia Dal Borgo; Mirta Cavieres (Jefe Unidad), Rosario Silva.
- Unidad de Infectología
Dres. Antonio Banfi (Editor); José Cofré; Jacob Cohen; Natalia Conca; Paulina
Coria (Jefe Unidad); Marcela Rabello; María Elena Santolaya; Juan Pablo Torres.
- Unidad de Lactantes
Dra. Mariana Bercovich (Colaboradora invitada).
- Unidad de Nefrología
Dres. Marta Azócar; Francisco Cano (Jefe Unidad); Ángela Delucchi;
José L. Guerrero; Ana María Lillo.
- Unidad de Oncología
Protocolos PINDA.
- Unidad de Parasitología
Dres. Isabel Noemí (Jefe Unidad); Alejandro Viovy.
UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
Dres. Carlos Acuña (Jefe Unidad); Leonardo Acuña; Sara Soto (Colaboradora invitada).
UNIDAD DE RECIÉN NACIDO PATOLÓGICO
Dres. Guillermo Cienfuegos; José Roizen (Colaborador invitado); Virginia Valdés.
CENTRO DE RESPONSABILIDAD (C.R.) QUIRÚRGICO
Dres. Cecilia Borel (Colaboradora invitada); Carmen Gloria Morovic; Francisco
Ossandón (Jefe C.R.); Jorge Rodríguez y Michel Royer.
UNIDAD DE TRAUMATOLOGÍA
Dres. José Grass; Verónica Herrera.
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UNIDAD DE ANESTESIOLOGÍA
Dra. Silvana Cavallieri; María Antonieta Ribal.
C.R. DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
Dres. Verónica Buron (Colaboradora invitada); Ximena Carrasco; Marcelo Devilat
(Colaborador invitado); Ricardo Erazo; Arturo Grau (Jefe C.R. Psiquiatría); Ingrid
Luengo; Margarita Maida (Colaboradora invitada); Juan Luis Moya; Karina Tirado;
Daniela Triviño; Bolivar Valenzuela (Jefe C.R. Neurología).
UNIDAD DE BANCO DE SANGRE
Dra. Esperanza Marzouka (Colaboradora invitada).
COMITÉ DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD
Dres. Isabel Álvarez (Jefe Laboratorio Microbiología); Paulina Coria (Jefe).
CENTRO DE RESPONSABILIDAD (C.R.) DE APOYO CLÍNICO
Dra. Isabel Álvarez (Jefe C.R.)
CENTRO ESTUDIOS MOLECULARES
Dr. Mauricio Farfán (Jefe)
FARMACIA. UNIDAD DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA.
Jorge Morales QF.
UNIDAD DE APOYO PSICOSOCIAL.
Mauricio Meneses, Asistente Social.

II. FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA Y CIRUGÍA INFANTIL ORIENTE
Dres. Carlos Acuña; Marta Azócar; Antonio Banfi; Francisco Cano (Director); Ximena
Carrasco; Jacob Cohen; Natalia Conca; Ángela Delucchi; Mauricio Farfán; Yalda
Lucero; Juan Luis Moya; Isabel Noemí; Juan Cristóbal Ossa; Francisco Ossandón;
José Roizen; María Elena Santolaya; Hernán Sepúlveda; Juan Pablo Torres.

III. INVITADO
CARDIOVASCULAR
Dr. Leopoldo Romero (Hospital Regional Valdivia).
Laboratorio
Antimicrobianos
Infección intrahospitalaria

“Lo que necesitamos es una Quimioterapia

Específica, esto es, medicamentos que
administrados en dosis adecuadas, por una
parte sean capaces de matar ciertos gérmenes
y por otra, no causar demasiado daño al
organismo”. PAUL ERHLICH, 1907

“Hay reglas sencillas para el uso de la penicilina:

usarla sólo para los microbios que sean
vulnerables a ella, aplicar la dosis indicada
y que el tratamiento dure lo suficiente para
eliminar la infección”. ALEXANDER FLEMING
 LABORATORIOS CLÍNICOS DEL HLCM Secciones de los laboratorios clínicos del HLCM

El Laboratorio Clínico del Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) es una unidad de RECEPCIÓN DE LABORATORIO: zona de recepción, acopio y distribución de muestras

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producción dependiente del Centro de Responsabilidad (CR) de Apoyo. clínicas a las diferentes secciones y centros externos, agendamiento telefónico de
horas para Test del Sudor. Horario de atención de lunes a viernes, de 8:30 a 17:30 h,
La misión de la unidad es satisfacer las necesidades de diagnóstico de laboratorio excepto viernes (hasta las 16:30 h). Fono 25755802, anexo Minsal 255802, mail
en las diversas patologías de los niños que se atienden en nuestro hospital, a través [email protected]
de la entrega de resultados de exámenes confiables y de calidad. Para ello contamos
con personal altamente capacitado, procesos informatizados y trazados, programas BIOQUÍMICA: cuenta con las subsecciones de Química Clínica, Laboratorio de 24 h,
de control de calidad. A su vez, está alineado con los objetivos del HLCM relacionados Farmacocinética (niveles plasmáticos de fármacos, principalmente antimicrobianos e
con la labor docente y desarrollo de investigación. inmunosupresores por técnicas de inmunoensayo y HPLC) y Test del Sudor (técnica
de confirmación, Gibson y Cooke).
Cada sección cuenta con programas de control de calidad interna y externa, partici-
pando en tres programas de control externo de calidad de acuerdo a sus actividades: HEMATOLOGÍA: diagnóstico de alteraciones hematológicas de líneas celulares y
Programa de Comparación Interlaboratorios de la Red de Laboratorios del Servicio de coagulación. Amplia experiencia en estudio citológico de alteraciones morfológicas
Salud Metropolitano Oriente a través del uso del EQAS (External Quality Assurance complejas en sangre periférica, ganglios y médula ósea, principalmente cánceres he-
Services), Programa de Evaluación Externa de Calidad del Instituto de Salud Pública matológicos y neutropenias congénitas.
(PEEC) y Programa de Control de Calidad de Laboratorios “Proficiency Testing/Qua-
lity Management Survey” del Colegio Americano de Patólogos (CAP). MICROBIOLOGÍA: detección de bacterias, virus y hongos con métodos convenciona-
les y cuantitativos. Cuenta con equipos automatizados tanto para la identificación
La unidad de Laboratorio Clínico del Hospital Luis Calvo Mackenna se encuentra ubi- como para el estudio de susceptibilidad a antimicrobianos.
cado en el subterráneo del edificio de hospitalización. Está compuesta por 7 seccio-
nes, cuenta con una cartera de prestaciones propia de alrededor de 300 exámenes y BIOLOGÍA MOLECULAR: diagnóstico molecular de agentes infecciosos. En desarro-
cerca de 100 tipos de exámenes que se derivan a otros centros. llo de líneas de investigación de polimorfismos genéticos en las áreas de nefrología,
oncología e Infectología. La existencia de estas áreas, asociadas a los programas de
Los informes de resultados se encuentran disponibles en línea, accediendo a través de Farmacia Clínica y Farmacocinética son las bases para el desarrollo e implementación
la intranet HLCM o en el sitio web http://syslab.calvomackenna.cl/. Pueden acceder del Programa de Farmacocinética y Farmacogenómica clínica.
a este sistema de consulta los médicos tratantes, médicos becados, enfermeras super-
visoras y químicos farmacéuticos del Programa de Farmacia Clínica. Las claves de ac- PARASITOLOGÍA: orientado hacia el diagnóstico de parásitos que afectan a pacientes
ceso se solicitan a la jefatura de laboratorio, las cuales son personales e intransferibles. inmunodeprimidos.

Para los pacientes GES que requieren de exámenes que nuestros laboratorios no INMUNOLOGÍA: estudios de inmunodeficiencias y autoinmunidad, enfocados prin-
realizan, existe la posibilidad de derivarlos a instituciones externas de acuerdo al pro- cipalmente en niños.
cedimiento de compra de exámenes en anexo 1.
CITOGENÉTICA: análisis y detección de alteraciones cromosómicas en sangre periféri-
ca, médula ósea y líquido amniótico. Estudio citogenético molecular mediante la téc-
nica de FISH (hibridación in situ con inmunofluorescencia) en sangre y médula ósea.
 Requerimientos técnicos para la toma de muestras EXÁMENES DE ESPECIALIDAD
Disponibles en el Manual de Toma de Muestras de Laboratorios Clínicos HLCM, el - IgM total
que está distribuido en todos los servicios clínicos del HLCM en el Programa de Ca- - Insulina
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lidad (APL 1.2, Manual de Recolección y Manejo de Muestras de Laboratorios) y en la - Lactato
intranet. Contiene la siguiente información: - LDH
- Exámenes disponibles en laboratorios HLCM (cartera de prestaciones). - Lipasa
- Consideraciones generales (incluye indicaciones de rotulación, almacenamiento, - Magnesio
transporte, criterios de rechazo de muestras, entre otras). - Nivel plasmático amikacina (cada determinación)
- Instrucciones al paciente para exámenes específicos. - Nivel plasmático ciclosporina (cada determinación)
- Condiciones para la toma de muestras. - Nivel plasmático metotrexato (cada determinación)
- Tabla de requerimientos técnicos abreviados y tiempos de respuesta para entrega - Nivel plasmático posaconazol HPLC (cada determinación) (nuevo)
de informes de resultado por sección (anexo 1 del manual, pág. 54 en adelante). - Nivel plasmático vancomicina (cada determinación)
- Tabla de contenedores (tipos de tubos) para exámenes que se derivan a otros - Niveles plasmáticos ácido micofenólico HPLC (cada determinación)
centros (anexo 2 del manual, pág. 69 en adelante). - Niveles plasmáticos tacrolimus (cada determinación)
- Niveles plasmáticos voriconazol HPLC (cada determinación)
Cartera de prestaciones de especialidad laboratorios HLCM - Perfil bioquímico
Además de los exámenes comúnmente solicitados a las distintas secciones, el labo- - Perfil lipídico
ratorio tiene un plan de desarrollo de exámenes de especialidad, con el objetivo de - PTH
ir mejorando el soporte diagnóstico a patologías específicas, por lo que en general - T4
están disponibles sólo para pacientes hospitalizados en unidades críticas o protoco- - T4 libre
los diagnósticos específicos de programas GES (consultar disponibilidad con jefatura - Test del sudor (Gibson y Cooke)
de Laboratorios). - TSH
SECCIÓN HEMATOLOGÍA
- Fragilidad osmótica
EXÁMENES DE ESPECIALIDAD
- Anti coagulante lúpico
SECCIÓN BIOQUÍMICA
- Anti factor X
- 25 (OH) Vitamina D
- Antitrombina III (nuevo)
- Alfafetoproteína
- Dímero D (nuevo)
- aTG
- Electroforesis de hemoglobina
- aTPO
- Estearasas
- C3
- Estudio citológico de células tumorales en médula ósea, ganglios y LCR
- C4
- Factor IX (nuevo)
- Calcio
- Factor VII (nuevo)
- CK
- Factor VIII (nuevo)
- CK MB
- Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (nuevo)
- Cortisol
- Hemoglobina fetal
- Creatinina
- Hemograma completo
- Factor reumatoideo
- PAS (tinción de ác. peryódico)
- Ferritina
- Peroxidasas
- Gonadotrofina coriónica
- Sickle cells (drepanocitos)
- IgA total
- Test de HAM
- IgG total
 EXÁMENES DE ESPECIALIDAD EXÁMENES DE ESPECIALIDAD
SECCIÓN MICROBIOLOGÍA - Cultivo de amebas de vida libre
- Adenovirus respiratorio por IFD (ADV) - Cyclospora, tinción
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- Antiestreptolisina O - Demodex
- Bordetella pertussis por IFD - Fasciolasis IgG
- Clostridium difficile Tox A y B - Fasciolasis parasitológico en deposición
- Cultivo bacterias anaerobias - Hemoparásitos, búsqueda en frotis o gota gruesa
- Cultivo corriente bacterias aerobias y microaerófilas - Hemoparásitos, búsqueda sangre capilar (microstrout)
- Cultivos de hongos filamentosos - Hidatidosis IgG
- Cultivos de levaduras - Identificación macroscópica de parásitos
- Cultivos específicos (Yersinia, gonococo, meningococo, Listeria, Vibrio, - Identificación microscópica de parásitos
Mycoplasma/Ureaplasma urogenitales) - Isospora, búsqueda
- Estudio de sensibilidad a antifúngicos - Leucocitos fecales
- Estudio microscópico directo al fresco de líquidos y secreciones - Microsporidium búsqueda en deposiciones
- Galactomanano - Microsporidium identificación de especie
- Hemocultivos bacterias aerobias - Microsporidium tinción cromotropa
- Hemocultivos bacterias anaerobias - Parasitológico directo
- Hemocultivos levaduras - Parasitológico seriado (Telemann)
- Látex de LCR para estudio de meningitis (N. meningitidis A, C, Y/W135, B/E. coli K1, - Parasitológico seriado simple (Burrows-PAFS)
H. influenzae b, S. pneumoniae, Streptococcus B) - Recuento de eosinófilos en deposición
- Metapneumovirus por IFD (MNV) - Recuento de eosinófilos nasales
- Panel viral respiratorio (screening, ADV, VRS, IA, IB, PI1, PI2, PI3, MNV) - Test de Graham (oxiuros)
- Rotavirus/adenovirus entérico - Toxocara canis IgG
- Tinción de blanco de calcofluor SECCIÓN INMUNOLOGÍA
- Tinción de Kinyoun - Ac antitransglutaminasa IgA
- Tinción de KOH - Ac anti DNA (aDNA)
- Tinción de Malazzesia - Ac anti Ag núcleo extractable (aENA) perfil-identificación
- Tinción de naranja de acridina - Ac anticardiolipinas identificación (IgG o IgA)
- Tinción de tinta china en LCR - Ac antineutrófilos citoplasmático (cANCA)
- Virus influenza A y B por IFD (IA, IB) - Ac antinucleares (ANA)
- Virus Parainfluenza 1, 2 y 3 por IFD (PI1, PI2, PI3) - Ac mitocondriales y Ac. Anti músculo liso.
- Virus respiratorio sincicial por IFD (VRS) - Ac antiendomisio
SECCIÓN PARASITOLOGÍA
- Citomegalovirus IgG screening (técnica inmunoensayo)
- Citomegalovirus IgM confirmación (Técnica ELFA) - Citomegalovirus IgM screening (técnica inmunoensayo)
- Citomegalovirus IgG confirmación (Técnica ELFA) - Virus Epstein Barr IgG screening (técnica inmunoensayo)
- Virus Epstein Barr IgM confirmación (Técnica ELFA) - Virus Epstein Barr IgM screening (técnica inmunoensayo)
- Virus Epstein Barr IgG confirmación (Técnica ELFA) - Hepatitis A IgM (técnica inmunoensayo)
- Toxoplasmosis IgG (Técnica ELFA) - IgE total
- Acarotest (sarna)
- Chagas IgG, confirmación
- Chagas IgG, tamizaje
- Cristales de Charcot-Leyden
- Cryptosporidium tinción, en deposición
 EXÁMENES DE ESPECIALIDAD Anexo 1
SECCIÓN BIOLOGÍA MOLECULAR
- RPC Adenovirus (ADV)-carga viral I. PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN Y/O COMPRA DE EXÁMENES

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- RPC Bordetella pertussis-cualitativo (nuevo) Existe la posibilidad de derivar exámenes a otros centros en las siguientes circunstancias:
- RPC Chlamydia trachomatis-cualitativo (nuevo) 1. El laboratorio externo es centro de referencia para la realización de dichos exámenes.
- RPC Citomegalovirus (CMV)-carga viral Solicitar en formularios especiales para cada uno de ellos, disponibles en la Recepción
- RPC Enterovirus-cualitativo de Laboratorio. No se necesita carta de resguardo ya que no requieren pago asociado.
Considera sólo a los pacientes involucrados en los programas señalados.
- RPC Epstein Barr (EBV)-carga viral
- Instituto Nacional del Tórax: estudio de micobacterias (baciloscopía y cultivos) para
- RPC Herpes simplex 1 y 2-cualitativo (incluye ambos) pacientes en general.
- RPC Mycoplasma pneumoniae-cualitativo - Instituto Nacional de Neurocirugía (INCA): niveles plasmáticos de anticonvulsivantes para
- RPC Parvovirus B19-cualitativo Policlínico de Neurología y hospitalizados (Fonasa C y D ambulatorios y hospitalizados
- RPC Pneumocystis jiroveci-cualitativo deben cancelar copago, padres o tutores legales deben pagar directamente en caja del
INCA, laboratorio HLCM envía la muestra).
- RPC Virus Herpes humano 6-cualitativo
- Hospital Lucio Córdova: subpoblaciones linfocitarias CD4+CD8+ CD3+ y genotipificación
- RPC Virus JC/BK-carga viral de VIH, para GES VIH-SIDA.
- RPC Virus Varicela Zoster-cualitativo - Hospital San Borja Arriarán: elastasa pancreática, GES Fibrosis Quística
- RPC-RFLP gen enzima CYP3A5 - Hospital San Juan de Dios: PKU y TSH para el programa de detección precoz de
- RPC-RFLP gen enzima TPMT hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria (sólo recién nacidos).
- Instituto de Salud Pública (ISP): confirmación serologías positivas para VIH, VHB y VHC.
- RPC-RFLP gen NPHS2 (podocina)
Derivación de muestras y/o cepas para vigilancia epidemiológica y de laboratorio en
- RPC Mycobacterium tuberculosis (nuevo) situaciones señaladas en Decreto Supremo Nº158, Minsal Octubre de 2004 (Enfermedades
SECCIÓN GENÉTICA de Notificación Obligatoria-ENO), vigilancia de Influenza en neumonía grave (Circular N
- Cariograma con estudio de fragilidad cromosómica (nuevo) B51/20 de mayo de 2010), vigilancia de meningitis bacteriana (Circular Nº B51/50 de
- Cariograma en líquido amniótico Diciembre 2011). Formularios de notificación disponibles en página web del ISP
(www.ispch.cl) y Departamento de IAAS HLCM.
- Cariograma en médula ósea
- Cariograma en piel o en tejidos 2. Convenios de compra de servicios de exámenes. Estos convenios se realizan para asegurar
- Cariograma en sangre cultivo de linfocitos la disponibilidad de exámenes señalados en las Guías Clínicas GES del Minsal y casos
- FISH cromosoma 22 en sangre (Sind. Di George/Velocardiofacial) especiales acordados con la Subdirección Médica del HLCM. De acuerdo con el Protocolo
- FISH cromosoma 7 en sangre (Sind. de Williams) de Compra de Servicios de la Subdirección Administrativa, se requiere formulario de
solicitud de compra de exámenes autorizado por la SD Médica y carta de resguardo
- FISH médula ósea BCR/ABL t(9;22)
firmada por el Director.
- FISH médula ósea CBFB (Inv 16)
- FISH médula ósea MLL Los originales de los informes de resultados son entregados a los servicios clínicos de acuerdo
- FISH médula ósea TEL/AML1 t(12;21) a la disponibilidad del centro proveedor, directamente a través de sus páginas web, por mail o
- FISH quimerismo XY en sangre informes impresos. Estos últimos son entregados a los servicios solicitantes en Recepción de
Laboratorios. Si se requiere de una copia de los resultados se debe solicitar al centro proveedor.
- FISH quimerismo XY en médula ósea
II. RECEPCIÓN DE MUESTRAS A DERIVAR

Todas las muestras de exámenes deben ser entregadas en la Recepción de Laboratorio, desde
donde se coordina la distribución y envío hacia las distintas secciones y centros. La derivación
de muestras está disponible en horario hábil de lunes a viernes.
Si se requiere del procesamiento del examen dentro del mismo día, la muestra debe ser
recibida antes de las 10:00 h (sujeto a programación de trabajo de cada sección o proveedor).
Las muestras que llegan después de esa hora son almacenadas para su despacho el día
hábil siguiente.
 EXÁMENES MOLECULARES AGENTES ANTIMICROBIANOS
Realizados en el Centro de Estudios Moleculares.
20

Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Los antimicrobianos (AM) han modificado decisivamente el campo de la medicina y

21
junto con producir avances importantes en el manejo de numerosas patologías, han
CARGA VIRAL MEDIANTE REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA EN TIEMPO REAL (RPC-TR) impulsado el desarrollo del laboratorio para un adecuado empleo de ellos. A pesar de
MICROORGANISMO RESULTADOS LÍMITE DE DETECCIÓN todo este avance, hoy los AM generan una preocupación global en distintos aspectos
Citomegalovirus Copias/mL 250 tales como una creciente resistencia bacteriana, una disponibilidad dispar en las dis-
Adenovirus Copias/mL 250 tintas regiones y la falta de un desarrollo significativo de nuevos AM.
Virus Epstein Barr Copias/mL 500 Para su empleo adecuado se debe tener en cuenta no sólo las características del
Virus BK/JC Copias/mL 250 AM sino las del hospedero, medio ambiente y agente causal. Partiendo de esta base,
Estos exámenes se realizan los días lunes a viernes y el tiempo de respuestas es el tratamiento antimicrobiano (TAM) debe ser individualizado: el mejor TAM para
de 24 h posterior a la recepción de la muestra en el laboratorio. esta enfermedad, en este ambiente y para este paciente.
IMPORTANTE: La solicitud de este examen debe tener el V°B° de Infectología. El conocimiento de estos aspectos fundamentales es la clave para los programas
de vigilancia del empleo de AM que deben tener las instituciones de salud.
DETECCIÓN MEDIANTE REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA EN TIEMPO REAL (RPC-TR)
MICROORGANISMO RESULTADOS Selección del tratamiento antimicrobiano
Virus Herpes simplex 1 y 2 Positivo o Negativo Luego de realizar una completa historia clínica y un examen físico cuidadoso, se
Virus Herpes humano 6 Positivo o Negativo deben analizar los siguientes aspectos:
Enterovirus Positivo o Negativo 1. Condiciones del paciente.
Parvovirus B19 Positivo o Negativo 2. Indicación del antimicrobiano según los hallazgos clínicos:
Pneumocystis jiroveci Positivo o Negativo 2.1 Son muy pocas las situaciones clínicas derivadas de una infección bacteriana
Mycoplasma pneumoniae Positivo o Negativo en que el TAM se plantea como una emergencia antimicrobiana: sepsis, menin-
Chlamydia trachomatis Positivo o Negativo gitis bacteriana, neutropenia febril, celulitis aguda, endocarditis, etc.
Estos exámenes se realizan los días lunes a viernes y el tiempo de respuestas es 2.2 Otras infecciones bacterianas, la mayoría de las virales, fúngicas o parasitarias
de 24 h posterior a la recepción de la muestra en el laboratorio. no hacen necesario el TAM sin antes haber reflexionado sobre su real indicación
IMPORTANTE: La solicitud de este examen debe tener el V°B° de Infectología.
y utilidad.
3. Obtención de muestras clínicas adecuadas.
DETECCIÓN POLIMORFISMOS GENÉTICOS MEDIANTE PCR-RFLP
4. Tener conocimiento de los microorganismos más probables en cada infección
GEN POLIMORFISMO RESULTADOS
específica.
TPMT *2, 3A, 3B, 3C Presencia o Ausencia 5. Elección del AM más apropiado.
CYP3A5 *1, *3A Presencia o Ausencia 6. Necesidad de combinación de antimicrobianos.
NPHS2 R229Q, A284V Presencia o Ausencia 7. Vía de administración; dosis; duración.
Estos exámenes se realizan los días viernes y el tiempo de respuestas es de 7 días posterior 8. Considerar posibilidad de desarrollo de resistencia y costo efectividad.
a la recepción de la muestra en el laboratorio.
Principales antimicrobianos
TOMA DE MUESTRAS
MUESTRA TOMA DE MUESTRA CONSERVACIÓN ENVIO
CEFALOSPORINAS. Las cefalosporinas de tercera generación deben ser reservadas
Tomar 2-4 mL de sangre en tubo para el tratamiento de infecciones graves, incluyendo la meningitis bacteriana. Su
Sangre 2-8 °C Dentro de las 24 h
Vacutainer con EDTA (tubo lila)
empleo deberá ser considerado preferentemente en pacientes hospitalizados y luego
Biopsias Tubo estéril con suero fisiológico 2-8 °C Dentro de las 24 h
de una sólida evaluación clínico-microbiológica, y de costo beneficio. Es importante,
Tomar al menos 0,5 mL en tubo
LCR
de vidrio tapa rosca estéril
2-8 °C Dentro de las 24 h también, la estimación realizada por el infectólogo. En la actualidad, existe un abuso
Las muestras serán recepcionadas por la secretaria de los laboratorios en horario continuado
generalizado de las cefalosporinas de tercera generación lo que ha generado resisten-
desde las 8:00 a 17:00 h. cia mediada por betalactamasas de espectro expandido. El empleo de cefalosporinas
 orales de segunda y tercera generación debe ser muy cuidadoso. Las cefalosporinas ciones complicadas de piel y tejidos blandos e infecciones intraabdominales. No se
de cuarta generación, cuyo prototipo es cefepime, no han significado un avance deci- recomienda su uso en menores de 8 años. Autorización e indicaciones por infectólogo.

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sivo y su empleo sólo debe hacerse bajo control del infectólogo.
22

Antifúngicos
CARBAPENEM. Es una clase de betalactámicos con amplio espectro de acción, buenas Las infecciones fúngicas invasoras (IFI) representan un problema importante en los
propiedades farmacocinéticas y resistencia a betalactamasas. Los carbapenem actúan pacientes inmunocomprometidos. Su frecuencia aumenta año tras año, de la mano
sobre la mayoría de las bacterias Gram positivas con excepción de algunos Enterococ- del mayor manejo inmunosupresor de pacientes con cáncer, inmunodeficiencias y
cus spp. y Staphylococcus aureus meticilina resistente. Tienen excelente espectro de trasplantes. Los agentes más frecuentes que provocan IFI en estos pacientes son
actividad sobre bacterias Gram negativas, incluyendo Pseudomonas spp. y anaerobios. levaduras como Candida spp y hongos filamentosos como Aspergillus spp, seguidos
El uso clínico de los carbapenem debe estar reservado a infecciones graves o infeccio- de Phycomycetes y Fusarium.
nes resistentes a otros AM. Bacterias resistentes a carbapenem: Legionella pneumo- Las drogas antifúngicas son de difícil manejo debido al delicado equilibrio entre
phila, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium spp. y Mycoplasma spp. sus dosis terapéuticas y sus niveles de toxicidad, las interacciones con otros me-
dicamentos de uso común en pacientes inmunocomprometidos y las reacciones
AMINOGLUCÓSIDOS. Su empleo debe estar fundamentado en los patrones de sen- adversas atribuibles a su uso. La fundamentación clínica y microbiológica para su
sibilidad local de las bacterias Gram negativo. La amikacina continúa ofreciendo la indicación en IFI es clave.
mayor actividad antimicrobiana en este grupo. Polienos, azoles y equinocandinas constituyen los grupos fundamentales de los
antifúngicos. Las dos estructuras fundamentales de los hongos, sobre las cuales ac-
QUINOLONAS. Su empleo en pediatría está reservado para situaciones especiales, es- túan los antifúngicos, son la membrana celular (polienos y azoles) y la pared celular
pecialmente en pacientes inmunocomprometidos de diverso origen o en infecciones (equinocandinas).
graves con bacterias resistentes a otras alternativas. El abuso de ellas ha generado
resistencia considerable. POLIENOS. Anfotericina B, introducida en 1958. Existen la anfotericina B deoxicolato
y las formulaciones lipídicas de anfotericina B (liposomal, dispersión coloidad y com-
INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS. Asociados con betalactámicos tienen sus prin- plejo lipídico). Es una droga fungicida, que actúa sobre el ergosterol, ubicado en la
cipales indicaciones en infecciones causadas por bacterias betalactamasa positiva y membrana celular de diferentes tipos de hongos. Es activo sobre todas las especies
constituyen drogas de alternativa. No inhiben todas las betalactamasas, especial- del género Candida. El problema de anfotericina B deoxicolato radica en su toxicidad
mente aquéllas producidas por Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. y renal, lo que la hace desaconsejable en niños con riesgo de falla renal o que reciben
Pseudomonas spp. necesariamente otros nefrotóxicos (niños en tratamiento con quimioterapia o con
inmunosupresores). Dada su toxicidad se han desarrollado las formulaciones lipídicas
MACRÓLIDOS. Sus principales indicaciones están en el manejo de las infecciones por que manteniendo la eficacia han disminuido los efectos adversos, por lo que es po-
bacterias intracelulares, tales como Mycoplasma spp. y Chlamydia spp., puesto que sible aumentar las dosis buscando mayor actividad en algunos casos seleccionados,
el hecho farmacocinético distintivo de estos AM es su gran concentración tisular. mejorando el rendimiento terapéutico de la droga y asegurando mayor concentración
en el sitio de la infección. Dentro de las formulaciones lipídicas de anfotericina B,
OXAZOLIDINONAS. Son antimicrobianos inhibidores de la síntesis proteica, activos existe mayor evidencia de eficacia y seguridad en Pediatría en la forma liposomal,
frente a casi todas las cepas de S.pneumoniae, S.aureus meticilina resistente y Entero- luego en complejo lipídico y por último en dispersión coloidal.
coccus spp. resistente a ampicilina y vancomicina. El AM prototipo es linezolid y su uso
debe ser evaluado por infectólogo. Las principales indicaciones son infecciones por E. AZOLES. Se han dividido en imidazoles (ketoconazol); triazoles (fluconazol e itraco-
faecium resistentes a vancomicina, neumonía estafilocócica por cepas meticilina resis- nazol) y triazoles de segunda generación (voriconazol, posaconazol e isavuconazol).
tentes, infecciones cutáneas complicadas causadas por S.aureus meticilina resistentes. Inhiben la síntesis del ergosterol elemento crucial en la integridad de la membrana
celular fúngica. Los de mayor espectro de acción son fluconazol, voriconazol y po-
ANTIMICROBIANOS DE DESARROLLO RECIENTE. La daptomicina (lipopéptido) aporta saconazol. Los azoles son fungicidas frente a hongos y fungistáticos ante levaduras.
actividad sobre infecciones por bacterias Gram positivo R, incluido Enterococcus spp. Fluconazol es activo frente a Cryptococcus, Coccidioides e Histoplasma. Es un
Debe ajustarse dosis en insuficiencia renal. Autorización e indicaciones por infectólogo. agente activo y seguro contra Candida albicans. Otras Candida son resistentes o con
La tigeciclina (gliciciclina) ha sido aprobada en Europa y EEUU de NA para infec- resistencia dosis dependiente.
 Voriconazol es un derivado de fluconazol con mayor espectro de acción. Es la te- Los agentes antiretrovirales y su empleo combinado han cambiado el pronóstico
rapia de elección para IFI por Aspergillus spp y Fusarium spp. No tiene acción frente de la infección y la enfermedad por VIH.

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a mucormicosis (Zygomycetes). No reemplaza al fluconazol en infecciones por Can- Entre los inhibidores de la transcriptasa reversa están: abacabir, didanosina, em-
dida spp. sensibles a fluconazol. El monitoreo de su niveles es un tema crucial para tricitabina, lamivudina, stavudina, tenofovir, zidovudina.
pues hay variabilidad importante de un paciente a otro y entre los niveles que alcanza Los inhibidores de transcriptasa reversa no análogos de nucléosidos incluyen: efa-
cuando se administra por vía oral o IV. El monitoreo de los niveles de voriconazol virenz, nevirapina y los inhibidores de proteasa comprenden: atazanavir, darunavir,
permite por un lado manejar a los pacientes dentro de un rango terapéutico y por fos-amprenavir, lopinavir, nelfinavir y ritonavir.
otro evitar la presencia de niveles considerados tóxicos. Una limitación importante
de voriconazol es la interferencia con otros medicamentos de uso cotidiano en niños
inmunocomprometidos. Alcanza buenos niveles en LCR.
Posaconazol agrega actividad frente a Zygomycetes como Rhizopus spp. y Mu- LECTURAS RECOMENDADAS
cor spp.; Coccidioides, Histoplasma y Blastomyces. Tiene escasa penetración al LCR.
Isavuconazol no tiene aprobación para uso en pediatría. 1. Gleckman RA, Czachor JS. Principles of Antibiotic Therapy. In Clinical Infectious Disea-
ses. Schlossberg D. Editor. First Edition. Cambridge University Press 2008: 1413-22.
EQUINOCANDINAS. Inhiben la formación de la pared fúngica, son drogas seguras y no 2. Gilbert DN, Moellering CR et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2008.
requieren ajuste de dosis en falla renal pero, si en falla hepática. 3. Pickering LK, et al. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Disea-
Existen tres equinocandinas: caspofungina, micafungina y anidulafungina. Son la te- ses; Red Book 2012: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Gro-
rapia de elección IFI por Candida spp. en pacientes críticos o neutropénicos. Se emplean ve Village IL: American Academy of Pediatrics; 2012.
en aspergilosis, en terapia combinada con voriconazol o frente al fracaso de triazoles. 4. Bradley JS, Nelson JD. 2015 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. American Aca-
Un problema clínico relevante es la emergencia de resistencia antifúngica, particular- demy of Pediatrics 2015.
mente en algunas especies del género Candida frente a fluconazol y a equinocandinas 5. McMillan JA, Lee KKC, Siberry GK, Carroll KC. The Harriet Lane Handbook of Pediatric
(manteniéndose en 100% la susceptibilidad a anfotericina B) y en algunas especies del Antimicrobial Therapy. Saunders-Elsivier 2014.
género Aspergillus frente a triazoles. La resistencia global de Candida glabrata a equi-
nocandinas aumenta en un 3% a 5%. El mayor peligro está en Candida multiresistentes
en que solo la anfotericina B aparece como opción. Frente al aumento de la frecuencia
de las IFI en niños inmunocomprometidos y frente a la disminución progresiva de la
susceptibilidad de los hongos de relevancia clínica a los antifúngicos, es necesario enfa-
tizar que cualquier IFI debe ser manejada con el equipo de infectología. Son importan-
tes los conceptos de prevención de infecciones asociadas a atención de salud, manejo
del ambiente, adherencia a protocolos de higiene de manos, buen uso de técnicas de
diagnóstico, estudio de susceptibilidad cada vez que se identifique un hongo en un sitio
estéril y por último el uso racional de antifúngicos, documentando la indicación, dosis,
vía de administración y duración de tratamiento, todo esto como parte de estrategias
institucionales de uso racional de antimicrobianos.

Antivirales
En las infecciones virales la inespecificidad de las manifestaciones clínicas de muchas
de ellas y el estrecho espectro de actividad de la mayoría de los agentes antivirales, ha-
cen necesario un diagnóstico de laboratorio precoz, sensible y específico. El diagnós-
tico molecular ha contribuido a mejores decisiones terapéuticas en los últimos años.
Entre los agentes antivirales más usados están: aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, val-
ganciclovir, foscarnet, cidofovir, oseltamivir y zanamivir. Su actividad abarca un amplio
grupo de virus incluyendo herpes simplex, varicela-zoster, citomegalovirus e influenza.
 FARMACOCINÉTICA DE ANTIMICROBIANOS APLICACIÓN DE PK/PD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
¿Por qué y cómo modificar la administración de beta-lactámicos?
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Los principales parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) que El valor óptimo de fT>CIM varía según el microorganismo (CIM, localización), el anti-
permiten predecir la eficacia antimicrobiana de los antibióticos son 3: biótico (penicilina, cefalosporina o carbapenémico) y las características del sujeto (Vd,
- Concentración máxima/concentración inhibitoria mínima (Cmáx/CIM) función renal). Para la mayoría de las infecciones se considera suficiente una fT>CIM
- Área bajo la curva concentración-tiempo/concentración inhibitoria mínima superior al 40% o al 50% del intervalo entre dosis. Sin embargo, casos especiales
(ABC/CIM) como neutropénicos, infecciones meníngeas o microorganismos intrínsecamente
- Fracción de tiempo sobre la concentración inhibitoria mínima (fT>CIM) resistentes (como Pseudomonas aeruginosa) se recomiendan valores superiores al
60% e incluso cercanos al 100%.
Uso de B-lactámicos en infusión continua Esta característica, propia de la acción tiempo-dependiente, sumado a una semi-
Los beta-lactámicos muestran actividad “tiempo-dependiente”, lo que se traduce en vida de eliminación corta (< de 3 h) en la mayoría de los beta-lactámicos condiciona
que la concentración plasmática de la droga debe mantenerse sobre la CIM para el pa- su posología habitual: varias veces al día.
tógeno específico en el lugar de la infección durante un tiempo relativamente largo si La administración del beta-lactámico en infusión continua o infusión prolonga-
se busca actividad bactericida. Por lo tanto, el mejor parámetro PK/PD para predecir da tras una dosis de carga permite optimizar este parámetro PK/PD y conseguir
eficacia antimicrobiana en los beta-lactámicos es fT>CIM. concentraciones superiores a la CIM durante mayor tiempo en comparación con la
En pacientes inmunodeprimidos (trasplantados por ej.) y en pacientes graves (en administración tradicional en bolo.
unidades de cuidados intensivos por ej.) es crucial administrar el tratamiento antimi- Cuando se usan los parámetros PK/PD para manejar el tratamiento, se reducen la
crobiano de la manera más adecuada posible para alcanzar los objetivos clínicos (la mortalidad, el fracaso terapéutico y la estadía hospitalaria.
mejoría del paciente) y microbiológicos (la erradicación del microorganismo del lugar Por otro lado, esta estrategia puede prevenir la selección de mutantes resistentes al
infectado evitando el desarrollo de resistencias). disminuir el tiempo en que la concentración del antibiótico está dentro de la ventana
Un obstáculo inevitable que se debe enfrentar en estos pacientes es la variabili- de selección de mutantes (rango de concentración plasmática entre la CIM y la concen-
dad PK interindividual: esto redunda en que parámetros como el volumen de dis- tración de prevención mutante*). *Concentración plasmática mínima sobre la cual se
tribución (Vd) y el aclaramiento plasmático (clearence) de los beta-lactámicos no previene el crecimiento del menos susceptible de los mutantes.
sean siempre fáciles de predecir. Además, en pacientes con hemodinamia inestable
y/o falla orgánica múltiple se hace aún más difícil alcanzar y/o mantener concen- ¿Qué se puede hacer en la práctica clínica?
traciones adecuadas en el tejido infectado, lo que obliga a optimizar el tratamiento 1. Ajustar el uso de antimicrobianos a las condiciones epidemiológicas locales.
antimicrobiano ofrecido si se pretende lograr su objetivo. El efecto post-antibiótico 2. Conocer el PK/PD ideal para cada antimicrobiano utilizado.
es la acción bactericida mantenida luego de que las concentraciones del fármaco se 3. Seleccionar la mejor modalidad de tratamiento según el parámetro PK/PD.
encuentran bajo la CIM. 4. Solicitar al lab. de microbiología el estudio de CIM de los patógenos aislados.
Los beta-lactámicos tienen un reconocido nulo efecto post-antibiótico sobre 5. Maximizar la dosis, en especial en pacientes críticos, según función renal.
bacterias Gram positivo y Gram negativo, excepto los carbapenémicos que sí tienen 6. Limitar la duración del tratamiento al mínimo necesario.
actividad post-antibiótica sobre bacterias Gram negativo. 7. Medir concentraciones séricas de los antimicrobianos cuando sea posible.
8. Usar una combinación de drogas durante 48 a 72 h y reevaluar el tratamiento.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS (PK) 9. Vigilar activamente.
Distribución: en general buena a todos los tejidos.
Metabolización: casi nula a nivel hepático a excepción de piperacilina-tazobactam. ¿Y en el caso de los beta-lactámicos?
Excreción: 70% a 90% por vía renal (las dosis deben ajustarse según función renal). 1. Maximizar la dosis.
Semividas de eliminación: uniformemente breves (1 a 3 h). 2. Aumentar el tiempo de infusión.
Tejidos de difícil acceso: sistema nervioso central (atraviesan la barrera hémato-en- 3. Administrar en infusión continua.
cefálica alcanzando concentraciones entre el 10% y 20% de las concentraciones plas-
máticas), huesos y próstata.
 En caso de comenzar el tratamiento con administración en infusión continua, PIPERACILINA-TAZOBACTAM. Ha demostrado tener un incremento significativo en su
NO OLVIDAR ADMINISTRAR LA DOSIS DE CARGA. eficacia terapéutica en pacientes graves (APACHE II >16) cuando se administra en infu-

29
28

sión prolongada (4 h) en comparación a administración en bolo (30 min).

Ejemplo de administración en infusión continua desde el comienzo de un No se recomienda su uso en monoterapia pues ha demostrado incrementar la mor-
tratamiento con cefotaxima. talidad de pacientes infectados por Pseudomonas aeruginosa cuando se prefiere su
Paciente de 10 kg, dosis de 100 mg/kg/día cada 6 h (250 mg cada 6 h). uso por sobre otros anti-pseudomónicos.
1. Dosis de carga: 250 mg en bolo de 30 min. La solución final puede prepararse en SF 0,9% o SG 5%, con concentraciones entre 30
2. Infusión continua: resto de la dosis (750 mg) en infusión de 23,5 h. y 50 mg/mL y estabilidad de 24 h a temperatura ambiente.
3. El segundo día de tratamiento se incrementa la dosis de la infusión (no necesita
carga) a 1000 mg en 24 h. Aminoglucósidos en una dosis diaria
La solución final puede prepararse en SF 0,9% o SG 5%, con concentraciones entre GENERALIDADES
20 y 50 mg/mL. Las características farmacodinámicas que apoyan el uso en una dosis diaria de los
aminoglucósidos (UDD) son:
CEFTAZIDIMA Y CEFEPIME. El parámetro PK/PD ideal para evaluar eficacia es el 1. Actividad bactericida dependiente de la concentración, requieren de concentra-
ABC/CIM (tanto para mejoría clínica como para erradicación bacteriana). ción peak terapéutica.
Valor ideal: >250 mg/h/L 2. Efecto postantibiótico
Ceftazidima ha probado mejorar su eficacia terapéutica al administrarse en infusión 3. Disminución de la resistencia bacteriana.
continua, lo que también reduce la dosis necesaria para alcanzar el objetivo. En shock séptico y ascitis está recomendado utilizar dosis con monitorización tera-
La solución final puede prepararse en SF 0,9% o SG 5%, con concentraciones entre 20 péutica de droga, pudiendo determinar el VD de cada paciente y es importante medir
y 50 mg/mL y estabilidad de 24 a 48 h a temperatura ambiente. niveles terapéuticos Cpeak y Cmin para poder determinar las dosis terapéuticas ne-
Cefepime ha probado funcionar en tratamientos ante microorganismos con CIM alta cesarias en cada paciente.
si se aumenta la dosis y además se administra en infusión continua (Escherichia coli, No se recomienda la administración rutinaria de UDD en ningún individuo con
Klebsiella pneumoniae). En el caso de Pseudomonas aeruginosa sólo la infusión con- clearence de creatinina inferior a 20 mL/min.
tinua demostró aumentar la probabilidad de éxito terapéutico. En fibrosis quística existen trabajos bien documentados con tobramicina en UDD
La infusión del ATB debe ser administrada de forma ideal en 24 h pero, mínimo en que demuestran seguridad y eficacia, alcanzando concentraciones en el esputo ma-
infusiones de 3 h. yores que con el esquema convencional. En nuestro medio es fundamental realizar
La solución final puede prepararse en SF 0,9% o SG 5%, con concentraciones entre 20 un estudio en estos pacientes.
y 50 mg/mL y estabilidad de 24 a 48 h a temperatura ambiente.
DOSIFICACIÓN
MEROPENEM. A diferencia de los demás beta-lactámicos, necesita una menor fT>CIM Se utilizarán 5 mg/kg para gentamicina y 15 mg/kg para amikacina, a excepción del
(bactericida: 40%, bacteriostática: 20%). período neonatal en que se recomienda ajustar la dosis según edad gestacional de
En pacientes sépticos es recomendable aumentar las dosis y la frecuencia de adminis- acuerdo a la siguiente tabla:
tración pues hay un importante aumento del Vd y del aclaramiento plasmático.
Se sugiere mantener AUC/CIM >100 o una fT>CIM de al menos 50%. EDAD GESTACIONAL AMIKACINA GENTAMICINA
Si se sospecha que el microorganismo tiene una CIM alta, se sugiere aumentar las do- < 30 sem 7,5 mg/kg 2,5 mg/kg
sis y/o administrar en infusión continua. En caso de dificultades en la disponibilidad 30-35 sem 10 mg/kg 3,5 mg/kg
de vías, se puede administrar en infusión prolongada (en 3 h – 8 h) > 35 sem 15 mg/kg 5 mg/kg
La infusión prolongada disminuye la toxicidad dosis-dependiente
La solución final puede prepararse en SF 0,9% o SG 5%, con concentraciones entre 4
y 20 mg/mL y estabilidad de 6 a 8 h a temperatura ambiente.
 TABLA DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE MONITORIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Farmacodinamia
DROGA
CMÁX(MG/L) CMIN(MG/L) CMÁX (MG/L) CMIN(MG)L) La acción bactericida de la vancomicina ha demostrado tener un mayor efecto te-
TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA TÓXICA TÓXICA
30

rapéutico cuando su área bajo la curva (ABC)/CIM es mayor a 400 mcg/h/L, y sus

31
Amikacina 25-35 0,8-10 >40 >15 valores basales se encuentran en 10-20 mg/L.
Gentamicina 5-8 1-5 >12 >5
Tobramicina 5-8 1-5 >12 >5 TOMA DE NIVELES DE VANCOMICINA
Vancomicina 20-40 5-10 (15)* >45 >20 Se deben controlar niveles de vancomicina, luego de 5 vidas medias que usualmente
es la 5-7 dosis de tratamiento de cada 6 h, en forma convencional se tomarán niveles
* En infecciones severas o endocarditis puede mantenerse entre 10-15 mg/L
luego de 48 h de iniciado el tratamiento.
Los niveles de vancomicina son:
MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA DE AMIKACINA Nivel peak: se debe tomar 30 min post-infusión normal de 1 h, en casos de Síndrome
Farmacocinética de Niño Rojo, donde se requiere prolongar el tiempo de infusión a 2 o 3 h, el nivel se
T½: 2-3 h (es menor en pediatría). toma de la misma forma.
Excreción: 80-90% inalterada por la vía renal. Nivel basal: se debe tomar 30 min antes de la próxima dosis.
Volumen de distribución: bajo, se encuentra alterado en condiciones de infección La monitorización también incluye tomar exámenes de creatinina sérica y BUN 2 ve-
(aumenta). ces a la semana.
Farmacodinamia
La acción bactericida de la amikacina ha demostrado tener un mayor efecto terapéu- NIVELES ÓPTIMOS DE VANCOMICINA
tico cuando concentración peak se encuentra sobre la CIM 10 veces más (al menos) Cpeak: 25-40 mg/L.
Cmáx/CIM >15, y sus valores peak se encuentran en 40-50 mg/L en dosis única al día, Cbasal: 10-15 mg/L. En condiciones especiales (consultar con Infectología y Farmacia
los niveles basales aseguran la monitorización de toxicidad del tratamiento acumulado. Clínica) el nivel basal puede ser entre: 15-20 mg/L.
Ambos niveles están sobre un ABC/CIM >400 mg/h/L. Si los niveles no se alcanzan
TOMA DE NIVELES DE AMIKACINA de forma óptima se debe comunicar con equipo de Infectología y/o Farmacia Clínica.
Se deben controlar niveles de amikacina, luego de 5 vidas medias que usualmente es
a la 2ª dosis de tratamiento de cada 24 h y la 3a dosis en regímenes de 12 h. MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA DE VORICONAZOL
Los niveles de amikacina son: La toma de niveles terapéuticos debe ser:
Nivel peak: se debe tomar 30 min post-infusión normal de 30 min. 1. Toma de nivel basal: Luego de 3-5 días de tratamiento, el nivel basal se debe
Nivel basal: se debe tomar 30 min antes de la próxima dosis. tomar 30 min antes de la próxima dosis. El nivel basal está relacionado con la
La monitorización también incluye 2 veces a la semana tomar exámenes de creati- eficacia el tratamiento.
nina sérica y BUN. - Niveles de voriconazol basal >0,5 mg/L, Concentración terapéuticamente
efectiva para profilaxis con voriconazol.
NIVELES ÓPTIMOS DE AMIKACINA - Niveles de voriconazol basal 1-5,5 mg/L, concentración terapéuticamente
Cpeak: 30-50mg/L. efectiva para tratamiento con voriconazol, se sugiere niveles mayores a >2,0
Cbasal: <2 mg/L (valores 0,8 mg/mL o menores también se encuentran normales) mg/L en pacientes con Aspergilosis severa.
en dosificación cada 24 h. 2. Toma de nivel peak: Luego de 3-5 días de tratamiento, el nivel peak será tomado
Ambos niveles se deben controlar al menos 2 veces a la semana. Si los niveles no 1 h después de finalizada la infusión de voriconazol y en el caso de la vía oral 1 h
se alcanzan de forma óptima se debe comunicar al equipo de Infectología y/o post-administración. El nivel peak se encuentra relacionado con la toxicidad del tra-
Farmacia Clínica. tamiento, especialmente con la foto-toxicidad y hepato-toxicidad.
- Nivel de voriconazol peak >9,0 mg/L, concentración tóxica de voriconazol.
MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA DE VANCOMICINA
Farmacocinética Ajuste de dosis
T½: 5-6h (es menor en pediatría). - Tratamiento con voriconazol: Si niveles basales se encuentran <1mg/L ajustar
Excreción: 80-90% inalterada por vía renal. dosis a 18 mg/kg/día cada 8 h y controlar niveles 5 días después.
 - Profilaxis con voriconazol: Si niveles basales <0,5 mg/L ajustar dosis a 10 mg/ ANTIMICROBIANOS Y LACTANCIA MATERNA
kg/día cada 12 h vía oral (VO), tomar en consideración que si el paciente presenta

33
enfermedad inflamatoria intestinal, (ej.: EICH, enfermedad de Crohn, etc.) se Considerando la excreción de cualquier fármaco por la leche materna, podemos asu-
32

sugiere ajustar a tratamiento IV. mir dos premisas generales:

1. Prácticamente todas las sustancias que aparecen en la sangre materna pueden ser
transferidas a la leche.
2. La cantidad que el niño recibe es muy inferior a la dosis materna: se acepta como
LECTURAS RECOMENDADAS regla general, que alrededor de 1 a 2% de una dosis materna de cualquier fármaco
acabará por aparecer en la leche.
1. Fishman DN, Kaye KM. Once-daily dosing of aminoglycoside antibiotics Infect Dis Los antimicrobianos, son el tipo de medicamento más prescrito en las mujeres que
Clin North Am. 2000 Jun; 14(2): 475-87. están amamantando. Los principales riesgos asociados son aquellos independientes
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versus multiple daily dosing of aminoglucosides. Clin Infect Dis 1997; 24:796 -809. tencia bacteriana. Además se puede interferir con el resultado de cultivos bacterianos
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McGraw-Hill Medical; 6° Edition 2005; Chapter 5° Pharmacokinetics. centraciones, las más altas ocurren entre 3 y 5 h de ingerida la dosis. En el caso de
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8. Hammett-Stabler C. A., Johns T. Laboratory guidelines for monitoring of antimicrobial cana de Pediatría (AAP) considera compatibles con la lactancia materna a todas las
drugs. Clinical Chemistry 1998; 44:5 1129-1140. cefalosporinas.

MACRÓLIDOS. Eritromicina: Concentración baja en leche. Es compatible con lactan-

cia. Claritromicina y Azitromicina: Deben usarse con precaución, evaluando el riesgo
beneficio del fármaco debido a que estudio en animales han presentado efecto te-
ratogénicos y no han sido suficientemente estudiados en pediatría en este aspecto.

SULFAS. No deben usarse en lactantes.

QUINOLONAS. No se recomienda usar quinolonas durante lactancia.

CLORANFENICOL. No se recomienda su uso.

AMINOGLUCÓSIDOS. Son seguros pues se excretan en concentraciones ínfimas debi-

do a su naturaleza polar, y no tienen absorción oral.

ANTITUBERCULOSOS. Se excretan en pequeña cantidad en la leche. La cicloserina,

pirazinamida, rifampicina y la isoniacida han sido convenientemente estudiados, sólo
 existe riesgo teórico de reacciones idiosincrásicas (hepatotoxicidad). El etambutol no

- Controlar cuidadosamente la administración parenteral.

ha sido bien estudiado pero tiene un riesgo teórico bajo. Como la enfermedad en sí es

- Puede haber reacciones de hipersensibilidad cruzada

35
34

de mayor riesgo para el menor, se recomienda el tratamiento en una dosis nocturna.

Dosis mayores consultar Infectólogo. Sobre la base

ANTIVIRALES. Amantadina por acción agonista de dopamina, disminuye la prolactina

- Hipersensibilidad a cualquier penicilina.

materna y no debe utilizarse durante la lactancia.

- En grandes dosis, vigilar nivel de sodio.

Dosis altas, consultar Infectólogo.

ANTIMICÓTICOS. FDA en alerta B recomienda no utilizar durante la lactancia los an-

- No usar benzatina en lactantes.

tifúngicos derivados de azoles (voriconazol, fluconazol, itraconazol, ketoconazol) y

Sobre la base de amoxicilina.

*Dosis en infecciones SNC.
anfotericina B (polienos).

PARA TODO EL GRUPO

con cefalosporinas.
Contraindicaciones:

- No usar procaína.
Estrategias en etapas para minimizar el riesgo del lactante

OBSERVACIONES
1. Suspender el antibiótico.

Precauciones:

de ampicilina.
2. Elegir el antimicrobiano adecuado que alcance la menor concentración en
la leche materna.
3. Suspensión temporal o definitiva de la lactancia es excepcional, reservada
para infecciones maternas de gravedad.
El efecto adverso más frecuentemente reportado por antibióticos en la madre nodri-

FRECUENCIA DOSIS
za, es diarrea por disbacteriosis en el niño, esto se debe advertir a la madre y vigilar al
niño. Si esta u otra reacción se presenta NOTIFÍQUELA.

Dosis Única
4-6-8-12 h

8-12 h

8-12 h
8-12 h

4-6 h
6h

6h

8h
LECTURAS RECOMENDADAS

Oral-IV

Oral-IV
IM-IV
1. Anderson P. Drug use during breast-feading. Clinical Pharmacy 1991; V 10: 594-624.

Oral

Oral

Oral
VÍA

IM

IV

IV
2. Benoit B., Ito Sh. Breastfeading and maternal Drug. Pediatric Clinics of Norteamerica.
1997; V 1: 47-62.

100.000-400.000 U*
3. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?lactb.htm

>25 kg: 1.200.000 U

<25 kg: 600.000 U
4. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs, Transfer of Drugs and Other

DOSIS (KG/DÍA)

250 mg/dosis
Chemicals Into Human Milk. Pediatrics, 2001, 108(3): 776-89.

100-400 mg

100-200 mg

100-200 mg
(400.000 U)
PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS
5. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al, Breastfeeding and the Use of Human Milk.

25-50 mg
Pediatrics, 2005, 115(2):496-506.

50 mg

50 mg
3. Penicilina oral (fenoximetil)
CLASES DE ANTIMICROBIANOS

5. Ampicilina-sulbactam (2:1)
1. Penicilina G sódica (bencil)
2. Penicilina G (benzatina)

7. Amoxicilina más ácido

clavulánico (4:1, 7:1, 14:1)
I. BETALACTÁMICOS

9. Flucloxacilina
A. PENICILINAS

6. Amoxicilina

8. Cloxacilina
4. Ampicilina
 36

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

CLASES DE ANTIMICROBIANOS DOSIS (KG/DÍA) VÍA FRECUENCIA DOSIS OBSERVACIONES
B. CEFALOSPORINAS PARA TODO EL GRUPO
Primera generación - Posibles reacciones cruzadas de hipersensibilidad
con penicilinas.
1. Cefadroxilo 30 mg Oral 12 h - En pediatría ambulatoria tienen indicación como
2. Cefazolina 25-100 mg IV 6-8 h alternativa.
Segunda generación
1. Cefuroxima axetil 20 - 30 mg Oral 12 h Dosis 25 mg/kg/día en ITU y en infecciones
>13 a: 250 mg (por dosis) Oral 12 h respiratorias altas.
Tercera generación Autorización infectólogo.
1. Cefotaxima 100-150-300* mg IV 4-6 h *Meningitis por S. pneumoniae R a cefalosporinas.
2. Ceftazidima 100-150** mg IV 8h Autorización infectólogo. **En fibrosis quística.
3. Ceftriaxona 50-100 mg IV-IM 24 h Dosis altas en infecciones SNC
(meningitis bacteriana aguda - otras)
4. Cefpodoxima 10 mg Oral 12 h Autorización infectólogo.
>13 a: 200-400 mg (total) Oral 24 h
Cuarta generación
1. Cefepime 100-150 mg IV 8h Autorización infectólogo.
C. OTROS BETALACTÁMICOS
1. Piperacilina + tazobactam 300*-400** mg IV 6-8 h *Sobre la base de piperacilina.
**Infecciones graves, infusión continua.
2. Ticarcilina + ác. clavulánico 200-300*** mg IV 6-8 h ***Sobre la base de ticarcilina. Consultar infectólogo.

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

CLASES DE ANTIMICROBIANOS DOSIS (KG/DÍA) VÍA FRECUENCIA DOSIS OBSERVACIONES
II. CARBAPENEMS Autorización infectólogo.
1. Meropenem 60-120 mg* IV 8h *Dosis alta en multiR y SNC.
Infecciones graves infusión continua.
2. Imipenem 60-100 mg IV 6h Puede producir convulsiones. No recomendable con
antecedentes de convulsiones.
III. AMINOGLUCÓSIDOS PARA TODO EL GRUPO
1. Gentamicina 3-7,5 mg IV 24 h - Pueden usarse c/8-12 o 24 h (preferente).
- Medir niveles plasmáticos en tratamientos >7 días
2. Amikacina 15-20 mg IV 24 h (Ver pág. 30).
30 mg* IV 24 h - *Dosis alta: RN y fibrosis quística.
3. Estreptomicina 15-30 mg IM-IV 24 h Empleo solo en TBC. Dosis alta consultar Infectólogo.
IV. GLUCOPÉPTIDOS
1. Vancomicina 40-60 mg IV 6h Precauciones vancomicina: Toxicidad ótica y renal.
2. Teicoplanina 20 mg primer día IV 12 h Infundir en 2 h para evitar flebitis y Síndrome Niño Rojo.
Medir niveles plasmáticos en tratamientos >7 días.
10 mg continuación IV 24 h Dosis máxima (60 mg/kg) en infecciones SNC.
V. CLORANFENICOL 50-100 mg Oral-IV 6-8-12 h Toxicidad medular. Dosis alta en infecciones SNC.
VI. MACRÓLIDOS
1. Eritromicina 50 mg* Oral 6-8 h *Coqueluche: hasta 60 mg
2. Eritromicina/lactobionato 20 mg IV 6h Infusión lenta 1-2 h.
3. Claritromicina 15 mg Oral 12 h No autorizado en <6 meses.
4. Azitromicina 10-20 mg Oral 24 h 10 mg: 5 días; 20 mg: dosis única y Mycobacterium avium
(macrólido azálido)

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 38

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

CLASES DE ANTIMICROBIANOS DOSIS (KG/DÍA) VÍA FRECUENCIA DOSIS OBSERVACIONES
VII. OXAZOLIDINONAS Autorización infectólogo.
1. Linezolid: Infecciones graves S.aureus R.
Lactantes-prescolares 30 mg Oral-IV 8h Elección en insuficiencia renal.
Dosis total diaria: 1,2 g.
RN - >4 años 20 mg Oral-IV 12 h Dosis mayores, consultar Infectólogo
>11 años 60 mg/dosis Oral-IV 12 h
VIII. LIPOPÉPTIDOS Autorización infectólogo.
1. Daptomicina: Indicaciones: Infecciones por Gram positivo R, incluido
2-6 años 9 mg IV 24 h Enterococcus spp.
Uso no recomendado en neumonía por unión a surfactante.
7-11 años 7 mg IV 24 h Ajuste dosis en clearance creatinina <30mL/min.
12-17 años 5 mg IV 24 h
Adulto 4-6 mg IV 24 h
IX .GLICILCICLINA Autorización infectólogo.
1. Tigeciclina: Aprobada por FDA y EMEA para infecciones complicadas
de piel y tejidos blandos e infecciones intraabdominales.
>18 años 100 mg inicial, IV 12 h No se ha establecido seguridad y eficacia bajo los 18 años
luego 50 mg de edad. Menor 12 años: sin recomendación.
Debido a sus efectos sobre el desarrollo dentario no se
12-17 años* 1,5 mg/kg/dosis, IV 12 h recomienda su uso en menores de 8 años.
máx.100 mg/kg/dosis Indicaciones: Infecciones por Gram negativo y
polimicrobianas. Alergia a penicilina.
*Solo autorización infectólogo

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

CLASES DE ANTIMICROBIANOS DOSIS (KG/DÍA) VÍA FRECUENCIA DOSIS OBSERVACIONES
X. LINCOSAMIDAS Autorización infectólogo.
1. Clindamicina: Alternativa en infecciones por anaerobios.
a. Palmitato 10-30 mg Oral 6h
b. Fosfato 30-40 mg IV 6-8 h
XI. SULFONAMIDAS
1. Cotrimoxazol 40 mg sulfametoxazol Oral-IV 12 h Dosificación habitual.
(sulfametoxazol- 8 mg trimetoprim
trimetroprim 5:1) 100 mg sulfametoxazol IV-Oral 6h En neumonía por P. jiroveci.
20 mg trimetoprim
20 mg sulfametoxazol Oral 24-48 h Profilaxis de P. jiroveci.
4 mg trimetoprim
XII. RIFAMICINAS Autorización e indicaciones por infectólogo.
1. Rifampicina 10-20 mg Oral 12 h Hepatoxicidad.
Rápida aparición de resistencia en monoterapia.
Reservada para tratamiento TBC.
XIII. QUINOLONAS Autorización infectólogo.
1. Ciprofloxacina 20-40 mg Oral 8-12 h Alejado 1 h antes o 2 h después de lácteos
20-30 mg IV 8-12 h (su quelación por Ca++ inhibe absorción).
2. Moxifloxacina 2-5 a: 10 mg IV-Oral 12 h Amplio espectro. Incluye patógenos “atípicos”.
>6 a: 8 mg IV-Oral 12 h
3. Levofloxacina 10 mg IV-Oral 12 h

39
 40

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

CLASES DE ANTIMICROBIANOS DOSIS (KG/DÍA) VÍA FRECUENCIA DOSIS OBSERVACIONES
XIV. NITROFURANOS
1. Nitrofurantoína* 5-7 mg Oral 6h No usar en RN (riesgo anemia hemolítica).
2. Furazolidona 10 mg Oral 6h *Profilaxis: 1-2 mg/kg/día.
3. Colistin (colistimetato) 2-5 mg IV 8-12 h
XV. IMIDAZOLES
1. Metronidazol 20 mg Oral 8-12 h En giardiasis-tricomoniasis.
30-40 mg Oral 8-12 h Como antibacteriano. En amebiasis.
30 mg IV 8-12 h Autorización infectólogo.
Aumenta efecto de anticoagulantes orales.
XVI. ANTIFÚNGICOS
1. Anfotericina B deoxicolato 0,5-1,5 mg IV, infusión 24 h TODOS REQUIEREN AUTORIZACIÓN POR INFECTÓLOGO
en 4-6 h Requiere prehidratación. Controlar electrolitos plamáticos
2. Anfotericina B liposomal 3-5 mg IV 24 h y creatininemia 2 veces/semana. Dosis máxima total:
30-50 mg/kg en lactantes y 500 mg en escolares.
3. Anfotericina B complejo lipídico 2,5-5 mg IV 24 h
4. Anfotericina B dispersión coloidal 5 mg IV 24 h
5. Fluconazol 6 mg IV 12 h
12 mg IV 24 h
6 mg Oral 24 h ITU, candidiasis orofaríngea y esofágica.
Infecciones graves y etiología confirmada.
6. Voriconazol 14-18 mg IV-Oral 12 h
7. Posaconazol 10 mg Oral 12 h >2 años: 200 mg, 2 veces/día, oral. Medir niveles al 5° día.

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

CLASES DE ANTIMICROBIANOS DOSIS (KG/DÍA) VÍA FRECUENCIA DOSIS OBSERVACIONES
8. Caspofungina 50 mg/m2 IV 24 h Dosis de carga: 70 mg/m2 .
9. Anidulafungina 1,5-3 mg IV 24 h Dosis de carga: 3 mg/kg/día. Medir niveles.
10. Nistatina 100.000 U/mL Oral 6h Dosis única por cada toma.
XVII. ANTIVIRALES
1. Aciclovir 30-60 mg IV 8h Encefalitis herpética.
a. Encefalitis herpética:
<1 a 60 mg IV 8h RN.
1-12 a 45-60 mg IV 8h
>12 a 30 mg IV 8h Inmunocomprometidos.
b. Herpes simplex 50 mg Oral 5 veces/día
inmunocomprometidos
c. Varicela 30 mg o Oral 8h Profilaxis varicela en inmunocomprometidos o pacientes
1.500 mg/m2 IV 8h en riesgo (quemados, desnutridos).
80 mg Oral 8h Autorización infectólogo. Paso de aciclovir IV a tratamiento oral.
2. Valaciclovir 60 mg Oral 8h Autorización infectólogo; c/12 h primeros 14 días, luego c/24 h.
3. Ganciclovir 5-10 mg IV 12-24 h Autorización infectólogo.
4. Valganciclovir 30-35 mg Oral 12 h Autorización infectólogo; c/12 h inducción, luego c/24 h.
5. Foscarnet 90-180 mg IV 12-24 h Autorización infectólogo.
6. Cidofovir 5 mg IV c/48 h Dosis máxima/dosis: 75 mg. Duración 5 días.
7. Oseltamivir Sobre el año de edad la dosis se ajusta al peso: >15 kg:
<12 meses 6 mg Oral 12 h 45 mg c/12 h. >25 kg: 60 mg c/12 h. >40 kg: 75 mg c/12 h.
Duración habitual 5 días. Mayor plazo: Infectólogo.

41
 42

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANOS ABREVIATURA NOMBRE COMERCIAL DOSIS OBSERVACIONES
XVIII. ANTI-RETROVIRALES
1. INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA (TR)
1. Abacavir ABC Ziagen® >3 meses: 8 mg/kg, 2 veces/día. Requiere test de sensibilidad previo,
14-21 kg: 150 mg, 2 veces/día. pacientes HLA B*5701 (+)s no deben
21-30 kg: 450 mg/día. recibir este fármaco.
>30 kg: 600 mg/día.
2. Didanosina ddI Videx® 180-300 mg/m2/día. Toxicidad hepática, pancreática. Neuritis
3. Emtricitabina FTC Emtriva® <3 m: 3 mg/kg, una vez/día. Jarabe: a T° ambiente.
3 m - 17 a: 6 mg/kg/día.
4. Lamivudina 3TC Epivir® 4 mg/kg, 2 veces/día. Jarabe: a T° ambiente.
>12 años: 150 mg, 2 veces/día.
5. Stavudina d4T Zerit® RN: 0,5 mg/kg, 2 veces/día. Refrigerar
1 mes, <30 kg: 1 mg/kg, 2 veces/día.
>30 kg: 30 mg, 2 veces/día.
6. Tenofovir TDF Viread® >2 a - 12 a: 8 mg/kg/, 1 vez/día. Sobre 12 años de edad .
>12 a: 300 mg/día.
7. Zidovudina AZT Retrovir® RNT - 6 sem.: 2 mg (IV=1,5 mg), c/6 h. Efectos adversos frecuentes: anemia,
RNPT: 2 mg (IV=1,5 mg), c/12 h. leucopenia e intolerancia digestiva.
<1 año: 12 mg/kg, c/12 h.
1 año - 30 kg: 9 mg/kg, c/12 h.
>30 kg 300 mg, c/12 h.

PRINCIPALES AGENTES ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANOS ABREVIATURA NOMBRE COMERCIAL DOSIS OBSERVACIONES
2. INHIBIDORES DE TR NO ANÁLOGOS DE NUCLÉOSIDOS
1. Efavirenz EFV Stocrin® 10-15 kg: 200 mg/día. 15-20 kg: 250 mg/día. Ingerir antes de dormir.
20-25 kg: 300 mg/día. 25-32,5 kg: 350 mg/día. Efecto adverso: erupción cutánea.
32,6-40 kg: 400 mg/día. >40 kg: 600 mg/día.
2. Nevirapina NVP Viramune® RN <15 días: 2 mg/kg por una o dos dosis. RN <15 días: como profilaxis.
RN >14 días y escolar sobre 8 años: Jarabe: a Tº ambiente.
2
150 mg/m , 2 veces/día. Efecto adverso: erupción cutánea.
2
Lactantes-8 años: 120-150 mg/m , 2 veces/día.
3. INHIBIDORES DE PROTEASA
1. Atazanavir + ritonavir ATV/r Reyataz® + Norvir® 15-25 kgs: ATV 150 mg + r 80 mg, 1 vez/día. Administrar con alimentos.
26-32 kgs: ATV 200 mg + r 100 mg, 1 vez/día.
>32 kg: ATV 250 mg + r 100mg, 1 vez/día.
>39 kg: ATV 300 mg + r 100 mg.
2. Darunavir + ritonavir DRV/r Presista® + Norvir® 20-30 kg: DRV 375 mg + r 50 mg. Efecto adverso: intolerancia digestiva.
30-40 kg: DRV 450 mg + r 60 mg.
>40 kg: DRV 600 mg + r 100 mg.
3. Fos-amprenavir + ritonavir f-APV/r Telzir® >6 años f-APV 18 mg/kg + r 3 mg/kg, Efectos adversos: intolerancia digestiva,
2 veces/día. cefalea.
4. Lopinavir/ritonavir Lop/r Kaletra® 15-45 kg: Lop 11 mg/kg/dosis + r 2,75 mg/kg, Ajustar dosis y peso según tabletas de
2 veces/día. Lop: 200-300-400 mg y r: 50-75-100
>45 kg: Lop 500 mg y r 125 mg. mg. Ejem: niño de 25 kg: tabletas de Lop
300 mg y r 75 mg.
5. Nelfinavir NFV Viracept® 40-50 mg/kg, 2 veces/día. Fuera de uso en Chile.
6. Ritonavir (monoterapia) RTV Norvir® 350-400 mg/m2, 2 veces/día. Solución alcohólica puede haber
intolerancia digestiva.

43
 44

PRINCIPALES ANTIMICROBIANOS EN RECIÉN NACIDO

Dosis (mg/kg/dosis o U/kg/dosis) - Frecuencia administración
ANTIMICROBIANO RN 0-28 DÍAS RN <7 DÍAS RN >7 DÍAS VÍA
<1.200 G 1.200-2.000 G >2.000 G 1.200-2.000 G >2.000 G
Amikacina 7,5 c/12 h 7,5 c/12 h 7,5-10 c/12 h 7,5-10 c/12 h 7,5-10 c/12 h IV*
Gentamicina 2,5 c/24 h 2,5 c/24 h 4 c/24 h 2,5 c/24 h 4 c/24 h IV*
Penicilina G 25.000-50.000 c/12 h 25.000-50.000 c/12 h 25.000-50.000 c/8 h 25.000-50.000 c/8 h 25.000-50.000 c/6 h IV*
Ampicilina 25-50 c/12 h 25-50 c/12 h 25-50 c/8 h 25-50 c/8 h 25-50 c/6 h IV*
Cloxacilina 25 c/12 h 25-50 c/12 h 25-50 c/8 h 25-50 c/8 h 25-50 c/6-8 h IV*
Cefazolina 50 c/12h 25 c/12 h 25 c/8 h 25 mg c/12 h 25 mg c/8 h IV*
Cefotaxima 50-100 c/12 h 50-100 c/12 h 50-100 c/12 h 50-100 c/8 h 50-75 c/6-8 h IV*
Ceftazidima 50 c/12 h 50 c/12 h 50 c/12 h 50 c/8 h 50-75 c/8 h IV*
Cefepime 50 c/12 h 50 c/12 h 50 c/12 h 50 c/12 h 50 c/12 h IV*
Piperacilina + tazobactam 50 c/12-24 h 75 c/12 h 75 c/8 h 75 c/8 h 75 c/6 h IV
Azitromicina 10 c/24 h 10 c/24 h 10 c/24 h 10 c/24 h 10 c/24 h Oral
Clindamicina 5 c/12 h 5 c/12 h 5 c/8 h 5 c/8 h 5 c/6 h IV*, oral
Metronidazol 7,5 c/48 h 7,5 c/24 h 7,5 c/12 h 7,5 c/12 h 15 c/12 h IV*
Imipenem/cilastatina 20 c/24 h 25 c/12 h 25 c/12 h 25 c/12 h 25 c/8 h IV*
Meropenem 20 c/12-24 h 20 c/12 h 20-30 c/12 h 20 c/8 h 20-40 c/8 h# IV*
Vancomicina 15 c/12-24 h 10-15 c/12 h 15 c/8-12 h 10-15 c/8 h 10-15 c/6-8 h# IV**
Linezolid 10 c/12 h 10 c/12 h 10 c/12 h 10 c/8 h 10 c/8 h IV*
*Infusión en 20 min. **Infusión en 60 min. #Dosis más altas en meningitis
Cefaclor

Cefixima
Cefprozil

Cefepime

Imipenem
Cefazolina
Ampicilina

Cloxacilina

Cefadroxilo

Cefuroxima

Cefotaxima

Ceftriaxona
Amoxicilina

Meropenem
Ceftazidima
I Generación

II Generación

III Generación

Cefoperazona

IV Generación
1. PENICILINAS

Ciprofloxacina
3. QUINOLONAS
Penicilina sódica

Cefuroxima axetil
ANTIMICROBIANOS

2. CEFALOSPORINAS

4. CARBAPENÉMICOS
Ampicilina - sulbactam

Piperacilina - tazobactam
Ticarcilina - ác. clavulánico
Amoxicilina - ác. clavulánico

1g
2g
2g

2g

6g
4g
12 g
12 g
12 g

2-4 g
6 g IV

6 g IV
12-24 g

400 mg
1,5 g oral
DOSIS MÁXIMAS ANTIMICROBIANOS

2-3 g oral

6 g-12 g IV
ác. clav 14:1)
12.000.000 U

4 g oral, 8 g IV
4 g oral, 8 g IV
DOSIS MÁXIMAS
RECOMENDADAS

1 g oral, 800 mg IV
en fibrosis quística)
6 g (hasta 150 mg/kg
6.000.000 U (lactantes),

(pre escolares y escolares)

3 g oral (asociaciones AMX/

(sobre la base de ampicilina)

Compatible
Compatible

Compatible
Compatible
Compatible

Compatible
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible

Compatible
Compatible

Compatible
Compatible

Compatible
Compatible
USO EN LACTANCIA

Usar con precaución

Usar con precaución
Usar con precaución
Usar con precaución

Usar con precaución

Usar con precaución

45
 DOSIS MÁXIMAS ANTIMICROBIANOS ANTIMICROBIANOS ELECCIÓN SEGÚN SENSIBILIDAD
ANTIMICROBIANOS DOSIS MÁXIMAS USO EN LACTANCIA BACTERIAS ANTIMICROBIANOS ANTIMICROBIANOS
RECOMENDADAS
46

47
GRAM POSITIVO-COCOS ELECCIÓN ALTERNATIVA
5. GLICOPÉPTIDOS
Streptococcus pyogenes Penicilina-amoxicilina Cefalosporinas 1ª G
Vancomicina 2g Usar con precaución (Grupo A) Macrólidos (sólo en alergia
Teicoplanina 800 mg Streptococcus C,G a penicilina demostrada)
6. AMINOGLUCÓSIDOS Streptococcus agalactiae Penicilina Ampicilina
(Grupo B) (asociar aminoglucósido)
Amikacina 1,5 g (dosis máxima inicial, Compatible
luego medir niveles) Enterococcus faecalis, faecium Ampicilina + aminoglucósido Vancomicina
Gentamicina 300 mg Compatible Streptococcus pneumoniae:
7. MACRÓLIDOS - AZÁLIDOS a) sensible a penicilina Penicilina-amoxicilina Cefalosporina 1ª G -
macrólidos
Eritromicina etilsuccinato 2g Usar con precaución
b) resistente a penicilina Amoxicilina-ampicilina Cloranfenicol
Azitromicina 500 mg - 1 g Usar con precaución
c) resistente a cefalosporina 3ª G Vancomicina Carbapenem-moxifloxacina
Claritromicina 1g Usar con precaución
Streptococcus grupo viridans Penicilina + aminoglucósido Penicilina (CIM <0,1 µg/mL)
8. OTROS
Vancomicina (resistencia a
Cotrimoxazol 1,6 g (800 mg sulfa, Usar con precaución penicilina)
160 mg trimetoprim) Streptococcus anaerobios Penicilina Cloranfenicol
Cloranfenicol 2 g oral, 4 g IV Desconocido, con posibles (Peptostreptococcus) Clindamicina
efectos nocivos Staphylococcus aureus:
Metronidazol 4g Desconocido, con posibles a) meticilina sensible Cloxacilina o flucloxacilina Cefalosporina 1ª G
efectos nocivos
b) meticilina resistente Vancomicina Linezolid
Nitrofurantoína 400 mg Usar con precaución Según ABG: Clindamicina o
Rifampicina 1,2 g Usar con precaución cotrimoxazol + rifampicina
Clindamicina 1,8 g oral – 4,8 g IM-IV Usar con precaución Staphylococcus coagulasa (-):
9. ANTIVIRALES a) meticilina sensible Cloxacilina Cotrimoxazol + rifampicina
Aciclovir 30 mg/kg/día o Compatible b) meticilina resistente Vancomicina Teicoplanina
1.500 mg/m2/día Staphylococcus saprophyticus Cefalosporina 1ª G Amoxicilina + inhibidor
Ganciclovir 10 mg/kg/día Desconocido, con posibles betalactamasa
efectos nocivos GRAM POSITIVO-BACILOS ELECCIÓN ALTERNATIVA
10. ANTIFÚNGICOS Actinomyces spp. Penicilina Macrólidos-tetraciclina
Anfotericina B 1,5 mg/kg Desconocido (>8 años)
(50 mg dosis total) Corynebacterium diphtheriae Penicilina (asociar antitoxina) Macrólidos
Fluconazol 12 mg/kg Compatible Corynebacterium jeikium (ex JK) Vancomicina Asociar aminoglucósido
Itraconazol 10 mg/kg Desconocido, con posibles Clostridium botulinum Penicilina (asociar antitoxina) Clindamicina
efectos nocivos
Clostridium difficile Suspender antimicrobiano Metronidazol-vancomicina
Clostridium perfringens Penicilina Cloranfenicol
Clostridium tetani Penicilina (asociar antitoxina) Clindamicina
Listeria monocytogenes Ampicilina (+ aminoglucósido Cotrimoxazol
en Inmunocomprometidos)
 ANTIMICROBIANOS ELECCIÓN SEGÚN SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANOS ELECCIÓN SEGÚN SENSIBILIDAD
BACTERIAS ANTIMICROBIANOS ANTIMICROBIANOS BACTERIAS ANTIMICROBIANOS ANTIMICROBIANOS

49
48

Nocardia spp. Cotrimoxazol Aminoglucósido-tetraciclina Klebsiella spp. Cefalosporina 3ª G Carbapenem-piperacilina/

(>8 años) + amikacina tazobactam-ciprofloxacina-
Propionobacterium acnes Penicilina Cloranfenicol cefepima
GRAM NEGATIVO-COCOS ELECCIÓN ALTERNATIVA Legionella pneumophila Eritromicina (lactobionato) Penicilina-ampicilina-
amoxicilina
Moraxella catarrhalis Amoxicilina o Cefalosporina 2ª G
Ampicilina + inhibidor Cloranfenicol Pasteurella multocida Amoxicilina + ácido Clindamicina-cloranfenicol
betalactamasa clavulánico
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona Ciprofloxacina (oral)- Prevotella spp. Penicilina Cefalosporina 3ª G-
cefixima cefepima
Neisseria meningitidis Penicilina Cefalosporina 3ª G Proteus spp. Amikacina Carbapenem-ciprofloxacina
GRAM NEGATIVO-BACILOS ELECCIÓN ALTERNATIVA Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + amikacina Ciprofloxacina-ceftriaxona
Acinetobacter spp. Ampicilina + sulbactam Carbapenem Salmonella typhi Cloranfenicol o cotrimoxazol Según sensibilidad
(y grupo tífico)
Aeromonas hydrophila Cotrimoxazol Aminoglucósido
Salmonella zoonótica Ciprofloxacina Carbapenem
Bacteroides spp. Metronidazol Cloranfenicol-clindamicina
Serratia spp. Cefalosporina 3ª G + Ceftriaxona-cefotaxima-
Bordetella pertussis Azitromicina o claritromicina Cloranfenicol-cotrimoxazol
amikacina piperacilina/tazobactam
o eritromicina
Shigella spp. Ciprofloxacina Cloranfenicol
Brucella spp. Cotrimoxazol + Tetraciclina (>8 años)
aminoglucósido + aminoglucósido Vibrio cholerae Cotrimoxazol Cloranfenicol
Tetraciclina (>8 años) Yersinia enterocolítica Cotrimoxazol Cotrimoxazol-doxiciclina
+ rifampicina (>8 años)
Campylobacter jejuni Azitromicina o claritromicina Cloranfenicol Bartonella henselae Azitromicina o claritromicina Ampicilina, amoxicilina,
o eritromicina o eritromicina cefalosporinas
Citrobacter spp. Cefalosporina 3ª G Carbapenem-ciprofloxacina- Kingella kingae Penicilina Tetraciclina-doxiciclina
+ aminoglucósido cefepima (>8 años)
Enterobacter spp. Cefalosporina 3ª G Carbapenem-piperacilina/ NO AFECTAS AL GRAM ELECCIÓN ALTERNATIVA
+ aminoglucósido tazobactam-ciprofloxacina- Chlamydophila spp. Azitromicina o claritromicina Tetraciclina-doxiciclina
cefepima o eritromicina (>8 años)
Escherichia coli: Treponema pallidum Penicilina Cefalosporinas
a) vía urinaria Cefadroxilo Cefotaxima-aminoglucósido- Ureaplasma urealyticum Azitromicina o claritromicina Tetraciclina-doxiciclina
nitrofurantoina o eritromicina (>8 años)
b) septicemia Cefalosporina 3ª G + Carbapenem-piperacilina/ Mycoplasma pneumoniae Azitromicina o claritromicina Tetraciclina-doxiciclina
aminoglucósido tazobactam-ciprofloxacina- o eritromicina (>8 años)
cefepima
ALCOHOL-ÁCIDO RESISTENTE ELECCIÓN ALTERNATIVA
c) enteropatógena Furazolidona Polimixina B
Mycobacterium tuberculosis Pirazinamida + rifampicina Reemplazar pirazinamida
Haemophilus influenzae Ampicilina, amoxicilina Id. + inhibidores b-lactamasa + isoniacida por etambutol
(determinar b-lactamasa) Cefalosporinas 2ª G - 3ª G - (+ estreptomicina en
Cloranfenicol meningitis TBC)
Helicobacter pylori Metronidazol + macrólido + Id. + amoxicilina Mycobacterium no tuberculosis Ciprofloxacina + rifampicina
omeprazol (protector gástrico) + azitromicina
 QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA Quimioprofilaxis frente a situaciones clínicas de etiología múltiple
I. INDICADA
50

RECOMENDADA DISCUTIBLE

51
BACTERIAS FÁRMACO SITUACIÓN CLÍNICA
B.pertussis Azitromicina Contactos caso índice Cirugía contaminada Atresia V. biliares (con
(con factores de riesgo) Cirugía limpia de alto anastomosis biliodigestiva)
C.diphteriae Penicilina benzatina Contactos caso (no vacunados) riesgo (CCV, neurocirugía, etc.) Bronquiectasias
C.trachomatis Eritromicina Contactos enfermedad Endocarditis bacteriana TEC abierto
neonatal Infección urinaria Gran quemado
H.influenzae Rifampicina Contactos con <3 dosis vacuna Mordeduras
M.tuberculosis Isoniacida Contactos caso índice Trasplantes
N.meningitidis Rifampicina Contactos caso índice
N.gonorrhoeae Ungüento eritromicina Oftalmía neonatal ALGUNOS ESQUEMAS DE QUIMIOPROFILAXIS
(con antecedentes)
ETIOLOGÍA FÁRMACO DOSIS DURACIÓN OBSERVACIONES
S.agalactiae Ampicilina RN con factores de riesgo KG/DÍA (DÍAS)
S.pyogenes Penicilina benzatina E. reumática B.pertussis Azitromicina habitual 5 Reforzar vacuna
V.cholerae Cotrimoxazol Contactos caso índice C.diphtheriae P. benzatina habitual – Reforzar vacuna
VIRUS H.influenzae Rifampicina 20 mg en una 4 A todo contacto en
Citomegalovirus Ganciclovir Receptor trasplante sola toma hogar e instituciones
seronegativo neonatos: 10 mg con lactantes y
adultos: 600 mg prescolares.
H.simplex 1 Aciclovir Trasplante precursores
habitual
hematopoyéticos
M.tuberculosis HIN 10 mg 180 Contactos susceptibles
Varicela-zoster Aciclovir Inmunocomprometido celular
(QP primaria)
(contacto caso índice)
N.meningitidis Rifampicina 20 mg en dos tomas 2 A todo contacto en
VIH Zidovudina + lamivudina Accidente cortopunzante con
(máximo 600 mg hogar e instituciones
+ Inhibidor proteasa paciente VIH (+)
por dosis) cerradas
HONGOS Neonatos: 10 mg
C.albicans Fluconazol Trasplante precursores S.pyogenes P. benzatina habitual – Mensual hasta los 21
hematopoyéticos (E. Reumática) años (QP secundaria)
P.jiroveci (ex carinii) Cotrimoxazol SIDA, inmunocomprometido Citomegalovirus Ganciclovir 40 mg en tres 90 Dador (+) y receptor (-)
celular tomas
II. DISCUTIBLE Varicela-zoster Aciclovir 40-80 mg 7 Días 8 a 14 de
BACTERIAS en tres tomas incubación
E.coli enteropatógena (ECEP) Neonatal nosocomial P.jiroveci Cotrimoxazol 20 mg de sulfa A permanencia
S.pneumoniae Esplenectomía MBA recurrente en una sola toma 3 veces/semana
S.pyogenes Contactos de escarlatina
(rural), infecciones invasoras
VIRUS
H.simplex 2 Neonatal
Varicela-zoster Nosocomial
(Inmunocompetentes)
Inmunocomprometidos
 Profilaxis en cirugía considerados no patógenos o con bajo poder de virulencia.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA. Su objetivo es prevenir la entrada de bacterias al sitio - Se deben asegurar niveles adecuados del antimicrobiano (sobre la CIM de la

53
quirúrgico o al torrente sanguíneo durante la cirugía, para disminuir el riesgo de infec- bacteria) a nivel sérico y tisular durante toda la cirugía.
52

ción del sitio quirúrgico, cuando ya se han controlado todas las medidas de preven- - Por lo anterior, debe recibir un antimicrobiano bactericida, por vía intravenosa,
ción de infección del sitio operatorio (ISO). en dosis terapéutica, en el momento de la inducción anestésica (no más de 30
minutos antes de la cirugía).
CIRUGÍA LIMPIA. Cirugía electiva (no de urgencia), de cierre primario, sin drenaje, no - Si la cirugía se prolonga más allá de la vida media del antimicrobiano, puede
traumática, no infectada, en la que no se encuentra inflamación durante la interven- repetirse una segunda dosis durante la intervención.
ción, sin quiebre de la técnica aséptica y sin penetración al tracto intestinal, traqueo- - En la mayor parte de las cirugías, de menos de 2 horas, basta con una dosis única
bronquial o genitourinario. de antibiótico en dosis terapéutica.
Los microorganismos patógenos más probables son Staphylococcus aureus y Sta- - En la mayoría de las cirugías se utiliza cefazolina, cefalosporina de primera
phylococcus epidermidis. generación, por su espectro de acción (cocáceas Gram positivo como S.aureus
y bacilos Gram negativos como enterobacterias de la comunidad susceptibles),
CIRUGÍA LIMPIA CONTAMINADA. Se refiere a cirugía de urgencia, en la que durante baja incidencia de eventos adversos, bajo costo y menor poder de inducción de
el acto quirúrgico se tomó contacto, en condiciones controladas, con el tracto gas- resistencia.
trointestinal, traqueobronquial o urogenital; quiebre de la técnica aséptica durante - No se emplea rutinariamente vancomicina como profilaxis antimicrobiana en
la intervención, reoperación a través de incisión “limpia”, dentro de los siete días si- cirugía, salvo estricta indicación de infectólogo.
guientes, trauma no penetrante, lesiones óseas traumáticas cerradas.
Los microorganismos patógenos más probables son Staphylococcus aureus, En las cirugías contaminadas o sucias se considerará uso de tratamiento
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus coagulasa negativa, Clostridium spp. antimicrobiano.

CIRUGÍA CONTAMINADA. Inflamación aguda no purulenta, quiebre importante de la

técnica aséptica, trauma penetrante con menos de cuatro horas de antigüedad, heri-
da crónica abierta, para ser injertada o cubierta. LECTURAS RECOMENDADAS

CIRUGÍA SUCIA. Herida purulenta o absceso; trauma penetrante de más de cuatro 1. Pickering LK, et al. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Disea-
horas de antigüedad, patologías sin agente aislado. ses; Red Book 2012: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Gro-
En cirugías contaminada y sucia los microorganismos patógenos más probables ve Village IL: American Academy of Pediatrics; 2012.
son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Clostridium spp, Enterococcus 2. Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis
spp, bacilos Gram negativo. in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195-283.

Indicación profilaxis antimicrobiana en cirugía

1. Cirugías que tengan un riesgo demostrado de infección a pesar del cumplimiento
de todas las medidas de prevención de ISO.
2. Cirugías con baja incidencia de infección pero, con resultado potencialmente ca-
tastrófico por tipo de paciente o cirugía (cirugía cardiovascular, neuroquirúrgica,
implantes, etc.).
En conclusión, se utiliza profilaxis en ciertas cirugías limpias que cumplan los 2 crite-
rios anteriores y en las cirugías limpias contaminadas.

- Se debe utilizar un antimicrobiano activo frente a los patógenos que con mayor
frecuencia causan infección en cada localización. Sin embargo, no es necesario
que erradique todos los microorganismos presentes en el sitio quirúrgico
 QUIMIOPROFILAXIS EN CIRUGÍA TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN CIRUGÍA
TIPO DE CIRUGÍA ANTIMICROBIANO Nº DOSIS TIPO CIRUGÍA ANTIMICROBIANO RITMO DURACIÓN
MG/KG/DÍA MG/KG/DÍA ADMIN.

55
54

CIRUGÍA LIMPIA I. CIRUGÍA ALTO RIESGO CONTAMINACIÓN

Ósea Cefazolina 50 1-2 Ascenso gástrico, Metronidazol 30 c/8 h 7 días
transposición colon, + Amikacina 15 c/24 h
Cardiovascular Cefazolina 50 2 cloacas, seno urogenital,
Fimosis, prepucial con derivación urinaria Cefazolina 50 1 extrofia, etc.
II. CIRUGÍA CONTAMINADA
CVC oncológico Cefazolina 50 1
Apendicitis perforada, Metronidazol 30 c/8 h 7-10 días
Catéter peritoneal Cefazolina 50 1 peritonitis localizada + Amikacina 15 c/24 h
Laparoscópica Cefazolina 50 1 o difusa.
Metronidazol 30 c/8 h Opción al remitir
Prolongada (>2 h) Cefazolina 50 2 + Ciprofloxacina 30 c/12 h fiebre: vía oral
para completar
Plástica reparadora Cefazolina 50 1-2 tratamiento.
Pacientes inmunocomprometidos Ampicilina 100 4 Peritonitis primaria Penicilina G sódica c/6 h 5-7 días
(RN, oncológicos, otros) + Amikacina 15 1 100.000 U/kg
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA Amoxicilina 50 c/8 h Opción al remitir
Entrada a cavidad oral Ampicilina 100 2 fiebre y restablecer
tránsito.
Fístula preauricular Cefazolina 50 4
Herida penetrante Metronidazol 30 c/8 h 7 días
Apertura esófago, estómago, duodeno Cefazolina 50 1 abdominal + Amikacina 15 c/24 h
Gastrostomía endoscópica Cefazolina 50 1 Herida contaminada Amikacina 15 c/24 h 7 días
por orina infectada
Apertura biliar Cefazolina 50 1 (cultivo +) Cefotaxima 100 c/24 h 7 días
Apertura urinaria Amikacina 15 1 Cirugía atresia vías biliares Metronidazol 30 c/8 h 7 días
Apendicitis aguda Metronidazol 30 1 + Amikacina 15 c/24 h
+ Amikacina 15 Mordedura humana Ampicilina-sulbactam 100 c/6 h 7 días
Sutura intestino delgado Cefazolina 50 1 o animal
Amoxicilina + c/8 h 7 días
Colon contaminado (cierre colostomía) Metronidazol 30 3 ácido clavulánico 50
+ Amikacina 15 1
Sutura vía urinaria Nitrofurantoína o 1
Cefadroxilo (<3 meses)
Hipospadias + fimosis Cefazolina 50 2
Quemado contaminado Cloxacilina 100 4
Cirugía traumatológica Cefazolina 50 1
 VACUNAS ELECTIVAS (O ALTERNATIVAS) VACUNAS ELECTIVAS (O ALTERNATIVAS)
CON INDICACION PEDIÁTRICA DISPONIBLES EN CHILE CON INDICACION PEDIÁTRICA DISPONIBLES EN CHILE
VACUNA ESQUEMA INDICACIÓN-OBSERVACIONES VACUNA ESQUEMA INDICACIÓN-OBSERVACIONES
56

57
Fiebre amarilla 1 dosis (>9 meses), Viajeros a zonas endémicas Neumocóccica PS 1 dosis sobre 2 años Asplenia funcional o anatómi-
(virus atenuado) 15 días antes de viajar. (Amazonia, Africa). Contraindi- (23 serotipos, (repetir a los 5 años). ca, nefropatías crónicas, fístu-
Duración: 10 años. cada en embarazo y <9 meses. no conjugada). las de LCR, inmunodeficientes
congénitos e inmunodeficien-
Hepatitis A 2 dosis (0-6 a 12 meses). Universal no programática. cia adquirida por Tu, Ca, VIH,
(virus inactivado) Aplicable desde 12 meses. Programática: Arica y Parina- etc. cardiopatías y bronconeu-
cota; Tarapacá y Bío Bío mopatías crónicas.
(18 meses). No programática.
Extranjeros residentes Neumocóccica 10-13 valente 3 dosis (2-4 y 12 meses). Programática (concordancia
>6 meses. (10-13 serotipos, conjugada). 2 dosis (sobre 12 meses). serotipos con chilenos 10 V: ~
Hepatitis B 3 dosis (2-4-6 meses). Población de riesgo, no Desde 2011 en PNI. 1 dosis (sobre 18 meses). 75-80% y 13 V: ~ 80-85%).
(HBsAg recombinante) 4 dosis (0-15 días-6 y 12 vacunada. Personal de salud. Prematuros: Puede obviarse dosis 6 meses
Desde 2005 en PNI meses, en esquema de Estudiantes de la salud. 2-4-6-12 meses. con similar respuesta inmune.
emergencia). No requiere revacunación. 2011: En PNI neumocóccica
Accidentes cortopunzantes. 10 valente.
Patologías en riesgo (hemo- Pertussis (acelular-trivalente: 2-4-6 y 18 meses. Protección electiva de
diálisis, déficit congénito de pertusinógeno, hemaglutinina lactantes.
coagulación, politransfun- filamentosa, pertactina + DT+ No programática.
didos). Abuso sexual en >10 Hib + HB).
años. Contactos con HBsAg Pertussis (acelular- 2-4-6 y 18 meses. Protección electiva de
(+). Hijo de madre HBsAg (+). pentavalente: pertusinógeno, 1° y 8° Años Básicos. lactantes.
Vacunar en maternidad + In- hemaglutinina filamentosa, No programática.
munoglobulina hiperinmune. pertactina, fimbrias 2 y 3) Programática.
Hepatitis A-B 0-1-6 meses. Universal no programática, + DT + Hib + HB.
(virus HA inactivado a partir de 2 años. Polio inactivada 1 a 4 dosis (según edad de Sustituye vacuna viva atenuada
+ HBsAg recombinante) Portadores de hepatopatías (serotipos 1-2-3). aplicación), en reemplazo en inmunocomprometidos
crónicas, politransfundidos, de vacuna polio oral. (SIDA, agamaglobulinemia,
hemodializados. 1 dosis cada 10 años. S. inmunodeficiencia combina-
Influenza 1 dosis anual (marzo-abril). 6-60 meses, patologías da severa, oncológicos, tras-
(contiene antígenos 2 dosis (marzo y abril) bajo crónicas cardiorespiratorias, plantados, etc.) y en los contac-
purificados -“split”- 9 años si no han sido renales, inmunocomprome- tos cercanos de todos ellos.
2 cepas A y una cepa B) vacunados antes. tidos, diabéticos, personal Rábica 5 dosis (días 0-3-7-14-28) Ventajas: inmunogenicidad
½ dosis entre 6 meses y 6 años. de salud. (cultivo celular). intramuscular región deltoidea precoz, menor riesgo de
1 dosis a partir de los 2 años. o anterolateral del muslo, reacciones alérgicas.
Meningocóccica PS 1 dosis a partir En campañas sanitarias 6ª dosis optativa a los 90 días. Duración: 12 meses.
(no conjugada) grupos A-C de los 2 años. (protección por 3 a 5 años). Rotavirus (dos vacunas Monovalente: Universal no programática.
Meningocóccica 4 dosis (2-4-6-12 meses) Según epidemiología. disponibles: 1. Atenuada, 2 dosis, 2-4 meses, oral. No recomendable indicar
A-C-W135-Y (conjugada). 1 a: 1 dosis No programática. monovalente, humana. Pentavalente: sobre 6 meses.
A-C-W-Y (conjugada). Programática. 2. Pentavalente, 3 dosis, 0-2-6 meses, oral.
Desde 2012 en PNI. reordenamiento virus bovino
y humano).
Varicela 2 dosis entre 12 meses Universal no programática,
(virus atenuado). y 4 años o bien 2 dosis contraindicada en inmunode-
0-90 días. ficientes celulares graves.
 VACUNAS ELECTIVAS (O ALTERNATIVAS) INFECCIONES FÚNGICAS
CON INDICACION PEDIÁTRICA DISPONIBLES EN CHILE
VACUNA ESQUEMA INDICACIÓN-OBSERVACIONES Infecciones por Candida spp.

59
58

Virus papiloma humano (VPH). Bivalente: 0-1 y 6 meses. No programática. INFECCIÓN CUTÁNEA
Bivalente (serotipos 16-18). Dos dosis. Niñas; programática. Diagnóstico: es clínico por semiología característica (color, límites netos, existencia
Cuadrivalente (serotipos 6-11- Cuadrivalente: 0-2 y 4º y 5º Años Básicos.
16-18) Desde 2015 en PNI. 6 meses. Optativo: en varones.
de lesiones satélites, ubicación y distribución, progresión, refractariedad a medidas
terapéuticas generales).
NOTA: La prevención de enfermedades infecciosas mediante vacunas es un tema en per- Tratamiento: evitar humedad, exponer a luz natural o artificial, aseo frecuente con
manente evolución de acuerdo a la situación epidemiológica global y nacional. De acuerdo sustancias oleosas, antifúngicos tópicos: nistatina, clotrimazol, miconazol.
con los resultados de la vigilancia epidemiológica las autoridades de salud plantean nuevos
esquemas, que surgen habitualmente de sus comisiones ad hoc. La difusión de las normas
de vacunación del PNI y las campañas especiales, corresponde a las autoridades de salud. La INFECCIÓN URINARIA. Se producen en pacientes con condiciones de riesgo: catéter
vacunación con recursos privados emplea criterios no siempre concordantes, muchas veces vesical, mucositis por QT, neutropenia severa, diabetes mellitus, malformaciones
debatibles, respaldados en información científica generada en el extranjero. urológicas, cirugía de las vías urinarias.
Diagnóstico: requiere de examen de orina patológico + cultivo de orina positivo para
OTRAS VACUNAS DISPONIBLES:
Candida spp. y recuento 10.000 col/mL de orina; la muestra debe ser obtenida en
Pertussis acelular trivalente + dT (12 a 65 años) y pentavalente + dT (4 a 65 años).
forma aséptica sin presencia de catéter vesical o una vez efectuado su cambio.
Tratamiento: en general basta con corregir el (los) factor(es) condicionante(s) para
VACUNACIÓN PROGRAMÁTICA DEL NIÑO Y ESCOLAR eliminar la infección. Si la candiduria persiste, se recomienda emplear fluconazol en
CALENDARIO DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES (PNI) 2016 dosis habituales, durante 7 días. En pacientes con patología obstructiva de la vía
EDAD VACUNA(S) urinaria o reflujo vesicoureteral, es recomendable efectuar ecografía renal para des-
RN BCG cartar compromiso del parénquima renal. Se recomienda consultar con Infectólogo la
2 meses DTP-Hib-VPI-VHB-Neumocóccica (c) conducta terapéutica.
4 meses DTP-Hib-VPO-VHB-Neumocóccica (c)
ESOFAGITIS. Entidad que se presenta en pacientes con inmunodeficiencias severas
6 meses DTP-Hib-VPO-VHB
incluyendo cáncer y quimioterapia en estado de neutropenia prolongada, en pacien-
12 meses Trivírica-Neumocóccica (c)-Meningocóccica (c) (A-C-W-Y) tes sometidos a trasplante de órganos sólidos o de precursores hematopoyéticos,
18 meses DTP-Hib-VPO-VHB SIDA, inmunodeficiencia combinada severa, etc.
1° básico Trivírica-dT-aP Diagnóstico: exige de esofagoscopia y biopsia de mucosa esofágica con estudio mi-
4° basico VPH (niñas) crobiológico.
5° básico VPH (niñas) Tratamiento: fluconazol oral / parenteral o anfotericina B o equinocandinas durante
8° básico dT aP 2 semanas.

BCG: bacilo de Calmette Guerin (Mycobacterium tuberculosis variedad bovis) INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VASCULAR. Se presenta como infección nosoco-
DTP: toxoides diftérico/tetánico y pertussis inactivada
mial en pacientes con CVC y condiciones favorecedoras: prematurez, uso de nutrición
Hib: poliribofosfato capsular de H. influenzae tipo b (conjugado)
VPI: virus polio inactivado parenteral, neutropenia, cirugía abdominal repetida, uso reiterado de antibacterianos
VPO: virus polio oral atenuado (serotipos 1-2-3) de amplio espectro, hiperglicemia, desnutrición.
VHB: virus hepatitis B Diagnóstico: hemocultivo obtenidos a través del dispositivo intravascular.
VPH: virus papiloma humano Tratamiento: retiro del dispositivo intravascular. Debe considerarse la posibilidad de
Neumocóccica (c): Neumocóccica conjugada complicaciones como endocarditis, focos metastáticos (visceral abdominal, ocular).
Meningocóccica (c): Meningocóccica conjugada
Trivírica: virus atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis)
Terapia antifúngica: fluconazol o anfotericina o equinocandinas según cada caso
dT: toxoides diftérico/tetánico con dosis reducida. (consultar con Infectólogo).
aP: pertussis acelular
 INFECCIONES PROFUNDAS. En pacientes en que se conjugan la mayoría de los facto- 2. Presencia de alguno de los siguientes factores como factor único:
res antes mencionados para infecciones superficiales o asociadas a catéteres vascu- - Quimioterapia en los últimos 7 días.
60

lares. Las principales especies son Candida spp. y Aspergillus spp. - Recuento plaquetario <50.000/mm3.

61
Diagnóstico: exige alto índice de sospecha clínica. Se conforma basándose en ha-
llazgos imagenológicos (TAC tórax, ecografía o TAC de abdomen, ecocardiografía, MANEJO NEUTROPENIA FEBRIL
resonancia magnética de cerebro, etc.) y microbiología: colonización de mucosas y Todo paciente con neutropenia febril debe:
piel, presencia de levaduras (hifas) o cultivo en drenajes y catéteres (CVC, tubo tra- 1. Ser hospitalizado al menos 24 h.
queal, catéter vesical, ostomías, drenajes pleurales, peritoneales, etc.). La detección 2. Iniciar tratamiento antimicrobiano:
de hongos en dichos sitios no establece certeza sobre su rol clínico, sólo un juicioso - Amplio espectro.
análisis de todos los hallazgos permite afirmar el diagnóstico de candidiasis profunda - Intravenoso.
o aspergilosis invasora. - Considerar presencia o ausencia foco clínico.
El diagnóstico de Aspergilosis invasora se apoya además en determinaciones seria- - Considerar epidemiología y susceptibilidad bacteriana local.
das de antígeno galactomanano en sangre. 3. Ser evaluado en forma periódica:
Tratamiento: corregir factores favorecedores, uso de equinocandinas o anfotericina - Criterios clínicos y de laboratorio.
B en caso de candidiasis; uso de voriconazol y/o equinocandinas en caso de asper- - Al menos días 4 y 7.
gilosis. Siempre requiere de evaluación por Infectología. - Evolución favorable o desfavorable.

Esquemas de tratamiento según grupos de riesgo de infección bacteriana invasora:

NEUTROPENIA FEBRIL E INFECCIÓN BACTERIANA ALTO RIESGO
- Ceftazidima 100 mg/kg cada 6 h, IV +
Diagnósticos asociados a mayor riesgo de infección bacteriana invasora en - Cloxacilina 100 mg/ kg cada 6 h, IV +
pacientes oncológicos con neutropenia febril*: - Amikacina 15 mg/kg cada 24 h, IV.
- Leucemia linfoblástica en recaída. BAJO RIESGO
- Leucemia mieloblástica. 1. Ceftriaxona 100 mg/kg cada 24 h, IV si se planifica tratamiento
- Linfoma no Hodgkin B etapas III y IV. ambulatorio posterior.
- Neuroblastoma alto riesgo. 2. Evaluar a las 24-48 horas para realizar tratamiento ambulatorio.

Variables al ingreso con mayor riesgo de infección bacteriana invasora: Indicaciones de uso de vancomicina en esquema inicial:
- PCR >90 mg/L. - Compromiso hemodinámico.
- Hipotensión. - Endocarditis, infección osteoarticular, tejidos blandos.
- Diagnóstico de riesgo*. - Sospecha infección CVC.
- Quimioterapia en los últimos 7 días Y recuento plaquetario <50.000/mm3. - Infección válvula derivativa SNC.
- Infección documentada por Staphylococcus aureus meticilina resistente;
Categorización de los pacientes según grupos de riesgo de infección Staphylococcus coagulasa negativa o Streptococcus grupo viridans
bacteriana invasora: - Exantema escarlatiniforme o urticarial.
ALTO RIESGO En pacientes con evolución desfavorable, luego de cumplir 3 días de tratamiento
1. Presencia de dos factores de riesgo cualquiera. antimicrobiano, (evaluación del día 4), considerar uso de piperacilina-tazobactam o
2. Presencia de alguno de los siguientes factores como factor único: carbapenémicos.
- PCR >90 mg/L.
- Hipotensión.
- Diagnóstico de riesgo*.
BAJO RIESGO
1. Ausencia de factores de riesgo.
 NORMAS DE AISLAMIENTO PRECAUCIONES BASADAS EN EL MECANISMO DE TRANSMISIÓN
TIPO DE PRECAUCIONES MEDIDAS CUADROS CLÍNICOS

63
62

En el control de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) se emplean PRECAUCIONES POR VÍA AÉREA
diferentes técnicas y procedimientos con el fin de crear barreras entre el agente y el Orientadas a reducir el riesgo Habitación individual con presión - Sarampión
huésped potencial. Se han diseñado normas de aislamiento empleando barreras físi- de infección por transmisión negativa - Varicela
cas, así como diversas precauciones en la atención del enfermo, a fin de interrumpir aérea de partículas de <5 µm Cohorte de pacientes con igual - Herpes zoster diseminado
la cadena de transmisión y proteger a los pacientes y personal de salud de posibles de gotas aerosolizadas agente patógeno con mismo - Tuberculosis pulmonar
riesgos de infección. o secas que pueden perfil de resistencia. bacilífera
permanecer suspendidas en Uso de mascarilla de alta
el aire por largo tiempo. Los eficiencia en caso de TBC
Categorías de precauciones microorganismos pueden pulmonar (N95).
Medidas generales para todos los pacientes: dispersarse por corrientes de Evitar la entrada de personal
- Higiene de manos y uso de guantes al tomar contacto con materia infectante. aire más allá de la habitación susceptible en caso de
- Lugar de aislamiento y tipo de habitación (si corresponde). del paciente. sarampión y varicela.
- Precauciones en el traslado del paciente. Uso de mascarilla N95 en
traslado del paciente.
- Mascarilla y uso de lentes si se prevé salpicaduras.
- Equipos e insumos individuales. PRECAUCIONES POR GOTITAS
- Manejo adecuado de la ropa del paciente. Orientadas a reducir el riesgo Habitación individual, si es - Infecciones invasoras
- No compartir objetos (juguetes) entre pacientes. de infecciones transmititdas posible, en caso contrario, por H.influenzae y
- Uso de fonendoscopio individual o desinfección entre pacientes (alcohol 70°). por gotitas, que contienen separación de más de 1 m de N.meningitidis.
partículas infectantes > de distancia entre pacientes. - Difteria
1. Precauciones estándares. Se aplican en todos los pacientes e incluyen: 5 µm, generadas desde Cohorte de pacientes con la - Infecciones
enfermos o portadores misma infección. estreptocócicas: faringitis,
- Lavado de manos antes y después de atender al paciente. Higienización con infectados a través de la tos, Uso de mascarilla en el radio escarlatina.
alcohol gel. estornudo, al hablar o durante de 1 metro. - Coqueluche
- Uso de elementos de protección si se prevé contacto con sangre o fluidos de alto ciertos procedimientos. En caso de traslado del - Infecciones respiratorias
riesgo (mascarilla, guantes, lentes y delantal o pechera desechable). Requiere de un contacto paciente, éste debe usar por Mycoplasma,
- Manejo adecuado de material cortopunzante: precauciones en su uso y desecho estrecho entre la fuente mascarilla. adenovirus, influenza.
infectante y el huésped - Parvovirus B 19
en cajas resistentes y rotuladas de peligrosas (agujas, bisturí, lancetas, etc.).
susceptible, ya que las gotitas - Parotiditis
- Manejo y transporte de sangre, fluidos y muestras orgánicas al laboratorio: uso de por su peso permanecen poco
contenedores cerrados y tubos o frascos cerrados con tapa rosca, no usar algodón. tiempo en suspensión, no
- Manipulación de material y elementos contaminados: uso de guantes resistentes. alcanzando más allá de 1 metro
- Eliminación de materia orgánica. de distancia.

2. Precauciones según mecanismo de transmisión

- Precauciones por vía aérea.
- Precauciones por gotitas.
- Precauciones por contacto.

Precauciones empíricas en síndromes clínicos antes de su confirmación

Diarrea incontinente › Precauciones por contacto
Meningitis › Precauciones por gotitas
Exantema febril con petequias › Precauciones por gotitas
Exantema febril con vesículas › Precauciones por vía aérea
 PRECAUCIONES BASADAS EN EL MECANISMO DE TRANSMISIÓN MANEJO DE BROTE EPIDÉMICO
TIPO DE PRECAUCIONES MEDIDAS CUADROS CLÍNICOS
Definición de brote

65
64

PRECAUCIONES POR CONTACTO

Orientadas a reducir el riesgo Habitación individual si es - Infección o colonización Es el aumento desusado significativo de la incidencia de una determinada enfermedad,
de transmisión a través del posible, en caso contrario por bacterias en general en un corto período de tiempo en una sola población o grupo de la población
contacto directo o indirecto: cohortes de pacientes con el multiresistentes y que es producido por una sola cepa microbiana o agente etiológico.
Transferencia de piel a piel mismo agente. de importancia En general, se trata de infecciones prevenibles y con frecuencia asociadas a prácti-
desde una persona colonizada Uso de guantes y delantal epidemiológica (ERV, cas de atención de pacientes y que afectan a niños con patologías graves aumentan-
o infectada a un huésped al entrar en contacto con el SAMR, BNF)*
susceptible. paciente. - Infecciones entéricas
do el riesgo de complicaciones severas.
Transferencia a través de un Mantener precauciones en por: Clostridium difficile,
objeto contaminado o por las caso de traslados. ECEP**, ECEH***, Normas generales
manos del personal. Uso de equipos no críticos Shigella spp., Frente a cualquier aumento de las infecciones causadas presumiblemente por un mis-
individuales o desinfectados - Hepatitis A y E, mo agente en un Servicio, el Comité de Vigilancia deberá iniciar un estudio de brote.
entre pacientes p.e.: - Rotavirus El Comité de Vigilancia Epidemiológica deberá mantener informado a los Jefes
fonendoscopio, equipos y - Virus respiratorio sincicial
mango de monitorización y - Parainfluenza de Servicio de sus tendencias con el fin de determinar precozmente la existencia o
signos vitales. - Lesiones de piel por sospecha de algún brote epidémico.
herpes simplex, herpes Frente a la aparición de un brote el Laboratorio de Bacteriología deberá realizar un
zoster, impétigo, celulitis. estudio de marcadores epidemiológicos de los microorganismos.
El estudio de brote epidémico estará a cargo del Comité de Vigilancia y será lide-
* ERV: Enterococcus resistente a vancomicina; SAMR: Staphylococcus aureus meticilina
rado por el médico epidemiológico de éste.
resistente; BNF: Bacilos no fermentadores
** ECEP: Escherichia coli enteropatógeno.
*** ECEH: Escherichia coli enterohemorrágico. Se deberán realizar las siguientes actividades frente a la sospecha de brote o acumulo
BIBLIOGRAFÍA: Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Isolation Precautions de casos en alguna localización determinada:
in Hospitals: Part II “Recommendations for Isolation Precautions in Hospitals” 1996. - Verificar el diagnóstico
- Definir un caso
- Iniciar la búsqueda activa de casos aplicando la definición
- Realizar una determinación preliminar de la existencia o no de un brote
- Describir la epidemia
- Analizar en forma preliminar los datos obtenidos
- Iniciar las medidas de prevención y control
- Realizar las investigaciones correspondientes
- Revisar, afinar y supervisar las medidas de prevención y control ya iniciadas
- Preparar un informe escrito

Procedimientos para prevenir la ocurrencia de brotes epidémicos

- El médico que ingrese a un paciente deberá indicar las medidas pertinentes que
se requieren frente a cualquier patología infecciosa que este presente según
normativa de aislamiento.
- El médico que ingrese al paciente deberá verificar y consignar en la ficha datos
epidemiológicos en cuanto a infecciones previas al ingreso, vacunaciones (efectos
e indicación de ellas). No registrar sólo “vacunas al día”.
- En caso de haber sido derivado de otro hospital o cualquier centro de atención
deberá consultar en ese lugar si han registrado casos de alguna enfermedad
 infecciosa en los últimos 5 días. MANEJO POST-EXPOSICIÓN LABORAL A SANGRE Y OTROS
- El médico tratante deberá indicar las medidas específicas de aislamiento que FLUÍDOS CORPORALES
66

67
requiere el niño frente a cualquier patología infecciosa que éste presente.
- Frente a cualquier paciente con sospecha de una patología infecciosa cuyo FLUIDOS DE RIESGO DE TRANSMISION DE VIH-HEP B-HEP C
mecanismo de transmisión es por vía aérea, éste deberá tener una habitación - Sangre
individual y deberá cumplir las normas de aislamiento aéreo. - Cualquier fluido corporal sanguinolento.
- El médico y enfermera tratante deberán velar por el cumplimiento y supervisión de - Fluido corporales provenientes de cavidades normalmente estériles del
normas de lavado de manos y técnica aséptica que requieran los pacientes a cargo. organismo: líquido amniótico, pleural, cefalorraquídeo, articular.
- El Jefe de Servicio es responsable de tener descritos y normados los
procedimientos invasores de su Unidad con la definición de criterios de inicio y RIESGO DE EXPOSICIÓN
término de ellos. 1. Exposición con riesgo:
- El médico tratante deberá velar por el uso mínimo necesario de los a) Herida profunda que causa sangramiento provocada por un instrumento con
procedimientos invasores de los pacientes a cargo. lumen lleno o contaminado con sangre o fluido corporal: exposición percutánea.
- El médico tratante deberá indicar profilaxis inmediata en la sala frente al hallazgo b) Exposición de mucosas o herida a sangre o fluido corporal: exposición permucosa.
de algún paciente con alguna de las siguientes patologías: c) Derrame de sangre o fluido corporal con riesgo en una solución de continuidad
a) Infección invasora por H.influenzae tipo b: profilaxis a los contactos no vacu- de la piel tales como herida, dermatitis o eczema: exposición de piel.
nados o con vacunación incompleta, rifampicina: en recién nacidos 10 mg/kg/
día, lactantes y niños mayores 20 mg/kg/día, una vez al día, por 4 días, dosis 2. Exposición de acuerdo al dispositivo involucrado:
máxima 600 mg, vía oral.
b) Coqueluche: profilaxis a los contactos menores de 6 meses, no vacunados o con BAJO RIESGO ALTO RIESGO
vacunación incompleta. Azitromicina: 10 mg/kg/día cada 24 h, durante 5 días.
c) Meningitis meningocócica: Rifampicina: recién nacidos: 10 mg/kg/día 2 veces Vidrio Aguja sólida Bisturí Aguja hueca o
al día durante 2 días; niños mayores de 1 mes: 20 mg/kg/día 2 veces al día, por instrumento con
2 días, dosis máxima 600 mg por dosis, vía oral. lumen

3. Exposición de acuerdo a severidad de la injuria:

LECTURAS RECOMENDADAS
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
1. Manejo de brotes epidémicos. En: Manual de Prevención y Control de Infecciones Intra-
hospitalarias y Normas del Programa Nacional de IIH. MInisterio de Salud. 1993: 40-43. Superficial: Moderada: Profunda:
Rasguño superficial sin Penetración de la piel con Punción o herida profunda
sangramiento aparición de sangre con sangramiento

4. Exposición sin riesgo:

a. Exposición a saliva, sudor, deposiciones u orina.
b. Herida superficial que no causa sangramiento.
c. Herida con instrumento que no está a simple vista contaminado con
sangre o fluido corporal con riesgo.
d. Exposición de piel intacta o sana con sangre o fluido corporal de cualquier tipo.
 PROCEDIMIENTO ACCIDENTES CORTOPUNZANTE PAUTAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL VIH
ó por exposición a sangre o fluidos de riesgos biológico MINSAL 2013

69
68

1. Ofrecer el test de ELISA para VIH-1 al 100% de las mujeres gestantes en el primer control
de embarazo. Repetir a las 32-34 semanas si hay conductas de riesgo o pareja es
Jefe Directo o seropositiva.
Funcionario Expuesto 2. Obtener su consentimiento informado escrito para su ejecución.
Supervisor de Turno
3. Madre seropositiva confirmada: contactar con Infectología de adultos, inicio de TARV
triasociada desde las 24 semanas de gestación.
4. Programar parto cesárea -puede ser vaginal en mujeres con carga viral <1000 copias ARN/
ACCIDENTE CON SANGRE Avisar Inmediatamente a mL- para las 38 semanas de gestación.
O FLUIDOS DE RIESGO IAAS, (horario hábil) 5. Administrar desde 4 horas antes de la cesárea o, si el trabajo de parto ya se ha
desencadenado, zidovudina (AZT) IV en dosis de 2 mg/kg/en una hora, seguido de
infusión continua de AZT 1 mg/kg/hora hasta producirse el alumbramiento. Evitar
- Suspender de inmediato toda Completar FORMULARIO DE monitoreo invasor en RN.
actividad y lavar zona afectada NOTIFICACIÓN. Enviar a oficina 6. Aspiración de secreciones bucofaríngeas con sistema Venturi (evitar succión con la boca
con abundante agua de IAAS. Plazo de un día hábil al del operador).
- Avisar inmediatamente a jefe o accidente. 7. Aseo del RN con clorhexidina para eliminar toda sangre y secreciones maternas de su
supervisor de turno superficie. Eliminar el agua empleada previa cloración.
8. Vitamina K se administra IM en forma habitual.
Evaluación de riesgo 9. Iniciar AZT oral (o iv si está contraindicada la vía oral) en el RN a las 8-12 horas de vida-en
dosis de 2 mg/kg cada 6 horas (8 mg/kg/día) hasta enterar 6 semanas.
10. Contraindicar lactancia materna, en su reemplazo el MINSAL provee de leche maternizada
*Si corresponde SIN RIESGO: CON RIESGO: NAN 1, hasta los 6 meses de vida.
identificar a paciente Solo Notificación Notificación y 11. Efectuar determinación serológica de reacción de polimerasa en cadena para VIH antes
fuente y Consejería Consejería de 48-72 horas de vida (punción venosa), a la cual se suman determinaciones de antígeno
P24 y ELISA correspondiente.
12. Efectuar en el RN pesquisa de co-infecciones: sífilis, hepatitis B, hepatitis C,
PACIENTE FUENTE citomegalovirus, herpes simplex tipo 2, T. gondii.
CONOCIDA 13. Contactar al RN con la Unidad de Infectología del hospital (o servicio) pediátrico
correspondiente, antes de 15 días de vida.
14. Vacunar BCG al RN, excepto si hay alta sospecha de transmisión vertical de VIH o SIDA
NO SI materna en embarazo no controlado. Comentario: En la práctica el riesgo de transmisión
vertical es menor de 1% si la madre cumplió cabalmente el protocolo de prevención.

- Se traslada y presenta en - Solicitar Consentimiento PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL RN DE MADRE SEROPOSITIVA PARA VIH
Hospital del Trabajador de Informado a padres o tutores
Santiago. - Tomar muestra de sangre 1. Determinar reacción de polimerasa en cadena (RPC) a las 48-72 horas de vida (representa
- Dentro de 2 horas de ocurrido en tubo tapa roja para VIH, evento intrauterino). Lugar: Maternidad.
el accidente hepatitis B y C y enviar con el 2. Segundo control de RPC a los 15-30 días de vida. Lugar: Policlínico Infectología pediátrica
accidentado. Solicitar caja en (excepto si RN continúa internado en Neonatología).
banco de sangre 3. Tercera determinación de RPC: a los 3-4 meses de vida, las muestras 2ª y 3ª representan
eventos en torno al parto. Lugar: Infectología pediátrica
- Por protocolo, se solicita además determinación de antígeno p24 y de ELISA para VIH
BANCO DE SANGRE en cada oportunidad.
Facilita medio de transporte - Para considerar infectado un lactante debe tener dos de las tres RPC positivas.
seguro para la muestra de sangre
de la fuente
Tratamientos Antimicrobianos

Los médicos me recibieron,

entre una consulta y otra,
con un bisturí en cada mano,
saturados a aureomicina,
más ocupados cada día.
Según supe por lo que hablaban
el problema era como sigue:
nunca murió tanto microbio,
toneladas de ellos caían,
pero los pocos que quedaron
se manifestaban perversos.
PABLO NERUDA. Y CUÁNTO VIVE?
 72

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
RECIÉN NACIDO A 2 MESES
Lues congénita T.pallidum
a) Lues serológica Penicilina G 100.000 U c/4-6-8-12 h IV 10 días Guía Minsal 2012:
y/o clínica (incluye sódica -300.000 U 1. RN <7 días: 50.000 U, c/12 h
Neurosifilis) 2. 8-28 días: 50.000 U, c/8 h
3. >28 días: 50.000 U, c/ 4-6 h
Ceftriaxona 100 mg c/24 h IV 10 días
Seguimiento cuidadoso.
Repetir PL a los 6 meses si Pl
inicial fue normal (CDC 2015).
Neumonía Todas
a) R.N. <7 días Ampicilina 100-200 mg c/8-12 h IV 7-10 días
Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 5 días Chlamydia trachomatis
b) R.N. >7 días: Ampicilina 100-200 mg c/6-8 h IV 7-10 días
Aquirida en la Amoxicilina 50-75 mg c/8 h Oral Hasta Cambio a tratamiento oral.
comunidad completar
7-10 días
Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 5 días Chlamydia trachomatis
Meningitis bacteriana
a) R.N. <7 días Todas Ampicilina + 150 mg c/8 h IV 14-21 días Frecuencia depende de edad
Cefotaxima 100-150 mg c/8-12 h IV gestacional. (Ver pág. 44)
Ampicilina + 150 mg c/8-12 h IV 14-21 días
Amikacina 7,5-15 mg c/12-24 h IV Medir niveles plasmáticos.
Dosis más altas consultar
Infectólogo.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
RECIÉN NACIDO A 2 MESES
Meningitis bacteriana
b) R.N. >7 días Desconocida Cefotaxima + 150-200 mg c/6-8 h IV 14-21 días
Ampicilina 200 mg c/8-6 h IV
Ampicilina + 200 mg c/6 h IV 14-21 días
Amikacina 15-22,5 mg c/12-24 h IV Medir niveles plasmáticos.
S.aureus Vancomicina 60 mg c/6-8 h IV 21-28 días Medir niveles plasmáticos.
Streptococcus Cefotaxima 100-150 mg c/6-8 h IV 14-21 días
agalactiae Ampicilina + 100-150 mg c/6-8 h IV 14-21 días
Amikacina 15-22,5 mg c/12-24 h IV Medir niveles plasmáticos.
Listeria Ampicilina + 100-150 mg c/6-8 h IV 21 días
monocytogenes Amikacina 15-22,5 mg c/12-24 h IV Medir niveles plasmáticos.
Enterococcus Ampicilina + 200 mg c/6-8 h IV 21 días
faecalis Amikacina 15-30 mg c/12-24 h IV 21 días Medir niveles plasmáticos.
Vancomicina 30-60 mg c/6-8 h IV 21 días Medir niveles plasmáticos.
Meropenem 120 mg c/8 h IV 14 días o más
P.aeruginosa Ceftazidima + 150 mg c/8 h IV 14 días o más
Amikacina 15-22,5 mg c/12-24 h IV 14 días o más Medir niveles plasmáticos.
Enterobacterias Cefotaxima + 150 mg c/6 h IV 14 días o más Considerar monoterapia.
Amikacina 15-22,5 mg c/12-24 h IV 14 días o más Medir niveles plasmáticos.

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 73
 74

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
RECIÉN NACIDO A 2 MESES
Septicemia Desconocida Ampicilina + 100-150 mg c/6 h IV 14 días o más
a) <7 días o bacilos Cefotaxima 100 mg c/12 h IV 14 días o más
Gram (–) Meropenem 60-120 mg c/8 h IV 14 días o más
Ampicilina + 100-150 mg c/6 h IV 14 días o más
Amikacina 7,5-15 mg c/24 h IV 14 días o más Medir niveles plasmáticos.
b) >7 días Desconocida Cloxacilina + 100 mg c/6 h IV 14 días o más
Cefotaxima 100 mg c/6-12 h IV 14 días o más
Ampicilina + 200 mg c/6 h IV 14 días o más
Amikacina 15-22,5 mg c/12-24 h IV 14 días o más Medir niveles plasmáticos.
Meropenem 60-120 mg c/8 h IV 14 días o más
Infección urinaria Klebsiella - Amikacina 15 mg c/24 h IV 10 días Descartar malformaciones en
Enterobacter ITU nosocomial.
E.coli Medir niveles plasmáticos.
Proteus spp. Cefotaxima 100 mg c/6-8 h IV 10 días Según antibiograma.
(excepto P.mirabilis) Resistencia creciente.
P.mirabilis Ampicilina Según 100-150 mg c/8 h IV-Oral 10 días
susceptibilidad
Enterococcus Ampicilina + 100-150 mg c/8 h IV-Oral 10 días
faecalis Amikacina 15 mg c/24 h IV 10 días Medir niveles plasmáticos.
Vancomicina 30-40 mg c/6-8 h IV 10 días Medir niveles plasmáticos.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
RECIÉN NACIDO A 2 MESES
Infecciones S.aureus
estafilococicas
1. Infecciones Cloxacilina 100-200 mg c/6-8 h IV-Oral Mínimo 10 días Infecciones piel
cutáneas Vancomicina 40-60 mg c/6-8 h IV Mínimo 10 días En cepas meticilina resistentes.
Medir niveles plasmáticos.
Linezolid 20-30 mg c/8-12 h IV-Oral Mínimo 10 días <7 días c/12 h.
2. Bacteriemia Cloxacilina 100 mg c/6-8 h IV-Oral Mínimo 21 días Bacteriemia
y osteoartritis Vancomicina 30-40 mg c/6-8 h IV Mínimo 10 días Medir niveles plasmáticos.
(Ver pág. 85)
Infección Neisseria Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7 días Duración según evolución.
gonocócica gonorrhoeae Uso antimicrobiano ocular.
diseminada Control oftalmológico.
Infecciones Streptococcus
estreptocócicas agalactiae
1. Meningitis Cefotaxima 150-300 mg c/6 h IV 21 días
2. Otras Penicilina sódica 100.000 U c/6 h IV 10-14 días
Osteoartritis:
21 días

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 75
 76

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
NEUMOPATÍAS
Neumonía adquirida en la comunidad. Discernimiento clínico sobre la base de etiologías presumibles y grupo etario.
Tratamiento empírico. Duración tratamiento puede variar según evolución.
Lactantes y Presumibles: Amoxicilina o 50 mg c/12 h Oral 7 días H.influenzae:
preescolares S.pneumoniae Ampicilina 100 mg c/6 h IV 7 días considerar inhibidores de
Penicilina G 100.000 U c/6-8 h IV 7 días betalactamasas vía oral.
Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7 días Ante fracaso de la elección en
paciente hospitalizado.
Escolares Presumibles: Amoxicilina o 50 mg c/12 h Oral 7 días
S.pneumoniae Ampicilina 100 mg c/6 h IV 7 días Intolerancia oral.
Penicilina G 100.000 UI c/6 h IV 7 días
Mycoplasma Azitromicina o 10 mg c/24 h Oral 5 días
pneumoniae Claritromicina 15 mg c/12 h Oral 7 días
Neumonía S.pneumoniae Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 7 días
Penicilina 100.000 U c/6 h IV 7 días
Ampicilina 100 mg c/6 h IV 7 días Ante fracaso de la elección en
paciente hospitalizado.
Ceftriaxona 50 mg c/6 h IV 7 días
H.influenzae Ampicilina 100 mg c/6 h IV 7 días
Cefuroxima axetil 50 mg c/12 h Oral 7 días Cambio a terapia oral.
Amoxicilina + 50 mg c/12 h Oral 7 días Dosis sobre la base de
ac. clavulánico amoxicilina.
Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7 días

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
NEUMOPATÍAS
Neumonía S.aureus Cloxacilina 100 mg c/6 h IV 21 días o más
(continuación) Vancomicina o 40 mg c/6 h IV 21 días o más En cepas resistentes a meticilina.
Linezolid 30 mg c/8-12 h IV-Oral 21 días o más Medir niveles plasmáticos.
Mycoplasma Azitromicina o 10 mg c/24 h Oral 5 días En Chlamydia trachomatis
pneumoniae solo azitromicina por edad.
y Chlamy- Claritromicina 15 mg c/12 h Oral 10-14 días
dophila spp.
P.jiroveci Cotrimoxazol 100 mg c/6-12 h IV-Oral 14 días Dosis de sulfametoxazol.
Secuencial IV-Oral.
Klebsiella Amikacina + 15 mg c/24 h IV 10 días Medir niveles plasmáticos.
E.coli Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 10 días
Piperacilina + 400 mg c/6-8 h IV 10 días Cepas productoras b-lactamasas
tazobactam espectro extendido (BLEE).
Imipenem 60 mg c/6 h IV 10 días Según antibiograma.
Meropenem 60-90 mg c/8 h IV 10 días
Neumonía Desconocida Ceftriaxona + 50 mg c/24 h IV 10-14 días Duración y/o tratamiento oral
supurativa Cloxacilina 100 mg c/6 h IV 10-14 días según evolución clínica.
Comunidad e Conocida Según etiología Ajuste tratamiento según
intrahospitalaria y sensibilidad etiología.
Neumonía Penicilina sódica 100.000 U c/6 h IV 7-10 días
aspirativa Ceftriaxona + 50 mg c/24 h IV 7-10 días
Clindamicina 30 mg c/8 h IV 7-10 días

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 77
 78

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Endocarditis Desconocida Penicilina G + 150.000 U c/4 h IV 4 semanas Mayor duración de tratamiento luego
infecciosa y Streptococcus Amikacina 15 mg c/12 h IV 4 semanas de cuidadoso análisis clínico ecocar-
grupo viridans diográfico y microbiológico.
Medir niveles plasmáticos amikacina.
S.aureus Cloxacilina + 100 mg c/4-6 h IV 4 semanas Ayuda a negativizar hemocultivos.
Amikacina 15 mg c/12 h IV 1-2 semanas Medir niveles plasmáticos.
Vancomicina 40 mg c/6 h IV 4 semanas *Total: 2 g/día.
(cepas R a 1 g* en adolescentes c/12 h IV 4 semanas Medir niveles plasmáticos.
meticilina)
S.epidermidis* Vancomicina 40 mg c/6-12 h IV 4 semanas *Retirar dispositivos IV.
Medir niveles plasmáticos.
Enterobacterias Ceftriaxona + 50 mg c/24 h IV 4 semanas Clave estudio sensibilidad in vitro
Amikacina 15 mg c/12 h IV 4 semanas Medir niveles plasmáticos.
Piperacilina + 400 mg c/6-8 h IV 4 semanas Dosis sobre la base de piperacilina.
tazobactam
Imipenem 60 mg c/6 h IV 4 semanas Infusión continua
Meropenem 60 mg c/8 h IV 4 semanas Consultar infectólogo
Nosocomial Otras etiologías Vancomicina + 40 mg c/6 h IV 4 semanas Según estudio sensibilidad local
post quirúrgica Microorganismos Amikacina 15 mg c/12 h IV 4 semanas in vitro. Medir niveles plasmáticos.
multi R nosocomia- Vancomicina + 40 mg c/6 h IV 4 semanas Medir niveles vancomicina.
les. Considerar posi-
ble etiología fúngica: 1 g* en adolescentes c/12 h IV 4 semanas *Total 2 g/día
Candida spp. Piperacilina 400 mg c/6-8 h IV 4 semanas Consultar infectólogo
-tazobactam

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
INFECCIÓN URINARIA
Infeccion urinaria E. coli Cefadroxilo 30-50 mg c/12 h Oral 7 días
Nitrofurantoína 5 mg c/6-8 h Oral 7 días ITU baja, no usar en <4 años.
Amikacina 15 mg c/24 h IV 7 días Evaluar función renal basal.
Otras Enterobacterias Según sensibilidad Tratamiento más prolongado en
RN e inmunocomprometidos.
Enterococcus Ampicilina 100 mg c/6 h IV 7 días
faecalis Amoxicilina 50 mg c/8 h Oral 7 días
Amikacina 15 mg c/24 h IV 7 días
Vancomicina 40 mg c/6 h IV 7 días En caso de resistencia.
Pseudomonas Amikacina + 15 mg c/24 h IV 7 días
aeruginosa Ceftazidima 100 mg c/6-8 h IV 7 días
Ciprofloxacina 30-45 mg c/12 h Oral 7 días Indicación infectólogo.
Dosis alta en lactantes y PE.
Piperazilina + 200-300 mg c/6-8 h IV 7 días Indicación infectólogo. Dosis
tazobactam sobre la base de piperacilina.
Imipenem 60 mg c/6 h IV 7 días Indicación infectólogo.
Meropenem 60 mg c/8 h IV 7 días Indicación infectólogo.
Candida albicans Fluconazol 6 mg c/24 h Oral-IV 7 días Otras Candida spp.: Indicación
infectólogo. ECO renal (descarte
compromiso parénquima renal)
Profilaxis de infeccion Diversa Nitrofurantoína* 2-3 mg c/24 h Oral Variable *Macrodantina. Prolongado en
urinaria recurrente Cefadroxilo 15 mg c/24 h Oral Variable uropatía obstructiva.

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 79
 80

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
INFECCIONES BACTERIANAS INTESTINALES
Diarrea
OBS.: No tiene indicación de tratamiento antimicrobiano
aguda simple
Diarrea
aguda grave
a) Sin síndrome No precisada Furazolidona 10 mg c/6 h Oral 5 días
disentérico, y (más frecuentes Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 3 días
rotavirus (-) ECEP y ECET)
b) Con síndrome Agente más Furazolidona 10 mg c/6 h Oral-IV 5 días Contemple posibilidad E.coli
disentérico frecuente enterohemorrágico (ECEH).
Shigella spp. Ciprofloxacina 30-45 mg c/12 h Oral 3-5 días Indicación infectólogo: cepas
20 mg c/12 h IV 3-5 días multi R. Dosis alta en lactan-
tes y PE.
Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 3 días
Campylobacter Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 3 días
jejuni o Eritromicina 50 mg c/6-8 h Oral 5 días
Yersinia Cotrimoxazol 40 mg c/12 h Oral 5 días
enterocolitica Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 3 días
Salmonella spp. OBS.: Sólo en Septicemia usar antimicrobianos según estudio sensibilidad. En inmunocomprometidos y lactantes <3 meses:
consultar infectólogo.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS
Coqueluche B.pertussis Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 5 días Erradica la B.pertussis pero no
(<6 meses) modifica el curso clínico ni la
sintomatología de la enfermedad.
Claritromicina 15 mg c/24 h Oral 7 días
Escarlatina/faucial S. pyogenes Amoxicilina o 50 mg c/12 h Oral 7-10 días
(Faringitis Penicilina 600.000 U o Dosis única IM Dosis única ≤25 kg
estreptocóccica) benzatina 1.200.000 U Dosis única IM Dosis única >25 kg
NOTA: Ningún régi-
men de tratamiento Cefadroxilo 30-50 mg c/12 h Oral 7-10 días Puede indicarse en hipersensibilidad
tardía a penicilina.
erradica el 100% de
S.pyogenes Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 5 días Macrólidos: En hipersensibilidad
Claritromicina 15 mg c/12 h Oral 10 días inmediata (mediada por IgE) a
penicilina. No aseguran prevención
enfermedad reumática.
Enfermedad N.meningitidis Penicilina G 250.000- c/4 h IV 5-7 días Dosis altas: meningitis.
meningocócica sódica 400.000 U Penicilina G no erradica N.meningitidis.
Ceftriaxona 50-100 mg c/24 h IV 5-7 días Dosis altas en compromiso SNC.
Fiebre tifoidea S. Typhi Cloranfenicol 50 mg (*) c/6-8 h Oral-IV 8 días afebril (*) Después de 48 h afebril disminuir a
S. Paratyphi A o 14 días mínimo 25 mg/kg/día.
S. Paratyphi B Cotrimoxazol 40 mg c/12 h Oral-IV 8 días afebril
S. Paratyphi C de sulfa 14 días mínimo
Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7 días Indicación infectólogo.
Ciprofloxacina 30 mg c/12 h Oral 7 días Indicación infectólogo.
45 mg c/12 h Oral 7 días Dosis alta en lactantes y PE.

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 81
 82

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
INFECCIONES CUTÁNEAS
Impetigo Mixta: Cloxacilina 100 mg c/6 h Oral-IV 7-10 días Trat. local: descostrar, ungüento
extenso S.pyogenes Flucloxacilina 50 mg c/8 h Oral 7-10 días de mupirocina, ácido fusídico o
(grupo A) y tetraciclina.
S.aureus Cefadroxilo 30-50 mg c/12 h Oral 7 días No usar penicilina local.
Eritromicina 50 mg c/8 h Oral 10 días Otros macrólidos como
alternativa a eritromicina.
P.benzatina no cubre S.aureus.
Celulitis S.pyogenes Penicilina G 100.000 U c/6-8-12 h IV Inicial (1-4 días)
linfadenitis (grupo A) sódica
(erisipela) Cefazolina 50-100 mg c/8-12 h IV Inicial (1-4 días)
Amoxicilina 50 mg c/8-12 h Oral 7-10 días
Cefadroxilo 30-50 mg c/12 h Oral 7-10 días
S.aureus Cloxacilina 100 mg c/6 h IV 7 días Alerta Staphylococcus aureus
Flucloxacilina 50 mg c/8 h Oral 7 días resistente a meticilina en la
Cefadroxilo 50 mg c/12 h Oral 7 días comunidad (SARM).
Celulitis Sin puerta de Ampicilina 100 mg c/6 h IV 7-10 días
facial entrada cutánea. o Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 7-10 días
H.influenzae Amoxicilina + 50 mg c/12 h Oral 7 días Dosis sobre la base de
ac. clavulánico amoxicilina.
Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7 días

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
INFECCIONES TEJIDOS BLANDOS
Celulitis S.agalactiae Penicilina G 100.000 U c/6 h IV 10 días <2 meses.
facial sódica
Ampicilina 100 mg c/6 h IV 10 días
S.pneumoniae Penicilina G 100.000 U c/6 h IV 7-10 días Cambio a tratamiento oral con
sódica amoxicilina.
Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 7-10 días
Con puerta de Cloxacilina 100 mg c/6 h IV-Oral 7-10 días Alerta Staphylococcus aureus
entrada: S.aureus resistente a meticilina en la
comunidad (SARM).
Flucloxacilina 50 mg c/8 h IV-Oral 7-10 días Cambio a tratamiento oral con
flucloxacilina o cefadroxilo.
Cefadroxilo 30-50 mg c/12 h Oral 7-10 días
S.pyogenes Penicilina G 100.000 U c/6 h IV 7-10 días
Anaerobios sódica
Abscesos S.aureus Cloxacilina 100 mg c/6 h IV-Oral 7-10 días
Flucloxacilina 50 mg c/8 h Oral 7-10 días Cambio a vía oral.
Cefadroxilo 50 mg c/12 h Oral 7-10 días

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 83
 84

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
ÓTICAS SINUSALES
Infecciones óticas:
Otitis aguda S. aureus Ciprofloxacina 2 gotas c/12 h Tópica 5 días Curación local.
externa P. aeruginosa (gotas) Tratamiento sistémico en paciente
Proteus spp. inmunocomprometido o compro-
miso celulítico y/o mastoideo.
Aminoglucósidos 2 gotas c/6 h Tópica 5 días
Otitis media S.pneumoniae Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 7-10 días En niño >2 a se puede observar
aguda H.influenzae n.t 48 h antes de indicar tratamiento.
S.pyogenes Se acepta tratar 5-7 d en niños >2 a.
Otros Amoxicilina + 50 mg* c/12 h Oral 7-10 días *Sobre la base de amoxicilina
inhibidores de
b lactamasa
Cloranfenicol 50 mg c/6-8 h Oral 10 días Buena alternativa, dificilmente
disponible.
Sinusitis H.influenzae n.t Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 7-10 días
maxilar y S.pneumoniae Amoxicilina + 50 mg c/12 h IV-Oral 7-10 días Ambulatorio. Dosis sobre la base
etmoidal Otros inhibidores de de amoxicilina.
b lactamasa
Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 10 días Hospitalizado. Si hay compromiso
orbitario (según TAC).
Celulitis Se trata como sinusitis
periorbitaria Clindamicina 30-40 mg c/6-8 h IV-Oral 7-10 días En formas graves asociar clinda-
micina. Cambio a tratamiento oral
con amoxicilina o cefadroxilo.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
INFECCIONES OSTEOARTICULARES (INCLUYE RECIÉN NACIDO)
Artritis séptica:
a) RN y Desconocida Cloxacilina 100 mg c/6 h IV 21 días S.aureus etiología más frecuente
<2 meses + Cefotaxima 100 mg c/6 h IV 21 días en todos los grupos de edad.
S.aureus Cloxacilina 100 mg c/6 h IV 21 días El tratam. de las otras etiologías
se hace de acuerdo a sensibilidad.
S.agalactiae Penicilina sódica 100.000 U c/6 h IV 21 días RN: dosis y frecuencia según edad
Cefotaxima 100 mg c/6-8 h IV 21 días gestacional. (Ver pág. 44)
b) 2 meses Desconocida Cloxacilina 100 mg c/6 h IV Mín. 14 días Uso ampicilina o cefotaxima
-5 años Kingella kingae + Ampicilina 100 mg c/6 h IV Mín. 14 días según epidemiología local.
S.aureus Cloxacilina 100 mg c/6 h IV Mín. 14 días
Cloxacilina 100 mg c/6 h IV Mín. 14 días
+ Cefotaxima 100 mg c/6 h IV Mín. 14 días
c) >5 años Desconocida Cloxacilina 100 mg c/6 h IV-Oral 14 días Ajuste según cultivo.
Osteomielitis Desconocida Cloxacilina 100 mg Tratamiento quirúrgico. Otras
etiologías según sensibilidad.
y S.aureus Vancomicina 40 mg c/6 h IV 21 días mín. En OM post-quirúrgica.
1 g* en adolescentes c/12 h IV 21 días mín. En <2 meses, asociar cefotaxima.
Medir niveles plasmáticos.
Tiempo infusión: 2 h.
Osteomielitis S.aureus resis- Vancomicina 40 mg c/6 h IV 21 días mín. Medir niveles plasmáticos.
nosocomial tente a meticilina 1 g* en adolescentes c/12 h IV 21 días mín. *Total: 2 g/día
(post cirugía (SARM) Linezolid 20-30-60 mg c/8-12 h Oral-IV 21 días mín. Dosis según edad y frecuencia
traumatológica) administración.

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 85
 86

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
SEPTICEMIA DE LA COMUNIDAD
Adquirida en Desconocida Cloxacilina + 100 mg c/4-6 h IV 7-10 días Compromiso SNC: usar dosis alta de
la comunidad. Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7-10 días ceftriaxona.
S.pyogenes Penicilina G sódica 100.000 U c/6 h IV 7-10 días Solo en infección grave S.pyogenes:
Clindamicina 25-40 mg c/6-8 h IV 7-10 días considerar asociación con clindamicina.
N.meningitidis* Penicilina G sódica 100.000 U c/6 h IV 7-10 días *Compromiso SNC usar ceftriaxona.
Ceftriaxona 100 mg c/24 h IV 7-10 días
S.pneumoniae Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7-10 días 100 mg en meningitis.
Penicilina sódica 100.000 U c/ 6 h IV 7-10 días Según susceptibilidad.
S.aureus** Cloxacilina 100 mg c/6 h IV-Oral Variable según **Retirar dispositivos IV.
Cefazolina 100 mg c/6 h IV evolución
Vancomicina 40 mg c/6 h IV Variable según Medir niveles plasmáticos. Dapto-
1 g*** en evolución micina como alternativa. Consultar
adolescentes Infectólogo. ***Total: 2 g/día
S.epidermidis**** Vancomicina 40 mg c/6 h IV Variable según ****Retirar dispositivos IV. 2 h infu-
evolución sión. Medir niveles plasmáticos.
Cloxacilina 100 mg c/6 h IV Variable según Según sensibilidad.
evolución
H.influenzae Ceftriaxona o 50-100 mg c/24 h IV 7-10 días Compromiso SNC usar ceftriaxona
Ampicilina 100 mg c/6 h IV 7-10 días dosis altas. En cepas ß lactamasa(-).
Escherichia coli Ceftriaxona 50 mg c/24 h IV 7-10 días Buscar foco urinario.
Amikacina 20-30 mg c/24 h IV 7-10 días Medir niveles plasmáticos.
Salmonella spp. Ver fiebre tifoidea

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO ADMIN. VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) TRATAM.
SEPTICEMIA NOSOCOMIAL
Septicemia Desconocida Cloxacilina + 100 mg c/4-6 h IV 7-10 días Según sensibilidad local.
nosocomial y Vancomicina + 40 mg c/6 h IV 7-10 días Adolescentes 1 g c/12 h.
pacientes Amikacina + 20-30 mg c/24 h IV 7-10 días Medir niveles plasmáticos
inmunocom- vancomicina y amikacina.
prometidos Piperacilina/tazobactam 400 mg Infusión continua IV 7-10 días
Imipenem 60 mg Infusión continua IV Según evolución Indicación infectólogo ante
Meropenem 6090 mg Infusión continua IV Según evolución sospecha Gram (-) y fracaso
esquema elección. Ajustar
según antibiograma.
Neutropenia Desconocida Ceftazidima + 100 mg c/8 h IV Mínimo 7 días Ceftazidima si se sospecha
febril de alto Amikacina y 15 mg c/24 h IV Pseudomonas spp.
riesgo Cloxacilina 100 mg c/4-6 h IV Reevaluar a las 72 h.
Piperacilina 400 mg Infusión continua IV Mínimo 7 días Asociar piperacilina/tazobactam
/tazobactam + en bacilos Gram negativo.
Amikacina* + 15 mg c/24 h IV *En sospecha Gram negativo.
Medir niveles plasmáticos
Vancomicina 40 mg c/6 h IV
vancomicina y amikacina.
Neutropenia Desconocida Ceftriaxona, 50 mg c/24 h IV 24-48 h
febril de bajo seguido de:
riesgo Cefuroxima axetil o 50 mg c/12 h Oral 5-7 días Indicación infectólogo.
Ciprofloxacina 30-45 mg** c/8-12 h Oral 5-7 días Recomendable mantener
24-48 h hospitalización, luego
ambulatorio. **Según edad.
Dosis altas en lactantes y PE.

TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS 87
 88

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA (KG/DÍA) ADMIN. TRATAM.
MENINGITIS BACTERIANA
Meningitis bacteriana
a) Recién nacido (Ver págs. 72-73)
b) Lactante >2 meses Desconocida Ceftriaxona 100 mg c/24 h IV 7 días Modulación respuesta inflamatoria: uso
preescolares Ceftriaxona + 100 mg c/24 h IV 7 días dexametasona según protocolo sobre 2
y escolares meses de edad.
Vancomicina 60 mg c/6 h IV 7 días En sospecha etiología S.pneumoniae.
Se exige Gram y látex positivos para
neumococo. Implica agregar vancomici-
na en 2a intención.
N.meningitidis Ceftriaxona 100 mg c/24 h IV 5-7 días
Penicilina G 250.000 U- c/4-6 h IV 5-7 días No erradica N.meningitidis faríngea.
sódica 400.000 U
S.pneumoniae Ceftriaxona + 100 mg c/24 h IV 7 días Discontinuar o mantener vancomicina
Vancomicina 60 mg c/6 h IV 7 días según sensibilidad.
H.influenzae Ceftriaxona 100 mg c/24 h IV 7 días
tipo b
Broncopulmonar

“De mis numerosas observaciones,

concluyo que estos bacilos tuberculosos
están en todos los trastornos
tuberculosos y son distinguibles de todos
los otros microorganismos”.
ROBERT KOCH 'THE ETIOLOGY OF TUBERCULOSIS' (1882)
 TUBERCULOSIS INFANTIL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL
Normas técnicas para el Control y Eliminación de la Tuberculosis 2014. FASE INICIAL FASE TRISEMANAL
50 DOSIS DIARIAS 48 DOSIS

93
92

Ministerio de Salud de Chile. 2 MESES (10 SEMANAS) 4 MESES (16 SEMANAS)

ESQUEMA 1: COMPLEJO PRIMARIO SIMPLE
Manejo de contactos TBC en menores de 15 años
FÁRMACOS MG/KG MG/KG

BRONCOPULMONAR
Definición contacto: niño que ha estado expuesto al contagio con un enfermo con
tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva (baciloscopía positiva, cultivo posi- Isoniacida 10 15
tivo o confirmación etiológica mediante técnicas bacteriológicas rápidas) y también Rifampicina 15 20
los casos de tuberculosis laríngea con bacteriología positiva. ESQUEMA 2: TUBERCULOSIS PULMONAR O EXTRAPULMONAR
SIN CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA
Se realiza quimioprofilaxis con Isoniacida 5 mg/kg. Dosis máxima: 300 mg, en
FÁRMACOS MG/KG MG/KG
una sola toma diaria de lunes a domingo.
Isoniacida 10 15
RECIÉN NACIDO (RN) HIJO DE MADRE CON TUBERCULOSIS. Rifampicina 15 20
No separar al niño de la madre, excepto que ella esté gravemente enferma. Debe usar Pirazinamida 35 —
mascarilla para estar con el RN. ESQUEMA 3: TUBERCULOSIS PULMONAR O EXTRAPULMONAR
a) Madre con baciloscopías negativas: vacunar al RN de inmediato con BCG. CONFIRMADA BACTERIOLÓGICAMENTE
b) Madre con baciloscopías positivas: FÁRMACOS MG/KG MG/KG
- RN esta clínicamente enfermo y se sospecha una tuberculosis congénita, Isoniacida 10 15
dar tratamiento completo. Rifampicina 15 20
- RN esta clínica y radiológicamente sano, indicar quimioprofilaxis. Pirazinamida 35 —
Al término de ella vacunar con BCG.
Etambutol* (E) 25 —

CONTACTOS MENORES DE 15 AÑOS:

Realizar PPD y radiografía de tórax. En sintomático respiratorio, y/o radiografía
positiva efectuar baciloscopías y cultivo. PRINCIPALES DROGAS ANTITUBERCULOSAS
a) Si la radiografía es normal y la bacteriología es negativa indicar quimioprofilaxis FÁRMACOS PRESENTACIÓN DOSIS MÁXIMA
independiente del resultado del PPD. Isoniacida Comprimidos 100 mg 400 mg diario,
- En caso de PPD negativo (<10 mm) repetir el examen a los 3 meses, si 600 mg trimestral
continua negativo suspender las quimioprofilaxis. Si hay viraje del PPD sin Rifampicina Cápsulas 150 mg 600 mg diario o
manifestaciones clínicas, ni radiológicas completar 6 meses. Jarabe 100 mg/5 mL trisemanal
- En caso de PPD positivo (>10 mm) la quimioprofilaxis es por 6 meses. Pirazinamida Comprimidos 500 mg 1500 mg diario
b) Si la radiografía es positiva = caso secundario (tratamiento antituberculoso) Etambutol* (E) Comprimidos 200 mg 1200 mg diario
c) Si bacteriología es positiva = caso secundario (tratamiento antituberculoso)
Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Resolución 175 del 10/03/2014.
 MANEJO DE LA NEUMONÍA DEL LACTANTE MANEJO DEL EMPIEMA PLEURAL
FASES

95
94

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO I. EXUDATIVA II. FIBRINOPURULENTA III. ORGANIZACIÓN

(derrame paraneumónico) (empiema) (paquipleuritis)

Líquido claro o seroso Líquido turbio o purulento, Depósito de fibrina y

BRONCOPULMONAR
NEUMONÍA
libre o tabicado colágeno con formación
Estéril de membrana gruesa.
pH >7.2 Bacterias (+) Cavidad pleural única o
RX TÓRAX Glucosa >60 mg/dL pH <7,0 multiloculada.
SERIE BLANCA Glucosa <40 mg/dL

PATRÓN VIRAL PATRÓN ATÍPICO PATRÓN BACTERIANO

ALGORITMO MANEJO EMPIEMA
- Obstrucción bronquial. - Instalación insidiosa - Sin obstrucción
- Escaso CEG - Tos persistente bronquial
- Leucocitos normales - Fiebre escasa magnitud - Marcado CEG DIAGNÓSTICO
o leucopenia con o sin - Obstrucción bronquial - Otros focos (meníngeos, CLÍNICO-RADIOLÓGICO
desviación a izquierda - Lesiones cutáneas, articular, pericárdico)
- Rx: Infiltrados variadas (15%) - Leucocitosis y neutrofilia
peribronquiales, - Rx: refuerzo parahiliar y (>10.000/mm3) TORACOCENTESIS
hiperinsuflación bibasal - Rx: consolidación lobar o
- Refractariedad a segmentaria.
betalactámicos
FASE EXUDATIVA FASE FIBRINOPURULENTA
(derrame paraneumónico) (empiema)
Aspirado nasofaríngeo Aspirado nasofarínge Aspirado nasofaríngeo
IFI: VRS, Adenovirus IFI y aislamiento viral IFI y aislamiento viral
Aislamiento: VRS; Adenovirus PCR + Evolución clínica Hemocultivos Antibióticos Antibióticos + drenaje pleural bajo
Elisa - VRS Eventual drenaje trampa de agua

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Resolución Deterioro clínico
- Insuficiencia respiratoria - Azitromicina 10 mg/kg/ - Amoxicilina 50 mg/kg/ clínica-radiológica Loculaciones
- Obstrucción bronquial día por 5 días. En una día, c/12 h por 7-10 días.
sola toma.
Continuar Toracotomía mínima
tratamiento (aseo quirúrgico) o
conservador videotoracoscopia
IFI = Inmunofluorescencia indirecta
PCR = Proteína C reactiva
CEG = Compromiso del estado general
 ESTUDIO EFUSIÓN PLEURAL BRONQUIOLITIS
96

97
Patología que afecta a lactantes, causada por infección viral del tracto respiratorio
TORACOCENTESIS
DIAGNÓSTICA bajo mayoritariamente por virus respiratorio sincicial (VRS), caracterizada por infla-
mación aguda de bronquíolos, edema y necrosis de las células epiteliales que recu-

BRONCOPULMONAR
bren la vía aérea pequeña, aumento de la producción de mucus y en menor medida
broncoespasmo, todo lo cual condiciona obstrucción bronquial.
Aspecto Líquido Citoquímico Gram y Cultivo pH
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Inicialmente cuadro respiratorio alto que se caracteriza por coriza, luego se agrega
tos, rechazo alimentario, dificultad respiratoria fiebre, compromiso progresivo del
estado general y en algunos casos apnea, especialmente en el menor de 3 meses.
No Examen físico destaca polipnea, hiperinsuflación pulmonar, retracción torácica y
Otro Pus Bacterias <7,0 >7,2
bacterias
presencia de crépitos, estertores finos y sibilancias espiratorias. La presencia de estos
signos es suficiente para hacer el diagnóstico.

Prácticas clínicas ante la Bronquiolitis:

- El diagnóstico es clínico.
Transudado Exudado Glucosa - Hemograma y PCR: no se recomienda efectuar de rutina (escaso aporte).
- Rx de tórax: solicitar sólo a paciente grave, clínica atípica o sospecha de complicación.
- Test virológico: no solicitar de rutina (no modifica el tratamiento).
- Gases arteriales: sólo ante falla respiratoria severa (requerim. ventilación asistida).
Estudiar Considerar
<40 >40
causas extra- criterios de CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN A CONSIDERAR
mg% mg%
pulmonares Light Apnea; saturación O2 <92%; deshidratación; <2 meses; prematurez; enfermedades
pulmonares pre-existentes (fibrosis quística; DBP); cardiopatías congénitas; neuro-
patías; inmunodeficiencias; mala respuesta a tratamiento ambulatorio (pre hospita-
lización abreviada); caso social.
SONDA
PLEURAL TRATAMIENTO EN URGENCIA
Oxígeno para mantener saturación >92%.
Nutrición e hidratación adecuada según requerimientos.
En forma rutinaria no prescribir broncodilatadores, antibióticos, corticoides y kinesi-
Citrino: baciloscopia, cultivo de Derrame paraneumónico terapia respiratoria (excepto en fase hipersecretora).
Koch, adeosindeaminasa (ADA) Tratamiento antibiótico sin No tienen indicación en bronquiolitis los descongestionantes, antihistamínicos, so-
Hemorrágico: citología tumoral sonda pleural
Quiloso: buscar lesión conducto ó toracocentésis evacuadora
luciones hipertónicas y montelukast.
torácico
Pútrido: anaerobios En caso de efectuar una prueba con broncodilatador, este debe discontinuarse en
caso de no comprobar una respuesta positiva.
Dosis Salbutamol: 2 puff cada 10 minutos por 5 veces. Evaluar eficacia a los 30 minu-
tos mediante puntaje de Bierman, Pierson y Tal y/o saturación.
 ESCALA DE BIERMAN, PIERSON Y TAL, MODIFICADA BRONQUITIS OBSTRUCTIVA RECIDIVANTE (BOR)
PUNTAJE FRECUENCIA SIBILANCIAS CIANOSIS USO Manejo episodio agudo según puntaje de gravedad (Ver pág. 98)
RESPIRATORIA MUSCULATURA

99
98

<6 M > 6M ACCESORIA

0 <40 <30 No No No

BRONCOPULMONAR
1 41-65 41-45 Solo final Perioral con (+) LEVE MODERADO SEVERO
espiración llanto Subcostal Puntaje ≤5 Puntaje 6-8 Puntaje 9-12
2 56-70 46-60 Espiración Perioral en (++)
Inspiración con reposo Subcostal
estetoscopio e intercostal
3 >70 >60 Espiración Generalizada (+++) Salbutamol 2 puff Salbutamol 2 puff HOSPITALIZAR
Inspiración sin en reposo Supraestrenal, c/10 min por 5 veces O2-hidratación
estetoscopio silencio subcostal o nebulización c/20 Salbutamol (nebuli-
auscultatorio e intercostal min por 3 veces zar): 0,5 mL en <1 año
DOMICILIO y 1 mL en >1 año y PE*
Salbutamol 2 puff en suero fisiológico.
SEVERIDAD PUNTAJE SAT. O2
(200 µg) c/6 h. Vol total: 4 mL c/20
Leve <5 >94% EVALUACIÓN 1ª HORA
Control ambulatorio min por 3 veces.
Moderado 6-8 91%-93% Consultorio Continuar c/4 h <6 m:
0,05 mL/kg
Severo 9-12 ≤90% Hidrocortisona 10
mg/kg/dosis, c/6 h,
En pacientes con saturación < de 90%, considerar nebulización a dosis de 0,05 mL/ ≤5 ≥6 IV por 48 h.
kg por vez, sin sobrepasar 1 mL por dosis. Continuar nebulización cada 6 horas sólo Domicilio Repetir esquema *Preescolar
si demuestra reversibilidad. Alternativa: nebulizar con adrenalina común 1 mL + 3 mL Sabutamol aero. moderado
Control ambulat.
de suero fisiológico. Evaluar respuesta; continuar cada 6 horas.
Consultorio
EVALUACIÓN 2ª HORA
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
- Continuar el mismo protocolo de Urgencia, privilegiando aporte de oxígeno,
hidratación y aporte calórico. ≤5
- Unidad de aislamiento: en la cuna/cama del paciente Domicilio ≥6
Sabutamol aero. Hospitalizar
- Espacio entre unidades de aislamiento: 1 metro Prednisona
- Lavado de manos 2 mg/kg/día,
c/12 h por 5 días
CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN INTERMEDIO/UCI Control ambulat.
Saturación oxígeno <92% con aporte de oxígeno adecuado; taquipnea persistente; Consultorio
distress respiratorio severo; apnea; bradicardia.

CRITERIOS DE ALTA
Afebril; frecuencia respiratoria normal para su edad; sin signos de dificultad respi-
ratoria; alimentándose en forma adecuada (más de 2/3 de requerimientos para su
edad y peso); saturación de oxígeno³ 92% respirando aire ambiental por 6 horas, in-
cluso durmiendo; considerar distancia domicilio, situación familiar y social.
Al alta se debe advertir: Persistencia de síntomas respiratorios por 2 semanas; con-
trol al alta y posibilidad de reinfección.
 SISTEMA DE APORTE DE OXÍGENO SEGUIMIENTO (hospitalización neonatología):
SISTEMA FLUJO DE O2 Fi OBTENIDA Actividades a desarrollar por el médico broncopulmonar en conjunto con neonatólogo:
100

101
(LITROS/MINUTO) - Evaluación clínica y radiológica.
Catéter nasofaríngeo 1 0,45-0,60 - Hacer FBC frente a atelectasia, estridor y sibilancias persistentes o con mala
Catéter nasal 1 0,35-0,40 respuesta al tratamiento BD (sospecha malacia vía aérea).

BRONCOPULMONAR
Cánula nasal 1 0,22-0,24 - Descartar aspiración crónica por RGE y/o trastorno de deglución. Sospecha ante
2 0,24-0,28 apneas, neumonías a repetición, sibilancias frecuentes, atelectasia. Se debe tratar
3 0,28-0,34
al lactante vomitador y evaluación por gastroenterólogo.
- Identificar precozmente la obstrucción bronquial y tratarla con beta agonistas.
Mascarilla simple 4-6 0,32-0,50
Precaución en pacientes con broncomalacia: usar bromuro de ipratropio.
Mascarilla Venturi 4-6 0,24 - Uso de esteroides inhalados en pacientes con sibilancias recurrentes y que
8-10 0,35 responden a broncodilatadores, especialmente si hay historia familiar de asma
Mascarilla con reservorio: o atopia. Usar idealmente dosis 50 mg budesonida o fluticasona cada 12 horas
Reinhalación parcial 5-10 0,40-0,80 para evitar efectos secundarios.
Sin reinhalación 5-10 0,60-0,95 - Kinesiterapia suave en pacientes hipersecretores o con atelectasia, manteniendo
Halo 8-10 0,35-0,90 oxigenación adecuada durante ella para evitar aumentar la hipertensión pulmonar.
- Hacer registro continuo de oximetrías de pulso, desaturaciones frecuentes 93%
es patológico, requiere estudio especialista.
NEBULIZACIÓN: TÉCNICA DE PREPARACIÓN
- Evaluación cardiológica en pacientes dependientes de O2 y ante sospecha de
Volumen dosis broncodilatador + suero fisiológico c.s.p. 4 mL
hipertensión pulmonar, efectuar ecocardiografía.
Flujo 8 litros por minuto. Aire/O2
Duración nebulización 10 minutos PREVIO AL ALTA (de Neonatología):
1. Saturometría continua a TODOS los pacientes DBP.
2. Radiografía de tórax AP y L y ecocardiografía 2D.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) 3. Dependientes de O2 al alta no deben requerir >1 L/min de O2 y estar clínica y radio-
(Patología AUGE) lógicamente estables.
4. Indicación de diuréticos sólo si hay hipertensión pulmonar.
DEFINICIÓN El paciente con DBP oxígeno dependiente, al ser derivado desde Neonatología a
Enfermedad pulmonar crónica como consecuencia del manejo del prematuro, con Broncopulmonar para su primera evaluación debe traer:
requerimientos de oxígeno >21% hasta los 28 días de vida o más. - Epicrisis
- Rx tórax AP y lateral reciente y anteriores
CLASIFICACIÓN - Ecocardiografía
En RN <32 semanas: - Saturometría 12 horas reciente.
1. DBP leve: sin necesidad de O2 a las 36 semanas post concepción o al alta.
2. DBP moderada: necesidad de 0,5 L/min o menos de O2 a las 36 semanas post SEGUIMIENTO (Respiratorio en Policlínico Broncopulmonar):
concepción o al alta. 1. Primer control post alta antes de 14 días.
3. DBP severa: necesidad de >0,5 L/min de O2 y/o apoyo ventilatorio a 3 semanas 2. Concurrir con radiografía de tórax.
de edad post concepción o al alta. 3. Efectuar saturometría por 15 min en pacientes DBP moderada, para ajustar con-
En RN >32 semanas: centración de O2.
1. DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 días de vida o al alta. 4. Ir disminuyendo O2 en un 50% cada 30 días hasta llegar a 1/8 L/min.
2. DBP moderada: necesidad de 0,5 L/min de O2 o menos, a los 56 días de vida o al alta. 5. Discontinuar O2 diurno inicialmente si saturación medida sin O2 es normal.
3. DBP severa: necesidad de > 0,5 L/min de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 días 6. Finalmente suspender O2 nocturno previo control de saturometría nocturna (12 h)
de vida o al alta. medida sin O2.
 7. SBO: uso salbutamol SOS. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
8. Control mensual hasta 6 meses EC; luego cada 2 meses salvo las DBP moderada 1. Necesidad de O2 > a 2 L/min.

103
102

hasta suspender O2. 2. Pacientes con daño neurológico y retraso mental severo.
9. Entre 1 a 2 años: control semestral. 3. Pacientes con malformaciones múltiples de mal pronóstico.
10.Desde 2 años EC control anual hasta los 7 años, se efectúa evaluación de función 4. Pacientes con cardiopatías cianóticas.

BRONCOPULMONAR
pulmonar. 5. Pacientes con enfermedades de pronóstico terminal.
11. Control radiológico de tórax hasta la desaparición de imágenes residuales; luego: a 6. Previsión distinta a FONASA.
los 2 y 6 años si no hay alteraciones radiológicas. 7. Residencia fuera del área.
Las DBP severas deben ser controladas con mayor frecuencia si lo requieren.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN (Programa Nacional):
Programa profilaxis VRS Selección realizada sobre la base de edad, flujo de oxígeno y deambulación
Desde el año 2012, se da inicio al programa profilaxis VRS por parte del Minsal, otor- - Balón o cilindro
gándole el uso de la administración mensual de palivizumab, durante la temporada - Concentrador
VRS, a lactantes <6 meses con DBP oxígeno dependiente <32 semanas EG y peso - Oxígeno líquido - mochila: permite a escolares asistir al colegio.
nacimiento <1500 g.
SELECCIÓN DEL
PACIENTE SEGÚN
CRITERIOS INCLUSIÓN ACTUAL CRITERIOS DE INGRESO
Pacientes con diagnóstico de DBP oxígeno dependencia y DBP leve
(no oxígeno dependiente).
- Prematuros <32 semanas y/o peso nacimiento 2150 g. Visita domiciliaria Capacitación por
Asistente Social Enfermería y Kinesiología
- Que al inicio del programa tengan <6 meses de edad gestacional (EG).
- Se incluyeron además los respectivos hermanos gemelos de estos pacientes.
Duración programa: mayo a septiembre cada año Ficha ingreso al POD Evaluación y seguimiento
- 4 dosis palivizumab 15 mg /kg peso (amp. 100 mg), una vez al mes c/30 días. (pág. web) y solicitud de del paciente por médico
- Idealmente 1 dosis administrada en Neonatología 2 semanas previo al alta, equipo en Secretaría Broncopulmonar
registrándose en carnet de vacunas y los posteriores al alta, por la enfermera de
Broncopulmonar. Se debe programar alta del paciente, en conjunto, teniendo equipo instalado en el
domicilio del paciente, en coordinación con secretaría.
Se debe solicitar hora en Policlínico de Broncopulmonar en 15 días post alta.
PROGRAMA NACIONAL MINISTERIAL DE OXIGENOTERAPIA
DOMICILIARIA (POD) Balón estático: 9 m3 = 9000 L O2
Duración del balón:
REQUISITOS DE INGRESO: 1 L/minuto = 6 días
1. Paciente con diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica que requiere admi- 2 L/minuto = 3 días
nistración de oxígeno en forma transitoria o permanente.
2. Que presente un período de estabilidad clínica y radiológica, sin cambios impor- Balón oxígeno de transporte: 0,7 m3 = 700 L O2
tantes en los requerimientos de oxígeno en las últimas 2 semanas. Duración del balón:
3. Que los requerimientos de oxígeno estén determinados por un registro de saturo- 1L/minuto = 12 horas
metría simple (al menos 1 hora), en períodos de actividad y sueño, demostrando
Sat. de O2 <95% que coincide con aumento FR y FC de 15% sobre la condición basal - Apoyo nutricional
del paciente. - Evaluación cardiológica cada 4 meses con electrocardiograma.
4. Situación familiar que permita el aporte de oxígeno en domicilio, residir en el Área - Control mensual inicialmente y luego c/12 meses, según patología (control
Oriente y ser beneficiario del Servicio. necesidades O2 y capacitación).
 Fibrobroncoscopia GRADOS DE SEVERIDAD DEL ASMA* CONSENSO INTERNACIONAL
ASMA INTERMITENTE ASMA PERSISTENTE

105
104

INDICACIONES LEVE MODERADA SEVERA

- Estridor Síntomas <1 vez por semana > 1 vez por Diarios Continuos
- Atelectasias agudas (fracaso KTR) Asintomático entre semana, pero

BRONCOPULMONAR
- Atelectasias persistentes episodios no diario
- Obtención de muestras de secreción o células por lavado broncoalveolar Exacerbaciones Breves Más largas Afectan actividad Frecuentes
- Infiltrados radiológicos persistentes o recurrentes y sueño
- Sibilancias causa no precisada
Actividad física No limitada Escasa Moderada Muy limitada
- Hemoptisis limitación limitación
- Tos crónica
- Sospecha de cuerpo extraño vía aérea (no aclarado por broncoscopía rígida) Síntomas nocturnos Excepcionales Ocasionales >1 vez por semana Diarios
- Aspiración de sustancias tóxicas en vía aérea FEM >80% teórico >80% teórico >60% y <80% <60%
- Evaluación de traqueostomías
- Evaluación vía aérea paciente dependiente de ventilación mecánica Variabilidad diaria <20% 20-30% >30% >30%
- Ayuda en intubaciones difíciles *La presencia de una característica de severidad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría.
- Evaluación post cirugía vía aérea
TRATAMIENTO
PREPARACIÓN PARA EL PROCEDIMIENTO
- Consentimiento informado Asma intermitente - Agonista ß2 de acción corta.
- Ayuno 6 horas mínimo - Uso según necesidad y antes del ejercicio.
- Vía venosa permeable Asma persistente leve Beclometasona 100-300 µg/día
- Sedación y/o anestesia general indicada por médico de Unidad de Cuidado corticoides inhalados
(dosis bajas). Budesonida 100-200 µg/día
Intensivo y/o anestesista.
Fluticasona 125-250 µg/día
POST PROCEDIMIENTO
Montelukast 5 mg/día
- Régimen cero por 2 horas
- Halo FiO2 0,4 o según necesidades +
- Alta después de recibir alimentación ß2 agonistas de acción corta antes de ejercicios.
Asma persistente moderada Beclometasona 400-600 µg/día
ASMA Budesonida 200-400 µg/día
Fluticasona 250-500 µg/día
“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual muchas células juegan
un rol importante, incluyendo mastocitos y eosinófilos. En los individuos susceptibles, +
esta inflamación produce síntomas (tos, disnea, sibilancias episódicas y recurrentes), ß2 agonistas de acción corta antes de ejercicios.
generalmente están asociados a la obstrucción diseminada y variable del flujo aéreo, En niños >4 años con escasa respuesta, combinar corticoide
lo que frecuentemente es reversible espontáneamente o con el tratamiento, y produce inhalado con agonista ß2 de acción prolongada (salmeterol-
un aumento de la reactividad de la vía aérea a una amplia variedad de estímulos”. fluticasona o formoterol-budesonida) cada 12 horas.
Asma persistente severa Tratamiento subespecialista.
 ESPIROMETRÍA Pruebas de provocación bronquial
TEST DE METACOLINA

107
106

Mide volúmenes y flujos pulmonares después de una inspiración y espiración máxima. Evalúa el grado de reactividad de la vía aérea, midiendo el VEF1 después de la inhala-
ción de concentraciones crecientes de metacolina. Se considera una prueba positiva
INDICACIONES: cuando existe caída del VEF1, en un 20% del basal (Pc20).

BRONCOPULMONAR
- Diagnosticar alteraciones de la función pulmonar en afecciones respiratorias y
otras patologías. Indicaciones:
- Evaluar evolución de enfermedades respiratorias. - Apoyar el diagnóstico de asma.
- Evaluar respuesta a tratamientos. - Evaluar respuesta al tratamiento en asma.
- Detectar hiperreactividad bronquial. - Evaluar severidad de la hiperreactividad bronquial (HRB).
- Evaluar riesgo quirúrgico. - Evaluar HRB en otras enfermedades como fibrosis quística, displasia
- Detectar sitio de obstrucción de la vía aérea. broncopulmonar, daño pulmonar post viral.
Los espirómetros actuales dan curvas de flujo – volumen que permiten diferenciar
obstrucciones de la vía aérea fijas y variables y en estas si son intra o extratorácicas. TEST DE EJERCICIO
Mide respuesta de la vía aérea a un ejercicio de intensidad y características preesta-
blecidas (carrera libre por 6 minutos), mediante flujometría.
ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS
RESTRICTIVA OBSTRUCTIVA CON OBSTRUCTIVA CON Indicaciones:
CVF NORMAL CVF DISMINUIDA
- Duda diagnóstica de asma.
CVF N - Asma por ejercicio.
VEF1 - Estudio de tos crónica.
No
VEF1/CVF No Es positiva cuando el flujo espiratorio máximo (FEM o FEF) disminuye en un 15% del
FEF25-75 No valor basal.

GRADO DE SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN VENTILATORIA

Restrictiva leve CVF <LI >65%*
moderada CVF <65% >50%
avanzada CVF <50%
Obstructiva mínima FEF25-75 <LI**
leve VEF1 ≥65%
moderada VEF1 <65% ≥50%
avanzada VEF1 <50%
LI: Límite inferior de la normalidad
* Porcentaje del valor de referencia
** Otros parámetros normales, CVF, VEF1, VEF1/CVF

Se considera respuesta significativa a broncodilatador si:

VEF1 >12 % y/o FEF25-75% >30%, con capacidad vital forzada (CVF) pre y post
broncodilatador sin cambios.
 ALGORITMO DE MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)
En Servicio de Urgencia (Hospital)

109
108

DIAGNÓSTICO
AGONISTA BETA 2 a) Paciente con dos test del sudor (+) mediante método de Gibson y Cook con
(SALBUTAMOL)
valores para sodio y cloro mayor a 60 mEq/L.

BRONCOPULMONAR
Falsos (+): SIDA, S. de Down, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, displasia
ectodérmica, hipoparatiroidismo, fucosidosis, glicogenosis tipo 1, desnutrición
Inhalador Nebulización severa, mucopolisacaridosis, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
presurizado 2 puff 0,15 mg/kg/dosis Falsos (-): edema, lactante menor de un mes, falla técnica.
c/10’ por 5 veces c/20’ por 3 veces
b) Paciente con estudio genético para FQ (+).
EVOLUCIÓN Se debe sospechar FQ en pacientes que presenten las siguientes características:
1ª HORA
Síntomas respiratorios recurrentes:
- Cuadros bronquiales obstructivos
- Neumonías a repetición
Buena respuesta Respuesta parcial Mala respuesta - Tos crónica
(FEM >80%) (FEM 50-80%) (FEM <50%)
- Íleo meconial
- Ictericia del RN prolongada
Continuar: Continuar: Servicio Urgencia - Poliposis nasal
ß2 agonista c/4 h ß2 agonista c/4 h (hospital): - Sinusitis crónica
ambulatoria + - oxigenoterapia - Hepatomegalia
prednisona 2 mg/ - hidrocortisona
kg/día (en 2 dosis 5 mg/kg/dosis
por 5-7 días). Máximo ó Síndrome de malabsorción:
40 mg/día - metilprednisolona - Diarrea crónica
ambulatorio 1-2 mg/kg/dosis - Mal progreso pondoestatural
c/6 h - Deshidratación hiponatrémica hipoclorémica e hipokalémica con alcalosis
- ß2 agonista metabólica (meses calurosos).
2 puff c/4 h
Dosis máxima diaria de prednisona: 40 mg o nebulización
- Edema e hipoproteinemia del lactante
Dosis máxima diaria de hidrocortisona: 600 mg - Sabor salado de la piel
- Prolapso rectal
- Hermano con FQ.
- Hermano fallecido de causa respiratoria no precisada

Otros hallazgos que hacen pensar en FQ:

- Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares persistentes o crónicas.
- Bronquiectasias.
- Hipocratismo digital.
- Presencia de Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus en esputo a
cualquier edad.
 TRATAMIENTO INFECCIÓN ENDOBRONQUIAL 2. Paciente con cultivos previos positivos: Iniciar tratamiento antibiótico según
El manejo de la infección endobronquial es básico y fundamental en pacientes por- resultado de su último cultivo, hasta informe cultivo de ingreso.
110

111
tadores de FQ. Se debe tener en cuenta lo siguiente: Cultivo positivo: adecuar tratamiento antibiótico según resultado.
- La presencia de bacterias en el cultivo de secreción bronquial es siempre Cultivo negativo: completar tratamiento antibiótico según antecedentes y según
evidencia de infección. evolución del paciente.

BRONCOPULMONAR
- La infección endobronquial es causa de inflamación crónica y destrucción del
tejido bronquial. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EXACERBACIÓN AGUDA:
- La infección crónica lleva a deterioro rápido y progresivo de la función y - Medir niveles de amikacina (ideal) a las 48 horas y de vancomicina a las 72 horas
estructura pulmonar. y adecuar dosis según función renal.
- Se debe tomar cultivo de secreción bronquial una vez al mes y cada vez que el - Otros patógenos se tratan de acuerdo a situación clínica y sensibilidad.
paciente presente signos de exacerbación respiratoria aguda.
- Se considera infección crónica cuando el paciente presenta más del 50% de los
cultivos positivos en un año y/o cultivos positivos por seis meses seguidos. BACTERIA EN SECRECIÓN BRONQUIAL
- La exacerbación respiratoria se define como: intensificación de la signología y ANTIBIÓTICOS DOSIS/KG/DÍA FRECUENCIA VÍA DURACIÓN
(DÍAS)
sintomatología secundaria a aumento de la carga bacteriana e inflamación.
Pseudomonas aeruginosa
Se consideran los siguientes parámetros para determinar exacerbación respiratoria Ceftazidima 200 mg c/6 h IV 14
aguda: +
a) Clínicos: aumento de la tos, cambios en las características de las secreciones, dismi- Amikacina 30 mg c/24 h IV 14
nución de tolerancia al ejercicio, astenia, disnea, fiebre, anorexia, pérdida de peso. (máx. 1,5 g/día)
b) Radiografía de tórax: cambios que demuestren progresión de la enfermedad. Alternativa en exacerbación 30-40 mg c/12 h Oral 14
c) Oximetría de pulso: caída de valores a menos del 92%. menor: Ciprofloxacina oral (máx. 1 g/día)
d) Función pulmonar: Disminución de los valores de CVF y VEF1 mayor al 10% de los Staphylococcus aureus sensible a meticilina
valores previos. Cloxacilina sódica o 200 mg c/6 h IV 21
(máx. 8 g/día)
DRENAJE DE SECRECIONES Cloxacilina o 200 mg c/6 h Oral 21
1. Kinesterapia respiratoria al menos 2 veces por día, desde el diagnóstico: (máx. 4 g/día)
a. Convencional en menor de 3 años Flucloxacilina 100 mg c/6 h Oral 21
b. Drenaje autogénico desde los 3 a 4 años Staphylococcus aureus resistente a meticilina
c. Autodrenaje en mayor de 6 años Vancomicina 40 mg c/6-12 h IV 21
2. Uso de “flutter” en niño mayor. o (máx. 2 g/día)
3. Ejercicios físicos dosificados y regulares. Linezolid: 10 mg c/12 h Oral 21
4. rh DNasa (Pulmozyme® o Viscozyme®) en exacerbación grave nebulización de 2,5 <5 años
mg (1 ampolla sin diluir) utilizando nebulizador Jet Pari LC con compresor Proneb, >5 años 20 m c/12 h Oral 21
una vez al día por 10 días. Alternativa: Solución de cloruro de sodio hipertónico al (máx. 1,2 g/día)
6%, 2 veces al día por 10 a 14 días.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS EXACERBACIONES PULMONARES

1. Pacientes con cultivos previos negativos: Iniciar Cloxacilina - Amikacina - Cefta-
zidima hasta resultado de cultivo de ingreso.
Cultivo positivo: adecuar tratamiento antibiótico según resultado.
Cultivo negativo: evaluación por Broncopulmonar e Infectología para determinar
conducta a seguir.
 Infección crónica PAUTAS PROGRAMA DE ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA
Pseudomonas aeruginosa (AVNI) E INVASIVA (AVI)

113
112

ALTERNATIVA A: Tratamiento (IV) periódico y electivo cada tres meses, con betalác-
tamico y aminoglucósido de acuerdo a antibiograma, por 14 días. Programa AVNI
ALTERNATIVA B: Antimicrobianos inhalados: La asistencia ventilación no invasiva (AVNI) es programa Ministerial que brinda so-

BRONCOPULMONAR
- Tobramicina 300 mg (una ampolla) administrada cada doce horas por periodos porte ventilatorio a pacientes con hipoventilación, síndrome de apnea obstructiva del
de 28 días con un periodo de descanso de 28 días. sueño (SAOS) o insuficiencia respiratoria crónica, en modalidad CPAP o BIPAP , con
- Puede asociarse a ciprofloxacino 30 mg/kg/día, en 2 dosis, por 14 días. atención domiciliaria por equipo de profesionales de enfermería y Kinesiología, con
Staphylococcus aureus control en el policlínico de AVNI de la Unidad de Broncopulmonar.
Tratar por vía IV, cada 3 o 4 meses, según sensibilidad o exacerbación.
PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES A AVNI:
Manejo digestivo - Enfermedad neuromuscular (ENM) (Duchenne, Becker, Steiner, Nemalínica, otras).
DIAGNÓSTICO DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA: - Enfermedad de la pared torácica (cifoescoliosis, etc).
1. Evaluación del estado nutricional. - Enfermedades con insuficiencia respiratoria tipo II (hipercápnica) con acidosis
2. Exámenes: respiratoria no menor a pH 7,30.
- Test de Sudán corriente se informa (-) o (+) cualitativo de una a cuatro cruces.
[Se considera normal en el menor de seis meses hasta (++)].
- Esteatocrito ácido CRITERIOS DE SELECCION INCLUSIÓN EXCLUSIÓN
- Elastasa en deposiciones (idealmente) Estabilidad clínica 3 Insuficiencia respiratoria. Enfermedad neuromuscular
- Otros: evaluar tiempo de protrombina, calcemia, fosfemia y carotinemia. semanas. de progresión rápida.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA: Condición estable con Síndrome de hipoventilación

autonomía respiratoria nocturna secundaria SpO2<
1. Dieta de acuerdo al estado nutricional, siempre normograso.
en vigilia. 90% en más del 10% del
2. Enzimas pancreáticas con cubierta entérica (Creon®). registro.
Se recomienda al empezar: Polisomnografía con índice
a) Lactantes: 1.500 a 2.000 U/kg/día de lipasa dividido en el número de alimen- de apneas hipoapneas > a 2
taciones o 1.000 a 2.000 U por cada 120 mL de fórmula o alimento materno. por hora.
b) Preescolares: 6.000 a 8.000 U de lipasa por cada comida 2.000 a 4.000 U CVF <50% valor predicho,
Pimax <40 cmH2O,
de lipasa por cada colación o 1.000 U/kg para cada comida o 500 U/kg para Peak flow tos <160 L/m.
cada colación. PaCO2 >50 mmHg,
c) Escolares: 12.000 U por cada comida; 6.000 U por cada colación. EB> 4mEq/L.
3. Vitaminas liposolubles en preparados hidrosolubles con agregado de Zn (ADEKs).
- Aportar el doble de la dosis recomendada para la edad. Ventilación nocturna. ENM de progresión lenta o Trastorno de deglución sin
- Lactantes 1 mL 2 veces al día. No más de 10 h. estacionaria. protección glótica.
- Niño mayor 1 gragea 2 veces al día. Hipercapnia sin acidosis Compromiso 1º o 2º del Requerimiento ventilatorio
- Cobre, selenio, hierro en casos calificados. respiratoria. comando ventilatorio, SAOS. >10 h.
- Calcio oral según ingesta láctea
IPAP/EPAP NO >20/8 Menor de 6 meses (relativo).
En ocasiones puede ser necesario utilizar ranitidina u omeprazol oral para mejorar O2 <2 L/min.
la absorción. CVF= capacidad vital forzada.
Las dosis sobre 6.000 U de lipasa por kg de peso por comida han sido asociadas Pimax= presión inspiratoria máxima.
con fibrosis de colon (colopatía fibrosante). PEF= flujo espiratorio máximo.
IPAP/EPAP= presión inspiratoria/presión espiratoria, positiva de la vía aérea.
 Programa AVI
Los niños que se incluirán en el programa asistencia ventilatoria Invasiva (AVI) a tra-

114
vés de traqueostomía, son portadores de enfermedades neuromusculares con sín-
dromes de hipoventilación, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades de la
vía aérea y otras con compromiso de la bomba respiratoria primario o secundario no
susceptible de ser tratados con AVNI nocturno. Se efectúa atención domiciliaria por
médico, enfermera y kinesiólogo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Estabilidad clínica 3 semanas.
2. Estabilidad hemodinámica.
3. FiO2 inferior a 0,3 PIM <25; PEEP <8 cm H2O.
4. Vía aérea estable. Traqueostomía permeable.
5. Hipercapnea sin acidosis respiratoria.
6. Trastorno deglución resuelto: gastrostomía

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Estado vegetativo crónico. Anencefalia; Síndromes cromosómicos letales:
trisomía 18, 13.
2. ENM de progresión rápida. Atrofia espinal congénita tipo I (relativo).
3. Enfermedades del parénquima pulmonar en etapa terminales.
4. Compromiso mayor de otros sistemas (cardiovascular, renal, intestinal, etc.).
5. Menor de 1 año o 10 kg. (relativo).

Para ambos programas se requiere padres o cuidadores adecuados que permitan ase-
gurar el cumplimiento de los tratamientos y controles regulares. Domicilio con servicios
básicos y con instalaciones adecuadas en la casa donde será trasladado el paciente

PROTOCOLO DE INGRESO:
El médico encargado del programa AVNI y AVI inicia el protocolo de ingreso, con
información de las distintas patologías documentadas en un resumen de evolución,
informe social, y lo presenta al equipo de AVNI del Minsal.

SEGUIMIENTO:
Se realiza en la Unidad de Broncopulmonar, control coordinado en conjunto con pro-
fesionales del Programa AVNI y AVI.
Tratamientos Especialidades

“Para la mayoría de los diagnósticos

todo lo que se necesita es una onza de
conocimiento, una onza de inteligencia y
una libra de rigurosidad”.
PROVERBIO ÁRABE. LANCET (1951).
 116

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN PARASITOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES.
DE ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Blastocistosis Blastocystis Metronidazol 30-40 mg/kg/día, Oral, 10 días Consenso en sólo tratar los
hominis c/8-12 h casos sintomáticos.
Cotrimoxazol 40 mg/kg/día de sulfa, Oral, 10 días Efectos excepcionales metronida-
c/12 h zol: rash, acné, náuseas, diarrea.
Dientamoebiasis Dientamoeba Metronidazol 35-50 mg/kg/día, Oral, 10 días Ya descritos.
fragilis c/8 h
Amebiasis crónica Entamoeba Metronidazol 30 mg/kg/día, Oral, 7-10 días Ya descritos.
y diarreica leve histolytica c/8-12 h
Amebiasis aguda Entamoeba Metronidazol 35-50 mg/kg/día, Oral, 7-10 días Ya descritos
y diarreica grave histolytica c/8-12 h. Dosis máx. 1 g/día
Tinidazol ≥3 años: 50 mg/kg/día Oral, 3 días > de 3 años
(máx 2 g) 1 dosis diaria.
Amebiasis extra- Entamoeba Metronidazol 35-50 mg/kg/día, c/8-12 h Oral o IV, 7-10 días Ya descritos
intestinal y absceso histolytica Tinidazol ≥3 años: 50 mg/kg/día Oral, 5 días
hepático amebiano (máx 2 g) 1 dosis diaria
Giardiasis Giardia intestinalis Metronidazol 20 mg/kg/día c/8-12 h Oral, 7 días Ya descritos
Dosis máx. 1g/día
Nitazoxanida 1-3 años: 100 mg c/12 h Oral, 3 días
4-11 años: 200 mg c/12 h
≥11 años: 500 mg c/12 h
Furazolidona 6 mg/kg/día c/8 h Oral, 7-10 días
Dosis máx.: 300 mg/día

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN PARASITOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES.
DE ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Criptosporidiasis Cryptosporidium Nitazoxanida 1-3 años: 100 mg c/12 h Oral, 3 días Generalmente autolimitada.
parvum 4-11 años: 200 mg c/12 h En inmunodeficiente puede
≥11 años: 500 mg c/12 h ser necesario tratamiento de
Espiramicina 50 mg/kg/día c/8 h Oral, 5 días mantención.
Cystoisosporiasis Isospora belli Cotrimoxazol 40 mg/kg/día de Oral, 10 días Síntomas ceden al segundo día.
sulfa: c/12 h Depresión medular, alergia.
No dar en insuficiencia renal,
embarazo y prematurez.
Generalmente autolimitada
en inmunocompetentes en
inmunodeficientes terapia de
mantención 3 v/sem.
Pirimetamina 1 mg/kg (1°día) Oral, 14 días
+ luego 0,5 mg/kg
2 veces al día
Ac.folínico 15 mg/m² IM Mientras dure el tratamiento
c/2 días
Ciclosporidiasis Cyclospora Cotrimoxazol 40 mg/kg/día Oral, 7-10 días Ya descritos
cayetanensis c/12 h
Nitaxozanida 1-3 años: 100 mg c/12 h Oral, 3 días
4-11 años: 200 mg c/12 h
≥11 años: 500 mg c/12 h

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 117

 118

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN PARASITOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES.
DE ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Microsporidiasis Ocular: Albendazol 15 mg/kg/día c/12 h Oral, 21 días Parasitosis a nivel terciario que
Encephalitozoon debe ser tratada en un centro de
hellem, E.cuniculi, alta complejidad. Mejoría clínica no
Vittaformae necesariamente elimina al agente.
corneae OTRAS INDICACIONES
Dieta pobre en lípidos y residuos y
con hidratos de carbono. Régimen
blando sin residuos
Fumalgilina Gotas oftálmicas Tópico,
tópica 14 días
Intestinal: Albendazol 15 mg/kg/día c/12 h Oral, 21 días
E.binuensi, Fumalgilina 20 mg c/8 h Oral, 14 días Dar sólo en >14 años
E.intestinalis
Diseminada: Albendazol 15mg/kg/día c/12 h Oral, En >12 años. Neutropenia,
E.hellem, E.cuniculi 2-4 semanas trombocitopenia, en pacientes VIH
E.intestinalis, y trasplantados.
Pleistophora spp.
Trachipleistophora
spp. B.vesícularum

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN PARASITOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES.
DE ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Ascariasis Ascaris Mebendazol 100 mg/kg/día c/12 h Oral, 3 días Todos tienen efectos adversos:
lumbricoides alérgicos, digestivos y generales.
Evitar en embarazo (teratogénico
en animales) y < de 1 año.
Albendazol 200 mg c/12 h Oral, 1 día No dar en < de 2 años ni en
independiente del peso embarazo.
Ivermectina 150-200 mcg/kg/día Oral, 1 día No dar en alteraciones neurológicas
1 dosis. Dosis máx 3 g. e insuficiencia renal.
Tricocefalosis Trichuris trichiura Mebendazol 100 mg c/12 h Oral, 3 días Ya descritos
Albendazol 400 mg/ en 2 dosis 1 día Ya descritos
Ivermectina 200 mcg/kg 1 dosis Oral, 1 día Ya descritos
Oxiuriasis Enterobius Mebendazol <1 año: 100 mg dosis total Oral, 1 día No dar durante el embarazo.
vermicularis >2 años: 200 mg Repetir a las 2 semanas.
dosis total Tratamiento familiar
Albendazol 200-400 mg/en 1 dosis total Oral, 1 día No dar en < de 2 años ni en
independiente peso. embarazo. Repetir a las 2 semanas
Teniasis T.solium, T.saginata, Praziquantel 5-10 mg/kg/día dosis depende Oral, 1 día Gastrointestinales, generales,
T.asiatica, D.latum, del tipo de platelminto alérgicos, eosinofilia.
D.pacificum, No dar en embarazo.
D.caninum,
H.diminuta
Himenolepiasis Hymenolepis nana Praziquantel 20-25 mg/kg Oral, 1 día Ver teniasis. Repetir a las 2 sem.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 119

 GUÍAS DIAGNÓSTICAS PARA DERMATITIS ATÓPICA ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES ATÓPICOS
120

121
CRITERIO OBLIGATORIO:
- Enfermedad cutánea pruriginosa en los últimos 12 meses. EVALUACIÓN DEL PACIENTE

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES
PRESENTAR TRES O MÁS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: Lubricación, educación
Enfermedad
- Edad de inicio antes de los 2 años*. en remisión:
- Historia de afección flexural. Sin síntomas CONTROL DEL PRURITO E INFLAMACIÓN
- Historia de xerosis (piel seca).
1. Corticoides tópicos: Terapia
- Historia personal de otra enfermedad atópica**. adyuvante:
- Dermatitis flexural visible (cubital, poplítea, cervical). Suspender 3 semanas antes de iniciar
otro ciclo. Pesquisa y
- Compromiso mejillas en lactantes. - Hidrocortisona crema 1% tratamiento de
*No se considera en niños menores de 4 años. - 17 butirato 21 propionato de hidrocortisona infecciones
**En menores de 4 años, historia de atopia en un familiar de primer grado incluido. crema 0,1% bacterianas,
- Propionato de fluticasona crema 0,05% parasitarias y
- Furoato de mometasona crema 0,1%. micóticas
MEDIDAS GENERALES: intercurrentes.
Aplicación una vez al día por 7 días.
- Lo más importante es mejorar la función de barrera de la piel.
2. Antihistamínicos H1
- Baños diarios y cortos, jabón de afrecho, agua no muy caliente. - 1a generación por 1 mes
- Lubricación diaria inmediatamente después del baño con vaselina sólida o
líquida u otra crema especialmente indicada sin fragancia, sin colorante (Novo
base II Cold cream). MANTENCIÓN: Enfermedad persistente
- Evitar uso de fragancias (colonia o aceite emulsionado). y/o recurrencias frecuentes:
- Uso de ropa holgada de algodón 100%, evitar contacto con lanas y acrílico. 1. Corticoides tópicos: Suspender 3 semanas
- Detergente hipoalergénico para la ropa, idealmente jabón barra blanco, doble antes de iniciar otro ciclo.
enjuague, no usar suavizantes. 2. Inmunomoduladores tópicos:
- Remover etiquetas (acrílico) de ropa. - Pimecrólimus crema 1% Derivar
- Tacrolimus ungüento 0,1% dermatólogo
- Mantener las habitaciones libres de polvo. Aplicación 2 veces al día por períodos cortos
- Restringir alimentos sólo en pacientes con alergia alimentaria, sospechar e intermitentes
en casos de dermatitis atópica moderada a severa que no respondan 3. Antihistamínicos por 3 meses.
adecuadamente al tratamiento bien hecho. Preferir AH 1ª generación por efecto sedante.
- Lavado de ropa con jabón en barra blanco, enjuagar al menos 2 veces la ropa, sin 4. Útil: tratamiento proactivo durante
mantención, para espaciar brotes y disminuir
suavizantes.
tratamiento reactivo de ellos.
- Recordar que esta patología es crónica y no tiene cura definitiva. El 80% de las
remisiones se logra con la práctica constante de estas medidas.
SEVERA Y REFRACTARIA:

- Fototerapia
- Inmunomoduladores sistémicos
 FOTODAÑO Y FOTOPROTECCIÓN CARACTERÍSTICAS DE LOS FOTOPROTECTORES:
- Deben tener un FPS >30.

123
122

DAÑOS POR RADIACIÓN SOLAR - Amplio espectro (UVA y UVB).

Exposición crónica: cáncer de piel, envejecimiento cutáneo, pterigion y cataratas. - Resistentes al agua.
Exposición aguda: quemadura, reacciones de fotosensibilidad por medicamentos y - Cosméticamente aceptables.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES
agravamiento de algunas enfermedades dermatológicas. El 80% de la radiación solar
esperada para toda la vida se adquiere antes de los 18 años. En Chile el adelgaza- APLICACIÓN DE LOS FOTOPROTECTORES:
miento de la capa de ozono atmosférica determina un incremento de la radiación - Deben aplicarse 15-30 minutos antes de la exposición solar.
ultravioleta y sus efectos nocivos. - Agitarlos antes de usar para mezclar las partículas.
- Aplicar suficiente protector.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE DAÑO SOLAR: - Aplicarlo en todas las zonas expuestas al sol.
- Mayor altitud, menor latitud y superficies reflectantes (agua, arena, nieve, - Debe ser reaplicado cada 3 horas.
pavimento, vidrio).
- Piel y pelo claros o pelirrojo.
- Enfermedades genéticas predisponentes.
- Inmunosupresión.
- Medicamentos con potencial fotosensibilizante.

MEDIDAS GENERALES DE FOTOPROTECCIÓN:

- Usar sombrero, lentes de sol y ropa de tela de trama apretada que cubra la mayor
área corporal posible.
- Evitar la exposición al sol entre 11 y 16 horas.
- No exponer al sol a los niños menores de 2 años.
- Aplicar fotoprotector 15-20 min antes de la exposición solar y reaplicar cada 3 h.

FOTOPROTECTORES:
- Filtros físicos o pantallas: Elaborados con pigmentos (dióxido de titanio y óxido
de zinc). Actúan como barrera reflectante o dispersante de la luz UV. Protegen
en forma consistente y efectiva de la luz UVB y UVA. No producen irritación.
Tienen el inconveniente cosmético de ser oleosos y dar un aspecto blanco o
“mimo”. Son de elección en niños pequeños por su estabilidad, permanencia,
baja capacidad de irritación. La cosmética de estos agentes se ha mejorado con
las formulaciones micronizadas.
- Filtros químicos: Tienen la capacidad de absorber la radiación ultravioleta. A
medida que se absorbe la luz se produce la degradación de la molécula filtrante,
lo que hace que su duración en el tiempo sea limitada y deban reaplicarse.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
- En menores de 6 meses se debe evitar exposición solar directa y el uso de
fotoprotectores.
- En mayores de 6 meses deben aplicarse todas las medidas de fotoprotección,
además del uso de un adecuado fotoprotector.
 124

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN DERMATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. OTRAS EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Tiña del cuero Microsporum Griseofulvina 20-25 mg/kg/día, Oral, Administrar con Infecciones micóticas:
cabelludo canis 1 dosis 6 semanas alimentos grasos. solicitar directo y cultivo
Trichophytum Tratar animal. hongos previo a iniciar
tratamiento.
Fotosensibilidad,
astenia, náuseas,
leucopenia, cefalea.
Tiña corporal Microsporum
o circinada Trichophytum
(piel lampiña)
a) Hasta 4 lesiones Bifonazol 1% o Crema, 2 veces/día/20 días
(tratamiento tópico) Tioconazol 1% o Crema, 2 veces/día/20 días
Clotrimazol 1% o Crema, 2 veces/día/20 días
Ciclopiroxolamina 1% o Crema, 2 veces/día/20 días
Terbinafina 1% Crema, 2 veces/día/20 días
b) 5 o más lesiones Griseofulvina 20-25 mg/kg/día, Oral, 14 días
(agregar tratamiento 1 dosis
sistémico) Terbinafina o 3-5 mg/kg/día Oral, 1 día/sem/2 sem
Fluconazol o 3-6 mg/kg/día Oral, 14 días
Itraconazol 5 mg/día Oral, 14 días Potencial hepatotóxico.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN DERMATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. OTRAS EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Acné vulgar Aumento
a) Leve de secreción Acido retinoico 1 vez al día Tópico, tratamiento Elección de fármacos
cebácea. 0,025-0,05% (noche) prolongado se hace según el tipo de
Propionibacte- en crema. lesión predominante, la
rium acnes. intensidad de la infla-
Aumento activi- Adapaleno 0,1% 1 vez al día Tópico, tratamiento
crema o gel. (noche) prolongado mación, la extensión del
dad andrógenos proceso y la valoración
periféricos. Peróxido de 1 vez al día Tópico, 2 meses de los trastornos
Hiperqueratosis benzoilo: hormonales o patología
folicular. 2,5-10% gel asociada de base.
Eritromicina 4% 1 vez al día Tópico, 2 meses
gel o loción
Clindamicina 1% 1 vez al día Tópico, 2 meses
gel o loción
b) Moderado *Tetraciclina 500 mg c/12 h Oral, 30 días *Acné moderado en
*Doxiciclina 100 mg/día Oral, 30 días >8 años
*Minociclina 50 mg c/12 h Oral, 30 días
c) Severo Dermatólogo

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 125

 126

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN DERMATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. OTRAS EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Dermatitis Agentes físicos, Cambio frecuente En cada muda Pasta Evitar el uso de talco mi-
del pañal químicos, de pañal neral por el riesgo de for-
infecciosos. Oxido de Zinc 2 veces al día Crema mación de granulomas.
por 5 días Medidas generales: aseo
con agua y vaselina,
Alérgica Hidrocor- 2 veces al día Crema muda frecuente y uso
tisona 1% por 7 días de pasta lassar o cremas
con óxido de Zn.
Candidiasis Clotrimazol 1% Compromiso de plie-
gues y lesiones satélites
rojo brillante: sospechar
micosis.
Pitiriasis Pytirosporum Jabón de azufre: Uso continuo hasta resolución Micosis superficial
versicolor ovale caracterizada clínica-
Bifonazol 1% o Crema, 1 vez/día/30 días mente por máculas,
descamativas hipo o
Clotrimazol 1% o Crema, 1 vez/día/30 días hiperpigmentadas.
Se localizan con mayor
Terbinafina 1% o Spray tópico 1 vez/día/30 días
frecuencia en tórax.
Itraconazol 200 mg/día 7 días En casos calificados.
Itraconazol 100 mg/día 14 días En casos calificados.
Fluconazol 3-6 mg/kg/día Oral 1 día/sem/ Controlar con pruebas
2 sem hepáticas

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN DERMATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. OTRAS EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Onicomicosis Dermatofitos, Terbinafina 3-5 mg/kg/día Oral. Dosis prácticas diarias: Indicada sólo frente
Signos clínicos levaduras Pies: 3 meses <20 kg: 62,5 mg a dermatofitos
cardinales: Manos: 2 meses 20-40 kg: 125 mg
coloración ama- >40 kg: 250 mg
rilla, negruzca o Fluconazol 3-6 mg/kg/día Oral 1 vez/semana. Indicada frente a der-
blanca; distrofia Pies: 6 meses. matofitos y levaduras
(engrosamiento). Manos: 3 meses
Itraconazol 5 mg/kg/día Oral, 1 semana/ Indicada frente a
mes. Pies: 6 meses dermatofitos y leva-
Manos: 3 meses duras. Control basal y
seguimiento mensual
de pruebas hepáticas.
Pediculosis del Pediculus Permetrina 1% Uso externo Aplicar en El ácido acético El tratamiento es pedi-
cuero cabelludo capitis en loción capilar 1 vez por semana cuero cabelludo deshace la cubierta de culicida, no ovicida. Por
o crema por 2 semanas. y pelo seco. la liendre (1 cuch. de eso es importante hacer
Dejar puesto 8 h. vinagre por 1 litro de remoción mecánica de
Lavar con shampoo agua al enjuague). las liendres (peine).
corriente a las 12 h Tratamiento familiar. Profilaxis: Vinagre de
Piperonil- Idem Idem Tratamiento familiar. Quasia al 50%.
butóxido +
Deltametrina,
loción capilar
Dimeticona
4% loción

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 127

 128

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN DERMATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. OTRAS EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Candidiasis Candida Nistatina + 100.000 U.I. c/6 h Oral 5-7 días En algorra o tratamiento
cutánea albicans Clotrimazol 1% crema 2 veces al día Tópica 5-7 días antibiótico reciente.
Poner especial énfasis
Fluconazol + 3-6 mg/kg Oral 1 dosis por sem en el aseo y tratamiento
por dosis por 2 sem. de los pliegues. Trata-
Bifonazol 1% 1 vez al día Tópica 10 días miento combinado en
crema casos severos. En casos
Miconazol gel ¼ cuch. té, 4 v/día Oral simples sólo tratamien-
por 10 días to local.
Prurigo agudo Hipersensibili- Clorfeniramina 0,4 mg/kg/día 1 mes Dietas y vestidos Evitar picaduras
dad a picadura maleato cada 8-12 h hipoalergénicos. Baño insectos: fumigación de
de insectos diario con jabón de gli- la vivienda, tratamiento
cerina. Erradicación de: antiparasitario masco-
pulgas, chinches, piojos, tas, uso mosquiteros y
zancudos, hormigas. repelentes.
Antipruriginosos tópicos:
Baños coloidales son
lociones con mentol, alcanfor
sedantes del prurito
o calmina fenolada.
(ej. agua de avena).
Furoato de Crema, 2 veces/día, 7 días Aseo adecuado piel, Con el fin de evitar
mometasona en lesiones uñas y manos infecciones secundarias
al 0,1 % al grataje.
Escabiosis Sarcoptes Permetrina al 5% Uso externo, dejar 3 días sí Tratamiento familiar
scabiei en loción corporal por 12 h y repetir a 4 días no
(receta magistral) la semana. 3 días sí

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ENDOCRINOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO VÍA DE ADMIN. OTRAS EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Hipercalcemia Hipervita- Furosemida 2 mg/kg/dosis, c/4-6 h IV IM Oral Según evolución Hidratación forzada.
minosis D. Hidrocortisona 1 mg/kg, c/ 6 h IV de calcemias
Inmovilización
aguda Calcitonina 2-4 U/kg, c/6-12 h IV
Mitramicina 25 µg/kg, c/4 h IV
Raquitismo Déficit o 1-25 (OH)2 0,25-2 µg/día Oral Permanente Ajustar según calcemias
hipocalcemico refractariedad colecalciferol
de 1-25 (OH)2 Vitamina D 1.000 a 100.000 UI Oral
colecalciferol o más por día
Raquitismo Alteración Fósforo 750-2.000 mg/día Oral Permanente Ajustar dosis según
hipofosfemico tubular renal + repartido en 6 dosis fosfemias y calcemias.
1-25 (OH)2 0,25-2 µg/día Oral
colecalciferol
Vitamina D 6.000 a 8.000 UI/kg/día Oral
Hipoparatiroidismo Calcio elemental 50-75 mg/kg/día Oral Permanente Calcio IV al inicio de tratam.
Mantener calciuria 3 mg/kg/día.
Hidróxido 25 mg/kg/ dosis; IV-Oral Permanente Al OH se usa como quelante
Aluminio c/4-6 h. Máx. 1 g. de fosfatos.
Calcitriol 0,25 µg, 2 veces/día, Oral
hasta 0,5 µg, 4 veces/día
Vitamina D 2000 U/kg/día Oral Permanente Normalizada calcemia se
reduce dosis de Vit D a 2.000
UI/kg/día.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 129

 130

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ENDOCRINOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE ELECCIÓN DROGA DE ALTERNATIVA DOSIS Y RITMO OBSERVACIONES
Pubertad Constitucional Puede tratarse con 50 mg IM mensual Siempre que la edad ósea
retrasada Enantato de testosterona por 3 a 6 m esté retrasada, como
estímulo inicial.
Hipogonadismo Ver Hipogonadismo
hipo e hipergonadotrófico masc. y femen.
Hipogonadismo Alteraciones del eje Enantato de Dosis inicial 150 a 100 mg Controlar desarrollo carac-
masculino Hipotálamo-Hipófisis- testosterona IM mensual por 6 m, teres sexuales secundarios
Gónada luego aumentar en 50 mg y edad ósea.
cada 1 o 2 meses.
Micropene Enantato de 25 mg IM,
testosterona mensual por 3 meses
Testosterona micronizada
gel transdérmico al 1%
Hipogonadismo Alteraciones del eje Etinil Estradiol Dosis inicial: 0,1 µg/kg/día Controlar igual que el varón.
femenino Hipotálamo-Hipófisis- tab. 20 µg durante el 1° año; luego Ecografía ginecológica.
Gónada + doblar dosis el 2° año,
0,2 µg a 0,3 µg/kg/día
durante (21 días), o 3 semanas,
en ciclos de 4 sem.
Medroxiprogesterona 5 a 10 mg al día los días
tab. 5 mg 15° al 25° del ciclo.
Puede tratarse con Como dosis de mantención
terapia de sustitución posteriormente.
con anovulatorios.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ENDOCRINOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO DOSIS Y RITMO OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN.
Pubertad precoz Orgánicas: Tumores Análogos de Gn RH 11,25 mg cada 3 meses Controlar velocidad crecim.,
verdadera central o Alterac. del SNC Acetato Leuprolide edad ósea, des. puberal,
Idiopáticas depósito esteroides sexuales, supresión
del GnRH, Eco ginecológica.
Consultar especialista.
Pubertad precoz Síndrome McCune - Testolactona 75 µg/kg mensual Ambos cuadros son GnRH
periférica Albright (femenino) independientes.
Testotoxicosis (varón) Testolactona 75 µg/kg mensual Control igual.
Seudopubertad Telarquia precoz No se trata Tienen edad ósea y velocidad
precoz fisiológica crecimiento normal.
Secundaria: HSRC, - como en HSRC
tumores virilizantes, o - quirúrgico
iatrogenia por uso de - eliminar el factor causante
esteroides sexuales
Hipotiroidismo
1. Congénito Agenesia tiroidea Levotiroxina RN-3 meses: 10-15 µg/kg/día Oral y Patología GES de prevención.
Hipoplasia tiroidea 3-6 meses: 8-10 µg/kg/día permanente Normas hipotiroidismo
Ectopia tiroidea 6-12 meses: 6-8 µg/kg/día congénito (MINSAL).
Dishormonogénesis 1-5 años: 4-6 µg/kg/día
6-12 años: 3-5 µg/kg/día
2. Aquirido Tiroiditis de Liotironina 15-50 µg/día, c/8 h Oral y
Hashimoto permanente
Tumores SNC

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 131

 132

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ENDOCRINOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE ELECCIÓN DOSIS Y RITMO OBSERVACIONES
Insuficiencia 1. Suspensión de terapia Primera etapa tratamiento 10-20 mL/kg de inmediato
Suprarrenal corticoidal crónica: si la dosis es del Shock hipovolémico 20 mL/kg en la 1ª hora
Aguda > que dosis de reemplazo y >4 sem - plasma 2.500 a 3.000 mL/m²/día
de duración. (stress o cirugía). - solución fisiológica o 150 mL/kg/día
2. Infecciones graves - luego S Gluc. 5% +
(Meningococcemia). NaCl 150 mEq/L
3. Hiperplasia Suprarrenal - Hidrocortisona 50-100 mg IV
Congénita (HSRC) en etapa aguda. (amp. 50 mg) o 3-6 mg/kg IV de inmediato
4. En RN: Hemorragia SR Bilateral luego 5 a 15 mg/kg c/4 h
o Hipoplasia SR Congénita. el 1er día; disminuir en 1/3
la dosis/día hasta la dosis
de mantención
Insuficiencia 1. Déficit ACTH: Cortisol tab. 20 mg 10-20 mg/m²/día Controlar: velocidad, crecimiento,
Suprarrenal (Hipotalamo-Hipofisiaria). + edad ósea, PA, electrolitos y renina.
Cronica (ISRCr) 2. Enf. Addison. Suspensión gradual corticoterapia;
3. Adrenoleucodistrofia. Florinef tab. 0,1 mg 0,05-0,2 mg/día no más de 20-25% de dosis
c/3-4 días. Test ACTH al terminar
suspensión.
Hiperplasia Déficit de 21 Hidroxilasa: Trat. igual que ISRCr Controles iguales más 17 OH
Suprarrenal - Variedad perdedora de sal progesterona y testosterona
Congenita (HSRC) - Variedad virilizante simple androstenediona.
(no perdedora de sal). Sólo Cortisol 10 a 20 mg/m²/día Cirugía HSRC: Hidrocortisona 50-
100 mg/m²c/6h, IV. Prevención
de Insuficiencia suprarrenal aguda.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ENDOCRINOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO DOSIS Y RITMO OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN.
Bocio simple Carencia de yodo Levotiroxina RN-3 meses: 10-15 µg/kg/día Oral: 1 a 3 años Medir yoduria/24 h.
¿Autoinmune? 3-6 meses: 8-10 µg/kg/día Reevaluación si no regresa
rápidamente.
6-12 meses: 6-8 µg/kg/día
1-5 años: 4-6 µg/kg/día
6-12 años: 3-5 µg/kg/día
Liotironina 15-50 µg/día, c/8 h Oral y permanente
Tiroiditis de Autoinmune Levotiroxina RN-3 meses: 10-15 µg/kg/día Oral: tiempo variable Vigilar aparición de
Hashimoto 3-6 meses: 8-10 µg/kg/día hipotiroidismo permanente.
6-12 meses: 6-8 µg/kg/día
1-5 años: 4-6 µg/kg/día
6-12 años: 3-5 µg/kg/día
Liotironina 15-50 µg/día, c/8 h Oral y permanente
Hipertiroidismo Autoinmune Tiamazol 0,5-0,8 mg/kg/día, c/12 h Oral: 2 a 5 años
Enf. de Graves (Thyrosol®)
Propiltiouracilo 5-10 mg/kg/día, c/8 h Riesgo de agranulocitosis
urticaria y hepatitis.
Cirugía según evolución.
Diabetes Orgánicas: alter. Acetato de 10-20 µg/día, inhalación Oral. Controlar PA, diuresis,
insípida SNC. tumores, Vasopresina c/12 h. Comprimidos Permanente electrolitos, osmolaridad
central infiltrativas, DDAVP o (TDS) 0,1 mg y 0,2 mg. urinaria y plasmática.
quirúrgicas, etc.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 133

 134

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ENDOCRINOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DOSIS Y RITMO DE ADMINISTRACIÓN VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Diabetes tipo I
a) Cetoacidosis Ver manejo en UCI (Ver págs. 366-367)
b) Fase compensación Insulina 0,15-0,25 U/kg/dosis cada 6 h para ajustar SC. 1. Régimen diabético: Total de calo-
cristalina dosis inicial de NPH o Glargina. Permanente rías por edad: 55% de H. de carbono
o Posteriormente NPH o Glargina 0,5 a 1,5 U/kg/ dividido en sextos (1/6 desayuno
día, SC; (según estadio puberal: 0,5 a 1,0 U/kg/ y onces. 2/6 Almuerzo y comida
día en prepuberales; 1,0 a 1,5 U/kg/día en puberal descontando colaciones).
y/o adolescente (por insulino-resistencia). 2. Control de glicemias pre-prandiales
NPH En caso de utilizar glargina: 50% de dosis SC. para evaluar dosis de insulina basal y
o glargina total corresponde a dosis de basal. En caso de Permanente relación pre-prandial y post prandial
utilizar NPH, 2/3 de dosis total corresponde de 2 h, para control de dosis de insuli-
a NPH, de las cuales 2/3 se administran en la na prandial (ultrarrápida o rápida).
mañana y 1/3 en la tarde. Para calcular dosis 3. Hoja de registro de glicemia debe
calcular factor de corrección y ratio Factor de incluir fecha/glicemia pre dosis de
corrección (FC). 1600/dosis total de la insulina insulina /glicemia post comida y un
diaria en los días con cristalina o infusión. Para ítem de observaciones para registro
hacer escala de corrección o bolo de corrección: de eventos adversos.
(glicemia actual-120)/FC de la dosis a colocar 4. Revisar norma tratamiento guía
Ratio: Insulina/H.de Carbono. Se puede usar GES Minsal.
fórmula: 450/dosis total insulina diaria.
Hiperprolactinemia Alteración eje Cabergolina 0,5 mg, 1-2 veces/semana Hipotensión ortostática. No debe
hipotálamo-hipófisis (Dostinex®) ser usada en pacientes con daño
secundaria a hepático.
prolactinoma.
GH

- GH
Inicio
Clínica

Cortisol
Insulina
Glucosa

- Lactato
- Cortisol
- Glicemia
Cetonemia

- Cetonemia
hipoglicemia

- Insulinemia
Test Glucagón

- Ac. grasos libres

ß Hidroxibutiratos
Insulina / glicemia
Glicemia / insulina

Ácidos grasos libres

Tiempo desarrollo de

- Ac. ß hidroxibutírico
Requerimientos de glucosa

(–)
<2,6
EXÁMENES DURANTE HIPOGLICEMIA

bajos
>0,38

normal

<1,1 mM
<40 mg%

>10 µg/mL
>12 mU/mL
macrosómicos
>10 mg/kg/min.
HIPERINSULINICOS

- Orina: Cuerpos cetónicos y sustancias reductoras

EXÁMENES ESENCIALES DURANTE LA HIPOGLICEMIA
(+) glicemia >30 mg%
R.N. o lactante menor
Rápida; <2-3 h de ayuno

Test (+): Glicemia se eleva más de 30 mg % del valor basal.

(+)
>2,6
baja

Test (–)
<40 mg%

<0,38 (>1,1)

Suprarrenal

aumentados
aumentados
>5 h de ayuno

hepatomegalia
<10 mg/kg/min.
EVALUACIÓN DE HIPOGLICEMIA - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERINSULINISMO

Preescolar y escolar

<10 µg /mL en Insuf.

baja en déficit de GH
NO HIPERINSULINICOS

TEST GLUCAGÓN: Inyectar 0,5 a 1 mg de glucagón IV y determinar glicemia 30 min después.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 135

 136

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GINECOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
Vulvovaginitis Patogenia no bien definida: Higiene: lavado al menos 2
factores anatómicos, veces al día, chorro de agua
fisiológicos, microbianos y dirigido de adelante hacia atrás.
ambientales. Secado sin frotación. Uso de
ropa interior de algodón.
Vulvovaginitis Alteración homeostasis bacteriana por Higiene: similar a
inespecífica higiene inadecuada o insuficiente. Flora vulvovaginitis. Tratamiento
saprófita vaginal, cutánea, entérica, mixta o específico según etiología.
enteroparasitosis.
Vulvovaginitis Streptococcus pyogenes Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 10 días
específica Cefadroxilo 30-50 mg c/12 h Oral 10 días
Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 5 días Alergia a penicilina
Streptococcus pneumoniae Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 7 días
Azitromicina 10 mg c/24 h Oral 5 días Alergia a penicilina
Haemophilus influenzae Amoxicilina 50 mg c/12 h Oral 7 días
Amoxicilina* + 50 mg c/8 h Oral 7 días H.influenzae b lactamasa (+).
ác.clavulánico *Dosis sobre base amoxicilina.
Shigella flexneri Cloranfenicol 50 mg c/8 h Oral 5 días
Ciprofloxacina 30 mg c/12 h Oral 5 días

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GINECOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
Vaginosis Reemplazo de Metronidazol 20-30 mg/kg/día c/8-12 h Oral 7 días <40 kg
bacteriana Lactobacillus y flora Metronidazol 500 mg c/12 h Oral 7 días
normal por Gardnerella
vaginalis, anaerobios, Metronidazol gel 0,75% 5g c/12-24 h Intravaginal 5 días >40 kg
Mobiluncus spp., Clindamicina 2% crema 5g c/24 h Intravaginal 7 días A la hora de dormir
Mycoplasma hominis.
Tinidazol 2g c/24 h Oral 2 días
Tinidazol 1g c/24 h Oral 5 días
Clindamicina 100 mg c/24 h Intravaginal 3 días A la hora de dormir
óvulos
Vulvovaginitis Candida albicans 80% Clotrimazol 1% crema c/12 h Vulvar 7-10 días No se recomiendan pautas
micótica Torulopsis glabrata + Fluconazol 3-6 mg/kg/día 1/sem. Oral 1-2 dosis de una sola aplicación.
Candida no albicans 15% En casos moderados o severos
Clotrimazol 5g c/24 h Intravaginal 7-14 días usar oral + tópica. Infección
1% crema recidivante: referir.
Condiloma Virus Papiloma Podofilotoxina 3 veces/sem. Tópica, 1 sem- Hasta 4 Aplicación por la paciente,
acuminado Humano. 0,5%,solución o Descansar 4 días sobre lesión 4 meses ciclos no sobrepasar área de 10
Serotipos de bajo riesgo: cremaal 0,15% mm² y 0,5 mL/día. Eventual
6 y 11. Serotipos de derivación a especialista.
alto riesgo (displasia o Imiquimod 1 vez/día, Tópica, 16 sem Al acostarse. Frecuente
cáncer) 16, 18, 31, 33, 39 5% crema 3 veces/sem sobre lesión irritación local FDA aprueba
y 45. Transmisión sexual uso en >12 años en lesiones
y perinatal (vertical): genitales externas.
periconcepcional; Profilaxis: Vacuna virus
prenatal y perinatal. papiloma. Programática niñas
4° y 5° años básicos.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 137

 138

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GINECOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
Infecciones de Neisseria Ceftriaxona 125-250 mg c/24 h IM 1 día <40 kg: 125 mg; >40 kg: 250 mg
Transmisión gonorrhoeae Cefixima 400 mg c/24 h Oral 1 día
Sexual (ITS)
Infeción asociada: Chlamy- Azitromicina o 1g c/24 h Oral 1 día Adolescentes
dia trachomatis agregar Doxiciclina 100 mg c/12 h Oral 1 día En mayores de 8 años.
Chlamydia trachomatis Azitromicina 10 mg/kg/día c/24 h Oral 5 días
Doxiciclina 100 mg c/12 h Oral 7 días En mayores de 8 años
Azitromicina 1g c/24 h Oral 1 día Adolescentes
Trichomonas vaginalis Metronidazol 20-30 mg/ c/8-12 h Oral 1 día Prescolares y escolares
kg/día o
2 g total c/24 h Oral 7 días Adolescentes, descartar abuso
sexual. Tratar pareja.
Mycoplasma hominis Doxiciclina o 100 mg c/12 h Oral 7 días En mayores de 8 años
Clindamicina 10 mg/kg día c/6 h Oral 7 días En menores 8 años, indicación
o 300 mg c/12 h Oral 7 días especialista o infectólogo.
Ureaplasma urealyticum Azitromicina o 10 mg/kg/día c/24 h Oral 5 días Adolescentes 400 mg/día
por 5 días.
Doxiciclina 100 mg c/12 h Oral 7 días En mayores de 8 años

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GINECOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
Virus herpes VHS-1 (30% primoin- Aciclovir 400 mg o 3 veces/día Oral 7-10 días Primer episodio.
simplex (VHS) fección), VHS-2 mayoría 200 mg 5 veces/día Oral 7-10 días Primer episodio
de primo infecciones y
recurrencias. Mayoría infec- 400 mg 2 veces/día Oral 5 días VHS-2
ciones son subclínicas. 400 mg 3 veces/día Oral 5 días VHS recurrente
800 mg 2 veces/día Oral 5 días VHS recurrente
5-10 mg/kg c/8 h IV 2-7 días VHS grave.
Duración tratamiento según
mejoría clínica
Famciclovir 250 mg c/8 h Oral 7-10 días Primer episodio.
250 mg c/12 h Oral 5 días VHS-2
125 mg c/12 h Oral 5 días VHS recurrente
1g c/12 h Oral 7-10 días Primer episodio
500 mg c/24 h Oral 5 días VHS-2
1g c/12 h Oral 5 días VHS recurrente
Valaciclovir 500 mg c/12 h Oral 5 días
Tratamiento VHS-2 Aciclovir 400 mg c/12 h Oral 6-12 meses
supresor Famciclovir 250 mg c/12 h Oral 1 año
herpes
recurrente Valaciclovir 500 mg-1 g c/12-24 h Oral 1 año

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 139

 140

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GINECOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
Enfermedad 90% contacto sexual: Chlamydia En el tratamiento de EIP es
Inflamatoria trachomatis, N.gonorrhoeae, habitual continuación por vía
Pélvica (EIP) Mycoplasma hominis, aerobios oral luego de etapa inicial IV.
y anaerobios flora vaginal. Doxiciclina y clindamicina son
alternativas de continuación
en dosis habituales.
Hospitalizada:
Régimen A Ceftriaxona + 250 mg c/12 h IV 4 días mínimo
Doxiciclina 100 mg c/12 h Oral 14 días
Régimen B Clindamicina + 900 mg c/8 h IV-Oral 14 días
Gentamicina 5 mg/kg c/24 h IV Variable Duración: hasta 24 h post-
mejoría clínica.
Ampicilina/ 3g c/6 h IV 4 días Otros regímenes según
sulbactam + mínimo infectólogo o ginecólogo.
Doxiciclina 100 mg c/12 h Oral 14 días
Ambulatoria:
Régimen A Ceftriaxona o 250 mg c/12 h IM 1 día Otros regímenes según
Doxiciclina con/sin 100 mg c/12 h Oral 14 días infectólogo o ginecólogo.
Metronidazol 500 mg c/12 h Oral 14 días

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GINECOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
Sinequia de Desconocida Vaselina 1 vez/día Tópica 10 días Aplicar sobre línea de fusión,
labios menores sólida discreta presión sin tracción.
Estriol crema 1 vez/día Tópica Máximo Seguimiento hasta resolución.
0,1% (Ovestin®) 10 días
Cambios Ciclos anovulatorios Excepcio- 10 mg/día en Oral 3 ciclos
fibroquísticos y/o insuficiencia lútea, nalmente: fase lútea (meses)
de la mama de desbalance estrógeno- Acetato de
la adolescente progesterona, alteración medroxipro-
en el nivel receptores gesterona
mamarios.
Genitorragia Tratamiento etiológico.
(en prepúber) Derivar especialidad.
Dismenorrea Aumento síntesis Acido 500 mg c/6-8 h Oral En período Es la más común en
primaria y liberación de mefenámico de dolor adolescentes.
prostaglandinas F2 y E2
en fluído menstrual.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 141

 142

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GINECOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS RITMO VÍA DURAC. OBSERVACIONES
ELECCIÓN ALTERNATIVA ADMIN. TRATAM.
Metrorragia Ciclos anovulatorios.
Síndrome ovario poliquístico (SOP).
Trastorno de coagulación.
a. Leve Sulfato ferroso 40 mg c/12 h Oral 2-3 meses Seguimiento
Ácido 500 mg c/8 h Oral En período Disminuye flujo menstrual
mefenámico de dolor
b. Moderada Anovulatorios 1 tableta 3-2-1 v/día Oral Según
microdosis clínica
Anulette CD 1 tableta 3-2-1 v/día Oral Según NO USAR con antecedente de
clínica familiar directo <40 años con
AVE, TVP ó IAM. Iniciar terapia
con 1 tab c/8 h; cese sangrado:
1 tab c/12 h; si continúa sin
sangrado 1 tab/día. Continuar
con tratamiento cíclico.
c. Severa Hospitalizar.
Manejo por especialista

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GASTROENTEROLOGÍA

DROGA DE ELECCIÓN DROGA DE ALTERNATIVA DOSIS Y RITMO OBSERVACIONES
VÍA ADMINISTRACIÓN
ENFERMEDAD PÉPTICA
IBPs: Omeprazol 0,7-3,3 mg/kg/día IBPs aprobados en >1 año. 30’ antes del desayuno.
5-10 kg = 5 mg/día
10-20 kg = 10 mg/día 12 sem. en esofagitis péptica. Reevaluar a las
>20 kg = 20 mg/día 4 sem. Si no hubo respuesta, aumentar dosis.
Adulto 20-40 mg/día VO
(máx. 80 mg/día) En úlceras antrales y duodenales evaluar
necesidad tratamiento antibiótico H pylori.
Dosis de carga 40 mg/m².
Repetir cada 12 h y luego cada 24 h, IV Disminuir dosis gradualmente para evitar
Titular pH gástrico >4 efecto rebote.
Lansoprazol <30 kg: 15 mg/día. 30 kg: 30 mg/día
Adulto: 30 mg/día VO
Esomeprazol <20 kg: 10 mg/día. >20 kg: 20 mg/día
Adulto: 20-40 mg/día VO
Ranitidina Lactantes 5-10 mg/kg/día Puede administrarse con las comidas.
Niños 3-5 mg/kg/día c/8 h, VO
Adulto 300 mg/día Taquifilaxis
3-8 mg/kg/día, infusión IV continua Cefalea, irritabilidad
Domperidona 0,3 mg/kg/dosis, c/8 h, VO En ERGE. Sin evidencia suficiente.
Puede tener efectos sobre SNC.
Sucralfato 40-80 mg/kg/día En prevención úlceras de stress.
Hasta 1 g c/6 h, VO No administrar junto a omeprazol.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 143

 144

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GASTROENTEROLOGÍA

ETIOLOGÍA DROGA DE ELECCIÓN DOSIS Y RITMO DE ADMIN. VÍA ADMIN. DURACIÓN OTRAS INDICACIONES EFECTOS COLATERALES. OBS.
COLITIS ULCEROSA (CU)
Multifactorial Hidrocortisona o 10 mg/kg/dosis, c/6 h IV Régimen sin sal Según evolución paso a prednisona.
Metilprednisolona 2 mg/kg/día, cada 12 h IV Régimen sin sal Menos efecto mineralocorticoide.
(máx. 60 mg)
ENFERMEDAD DE CROHN (EC)
Prednisona 1 a 2 mg/kg/día Oral por 2 a 3 semanas.
(máx. 40 mg) Weaning gradual hasta
suspender (11 sem. total)
Azatioprina 2-2,5 mg/kg/día Oral Uso ondansetron pre Ideal medir actividad TPMT.
dosis y suplementar con Vigilar leucopenia y anemia, pruebas de
ácido fólico función hepática.
Metotrexato 15 mg/m² cada sem SC Reacciones alérgicas
(máx. 25 mg dosis)
Infliximab 5 mg/kg/dosis (sem IV PPD, Rx tórax, Vigilar pruebas hepáticas, leucopenia,
0-2-6), luego igual dosis de inmunidad VHB y reacciones infusión, infecciones severas,
mantención cada 8 sem. varicela infecciones oportunistas. Casos
Régimen semana 0-2 y luego SC PPD, Rx tórax, refractarios graves como puente a
semana por medio en <40 kg inmunidad VHB y biológicos.Infecciones oportunistas y
régimen de 80-40-20 mg y varicela otras, reacciones infusión. En uso con
>40 kg 160-80-40 mg. tiopurinas riesgo de linfoma T
Adalimumab 6-8 mg/kg/día cada 12 h VO Infecciones oportunistas y otras.
Ciclosporina 1-3 µg/kg/min por 24-48 h IV Se debe ajustar dosis a Infecciones oportunistas.
luego según niveles vo. nivel C0 de 250 ng/mL.
Mesalazina 50-80 mg/kg/día máx. 4 g VO Usar menor dosis Cefalea, rash cutáneo, dispepsia,
posible. diarrea. Enema manejo especialista.
Tratamiento 2ª línea

Tratamiento 3ª línea
(colitis leve)
Aminosalicilatos

Colectomía
Si falla a biológicos o
condiciones especiales.
RESISTENCIA
MANTENCIÓN

INTOLERANCIA O
Aminosalicilatos

Azatioprina o 6MP
INDUCCIÓN DE REMISIÓN

2 o más recaídas o resistencia a tratamiento

Infliximab
Corticoides
ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA

(weaning gradual)

puente a biológico.
Si falla usar adalilumab

resistente a corticoides).
(colitis moderada a severa)

*Ciclosporina alternativa como

(uso en inducción en condiciones
específicas como pancolitis aguda

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 145

 146

Tratamiento 2ª línea

Tratamiento 3ª línea
Nutrición enteral

Cirugía según
continua por 6 semanas

indicaciones específicas
RESISTENCIA
MANTENCIÓN

INTOLERANCIA O
Azatioprina o 6MP
+/- aminosalicilatos

+/- aminosalicilatos

( medir niveles TPMT)

INDUCCIÓN DE REMISIÓN

Si 2 o más recaídas: corticoresistencia

Infliximab
Corticoides
(weaning gradual)

puente a biológico.
ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Si falla usar adalilumab

Considerar

azatioprina

*Ciclosporina alternativa como

metotrexato (sc)
si no respuesta a

específicas como enf. perianal y

otras), otra opción es talidomida.
(uso en inducción 1ª en condiciones

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GASTROENTEROLOGÍA

DROGA DE ELECCIÓN DOSIS Y RITMO VÍA ADMINISTRACIÓN OBSERVACIONES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sucralfato 0,5 a 1 g c/6 h, VO 4 g al día como máximo
40-80 mg/kg/día c/6 h (lactantes)
Ranitidina Lactantes 5-10 mg/kg/día Puede administrarse con las comidas.
Niños 3-5 mg/kg/día c/8 h Taquifilaxis
Adulto 300 mg/día
3-8 mg/kg/día infusión, IV continuo Cefalea, irritabilidad
Omeprazol 0,5-1 mg/kg/día en 2 dosis IV
Dosis de administración IV:
carga 60-80 mg/1,73 m² seguido de
40 mg/1,73 m², c/12 h en infusión lenta.
Octeotride Bolo 1-2 µg/kg/dosis IV, seguido de Vigilar glicemia y PA
(en hipertensión portal) infusión continua a 1 µg/kg/h

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 147

 148

ESTUDIO CONSTIPACIÓN SEVERA . Cuando hay sospecha de organicidad (5% pacientes) o falla de tratamiento médico
EXÁMEN INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
Radiografía abdomen Detección retención fecal. Examen simple, disponible. No identifica causa intestinal
simple AP Detección alteraciones columna vertebral. de constipación.
Enema baritado y Evaluación alteraciones anatómicas colon y recto. Evalúa anatomía colon. Examen invasivo.
defecograma Detección espasmo de piso pelviano. Evalúa vaciamiento colónico y rectal. No siempre demuestra causa
Evaluación anatomía intestinal post cirugía ano rectal. constipación.
Manometría Evaluación presencia reflejo inhibitorio ano rectal, Examen simple, poco invasivo. Examen disponible sólo en
anorectal relajación esfínter anal externo (durante pujo) y Permite sospechar aganglionosis rectal. centros especializados.
sensibilidad ano rectal en pacientes neurológicos. Ayuda a decidir conducta terapéutica.
Histología e histoquímica Diagnóstico enfermedad de Hirschsprung y displasia Técnicamente simple, con escasas Disponible sólo en centros
biopsia rectal neuronal intestinal. molestias y complicaciones. especializados.
Resonancia Sospecha patología intramedular. No irradia. Alto costo. Disponible sólo en
magnética nuclear centros especializados.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GASTROENTEROLOGÍA

DIAGNÓSTICO DROGA DE ELECCIÓN DROGA DE DOSIS Y RITMO OBSERVACIONES
ALTERNATIVA VÍA ADMINISTRACIÓN
CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
Impactación fecal Polietilenglicol 1-2 g/kg/día por 5 a 7 días, VO. Máximo 50 g/día niños 1-5 años
3350 (7%) y 75 g/día en mayores.
Polietilenglicol 3350 15-40 mL/kg/h hasta máximo 1-2 L/h,
con electrolitos, oral hasta eliminación fecaloma
o hasta 4 h por SNG.
Proctoclisis solución 20-30 mL/kg, vía rectal. No usar vía rectal en
NaCl 0,9% inmunosuprimidos.
Enema glicerina líquida Vía rectal
Enema evacuante Cuando se limita al recto 2,5 mL/kg No usar enema fosfatos en <2 años.
(fosfatos) hasta 135 mL, vía rectal.
Constipación crónica Polietilenglicol 0,2-0,8 g/kg/día según respuesta. Medidas dietéticas y hábito
3350 (7%) VO defecatorio.
Lactulosa (65%) Dar 1-3 mL/kg/día en 2 o 3 dosis. Flatulencia, dolor abdominal
VO con lactulosa.
“Sopa de malta” 1-2 mL/kg/día en 2 o 3 tomas.
VO (Adicionado al biberón)

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 149

 150

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GASTROENTEROLOGÍA

ETIOLOGÍA MÉTODO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS Y OBSERVACIONES
ENFERMEDAD CELÍACA
Autoinmune. 1. Sospecha clínica Dieta estricta y permanente sin gluten Al momento del diagnóstico y luego
Gatillada por ingestión de gluten (presentación digestiva, extra digestiva (guiado por nutricionista). anualmente, se recomienda evaluar por clínica
(trigo, centeno, cebada). o asintomáticos de grupos de riesgo). y laboratorio presencia de signos carenciales
(anemia, hipoalbuminemia, déficit de
2. Serología: vitamina D) y otras patologías autoinmunes
IgA anti-transglutaminasa, IgA an- (hipotiroidismo, hepatitis autoinmune, DM1).
ti-endomisio (o IgA/IgG anti-péptido
de gliadina deamidado), IgA sérica. Los primeros meses de tratamiento, dar dieta
sin lactosa y suplementar con multivitamínico.
3. Endoscopía digestiva alta con
biopsias de mucosa duodenal. Seguimiento con serología (la meta es
negativizar anticuerpos antes de 1 año desde
inicio de la dieta).
ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA
Hipersensibilidad Respuesta a dieta de eliminación Dieta estricta de exclusión de leche Alergia alimentaria más frecuente en
(puede ser mediado por IgE, estricta por 2-4 semanas y luego de vaca: en niños con lactancia lactantes.
no mediado por IgE o mixto). contraprueba. materna, se indica dieta a la madre
(suplementar calcio). La dieta debe ser mantenida hasta el año de
Los test cutáneos, IgE específica, En niños alimentados con fórmula, se vida o al menos 6 meses desde el diagnóstico
endoscopía y biopsias se reservan reemplaza por fórmula extensamente (lo que se cumple después). Luego hacer
para casos seleccionados y deben ser hidrolizada (casos leves-moderados) o contraprueba. Si el niño mantiene la
indicados por especialista. aminoacídica (casos severos). alergia, volver a dieta de exclusión y repetir
contraprueba cada 6 meses hasta resolución.
-
-
-
-
DEFINICIÓN:

de trasplante hepático

- Bilirrubina >17,5 mg/dL.

Sin respuesta a vitamina K.
Falla hepática aguda en pediatría

- Tiempo de protrombina >50 segundos.

- Edad menor de 10 años o mayor de 40.

- Puede presentarse con o sin encefalopatía.

- Etiología: Hepatitis no A - no B - no C o tóxica.

encefalopatía luego de ictericia, mayor mortalidad.
Niños sin evidencia de enfermedad hepática previa.

- Tiempo de aparición de encefalopatía tras ictericia >7 días.

Criterios del King’s College para inclusión de niños con FHA en programa

Toda falla hepática aguda debe ser derivada a centro de trasplante hepático.
Síndrome de insuficiencia hepática con coagulopatía significativa (TP <50%).

- Definición operacional: INR≥ 1,5 con encefalopatía o INR≥ 2,0 sin encefalopatía.
semanas o subagudas si >8 semanas y <6 meses.) A mayor tiempo de aparición
Tiempo evolución menor a 6 meses (hiperaguda <10 días, aguda entre 10 días a 8

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 151

 152

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GASTROENTEROLOGÍA

DIAGNÓSTICO DROGA ELECCIÓN DOSIS, RITMO Y VÍA ADMIN. OBSERVACIONES
ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
Colestasia Nutrición: Calorías 120% de las Fórmula hidrolizada, aporte proteína
necesidades para la edad. 2-3 g/kg/día, con MCT (1-2 mL/kg/día)
Vitaminas liposolubles D3: 1000-2000 UI/día.
A: 5000 UI/día. E: 17 mg/kg/día
K: 5-10 mg, 2-3 veces/sem
Calcio 50 mg/kg/día No administrar en colestasia severa.
Ursodeoxicólico 10-20 mg/kg/día en 3 dosis, VO Si prurito intenso.
Resin Colestiramina 0,25- 0,5 g/kg/día en 2 dosis, VO
Fenobarbital 5 mg/kg/día VO en 3 dosis
Ascitis Reposo
Restricción aporte Na+ Restringir 1-2 mEq/kg/día
Restricción hídrica si Na+ sérico <120 mEq/L
Espironolactona 3-5 mg/kg día en 2-3 dosis, VO Evaluar eficacia en 5 días, puede aumentar a 4-6
mg/kg/día mantener Na+ urinario >50 mEq/L.
Vigilar hiperkalemia. Vigilar alcalosis metabólica
hipotalámica, hiponatremia, nefrotoxicidad.
Furosemida 0,5-1 mg/kg/día, c/6-8-12 h, VO Aumenta aporte de Na+.
Albúmina 1 mg/kg/día IV + Albúmina
1-2 g/kg/día en 2-3 h (5-20%) Uso hasta alcanzar albúmina >2,5 g/dL.
Paracentesis Uso en ascitis refractaria o a tensión. Extraer menos de 50 mL/kg.
Uso conjunto con albúmina. Recurrencia muy rápida.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN GASTROENTEROLOGÍA

DIAGNÓSTICO DROGA ELECCIÓN DOSIS, RITMO Y VÍA ADMIN. OBSERVACIONES
Hipertensión Profilaxis primaria farmacológica Discutida Ver capítulo HDA, requiere tratamiento
Portal y endoscópica. endoscópico combinado farmacológico
Hemorragia aguda.
Profilaxis secundaria farmacológica. Propanolol 1-5 mg/kg/día en 3 dosis.
Profilaxis secundaria endoscópica. Endoscópica: ligadura o esclerosis. Contraindicado en beta bloqueo y enfermedad
obstructiva pulmonar.
Bajar Fc <25-30% basal.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 153

 154

PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN GASTROENTEROLOGÍA

PROCEDIMIENTO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES PREPARACIÓN OBSERVACIONES
Endoscopía DIAGNÓSTICA: CONTRAINDICACIONES Ayuno de al menos 8 h Los siguientes fármacos
digestiva alta 1. Dispepsia orgánica/Enfermedad ABSOLUTAS: (en lactantes <6 meses basta deben suspenderse antes de
úlcero péptica. - Perforación tracto digestivo con 4 h). procedimiento:
2. Hemorragia digestiva alta. - Peritonitis Aspirina 1 semana antes.
3. Anemia de probable origen Transfusiones (GR, plaquetas y/o Enoxaparina 24 h antes.
digestivo. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: plasma fresco) en caso necesario: Anticoagulantes orales
4. Disfagia - Coagulopatía activa si Hb <7; plaquetas <50.000; (consultar con hematólogo).
5. Sospecha de esofagitis - Recuento de plaquetas <50.000 alteración TP y/o TTPA.
6. Síndrome de mal absorción con - Alto riesgo de perforación Pacientes con condiciones
sospecha de causa intestinal. intestinal Pacientes con coagulopatía especiales y sometidos a
7. Estudio de enfermedad celíaca. - Obstrucción intestinal crónica previa deben tener pase procedimientos con mayor riesgo
8. Ingestión de cáusticos - Cirugía intestinal reciente hematológico. de bacteriemia deben recibir
9. Sospecha de enfermedad injerto profilaxis antibiótica
contra huésped Pacientes con cardiopatía o (ver tabla siguiente).
enfermedad pulmonar crónica
TERAPÉUTICA: previa deben tener pase
1. Hemorragia digestiva alta cardiológico y broncopulmonar
2. Erradicación de várices respectivamente.
esofágicas
3. Estenosis esofágica o duodenal
4. Gastrostomía percutánea
5. Instalación de sonda
nasoyeyunal
6. Extracción de cuerpo extraño
7. Resección endoscópica de
lesiones

PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN GASTROENTEROLOGÍA

PROCEDIMIENTO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES PREPARACIÓN OBSERVACIONES
Colonoscopía DIAGNÓSTICA: ABSOLUTAS: Ayuno de al menos 8 h Los siguientes fármacos
1. Hemorragia digestiva baja - Perforación intestinal (en lactantes <6 meses basta deben suspenderse antes de
2. Anemia de probable origen - Peritonitis con 4 h) procedimiento:
digestivo
3. Diarrea crónica RELATIVAS: Dieta (iniciar 3 días antes del Aspirina 1 semana antes
4. Sospecha de enfermedad - Coagulopatía no corregida procedimiento): régimen liviano Enoxaparina 24 h antes
inflamatoria intestinal - Cirugía intestinal reciente sin fibras ni colorantes por 48 h, Anticoagulantes orales (consultar
5. Síndromes de poliposis - Megacolon tóxico luego régimen líquido sin fibra ni con hematólogo)
6. Sospecha de enfermedad injerto - Obstrucción intestinal colorantes por 24 h.
contra huésped Pacientes con condiciones
Opciones protocolo de limpieza especiales y sometidos a
TERAPÉUTICA: intestinal: procedimientos con mayor riesgo
1. Hemorragia digestiva baja a) Polietilenglicol 3350 sin de bacteriemia deben recibir
2. Polipectomía electrolitos 2 g/kg/día los 2 días profilaxis antibiótica
3. Remoción de cuerpo extraño previos al examen. (ver tabla siguiente)
4. Estenosis b) Polietilenglicol 3350 con
electrolitos 80 mL/kg (máx. 3 L)
a tomar en 4-6 h el día antes del
procedimiento.

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 155

 PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA - INDICACIONES INGESTA DE CÁUSTICOS
Relacionados con el paciente Cáustico corresponde a sustancia química capaz de producir daño al contacto con el tejido.

157
156

1. Cardiopatía de alto riesgo de endocarditis Puede ser ácido (pH <4) o álcali (pH >12). (Caustic esophageal injury in children. Up to date 2016).
(válvulas protésicas, antecedente de endocarditis previa, shunt sistémico - pulmonar
quirúrgicos, trasplante cardíaco, cardiopatía congénita cianótica)
2. Colangitis recurrente

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES
HISTORIA INGESTA CÁUSTICO
3. Inmunodeprimido
(tipo, tiempo, volumen, pH)
Antimicrobiano habitual: cefazolina (intrapabellón) Ingreso a S. Urgencia: Examen físico
Relacionados con el procedimiento
1. Endoscopía digestiva alta Radiografía Torax AP-L
- Escleroterapia de várices
- Ligadura de várices
- Gastrostomía percutánea
2. Colonoscopía No perforación Perforación
- Polipectomía (evaluar según caso particular)

Antimicrobiano habitual: cefazolina (intrapabellón) Endoscopía digestiva alta bajo Derivar a cirugía urgente
anestesia general entre 24-48 h.
Usar clasificación Zargar.

Grado 2a: SNG hasta que Grado 2b y 3: igual a 2a +

Grado 1: Realimentar, tolere alimentación oral, antibióticos: Cefalosporina 3ª.
seguimiento y ALTA omeprazol/sucralfato Discutido uso corticoides:
Esofagograma: 10-14 días Dexametasona 1 mg/kg/día

Esofagograma: 10-14 días

Endoscopía digestiva alta

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA ZARGAR Si se demuestra estenosis

Grado 0: Sin lesiones esofágica derivar a cirugía
Grado 1: Edema e hiperemia de mucosa para iniciar dilataciones.
Grado 2a: Friabilidad, erosiones, hemorragia,
ampollas, exudados, fibrina y úlceras
superficiales.
Grado 2b: Igual a 2 pero con úlceras
profundas o circunferenciales.
Grado 3a: Aéreas pequeñas o profundas
de necrosis.
Grado 3b: Necrosis extensa
 158

MANEJO INGESTA CUERPO EXTRAÑO ROMO

INGESTIÓN MONEDA/OBJETO ROMO:

Radiografía AP y lateral para descartar pila de botón

Sintomático: Remoción
Asintomático
endoscópica urgente

Esofágico Distal a esófago

Objeto largo: ≥2 a 3 cm en niño <1 año,
Objeto pequeño
≥3 a 5 cm en niño >1 año.

Remoción
endoscópica
dentro de 24 h. Estómago Intestino delgado
Seguimiento clínico. Considerar laxantes.
Repetir radiografía en 2 sem.
Remoción endoscópica Seguimiento clínico.
Remoción endoscópica si se mantiene en Radiografías semanales.
estómago luego de 2-4 semanas
Enteroscopía o remoción quirúrgica
si no progresa en 1 sem. o se hace sintomático.

MANEJO INGESTA CUERPO EXTRAÑO PUNZANTE

INGESTIÓN CUERPO EXTRAÑO PUNZANTE

SOSPECHADA O PRESENCIADA

Radiopaco Radiolúcido

Esofágico: Remoción Gástrico: Remoción Distal al ligamento Sintomático o Sospechada o asintomático:

endoscópica urgente. endoscópica excepto si de Treitz presenciado: Remoción Considerar TAC, eco, RNM
objeto pequeño con endoscópica urgente o esofagograma
punta roma más pesada.

Sintomático: Enteroscopía Evidencia cuerpo extraño:

o remoción quirúrgica Remoción endoscópica

Asintomático: Radiografías
Sin evidencia cuerpo
diarias. Enteroscopía o
extraño: Seguimiento
remoción quirúrgica si
clínico, reevaluar
desarrolla síntomas o no se
si aparecen síntomas
elimina en 3 días

TRATAMIENTOS ESPECIALIDADES 159

Neurología y Psiquiatría

Every brain is civilized,

Every nerve is analyzed,
Everything is criticized when you are in need.
BOB DYLAN UNBELIEVABLE, 1990

“El cerebro no es un vaso por llenar,

sino una lámpara por encender.” PLUTARCO
 PAUTAS TERAPEÚTICAS EN CRISIS EPILÉPTICAS Y EPILEPSIA Indicaciones para solicitar niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos:
- Luego de 2 meses de iniciado el tratamiento

163
162

DEFINICIONES - Persistencia de crisis

Crisis epiléptica: Es una descarga neuronal paroxística, sincrónica, anormal, de un - En período de crecimiento
grupo neuronal o bien de toda la corteza cerebral. Las manifestaciones clínicas de la - Sospecha de probable efecto tóxico o poca adherencia

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
crisis dependen del sitio de origen de la descarga (ej: crisis motoras en corteza rolán- - Ingesta de otros fármacos
dica, crisis afectivas en corteza temporal, alucinaciones visuales en corteza occipital). - Embarazo y lactancia
El concepto de crisis epiléptica no necesariamente implica que ésta se halle en el
contexto de una epilepsia. Principales medicamentos antiepilépticos

Epilepsia: Corresponde a la presentación de dos o más crisis epilépticas; éstas deben ÁCIDO VALPROICO
estar separadas entre sí por un período de al menos 24 horas (de lo contrario, se Dosis (mg/kg/día): 10-60
considera crisis epiléptica única). Además, no debe existir una causa transitoria que N° dosis: 3
provoque y justifique las crisis (ejemplo: hipoglicemia, alteraciones del sodio, etc.). Nivel terapéutico: 50-100 ug/mL
Efectos colaterales: No idiosincráticos: anorexia, náuseas, vómito.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA A mayor dosis, temblor (menos frecuente en niños), aumento de transaminasas,
- Desarrollar un plan de tratamiento antes de comenzar o de modificar hiperamonemia. A largo plazo, aumento de peso (10-20%), alopecía, disfunción
el uso de antiepilépticos. plaquetaria, reducción de factor VIII, trastornos menstruales.
- Considerar el tipo de crisis, alteraciones electroencefalográficas, clasificación Idiosincráticos: Necrosis hepática, trombocitopenia, pancreatitis, estupor, coma,
de la epilepsia, edad, factores de riesgo y la posibilidad de que el seguimiento trastornos del comportamiento y depresión. Teratogenicidad posible.
sea adecuado.
- Antes de iniciar el tratamiento, solicitar hemograma, pruebas hepáticas CARBAMAZEPINA
y creatininemia. Dosis (mg/kg/día): 10-30. Inicio progresivo con aumentos 5 mg/kg/día
- Indicar monoterapia. N° dosis: 2-3
- Iniciar tratamiento con dosis bajas de medicamento antiepiléptico. Nivel terapéutico: 4-12 ug/mL
- Incrementar la dosis hasta controlar las crisis o aparición de efectos colaterales. Efectos colaterales: No idiosincráticos: visión borrosa, diplopía, mareos,
- Considerar las posibles interacciones con otros medicamentos o fármacos somnolencia, ataxia, cefalea, nistagmus.
antiepilépticos. A mayores concentraciones: temblor, distonía, corea, depresión, irritabilidad,
- Considerar riesgo de recaída con el cambio o suspensión de fármaco antiepiléptico. psicosis, convulsiones, edema, falla cardiaca congestiva, arritmias.
- Si el paciente está libre de crisis y sin efectos colaterales del fármaco Idiosincráticos: rash (hasta Steven-Johnson), trombopenia, leucopenia, anemia,
antiepiléptico, la dosis no debe ser modificada sea cual sea su nivel plasmático. agranulocitosis, DRESS, ictericia, osteoporosis.
- Informar al paciente y a su familia sobre los efectos colaterales que podrían
presentarse. BENZODIAZEPINAS
- Insistir en la necesidad de no suspender la continuidad del tratamiento sin CLONAZEPAM
indicación médica. Dosis (mg/kg/día): 0,05-0,1
- Suspensión paulatina de los fármacos antiepilépticos. N° dosis: 2-4 dosis
- Prevenir la prescripción de medicamentos que bajen el umbral convulsivo, Nivel terapéutico: 0,02-0,08 ug/mL
poniendo al médico al corriente de su enfermedad epiléptica.
- Evitar la automedicación. CLOBAZAM
- El tratamiento debe mantenerse al menos por dos años libres de crisis. Dosis (mg/kg/día): 0,5-1,0
N° dosis: 2-3 dosis
Nivel terapéutico: No
 DIAZEPAM RECTAL LAMOTRIGINA
Dosis (mg/kg/día): 0,5. Dosis (mg/kg/día): 0,3-0,5 (inicio, lento en 5-6 semanas); 3-5 (mantención).

165
164

N° dosis: Máximo 2 por día N° dosis/día: 2 a 3 dosis.

Nivel terapéutico: No Nivel terapéutico: 2-20 ug/mL
Efectos colaterales: No idiosincráticos: mareos, somnolencia, ataxia, cefalea,

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
Efectos colaterales para todo el grupo benzodiazepinas: nauseas, vómitos, insomnio, irritabilidad, agresividad. Idiosincráticos: alergia hasta
No idiosincráticos: somnolencia, ataxia, hipersalivación, irritabilidad, psicosis, S. Johnson, anemia aplástica. Puede empeorar el Sd. Dravet. Factores de riesgo:
depresión; depresión cardiorrespiratoria, hipersecreción. comienzo con dosis alta, inicio brusco, combinación con acido valproico (requiere
Idiosincráticos: rash/alergia, Lupus-like. reducir dosis a la mitad).

ETOSUXIMIDA LEVETIRACETAM
Dosis (mg/kg/día): 20-40 Dosis (mg/kg/día): 20-60
N° dosis/día: 2 N° dosis/día: 2
Nivel terapéutico: 40-100 ug/mL Nivel terapéutico: 20-60 ug/mL (presuntivos)
Efectos colaterales: No idiosincráticos: irritación gástrica, anorexia, nauseas, Efectos colaterales: Mareos, somnolencia (inicio de tratamiento). Cambios
vómitos, somnolencia, mareos, cefalea. conductuales en porcentaje menor (irritabilidad, agresividad, psicosis).
Idiosincráticos: rash, leucopenia.
OXCARBAZEPINA
FENOBARBITAL Dosis (mg/kg/día): 10-30
Dosis (mg/kg/día): 3-5 N° dosis/día: 2
N° dosis/día: 2 Nivel terapéutico: 5-50 ug/mL
Nivel terapéutico: 20-40 ug/mL Efectos colaterales: No idiosincráticos: cefalea, somnolencia, mareos, náuseas;
Efectos colaterales: No idiosincráticos: irritabilidad, hiperactividad, inquietud motora fatiga, ataxia, diplopía. Idiosincráticos: rash (4-7%) (30% sensibilidad cruzada con
(dosis bajas); somnolencia, sedación, lentitud mental (dosis mayores); ataxia; a carbamazepina). DRESS, Steven-Johnson, lupus. Hiponatremia (en ancianos, es
largo plazo efectos cognitivos, déficit de ácido fólico, vitamina K y D. Hipocalcemia, excepcional en niños). Disminución leve de series en el hemograma en comparación
osteoporosis, disminución de la líbido. Empeora mioclonías. con CBZ. Eventual teratogenicidad.
Idiosincráticos: rash (común), agranulocitosis, anemia aplástica, hepatitis (raros).
PRIMIDONA
FENITOÍNA Dosis (mg/kg/día): 12-25
Dosis (mg/kg/día): 3-8 N° dosis/día: 2-3
N° dosis/día: 2 a 3 Nivel terapéutico: 5-12 ug/mL
Nivel terapéutico: 10-25 ug/mL Efectos colaterales: Biotransformado a fenobarbital, con efectos secundarios menos
Efectos colaterales: No idiosincráticos: nistagmo, ataxia, disartria, sedación, disforia, frecuentes que éste. No idiosincráticos: disforia y trastornos del sueño a dosis bajas;
comp. de conciencia (hasta el coma); empeoramiento de convulsiones; corea; somnolencia, sedación, ocasionalmente efectos cognitivos (dosis mayores); mareos,
diplopía. Hiperplasia gingival en 20% a largo plazo. Más discutida relación con ataxia. Idiosincráticos: rash (común), leucopenia, agranulo-citosis, anemia aplástica,
hirsutismo, acné, tosquedad facial. Puede empeorar mioclonías. hepatitis, linfadenopatía, lupus (raros). A largo plazo déficit de ácido fólico, vitamina
Idiosincráticos: rash (primeras 12 semanas), hasta Steven-Johnson; agranulocitosis, K y D, y osteomalacia.
anemia aplástica, trombopenia, hepatitis, nefritis, linfoma-like, tiroiditis, lupus-like,
hiperglicemia, Dupuytren (raros). TOPIRAMATO
Disminución a largo plazo de ácido fólico, vitamina K y D, y osteoporosis. Dosis (mg/kg/día): 1-3 (inicio, lento); 5-9 (mantención)
Teratogenicidad posible. N° dosis/día: 2
Nivel terapéutico: No
Efectos colaterales: No idiosincráticos: Parestesias (lo más común en monoterapia).
 Somnolencia, fatiga. Efectos cognitivos (concentración y memoria): sobre todo

manejo de fiebre

Protocolo manejo status

Diazepam 0,5 mg/kg rectal 0,3 mg/kg IV
con titulación rápida, altas dosis, politerapia, y en las primeras semanas. Anorexia

No olvidar

167
166

Repetir BDZ

Ingreso UCI
y pérdida de peso. Hipohidrosis. Acidosis metabólica con anion gap normal

NO
Cede
por inhibición de anhidrasa. Idiosincráticos: Miopía aguda con glaucoma de
ángulo cerrado (raro). Litiasis renal no idiosincrática pero sobre todo si presentan

ABC + vía venosa + Dextro

Lorazepam 0,1 g/kg/IV o

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
antecedentes familiares.

SI
VIGABATRINA
Dosis (mg/kg/día): 50 (inicio); 100-200 (mantención)

NO

- Crisis recurrentes dentro de 24 h.

- Crisis mayor de 15 min duración.
N° dosis/día: 2

(EGG, eventual neuroimagen

min, que cede con fármacos.
Nivel terapéutico: No

- Crisis prolongada, entre 5-15

Evaluación neurológico
Cede a menos de 5 min
Efectos colaterales: Sedación, fatiga, aumento de peso. Rara vez psicosis o

Manejo de convulsión

y otros estudios)
Hospitalización
depresión. Efecto adverso severo es la reducción del campo visual periférico, en

PROTOCOLO DE MANEJO DE CONVULSIÓN FEBRIL (COFE)

20% adultos y 10% de niños, aparentemente reversible (causa de discontinuación).

COFE compleja
SI

SI

- Focales
TRATAMIENTO DE ALGUNOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS
SÍNDROME PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA
Ácido valproico,
Síndrome de West ACTH, Vigabatrina

CONVULSIÓN FEBRIL
Benzodiacepinas

¿Convulsionando?

CONVULSIÓN
Lamotrigina,

FEBRIL
Epilepsia mioclónica juvenil Ácido valproico Levetiracetam,

- Recuperación completa en lapso de 1 h.

Benzodiacepinas

NO

- Crisis menor de 15 min duración.

Carbamazepina, Benzodiacepinas,
Epilepsia rolándica

- Primeramente generalizadas.
Ácido valproico, Levetiracetam,
(centrotemporal)

- No recurre próximas 24 h.

Manejo en box Urgencia

Oxcarbazepina Lamotrigina

Observación por 4-5 h

(box Urgencia)
Epilepsia de ausencia infantil Ácido valproico Etosuximida, Lamotrigina

- Clínica de infección SNS y/o

Benzodiacepinas

NO
Ácido valproico
Síndrome de Dravet + Levetiracetam o

COFE simple
- Uso de ATB previo y/o
+ Clobazam
Topiramato

- Menor de 18 meses
Asociar: Benzodiacepinas,
Síndrome de Lennox-Gastaut Ácido valproico
Lamotrigina, Topiramato
Consenso Chileno de manejo de fármacos antiepilépticos en niños y adolescentes. 2011.

Eventual alta si buena evolución.

- Signos o síntomas meníngeos

o UPA según clínica y PL.

Hospitalizar en UCI o UTI
- Letargo más allá del estado

- Paresias (parálisis de Todd)

- Sospecha de infección SNS

- Situación clínica inestable

- Fontanela abombada
- Rigidez de nucaº

Considerar PL
SI
- Irritabilidad

- Mioclonias
- Petequias

postictal
 168

PROTOCOLO DE MANEJO DE STATUS EPILÉPTICO

Paciente mayor de 28 días
STATUS EPILÉPTICO (SE)
Status inminente: crisis mayor de 6 min de duración o que ingresa al Servicio de Urgencia convulsionando.

Crisis epiléptica fuera del hospital o sin acceso IV Diazepam 0,5 mg/kg rectal.
Urgencia: Lorazepam 0,1 mg/kg IV (máx 5 mg) durante 1 min. Permitir 5 min para determinar si
convulsión termina. ABC + vía venosa periférica + Dextro + Exámenes de Laboratorio.

Repita BDZ. Esto si no ha recibido 2 dosis de BDZ. (Considerar medicación prehospitalaria)

e iniciar tratamiento de 2 línea Fenitoína 20 mg/kg IV en 1 mg/kg/min (máx 50 mg/min).
Requiere de monitoreo ECG y PA. Si <2 años considerar piridoxina 100 mg IV.

TRASLADO A UCI

En >2 años ÁCIDO VALPRÓICO 30 mg/kg/IV pasar 15-25 MIN DESDE INICIO DE FENITOÍNA
a 5 mg/kg/min. Dosis máxima 1.800 mg. Tratamiento 3 línea: FENOBARBITAL
Seguir con infusión 5 mg/kg/hora. Si NO responde 20 mg/kg IV pasar a 2 mg/kg/min
a ácido valproico (persiste crisis a 10 min de inicio LEVETIRACETAM (máximo 60 mg/min).
administración AV) agregar FENOBARBITAL. 40-60 mg/kg IV a 5 mg/kg/min. Dosis máxima 1.200 mg.
MONITOREO EEG

STATUS REFRACTARIO
60 minutos de SE y/o convulsión persistente tras uso BZD + 2 medicamentos AE.
Inducción coma en estallido supresión en EEG: Midazolam en BIC, Propofol, Fentanilo.
*Si no se conoce la causa de la crisis tomar ác. láctico y amonio, además guardar muestra crítica.
Referencias: 1. Abend N et al; Medical Treatment of Pediatric Status Epilepticus; Semin Pediatr Neurol 17:169-175. Elsevier 2010.
2. E:U: Saz et al; Convulsive Status Epilepticus in Children: Etiology, Treatment Protocol And Outcome; Seizure 20 (2011) 115-118.
3. M. Raspall-chaure et al; The Epidemiology of Convulsive Status Epilepticus in Children: A Critical review; Epilepsia, 48 (9): 1652-1663, 2007.
4. Brophy G et al; Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus; Neurocrit Care (2012) 17:3-23.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
Convulsión febril Genética, con Diazepam 0,3-0,5 mg/kg/dosis Rectal Diazepam, lorazepam, midazolam: en
simple recurrente mutaciones Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/dosis IV crisis de duración >5 min. Ácido valproico,
o compleja específicas en 20% Midazolam 0,2 mg/kg/dosis Oral. Fenobarbital: crisis repetidas, prolongadas
(status), ruralidad, o incapacidad para
Ácido valproico 20-60 mg/kg/día, Oral. 2 años administrar medicamento rectal.
en 3 dosis Fenobarbital: irritabilidad, somnolencia,
Fenobarbital 3-6 mg/kg/día, Oral. 2 años alergias, alt cognitivas.
en 2 dosis
Crisis tónico Múltiples causas. Ácido valproico 20-60 mg/kg/día, Oral. 2 años, Ácido valproico: control con hemograma
clónicas Síndromes en 3 dosis sin crisis (discrasias), pruebas hepáticas y amonemia
generalizadas epilépticos: Lamotrigina 5 -15 mg/kg/día, Oral. 2 años, periódica. Recordar riesgo de pancreatitis.
epilepsia mioclónica en 2 dosis sin crisis Lamotrigina (y en menor medida
juvenil, ausencia Ácido valproico): Alergias, incluyendo
Levetiracetam 30-60 mg/kg/día, Oral. 2 años, presentaciones graves (requieren inicio
infantil y juvenil en 2 dosis sin crisis lento). Topiramato debe iniciarse lentamente
Topiramato 5-9 mg/kg/día, Oral. 2 años, (produce acidosis metabólica). Levetiracetam
en 2 dosis sin crisis puede gatillar episodios psicóticos.
Crisis focales Múltiples causas. Carbamazepina 10-30 mg/kg/día, Oral. 2 años, Carbamazepina asociada a alergias incluso
(Simple, compleja, Síndromes en 2-3 dosis sin crisis graves; discrasias sanguíneas y SSIADH.
con generalización epilépticos: Epi Oxcarbazepina 20-40 mg/kg/día, Oral. 2 años, Oxcarbazepina 20-30% alergia cruzada con
secundaria). rolándica, Gastaut, en 2-3 dosis sin crisis Carbamazepina.
Panayiotopoulos Ácido valproico 20-60 mg/kg/día, Oral. 2 años,
en 3 dosis sin crisis Resto ya mencionado.
Levetiracetam 30-60 mg/kg/día, Oral. 2 años,
en 2 dosis sin crisis

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 169

 170

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
Crisis focales Idem Lamotrigina
5-15 mg/kg/día, Oral. 2 años,
(continuación) en 2 dosis sin crisis
Topiramato 5-9 mg/kg/día, Oral. 2 años,
en 2 dosis sin crisis
Crisis de ausencia Síndromes epi- Ácido valproico 20-60 mg/kg/día, Oral. 2 años, Etosuximida presenta efectos
(no confundir con lépticos: Ausencia en 3 dosis sin crisis gastrointestinales a veces mal tolerados.
focal compleja; infantil, Ausencia Etosuximida 20-50 mg/kg/día, Oral. 2 años,
ausencia sin juvenil, Mioclónica en 2 dosis sin crisis
postictal) Juvenil, Lennox/ Lamotrigina 5-15 mg/kg/día, Oral. 2 años, Evitar carbamazepina, oxcarbazepina,
Dravet/ Doose en 2 dosis sin crisis fenobarbital, fenitoína, vigabatrina
(atípicas) (agravan crisis).
+ Clobazam 0,5-1,0 mg/kg/día, Oral. 2 años,
en 2 dosis sin crisis
+ Clonazepam 0,01-0,05 mg/kg/día Oral. 2 años,
en 2-4 dosis sin crisis
Crisis mioclónicas Múltiples causas. Ácido valproico 20-60 mg/kg/día, Oral. 2 años, Ya mencionados.
Síndromes epilép- en 3 dosis sin crisis
ticos: Mioclónica Lamotrigina 5-15 mg/kg/día, Oral. 2 años, Evitar fenobarbital, carbamazepina, fenitoína,
Juvenil, Dravet, (precaución) en 2 dosis sin crisis pregabalina, gabapentina, vigabatrina;
Doose, Mioclónica Levetiracetam 30-60 mg/kg/día, Oral. 2 años, eventualmente lamotrigina.
benigna de la en 2 dosis sin crisis
infancia, otras.
Clobazam 0,5-1,0 mg/kg/día, Oral. 2 años,
en 2 dosis sin crisis
Clonazepam 0,01-0,05 mg/kg/día, Oral. 2 años,
en 2-4 dosis sin crisis

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
Crisis mioclónicas Idem Topiramato 5-9 mg/kg/día, Oral. 2 años,
(continuación) en 2 dosis sin crisis
Espasmos masivos Prenatal (infeccio- Cura de ACTH 5-10 mg/kg/día IM IM Controlar glicemias, presión arterial,
/síndrome nes, malformación, + (protocolo: 1a semana, electrolitos, riesgo de infecciones.
de west Error innato del diario. 2a semana, No respuesta: nueva cura con el 150% de la
metabolismo) días alternos). dosis (10% efectiva).
Perinatal (EHI, Ácido valproico 20-60 mg/kg/día, Oral, 2 años Ya mencionado.
AVE, infección) o VO en 3 dosis (mantención)
Postnatal (asfixia, VIgabatrina 50-150mg/kg/día, Oral, 6 meses De elección en esclerosis tuberosa.
infección) VO en 2 dosis (mantención) Estrechamiento de campo visual en 20-30%
de pacientes a 6-8 meses.
Topiramato 5-9 mg/kg/día, Oral, 2 años Resto ya mencionado
en 2 dosis (mantención)
Clobazam 0,5-1,0 mg/kg/día, Oral, 2 años
en 2 dosis (mantención)
Clonazepam 0,01-0,05 mg/kg/día, Oral, 2 años
en 2-4 dosis (mantención)
Levetiracetam 30-60 mg/kg/día, Oral, 2 años
en 2 dosis (mantención)

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 171

 172

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
PATOLOGÍAS NEURO-MUSCULARES
a) Síndromes Miastenia gravis: Piridostigmina 2-4 mg/kg/día, Oral; Aumento de secreciones bronquiales y
miasténicos Anticuerpos anti en 4 dosis a permanencia lagrimales, broncoespasmo, sialorrea,
(miastenia receptor de ACh. bradicardia, miosis, fasciculaciones,
gravis, miastenia hipotensión arterial, depresión respiratoria
congénita) Miastenia con- (reversibles con atropina).
génita: defectos Prednisona 1 mg/kg/día, Oral; Controlar glicemias, presión arterial,
en transmisión en 2 dosis, uso en a permanencia electrolitos, riesgo de infecciones;
sináptica. días alternos. suplementación con calcio y vitamina D
(osteopenia).
Causa de síndrome cushingoideo
Timectomía
Inmunoglo- 1 g/kg/día IV; 2 días Efectos locales; escalofríos, cefalea, fiebre,
bulina artralgias, mareo, vómitos; hipotensión,
síncope, broncoespasmo, reacción alérgica
tipo anafilaxis, dolor de espalda; infecciones
y falla renal.
b) Síndrome de Autoinmune, con Plasmaféresis 200 mL plasma/kg Hipovolemia/hipervolemia; trombosis/
Guillain-Barré anticuerpos cono- 4-6 recambios en hemorragia; alcalosis metabólica; alteración
cidos en algunas días alternos. de la concentración de hormonas; Alteración
variantes (AMAN, de factores de la coagulación; depleción
AMSAN, Miller proteica/inmunoglobulinas; transmisión de
Fisher). virus (VHC, CMV, VIH); Infección local/sepsis;
hipersensibilidad/alergia.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
PATOLOGÍAS NEURO-MUSCULARES (CONTINUACIÓN)
c) Polimiositis/ Inflamación de Metilpredni- 30 mg/kg/día IV; 3 días Ya mencionados
Dermatomiositis origen autoimune solona
(Ac Anti-Jo) Prednisona 1 mg/kg/día, Oral;
en 2 dosis, uso en 6-12 meses
días alternos
Metotrexato 15-20 mg/m2/sem Oral. Anorexia, diarrea, estomatitis; reacciones
Duración según de hipersensibilidad; hepatotoxicidad;
inmunólogo agranulocitosis; neumonitis intersticial/
fibrosis pulmonar; nefritis intersticial;
neuropatía periférica, encefalopatía subaguda
o crónica.
Azatioprina 1,0-2,5 mg/kg/día, Oral. Intolerancia gastrointestinal, mielosupresión
en 1-2 dosis Duración según /agranulocitosis, infecciones oportunistas.
inmunólogo
d) Deficiencia Defecto primario L-Carnitina 100 mg/kg/día Oral. Duración
de carnitina en transporte o sín- (preparado al 10%: indefinida o
(1aria o 2aria a tesis de carnitina; 1 mL/kg/día), permanente
otros errores del conjugación con en 3 dosis
metabolismo) otros metabolitos.

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 173

 174

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
ENCEFALITIS Y ENCÉFALO-MIELITIS
a) Encefalitis Infección por Aciclovir 30 mg/kg/día, IV;
herpética HSV-1 o HSV-2 en 3 dosis (>1 mes edad) 21 días
60 mg/kg/día, IV;
en 3 dosis (<1 mes edad) 21 días
b) Encefalomielitis Presumiblemente Metilprednisolona 30 mg/kg/día, IV Efectos corticoidales ya
aguda diseminada autoinmune, sin en bolo por 3-5 días mencionados; duración
marcador conocido según respuesta.
Prednisona 1-2 mg/kg/día, Oral
(mantención) por 6 semanas
Inmunoglobulina 1 g/kg/día, por 2 días IV Ya mencionado
200 mL/kg de peso
Plasmaféresis 4-6 recambios en Ya mencionado
días alternos
c) Encefalopatía mioclónica Autoinmune ACTH 100 UI (1 mg) IV Ya mencionados;
(Sínd. Opsoclonus-Mioclonus) al día por 7 días duración según respuesta.
Metilprednisolona 30 mg/kg/día IV
por 3-5 días
Prednisona 1-2 mg/kg/día Oral,
prolongado.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
MOVIMIENTOS ANORMALES
a) Tics Patología en Risperidona 0,01-0,05 mg/kg/día, Oral, 6 meses Efectos adversos más frecuentes con halo-
núcleos de la base. en 2-3 dosis peridol. Agitación, somnolencia, insomnio,
Etiología variada. cefalea, confusión, psicosis, vértigo, náuseas,
Haloperidol 0,01-0,05 mg/kg/día, Oral, 6 meses cambios en apetito. Hiper-prolactinemia.
en 2 dosis Distonías secundarias, discinesia tardía,
b) Corea-Atetosis Haloperidol 0,01-0,05 mg/kg/día, Oral, 6 meses síndrome neuroléptico maligno.
en 2 dosis
Clonazepam 0,01-0,05 mg/kg/día, Oral, 6 meses Ya mencionados.
en 2-4 dosis
Ac.valproico 20 mg/kg/día Oral, 6 meses Ya mencionados.
c) Distonías Trihexifenidilo 0,05-0,75 mg/kg/día, Oral, 6 meses. Efectos anticolinérgicos: insomnio, som-
en 2 dosis Aumento lento, nolencia, alucinaciones, psicosis; sequedad
0,05 mg/kg bucal, constipación, bradicardia, dificultad
semanal. respiratoria.
L-DOPA 5-10 mg/kg/día Oral, 6 meses Somnolencia/insomnio; confusión, ansie-
dad; náuseas; caída del pelo; sangrado GI;
alucinaciones; fenómeno de on/off, «conge-
lamiento» durante movimiento, diskinesias.
Clonazepam 0,01-0,05 mg/kg/día, Oral, 6 meses Ya mencionados.
en 2-4 dosis

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 175

 176

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
ESPASTICIDAD
Diazepam 0,1-0,5 mg/kg/dosis, Oral, a Ya mencionados (benzodiacepinas)
3-4 dosis/día permanencia
Baclofeno 0,5-3 mg/kg/día, Oral, a Ya mencionados. Crisis convulsiva.
en 3 a 4 dosis permanencia
Toxina botulínica 1-4 mg/kg, 1 dosis IM Efectos adversos dependientes del
músculo inyectado
MIGRAÑA
Tratamiento Cefalea Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis Oral
del episodio primaria Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis Oral
Naproxeno 5-7 mg/kg/dosis Oral Aprobado para mayores de 2 años.
(máx 2 dosis)
Sumatriptán 10-20 mg por episodio Oral Aprobado para mayores de 12 años.
Tratamiento Propanolol 1-2 mg/kg/día, Oral Efecto beta-bloqueante.
profiláctico en 2-3 dosis
Flunarizina 5-10 mg/noche Oral Efecto bloqueador de calcio.
Topiramato 2-5 mg/kg/día, Oral Ya mencionados.
en 2 dosis

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. Y OBSERVACIONES
DÉFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD Manejo Déficit atencional e hiperactivi-
dad es resorte del especialista.
Metilfenidato 0,3-0,5 mg/kg/dosis Oral Efectos colaterales compartidos para
Duración 3-4 horas metilfenidato y anfetamina: náuseas,
Metilfenidato de 0,3-0,5 mg/kg/dosis Oral vómitos, cefalea, dolor abdominal;
acción prolongada Duración 6 o 12 h anorexia; palpitaciones, arritmias,
(depende de formulación) insuficiencia cardíaca.
Anfetamina 0,3-0,5 mg/kg/dosis Oral
Atomoxetina 0,5 mg/kg/día (inicio) Oral Constipación, boca seca, náuseas,
1,2 mg/kg/día (mantención) anorexia, insomnio/somnolencia,
Instalaciòn lenta disfunción sexual, arritmias, eventual
en 3-4 semanas hepatotoxicidad o hipersensibilidad.
OTROS
Enuresis primaria Imipramina 1-2 mg/kg/día, Oral Náuseas, cefalea, vértigo, visión borrosa,
(descartadas en 1-2 dosis sudoración, constipación, hipotensión
otras causas) postural, taquicardia, disuria, sequedad
bucal, estomatitis, pérdida del apetito,
disminución de la motilidad intestinal;
temblores y fatiga muscular, arritmias
cardiacas, insuficiencia cardiaca, discra-
sias sanguíneas, ictericia colestásica.

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 177

 PAUTAS DE PSICOFARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA de 1º básico (niños >6 años).
Metilfenidato IR (efecto por 4 horas) tres veces al día (para cubrir un lapso de 12 horas)

179
178

PRÁCTICAS RECOMENDABLES: como primera línea de tratamiento.

1. Entregar la más completa información a los padres respecto a las acciones espe- Metilfenidato SR (efecto de 6 horas) y Ritalin® LA (sistema de liberación por 8 horas)
radas y los efectos secundarios asociados al fármaco indicado, insistiendo en sus cubren todo el horario escolar. Concerta® es metilfenidato con liberación osmótica

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
limitaciones y aclarando con paciencia todo aquello que pudiese generarles dudas. (sistema OROS) que mantiene el efecto por 12 horas, disminuye el efecto de rebote
2. En lo posible indicar moléculas de eficacia y seguridad científicamente comproba- sintomático y en pacientes muy inquietos e impulsivos asegura un prolongado con-
da en cuanto a parámetros de bioequivalencia y biodisponibilidad. trol de la conducta.
Es aconsejable un ECG y pruebas tiroideas antes de su indicación.
PARTICULARIDADES DE LA PSICOFARMACOLOGÍA DEL NIÑO Las evidencias actuales indican que tratar con psicoestimulantes el TDA del adoles-
Las características farmacocinéticas (lo que el organismo le hace al fármaco) y far- cente previene el abuso de sustancias.
macodinámicas (lo que le sucede al organismo por la acción del fármaco) en el niño
se relacionan con el desarrollo de la neurotransmisión e involucran una absorción, Comorbilidad en el déficit de atención. Trastornos ansiosos 34%, Trastornos oposi-
biotransformación y eliminación más rápida que en el adulto. cionismo desafiante 40%, Trastornos de conducta 25%, Depresión mayor 20%.
La tasa metabólica hepática es altísima desde el primero a sexto año de vida; entre
los 6 y 10 años es el doble que en el adulto y recién a los quince años llega a ser equi- PSICOESTIMULANTES RECOMENDADOS (EN ORDEN DE EFICACIA Y SEGURIDAD)
parable. Estos elementos son fundamentales de considerar al dosificar los fármacos NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS VIDA MEDIA
que se metabolizan por vía hepática (en directa relación con el sistema del citocromo Metilfenidato IR, 10 mg, 0,3-1,2 mg/kg/día,
4h
p450) y que determinan finalmente el nivel plasmático del fármaco utilizado. liberación inmediata comprimidos 2-3 dosis con alimentos
20 mg, 0,3-1,2 mg/kg/día,
Clasificación de los psicofármacos: Metilfenidato SR,
comprimido dosis única matinal 6a8h
liberación gradual
no fraccionable con alimentos
I PSICOESTIMULANTES Ritalin® LA, metilfenidato, 0,3-1,2 mg/kg/día,
La importancia de los psicoestimulantes deriva de la alta frecuencia de su indicación 20-30-40 mg
liberación gradual dosis única matinal
cápsulas 8a9h
en niños con trastorno por déficit atencional (TDA). recubrimiento osmótico con alimentos, en puré
dispersables
Este cuadro es bastante complejo en sus manifestaciones y respuestas al trata- sistema SODAS de manzana
miento (un 25% de los niños bien diagnosticados puede no responder al fármaco) y al Concerta®, metilfenidato, 18-27-36-54 mg,
0,3-1,2 mg/kg/día,
tener una elevada comorbilidad con otras patologías - fundamentalmente trastornos liberación gradual con cápsulas osmóticas, 12 h
dosis única matinal
ansiosos y conductuales - genera frecuentes errores clínicos que derivan en un sobre- sistema osmótico OROS no triturables ni diluibles
diagnóstico y sobreindicación de estos psicofármacos. Uso exclusivo en
10 mg,
El diagnóstico del TDA es fundamentalmente clínico y en aquellos niños en que el hospitales SNSS:
comprimidos
0,3-1,2 mg/kg/día 4h
pediatra sospecha este diagnóstico el apoyo de especialistas, neurólogos y psiquia- Anfetamina genérica
tras, es clave. MEDICAMENTO NO PSICOESTIMULANTE ESPECÍFICO PARA TDAH
Atomoxetina 18-25-40-60 mg,
Mecanismo de acción y neuroquímica de los psicoestimulantes. Estos fármacos ac- (no es medicamento cápsulas
túan como agonistas directos e indirectos de los receptores adrenérgicos. El meta- 0,5 a 1,2 mg/kg/día 10-12 h
de primera elección 40-80 mg,
bolismo del metilfenidato es rápido con un peak en plasma de alrededor de 2 horas en TDA) comprimidos
(T máx.), cayendo a la mitad después de 3 horas (vida media). Se elimina dentro de Si no hay respuesta adecuada ante los psicoestimulantes se utilizan terapias alternativas:
5 vidas medias. Su acción terapéutica se limita al período de absorción. Tiene buen clonidina y bupropión (especialistas).
pasaje por la barrera hémato-encefálica por su ligazón escasa con proteínas plasmá-
ticas e ingerido con alimentos mejora su absorción. Efectos secundarios. La toxicidad de metilfenidato es baja, la dosis letal oral es de
375 mg/kg, y no se ha demostrado inhibición de crecimiento, problemas reproducti-
Indicación. Recomendaciones. Los psicoestimulantes se indican en escolares a partir vos, efectos en tejidos hepáticos ni carcinogénesis.
 Sus efectos secundarios son de muy corta duración: cefalea, anorexia, insomnio, gas- EFECTOS SECUNDARIOS
tralgia, llanto fácil, caída del cabello, incremento de tics, rebote sintomático, vasculitis. Sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia, constipación.
180

181
Bloqueo de receptores Náuseas y vómitos si se discontinúan bruscamente. En niños
Interacciones. Con anticonvulsivantes, tricíclicos y excitantes del SNC. colinérgicos pequeños la dosis única nocturna produce dolor abdominal
matinal que simula fobia escolar.

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
II ANTIDEPRESIVOS Antihistamínicos H1 y H2 Sedación, aumento de apetito y peso.
En la población atendida en la Unidad de Psiquiatría del HLCM, la prevalencia de de- Bloqueo recaptación
Sudoración, temblor, taquicardia, inquietud.
presión se acerca a un 3% de los escolares (casi todos mayores de 11 años) y un 5% en de noradrenalina
los adolescentes. Los cuadros de ansiedad son al menos cinco veces más frecuentes. Bloqueo alfa adrenérgico Hipotensión ortostática, taquicardia refleja.
Bloqueo de recaptación Anorexia, náuseas, vómitos y diarreas; sensación de ansiedad,
Mecanismo de acción y neuroquímica. Los antidepresivos tricíclicos bloquean la re- de serotonina agitación e insomnio. Retardo eyaculatorio.
captación de noradrenalina y serotonina.
Bloqueo dopaminérgico Síndrome extrapiramidal (infrecuente).
Los ISRS son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Los nuevos antidepresivos combinan o focalizan la acción sobre neurotransmisores y Ciclo de sueño Disminuyen el sueño REM.
receptores. La metabolización hepática es rápida. El steady-state es alcanzado por to- Suspensión brusca
“Síndrome de discontinuación”: decaimiento intenso,
das las moléculas al cabo de 10 días como máximo y el efecto se observa desde el quin- intranquilidad psicomotora, náuseas.
to día. Todos los ISRS tienen buena absorción oral. Los tricíclicos tienen una vida media Control con ECG basal y seriado si dosis superan 2 mg/kg/día.
larga de 10 a 15 horas y los ISRS un mínimo de 24 horas. Todos tienen gran afinidad de Es aceptable un ECG con:
unión con proteínas plasmáticas y sertralina la mayor: 99%. Todos se caracterizan por Cardiotoxicidad PR máximo 0,20 seg. (0,18 en menores de 10 años); ritmo hasta
120 min.; QT hasta 0,45 seg.; QRS hasta 0,12 seg. (hasta 30% de
su acción (mayor o menor) sobre el mecanismo enzimático del citocromo P450, que
basal); presión sistólica hasta 130 y diastólica 85.
obliga a ser cuidadoso al combinarlos con otros medicamentos.
Interacciones. Pueden ser fatales con inhibidores MAO.
Indicación. Recomendación. Se usan en mayores de 6 años. Respuesta clínica ade-
cuada en niños con antecedentes familiares de cuadros afectivos. En los demás, aun- III ANTIPSICÓTICOS
que la intensidad clínica sea importante, la respuesta es impredecible. Con los nuevos antipsicóticos (“atípicos”), se logran remisiones casi “milagrosas” en
Se recomienda iniciar el tratamiento con el 50% de la dosis mínima sugerida e incremen- la Esquizofrenia (incluidos síntomas negativos) y las manías del niño, y han disminui-
tarla cada 5 días hasta alcanzar la mínima útil. Es importante retroceder a la dosis previa do notablemente los efectos secundarios.
en caso de que aparezcan efectos secundarios y detenerse allí dos a tres días. Siempre
es aconsejable solicitar pruebas tiroideas y ECG antes de indicar estos fármacos. Neuroquímica y mecanismo de acción. Actúan bloqueando los receptores dopami-
na D1 y D2, histamina H1, alfa 1 adrenérgicos y colinérgicos. Su eficacia y potencia
TRICÍCLICOS. INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA está directamente relacionada con su afinidad con los receptores D2. De esa
NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS afinidad dependen también el tipo y la intensidad de los efectos secundarios que
Clomipramina 10, 25, 75 mg, comprimidos 0,5-3 mg/kg/día, 2-3 dosis producen. La eficacia antipsicótica se focaliza en la inhibición de Dopamina.
Imipramina 25 mg, comprimidos 0,5-3 mg/kg/día, 2-3 dosis
Indicación. Niños y adolescentes tienen una buena respuesta.
ISRS. INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA En el niño su vida media es corta y debe indicarse en 2 dosis diarias.
Fluoxetina Prozac® 20 mg, comprimidos 0,3-1 mg/kg/día Los antipsicóticos se usan en la psicosis infantil y en las alteraciones de la conducta:
Sertralina 50-100 mg, comprimidos 1 a 3 mg/kg/día, 1 dosis impulsividad, explosividad fácil y agresividad; cuadros de estereotipias, tics y Sín-
Paroxetina (genérico) 20 mg, comprimidos 1,5-3 mg/kg/día, 1 dosis drome de Gilles de La Tourette, en el TDA (fundamentalmente del preescolar), en el
oposicionismo desafiante y los trastornos de la conducta graves. Están especialmen-
Fluvoxamina, Luvox® 100 mg, comprimidos 1,5-3 mg/kg/día
te indicados en los estados de agitación psicomotora y de autoagresión.
Escitalopram, Lexapro® 10-20 mg, comprimidos 0,2-0,5 mg/kg/día, 1 dosis La preferencia actual es por los atípicos (ADS: antagonistas de dopamina-serotonina),
de los cuales la quetiapina, olanzapina, risperidona y clozapina, son los más empleados.
 Efectos secundarios. Al lograr efectos terapéuticos con los antipsicóticos clásicos se ge- y estimulan las acciones inhibitorias del GABA que actúa en los receptores GABA A.
neran los efectos indeseables (30%). Con los “atípicos”, los efectos secundarios son me- Además del efecto ansiolítico tienen efecto anticonvulsivante, relajante muscular e

183
182

nores: sialorrea, incremento de peso y sedación. La clozapina produce agranulocitosis hipnótico. En el ciclo del sueño disminuyen las etapas de sueño lento o no REM (3 y
que puede ser mortal. Los efectos indeseables aparecen muy precozmente (a veces las 4) y aumentan las etapas 2 y REM.
distonías agudas se producen con la primera dosis), y pueden deberse a una hipersen-

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
sibilidad más que a una dosificación excesiva. Al indicar haloperidol debe anotarse en la Indicación. Las benzodiazepinas pueden producir dos tipos de fenómenos graves:
receta la posibilidad de distonías agudas y cómo se deben tratar (ver más adelante). Es tolerancia y dependencia, tanto fisiológica (adicción) como psicológica (habituación).
frecuente en Urgencia confundir la sintomatología con intoxicaciones. Con los atípicos Su uso se debe restringir a los cuadros ansiosos agudos y severos por un máximo de
aparecen menos efectos extrapiramidales y no producirían discinesias tardías. 3 semanas. Es preferible en los cuadros de ansiedad infantil indicar inhibidores selec-
tivos (ISRS) y no selectivos de recaptación de serotonina (Clomipramina).
EFECTOS SECUNDARIOS DE ANTIPSICÓTICOS Se utilizan POR PERIODOS CORTOS en los cuadros específicos de ansiedad infantil:
RECEPTOR INVOLUCRADO EFECTO SECUNDARIO PRODUCIDO la angustia de separación, la fobia social y escolar, las fobias específicas, la ansiedad
Distonía aguda*, parkinsonismo, acatisia, hiperprolactinemia y generalizada, crisis de pánico y en el trastorno por estrés postraumático.
Dopamina D2
discinesia tardía. Se usan con precaución en algunos trastornos del sueño, los de la etapa 4, como son
Anticolinérgico: boca seca, visión borrosa, constipación, los terrores nocturnos y el sonambulismo, cuando los tricíclicos no han dado resulta-
Colinérgico
retención urinaria. do. También son prescriptos en algunas formas de epilepsia.
Adrenérgico alfa 1 y 2 Taquicardia, hipotensión ortostática, vértigo.
CLASIFICACIÓN DE BENZODIAZEPINAS:
Histamina H1 Sedación, somnolencia, aumento de apetito y peso, hipotensión.
SEGÚN POTENCIA
*Distonías agudas. Manejo: 1. Tranquilizar al niño y a sus padres explicando que no es una
Alta Alprazolam, lorazepam, clonazepam
intoxicación y cederán rápidamente. 2. Valium® intravenoso de 2 a 10 mg (0,25/mg/kg/dosis).
Baja Diazepam
ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS O TÍPICOS SEGÚN VIDA MEDIA*

NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS Larga Diazepam, clonazepam

Compr.: 0,5-1 mg Corta Alprazolam, lorazepam
Haloperidol, Haldol® Gotas: 1 mg/10 gotas 0,01-0,05 mg/kg/día Ultracorta Midazolam
Inyectable: 5 mg/1 mL
* Las de vida media larga tienen mayores efectos secundarios, las de corta vida media no
Clorpromazina, genérica Compr. 25 mg 0,5-3 mg/kg presentan fenómenos de acumulación pero sí, rebote sintomático.
1-2-3 mg
Risperidona, Risperdal® Jarabe con dosificador 0,01-0,075 mg/kg/día MEDICAMENTOS ANSIOLÍTICOS RECOMENDADOS
desde 0,25 mg
TIPO FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS
Olanzapina, Ziprexa® Comp. 2,5-5-10 mg 0,1-0,25 mg/kg/día
Benzodiazepinas
Quetiapina, Seroquel® 25-100-200 mg 0,5-4 mg/kg/día Clonazepam genérico 0,5-2 mg, gotas: 2,5 mg/mL 0,01-0,05 mg/kg/día
Alprazolam genérico 0,25/0,50 mg, comprimidos 0,01-0,05 mg/kg/día
IV ANSIOLITICOS 2-5-10 mg, comprimidos
Diazepam genérico 0,1-0,8 mg/kg/día
Las benzodiazepinas son el psicotrópico de uso más frecuente en el niño, pero la ten- 2 mL: 2 mg, sol.inyectable
dencia científica lleva a restringir su indicación por la posibilidad de generar fenóme- No benzodiazepínico
nos de dependencia y tolerancia más frecuentes en las de acción corta y ultracorta. Etifoxine, Stresam® 50 mg (>15 años) 50-150 mg/día

Neuroquímica y mecanismo de acción. En la base biológica de la ansiedad están in- - Su toxicidad es baja. Los efectos a corto plazo son: laxitud, somnolencia,
volucrados el receptor GABA-benzodiazepina, el sistema locus coeruleus-noradrena- sedación y pérdida de la agilidad intelectual, memoria de corto plazo y amnesia.
lina y la serotonina. Las benzodiazepinas se unen a sus receptores del mismo nombre La ataxia es infrecuente.
 - Los ansiolíticos de vida media corta tienen menos fenómenos de acumulación, PAUTAS DE ACCIÓN EN MALTRATO INFANTIL
pero pueden producir síntomas de privación con más facilidad al suspender el

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medicamento. El maltrato infantil (MI) es un problema de salud pública. Para quienes lo sufren, tiene
- En los de vida media larga, si se suspenden gradualmente, la deprivación o consecuencias inmediatas y a largo plazo. Muchos de los problemas de salud mental
rebote sintomático es baja. tienen su inicio en la infancia y se derivan de haber sido sometido a MI y abuso sexual

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
- No se debe beber alcohol mientras reciben este tipo de medicación. infantil (ASI).
- Está contraindicado su uso en la miastenia gravis. El MI se puede definir como cualquier daño físico o psicológico producido de for-
ma no accidental ocasionado por los padres o cuidadores y que ocurre como resulta-
do de acciones físicas, sexuales o emocionales de acción u omisión y que amenazan
RESUMEN CUADROS CLÍNICOS FRECUENTES Y PSICOFÁRMACOS DE ELECCIÓN el desarrollo normal tanto físico, psicológico y emocional del niño.
CUADRO CLÍNICO MEDICAMENTOS El ASI se define como la exposición de un menor a experiencias sexuales inapro-
Metilfenidato - Concerta® - atomoxetina - piadas para su nivel de desarrollo físico o emocional, de naturaleza coercitiva y que
Trastorno por Déficit Atencional
Catapresan® - bupropion - Risperdal® son llevadas a cabo para la satisfacción sexual de un adulto. El ASI frecuentemente
Narcolepsia Metilfenidato - Concerta® - anfetamina tiene consecuencias sicológicas graves, sociales y legales.
Enuresis DDAVP (desmopresina) - clomipramina
En la prevención del MI y del ASI es necesario un enfoque multisectorial.
El pediatra está en una posición clave para detectar el MI-ASI actuando para salvar
Trastornos del sueño
Clomipramina - alprazolam - clonazepam la integridad del niño. En condiciones ideales, el pediatra es quien acompaña a la
(terror nocturno, sonambulismo)
familia durante la crianza y puede estar atento a los problemas que surgen en este
Insomnio Antihistamínicos contexto. Junto con el sistema educacional, las instituciones de salud son las que con
Tics y el síndrome de Gilles de la Tourette Haldol® - Risperdal® - Orap® - Catapresan® mayor probabilidad pueden detectar situaciones de vulneración.
Trastorno de conducta y Risperdal® - Seroquel® - metilfenidato - Es evidente que, en los casos de violencia intrafamiliar, si esta es grave, tiene una
Trastorno oposicionista desafiante Concerta® - atomoxetina característica adicional: es secreta y constituye un problema público. Los agresores
no la admiten y la víctima, con frecuencia está silenciada. Así los casos más graves
no consultan por la violencia o sus consecuencias. Es responsabilidad de los profe-
sionales que atienden estos casos estar atentos a señales que permitan sospecharla.
En ciertos casos, la evidencia para el pediatra será clara y no tendrá dudas de su
diagnóstico: el niño sufre o ha sufrido MI. Es lo que llamamos “caso confirmado” o
con “indicadores de alta sospecha”. En otros, tendrá sólo evidencia parcial, pero que
lo harán sospechar en forma fundada, en estas situaciones estaremos en presencia
de “indicadores no consensuados”.

Casos con indicadores de alta sospecha

Los casos altamente sospechosos son aquellos en que hay un relato de una situación
abusiva, una lesión, una infección o un cuadro clínico coherente con el relato. En un
caso así, el niño presenta, por ejemplo, una fractura en un brazo, y concomitante-
mente hay un relato del niño, o de un tercero, que atestigua que hubo una agresión
que provocó esa lesión. O bien, el paciente presenta una enfermedad de transmisión
sexual o hace un relato de quién la abusó. En estos casos, hay una evidencia médica
consistente y lo que cabe es asegurarse que la vulneración cese y que el niño quede
protegido. Esto se logra con apoyo del sistema judicial.
El niño, para estar protegido, tiene que estar separado de su agresor, y esto se logra
si el agresor está claramente identificado, no vive con el niño o no tiene acceso a éste.
En algunos casos será necesario recurrir a una hospitalización mientras se toman las
 medidas correspondientes para asegurar la protección del niño. Habitualmente esto - VIH (+) más allá de periodo neonatal, descartada la transmisión vertical o
ocurre cuando la familia niega los hechos, no coopera o el agresor cohabita con el niño. contaminación con objetos cortopunzantes

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Cuando existe un caso con indicadores de alta sospecha lo que corresponde es realizar - Embarazo
una denuncia inmediata, tanto en Tribunal de Familia como en Ministerio Público. - Espermios en las muestras tomadas directamente del cuerpo de un niño/a
Los casos de sospecha fundada corresponden a aquellos en los que hay una lesión

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
sugerente, una enfermedad, un acto de omisión en el cuidado de un niño, que en alta Casos con indicadores no consensuados
medida permitan al profesional sospechar que el niño esté sufriendo una situación La sospecha de MI no fundada, se produce cuando una persona cercana al niño (un
abusiva. Esta evidencia parcial puede acompañarse de relatos del niño o de terceros. miembro de la familia o un profesional que lo atiende) tiene una información parcial
Estas situaciones requieren de una evaluación exhaustiva por parte de un equipo que lo lleva a presumir la existencia de una situación abusiva. Esto se da cuando el
multidisciplinario. niño dice o hace algo que despierta una sospecha, como en el caso de emplear un
El equipo médico deberá abocarse a buscar evidencias físicas del MI mediante el vocabulario sexual no acorde a su edad, o escribe una composición sugerente de
examen físico completo del niño, incluyendo evaluaciones pertinentes como: exa- maltrato, o presenta lesiones que hacen suponer una etiología no accidental.
men ginecológico, radiografías de huesos largos y del cráneo, fondo de ojos, evalua- En estos casos sin evidencia médica, o esta no es concluyente, se procede soli-
ción dermatológica, cultivos de secreciones, y evaluación psicosocial de la situación citar evaluación por la especialidad que corresponda y dependiendo del síntoma o
familiar. Con la información del caso el equipo multiprofesional deberá llegar a una hallazgo inicial: Ginecología, Asistencia Social, Psicología, Psiquiatría, Dermatología o
conclusión que determinará los pasos a seguir. Esta investigación debiera realizarse Traumatología. En este proceso indagatorio es fundamental mantener una adecuada
mientras el niño se encuentra debidamente protegido, por ejemplo, mientras dura su comunicación y coordinación con el resto del equipo interviniente.
hospitalización. Si el niño no está hospitalizado, el ideal es que se encuentre separado En estas situaciones es importante no alertar prematura e innecesariamente sobre
del posible agresor, de tal modo que pueda entregar un relato estando protegido. El la sospecha de MI a la familia, ya que se corre el riesgo de silenciar al niño mientras el
equipo multiprofesional, al llegar a una decisión con respecto a la situación de vulne- MI continúa. Esta es una situación difícil para todo el equipo profesional involucrado,
ración, deberá activar los dispositivos que permitan asegurar la protección del niño y ya que existe una sospecha sin evidencias que presentar.
derivar los antecedentes recopilados a las instituciones que correspondan: Tribunal Si no se logra confirmar la sospecha, se da aviso a la red local del paciente (Colegio,
de Familia, Ministerio Público, Oficina de Protección de Derechos, Programas de te- Cesfam, etc.) y se mantiene en seguimiento.
rapia especializada, entre otros.
MALTRATO INFANTIL E INDICADORES NO CONSENSUADOS:
MALTRATO INFANTIL E INDICADORES DE ALTA SOSPECHA: - ALTE
- Fracturas sin explicación o falta de concordancia entre el tipo de lesión y - Intoxicación medicamentosa
mecanismo atribuido - Paciente con múltiples consultas
- Hallazgo de fracturas en diferentes estados evolutivos - Falta de adhesión a tratamientos indicados
- Quemaduras o equimosis con forma de objetos - Demora en consultar
- Hematomas en zona del pañal - Accidentes intradomiciliarios repetidos
- Hematomas en diferentes estados de evolución sin explicación - Síndrome convulsivo que en situación de hospitalización no se presenta
- Relato contradictorio o cambiante del adulto responsable - Apnea que en situación de hospitalización no se presenta
- Lesiones combinadas - Encefalopatía aguda
- Fracturas espiroídeas en lactantes - Paciente con lesiones (quemadura, fractura o hematomas) que consulta
- Relato del paciente acompañado por terceras personas o sin la presencia de su padre o madre.
- Presencia de equimosis al momento del examen físico
ABUSO SEXUAL E INDICADORES DE ALTA SOSPECHA: - Quemadura con historia poco clara
- Infección por N.gonorrhoeae (vaginal, anal o bucal) - Heridas por arma de fuego
- Infección por T.pallidum - Accidentes intradomiciliarios repetidos
- Chlamydia trachomatis - Fracturas en pacientes menores de 18 meses
- Trichomonas vaginalis
- Relato del niño o niña
 ABUSO SEXUAL E INDICADORES NO CONSENSUADOS: En resumen el MI genera en el equipo de salud sentimientos encontrados, dudas,
- Vulvovaginitis confusiones e indecisión en el momento de actuar. El niño es el ser más vulnerable

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- Genitorragia de todos los involucrados y su salud e integridad deben estar primero en las consi-
- Fisuras anales deraciones que se tomen. Es clave que se discuta el proceder en conjunto con otros
- Ureaplasma spp. (+) en pre-púberes profesionales pues esto ayuda y apoya al profesional que lleva el caso.

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
- Condilomas
- Herpes 1
- Lesiones en zona ano-genital COMITÉ DE INTERVENCIÓN EN MALTRATO Y ABUSO SEXUAL
- Encopresis / enuresis INFANTIL (COMITÉ MI-ASI)
- Pesadillas / alteración del sueño
- Cambio brusco de comportamiento / baja en el rendimiento escolar El Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna ha reformulado una Guía de Procedimientos
- Juego sexualizado / vocabulario impropio para la edad para casos de Abuso y Maltrato Infantil en el marco del Comité MI-ASI. Los linea-
- Autoagresiones mientos de la guía son tratados por un equipo multidisciplinario para asegurar diag-
- Ideación suicida nosticar, proteger y apoyar a los niños vulnerados.

Procedimiento Procedimiento
Tanto en casos de MI comprobado, como de sospecha, las decisiones que se tomen 1. El miembro del equipo de salud que identifique una situación altamente sospe-
deben hacerse en el marco de un encuentro multiprofesional. Las decisiones de equi- chosa de MI o ASI deberá contactar, en primera instancia, a Asistente Social del
po ayudan a no dañar más al niño que queremos proteger. Tanto si se trata de un Comité MI - ASI, quien lo guiará en el proceso de denuncia. La denuncia la efec-
caso de MI comprobado, como de sospecha fundada, hay que poner en conocimien- tuará Asistente Social del Comité previa emisión de informe por parte de médico
to de esta situación al sistema legal. Para ello es importante hacer una descripción tratante. La denuncia se efectuará ante el Tribunal de Familia competente y ante
detallada del cuadro clínico del niño, destacando qué motiva la sospecha del profe- el Ministerio Público.
sional. En los casos confirmados, el informe debe ser claro y en lo posible, concluyen- 2. El caso será informado al Comité MI-ASI a través de interconsulta. Asistente Social
te. Este informe será leído por personal no médico y será la prueba en la que el juez se evaluará los antecedentes y activará los mecanismos de apoyo al diagnóstico clí-
basará para adoptar las medidas que le parezcan convenientes. En el caso de tratarse nico, medidas de protección a favor de la víctima y derivación del caso a los entes
de una lesión sugerente de un MI físico, el texto puede apoyarse mediante una frase externos al Hospital que se han creado para atender este tipo de situaciones.
que denote que el profesional que suscribe el informe, basado en sus conocimientos, 3. Las situaciones que sólo permitan sospechar de un MI o ASI serán derivadas a
piensa que la lesión no es accidental sino provocada. Si se trata de una enfermedad Asistente Social del Comité MI-ASI para evaluación, de lo cual puede desprenderse
de transmisión sexual, el informe puede agregar que una determinada infección se una profundización diagnóstica, que puede finalizar en denuncia o seguimiento.
adquiere por contacto sexual directo, para no dar pie a falsas interpretaciones. 4. Todas las acciones relativas a situaciones de MI y ASI serán registradas en ficha
Si la sospecha surge por un relato del niño, es importante anotar en forma textual clínica del paciente.
las palabras del niño, el momento en que dijo, cómo lo dijo, a quién se lo dijo. El 5. Las situaciones de MI y ASI que deriven en una denuncia serán notificadas vía
relato espontáneo del niño constituye una prueba si está apoyado con el informe de e-mail al Director del Hospital con copia a Jurídica del Hospital.
un profesional que lo escuchó. Los relatos de los niños son sugerentes de MI cuando 6. El Comité MI-ASI funciona sólo en días y horarios hábiles, en consecuencia se
emplean un vocabulario no acorde a su edad, o describen actos o situaciones que no sugieren las siguientes acciones en caso de detectarse una situación de abuso in-
podrían relatar de no haberlas vivido. fantil en horario inhábil:
Tan importantes como consignar el relato del niño es describir la actitud de los Paciente con indicadores no consensuados: Evaluación preliminar y derivación
familiares que llaman la atención, como las inconsistencias entre la narración de un con interconsulta a Comité MI-ASI. La interconsulta deberá ser enviada a través
“accidente” y las lesiones que el niño presenta, la demora en solicitar atención médi- de funcionario del Hospital a Unidad de Trabajo Social consignando los datos de
ca, la reacción de las personas que cuidan al niño, su actitud en las visitas al hospital contacto del paciente (teléfono y dirección). El paciente será contactado por Asis-
o su inasistencia a ellas. Toda esta información es relevante así como el estado nu- tente Social del Comité en el día hábil siguiente a la primera atención brindada.
tricional, la higiene de la piel, la adecuación de la vestimenta al clima son parte de la Paciente con indicadores de alta sospecha: La indicación es hospitalizar como pri-
investigación psicosocial del caso. mera medida de protección. Para estos fines está definida la Unidad de Emergen-
 cias y la Unidad de II Infancia. Emitir la interconsulta respectiva y el Comité MI-ASI

VIOLACIÓN (DELITO FLAGRANTE)

abordará la situación en el día hábil siguiente a la primera atención brindada.

Activación medidas cautelares

Derivación a Comité MI-ASI
190

191
- Alta sospecha de ASI: Realizar anamnesis completa, tomar exámenes relativos

Derivación a Programa
en Tribunal de Familia

de Resignificación
Derivación a SML
al probable diagnóstico, iniciar tratamiento médico, registrar relato en Ficha

HOSPITALIZAR
Clínica (si lo hubiere) y emitir interconsulta a especialidad de Ginecología Infantil.

ALTA

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
- Alta sospecha de MI: Realizar anamnesis completa, solicitar radiografías de
huesos largos, tórax y TAC, solicitar examen de fondo de ojo, pruebas de
coagulación si correspondiere, registrar fotográficamente las lesiones, iniciar
tratamiento médico, documentar en ficha clínica la explicación que da el
adulto respecto a las lesiones y emitir interconsulta a Comité Mi – ASI.

Control por especialidad en HLCM

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN EN MALTRATO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL
VIOLACIÓN (DELITO FLAGRANTE): En caso de detectarse una situación de violación
evidente y de ocurrencia reciente (menos de 24 h), la indicación es hospitalizar al pa-

Intervención Ambulatoria
ciente y derivarlo con vehículo y personal del hospital a Servicio Médico Legal. En di-
cha instancia el adulto responsable deberá realizar la denuncia respectiva. Posterior a
la denuncia y evaluación por perito forense, el o la paciente debe regresar al Hospital
para recibir las atenciones médicas que requiera, incluyendo profilaxis. Paralelamente
se realiza interconsulta a Comité MI-ASI y se procede a activar medidas cautelares en

INDICADORES DE ALTA SOSPECHA

Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna

Denuncia en Tribunal de Familia

Activación medidas cautelares

Recopilación de Antecedentes
Interconsulta a Comité MI-ASI
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
Tribunal de Familia. El alta médica queda condicionada a las medidas cautelares que

Identificación de situación
de Abuso Físico o Sexual

en Tribunal de Familia
el Tribunal de Familia o Ministerio Público indique.

y Fiscalía
HOSPITALIZAR

Seguimiento
INDICADORES NO CONSENSUADOS

Interconsulta a Comité MI-ASI

Análisis multidisciplinario

Profundización

Seguimiento
diagnóstica

Denuncia
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Genética Nefrología Dolor Nutrición
Diarrea y soluciones hidratación

“El ADN ni se preocupa ni sabe. Solo es.

Y nosotros bailamos su música”. RICHARD DAWKINS
RIVER OUT OF EDEN: A DARWINIAN VIEW OF LIFE (1995)

“Las células cerebrales que producen dolor

cada vez se hacen mejores y mejores en la
producción del dolor. Ellas llegan a ser cada
vez más y más sensibles…100% del tiempo, el
dolor es un constructo del cerebro”. LORIMER MOSELEY.
PROFESSOR OF NEUROSCIENCE UNIVERSITY OF SOUTH AUSTRALIA.

“Si pudiésemos dar a cada individuo la exacta

cantidad de ejercicio y nutrición, no muy poco
y no demasiado, tendríamos el camino más
seguro a la salud”. HIPÓCRATES
 GENÉTICA CLÍNICA Y DISMORFOLOGÍA - S. de Prader Willi (Test de metilación, FISH cromosoma 15, MLPA).
- Cariotipo molecular, que detecta microdeleciones o microduplicaciones no

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194

La genética clínica y dismorfología es una disciplina que trata el diagnóstico, manejo y detectables con métodos convencionales.
asesoramiento de pacientes y familias con trastornos malformativos y/o hereditarios. - Secuenciación de genes específicos para enfermedades monogénicas que
Las malformaciones congénitas son la segunda causa de morbimortalidad perinatal. detectan mutaciones de genes puntuales.
En alrededor de 2 a 3% de los recién nacidos se detecta alguna malformación mayor al - Todos estos exámenes se realizan en otros centros del país.
nacer. Esta cifra aumenta a un 5% por las malformaciones que son detectadas durante
el primer año de vida. Sobre el 30% de la mortalidad infantil en Chile está dada por Indicaciones de estudio cromosómico
malformaciones congénitas y/o enfermedades cromosómicas, mientras que 6 a 8% - Pacientes con fenotipo sugerente de anomalía cromosómica.
de los niños hospitalizados presentan un trastorno monogénico. - Pacientes con malformaciones múltiples de etiología no precisada. Dos o más
malformaciones mayores o una malformación mayor con malformaciones menores.
Indicaciones de referencia a policlínico de genética - Pacientes con trastorno del desarrollo sexual (ambigüedad genital, disgenesia
- Paciente que presente dos o más malformaciones mayores; o una malformación gonadal, criptorquidia bilateral).
mayor con anomalías menores o un síndrome dismórfico. - Pacientes con discapacidad mental y dismorfias asociadas.
- Sospecha de síndrome genético, alteración cromosómica enfermedad hereditaria. - Pacientes de sexo femenino con talla menor a p3, de causa no precisada.
- Pacientes con retraso en desarrollo psicomotor o discapacidad mental sin - Padres de niños fallecidos con malformaciones múltiples o causa desconocida.
etiología conocida. - Padres de niños portadores de anomalías cromosómicas estructurales.
- Sujeto portador de reordenamiento cromosómico balanceado. - Parejas con más de dos pérdidas reproductivas o infertilidad de causa no
- Parejas con abortos recurrentes (2 o más), incluyendo a mortinatos/mortineonatos. precisada.
- Parejas con infertilidad primaria. - Pacientes con hipogonadismo, ausencia de desarrollo sexual secundario,
- RN/lactante con trastornos del desarrollo sexual. amenorrea primaria o menopausia precoz de etiología no conocida.
- Paciente con talla baja de etiología no precisada, especialmente desproporcionada. - Diagnóstico ecográfico de feto con riesgo aumentado de aneuploidía.
- Pacientes con retraso puberal, hipogonadismo o amenorrea primaria. - Pacientes con aplasia medular o con enfermedades hematológicas malignas.
- Niños expuestos in utero a teratógenos.
- Pareja que requiere y/o solicita diagnóstico antenatal. Pauta de seguimiento de pacientes con síndrome de Down
- Asesoramiento genético. - Cariograma a todos para confirmar el diagnóstico y para adecuado consejo genético.
- Cariograma a los padres en caso de trisomía 21 por translocación.
Tipos de estudios genéticos - Controles de salud e inmunizaciones como todos los niños.
Con el conocimiento del código genético, existe un avance importante que permite un - Evaluación de estado nutricional con curvas diseñadas para Síndrome de Down.
estudio etiológico más específico. Los exámenes tienen un elevado costo y se espera - Incorporar a Programa de Estimulación Precoz.
que en un futuro cercano puedan ser más accesibles a la población general. - Emisiones otoacústicas o potenciales evocados auditivos a los 3 meses.
- Evaluación oftalmológica por oftalmólogo pediátrico o con experiencia en
Actualmente existen los siguientes tipos de estudios genéticos en nuestro país: niños con discapacidad a los 6 meses de vida. Antes si hay sospecha de alguna
ESTUDIO CITOGENÉTICO (cariograma) identifica alteraciones cromosómicas anomalía. Luego, cada 2 años o según lo determine el especialista.
numéricas y estructurales. Disponible en el laboratorio de citogenética del HLCM. - Hormonas tiroideas a los 6 y 12 meses y luego anualmente toda la vida.TSH
ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR: FISH (hibridación in situ con inmunofluores- elevada con T4 normal debe referirse a endocrinólogo.
cencia) identifica microdeleciones o rearreglos cromosómicos específicos. Disponi- - Evaluar estado emocional de los padres y los hermanos y las relaciones
ble en laboratorio de citogenética del HLCM, con sondas para el cromosoma 22 intrafamiliares. En general, es necesario un apoyo psicológico. Advertir sobre el
(S. Velocardiofacial), cromosoma 7 (S. de Williams), FISH para rearreglos oncológi- riesgo de abandono de los otros hijos.
cos: BCR/ABL, MLL, TEL/AML1 t (12; 21), PML/RARA t (15; 17), inv (16). - Radiografía de columna cervical en busca de inestabilidad o subluxación
ESTUDIOS MOLECULARES: mediante diversas técnicas como PCR, Southern blot, atlantoaxoidea en niños que hacen deportes de contacto o participan en
Array CGH, entre otras. Dentro de ellos se señalan algunos: Olimpíadas especiales.
- Sd. de X frágil, PCR y Southern blot. - Evaluación otorrinolaringológica a aquellos que presenten alguna sintomatología.
 - Deliberación con los padres sobre sexualidad y control de natalidad en etapa Diagnóstico y manejo de síndrome de Marfan
puberal. Debe hacerlo una persona con conocimientos en el tema de sexualidad DIAGNÓSTICO (NOSOLOGÍA DE GHENT)

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196

en discapacitados. Para el caso índice:

- Evaluación por genetista en el momento del diagnóstico para consejo genético, - Si historia familiar y genética es negativa, debe haber criterios mayores en al
cada 6 meses el primer año de vida y luego continuar con control anual. menos 2 sistemas distintos y compromiso de un tercer sistema.
- Si una mutación conocida causal de S. de Marfan es detectada en familiares, debe
Pauta de seguimiento de pacientes con síndrome de Turner haber un criterio mayor en un sistema y compromiso en un segundo sistema.
- Cariograma para confirmar el diagnóstico y adecuado consejo genético.
- Evaluación por cardiólogo y ecocardiograma a todos los Recién Nacidos con SISTEMA ESQUELÉTICO
síndrome de Turner. Frecuente es la coartación de la aorta, la principal causa de Criterio mayor (al menos 4 de los siguientes):
descompensación. - Pectus carinatum
- Búsqueda de secuencias específicas del cromosoma Y con técnicas moleculares - Pectus excavatum que requiera cirugía
en aquellas pacientes que presentan algún signo de virilización, o un cromosoma - Segmento superior/inferior <0,86 o envergadura >1,05
marcador o cuyo cariotipo es 45,X/46,XY. - Signos de la muñeca y del pulgar (aracnodactilia)
- Ecografía renal y ginecológica realizada por especialista con experiencia en - Escoliosis >20° o espondilolistesis
ecografías infantiles. - Extensión limitada del codo (<170°)
- Evaluación y controles por genetista. Este debe explicar la patología, el - Pie plano
pronóstico, las alternativas terapéuticas y la importancia de los tratamientos a - Protrusión acetabular
los padres e ir dando información a la paciente en forma paulatina de acuerdo a Compromiso (2 criterios mayores o un criterio mayor y 2 de los siguientes):
la madurez e intereses de cada una en particular. - Pectus excavatum leve
- Controles de salud e inmunizaciones como todos los niños. - Hipermovilidad articular
- Recordar que tienen talla baja y el peso debe evaluarse en relación a la talla para - Paladar ojival con dientes mal alineados
evitar obesidad (existen curvas de crecimiento especiales para síndrome de Turner). - Facies característica (dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia,
- Seguimiento de curva de crecimiento para evaluar posible instauración de fisuras palpebrales descendentes).
tratamiento con hormona de crecimiento.
- Valorar inicio de terapia de sustitución ovárica, según crecimiento, existencia o no SISTEMA CARDIOVASCULAR
de desarrollo puberal espontáneo y edad ósea. Idealmente ambas terapias debe Criterio mayor:
ser supervisadas por endocrinólogo. - Dilatación de raíz aórtica
- Control de presión arterial en todos los controles de salud. - Disección de aorta descendente
- En ausencia de signos de disfunción tiroidea, realizar test tiroideos después de Compromiso:
los 4 años de edad. - Prolapso válvula mitral
- Deben asistir a colegio normal ya que su coeficiente intelectual es normal. - Dilatación de arteria pulmonar
Pueden presentar algunas dificultades de aprendizaje, por lo que requieren apoyo - Anillo mitral calcificado en menores de 40 años
diferencial en algunas ocasiones. - Otra dilatación o disección de aorta
- Apoyo psicológico en las distintas etapas del desarrollo.
SISTEMA OCULAR
Criterio mayor:
- Subluxación de cristalino (ectopia lentis)
Compromiso:
- Córnea aplanada
- Incremento de longitud axial de globo ocular (causando miopía)
- Hipoplasia de iris o músculo ciliar (causando miosis disminuída)
 PIEL Y SISTEMA INTEGUMENTARIO - Evaluación agudeza visual
Criterio mayor: Ninguno - En mujeres adolescentes, discutir y evitar riesgos en el embarazo

199
198

Compromiso: - Evaluación del desarrollo puberal

- Estrías atróficas
- Hernia recurrente o incisional Diagnóstico y manejo de Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)
DIAGNÓSTICO
SISTEMA RESPIRATORIO 2 o más de las siguientes características:
Criterio mayor: Ninguno - 6 o más manchas café con leche (>5 mm en prepúberes y >15 mm en pospúberes).
Compromiso: - Efélides axilares o inguinales.
- Neumotórax espontáneo - 2 o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.
- Bulas apicales - Glioma óptico.
- 2 o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris).
SISTEMA NERVIOSO - Lesiones óseas características (como displasia esfenoidal, incurvamiento de
Criterio mayor: Ectasia dural lumbosacra huesos largos).
Compromiso: Ninguno - Familiar de primer grado con diagnóstico de NF1 según los criterios enunciados*.

CRITERIO GENÉTICO MANEJO

Criterio mayor: Al momento del diagnóstico:
- Pariente de primer grado que cumpla criterios en forma independiente - Historia familiar detallada.
- Mutación documentada en el gen FBN1 - Evaluación de crecimiento pondoestatural y perímetro cefálico.
- Herencia de marcador haplotípico familiar relacionado a S. Marfan - Examen completo, incluyendo examen neurológico y buscar dirigidamente
Compromiso: Ninguno signos en piel, extremidades y columna.
- Evaluación oftalmológica (fondo de ojo, campos visuales, agudeza visual).
MANEJO - Evaluación del desarrollo psicomotor.
Al momento del diagnóstico: - Asesoramiento genético.
- Anamnesis e historia familiar detallada Referir a: oftalmólogo, neurólogo, dermatólogo, genetista.
- Evaluación oftalmológica formal
- Ecocardiografía, evaluando diámetro de raíz aórtica. Bloqueadores beta EVALUACIONES ANUALES
adrenérgicos: se inician ante los primeros signos de crecimiento de la aorta. - Evaluación de crecimiento pondoestatural y perímetro cefálico
- Evaluación de crecimiento pondoestatural - Evaluación de desarrollo psicomotor y aprendizaje
- Examen completo, midiendo segmentos corporales y buscando dirigidamente - Examen minucioso de la piel. Evaluar aparición de nuevas lesiones y la
anomalías esqueléticas asociadas progresión de las antiguas. Evaluación de asimetrías y/o anomalías esqueléticas
- Asesoramiento genético especialmente en columna y extremidades.
Referir a: oftalmólogo, cardiólogo, genetista. - Evaluar la presión arterial
- Evaluación del desarrollo puberal
EVALUACIONES ANUALES - Evaluación oftalmológica formal
- Evaluación de crecimiento pondoestatural
- Evaluación de progresión de anomalías esqueléticas especialmente en columna, * National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:
tórax y articulaciones Neurofibromatosis. Arch Neurol (Chicago) 1988;45:5758.
- Seguimiento y manejo cardiológico
- Evaluar la presión arterial
- Evitar actividad física intensa, competitiva y deportes de contacto (riesgo
cardiovascular y desprendimiento retinal por trauma ocular)
 HD: C: 1,25 mg/kg, 3 v/sem M: 0,625 mg/kg,

HD: 25 mg/kg, c/24 h PD: 25 mg/kg, c/24 h

Diagnóstico y seguimiento de síndrome de Noonan

3 v/sem post HD. PD: Igual HD TRRC: C: 2,5

HD: 5 mg/kg post HD PD: 5 mg/kg, c/24 h

HD: 15 mg/kg, c/24 h. PD: 15 mg/kg, c/36

PD: 5 mg/kg/dosis, c/24 h TRRC: 10 mg/

HD: 2 mg/kg post HD PD: 2 mg/kg, c/24 h

HD: NR PD: NR TRRC: NR, si se tiene que
El diagnóstico clínico se basa en la observación de rasgos cardinales que son:
200

mg/kg, c/24 h. M: 1,25 mg/kg, c/24 h.

201
HD: NR PD: NR TRRC: 60-80 mg/kg,
- Talla baja

HD: 5 mg/kg/dosis, c/24 h post HD

- Cardiopatía congénita (estenosis de la válvula pulmonar y/ miocardiopatía

TRRC: 2,5 mg/kg dosis, c/12-24 h

TRRC: 7,5 mg/kg dosis, c/12 h.

TRRC: 25 mg/kg dosis, c/8 h.

hipertrófica u otros)
- Facies característica. La apariencia facial de SN varía considerablemente con la

SUPLEMENTO EN DIÁLISIS

usar: 2 mg/kg, 1 v/sem.

edad, siendo más notoria en período de recién nacido o lactante. Hallazgos claves
son: pabellones rotados, hélices carnosos, hipertelorismo, fisuras palpebrales

kg/dosis, c/12 h.
hacia abajo, epicanto, párpados gruesos o caídos.
- Cuello ancho o alado

h. TRRC: SI
c/48 h.
- Pectus carinatum/excavatum, mamilas bajas
- Criptorquidia en varones
- Retraso leve del desarrollo
- Otros: defectos de la coagulación, displasia linfática

mL/min/1,73 m²

M: 0,625 mg/kg,
5 mg/kg/dosis,

C: 1,25 mg/kg,

2,5 mg/kg,
7,5 mg/kg,
MANEJO

25 mg/kg,
c/48-72 h
15 mg/kg,
c/48-72h
3 v/sem.

3 v/sem
VFG <10

c/24 h.
Al momento del diagnóstico clínico que permite establecer compromiso de

c/24 h
c/36 h
distintos órganos o sistemas:

NR

NR
- Examen físico y neurológico completo.
- Evaluación crecimiento pondoestatural, existen curvas especiales SN.

mL/min/1,73 m²

10 mg/kg/dosis,

M: 0,625 mg/kg,

50-100 mg/kg/día, 25 mg/kg dosis,

- Evaluación cardiológica, ecocardiografía y electrocardiografía.

50-65 mg/kg,

C: 1,25 mg/kg,

2,5 mg/kg,
7,5 mg/kg,
- Evaluación oftalmológica.

15 mg/kg,
VFG 10-29

c/48 h.

c/24 h.

c/24 h.
- Evaluación audición.

c/24 h

c/24 h

c/24 h

c/24 h

c/12 h
ANTIMICROBIANOS DE USO INTRAHOSPITALARIO Y FUNCIÓN RENAL
- Screening de coagulación.

NR
- Ecografía renal; referir a nefro-urología si hay malformaciones urinarias.

30-50 mg/kg/día,
- Evaluación clínica y radiológica de columna y caja torácica si existe anomalía.

mL/min/1,73 m²

10 mg/kg/dosis,

60-80 mg/kg,

M: 1,25 mg/kg,
- RNM de cerebro y columna cervical si existen síntomas neurológicos.

C: 2,5 mg/kg,

2,5 mg/kg,
7,5 mg/kg,
- Evaluación de su desarrollo.

VFG 30-50

c/48 h.

c/24 h.

c/24 h.
- Derivar a consejería genética. Se realizará estudio molecular si fuere posible.

c/12 h.

c/18 h

c/12 h

c/12 h

c/8 h
NR
Tratamiento de complicaciones: es por lo general estándar y no difiere del

3 v/sem. CMV: C: 5 mg/kg

30-80 mg/kg/día, c/8 h.
tratamiento de similares complicaciones en la población general.

C: 5 mg/kg dosis, c/12 h.

por una vez. M: 3 mg/kg,
1500 mg/m2/día, c/8 h.
Inmunocomprometidos:

90-180 mg/kg, c/24 h.

Seguimiento: monitorización de anomalías encontradas en cualquier órgano o

Adenovirus: 1 mg/kg,

M: 5 mg/kg, c/24 h.

50-100 mg/kg/día,
30-50 mg/kg/día,
sistema, especialmente el cardiovascular.
FUNCIÓN RENAL

15 mg/kg,

7 mg/kg,
1 v/sem.
NORMAL

c/24 h

c/24 h

c/12 h

c/8 h
LECTURAS RECOMENDADAS

ANTIBACTERIANOS
Ref. Allanson JE, Roberts AE. Noonan Syndrome. 2001 Nov 15 [Updated 2011 Aug 4].
MEDICAMENTO

ANTIVIRALES

Gentamicina
In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle

Cefadroxilo
Ganciclovir

Amikacina

Cefazolina
Foscarnet
Cidofovir

(WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014.

Aciclovir

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1124/

 202

ANTIMICROBIANOS DE USO INTRAHOSPITALARIO Y FUNCIÓN RENAL

MEDICAMENTO FUNCIÓN RENAL VFG 30-50 VFG 10-29 VFG <10 SUPLEMENTO EN DIÁLISIS
NORMAL mL/min/1,73 m² mL/min/1,73 m² mL/min/1,73 m²
Cefuroximo 30 mg/kg/día, 30 mg/kg/día, 30 mg/kg/día, 15 mg/kg, HD: 15 mg/kg, c/24 h PD: 15 mg/kg,
acetil c/12 h c/12 h c/12 h c/24 h c/24 h TRRC: SI.
Cefuroximo sódico 75-150 mg/kg/día, 75-150 mg/kg/día, 25-50 mg/kg/dosis, 25-50 mg/kg, HD: 25-50 mg/kg, c/24 h PD: 25-50 mg/kg,
c/8 h c/8 h c/12 h c/24 h c/24 h. TRRC: 25-50 mg/kg, dosis c/8 h.
Cefotaxima 100-200 mg/kg/día, 35-70 mg/kg dosis, 35-70 mg/kg/dosis, 35-70 mg/kg, HD: 35-70 mg/kg, c/24 h. PD: 35-70 mg/kg,
c/6 -8 h c/8-12 h c/12 h c/24 h c/24 h. TRRC: 35-50 mg/kg dosis, c/12 h.
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día, 50-100 mg/kg/día, 50-100 mg/kg/día, 50 mg/kg, HD: 50 mg/kg, c/24h PD: 50 mg/kg, c/24 h
c/12-24 h c/12-24 h c/12-24 h c/24 h TRRC: 50 mg/kg,c/24 h.
Ceftazidima 100-150 mg/kg/día, 50 mg/kg/dosis, 50 mg/kg/dosis, 50 mg/kg/dosis, HD: 50 mg/kg, c/48 h PD: 50 mg/kg,
c/8 h c/12 h c/24 h c/48 h c/48 h TRRC: 50 mg/kg, c/12 h.
Amoxicilina 50-90 mg/kg/día, 50-90 mg/kg/día, 20 mg/kg/dosis, 20 mg/kg, HD: 20 mg/kg, c/24 h post HD PD:
c/8-12 h c/12 h c/12 h c/24 h 20 mg/kg, c/24 h.
Ampicilina 100-200 mg/kg/día, 35-50 mg/kg dosis, 35-50 mg/kg/dosis, 35-50 mg/kg/ HD: 50 mg/kg/dosis, c/12 h PD: Igual a HD
c/6 h c/6 h c/8 h dosis, c/12 h TRRC: 50 mg/kg, c/6 h.
Cloxacilina 100 mg/kg/día, 100 mg/kg/día, 100 mg/kg/día, 100 mg/kg/día, HD: 100 mg/kg/día, c/6 h PD: Igual a HD
c/6 h c/6 h c/6 h c/6 h TRRC: SI.
Penicilina G 100-400 mil U/kg/día, 100-400 mil U/kg/ 100 mil U/ kg/día, 100 mil U/kg/día, HD: 100 mil U/kg/día, c/6 h y dosis post
sódica c/4-6 h día, c/6 h c/6 h c/6 h HD. PD: 100.000 U/kg/día, c/6 h. TRRC:
100.000 U/kg/día, c/6 h.
Ciprofloxacina IV: 20 mg/kg/día, c/12 h IV: 20 mg/kg/día, IV: 10 mg/kg, c/18 h IV: 10 mg/kg, c/24 h HD: 10 mg/kg, c/24 h dosis post HD PD:
Oral: 40 mg/kg/día, c/12 h. Oral: 40 mg/ Oral: 20 mg/kg, Oral: 20 mg/kg, Igual a HD TRRC: 10 mg/kg/dosis, c/12 h
c/12 h kg/día, c/12 h c/18 h c/24 h

ANTIMICROBIANOS DE USO INTRAHOSPITALARIO Y FUNCIÓN RENAL

MEDICAMENTO FUNCIÓN RENAL VFG 30-50 VFG 10-29 VFG <10 SUPLEMENTO EN DIÁLISIS
NORMAL mL/min/1,73 m² mL/min/1,73 m² mL/min/1,73 m²
Azitromicina 10 mg/kg 1 vez, luego 5 10 mg/kg 1 vez, 10 mg/kg 1 vez, 10 mg/kg 1 vez, HD: 10 mg/kg 1 vez, luego 5 mg/kg, c/24 h
mg/kg, c/24 h luego 5 mg/kg, luego 5 mg/kg, luego 5 mg/kg, PD: Igual a HD. TRRC: Igual a HD
c/24 h c/24 h c/24 h
Claritromicina 15 mg/kg/día, 15 mg/kg/día, 4 mg/kg/dosis, 4 mg/kg, HD: 4 mg/kg, c/24 h. PD: Igual a HD
c/12 h c/12 h c/12 h c/24 h TRRC: SI
Eritromicina 50 mg/kg/día, 50 mg/kg/día, 50 mg/kg/día, 15 mg/kg dosis, HD: 15 mg/kg dosis, c/8 h. PD: Igual a HD
c/6 h c/6 h c/6 h c/8 h TRRC: 50 mg/kg/día, c/6 h
Clindamicina Oral: 10-30 mg/kg/día, Oral: 10-30 mg/kg/ Oral: 10-30 mg/kg/ Oral: 10-30 mg/kg/ HD: Oral: 10-30 mg/kg/día, c/6 h IV: 25-40
c/6 h. IV: 25-40 mg/kg/ día, c/6 h. IV: 25-40 día, c/6 h. IV: 25-40 día, c/6 h. IV: 25-40 mg/kg/día, c/6 h PD: Igual a HD TRRC:
día, c/6h mg/kg/día, c/6 h mg/kg/día, c/6 h mg/kg/día,c/6 h Igual a HD.
Metronidazol 20 mg/kg/día, 20 mg/kg/día, 20 mg/kg/día, 5 mg/kg/dosis, HD: 5 mg/kg/dosis, c/8 h. PD: Igual a HD.
c/8 h c/8 h c/8 h c/8 h TRRC: 20 mg/kg/día, c/8 h
Imipenem 60 mg/kg/día, 10 mg/kg/dosis, 10 mg/kg/dosis, 10 mg/kg/dosis, HD: 10 mg/kg, c/24 h dosis post HD PD: 10
c/6 h c/8 h c/12 h c/24 h mg/kg, c/24 h. TRRC: 10 mg/kg/dosis, c/8 h
Meropenem 60 mg/kg/día, 20 mg/kg/dosis, 10 mg/kg/dosis, 10 mg/kg/dosis, HD: 10 mg/kg, c/24h dosis post HD.
c/8 h c/12 h c/12 h c/24 h PD: 10 mg/kg, c/24 h. TRRC: 20 mg/kg/
dosis, c/12 h
Rifampicina 10-20 mg/kg/día, 10-20 mg/kg/día, 10-20 mg/kg/día, 10-20 mg/kg/día, HD: 10-20 mg/kg/día, c/12 h
c/12 h c/12 h c/12 h c/12 h PD: Igual a HD. TRRC: Igual a HD
Vancomicina 40 mg/kg/día, 10 mg/kg/dosis, 10 mg/kg/dosis, 10 mg/kg/dosis, HD: 10 mg/kg dosis, c/4-7 días. PD: Igual a
c/6 h c/12 h c/24-48 h c/4-7 días HD TRRC: 10 mg/kg dosis, c/12-24 h

203
 TRATAMIENTO DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL

1,5-6 mg/kg c/48 h. TRRC: 6 mg/kg c/24 h.

HD: 1,5-6 mg/kg c/48 h dosis post HD. PD:

mg) 1er día, luego 50 50 mg/m² (max 50 mg), c/24 h PD: Igual a
70 mg/m² (max 70 HD: 70 mg/m² (max 70 mg) 1er día, luego

HD: C: 12 mg/kg, c/24 h, luego 4 mg/kg

dosis, c/12 h. PD: Igual a HD.TRRC: Igual
HD: 0,3-1 mg/kg c/24 h PD: Igual a HD

205
HD: 3-5 mg/kg, c/24 h. PD: Igual a HD

Aronoff GR, Bennett WM, et al. Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children: http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/
204

CLÍNICA: líquido turbio, dolor abdominal y/o fiebre.

DIAGNÓSTICO: en pacientes en diálisis continua, obtener una muestra del dializado,

Abreviaturas: HD: Hemodiálisis, PD: Peritoneodiálisis, TRRC: Terapias de Reemplazo Renal Continuo, d: día, NR: No recomendado, SI: Sin información;
un recuento de >100 leucocitos/>50% polimorfonucleares es diagnóstico. Obtener

Estas dosis son de referencia para iniciar el tratamiento, cada vez que sea posible determinar niveles plasmáticos, monitorizar y ajustar la terapia.
muestra para cultivo centrifugando al menos 50 mL de líquido peritoneal a 3000 G
SUPLEMENTO EN DIÁLISIS

por 15 min. En lactantes, tomar hemocultivos simultáneos. En pacientes en modalidad

HD. TRRC: Igual a HD.

automatizada, dejar un baño de 30-50 mL/kg por 4 h para luego obtener la muestra.
TRRC: Igual a HD.

TRRC: Igual a HD. TRATAMIENTO: Lo primero es aliviar el dolor y permeabilizar el sistema. Esto se ob-
tiene con 3 baños de entrada-salida con 50% del volumen habitual, con heparina
500 U/L, para luego proceder a la terapia antibiótica según esquemas.

Aronoff GR, Bennett WM, et al. Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children. ACP Press, 2007.
a HD.
La terapia empírica inicial debe abarcar bacterias Gram negativo y positivo. Las
bacterias Gram positivo pueden ser tratadas con una cefalosporina de primera gene-
ración como cefazolina y para cepas resistentes se puede emplear vancomicina. Las

C: 12 mg/kg c/24 h, C: 12 mg/kg, c/24

h, luego 4 mg/kg
mL/min/1,73 m²

mg/m² (max 50
bacterias Gram negativo se tratan con cefalosporinas de tercera generación o amino-
0,3-1 mg/kg,

1,5-6 mg/kg,

dosis, c/12 h
mg), c/24 h
glucósidos. El uso de antibacterianos por vía intraperitoneal (IP) es preferible a la vía
35 mg/kg,
VFG <10

IV en los pacientes en diálisis. La dosis IP alcanza muy altos niveles a nivel local, por
c/48 h
c/24 h

c/24 h

sobre la CIM de bacterias sensibles, que no se alcanzarían con dosis equivalentes por
vía IV. El tratamiento IP puede ser administrado en la casa, y se evita la hospitaliza-
mg) 1er día, luego 50
70 mg/m² (max 70

ción y las venopunciones. El monitoreo de niveles de Vancomicina es indispensable,

mL/min/1,73 m²

mg/m² (max 50

luego 4 mg/kg

su frecuencia de aplicación depende exclusivamente de los niveles y de la función

dosis, c/12 h
0,3-1 mg/kg

1,5-6 mg/kg

mg), c/24 h
3-5 mg/kg

renal residual del paciente. Se recomienda su uso en forma intermitente, con inter-
VFG 10-29

valos de 3 a 5 días, manteniendo niveles mínimos de 15 µg/mL. El tratamiento de

C: Carga, M: Mantención, sem: semana, VFG: Velocidad de Filtración Glomerular.
c/24 h

c/24 h

c/24 h
ANTIMICROBIANOS DE USO INTRAHOSPITALARIO Y FUNCIÓN RENAL

peritonitis puede ser administrado en cada intercambio (dosis continua) o una vez al
día (dosis intermitente).
50 mg/m2 (max 50
70 mg/m² (max 70

C: 12 mg/kg c/24
35 mg/kg c/24 h

h, luego 4 mg/kg
mL/min/1,73 m²

mg) 1er día, luego

1. PERITONITIS POR BACTERIAS GRAM POSITIVO

dosis, c/12 h
0,3-1 mg/kg

1,5-6 mg/kg

mg), c/24 h

HORA 0: Iniciar tratamiento con cefazolina o cefalotina y ceftazidima, o glicopéptidos

VFG 30-50

(vancomicina o teicoplanina) y ceftazidima.

c/24 h

c/24 h

ENTEROCOCCUS SPP. STAPHYLOCOCCUS OTROS GRAM POSITIVO

STREPTOCOCCUS SPP. AUREUS
Suspender ceftazidima Meticilina sensible: continuar Meticilina sensible:
70 mg/m² (max 70 mg)

o glicopéptidos e iniciar: cefalosporina. Suspender

1er día, luego 50 mg/m²

suspender ceftazidima y
(max 50 mg), c/24 h.

luego 4 mg/kg dosis,

C: 12 mg/kg, c/24 h,

ampicilina: 125 mg/L. ceftazidima o glicopéptidos. glicopéptidos y continuar

En caso de resistencia a Considerar uso de rifampicina cefalosporina.
FUNCIÓN RENAL

ampicilina usar vancomicina 20 mg/kg/día VO en 3 dosis

0,3-1 mg/kg,

3-12 mg/kg,
3-5 mg/kg,

o clindamicina. Pueden (máximo 600mg). Meticilina

LECTURAS RECOMENDADAS
NORMAL

agregarse aminoglucósidos resistente: Suspender

c/24 h

c/24 h

c/24 h

c/12 h

según sensibilidad de la ceftazidima, continuar con

bacteria. glicopéptidos.
HORA 96: Si no hay mejoría, tomar cultivos y reevaluar.
ANTIMICÓTICOS

Considerar ecotomografía para evaluar infección oculta del túnel.

MEDICAMENTO

Anfotericina B

Anfotericina B

Caspofungina
Deoxicolato

Voriconazol

Para peritonitis con infección del sitio de salida considerar remover el catéter.
Fluconazol
Liposomal

14 días 21 días 14 días

 2. PERITONITIS POR BACTERIAS GRAM NEGATIVO QUINOLONAS
HORA 0: Iniciar tratamiento con cefazolina o cefalotina y ceftazidima, o glicopéptidos Ciprofloxacino 50 mg/L 25 mg/L

207
206

(vancomicina o teicoplanina) y ceftazidima. 24-48 h (Según sensibilidad). COMBINACIONES

BACTERIA GRAM PSEUDOMONAS O CULTIVO BACTERIANO Ampicilina /Sulbactam 1000 mg/L 100 mg/L
NEGATIVO ÚNICO (NO STENOTROPHOMONAS MIXTO O ANAEROBIOS
STENOTROPHOMONAS) Imipenem/Cilastatina 500 mg/L 200 mg/L
Trimetropin/Sulfa 320/1600 mg/L 80/400 mg/L
Puede utilizarse ceftazidima. Suspenda cefalosporina o Considerar intervención qui-
OTROS
Ajustar según antibiograma. glicopéptidos; continuar con rúrgica, añadir metronidazol
ceftazidima. 15 mg/kg/día cada 8 h (máx Clindamicina 300 mg/L 150 mg/L
1,5 g/día) VO, IV, o rectal. Metronidazol 35-50 mg/kg/día
VO en 3 dosis
HORA 96: Si hay mejoría mantener tratamiento. Si no hay mejoría, repetir estudio de líquido
peritoneal. Si el cultivo persiste positivo remover catéter. Si no hay mejoría clínica e infección Rifampicina 20 mg/kg/día VO
del sitio de salida, remover catéter. (máx 600 mg/día)
14 días 21 días 21 días Aztreonam 1000 mg/L 250 mg/L

4. PERITONITIS POR HONGOS

3. DOSIS DE ANTIBIÓTICOS INTRAPERITONEALES
ANTIBIÓTICOS TERAPIA CONTINUA TERAPIA CONTINUA TERAPIA - Pesquisar etiología por examen directo (hifas y levaduras), tinción de calco-fluor y cultivo
DOSIS DE CARGA DOSIS MANTENCIÓN INTERMITENTE par hongos. Considerar fuertemente retiro del catéter.
GLICOPÉPTIDOS - Anfotericina IV: dosis de carga: 1 mg/kg, luego seguir con 1 mg/kg/día. No usar por vía
Vancomicina 1000 mg/L 30 mg/L 30 mg/kg c/3-7 días intraperitoneal, produce dolor y reacción química inflamatoria.
- Fluconazol intraperitoneal, oral ó IV 3-6 mg/kg/día, con una dosis máxima de 200 mg,
Teicoplanina 400 mg/L 20 mg/L 15 mg/kg c/5-7 días usar en 1 baño de 3-6 h.
CEFALOSPORINAS - Fluocitosina, oral ó IV, dosis de carga de 50 mg/kg (máx. 2 g), luego seguir con una dosis
Cefazolina/Cefalotina 500 mg/L 125 mg/L 15 mg/kg c/24 h diaria de 30 mg/kg, máx. 1 g. Evaluar toxicidad medular.
Cefuroxima 200 mg/L 125 mg/L 15 mg/kg c/24 h - Caspofungina, puede ser usada en pacientes adultos, 70 mg el día 1, IV, luego 50 mg al día,
Cefotaxima 500 mg/L 250 mg/L 30 mg/kg c/24 h pasar IV lento, en 1 h.
- Voriconazol, útil como monoterapia en Candida spp. y Aspergillus. En mayores de 2 años:
Ceftazidima 250 mg/L 125 mg/L 15 mg/kg c/24 h 6 mg/kg máx. 200 mg hasta los 40 kg, 400 mg en los mayores de 40 kg. Repetir dosis a
ANTIFÚNGICOS las 12 h, luego seguir cada 12 h con 4 mg/kg en el mayor de 2 a y menos de 40 kg, 100 mg
Anfotericina B 1 mg/kg IV 1 mg/kg/día IV máx. En el mayor de 40 kg, seguir con 200 mg cada 12 h.
Fluconazol 3-6 mg/kg, IP, IV ó - La duración del tratamiento debería ser 2 semanas o más y hasta la completa resolución de
VO, c/24-48 h los síntomas. En aquellos casos en que no se haya removido el cáteter debe ser al menos 4
Flucitosina 50 mg/kg IV ó VO 25-37,5 mg/kg VO a 6 semanas.
(máx 2 g) c/24 h (máx 1 g)
AMINOGLUCÓSIDOS
Amikacina 25 mg/L 12 mg/L
Gentamicina 8 mg/L 4 mg/L
LECTURAS RECOMENDADAS
Netilmicina 8 mg/L 4 mg/L
Tobramicina 8 mg/L 4 mg/L
1. Guías Práctica Clínica: Complicaciones Infecciosas Secundarias a Diálisis Peritoneal, Rama
Penicilinas
Nefrología Pediátrica, Sociedad Chilena de Pediatría, Rev Chil Ped 2008; Vol. 79, Nº 5.
Azlocilina 500 mg/L 250 mg/L
2. ISPD Guidelines/Recommendations, Update Peritoneal Dialysis International 2005;
Piperacilina 250 mg/L 150 mg/kg IV c/12 h 25: 107-131.
Ampicilina 125 mg/L 3. Recomendaciones para el inicio de la diálisis peritoneal crónica en Pediatría y para
Oxacilina 125 mg/L la prevención y tratamiento de las peritonitis asociadas al procedimiento. Arch Latin
Nafcilina 125 mg/L Nefr Ped 2005; 5(3): 173-180.
Amoxicilina 250-500 mg/L 50 mg/L
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL presión arterial es mayor en las extremidades superiores. Auscultar el abdomen y los
flancos en la pesquisa de soplos que orientan a hipertensión renovascular, masas

209
208

Control de la presión arterial (PA) abdominales, observación de los genitales y el examen de fondos de ojos buscando
Presión arterial normal: valores de referencia de presión arterial en niños norteame- arterias estrechas, hemorragias o exudados que nos orientarán a la severidad y cro-
ricanos han sido publicados por la Task-Force en 1977, 1987 y 1996 (1, 2, 3) estudios nicidad de la hipertensión.
europeos (4) y valores nacionales se conocen desde 1990 (5, 6). Recientemente ha Las causas más frecuentes según edad se encuentran en la TABLA 5. Deben ha-
sido publicado el cuarto reporte (7, 8). cerse todos los esfuerzos para diagnosticar las causas curables de HA especialmente
La presión arterial debe medirse con el paciente en reposo, en decúbito dorsal, renales por ser la etiología más frecuente en pediatría. Además se debe investigar el
sentado y de pié. El manómetro aneroide requiere calibración al menos 1 vez al año, compromiso de «órganos blancos» en los que se verá la repercusión de la HA como
el de mercurio no requiere calibración, el tubo de vidrio debe estar limpio y el reser- son: riñón, corazón y cerebro. Se inicia el estudio con: exámenes de orina completo,
vorio lleno de mercurio. Técnicas oscilométricas o electrónicas usando doppler son urocultivo, creatinina, electrolitos plasmáticos y urinarios, colesterol, triglicéridos, lipo-
útiles, especialmente en niños pequeños y en pacientes que requieren un monitoreo proteinas de alta (HDL) y baja (LDL) densidad, ecografía renal y ecocardiografía. Si la
permanente y estricto de la PA. historia y el examen físico sugieren etiología más compleja se realizarán exámenes de
El ancho de la vejiga del mango debe cubrir los 2/3 del largo del brazo, medido por segunda fase: estudios radioisotópicos, con doppler, cintigrafía con inhibidores de en-
la distancia entre el acromion y el olécranon, agregando la medida de la circunferencia zima convertidora, angiografía, tomografía computada o resonancia nuclear. Estudios
del brazo medida en el punto medio entre el acromion y el olécranon (TABLA 1). El hormonales como actividad de renina plasmática periférica y aldosterona plasmática y
largo de la vejiga inflable debe encerrar la extremidad completamente. Un mango urinaria, catecolaminas urinarias, 17-ketoesteroides y 17-hidroxicorticoesteroides
más pequeño puede determinar en una falsa hipertensión y uno más ancho puede La presencia de hipokalemia, alcalosis metabólica y actividad de renina plasmática
ocultar una PA elevada. Se registra como presión sistólica cuando el sonido comien- elevada, orientan a HA renovascular. Creatinina elevada, proteinuria y riñón pequeño
za, donde el sonido cambia en intensidad y se debilita indica la presión diastólica. o retraído sugieren una enfermedad del parénquima renal. La HA renovascular ocurre
La desaparición completa de los ruidos, es indicador de la presión diastólica en los por obstrucción de una o ambas arterias renales, la causa más frecuente es la displa-
adolescentes de 13 a 18 años. La columna de mercurio debe llenarse hasta 10 mmHg sia fibromuscular, también se asocia a neurofibromatosis, arteritis, síndrome de Wi-
por sobre la presión sistólica bajando a una velocidad no mayor a 2 mm por latido de lliams y enfermedades que producen arteroesclerosis prematura. Debe sospecharse
pulso. Algunos de los frecuentes errores se mencionan en la TABLA 2. en hipertensión severa que no responde a tratamiento y que produce complicacio-
nes graves como accidente vascular encefálico o medular, el diagnóstico de certeza
Presión arterial normal e hipertensión (HT) lo hace la arteriografía. Especial cuidado debe ponerse con el uso de inhibidores de
Se considera que la PA es normal si el promedio de las presiones sistólicas y diastó- enzima convertidora en estos pacientes ya que su uso puede gatillar caida en la fil-
licas está bajo el percentil 90 para la edad y sexo. Se dice que la PA es alta normal tración glomerular si existe estenosis bilateral o si ya existe algún grado de deterioro
cuando el promedio de las presiones sistólicas o diastólicas está entre el percentil 90 de la función renal. Los medicamentos de uso habitual ambulatorio y el manejo de la
y 95 para la edad y sexo y que existe hipertensión arterial cuando el promedio de las emergencia hipertensiva aparecen en las páginas 216 y 217.
presiones sistólicas o diastólicas, obtenido en por lo menos tres ocasiones es igual o
mayor al percentil 95 para la edad y sexo (TABLA 3, 4).
Una historia detallada de los antecedentes mórbidos, antecedentes familiares de
hipertensión, enfermedades de la vía urinaria o enfermedades del parénquima re- LECTURAS RECOMENDADAS
nal y cardiovasculares. Ingestión de alimentos o drogas especialmente gotas de uso
oftálmico, antitusígenos, descongestionantes, anorexígenos que contienen simpati- 1. National Heart, Llung and Blood Institute’s Task Force on Blood Pressure Control in
comiméticos, cigarrillo y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. También Children: Report of the task force on blood pressure control in children. Pediatrics 1977;
debe interrogarse sobre uso de anticonceptivos orales, anfetaminas o esteroides, 59:797- 820
antecedentes de quemaduras o traumatismo renal. 2. National Heart, Lung and Blood Institute’s Task Force on Blood Pressure Control in
Evaluación antropométrica, obesidad, cushing, compromiso de piel o articula- Children: Report of the second task force on bloood pressure control in children. Pedia-
ciones en sospecha de vasculitis, manchas café con leche en axilas sugerentes de trics 1987; 79:1- 25
neurofibromatosis. Medición de la presión arterial en las cuatro extremidades. En la 3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension
coartación de aorta los pulsos femorales y pedios estan disminuidos o ausentes y la Control in Children and Adolescents (1996) Update on the 1997 Task Force Report on
 high blood pressure in children and adolescent: A working Group report from the Na- NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA LOS PERCENTILES 50, 90, 95 Y 99 PARA
LOS VARONES EN EDAD DE 1 A 17 AÑOS, SEGÚN LOS PERCENTILES DE TALLA*
tional Blood Pressure Education Program. Pediatric 98:649-58 Referencias ver pág. 215
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4. Nan S, André J, Bachmann H, et al. Blood pressure in childhood: Pooled finding of six
PA SISTÓLICA (MMHG) PA DIASTÓLICA (MMHG)
European studies. J Hipertens 1991; 9:109-14.
EDAD P* 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
5. Lagomarsino E, Solar E, Molina H, Valdés G, Gajardo R. Criterio alternativo para eva-
1 50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
luar la presión arterial en pediatría. Rev Chil Pediatr 1990; 61:7-12. 90th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
6. Lagomarsino E.Hipertensión arterial. Horizonte actual y responsabilidad del pediatra. 95th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
Rev Chil Pediatr 1998; 69 (5):227-35. 99th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
7. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in 2 50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
children and adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-75 90th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
8. Bonita Falkner, Stephen Daniels Summary of the fourth report on the diagnosis, eva- 95th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
luation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Hyperten-
3 50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
sion 2004; 44:387-8. 90th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
TABLA 1 99th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
ELECCIÓN MANGO PARA REGISTRO DE PRESIÓN ARTERIAL 4 50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
EDAD PERÍMETRO BRAQUIAL (CM) ANCHO MANGO (CM) 90th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
Adulto 23-33 15 99th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
Escolar 17-25 11 5 50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
Pre-escolar 12-19 7,8 95th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
Lactante 8,3-15 5,4
6 50th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
Neonatal 4* 7,0-13 4,8 90th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
Neonatal 3* 6,0-11 4,0 99th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
Neonatal 2* 4,3-8 2,8 7 50th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
* calibre 95th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
TABLA 2 90th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
ERRORES FRECUENTES EN LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 95th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
FUENTES DE ERROR SUGERENCIAS PARA REDUCIR EL ERROR
9 50th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
Variación entre los observadores Observador único o bien entrenado 90th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
Variaciones del observador Comprobar el cero en el esfingomanómetro
99th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
Mango más ancho/mango más angosto Elección del mango adecuado según tabla 10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
Nivel de aurícula derecha Brazo descansa en una tabla ajustable 95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
Cifras Comprobar el cero. Descenso lento en la 99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
columna de mercurio 11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
Ruidos/estrés Mediciones repetidas para tranquilizar al niño 95th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
 NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA LOS PERCENTILES 50, 90, 95 Y 99 PARA NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA LOS PERCENTILES 50, 90, 95 Y 99 PARA
LOS VARONES EN EDAD DE 1 A 17 AÑOS, SEGÚN LOS PERCENTILES DE TALLA* LAS MUJERES EN EDAD DE 1 A 17 AÑOS, SEGÚN LOS PERCENTILES DE TALLA*
Referencias ver pág. 215 Referencias ver pág. 215

213
212

PA SISTÓLICA (MMHG) PA DIASTÓLICA (MMHG) PA SISTÓLICA (MMHG) PA DIASTÓLICA (MMHG)

EDAD P* 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 EDAD P* 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 1 50th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 90th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 95th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 99th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
13 50th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 2 50th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 90th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 95th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 99th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
14 50th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 3 50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 90th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 95th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 99th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
15 50th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 4 50th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 90th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 95th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 99th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
16 50th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 5 50th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 90th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
95th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 95th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 99th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
17 50th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 6 50th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 90th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
95th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 95th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 99th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
* Percentil de talla determinado según las curvas de crecimiento estándar. 7 50th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
8 50th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
9 50th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61
90th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
95th 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
10 50th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
90th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
95th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
11 50th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
90th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
95th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
 NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA LOS PERCENTILES 50, 90, 95 Y 99 PARA TABLA 5
LAS MUJERES EN EDAD DE 1 A 17 AÑOS, SEGÚN LOS PERCENTILES DE TALLA* CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL NIÑO
Referencias ver pág. 215

215
214

EDAD CAUSA
PA SISTÓLICA (MMHG) PA DIASTÓLICA (MMHG)
EDAD P* 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
Recién nacido Trombosis de arteria renal
12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 Lactante Estenosis arteria renal
90th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 Malformaciones renales congénitas
95th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 Coartación de la aorta
99th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 Displasia broncopulmonar
13 50th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65
90th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 2-6 años Enfermedad del parénquima renal
95th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 Coartación de la aorta
99th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 Estenosis de arteria renal
14 50th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 6-10 años Estenosis arteria renal
90th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 Enfermedad parénquima renal
95th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 Hipertensión esencial
99th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
15 50th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 Adolescente Hipertensión esencial
90th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 Enfermedad del parénquima renal
95th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99th 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
16 50th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68
90th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
95th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 LECTURAS RECOMENDADAS
99th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
17 50th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 Sobre tablas de hipertensión de páginas: 211-214
90th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 1. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and Ado-
95th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 lescents: A working group report from the National High Blood Pressure Education
99th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93
Program. Pediatrics 1996; 98: 649-58.
* Percentil de talla determinado según las curvas de crecimiento estándar.
2. National High Blood Pressure Education Program Working Group High Blood Pressure
in Children and Adolescents: Four report in the diagnosis, evaluation and treatment of
High Blood Pressure. Pediatrics 2004; 114: 555-76.
3. The seven report of the joint National Committee on prevention, Evaluation and treat-
ment of High Blood Pressure JAMA 2003; 289 (19) : 2560-72.
4. The Emergency management severe Hypertension, Pediatr Nephrol 2000; 14 (5): 422-27.
5. Acute Hypertensive crisis in children emergencies and urgencies. Curr Opin Pediatr
1996; 9: 233-36.
6. Hypertension in chronic Kidney Disease. Pediatric Hypertension Totowa NJ Humana
press. 2004: 371-87
7. Pediatric renovascular hypertension, Curr Opin Pediatr 1996; 8: 128-34.
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA 2. BLOQUEADORES DE CANALES DEL CALCIO
DEFINICIONES Puede causar taquicardia. Controversial en RN.

217
216

Emergencia hipertensiva: PA sobre percentil 99 con evidencia de compromiso de órganos. Amlodipino (Norvasc®) Niños 6-17 años 2,5-5 mg /día Cada 24 h.
Urgencia hipertensiva: PA sobre percentil 99 sin evidencia de compromiso de órganos.
Objetivo del tratamiento: reducción de PA de 25% en 8 h y normalización en 24 a 48 h. Nifedipino retard Inicial: 0,25-0,5 mg/kg/día Cada 12 o 24 h.
TIPO MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIO
Máx.: 3 mg/kg/día o 120 mg/día
Vasodilatador Nitroprusiato 0,3-8 µg/kg/min, IV, Toxicidad por Nifedipino 0,25-0,5 mg/kg/dosis Cada 6 a 8 h.
infusión continua. cianuro. 3. VASODILATADORES
Vasodilatador Diazóxido 1-3 mg/kg, IV, por dosis, Contraindicado Puede causar taquicardia y retención de líquido.
(máx. :10 mg/kg/día). en HIC. Hidralazina Inicial: 0,75 mg/kg/día Cada 12 h.
Máx.: 7,5 mg/kg/día hasta 200 mg/día
Vasodilatador Hidralazina 0,2-0,5 mg/kg/dosis, IV, Taquicardia y
cada 4-6 h. retención de sodio. Minoxidil Niños <12 años Cada 8-12 h.
Inicial: 0,2 mg/kg/día Máx.: 50 mg/día
Bloqueador Clonidina 0,002-0,06 mg/kg, Medicamento oral
Niños de 12 años
receptores alfa vía oral. rápido y efectivo.
Inicial: 5 mg/día Máx.: 100 mg/día
Bloqueador Fentolamina 0,1 mg/kg/min, IV en bolo, Feocromicitoma 4. INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA
receptores alfa (máx. 5 mg). Contraindicado en embarazo. Monitorear potasio y creatinina.
Alfa y beta Labetalol 0,2 mg/kg, IV bolo. Efectos colaterales: tos y angioedema.
bloqueador Aumentar a 0,4 mg/kg (máx. 60 mg) Captopril Inicial: 0,3-0,5 mg/kg/dosis Cada 8 h.
si no es efectivo en 5 a 10 min. Máx.: 6 mg/kg/día
0,25-1 mg/kg/h, IV, infusión continua
(máx. 3 mg/kg/h). Enalapril Inicial: 0,08 mg/kg/dosis Cada 12 a 24 h.
Máx.: 0,6 mg/kg/día a 40 mg/día
Inhibidores de Captopril 0,3-0,5 mg/kg/ dosis. Máx. 6
5. BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
enzima convertidora mg/kg/día.
Contraindicado en embarazo, monitorear potasio y creatinina
Losartán Inicial: 0,7 mg/kg/día Cada 24 h.
Máx.: 1,4 mg/kg/día hasta 100 mg/día.
6. BETABLOQUEADORES
MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS
Agentes no cardioselectivos (propanolol) están contraindicados en Asma y falla cardiaca.
1. BLOQUEADORES DE RECEPTORES ALFA. Frecuencia cardiaca es limitante en la dosis. No deberían usarse en pacientes diabéticos.
Puede causar hipotensión y síncope especialmente después de la primera dosis.
Clonidina: boca seca , sedación, hipertensión de rebote al suspender en forma brusca. Atenolol Inicial: 0,5-1 mg/kg/día Cada 12-24 h.
Máx.: 2 mg/kg a 100 mg/día
Doxazosima (Cardura®) Inicial: 1 mg/día Cada 24 h.
Máximo: 4 mg/día Propanolol Inicial: 1-2 mg/kg/día Cada 6-8 h.
Máx.: 4 mg/kg /día a 640 mg/día
Prazosima (Minipress®) Inicial: 0,05-0.1 mg/kg/día Cada 8 h.
Máximo: 0,5 mg/kg/día Labetalol Inicial: 1-3 mg/kg/día Cada 12 h.
Máx.: 10-12 mg/kg/día a 1200 mg/día
Clonidina (Catapress®) Niños 12 años: Cada 12 h.
Alfa agonista central Inicial: 0,2 mg/día
Máximo: 2,4 mg/día
 VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES TABLA 2
TABLA 1 Presión arterial media (PAM) mm Hg en RN Pr y RNT enfermos desde nacimiento hasta
4 semanas de vida.

219
218

Presión arterial sistólica y diastólica en R.N. de bajo peso desde nacimiento hasta
las 4 semanas de vida. P.N. KG <1.0 KG 1.0-1.5 KG 1.5-2.5 KG >2.5 KG
PESO NACIMIENTO 600-999 G PESO NACIMIENTO 1000-1249 G 1er día 32,9±15,4 39,1±18,2 42,4±19,6 48,8±19,4
DÍA S (± 2 SD) D (± 2 SD) DÍA S (± 2 SD) D (± 2 SD)
7 días 41,4±15,4 47,2±18,2 50,4±19,6 60,2±19,4
1 37,9 (17,4) 23,2 (10,3) 1 44 (22,8) 22,5 (13,5)
14 días 44,6±15,4 50,1±18,2 53,2±19,6 64,2±19,4
3 44,9 (15,7) 30,6 (12,3) 3 48 (15,4) 36,5 (9,6)
28 días 47,6±15,4 53,0±18,2 56,1±19,6 68,3±19,4
7 50,0 (14,8) 30,4 (12,4) 7 57 (14,0) 42,5 (16,5)
Stork EK, Carlo WA, Kliegman RM, et al: Hypertension redefined for critically ill neonates.
14 50,2 (14,8) 37,4 (12,0) 14 53 (30,0) —
Pediatr Res 1984; 18:321-A.
28 61,0 (23,5) 45,8 (27,4) 28 57 (30,0) —
PESO NACIMIENTO 1250-1499 G PESO NACIMIENTO 1500-1750 G TABLA 3
DÍA S (± 2 SD) D (± 2 SD) DÍA S (± 2 SD) D (± 2 SD)
Presión arterial de 265 RNT, sexo masculino desde nacimiento hasta los 6 meses de vida.
1 48 (18,0) 27 (12,4) 1 47 (15,8) 26 (15,6) EDAD P.A. SISTÓLICA (MM HG) P.A. DIASTÓLICA (MM HG)
3 59 (21,1) 40 (13,7) 3 51 (18,2) 35 (10,0) 1er día 67±7 37±7
7 68 (14,8) 40 (11,3) 7 66 (23,0) 41 (24,0) 4º día 76±8 44±9
14 64 (21,2) 36 (24,2) 14 76 (34,8) 42 (20,3) 1 mes 84±10 46±9
28 69 (31,4) 44 (25,2) 28 73 (5,6) 50 (9,9) 3 meses 92±11 55±10
Ingelfinger JR, Powers L, Epstein MF: Blood pressure norms in low-birth-weight infants; Birth 6 meses 96±9 58±10
through 4 weeks. Pediatr Res, 1983; 17:319-A.
Gemelli M, Manganaro R, Mami C, et al: Longitudinal study of blood pressure during the 1st
year of life. Eur J. Pediatr 1990; 149:318.

TABLA 4
Presión arterial en 245 RNT, sexo femenino desde nacimiento hasta los 6 meses de vida.
EDAD P.A. SISTÓLICA (MM HG) P.A. DIASTÓLICA (MM HG)
1er día 68±8 38±7
4º día 75±8 45±8
1 mes 82±9 46±10
3 meses 89±11 54±10
6 meses 92±10 56±10
Gemelli M, Manganaro R, Mami C, et al: Longitudinal study of blood pressure during the 1st
year of life. Eur J. Pediatr 1990; 149:318.
 PROTOCOLO INMUNOSUPRESOR EN TRASPLANTE - Hemodiálisis: refuerzo post diálisis.
RENAL PEDIÁTRICO - CAPD: Dosis para Cl <10 mL/min.
220

221
- CAVH: 2,5 mg/kg c/24 h.
1. MANEJO PRETRASPLANTE
1. Micofenolato Mofetil® (Roche): 800m/m²/día dividido en 2 dosis (tableta: 250 4. DESCENSO DE ESTEROIDES EN PROTOCOLO SIN ESTEROIDES
mg) Myfortic® (Novartis) (tableta: 180mg). - 1er día: Metilprednisolona IV, 2-3 mg/kg/día repartido en 3 dosis, mínimo o 20
2. Basiliximab (Simulect®), ampollas de 20 mg. Con peso <35 kg: Dosis total de 20 mg/día. (dosis máxima adulto: 8 dosis de 125 mg).
mg, en dos dosis de 10 mg cada una. En >35 kg: 40 mg, en dos dosis de 20 mg - 2º día : Metilprednisolona IV, 2-3 mg/kg/día repartido en 3 dosis, mínimo 20 o
cada una. Primera dosis: 2 h previas al trasplante (Tx), segunda dosis: 4 días des- mg/día. (dosis máxima adulto: 8 dosis de 125 mg).
pués del trasplante (Tx). Suspender en caso de reacciones de hipersensibilidad. - 3er dia: Prednisona 2 mg/kg/día dividido en 2 dosis.
- 4º dia: Prednisona 1 mg/kg/día dividido en 2 dosis.
2. MANEJO POSTOPERATORIO (primeras 48 h) - 5º dia: Prednisona 0,5 mg/kg/día dividido en 2 dosis.
1. Metilprednisolona IV, 2-3 mg/kg/día repartido en 3 dosis, mínimo 20 mg/día - 6º dia: Prednisona 0,25 mg/kg/día dividido en 2 dosis.
(dosis máxima adulto: 8 dosis de 125 mg). Descenso paulatino de esteroides - 7º dia: No usar Prednisona.
hasta suspender al 6º día post-Tx. Ver esquema en punto 4 protocolo (pág. 221).
2. Micofenolato mofetil® ó Myfortic®: 800 mg/m² dividido cada 12 h. 5. DESCENSO DE ESTEROIDES EN PROTOCOLO CON ESTEROIDES
3. Tacrolimus (Prograf®): 0,15 mg/kg/día, dividido en 2 dosis si creatinina <2 mg/ - Primeros 10 días: 2 mg/kg/día
dL, niveles entre 10-15 ng/mL durante el primer mes y entre 5-7 ng/dL desde - Día 11-20: 1 mg/kg/día
el segundo mes post Tx. - Día 21-30: 0,5 mg/kg/día
4. Alternativa a tacrolimus: ciclosporina (Neoral®), 10 mg/kg/día dividido en 2 - Día 31-60: 0,3 mg/kg/día
dosis si creatinina <2 mg/dL (niveles entre 1700-1500 el primer mes) luego - Semana 8-12: 0,25 mg/kg/día
bajar dosis a 5 mg/kg/día y mantener niveles según tabla. - Semana 12-16: 0,20 mg/kg/día
5. Heparina según indicación: 10 U/kg/h (500 U/kg en 50 mL a 1 mL/h = 10 U/kg/h). - Semana 16-20: 0,15 mg/kg/día
Indicaciones: - Mes 6: 0,10-0,12 mg/kg/día
a. Receptor menor de 15 kg.
b. Injerto con más de una arteria. 6. NIVELES DE INMUNOSUPRESORES EN EL PRIMER AÑO DE TRASPLANTE
c. Lesión arterial o venosa en el momento de la extracción.
d. Trombosis recidivante de fístula arterio - venosa. 6A. CICLOSPORINA
e. Pérdida de un primer injerto por trombosis o rechazo precoz. MÉTODO NIVELES SEM 0 A 4 SEM 4 A 8 SEM 8 A 12 SEM 12 A 24 MES 6
f. Estado de hipercoagulabilidad. RIA, TDX 250-350 200-300 175-225 150-200 100-150
g. Tx en bloque. C0 µg/mL
Posteriormente iniciar aspirina 36 h post Tx: <40 kg: 50 mg/día, >40 kg: 100 mg/día. EMIT, TDX 1700-1500 1500-1300 1300 1000 600-500
C2 µg/mL
3. PROFILAXIS DE INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS
No se realizará profilaxis para CMV, salvo en pacientes que el equipo de Tx lo de- 6B. TACROLIMUS
termine previamente. Monitoreo de antigenemia para CMV (pp65) semanalmente el MÉTODO NIVELES MES 1 MES 2-12
primer mes, cada 15 días el segundo mes y luego mensual hasta completar un año. EMITC0 µg/mL 10-15 5-7
Tratamiento a los casos positivos: 5 mg/kg/dosis, 2 veces al día por 14 días.

Dosis según depuración de creatinina: 6C. MICOFENOLATO MOFETIL

- >50 mL/min/ 1,73 m²: 5 mg/kg/dosis, 2 veces al día. MÉTODO NIVELES MES 1-12
- 10 a 50 mL/min/ 1,73 m²: 5 mg/kg/dosis c/24 a 48 h. EMITC0 µg/mL 1-4
- <10 mL/min/ 1,73 m²: 5 mg/kg/dosis c/48 a 96 h.
 7. PROFILAXIS DE RECHAZO AGUDO EN NECROSIS TUBULAR AGUDA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO
1. Sospechar cuando exista retraso en la función del injerto. EN PEDIATRÍA

223
222

2. Si creatinina es mayor a 2 mg/dL, no usar inhibidores de la calcineurina.

3. En lo posible realizar precozmente biopsia renal. La primera acción médica antes de prescribir es evaluar:
4. Si se sospecha NTA iniciar tratamiento profiláctico de rechazo agudo, con glo- - Causa
bulina antitimocítica. - Intensidad
- Duración
ATG®, amp. de 25 mg/2 mL. - Condición clínica del paciente (edad, patologías).
Dosis: 1,25-2,5 mg/kg/dosis, IV, pasar entre 4 a 8 h. La eliminación del dolor debe ser considerada como un objetivo relevante en el cui-
Duración del tratamiento 7 a 14 dosis. dado del paciente pediátrico.
Cuando de la evaluación se desprenda la necesidad de utilizar un fármaco por vía
1. Premedicar con metilprednisolona 1 mg/kg. sistémica, se utilizará un método “en peldaño” de tres pasos.
2. Clorprimetón: 0,2 mg/kg.
3. Paracetamol antes y 4 h después: 10 mg/kg. Primer paso
4. Control de signos vitales cada 15 min la primera hora y luego cada una hora. PARACETAMOL
5. Recuento de linfocitos T diarios (HLCM). Es una droga con acción central que disminuye la liberación espinal de prostaglandi-
6. Suspender azatriopina y prednisona oral. na E2, no actúa sobre la cicloxigenasa periférica, por lo tanto no tiene el potencial de
7. Dar solo prednisona los días que no se utilicé la metilprednisolona. producir toxicidad gastrointestinal ni renal ni alteraciones plaquetarias.
8. Profilaxis de CMV con ganciclovir: 2,5 mg/kg/día en 2 dosis, post diálisis, Oral: dosis inicial de 20 mg/kg y luego 10-15 mg/kg/dosis administrados cada 6-8 h
ajustar según clearance de creatinina. en el neonato, cada 4-6 h en el niño mayor de 3 meses.
9. Monitorizar plaquetas, si recuento es menor a 150.000, suspender dosis. Vía rectal: ante la imposibilidad de usar la vía oral, usar 20-25 mg/kg dosis cada 4-6 h.
Leucocitos, si recuento es menor a 2000 suspender dosis. Dosis máxima 4 g/día.
Efecto analgésico máximo se obtiene a los 30-60 min.
La dosis de ATG® será indicada de acuerdo al recuento de linfocitos diarios, Ventajas: bien tolerado, a esas dosis no es hepatotóxico.
manteniendo un recuento total entre 100 y 200. Desventajas: enmascara la fiebre, lo que puede ser un inconveniente. No se dispone
aún de presentación inyectable en nuestro medio.
Si recuento de linfocitos es <100; suspender dosis.
Si recuento de linfocitos es >200; administrar dosis total. Segundo paso
Si recuento de linfocitos es entre 100-200 administrar la mitad de la dosis. Otro AINE solo o con adyuvante
El paracetamol igual que la dipirona tiene pobre acción antiinflamatoria, y como se
En caso de fiebre, calofríos, cefalea, malestar general, enlentecer la infusión. conoce que la injuria de los tejidos desencadena un fenómeno inflamatorio, se justifi-
Suspender ATG® en caso de shock. ca la acción de otro AINE antes de utilizar otro analgésico con acción central.
La vía de elección es oral, la vía rectal es errática, y provoca a veces, más molestias
al paciente que el dolor mismo, pero es una alternativa razonable cuando está impo-
sibilitada la vía oral. La administración intramuscular está proscrita, pues no ofrece
ventaja alguna respecto a las anteriores y es mal tolerada por el paciente pediátrico
(se ha demostrado que el niño muchas veces esconde el dolor por el miedo al trata-
miento). En los niños mayores se puede usar la vía intravenosa por un período lo más
breve posible (2 a 3 días máximo).
Uso oral o rectal:
- Diclofenaco 0,3 a 1 mg/kg repetido cada 6-8 h (máximo 50 mg/dosis)
- Naproxeno 5-7 mg/kg dosis cada 8-12 h (máximo 750 mg/dosis)
- Ibuprofeno 10-20 mg/kg dosis cada 6-8 h
 Uso intravenoso: cubriendo la zona con un parche oclusivo, otorga analgesia a 5 mm de profundidad y
- Ketorolaco 0,5-0,75 mg/kg dosis cada 6 h si es necesario se puede infiltrar más profundo con lidocaína al 2% (punciones lum-

225
224

- Clonixinato de lisina 2-4 mg/kg dosis cada 6-8 h bares por ejemplo).
- Ketoprofeno 1,5 mg/kg dosis cada 8 h El costo del pomo impide su uso en todos los pacientes, por lo que debe reser-
Ventajas: evita el uso de opioides, que requieren una monitorización muy acuciosa varse para casos especiales, a definir con enfermería. Por razones de seguridad, y
y pueden producir reacciones adversas a medicamento (RAM) de riesgo vital. aunque existe experiencia en lactantes, no se recomienda en el menor de un año,
Desventajas: pueden producir trastornos gastrointestinales independiente de la vía por el riesgo teórico de absorción sistémica y desarrollo de meta-hemoglobinemia.
de administración, efecto antiagregante plaquetario y nefrotoxicidad, las cuales son
más frecuentes a mayor edad y mientras mayor es la dosis y duración del tratamiento. DROGAS CON ACCIÓN CENTRAL
También se reportan reacciones de hipersensibilidad que pueden ser cruzadas. Acetaminofeno (paracetamol). Está indicado a todas las edades, en RN no hay evi-
En el menor de tres meses no se recomienda el uso de este grupo de fármacos dencia de mayor riesgo debido a que por la inmadurez del sistema hepático hay una
por no existir suficiente información disponible, de fracasar el paracetamol debe producción disminuida de los metabolitos tóxico.
recurrirse a opiáceos. Oral: 15-20 mg/kg cada 4-6 h.
Coadyuvantes: Rectal: 20-30 mg/kg cada 4-6 h.
- Midazolam 0,2-0,3 mg/kg dosis IV, oral (es de sabor muy amargo por lo que se
recomienda mezclar con una solución azucarada) o intranasal (es irritante). Precauciones: No sobrepasar dosis recomendadas máxima de 95 mg/kg/día, por la
- Hidrato de cloral 20-30 mg/kg dosis vía oral o rectal (dosis mayores pueden posibilidad de hepatopatía que se correlaciona directamente con la sobredosis. No
producir sedación profunda y no se recomienda sin ayuno). sobrepasar 4 g/día en total.

Tercer paso DROGAS CON ACCIÓN PERIFÉRICA

OPIOIDES Naproxeno. Oral o rectal 5-7 mg/kg/dosis cada 12 h. Indicado especialmente si hay
Pueden administrarse junto con un AINE pero NO usar dos opiáceos juntos. La vía componente inflamatorio.
intravenosa es de elección si la intensidad del dolor amerita el uso de opioides. Clonixino: 2-4 mg/kg/dosis cada 4-6 h. Produce dolor intenso a la inyección y tiene
Si la duración del dolor se prevé mayor que cuatro horas se recomienda el uso una duración de acción corta. Usar diluido.
intravenoso continuo evitando el riesgo de períodos de niveles plasmáticos en rango Ketorolaco: 0,5-0,75 mg/kg/IV dosis cada 6 h (sólo para usar por períodos cortos
tóxico, seguidos por niveles subterapéuticos. Es recomendable iniciar la terapia con de tiempo).
una dosis baja en bolo para alcanzar una rápida analgesia. Ketoprofeno: 0,5-2 mg/kg/dosis cada 8-12 h, usualmente 1,5 mg/kg/IV dosis cada 8 h.
- Fentanilo 1-4 µg/kg/dosis y 1-4 µg/kg/h en bomba infusión continua PRECAUCIONES: Todos estos medicamentos tienen el potencial de provocar reacciones
- Morfina 0,05-0,2 mg/kg dosis IV (si es necesario, repetir cada 4 h); en infusión alérgicas, algunos provocan dolor importante a la inyección y flebitis. Debe administrar-
continua usar 5-10 µg/kg/h en recién nacidos, en niños mayores usar 10-30 µg/ se la primera dosis en el intraoperatorio y en las subsecuentes debe vigilarse estrecha-
kg/h en infusión continua (dosis mayores pueden usarse en UCI). mente al paciente en busca de reacciones adversas potencialmente peligrosas.
La administración de opioides debe monitorizarse en forma cuidadosa, buscando
los efectos adversos potencialmente peligrosos, especialmente depresión respira- SEDACIÓN EN PEDIATRÍA
toria. Controlar la frecuencia respiratoria en forma horaria y la saturación de oxígeno La sedación segura para niños y adolescentes que se someterán a procedimientos
en forma contínua. Se debe disponer de naloxona como antídoto. invasores requiere un abordaje sistemático que incluye lo siguiente:
La administración de opiodes debe acompañarse en general de la coadministración 1. No administrar medicación sedante sin haber asegurado supervisión médica.
de un AINE o de paracetamol, ya que para ambos grupos de medicamentos se ha 2. Cuidadosa evaluación pre sedación de las condiciones médicas o quirúrgicas que
demostrado un efecto ahorrador de opiodes. puedan poner al niño o adolescente en riesgo alto por la medicación sedante.
3. Ayuno apropiado para procedimientos electivos y un adecuado balance entre la
DOLOR POR PUNCIONES profundidad de la sedación y el riego para aquellos que debido a la urgencia del
Los procedimientos invasores pueden causar dolor y la causa más frecuente en pe- procedimiento no hay podido hacer el ayuno adecuado.
diatría son las punciones. La aplicación tópica de EMLA (mezcla de lidocaína-prilo- 4. Realizar una detenida observación de la vía aérea acerca de hipertrofia amigdalina o
caína en partes iguales) con una a dos horas de anticipación en el sitio de punción, alteraciones anatómicas que puedan significar un riesgo potencial de obstrucción.
 5. Es preciso conocer a cabalidad, los efectos farmacodinámicos y farmacocinéti- CRITERIOS PARA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA O
cos de los medicamentos empleados en la sedación así como sus interacciones CALIFICACIÓN NUTRICIONAL

227
226

medicamentosas.
6. Adecuado entrenamiento y destrezas en manejo de vía aérea para rescate 1. Evaluación del estado nutritivo en menores de 6 años:
del paciente. a. Peso/edad (<1 año): Se considerará como peso ideal el correspondiente a la me-
7. Equipamiento apropiado para el manejo de vía aérea y accesos venosos, diana para la edad. Se calificará a los pacientes de acuerdo a los criterios FAO/
de acuerdo a la edad del paciente y su tamaño. OMS/MINSAL 2005: Eutrofia: ±1 DE; Riesgo de desnutrir entre -1 DE y –2 DE;
8. Medicamentos sedantes apropiados y cada uno de ellos con su correspondiente Desnutrido: menos de -2 DE.
antídoto. b. Peso/talla (1 año a 5 años 11 meses): se considerará como peso ideal el corres-
9. Suficiente número de personas para llevar a cabo el procedimiento y monitorizar pondiente a la mediana para la talla actual del niño. Se clasificará a los pacien-
al paciente. tes de acuerdo a los criterios FAO/OMS/MINSAL:
10. Monitoreo fisiológico apropiado antes, durante y después del procedimiento. Obeso: más de +2 DE
11. Contar con una adecuada sala de recuperación con el equipamiento y personal Sobrepeso: entre +1 DE y + 2 DE
de salud necesario. Eutrofia: x ±1 DE
12. Recuperación al nivel de conciencia pre sedación antes de alta médica y precisas Riesgo desnutrir: entre -1 DE y -2 DE
instrucciones de alta del procedimiento. Desnutrido: menos de -2 DE.
NOTA: Para diagnóstico de obesidad usar criterio P/T también en lactantes >1 mes.
2. Para mayores de 6 años usar índice de masa corporal [IMC = peso (kg)/talla (m²)],
según sexo y desarrollo puberal por Tanner, y como referente curvas OMS 2007,
calificándolos como sigue: eutrofia entre -1 y +1 DE, sobrepeso entre +1 y +2 DE,
obesidad ≥+2 DE, obesidad severa ≥+3 DE y bajo peso <-1 DE.
3. Talla/edad: Se considerará como normal la talla x ±2 DE [talla: acostado=longitud,
de pies=estatura]. Niños con talla igual o inferior a -2 DE se califican como talla baja.
4. Si hay antecedentes de prematuridad, se harán correcciones de la edad, hasta los
12 meses si el peso de nacimiento fue entre 1.500 y 2.500 g, y hasta los 24 meses
si fue menor de 1.500 g. Si se conoce la edad gestacional, corregir la edad post
natal restando las semanas de gestación que faltaban para llegar a 40 en el mo-
mento de nacer.
a. Considerar como peso ideal del RNPT el correspondiente al percentil 50 para
la edad según curvas de crecimiento intrauterino en recién nacidos chilenos. Si
se desconoce la edad gestacional, antes de las cuarenta semanas estimarla a
partir de las curvas de crecimiento intrauterino en recién nacidos chilenos que
relaciona los pesos del nacimiento con las edades gestacionales.
5. Diagnóstico Nutricional Integrado(DNI): Considera entre otras variables la califica-
ción nutricional utilizando diferentes parámetros antropométricos, antecedentes
familiares, personales, peso de nacimiento, edad gestacional, curva de crecimien-
to, calidad de la alimentación y morbilidad. Este análisis permite sospechar diag-
nóstico y etiología de la calificación nutricional, lo que determina la estrategia de
intervención nutricional a seguir.
 CRITERIOS DE RIESGO NUTRICIONAL EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS

229
228

RIESGO LEVE
Requieren evaluación por Unidad de Nutrición.
1. Historia de ingesta menor al 50% de lo habitual la semana previa a la hospitaliza-
ción o después de 5 días de hospitalización.
2. Pérdida de peso >5% del habitual durante el mes previo o durante la hospitalización.
3. Relación P/T <-1 DE ó >2 DE ó IMC <percentil 10 ó >percentil 95.
4. Albuminemia <3,5 g/dL.

42 Sem
p90

p50
p25
p75

p10
p3
5. Patología de base con compromiso nutricional y/o metabólico conocido (fibrosis
quística, cáncer, SMA, insuficiencia renal, SIDA, etc.)

41
RIESGO ALTO

40
Requieren evaluación urgente por Unidad de Nutrición.

Semanas edad gestacional. Alarcón-Pittaluga Rev Chil Ped 2010;81(3):264-74

Gráfico: Percentiles de Peso. Información conjunta Dr. Alarcón-Dra. Pittaluga.
39
1. Régimen cero de 5 o más días de evolución en eutróficos y de 3 días en pacientes
con compromiso nutricional previo.

38
2. Pérdida de peso >10% del habitual.

37
3. Relación P/T <3 DE o IMC <percentil 5.

Recomendación Rama de Neonatología, SOCHIPE. Año 2010.

36
4. Albuminemia <3,0 g/dL.

PERCENTILES DE PESO SEGÚN EDAD GESTACIONAL

Tablas Antropométricas. 91.562 Recién Nacidos Chilenos.

35
5. Patología con estrés severo como gran quemado, politraumatizados.

34
33
32
31
30
29
28
27
26
Peso de nacimiento (g)

25
24
4.500

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0
 230

PERCENTILES DE TALLA Y PERÍMETRO CEFÁLICO

(cm)
55
54
53 talla p90
52
51 talla p50
50
49 talla p10
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37 PC p90
36
35 PC p50
34
33 PC p10
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Sem

Gráfico: Percentiles de Talla y Perímetro Cefálico. Información conjunta Dr. Alarcón-Dra.

Pittaluga. Recomendación Rama de Neonatología, SOCHIPE. Año 2010.
Alarcón-Pittaluga Rev Chil Ped 2010;81(3):264-74

PERCENTILES DE ÍNDICE PONDERAL (PESO (G) X 100 / TALLA³ (CM)) SEGÚN EG

3,20
IP p90
3,10
3,00
2,90
IP p50
2,80
2,70
2,60 IP p10
2,50
2,40
2,30
2,20
2,10
2,00
1,90
1,80
1,70
1,60
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Sem

Gráfico: Percentiles de Talla y Perímetro Cefálico. Información conjunta Dr. Alarcón-Dra.

Pittaluga. Recomendación Rama de Neonatología, SOCHIPE. Año 2010.
Alarcón-Pittaluga Rev Chil Ped 2010;81(3):264-74

231
 PESO (KG) POR EDAD DE NIÑOS DE 0-36 MESES PESO (KG) POR EDAD DE NIÑAS DE 0-36 MESES
DESVIACIONES ESTANDAR DESVIACIONES ESTANDAR

233
AÑO:MES AÑO:MES
232

MESES –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE MESES –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE
0:0 0 2,5 2,9 3,3 3,9 4,4 0:0 0 2,4 2,8 3,2 3,7 4,2
0:1 1 3,4 3,9 4,5 5,1 5,8 0:1 1 3,2 3,6 4,2 4,8 5,5
0:2 2 4,3 4,9 5,6 6,3 7,1 0:2 2 3,9 4,5 5,1 5,8 6,6
0:3 3 5,0 5,7 6,4 7,2 8,0 0:3 3 4,5 5,2 5,8 6,6 7,5
0:4 4 5,6 6,2 7,0 7,8 8,7 0:4 4 5,0 5,7 6,4 7,3 8,2
0:5 5 6,0 6,7 7,5 8,4 9,3 0:5 5 5,4 6,1 6,9 7,8 8,8
0:6 6 6,4 7,1 7,9 8,8 9,8 0:6 6 5,7 6,5 7,3 8,2 9,3
0:7 7 6,7 7,4 8,3 9,2 10,3 0:7 7 6,0 6,8 7,6 8,6 9,8
0:8 8 6,9 7,7 8,6 9,6 10,7 0:8 8 6,3 7,0 7,9 9,0 10,2
0:9 9 7,1 8,0 8,9 9,9 11,0 0:9 9 6,5 7,3 8,2 9,3 10,5
0:10 10 7,4 8,2 9,2 10,2 11,4 0:10 10 6,7 7,5 8,5 9,6 10,9
0:11 11 7,6 8,4 9,4 10,5 11,7 0:11 11 6,9 7,7 8,7 9,9 11,2
1:0 12 7,7 8,6 9,6 10,8 12,0 1:0 12 7,0 7,9 8,9 10,1 11,5
1:1 13 7,9 8,8 9,9 11,0 12,3 1:1 13 7,2 8,1 9,2 10,4 11,8
1:2 14 8,1 9,0 10,1 11,3 12,6 1:2 14 7,4 8,3 9,4 10,6 12,1
1:3 15 8,3 9,2 10,3 11,5 12,8 1:3 15 7,6 8,5 9,6 10,9 12,4
1:4 16 8,4 9,4 10,5 11,7 13,1 1:4 16 7,7 8,7 9,8 11,1 12,6
1:5 17 8,6 9,6 10,7 12,0 13,4 1:5 17 7,9 8,9 10,0 11,4 12,9
1:6 18 8,8 9,8 10,9 12,2 13,7 1:6 18 8,1 9,1 10,2 11,6 13,2
1:7 19 8,9 10,0 11,1 12,5 13,9 1:7 19 8,2 9,2 10,4 11,8 13,5
1:8 20 9,1 10,1 11,3 12,7 14,2 1:8 20 8,4 9,4 10,6 12,1 13,7
1:9 21 9,2 10,3 11,5 12,9 14,5 1:9 21 8,6 9,6 10,9 12.3 14,0
1:10 22 9,4 10,5 11,8 13,2 14,7 1:10 22 8,7 9,8 11,1 12,5 14,3
1:11 23 9,5 10,7 12,0 13,4 15,0 1:11 23 8,9 10,0 11,3 12,8 14,6
2:0 24 9,7 10,8 12,2 13,6 15,3 2:0 24 9,0 10,2 11,5 13,0 14,8
2:1 25 9,8 11,0 12,4 13,9 15,5 2:1 25 9,2 10,3 11,7 13,3 15,1
2:2 26 10,0 11,2 12,5 14,3 15,8 2:2 26 9,4 10,5 11,9 13,5 15,4
2:3 27 10,1 11,3 12,7 14,5 16,1 2:3 27 9,5 10,7 12,1 13,7 15,7
2:4 28 10,2 11,5 12,9 14,8 16,3 2:4 28 9,7 10,9 12,3 14,0 16,0
2:5 29 10,4 11,7 13,1 15,0 16,6 2:5 29 9,8 11,1 12,5 14,2 16,2
2:6 30 10,5 11,8 13,3 15,0 16,9 2:6 30 10,0 11,2 12,7 14,4 16,5
2:7 31 10,7 12,0 13,5 15,2 17,1 2:7 31 10,1 11,4 12,9 14,7 16,8
2:8 32 10,8 12,1 13,7 15,4 17,4 2:8 32 10,3 11,6 13,1 14,9 17,1
2:9 33 10,9 12,3 13,8 15,6 17,6 2:9 33 10,4 11,7 13,3 15,1 17,3
2:10 34 11,0 12,4 14,0 15,8 17,8 2:10 34 10,5 11,9 13,5 15,4 17,6
2:11 35 11,2 12,6 14,2 16,0 18,1 2:11 35 10,7 12,0 13,7 15,5 17,9
3:0 36 11,3 12,7 14,3 16,2 18,3 3:0 36 10,8 12,2 13,9 15,8 18,1
Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006. Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006.
http://www.minsal.cl/ici/nutricion/nutricion.html http://www.minsal.cl/ici/nutricion/nutricion.html
 PESO (KG) POR LONGITUD DE NIÑOS DE 50-100 CM. PESO (KG) POR LONGITUD DE NIÑOS DE 50-100 CM.
LONGITUD DESVIACIONES ESTANDAR LONGITUD DESVIACIONES ESTANDAR

235
234

CMS –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE CMS –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE
50,0 2,5 2,8 3,2 3,7 4,2 68,5 6,2 7,0 7,7 8,5 9,3
50,5 2,5 2,9 3,2 3,7 4,3 69,0 6,4 7,1 7,8 8,6 9,5
51,0 2,5 2,9 3,3 3,8 4,4 69,5 6,5 7,2 8,0 8,8 9,6
51,5 2,6 3,0 3,4 3,9 4,5 70,0 6,6 7,4 8,1 8,9 9,8
52,0 2,6 3,1 3,5 4,0 4,6 70,5 6,8 7,5 8,3 9,1 9,9
52,5 2,7 3,1 3,6 4,1 4,7 71,0 6,9 7,7 8,4 9,2 10,1
53,0 2,8 3,2 3,7 4,2 4,8 71,5 7,0 7,8 8,5 9,4 10,2
53,5 2,8 3,3 3,8 4,4 4,9 72,0 7,2 7,9 8,7 9,5 10,4
54,0 2,9 3,4 3,9 4,5 5,0 72,5 7,3 8,1 8,8 9,7 10,5
54,5 3,0 3,5 4,0 4,6 5,2 73,0 7,4 8,2 8,9 9,8 10,7
55,0 3,1 3,6 4,1 4,7 5,3 73,5 7,5 8,3 9,1 9,9 10,8
55,5 3,2 3,7 4,2 4,8 5,4 74,0 7,7 8,4 9,2 10,1 11,0
56,0 3,3 3,8 4,3 5,0 5,6 74,5 7,8 8,6 9,3 10,2 11,1
56,5 3,3 3,9 4,5 5,1 5,7 75,0 7,9 8,7 9,5 10,3 11,2
57,0 3,4 4,0 4,6 5,2 5,9 75,5 8,0 8,8 9,6 10,5 11,4
57,5 3,6 4,1 4,7 5,4 6,0 76,0 8,1 8,9 9,7 10,6 11,5
58,0 3,7 4,3 4,8 5,5 6,1 76,5 8,2 9,0 9,8 10,7 11,6
58,5 3,8 4,4 5,0 5,6 6,3 77,0 8,3 9,1 9,9 10,8 11,8
59,0 3,9 4,5 5,1 5,8 6,4 77,5 8,4 9,2 10,0 11,0 11,9
59,5 4,0 4,6 5,2 5,9 6,6 78,0 8,5 9,3 10,2 11,1 12,0
60,0 4,1 4,8 5,4 6,1 6,7 78,5 8,6 9,4 10,3 11,2 12,1
60,5 4,2 4,9 5,5 6,2 6,9 79,0 8,7 9,5 10,4 11,3 12,3
61,0 4,4 5,0 5,7 6,4 7,1 79,5 8,8 9,7 10,5 11,4 12,4
61,5 4,5 5,1 5,8 6,5 7,2 80,0 8,9 9,8 10,6 11,6 12,5
62,0 4,6 5,3 5,9 6,7 7,4 80,5 9,0 9,9 10,7 11,7 12,6
62,5 4,8 5,4 6,1 6,8 7,5 81,0 9,1 10,0 10,8 11,8 12,7
63,0 4,9 5,6 6,2 7,0 7,7 81,5 9,2 10,1 10,9 11,9 12,9
63,5 5,0 5,7 6,4 7,1 7,9 82,0 9,3 10,1 11,0 12,0 13,0
64,0 5,2 5,8 6,5 7,3 8,0 82,5 9,4 10,2 11,1 12,1 13,1
64,5 5,3 6,0 6,7 7,4 8,2 83,0 9,5 10,3 11,2 12,2 13,2
65,0 5,4 6,1 6,8 7,6 8,3 83,5 9,6 10,4 11,3 12,3 13,3
65,5 5,6 6,3 7,0 7,7 8,5 84,0 9,6 10,5 11,4 12,4 13,4
66,0 5,7 6,4 7,1 7,9 8,7 84,5 9,7 10,6 11,5 12,5 13,5
66,5 5,8 6,5 7,3 8,0 8,8 85,0 9,8 10,7 11,6 12,6 13,7
67,0 6,0 6,7 7,4 8,2 9,0 85,5 9,9 10,7 11,6 12,6 13,7
68,0 6,1 6,8 7,6 8,3 9,1 86,0 10,0 10,8 11,7 12,8 13,9
Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006. Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006.
www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html
 PESO (KG) POR LONGITUD DE NIÑOS DE 50-100 CM. PESO (KG) POR LONGITUD DE NIÑAS DE 50-100 CM.
LONGITUD DESVIACIONES ESTANDAR LONGITUD DESVIACIONES ESTANDAR

237
236

CMS –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE CMS –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE
86,5 10,1 11,0 11,9 12,9 14,0 50,0 2,8 3,1 3,4 3,7 4,0
87,0 10,2 11,1 12,0 13,0 14,2 50,5 2,9 3,2 3,5 3,8 4,2
87,5 10,4 11,2 12,1 13,2 14,3 51,0 3,0 3,3 3,6 3,9 4,3
88,0 10,5 11,3 12,2 13,3 14,5 51,5 3,1 3,4 3,7 4,0 4,4
88,5 10,6 11,4 12,4 13,4 14,6 52,0 3,2 3,5 3,8 4,2 4,6
89,0 10,7 11,5 12,5 13,5 14,7 52,5 3,3 3,6 3,9 4,3 4,7
89,5 10,8 11,6 12,6 13,7 14,9 53,0 3,4 3,7 4,0 4,4 4,9
90,0 10,9 11,8 12,7 13,8 15,0 53,5 3,5 3,8 4,2 4,6 5,0
90,5 11,0 11,9 12,8 13,9 15,1 54,0 3,6 3,9 4,3 4,7 5,2
91,0 11,1 12,0 13,0 14,1 15,3 54,5 3,7 4,0 4,4 4,8 5,3
91,5 11,2 12,1 13,1 14,2 15,4 55,0 3,8 4,2 4,5 5,0 5,5
92,0 11,3 12,2 13,2 14,3 15,6 55,5 3,9 4,3 4,7 5,1 5,7
92,5 11,4 12,3 13,3 14,4 15,7 56,0 4,0 4,4 4,8 5,3 5,8
93,0 11,5 12,4 13,4 14,6 15,8 56,5 4,1 4,5 5,0 5,4 6,0
93,5 11,6 125 13,5 14,7 16,0 57,0 4,3 4,6 5,1 5,6 6,1
94,0 11,7 12,6 13,7 14,8 16,1 57,5 4,4 4,8 5,2 5,7 6,3
94,5 11,8 12,7 13,8 14,9 16,3 58,0 4,5 4,9 5,4 5,9 6,5
95,0 11,9 12,8 13,9 15,1 16,4 58,5 4,6 5,0 5,5 6,0 6,6
95,5 12,0 12,9 14,0 15,2 16,5 59,0 4,7 5,1 5,6 6,2 6,8
96,0 12,1 13,1 14,1 15,3 16,7 59,5 4,8 5,3 5,7 6,3 6,9
96,5 12,2 13,2 14,3 15,5 16,8 60,0 4,9 5,4 5,9 6,4 7,1
97,0 12,3 13,3 14,4 15,6 17,0 60,5 5,0 5,5 6,0 6,6 7,3
97,5 12,4 13,4 14,5 15,7 17,1 61,0 5,1 5,6 6,1 6,7 7,4
98,0 12,5 13,5 14,6 15,9 17,3 61,5 5,2 5,7 6,3 6,9 7,6
98,5 12,6 13,6 14,8 16,0 17,5 62,0 5,3 5,8 6,4 7,0 7,7
99,0 12,7 13,7 14.,9 16,2 17,6 62,5 5,4 4,9 6,5 7,1 7,8
99,5 12,8 13,9 15,0 16,3 17,8 63,0 5,5 6,0 6,6 7,3 8,0
100,0 12,9 14,0 15,2 16,5 18,0 63,5 5,6 6,2 6,7 7,4 8,1
Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006. 64,0 5,7 6,3 6,9 75 8,3
www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html 64,5 5,8 6,4 7,0 7,6 8,4
65,0 5,9 6,5 7,1 7,8 8,6
65,5 6,0 6,6 7,2 7,9 8,7
66,0 6,1 6,7 7,3 8,0 8,8
66,5 6,2 6,8 7,4 8,1 9,0
67,0 6,3 6,9 7,5 8,3 9,1
67,5 6,4 7,0 7,6 8,4 9,2
Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006.
www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html
 PESO (KG) POR LONGITUD DE NIÑAS DE 50-100 CM. PESO (KG) POR LONGITUD DE NIÑAS DE 50-100 CM.
LONGITUD DESVIACIONES ESTANDAR LONGITUD DESVIACIONES ESTANDAR

239
238

CMS –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE CMS –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE
68,0 6,5 7,1 7,7 8,5 9,4 86,0 9,7 10,5 11,5 12,8 13,8
68,5 6,6 7,2 7,9 8,6 9,5 86,5 9,8 10,6 11,6 12,9 13,9
69,0 6,7 7,3 8,0 8,7 9,6 87,0 9,9 10,7 11,7 13,0 14,1
69,5 6,8 7,4 8,1 8,8 9,7 87,5 10,0 10,9 11,8 13,2 14,2
70,0 6,9 7,5 8,2 9,0 9,9 88,0 10,1 11,0 12,0 13,3 14,4
70,5 6,9 7,6 8,3 9,1 10,0 88,5 10,2 11,1 12,1 13,4 14,5
71,0 7,0 7,7 8,4 9,2 10,1 89,0 10,3 11,2 12,2 13,5 14,7
71,5 7,1 7,7 8,5 9,3 10,2 89,5 10,4 11,3 12,3 13,7 14,8
72,0 7,2 7,8 8,6 9,4 10,3 90,0 10,5 11,4 12,5 13,8 15,0
72,5 7,3 7,9 8,7 9,5 10,5 90,5 10,6 11,5 12,6 13,9 15,1
73,0 7,4 8,0 8,8 9,6 10,6 91,0 10,7 11,7 12,7 14,1 15,3
73,5 7,4 8,1 8,9 9,7 10,7 91,5 10,8 11,8 12,8 14,2 15,5
74,0 7,5 8,2 9,0 9,8 10,8 92,0 10,9 11,9 13,0 14,3 15,6
74,5 7,6 8,3 9,1 9,9 10,9 92,5 11,0 12,0 13,1 14,4 15,8
75,0 7,7 8,4 9,1 10,0 11,0 93,0 11,1 12,1 13,2 14,6 15,9
75,5 7,8 8,5 9,2 10,1 11,1 93,5 11,2 12,2 13,3 14,7 16,1
76,0 7,8 8,5 9,3 10,2 11,2 94,0 11,3 12,3 13,5 14,8 16,2
76,5 7,9 8,6 9,4 10,3 11,4 94,5 11,4 12,4 13,6 14,9 16,4
77,0 8,0 8,7 9,5 10,4 11,5 95,0 11,5 12,5 13,7 15,1 16,5
77,5 8,1 8,8 9,6 10,5 11,6 95,5 11,6 12,6 13,8 15,2 16,7
78,0 8,2 8,9 9,7 10,6 11,7 96,0 11,7 12,7 14,0 15,3 16,8
78,5 8,2 9,0 9,8 10,7 11,8 96,5 11,8 12,8 14,1 15,5 17,0
79,0 8,3 9,1 9,9 10,8 11,9 97,0 12,0 12,9 14,2 15,6 17,1
79,5 8,4 9,1 10,0 10,9 12,0 97,5 12,1 13,0 14,4 15,7 17,3
80,0 8,5 9,2 10,1 11,0 12,1 98,0 12,2 13,1 14,5 15,9 17,5
80,5 8,6 9,3 10,2 11,2 12,3 98,5 12,3 13,2 14,6 16,0 17,6
81,0 8,7 9,4 10,3 11,3 12,4 99,0 12,4 13,3 14,8 16,2 17,8
81,5 8,8 9,5 10,4 11,4 12,5 99,5 12,5 13,4 14,9 16,3 18,0
82,0 8,8 9,6 10,5 11,5 12,6 100,0 12,6 13,5 15,0 16,5 18,1
82,5 8,9 9,7 10,6 11,6 12,8 Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006.
83,0 9,0 9,8 10,7 11,8 12,9 www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html
83,5 9,1 9,9 10,9 11,9 13,1
84,0 9,2 10,1 11,0 12,0 13,2
84,5 9,3 10,2 11,1 12,1 13,3
85,0 9,4 10,3 11,2 12,3 13,5
85,5 9,5 10,4 11,3 12,6 13,6
Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006.
www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html
 LONGITUD (CM) POR EDAD DE NIÑOS DE 0-24 MESES LONGITUD (CM) POR EDAD DE NIÑAS DE 0-24 MESES
EDAD DESVIACIONES ESTANDAR EDAD DESVIACIONES ESTANDAR
240

241
MESES –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE MESES –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE
0 46,1 48,0 49,9 51,8 53,7 0 45,4 47,3 49,1 51,0 52,9
1 50,8 52,8 54,7 56,7 58,6 1 49,8 51,7 53,7 55,6 57,0
2 54,4 56,4 58,4 60,4 62,4 2 53,0 55,0 57,1 59,1 61,1
3 57,3 59,4 61,4 63,5 65,5 3 55,6 57,7 59,8 61,9 64,0
4 59,7 61,8 63,9 66,0 68,0 4 57,8 59,9 62,1 64,3 66,4
5 61,7 63,8 65,9 68,0 70,1 5 59,6 61,8 64,0 66,2 68,5
6 63,3 65,9 67,6 69,8 71,9 6 61,2 63,5 65,7 68,0 70,3
7 64,8 67,0 69,2 71,3 73,5 7 62,7 65,0 67,3 69,6 71,9
8 66,2 68,4 70,6 72,8 75,0 8 64,0 66,4 68,7 71,1 73,5
9 67,5 69,7 72,0 74,2 76,5 9 65,3 67,7 70,1 72,7 75,0
10 68,7 71,0 73,3 75,6 77,9 10 66,5 69,0 71,5 73,9 76,4
11 69,9 72,2 74,5 76,9 79,2 11 67,7 70,3 72,8 75,3 77,8
12 71,0 73,4 75,7 78,1 80,5 12 68,9 71,4 74,0 69,6 79,2
13 72,1 74,5 76,9 79,3 81,8 13 70,0 72,6 75,2 77,8 80,5
14 73,1 75,6 78,0 80,5 83,0 14 71,0 73,7 76,4 79,1 81,7
15 74,1 76,6 79,1 81,7 84,2 15 72,0 74,8 77,5 80,2 83,0
16 75,0 77,6 80,2 82,8 85,4 16 73,0 75,8 78,6 81,4 84,2
17 76,0 78,6 81,2 83,9 86,5 17 74,0 76,8 79,7 82,5 85,4
18 76,9 79,6 82,3 85,0 87,7 18 74,9 77,8 80,7 83,6 86,5
19 77,7 80,5 83,2 86,0 88,8 19 75,8 78,8 81,7 84,7 87,6
20 78,6 81,4 84,2 87,0 89,8 20 76,7 79,7 82,7 85,7 88,7
21 79,4 82,3 85,1 88,0 90,9 21 77,5 80,6 83,7 86,7 89,8
22 80,2 83,1 86,0 89,0 91,9 22 78,4 81,4 84,6 87,7 90,8
23 81,0 83,9 86,9 89,9 92,9 23 79,2 82,3 85,5 88,7 91,9
24 81,7 84,8 87,8 90,9 93,9 24 80,0 83,2 86,4 89,6 92,9
Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006. Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006.
http://www.minsal.cl/ici/nutricion/nutricion.html http://www.minsal.cl/ici/nutricion/nutricion.html
 ESTATURA POR EDAD DE NIÑOS DE 2 A 6 AÑOS (CM) ESTATURA VARONES (CM). DISTRIBUCIÓN EN PERCENTILES
EDAD DESVIACIONES ESTANDAR EDAD P5 P10 P25 P50 P90 P95 P97

243
242

AÑOS –2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE (AÑOS)

2,0 81,0 84,1 87,1 90,2 93,2 6,0 107,3 109,1 112,2 115,6 119,0 123,9 125,1
2,5 85,1 88,5 91,9 95,3 98,7 6,5 110,2 112,1 115,3 118,8 122,4 127,4 128,7
3,0 88,7 92,4 96,1 99,8 103,5 7,0 113,1 115,1 118,3 122,0 125,6 131,0 132,3
3,5 91,9 95,9 99,9 103,8 107,8 7,5 116,0 118,0 121,3 125,1 128,9 134,4 135,8
4,0 94,9 99,1 103,3 107,5 111,7 8,0 118,8 120,8 124,2 128,1 132,0 137,8 139,2
4,5 97,8 102,3 106,7 111,1 115,5 8,5 121,3 123,4 127,0 130,9 135,0 141,0 142,5
5,0 10,7 105,3 110,0 114,6 119,2 9,0 123,7 125,9 129,6 133,7 137,9 144,1 145,6
5,5 10,6 108,4 113,1 117,8 122,6 9,5 126,0 128,2 132,0 136,3 140,6 147,0 148,6
6,0 10,4 111,2 116,1 121,0 125,8 10,0 128,1 130,4 134,4 138,8 143,3 149,9 151,5
10,5 130,2 132,6 136,6 141,2 145,8 152,6 154,3
ESTATURA POR EDAD DE NIÑAS DE 2 A 6 AÑOS (CM) 11,0 132,3 134,8 139,0 143,7 148,5 155,5 157,7
DESVIACIONES ESTANDAR
11,5 134,7 137,2 141,5 146,3 151,2 158,5 160,3
EDAD
AÑOS 12,0 137,3 139,9 144,3 149,3 154,3 161,8 163,7
–2DE –1DE MEDIANA +1DE +2DE
12,5 140,2 142,9 147,5 152,6 157,8 165,5 167,4
2,0 79,3 82,5 85,7 88,9 92,2
13,0 143,5 146,3 151,1 156,4 161,7 169,4 171,3
2,5 83,6 87,1 90,7 94,2 97,7
13,5 147,0 150,0 154,9 160,3 165,7 173,3 175,2
3,0 87,4 91,2 95,1 98,9 102,7
14,0 150,5 153,6 158,6 164,1 169,5 177,0 178,8
3,5 90,9 95,0 99,0 103,1 107,2
14,5 153,8 156,9 162,0 167,4 172,7 180,0 181,1
4,0 94,1 98,4 102,7 107,0 111,3
15,0 156,6 159,7 164,7 170,1 175,3 182,4 184,1
4,5 97,1 101,6 106,2 110,7 115,2
15,5 158,9 162,0 166,9 172,1 177,2 184,1 185,8
5,0 99,9 104,7 109,4 114,2 118,9
16,0 160,7 163,7 168,4 173,6 178,5 185,4 187,0
5,5 102,2 106,9 111,6 116,2 120,9
16,5 162,1 164,9 169,6 174,6 179,5 186,3 187,9
6,0 104,8 109,7 114,6 119,6 124,5
17,0 163,0 165,8 170,3 175,3 180,1 187,0 188,6
Adaptado de WHO Child Growth Standards 2006. 17,5 163,7 166,4 170,9 175,8 180,6 187,4 189,1
http://www.minsal.cl/ici/nutricion/nutricion.html
18,0 164,2 166,9 171,3 176,1 180,9 187,8 189,4
Adaptado de curvas CDC/NCHS 2000.
www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm
 ESTATURA MUJERES (CM). DISTRIBUCIÓN EN PERCENTILES ÍNDICE DE MASA CORPORAL* (PERCENTILES) EN VARONES DE 6 A 18 AÑOS
EDAD P5 P10 P25 P50 P90 P95 P97 (CDC/NCHS) *IMC: PESO/TALLA²

245
244

(AÑOS) EDAD P5 P10 P25 P50 P75 P85 P90 P95

6,0 106,8 108,6 111,5 115,0 121,8 123,9 125,2 (AÑOS)
6,5 110,0 111,8 114,9 118,4 125,5 127,6 129,0 6,0 13,7 14,0 14,6 15,4 16,4 17,0 17,5 18,4
7,0 113,0 114,9 118,0 121,7 129,1 131,2 132,7 6,5 13,7 14,0 14,6 15,4 16,5 17,2 17,7 18,8
7,5 115,9 117,8 121,1 124,8 132,4 134,7 136,1 7,0 13,7 14,0 14,7 15,5 16,6 17,4 18,0 19,2
8,0 118,5 120,5 123,9 127,8 135,6 137,8 139,4 7,5 13,7 14,1 14,7 15,6 16,8 17,7 18,3 19,6
8,5 120,9 123,0 126,5 130,5 138,5 140,8 142,4 8,0 13,8 14,1 14,8 15,8 17,1 18,0 18,7 20,1
9,0 123,2 125,3 128,9 133,1 141,3 143,7 145,3 8,5 13,9 14,2 15,0 16,0 17,3 18,3 19,1 20,6
9,5 125,3 127,5 131,3 135,6 144,1 146,6 148,2 9,0 14,0 14,3 15,1 16,2 17,6 18,6 19,5 21,1
10,0 127,4 129,7 133,7 138,2 147,0 149,6 151,2 9,5 14,1 14,5 15,3 16,4 17,9 19,0 19,9 21,6
10,5 129,7 132,1 136,3 141,0 150,1 152,8 154,5 10,0 14,2 14,6 15,5 16,6 18,2 19,4 20,3 22,2
11,0 132,4 134,9 139,3 144,2 153,6 156,3 158,1 10,5 14,4 14,8 15,7 16,9 18,6 19,8 20,8 22,7
11,5 135,6 138,3 142,8 147,8 157,3 160,0 161,7 11,0 14,6 15,0 15,9 17,2 18,9 20,2 21,2 23,2
12,0 139,2 141,9 146,4 151,4 160,8 163,4 165,1 11,5 14,8 15,2 16,2 17,5 19,3 20,6 21,7 23,7
12,5 142,8 145,4 149,9 154,7 163,8 166,3 168,0 12,0 15,0 15,5 16,4 17,8 19,7 21,0 22,1 24,2
13,0 145,8 148,4 152,6 157,3 166,1 168,5 170,1 12,5 15,2 15,7 16,7 18,1 20,1 21,4 22,6 24,7
13,5 148,1 150,5 154,6 159,2 167,7 170,2 171,7 13,0 15,5 16,0 17,0 18,5 20,4 21,9 23,0 25,2
14,0 149,6 152,0 156,0 160,4 168,9 171,3 172,8 13,5 15,7 16,3 17,3 18,8 20,8 22,3 23,4 25,6
14,5 150,6 152,9 156,9 161,3 169,7 172,0 173,6 14,0 16,0 16,5 17,6 19,2 21,2 22,7 23,8 26,0
15,0 151,2 153,6 157,5 161,8 170,2 172,6 174,1 14,5 16,3 16,8 17,9 19,5 21,6 23,1 24,3 26,5
15,5 151,6 154,0 157,9 162,2 170,6 172,9 174,5 15,0 16,6 17,1 18,3 19,9 22,0 23,5 24,6 26,8
16,0 151,9 154,2 158,2 162,5 170,8 173,2 174,7 15,5 16,8 17,4 18,6 20,2 22,3 23,8 25,0 27,2
16,5 152,1 154,4 158,4 162,7 171,0 173,4 174,9 16,0 17,1 17,7 18,9 20,6 22,7 24,2 25,4 27,5
17,0 152,2 154,6 158,5 162,9 171,2 173,5 175,0 16,5 17,4 18,0 19,2 20,9 23,1 24,6 25,8 27,9
17,5 152,3 154,7 158,6 163,0 171,3 173,6 175,2 17,0 17,7 18,3 19,6 21,2 23,4 24,9 26,1 28,2
18,0 152,4 154,8 158,7 163,1 171,4 173,7 175,2 17,5 18,0 18,6 19,9 21,6 23,8 25,3 26,5 28,6
Adaptado de curvas CDC/NCHS 2000. 18,0 18,2 18,9 20,2 21,9 24,1 25,7 26,9 29,0
www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm Adaptado de curvas CDC/NCHS 2000.
www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm

DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLÓGICA EN VARONES

ESTADIO DE TANNER EDAD BIOLÓGICA (AÑOS)
Genitales 1 <12 años
Genitales 2 12 años
Genitales 3 12 años y 6 meses
Genitales 4 13 años y 6 meses
Genitales 5 14 años y 6 meses
 ÍNDICE DE MASA CORPORAL* (PERCENTILES) EN MUJERES DE 6 A 18 AÑOS PAUTAS DE ALIMENTACIÓN EN LACTANTES
(CDC/NCHS) *IMC: PESO/TALLA²

247
246

EDAD P5 P10 P25 P50 P75 P85 P90 P95 La lactancia materna (LM) es la mejor opción para la alimentación láctea de niños
(AÑOS)
durante el primer año de vida. Lo ideal es que un lactante reciba LM exclusiva los
6,0 13,4 13,7 14,4 15,2 16,3 17,1 17,7 18,8 primeros seis meses de vida, iniciándose a esa edad el aporte de sólidos en forma de
6,5 13,4 13,8 14,4 15,3 16,5 17,3 18,0 19,2 almuerzo (puré de verduras con carne, cereal y fruta) y dos meses después la cena.
7,0 13,4 13,8 14,5 15,5 16,7 17,6 18,3 19,7 Si bien las fórmulas lácteas tratan de asemejarse a la leche humana, ninguna puede
7,5 13,5 13,9 14,6 15,6 17,0 18,0 18,7 20,2 tener todas las propiedades nutricionales y biológicas de ésta. Sin embargo, por di-
8,0 13,5 13,9 14,7 15,8 17,3 18,3 19,2 20,7 versas razones podemos vernos enfrentados a tener que indicar alimentación láctea
8,5 13,6 14,1 14,9 16,1 17,6 18,7 19,6 21,2 artificial. En esos casos debemos seleccionar el tipo de fórmula a utilizar, buscando
9,0 13,7 14,2 15,1 16,3 18,0 19,1 20,1 21,8 un equilibrio entre las necesidades del niño, la disponibilidad y posibilidades de ac-
9,5 13,9 14,4 15,3 16,6 18,3 19,5 20,5 22,4 ceso a las diversas leches. Durante el primer año de vida el ideal es indicar las deno-
10,0 14,0 14,5 15,5 16,8 18,7 20,0 21,0 23,0 minadas Fórmulas Adaptadas. Si esto no es posible, usar Leche Purita Fortificada al
10,5 14,2 14,7 15,7 17,2 19,1 20,4 21,5 23,6 7,5% más agregados según edad. Esta se entrega en los Consultorios desde fines del
11,0 14,4 14,9 16,0 17,5 19,5 20,9 22,0 24,1 año 1998, y representa un notable avance para la nutrición de la población infantil, ya
11,5 14,6 15,2 16,3 17,8 19,9 21,3 22,5 24,7 que al menos está suplementada con Hierro, Zinc, Cobre y Vitamina C, corrigiendo así
12,0 14,8 15,4 16,5 18,1 20,2 21,7 23,0 25,3 algunas de las falencias mayores de la leche de vaca en polvo.
12,5 15,1 15,7 16,8 18,4 20,6 22,2 23,4 25,8
13,0 15,3 15,9 17,1 18,7 21,0 22,6 23,9 26,3 Está disponible la guía de alimentación del niño menor de 2 años y hasta la adoles-
13,5 15,6 16,2 17,4 19,0 21,3 23,0 24,3 26,8 cencia en la página del MINSAL:
14,0 15,8 16,4 17,6 19,4 21,7 23,3 24,7 27,3 www.redsalud.gov.cl/archivos/alimentosynutricion/estrategiaintervencion....
14,5 16,1 16,7 17,9 19,6 22,0 23,7 25,1 27,7
15,0 16,3 16,9 18,2 19,9 22,3 24,0 25,5 28,1 Abreviaciones de fórmulas lácteas que aparecen en tablas correspondientes:
15,5 16,6 17,2 18,4 20,2 22,6 24,4 25,8 28,5 F.A.: Fórmula Adaptada 1 (<6 meses), Formula Adaptada 2 (>6 meses).
16,0 16,8 17,4 18,7 20,5 22,9 24,7 26,1 28,9 L 7,5-A: Leche Purita Fortificada al 7,5% + Sacarosa 2,5% + Aceite 2%.
16,5 17,0 17,6 18,9 20,7 23,1 24,9 26,4 29,3 L 7,5-C: Leche Purita Fortificada al 7,5% + Sacarosa 2,5% + Cereal 5%.
17,0 17,2 17,8 19,1 20,9 23,4 25,2 26,7 29,6 LT: Leche Purita fortificada al 10% + Sacarosa 2,5% + Cereal 3%.
17,5 17,4 18,0 19,3 21,1 23,6 25,4 27,0 30,0 FQ Fórmula Quemados: Pediasure 22 % + Proteinex 3% + Aceite 2%.
18,0 17,6 18,2 19,5 21,2 23,8 25,7 27,2 30,3 FQuilotórax: Svelty 7,5% + Maltosa Dextrina (MD) 5% + MCT 3%.
Adaptado de tablas CDC/NCHS 2000.
FASL: Formula Adaptada Sin Lactosa al 13%.
www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm
Esquema de alimentación artificial del lactante menor normal
Si la LM no está disponible, usar el siguiente esquema:
DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLÓGICA EN MUJERES
HORARIOS: 8 alimentaciones: 7-10-13-16-19-22-01-04 h.
ESTADIO DE TANNER EDAD BIOLÓGICA (AÑOS) 6 alimentaciones: 7-11-15-19-23-03 h.
Mama 1 <10 años y 6 meses 5 alimentaciones: 7-11-15-19-23 h.
Mama 2 10 años y 6 meses 4 alimentaciones: 8-12-16-20 h.
Mama 3 11 años RN A 6 MESES: Alimentación láctea exclusiva con LM ó F.A .ó L. 7,5-A.
Mama 4, aún sin menarquia 12 años 1 A 7 DÍAS: Comenzar con volumen de 60 a 80 mL/kg/día, aumentando
Menarquia 12 años y 8 meses gradualmente según demanda, hasta llegar a 150 mL/kg/día o más, entre los 5 y 7
Post menarquia 12 años y 8 meses, más el tiempo transcurrido días. Aportarlo en 8 tomas.
desde la menarquia. 8 A 29 DÍAS: Continuar con volumen de 150 mL/kg/día en 6 a 8 tomas.
1 M A 4 M 29 DÍAS: Alimentación láctea exclusiva con LM ó F.A. ó L. 7,5-A. Volumen
 de 150 mL/kg/día, dependiendo de edad y tipo de fórmula, en 6 tomas diarias. materna exclusiva y/o fórmulas que no sean de prematuros, en dosis de 3 mg/día, a
5 M A 5 M 29 DÍAS: LM ó F.A. ó L. 7,5-C. partir de los 2 meses de edad y hasta el año de vida.

249
248

Volumen de 120 mL/kg/día en 5 a 6 tomas diarias. Flúor: Se recomienda 0,25 mg/día, cifra que corresponde a la mitad de la recomen-
6 M A 7 M 29 DÍAS: LM ó F.A. ó L. 7,5-C en 4 ó 5 tomas diarias. dación máxima en los lactantes mayores de 6 meses. Se recomienda suplementar
Iniciar almuerzo: comida + postre de fruta (cruda). flúor cuando el contenido de este elemento en el agua es menor que 0,3 ppm, si-
8 M A 12 M: LM o FA o L 7,5-C, 500 a 700 mL al día, en 3 tomas diarias. tuación excepcional en Chile. En estas zonas se aplica el programa de alimentación
Cena se inicia a los 8 meses, en horario de las 19 a 20 h. escolar con flúor (JUNAEB).
Legumbres se incorporan desde los 8 meses, 2 veces por semana. Los niños menores de 2 años deben cepillarse los dientes sólo con agua. Las pas-
El pescado puede incorporarse desde los 6 a 7 meses, 2 veces por semana. tas con flúor se indican a partir de los 2 años de vida, una porción del tamaño de una
El huevo puede incorporarse entre los 9 a 10 meses. lenteja, y contienen 1000 y 1500 ppm de flúor.

Preparación sopa de verduras con carne Ejemplos de productos comerciales disponibles

INGREDIENTES 1. FORMULAS ADAPTADAS:
1. Verduras: Papa: 1 unidad del tamaño 1 huevo pequeño, zapallo, zanahoria: tamaño NAN 1 y 2; Similac 1 y 2; Nutrilon 1 y 2; S26 y Promil
1 caja de fósforo, acelga o espinaca: 1 o 2 hojas. Paulatinamente, se introducen 2. LECHE ENTERA FORTIFICADA:
nuevas verduras de la estación, de a una cada vez, evaluando tolerancia: betarra- Purita Fortificada
gas, porotos verdes, zapallo italiano, broccoli, coliflor, etc. 3. LECHE ENTERA:
2. Carne: molida de vacuno, pollo, o pavo, 1 cucharada sopera colmada. Nido, Calo, etc.
3. Fideos, sémola o arroz: 1 cucharada sopera. 4. MALTOSA DEXTRINA:
4. Aceite: vegetal, canola o Nutra omega3: son 5 mL. Nessucar- Enterex Karbs
5. CEREAL INSTANTANEO:
PREPARACIÓN. Poner los ingredientes en 200 ml de agua (1 taza), de manera que Nestum (de arroz, maíz, avena, miel, 3 cereales).
solamente queden cubiertos por el agua. Hervir por 15 a 20 min en olla tapada. Licuar 6. MODULO PROTEICO:
hasta consistencia papilla. No agregar sal. Al servir adicionar aceite crudo. Preparada Caseinato de calcio (p.e. Proteinex) - Promod.
la sopa en esta forma se obtienen 200 mL o una taza. La fruta puede ser cruda o
cocida (sin azúcar), molida, raspada o rallada. Dar 50 a 100 mL.
Legumbres: ½ taza legumbres cocidas reemplazan a la carne en sopa de verduras. FÓRMULA PARA CÁLCULO ENERGÉTICO IDEAL
- Iniciar el almuerzo en volúmenes pequeños y aumentar diariamente de acuerdo a Requerimiento Energético (Kcal/kg/d) = Peso Ideal* x Requerimientos Energéticos Diarios
la aceptación del niño, hasta alcanzar los 200 mL.
Peso Actual
- Durante el período de transición el niño debe continuar recibiendo 5 mamaderas,
pero al estar bien establecida la alimentación sólida se debe reducir el número a *NOTAS: Peso ideal expresado en kg (correspondientes a la mediana de tablas OMS).
4 o 3, de acuerdo al esquema. Para menores de 1 año estimar peso ideal según edad y en mayores de 1 año según Talla real.

SUPLEMENTOS
Vitamina C: Contenida en cantidad suficiente F.A., y L.P.F., por lo que no es necesario
suplementarla.
Vitamina D: No está contenida en cantidad suficiente en la leche materna, L.P.F. ni
F.A., por lo que se debe suplementar 400 UI diarias durante todo el primer año de vida.
Hierro: Contenido en cantidad suficiente en F.A., L. Mod y L.P.F., por lo que no es
necesario suplementar. Los lactantes con LM deben recibir 1-2 mg/kg/día, desde los
4 meses y mientras se mantenga la LM. En el RNPT o RN de bajo peso, este aporte
se adelanta a los 2 meses o al duplicar el peso de nacimiento.
Zinc: La suplementación con zinc se recomienda en los prematuros con lactancia
 250

ANÁLISIS BIOQUÍMICO ELECTROLÍTICO Y OSMOLARIDAD DE LECHE MATERNA Y FÓRMULAS DIETARIAS

FÓRMULAS SIGLAS ENERGÍA PROT CHO LIP NA K Cl OSM P%
cal% g/dL g/dL g/dL mEq/dL mEq/dL mEq/dL mOsm/kg
Leche materna LM 67 1,00 6,30 4,20 0,70 1,30 1,10 260 6,00
Leche 7,5 con aceite L7,5-A 65 1,87 5,50 3,85 1,20 2,50 SD SD 11,50
Leche 7,5 con cereal L7,5-C 66 2,17 10,00 2,00 1,70 2,66 SD SD 13,00
Leche total LT 71 2,70 9,00 2,60 1,90 3,40 SD SD 15,20
F. Prematuro 16,1% FPr16 80 2,33 8,57 4,17 1,88 2,49 1,95 266 11,60
F. Adaptada 1 al 13% FA1-13 68 1,23 7,50 3,60 0,70 1,60 1,20 275 7,20
F. Adaptada 2 al 14% FA2-14 67 2,10 8,00 2,90 1,30 SD SD SD 12,00
Fa sin lactosa al 13% FASL 65 1,64 7,40 3,30 1,00 3,30 1,40 170 10,10
Pediasure® 22 % 101 3,00 11,00 4,98 (16% MCT) 2,00 3,30 2,80 350 12,00
Ensure® fos 102 3,70 14,40 3,30 3,70 4,00 3,60 456 14,90
Ensure® junior 101 2,80 11,10 4,98 (20% MCT) 2,60 2,80 2,80 320 11,20
Enterex® kids o karbs® 101 3,16 11,00 5,00 1,70 3,40 2,80 647 112,50
Frebini® 100 2,50 12,50 4,40 (20% MCT) 2,30 2,60 2,30 250 10,00
Leche Quemados LQ 135 5,30 11,90 6,40 2,20 3,64 SD SD 15,70
Pepti-junior® 12,9% 67 1,80 6,80 3,60 (58% MCT) 0,87 1,70 1,20 210 10,70
Neocate® 15% 71 2,00 8,10 0,78 1,60 1,20 360 12,00
Elecare® 68 2,10 7,30 3,30 (33% MCT) 1,30 2,60 SD 350 15,00
M. Hidrat 2/3 oms MH 8 0 2,00 0 6,00 2,00 5,00 240 0
Leche 0% grasa 32 3,10 4,60 0,10 1,90 SD SD SD 39,00
F. Quilotórax FQ 69 2,30 8,30 3,10 (100% MCT) 1,40 SD SD SD 13,30
Monogen 17,5% 74 2,00 12,00 2,10 ( 90% MCT) 35 mg 63 mg 37,5 mg 280 10,80
Sopa mixta SM 80 3,00 8,90 5,80 0,10 0,84 SD SD 11,60
1-2
0-1

7-8
6-7
2-3

5-6

8-9
4-5
3-4

1,1-2
11-12
9-10

7,1-8
6,1-7
2,1-3
10-11

5,1-6

8,1-9
4,1-5
3,1-4

11,1-12
9,1-10
10,1-11

17,1-18
16,1-17
12,1-13

15,1-16
14,1-15
13,1-14
EDAD AÑOS
EDAD MESES

MAYORES DE 1 AÑO.¹

11,6

19,7
13,5

17,4
15,4

27,3

58,5
53,9
38,2
24,5

62,9
43,3
34,3

48,5
22,0

66,0
30,4
HOMBRES
PESO² (KG)
81
81
81

79
79
79
95
82
113

80
80
104

17,1
13,1

31,1
HOMBRES

53,1
19,2
21,6
14,9

55,7
27,5
10,9

35,2

47,8
39,6
24,3

54,6
43,9

50,8
1: FAO/OMS/UNU. Reporte Final de Energía 2004.

MUJERES

71
77

73

67

52
53
74

58
56
65
82

62
69
84

50
80

60

Diciembre 2002. 3: FAO/OMS/UNU. Reporte Final de Energía 2004.

HOMBRES
RECOMENDACIONES DE INGESTA ENERGÉTICA PARA NIÑOS (AS)
RECOMENDACIONES DE INGESTA ENERGÉTICA PARA NIÑOS (AS)

ENERGÍA¹ (KCAL/KG/DÍA)

81

79
79
79
78
78
78
82
84
94
101
107
MENORES DE 1 AÑO ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA O FÓRMULAS

MUJERES

81

61
77

72

67

52
74

47
58
56
69

49
64

46
80

44
44
ENERGÍA³ (KCAL/KG/DÍA)
MUJERES

15% y si es vigorosa aumentar en un 15%. 2: Mediana de peso para la edad obtenida del NCHS.
1: Requerimientos sobre la base de actividad moderada, si actividad es leve deben disminuirse

251
 NUTRICIÓN ENTERAL (NE) CONTROLES
Debe mantenerse controles frecuentes y periódicos:

253
252

Es el procedimiento mediante el cual se entrega la alimentación a través de sondas u - Clínicos, que comprueben el bienestar y confort del paciente.
ostomías. Se utiliza en pacientes incapacitados para recibir alimentación por vía oral - Laboratorio, frente a sospecha de complicaciones (sobrehidratación, deshidra-
debido a alteraciones anatómicas y/o funcionales o bien si es necesario incrementar tación, hiperglicemia, azotemia, alteraciones hidroelectrolíticas o acidobásicas,
aportes o disminuir el gasto energético que implica la succión. hipovitaminosis K), especialmente en pacientes con vómitos o diarrea.

INDICACIONES USO SONDA U OSTOMÍA COMPLICACIONES

- Lactantes y niños con trastornos de succión o deglución. Las complicaciones de este procedimiento están en relación con:
- Pacientes con déficit de ingestión en relación a sus requerimientos por ejemplo: - Alteraciones mecánicas: Obstrucción de la sonda, aspiración pulmonar del conte-
traumatizados, quemados, pacientes dializados, enfermedades crónicas nido gástrico, erosiones digestivas por las sondas, desplazamiento de la sonda.
hipercatabólicas especialmente de tipo oncológico, pacientes que requieren - Alteraciones gastrointestinales: vómitos, diarrea, reflujo, cólicos, por gran flujo o
dietas no habituales con mala tolerancia oral, iniciación de reparación nutricional excesiva concentración de la fórmula.
en desnutridos severos. - Alteraciones metabólicas: edema, alteraciones electrolíticas, deficiencias
- Pacientes portadores de síndromes de mala absorción; enteropatías, síndrome vitamínicas o de ácidos grasos esenciales, según el tipo de fórmulas utilizadas.
diarreico de evolución prolongada y/o refractaria, o secundarias a intestino corto.
FÓRMULA ENTERAL
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Polimérica: corresponde a fórmula con proteína intacta, como leche materna, fórmu-
Nasogástrica o nasoyeyunal: Se indica en pacientes con trastorno de ingestión o de- la adaptada, Leche Purita, y fórmula modificada por sustitución de proteínas (soya)
glución por menos de 8 semanas de duración. Las sondas de silicona son las mejor o eliminación y sustitución de carbohidratos o lípidos (Leche de soya, fórmula sin
toleradas para este propósito y pueden durar hasta 3 meses. lactosa, leche descremada).
Gastrostomía o yeyunostomía: Indicada en caso que la NE se use por períodos pro- Semielemental: fórmula que contiene proteínas parcialmente hidrolizadas (péptidos
longados (>8 sem). Se puede administrar por esta vía fórmula, sopas y postres. de tamaño entre 3000 a 5000 Dalton) o extensamente hidrolizadas (péptidos de
menos de 3000 Dalton), maltodextrina o polímeros de glucosa, triglicéridos de cade-
TIPO DE ADMINISTRACIÓN na mediana y larga, minerales y vitaminas. Pueden o no contener lactosa.
Intermitente: En bolos mediante jeringa. Solo si es a estómago. Elemental: fórmula que contiene las proteínas en forma de aminoácidos libres, ade-
Continua: Requiere una Bomba de Alimentación. Siempre cuando es post pilórica. más de polímeros de glucosa y maltodextrina, triglicéridos de cadena mediana y lar-
ga, minerales y vitaminas. No contiene lactosa.
FORMA DE EMPLEO Modular: fórmulas en base a cada macronutriente por separado. La fórmula proteica
- Establecer la fórmula idónea para el paciente, según su patología digestiva de base. como caseinato de calcio o aminoácidos aislados; el módulo de hidratos de carbono
- Establecer la vía y tipo de administración adecuada. como polímeros de glucosa o maltodextrina; los lípidos como aceites vegetales, trigli-
- Calcular el volumen a utilizar de acuerdo a las necesidades y requerimientos del céridos de cadena mediana (MCT) o ácidos grasos de cadena corta.
paciente, el que se alcanzará en 2 a 3 días.
- En algunos pacientes se puede administrar desde el inicio el volumen total según Módulos nutricionales utilizados
requerimientos en base a fórmula diluida, incrementando la concentración de ésta PROTEICOS
en forma progresiva, manteniendo estable el volumen administrado hasta lograr las Proteinex®: contiene 92,6% de proteína láctea, 0,3% de carbohidratos, 0,9% de grasa,
concentraciones máximas óptimas para el paciente (especialmente en aquellos que calcio 14 mg, sodio 10 mg, potasio 30 mg y fósforo 8 mg. 1 medida = 5,4 g.
pasan de nutrición parenteral a enteral y tienen tracto gastrointestinal indemne). Aminoácidos aislados, glutamina, arginina, etc.
- En otros pacientes, es mejor comenzar la administración con pequeños
volúmenes (20 mL/kg/día) y avanzar en velocidad y volumen de administración CARBOHIDRATOS
de acuerdo a tolerancia del paciente (distensión, vómitos, dolor abdominal, Maltosa dextrina: Nessucar®, se elabora de almidón de maíz, y es útil por su baja
diarrea). Las fórmulas utilizadas deben tener osmolalidad adecuada al tubo osmolalidad. Aporta 3,8 cal/g. Diluciones recomendadas 5 y 10%, (75 y 165 mOsm/
digestivo (hasta 400 a 600 mOsm/kg H2O). kg de H2O). 1 medida= 5 g.
 Polímeros de glucosa: Policose®: se obtiene de la polimerización de la glucosa en la NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)
hidrólisis de los almidones del maíz, aporta 3,8 cal/g; su osmolaridad, diluido al 5, 10

255
254

y 15% es 72, 142 y 217 mOsm/kg de H2O respectivamente. La Nutrición Parenteral (NP) está indicada en aquellos pacientes que están imposi-
bilitados de usar su tubo digestivo, o como complemento de una alimentación oral
GRASAS o enteral insuficiente.
Triglicéridos de cadena mediana: MCT oil®: se compone de ácidos grasos de 8 a 10 La NP es un procedimiento que aporta por vía intravenosa los macronutrientes
carbonos, derivados del aceite de coco. Aporta 8,5 cal/g. (aminoácidos, glucosa y triglicéridos), minerales (Na, K, Ca, P, Mg), vitaminas lipo e
Aceites vegetales: aceite de soya, canola, maíz o pepa de uva, y algunos que contie- hidrosolubles y oligoelementos (Fe, Cu, Zn, Cr, Mn) en cantidad y proporción tales
nen además aceites marinos como el NutraOmega3. que junto con cubrir los requerimientos, permitan revertir el balance nitrogenado ne-
gativo del ayuno, y eventualmente lograr ganancia ponderal, dependiendo del grado
FÓRMULAS NUTRICIONALES EMPLEADAS de catabolismo de la enfermedad de base. Este procedimiento se encuentra asociado
Pediasure®: Fórmula sin lactosa, presentación líquida y en polvo, para ser usada en al riesgo de complicaciones, motivo por el cual se hace necesaria su estandarización,
niños entre 1 y 10 años. La presentación en polvo contiene probióticos. La proteína es de control y trabajo en equipo.
leche de vaca (82% caseinato de calcio, 18% lactoalbúmina), los carbohidratos son jarabe
de maiz y sacarosa, y contiene aceites vegetales: soya y girasol, 16% MCT. A la dilución TIPOS DE NP
recomendada (22%) aporta 1 Kcal/mL, proteína: 3 g/100 mL, lípidos: 4,98 g/100 mL, - Nutrición Parenteral Total, es aquella utilizada como fuente nutritiva única o
carbohidratos: 10,95 g/100 mL. P%=12%. Osmolalidad: 350 mOsm/kg de H2O. exclusiva para el paciente.
Frebini Original® (fórmula para niños de 1 a 10 años): Formula líquida en bolsa 500 - Nutrición Parenteral Parcial, es la utilizada en forma complementaria del aporte
mL. Contiene proteína de leche de vaca, sin lactosa, con maltosadextrina, aceite de oral o enteral.
canola y pescado, 20 % MCT. Aporta 1 cal/mL y 2,5 g proteína por 100 ml. La Osmo- - Nutrición Parenteral Modular, es aquella en que se utiliza sólo algunos
lalidad es de 250 m Osm/kg de H2O. componentes de la NP, como complemento del aporte oral o enteral.
Fresubin Original® (fórmula para adultos y escolares): Formula líquida en bolsa 500 - Nutrición Parenteral Periférica (NPP), es aquella con Osmolaridad menor a
mL. Contiene proteína de leche de vaca, sin lactosa, con maltosadextrina, aceite de 800mM, de modo que puedan ser administrada por vía venosa periférica.
canola, maravilla y pescado. Aporta 1 cal/mL y 3,8 g proteína por 100 mL. La Osmo- - Nutrición Parenteral Central (NPC), es aquella que por su alta osmolaridad sólo
lalidad es de 265 mOsm/kg de H2O. puede ser administrada por vía venosa central.
- Nutrición Parenteral Cíclica, es la que se administra durante algunas horas del
SEMIELEMENTALES día, alternando con horas sin administración.
Nutrilon Pepti-Junior®: Fórmula sin lactosa, en polvo. Preparación al 13%. Contiene Previo al inicio de NP se debe compensar las alteraciones metabólicas, cuando ellas
proteína de leche de vaca (suero) extensamente hidrolizada, grasa (50% LCT y 50% existan (acidosis metabólica, hiponatremia, etc.)
MCT) y jarabe de glucosa. Aporta 66 calorías; proteínas: 1,8 g /100 mL.
Osmolalidad 240 mOsm/kg H2O. INDICACIONES
Survimed® (fórmula para adultos y escolares): fórmula líquida en bolsa 500 mL. 1. Paciente eutrófico que requiere 5 o más días de régimen 0.
Contiene proteína hidrolizada de suero lácteo. Sin lactosa, con maltodextrina, aceite 2. Paciente eutrófico crítico que requiere 3 o más días de régimen 0.
de canola, maravilla y pescado, 50% MCT. Aporta 1,33 kcal/mL, 6,65 g proteína/100 3. Paciente desnutrido agudo con 3 o más días de régimen 0.
mL, P%20. La osmolalidad es 460 mosmol/kg de H2O. 4. Paciente hipermetabólico cuyos requerimientos no los cubre la vía enteral.
5. Prematuros que no se pueden alimentar por vía enteral.
ELEMENTALES 6. RNT UCIP mientras la nutrición enteral se introduce gradualmente.
Neocate LCP®: Fórmula sin lactosa, con aminoácidos libres, jarabe de glucosa (mal- 7. Paciente eutrófico con ingesta diaria <50% de requerimientos por 7 día o baja de
todextrina) y aceite de maravilla y coco. Preparar al 15%. Aporta 69 calorías/100 mL; peso >10% que no pueda tolerar la vía enteral.
proteínas: 1,95 g/100 mL, grasa 3,4 g/100 mL con DHA, ARA y 33% MCT. Osmola-
lidad 360 mOsm/kg H2O. CONTRAINDICACIONES DE NP
- Paciente en shock no compensado.
- Terapia de corta duración (<3 días de NP).
 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PRESCRIPCIÓN
Se prefiere utilizar vías periféricas cuando el procedimiento se mantendrá por perío- El Hospital L. Calvo Mackenna dispone de un software local, para realizar prescrip-

257
256

dos cortos (≤14 días), y se utiliza las vías centrales cuando se mantiene por períodos ción de Nutrición Parenteral en forma segura. También existe protocolo institucio-
prolongados (≥15 días). La osmolaridad de las soluciones puede ser más elevada al nal para uso de Nutrición Parenteral, disponible en página web del hospital.
utilizar venas centrales (alto flujo) sin riesgo de complicaciones químicas.
Deben cumplirse los siguientes pasos básicos:
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO 1. El primer día se usará mezcla base periférica.
- La enfermera clínica a cargo del paciente consignará en ficha clínica peso, talla - En Lactantes: NPLP 50 mL/kg/día más lípidos (20%) 1 g/kg/día, lo que aporta
(y si es menor de 3 años además circunferencia de cráneo), de todo paciente que 36,8 cal/kg/día, 1 g/kg/proteínas, 4,1 mg/kg/min de glucosa.
ingresa a una unidad de hospitalización del Hospital Luis Calvo Mackenna. - En Escolares: NPEP 30 mL/kg/día más lípidos (20%) 1 g/kg/día, lo que aporta
- El médico que realiza el ingreso deberá establecer un diagnóstico nutricional de 26,7 cal/kg/ día, 0,75 g/kg/proteínas, 2,5 mg/kg/min de glucosa.
acuerdo con las normas vigentes del MINSAL. 2. En los días siguientes se aumentarán aportes hasta alcanzar la meta calórica y
- El médico tratante deberá reevaluar el estado nutricional del paciente, ingesta, proteica en 3 a 5 días.
requerimientos nutricionales, estado clínico y pronóstico para definir si 3. Establecer los requerimientos hídricos del paciente y enmarcar el volumen de pa-
corresponde: Régimen 0, nutrición por vía oral, enteral y/o parenteral. Según lo renteral dentro de ellos, considerando todos los aportes. No deberá usarse la NP
anterior prescribe el inicio de la NP de acuerdo a las indicaciones señaladas. para corrección de volemia o trastornos hidroelectrolíticos.
- Antes de prescribir la NP el médico tratante deberá solicitar una evaluación 4. Calcular los aportes de glucosa (carga de glucosa/kg/min), proteínas y lípidos de
metabólica inicial que incluya: forma individualizada de acuerdo a documento de consenso SENPE/SEGHNP/
1. Signos vitales SEFH/ sobre nutrición parenteral pediátrica.
2. Glicemia 5. Se utilizarán las fórmulas preestablecidas en tablas NPLC, NPLP, NPEC y NPEP
3. Gases en sangre venosa (Ver pág. 259) y se deberá calcular la meta de aportes para cada nutriente según
4. Electrolitos plasmáticos recomendaciones de consenso.
5. Nitrógeno Ureico 6. Velocidad máxima de infusión de lípidos:
6. Albuminemia y proteinemia - Recién nacidos y lactantes: 0,13 a 0,17 g/kg/h
7. Protrombinemia - Niños: 0,08 a 0,13 g/kg/h
8. Bilirrubinemia
9. Calcemia Fosfemia CONTROLES DE NP
10. Trigliceridemia - Durante el período inicial de administración, mientras se ajusta las condiciones
11. Hemograma del paciente: glucosuria o Dextro fraccionado cada 6 horas y diario equilibrio
12. PCR. ácido-básico y electrolítico, peso y diuresis.
- Deberá además solicitar una evaluación mediante interconsulta a Equipo de - Diariamente, mientras se utilice la NP: glucosuria fraccionada, cada 6 horas, con
Nutriólogos. glucocinta, si resulta positivo tomar dextro o glicemia para decidir conducta.
- Previo al inicio de NP se deben establecer medidas para compensar - Una o dos veces por semana: equilibrio ácido-básico y electrolítico.
las alteraciones metabólicas, cuando ellas existan (acidosis metabólica, - Semanal o quincenalmente, de acuerdo al estado del paciente: proteinemia,
hiponatremia, etc.). calcemia, fosfemia, magnesemia, trigliceridemia, evaluación de función renal y
hepática.

COMPLICACIONES DE NP A CORTO PLAZO

Están en relación, fundamentalmente, con problemas derivados de la vía venosa
empleada:
a) vía central: infección, remoción accidental del catéter, trombosis de vena cava su-
perior, extravasación pleural o mediastínica, arritmias.
b) vía periférica: extravasaciones, tromboflebitis.
 - Infecciones: especialmente por bacterias u hongos, debidas a la utilización de vía - Para ser administrada por VP, requiere obligatoriamente agua para disminuir
central. Al sospechar, debe investigarse toda posible fuente de infección, cambiar osmolaridad (mínimo 30 mL por cada 100 mL de base). Se puede agregar más

259
258

los equipos de administración, tomar 1 hemocultivo cuantitativo periférico agua para completar requerimientos hídricos de cada niño si fuera necesario.
y 1 a través del catéter, iniciando tratamiento antimicrobiano o antimicótico 3. Lípidos: Su aporte es esencial en todo RN y lactante menor que recibe NPT. Ade-
apropiado, administrado a través del catéter central si este no ha sido retirado. más, se usan para alcanzar requerimientos calóricos en pacientes con NPP o NPC.
Si la fiebre persiste, debe retirarse el catéter, además de tomar hemocultivos e En general, se inicia el aporte con 1 g/kg/d (5 mL/kg en el caso de solución de
instalar una nueva vía de administración. lípidos al 20%), pudiendo llegar a 3,5 g/kg/d en RN y Lactantes y 2 g/kg/d en
- Interrupción brusca de la administración, que provoca hipoglicemia, por lo que es preescolares y escolares.
necesario administrar en su reemplazo solución glucosada al 10% con electrolitos,
por vena periférica, para mantener un aporte mínimo de glucosa al paciente,
hasta lograr restablecer la NP. COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL
USADAS EN LACTANTES Y ESCOLARES
- Alteraciones metabólicas: en relación a glucosa, electrolitos, equilibrio
CONSTITUYENTES NPLC NPLP NPEC NPEP
ácidobásico, minerales. nitrógeno (urea o amonio), lipidos, colestasia hepática,
etc. Requiere modificar receta de NP. Aminoácidos g/L 20 20 25 25
Glucosa g/L 200 120 200 120
ELABORACION DE NP (En el Hospital L. Calvo Mackenna) Cloruro de sodio g/L 1,5 1,5 2 2
Personal: químico farmacéutico, auxiliares de farmacia. Cloruro de potasio g/L 0,5 0,5 0,9 0,9
Lugar: central de NP, con asepsia de pabellón quirúrgico y campana de flujo laminar Monofosfato de potasio g/L 2 2 1,8 1,8
horizontal. Gluconato de calcio g/L 4 4 4 4
Elementos: se mantienen soluciones base para la elaboración de los cuatro tipos de
Sulfato de magnesio g/L 0,5 0,5 0,75 0,75
NP que utilizamos y cuya composición se detalla.
NOTA: Es muy importante considerar las soluciones de NP disponibles como una Multivitamínicos mL/L 3,5 3,5 0 0
base sobre la cual hacer modificaciones de acuerdo a los requerimientos del paciente. Vitamina C mg/L 100 100 100 100
Oligoelementos mL/L 0,5 0,5 0 0
Se puede aumentar aporte de proteínas agregando a solución NP base, aminoácidos Sulfato de zinc 0,88% mL/L 0,6 0,6 0,6 0,6
al 10%, según requrimientos por edad: Agua bidestilada c.s.p. 1000 1000 1000 1000
Energía Cal/L 840 536 860 556
EDAD G/KG/DÍA MÁXIMO OBSERVACIONES
RNPT 2,5 - 3,5 4,0
RNT 2,3 - 2,7 3,0
2 m. a 3 a. 1,0 - 2,5 2,5
3 a. a 5 a. 1,0 - 2,0 3,0* *En paciente crítico
6 a. a 12 a. 1,0 - 1,5 3,0* *En paciente crítico
>12 a. 1,0 - 1,5 2,0

PAUTAS GENERALES PARA MANEJO DE SOLUCIONES BASE DE NP

1. Nutrición Parenteral Central (NPC)
- NPC se administra exclusivamente por vena central
- No requiere agua. Se puede agregar para completar requerimientos hídricos de
cada niño.
2. Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
- NPP se administra por vena periférica (VP) o por CVC.
 CONCEPTOS BÁSICOS DE HEMATOLOGÍA

la equivalencia la entrega en mg
260

261
Anemia en el niño

6,09 mEq de magnesio

0,0366 mEq de sulfato

DEFINICIÓN DE ANEMIA. Se considera anemia los valores de hemoglobina (Hb) bajo 2

10,72 mEq de potasio

6,09 mEq de sulfato

0,0366 mEq de zinc
13,2 mEq de potasio

34,22 mEq de sodio

1,23 mEq de fósforo

10,72 mEq de cloro

34,22 mEq de cloro
DS de aquellos definidos como normales según edad y sexo.

18,6 mEq de calcio

El valor normal de hemoglobina en los niños menores de 6 meses depende además
NPEC (1000 ML)

del peso de nacimiento (PN) y de la edad gestacional (E.G).

Para diagnosticar una anemia, primero debemos conocer los valores hematológicos
normales, para ello utilizamos 3 tablas:
MEQ

TABLA 1: lactantes menores de 6 meses con PN en rangos normales.

TABLA 2: para recién nacidos de bajo peso al nacer.
NPEP (1000 mL)

TABLA 3: corresponde a los mayores de 6 meses, independiente de su PN.

ANEMIA FISIOLÓGICA DE LA INFANCIA.

0,6

En el lactante los valores de hemoglobina descienden desde alrededor de 19 g/dL

40
mL

20
12

1
en la sangre de cordón a 12 g/dL en promedio a los 2-3 meses de vida, lo que se
la equivalencia la entrega en mg
denomina “descenso fisiológico de la hemoglobina”. Esta baja en los valores de he-
moglobina se origina por distintas causas:
1. El aumento en la oferta de oxígeno que se produce después del parto, a diferencia de
4,06 mEq de magnesio

0,0366 mEq de sulfato

5,36 mEq de potasio

4,06 mEq de sulfato

lo que sucede dentro del útero, lugar en el cual el feto está en condiciones de hipoxia.
0,0366 mEq de zinc
14,3 mEq de potasio
14,3 mEq de fósforo
25,66 mEq de sodio
25,66 mEq de cloro

5,36 mEq de cloro

8,6 mEq de calcio

2. La Hb fetal, que constituye entre el 55% y el 65% de la Hb total al nacer, cae rápi-
NPLC (1000 mL)

damente y se sintetiza Hb del adulto que libera con gran facilidad O2 a los tejidos.
3. Esta mayor oferta de oxígeno lleva a una virtual desaparición de la eritropoyetina
del plasma, principal factor de regulación de la eritropoyesis, y recién a las 10 a 12
mEq

semanas de vida se alcanza las concentraciones del adulto y se reanuda la eritro-

poyesis normal.
4. La sobrevida del glóbulo rojo formado durante la vida fetal tardía y comienzos
NPLP (1000 ML)

de período neonatal está acortada y es de sólo 90 días e incluso menos en recién

nacidos muy prematuros.
Todos estos factores contribuyen a que se produzca la llamada anemia fisiológica en
0,6

40
ML
13

15

los primeros 3 meses de vida y cuya intensidad depende de la edad gestacional y del
NPLP = Nutrición Parenteral Lactante Periférica

peso de nacimiento.
NPEP = Nutrición Parenteral Escolar Periférica
NPLC = Nutrición Parenteral Lactante Central

NPEC = Nutrición Parenteral Escolar Central

TABLA 1 - VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA EN LACTANTES DE TÉRMINO

ampolla 5 mL= 124 mg de magnesio

HEMOGLOBINA (G/DL)
ampolla 10 mL= 523 mg de potasio
ampolla 10 mL= 341 mg de fósforo

EDAD MESES
ampolla 10 mL= 393 mg de sodio

1 mL= 100 mg de ácido ascórbico

ampolla 10 mL= 93 mg de calcio
ampolla 10 mL= 19,8 mg de zinc

MEDIANA LÍMITE INFERIOR

NUTRICIÓN PARENTERAL

Monofosfato de potasio 15%

0,5 16,6 13,4

Gluconato de calcio 10%

1 13,9 10,7
Cloruro de potasio 10%

Sulfato magnesio 25%

Sulfato de zinc 0,88%

Cloruro de sodio 10%

2 11,2 9,4
Ácido ascórbico

3 11,3 9,5
6 12,5 11,0
 TABLA 2 - VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA EN LACTANTES DE BAJO PESO AL NACER 2. RDW/ADE: Es la amplitud de la distribución del tamaño del GR refleja la variación
EDAD MESES
HEMOGLOBINA (G/DL) de él y se usa para evaluar la anisocitosis. El valor normal es de 11,5% a 14,5 % y su

263
262

MEDIANA LÍMITE INFERIOR aumento es la primera manifestación hematológica de la anemia ferropriva.

0,5 16,3* 14,8** 11,7* 11,8** 3. Hemoglobina reticulocitaria: CHr o RET He. La Hb reticulocitaria refleja la dispo-
1 10,9* 11,5** 8,7* 8,2** nibilidad de Fe en el momento que se efectuó el examen. Menor contenido de Fe
2 8,8* 9,4** 7,1* 8,0** produce reticulocitos con menos Hb. Un valor de 25 pg sería el punto de corte más
adecuado para identificar el déficit de Fe, acompañado o no de anemia ferropriva.
3 10,6 8,5
Si se asocia a Hb baja el diagnóstico es anemia ferropriva.
6 12,2 10,6
4. Recuento de reticulocitos: Es la medición de producción de eritrocitos y se expresa
9 12,5 11,5 como porcentaje de los eritrocitos circulantes. El rango normal es de 0,5% a 1,5%.
*: Lactantes con peso de nacimiento 1000 a 1500 g Los reticulocitos en condiciones normales viven 24 h en sangre periférica, pero esta
**: Lactantes con peso de nacimiento 1501 a 2000 g vida media es afectada por la anemia y aumenta en forma inversamente proporcio-
nal a ella, variando desde 1 día con hematocrito normal a 2,5 días con Hto de 15 %.
TABLA 3 - VALORES HEMATOLOGICOS NORMALES POR EDAD
HEMOGLOBINA (G/DL) HEMATOCRITO (%) VCM (FL) Por esta razón en casos de anemia importante debe calcularse el Índice de Pro-
EDAD (A) ducción Reticulocitaria (I.P.R), con lo cual se correlaciona la anemia y el tiempo
MEDIANA LÍMITE INF. MEDIANA LÍMITE INF. MEDIANA LÍMITE INF.
0,5-1,9 12,5 11,0 37 33 77 70
de maduración del reticulocito. Su resultado nos permite clasificar una anemia
en hiporegenerativa o regenerativa. Todo estudio de una anemia debe incluir el
2-4 12,5 11,0 38 34 79 73
recuento de reticulocitos.
5-7 13,0 11,5 39 35 81 75
8-11 13,5 12,0 40 36 83 76
I.P.R: Hematocrito real X % Reticulocitos Vida media reticulocito
12-14
Hto ideal (45%) Hto 45% = 1 día
Mujer 13,5 12,0 41 36 85 78
35% = 1,5 día
Hombre 14,0 12,5 43 37 84 77
Vida media del reticulocito 25% = 2 días
15-17 15% = 2,5 días
Mujer 14,0 12,0 41 36 87 79 RESULTADOS: <2: Hiporegenerativo
Hombre 15,0 13,0 46 38 86 78 >3: Regenerativo o hemólisis
18-49
Mujer 14,0 12,0 42 37 90 80 Causas más frecuentes de anemia hiporegenerativa:
Hombre 16,0 14,0 47 40 90 80 - Con VCM bajo: anemia ferropriva, talasemia menor, anemia por inflamación
En: Nathan G. Orkin SH. eds: Nathan and Oski Hematology of Infancy and Childhood 5th crónica, intoxicación por plomo.
edition. Philadelphia: WB Saunders, 1998. P.376. - Con VCM Normal: hipotiroidismo, insuficiencia renal, inflamación aguda.
- Con VCM Alto: anemia megaloblástica, anemia aplástica, drogas, anemias
congénitas.
EVALUACIÓN DE LA ANEMIA Causas más frecuentes de anemia regenerativa:
1. El volumen corpuscular medio (VCM): Nos proporciona una clasificación del gló- - Adquiridas: anemia hemolítica autoinmune, hemorragia aguda, síndrome
bulo rojo (GR) basado en su tamaño. En niños, el VCM es menor que en el adulto, hemolítico urémico.
entre los 2 y 10 años de edad el límite inferior es de 70 fL + edad (en años) y el - Congénitas: hemoglobinopatías, alteraciones de membrana o enzimas del GR.
límite superior se obtiene sumándole a 84 fL, 0,6 fL por año después del primer
año de vida hasta un límite superior de 95 fL. (TABLA 3). El glóbulo rojo en el niño
con anemia puede ser normocítico (tamaño normal) microcítico o macrocítico.
 DEFICIENCIA DE HIERRO EN LACTANTES Y NIÑOS Inhiben la absorción de hierro: calcio, fosfatos, fitatos, fenoles, mientras que entre
los que la facilitan se incluyen vitamina C, citratos y ácido clorhídrico.

265
264

El hierro es un nutriente esencial en la especie humana. El 75% está unido a la Hb y Dosis a utilizar:
mioglobina, el resto está en forma de hierro de depósito (ferritina y hemosiderina) y RN de pretérmino: Desde los 2 meses o al duplicar el peso de nacimiento.
un pequeño porcentaje (3%) participa en los sistemas enzimáticos como citocromos - Peso de Nacimiento >1500 g: 2 mg/kg/día, desde el 2º mes hasta 12 meses.
y catalasas. - Peso de Nacimiento <1.500 g: 3-4 mg/kg/día, desde 2º mes hasta 12 meses.
La prevalencia del déficit de hierro es alta en los lactantes y pre escolares de los En RN pretérmino de peso extremadamente bajo (<750 g): 5 a 6 mg/kg/día,
estratos socioeconómicos más bajos en Chile. Es importante considerar que las al- comenzando durante el primer mes de vida y hasta los 12-18 meses de edad.
teraciones cognitivas producidas por la deficiencia dh Fierro no son reversibles si no En RN de término, con lactancia materna exclusiva, 1 mg/kg/día, desde el 4º y
se tratan precozmente. hasta los 12 meses.
El requerimiento diario para la eritropoyesis es de 20 a 25 mg, sólo una peque- Otros factores de riesgo: 2-4 mg/kg/día, desde el 4º-6º mes hasta el año de edad.
ña fracción de esta (1-2 mg) es absorbido desde la dieta, en el duodeno. Las carnes La leche Purita viene adicionada de hierro por lo que los lactantes alimentados con
(vacuno, pollo, pescado) que contienen hierro heme, tienen un 30% de absorción a ella o con leches que contengan hierro no necesitan recibir profilaxis, pero cada caso
diferencia del hierro no heme (vegetales) que sólo se absorbe en un 10%. Hay factores debe ser analizado en particular.
que disminuyen su absorción intestinal como los tanatos (té) fitatos y alimentos ricos
en fosfatos (salvado de trigo), el azúcar y el ácido ascórbico la aumentan. Recomendaciones de suplementación profiláctica con hierro para los diferentes
La leche materna tiene 0,3 a 1,0 mg/L de hierro, pero se absorbe en un 50%, en grupos poblacionales
cambio las fórmulas lácteas adicionadas de hierro con gran contenido de él (12 mg/L GRUPOS DOSIS DIARIAS DE HIERRO DURACIÓN
de hierro) tienen baja absorción, sólo un 4%-6%. Lactantes de término 1 mg/kg* 6 a 12 meses de edad
Como el hierro de la madre es incorporado por el feto durante el tercer trimestre Lactantes de pre término 2 mg/kg 2 a 12 meses de edad
del embarazo, el niño pre término nace con menores reservas de hierro y es, en con- Prescolares 2 mg/kg** por 3 meses al año
secuencia, particularmente susceptible a desarrollar anemia ferropénica. Sus reservas Escolares 2 mg/kg*** por 3 meses al año
se acaban a los 2-3 meses de edad, por lo que debe ser suplementado temprana-
Adolescentes y mujeres 60 mg por 3 meses al año
mente. Esta disminución de las reservas de hierro al nacimiento se observa también en edad fértil
en embarazos gemelares y en RN de bajo peso. Embarazada 60 mg 2° y 3er trimestre
El recién nacido de término nace con reservas de hierro de alrededor de 75 mg/kg
Dosis máximas de hierro *: 5 mg; **: 30 mg; ***: 30 mg a 60 mg
las que se terminan al duplicar el peso de nacimiento (4-6 meses de edad). A partir
de los 4-6 meses de vida el niño depende de la dieta para mantener un balance Rev. Chil. Nutr. Vol. 31, Nº3, Diciembre 2004
adecuado de hierro, por lo tanto en la mayoría de los casos la anemia ferropriva en el
lactante está determinada por una dieta insuficiente o mal balanceada. Tratamiento de la anemia ferropriva
Utilizar de preferencia sulfato ferroso, dosis en mg por kilo de hierro elemental.
Los grupos de riesgo, de acuerdo a edad, son: Dosis de tratamiento: 3 a 5 mg/kg día.
1. Desde los 3 meses: prematurez y bajo peso de nacimiento, RN de bajo peso para Administrar en 2 dosis diarias y alejadas de las comidas.
la edad gestacional, gestaciones múltiples, hemorragias útero placentarias, extrac- Duración del tratamiento: Una vez alcanzados los valores normales de hemoglobina,
ciones repetidas de sangre, ligadura precoz de cordón umbilical, antecedentes de hematocrito y otros parámetros, debe continuarse el tratamiento (a igual dosis) por
exsanguíneo transfusión o de eritroféresis y hospitalización prolongada. un período de 2 a 3 meses, para llenar los depósitos.
2. Desde los 6 meses: lactancia materna exclusiva, introducción tardía de carnes en
la dieta, uso precoz de leche entera de vaca, alimentación vegetariana. En lactantes y pre escolares los preparados más usados son:
1. Sulfato ferroso en gotas (Ferrigot®, Iberol®, Ferinsol®):
Prevención de la anemia ferropriva en lactantes 25 mg/mL de hierro elemental.
Utilizar de preferencia sulfato ferroso, dosis en mg por kilo de hierro elemental. 2. Complejo de hierro-polimaltosa en gotas (Maltofer®, Ferium®, Hemoval®):
Administrar en 1-2 dosis diarias y separados de las comidas, ya que muchos 50 mg/mL de hierro elemental.
alimentos disminuyen su absorción hasta en un 40%-50%.
 En niños mayores: MANEJO DEL SÍNDROME DIARREICO AGUDO
1. Sulfato ferroso en tabletas (200 mg) con 40 mg de hierro elemental,

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266

no más de 2 tabletas al día. l. Prevenir la deshidratación

Cuando comienza la diarrea se debe iniciar el aumento de la ingesta de líquidos.
Transfusión de glóbulos rojos En esta etapa no es obligatorio el uso de solución rehidratante oral Na 60mEq/L,
La indicación de transfusión en pacientes con anemia ferropriva es una decisión clíni- sino que basta cualquier líquido que el paciente desee, evitando aquellos de alta
ca. Se considerará para ello el límite de hemoglobina de 7 g/dL. osmolaridad y los que contengan gas.
Por encima de este valor, no se transfundirá ningún paciente con anemia ferropénica.
Por debajo de este valor de hemoglobina, para decidir una transfusión se considerará ll. Terapia de rehidratación
si está presente alguno o más de los siguientes factores: Si ya se produjo la deshidratación el tratamiento varía según el grado de
1. Que la anemia sea el resultado de una hemorragia aguda. deshidratación y/o de los trastornos osmolares y ácido-básicos.
2. La existencia de factores agravantes: infección, desnutrición, diarrea crónica. El manejo de la deshidratación se compone de 2 partes:
3. Coexistencia con insuficiencia respiratoria. Fase de rehidratación (corrección del déficit): se debe realizar en un centro de
4. Hb <5 g/dL. atención de salud. Dura 4-6 h cuando se utiliza solución rehidratante oral y 8-12 h
cuando se utiliza solución parenteral.
Fase de mantención (cubrir pérdidas exageradas por diarrea y requerimientos
normales): dura hasta que finaliza el cuadro diarreico. Se utiliza solución
rehidratante para cubrir las pérdidas exageradas por diarrea y la alimentación cubre
los requerimientos normales.

A. PACIENTES AMBULATORIOS
Fase de rehidratación: se realiza en 4-6 h.
- Solución: solución rehidratante oral Na+ 60 mEq/L.
- Volumen: Deshidratación leve: 50 mL/kg.
- Deshidratación moderada: 100 mL/ kg.
La solución se da con cucharita o en mamadera muy fraccionada.
Fase de mantención: se continúa en domicilio. Las pérdidas exageradas se cubren
con 50-100 mL de solución rehidratante oral Na+ 60 mEq/L después de cada
evacuación y los requerimientos normales con la alimentación.

B. PACIENTES HOSPITALIZADOS
Cuando el manejo de la deshidratación se realiza en pacientes hospitalizados,
generalmente se realiza con solución rehidratante oral por sonda nasogástrica a
goteo continuo o con soluciones intravenosas.
Previamente es necesario:

1. Determinar el grado de deshidratación.

Existen diferentes grados de severidad de la deshidratación que dependen del
déficit que presente el paciente y que se relacionan con la pérdida de peso y se
expresan en porcentaje.
En la práctica al no contar con el peso del paciente al inicio de la diarrea es ne-
cesario hacer una estimación clínica del grado de deshidratación considerando una
serie de parámetros y recordando que los signos clínicos se inician más tarde que el
 déficit de volumen. El déficit exacto lo conoceremos una vez rehidratado el paciente. 4. Rehidratación con solución intravenosa
Grado de deshidratación por estimación clínica: Decidir:

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268

- Deshidratación leve (déficit de peso hasta 5%). Sed, mucosas secas, - Tipo de solución
disminución leve de la diuresis, decaimiento. - Volumen
- Deshidratación moderada (déficit de peso entre 5 y 10%). Los signos - Velocidad
anteriores se intensifican y se hace más fácil objetivarlos. A ellos se agregan: La respuesta varía según el grado de deshidratación, las condiciones clínicas del
pliegue cutáneo lento, ojos hundidos, disminución de las lágrimas o ausencia paciente, la existencia o no de un trastorno osmolar y/o ácido básico.
de ellas, fontanela deprimida y puede haber respiración rápida y profunda.
- Deshidratación severa (déficit de peso entre 10 y 15%). El paciente se 5. Esquema de rehidratación con solución intravenosa.
encuentra grave, todos los signos de deshidratación están presentes con Si el paciente presenta shock hipovolémico sin importar si se acompaña o no de
máxima intensidad: sed intensa, decaimiento severo, oliguria importante, una alteración de la osmolaridad se debe utilizar 10-20 mL/kg de solución fisioló-
mucosas muy secas, pliegue cutáneo muy lento, ojos muy hundidos, ausencia gica en bolo por vía intravenosa, para luego continuar con el manejo que se explica
de lágrimas, fontanela muy deprimida, respiración profunda, además puede más adelante.
haber compromiso de conciencia y signos de shock como cianosis distal, a. Deshidratación isonatrémica (natremia 135-145 mEq/L)
extremidades frías, pulso débil e hipotensión. Fase de rehidratación:
NOTA: la estimación clínica del grado de deshidratación es la evaluación del - Solución: glucosalina (solución glucosada al 5% y solución fisiológica al 0.9%)
conjunto de parámetros y en cada grado hay variaciones de intensidad. No eva- - Volumen: 100 mL/kg en la deshidratación moderada en 8 h.
luar un sólo parámetro 150 mL/kg en la deshidratación severa en 8 h.
Fase de mantención:
2. Decidir si la fase de rehidratación se realiza por vía oral o por vía intravenosa. Pérdidas exageradas por diarrea
Vía oral: - Solución: solución rehidratante oral Na 60 mEq/L o solución glucosalina
- Deshidratación leve intravenosa.
- Deshidratación moderada - Volumen: 100mL/kg para las 16 h restantes.
Vía intravenosa: - Requerimientos normales: se cubren con la alimentación.
- Deshidratación severa b. Deshidratación hiponatremica (natremia bajo 130 mEq/L)
- Fracaso de la terapia de rehidratación oral Fase de rehidratación:
- Incapacidad para recibir la solución oral - Solución: glucosalina al ½ + el déficit de Na+ calculado en NaCl al 10%
- Trastornos importantes de la osmolaridad - Déficit de Na+ se calcula según la siguiente fórmula:
- Íleo Déficit de Na+ en mEq = (natremia ideal-natremia actual) x 60% del peso en kg.
* Si el paciente presenta signos de edema cerebral, independiente del grado de hi-
3. Esquema de rehidratación oral con sol. rehidratante oral Na 60mEq/L. ponatremia, se considera una emergencia. Debe aportarse 1/3 del déficit calculado
La solución rehidratante oral se puede dar con cucharita o en mamadera muy en infusión IV lenta (30 min) en forma de NaCl al 10% diluido en igual cantidad de
fraccionadamente si se cuenta con el personal suficiente. En caso contrario por agua bidestilada. El resto se agrega a la solución glucosalina al ½.
sonda nasogástrica a goteo continuo. - Volumen: se utiliza el mismo volumen que en la deshidratación isonatrémica.
Fase de rehidratación: Se realiza en 4-6 h NOTA: si la deshidratación es leve a moderada y la natremia es igual o mayor a 125
- Deshidratación leve: 50 mL/kg mEq/L, se puede realizar la fase de rehidratación oral con mezcla hidratante oral
- Deshidratación moderada: 100 mL/kg igual como si fuera una deshidratación isonatrémica.
Fase de mantención: Pérdidas exageradas por diarrea: 100 mL/kg en las 18-20 h Fase de mantención: se realiza igual que en la deshidratación isonatrémica.
restantes*. Requerimientos normales: se cubren con la alimentación. c. Deshidratación hipernatrémica (natremia sobre 150 mEq/L)
*NOTA: Recordar que las pérdidas en una diarrea moderada son de 100 mL/kg. La deshidratación hipernatrémica se puede producir por pérdida de agua libre o
En ocasiones es útil medir las pérdidas para conocer su volumen exacto. por pérdida líquidos hipotónicos.
Deshidratación hipernatrémica por pérdida líquidos hipotónicos (diarrea):
- Si la deshidratación es leve a moderada y la natremia es ≤ 155 mEq/L puede
 utilizarse solución rehidratante oral del mismo que cuando la natremia es normal. agrega a la solución glucosalina como se explicó anteriormente. En este caso,
- Si la deshidratación es severa y/o la natremia es >155 mEq/L, el tratamiento indicar gluconato de Ca++ al 10% diluido en igual volumen de agua bidestila-
270

271
es por vía intravenosa. Se utiliza la misma solución y el mismo volumen que da, a dosis de 1-2 mL/kg para prevenir la tetania post-acidótica.
en la deshidratación isonatrémica, pero debe pasar en 12 h mínimo. e. Deficit de potasio
El volumen para las 24 h se completa igual que en la deshidratación isonatrémica. - Para corregir el déficit de potasio aportar 2-4 mEq/kg al día
Deshidratación hipernatrémica por pérdida de agua libre - La administración puede ser por vía oral o IV
- Generalmente el paciente presenta signos mínimos de deshidratación, por lo a) Vía oral: la cantidad a administrar puede ser cubierta con la solución hidra-
tanto se corrige el trastorno de la osmolaridad (déficit de agua libre), lo que se tante oral o bien administrada en forma de gluconato de K+.
realiza lentamente. Se recomienda disminuir la natremia en no más de 10-15 b) Vía intravenosa: el potasio puede administrarse en la solución como KCL al
mEq/L en 24 h. 10%. Este se agrega a la solución en concentraciones que no superen los 30
- El déficit de agua libre se puede calcular en 4mL/kg por cada mEq de Na+ mEq/L, siempre previa comprobación de la diuresis.
que sobrepase los 145 mEq. - Para la corrección del déficit se requiere un aporte de 3-5 días o incluso más
- El déficit de agua libre se debe corregir en 48 h cuando la natremia es ≤170 dependiendo de la intensidad de éste.
mEq/L y en 72 h si la natremia es >170 mEq/L.
- Volumen para las 24 h: ½ o 1/3 del déficit de agua libre. III. Alimentación
Requerimientos normales A. PACIENTES AMBULATORIOS
Pérdidas exageradas (Si existen) - Si recibe pecho no se debe suspender, tan sólo se fracciona en caso necesario.
- El primer día de manejo el requerimiento normal es de 80 mL /kg - Si recibe alimentación artificial, se disminuye ligeramente la concentración de la
considerando que la disminución del volumen efectivo y la hiperosmolaridad leche, manteniendo el volumen constante o reduciéndolo levemente. En caso de
disminuyen las pérdidas por diuresis. rechazo alimentario, debe fraccionarse las veces que sea necesario. Si el paciente
- El volumen calculado para 24 h se indica con la alimentación y la solución recibe sólidos, no se justifica la suspensión de éstos, bastará con indicarle
intravenosa. régimen libre de residuos. Debe limitarse los alimentos con alto contenido de
- Solución: Na+ = 30-35 mEq/L disacáridos y monosacáridos (frutas y postres dulces).
glucosa = 2,5-5 %
KCl = 2-3 mEq/kg B. PACIENTES HOSPITALIZADOS
- Debe considerarse el uso de gluconato de Ca++, ya que frecuentemente existe - La alimentación se inicia a las 4-6 h de haber ingresado el paciente.
hipocalcemia en la deshidratación hipernatrémica. - Se utiliza la misma fórmula láctea que el paciente estaba recibiendo previo a la
NOTA: Si el paciente presenta diuresis de menos de 0.5 mL/kg/h, previo a iniciar el enfermedad.
tratamiento antes descrito, se indica solución glucosalina 50 mL /kg durante 6 h. - El primer día debe recibir 100 mL/kg para continuar en el segundo día de
d. Acidosis metabólica hospitalización con 150 mL/kg.
- La acidosis metabólica que habitualmente acompaña a la deshidratación mode- - Se suspende la alimentación sólida por 3-4 días.
rada se corrige con el aporte de bicarbonato de la solución rehidratante oral.
- En la deshidratación severa, la acidosis metabólica suele ser también severa y IV. Tratamiento etiológico
requiere de una corrección más enérgica. La gran mayoría de los cuadros diarreicos agudos son autolimitados y por lo tanto
- El déficit de bicarbonato se calcula con la siguiente fórmula: no requieren del uso de antimicrobianos, sin embargo en ocasiones es necesario
Déficit de bicarbonato en mEq = Exceso de base x 30% del peso en kg utilizarlos para así acortar el tiempo de enfermedad y sus complicaciones.
Si no se cuenta con gases sanguíneos, indicar 3 mEq/kg En caso de usar AAM ver página 80.
- Determinar su forma de administración:
a) Se incorpora el déficit de bicarbonato en la solución glucosalina reemplazan-
do en ella volumen a volumen la solución fisiológica.
b) Se usa bicarbonato de Na+ al 5% en acidosis metabólica muy grave en que
peligra la vida del paciente. Aportar el 1/3 del déficit calculado en infusión
IV lenta, diluido en igual cantidad de agua bidestilada. El resto del déficit se
 USO SOLUCIONES HIDRATANTES Si el regimen 0 se proyecta o bien se prolonga por más de 48 h, se debe indicar
nutrición parenteral.

273
272

Para la indicación de una solución intravenosa (IV) a un paciente lo fundamental es

establecer el o los objetivos de su utilización. 3. Manejo de la deshidratación y de los trastornos electrolíticos y de la acidosis
Los objetivos básicos a cumplir por una solución IV son: metabólica concomitantes.
Como esta situación se produce fundamentalmente en el curso del síndrome
1. Mantención de una vía venosa permeable diarreico agudo, remitirse al capítulo correspondiente (Ver págs. 267-271).
Si la solución IV tiene como único objetivo el mantener una vía permeable, se debe
indicar ésta en un volumen mínimo para asegurar que la vía no se obstruya y de una SOLUCIONES INTRAVENOSAS (c) iones mEq/L
composición determinada por la influencia que el volumen y mEq de Na aportados SOLUCIÓN SOLUTO G/100 ML NA K HCO3 OSMOL
tendrán en el paciente de acuerdo a su edad, peso y patología de base. SG 5% glucosa 5 – – – 278
- Volumen = 100 mL para 24 h (4 microgotas por min). SG 10% glucosa 10 – – – 556
- Composición: Usar alguna de las siguientes soluciones: SF NaCl 0,9 155 – – 308
- Solución glucosalina al ½ (aporta 7,7 mEq de Na/100 mL)
S glucosalina glucosa
- Solución glucosalina 2/3 - 1/3 (aporta 5,2 mEq de Na/100 mL)
al 1/2 + NaCl 2,5 77 – – 293
- Solución glucosada 5% (exenta de Na)

2. Aporte de los requerimientos hídricos, electrolíticos y energéticos NaCl 10% NaCl 10 1700 – – 3400
Al estar el paciente incapacitado para recibir alimentración por vía digestiva, NaHCO3 NaHCO3 1,3 166 – 166 332
el aporte de requerimientos debe darse por vía IV. Si el régimen 0 indicado 1/6 Molar
será de corta duración (menos de 48 h), la solución indicada debe aportar los NaHCO3 5% NaHCO3 5 600 – 600 1200
requerimientos de agua, Na, K y Cl diarios y una cantidad de glucosa suficiente para KCl 10% KCl 10 – 1340 – 26
prevenir la hipoglicemia y cetosis.

2.1 CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS COMPOSICIÓN DE LA SOLUCIÓN ORAL OMS

PESO REQUERIMIENTOS DE AGUA DIARIOS INGREDIENTES G/L DE AGUA
3 a 10 kg 120 a 100 mL/kg Cloruro de Na 3,5
10 a 20 kg 1000 mL + 50 ml por c/kg mayor de 10 Citrato ditrisódico (dihidrato) o 2,9
+ de 20 kg 1500 mL + 20 ml por c/kg mayor de 20 Bicarbonato de Na 2,5
ELECTROLITOS REQUERIMIENTOS DIARIOS Cloruro de K 1,5
Na 2,5 a 3 mEq/kg Glucosa (anhidra) 20,0
K 2,0 a 3 mEq/kg
Aporte energético: glucosa = 100 a 200 mg/kg/h COMPOSICIÓN MMOL/L
Sodio 90
2.2. Indicación de la solución Potasio 20
El volumen necesario para cubrir los requerimientos hídricos se indica en base a Cloro 80
solución glucosada al 5% y de éste modo logramos dar el 20% de los requerimientos Citrato o 10
calóricos necesarios para evitar la hipoglicemia y la cetosis. A ella agregar solución Bicarbonato 30
de NaCl al 10% (que aporta 17 mEq /10 mL) y KCl al 10% (que aporta 13 mEq /10 Glucosa 111
mL) en cantidad suficiente para entregar los requerimientos calculados. La solución
Total 311 con citrato
se administra en forma continua en 24 h.
331 con bicarbonato
Cirugía Otorrinolaringología
Ortopedia y Traumatología

“…Pero, escogí cirugía pediátrica porque

combinaba conocimiento con una forma
de servir, salvar vidas y aliviar al que está
sufriendo”. C. EVERETT KOOP, CIRUJANO PEDIÁTRICO Y EX U.S.
SURGEON GENERAL

“Los buenos cirujanos infantiles son creativos,

valientes, innovadores tecnológicos,
perseverantes e inteligentes en el cuidado de
los niños. Ser un buen cirujano infantil es un
proceso de toda la vida profesional.
El buen cirujano es un líder de equipo, debe
tomar decisiones difíciles y acepta el desafío.
Un buen cirujano infantil encuentra su
recompensa en la mejoría de sus pacientes y
en las competencias de su equipo”.
 CIRUGÍA PEDIÁTRICA - EDAD OPERATORIA CIRUGÍA PEDIÁTRICA - EDAD OPERATORIA
Orientación General Orientación General

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276

DIAGNÓSTICO EDAD OPERATORIA OBSERVACIONES DIAGNÓSTICO EDAD OPERATORIA OBSERVACIONES

DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL: Hipospadias Op. antes del año. Op. precoz no deja secuela
Hernia inguinal Cuando se diagnostica. En RN esperar 2 kg. Prematuros - sicológica.
Anestesia caudal más sedación. Epispadias Op. alrededor de 2 años. Suele tener incontinencia asociada.
Hernia umbilical Si persiste sobre los 4 años. Estrangulación muy rara. Sinequia de Cuando se diagnostica. Con anestesia local en la consulta.
No es obligatoria, recomendable en labios menores Es causa de ITU y vulvitis.
mujer (embarazo).
Hipertrofia de Escolar cuando causa vulvitis Puede ser muy molesta en
Hernia del En RN. Vísceras abdominales invaden labios menores (hongos). pubertad, dolor por fricción.
cordón umbilical cordón en defecto umbilical
pequeño. Hiperplasia suprarrenal En RN si es muy virilizada. La adherencia al tratamiento
virilizante femenina Alrededor de los 6 meses en es mejor con la genitoplastía hecha.
Onfalocele En RN. No importa tamaño del defecto. los menores.
Respirador disponible.
Himen imperforado Cuando se diagnostica. Es causa de hidrocolpos en RN.
Gastrosquisis En RN. Envolver vísceras en plástico estéril
al nacer. NO compresas. Seno urogenital Descenso de vagina después Edad op. según experiencia
Respirador disponible. persistente de los 2 años. cirujano.
Extrofia vesical En RN antes de 24 h. Op. precoz previene daño mucosa DEFECTOS DE REGIÓN ANAL:
vesical y puede evitar osteotomía Malformación anorectal Colostomía en RN. Puede adelantarse op. si hay
pélvica. alta e intermedia Op. correctora (Peña) residuo de orina en colon por
DEFECTOS REGIÓN GENITAL Y VÍA URINARIA: con o sin fístula 3-6 meses. paso a través de fístula.
Ampliación de fístula en
Hidrocele RN Mejora sólo. Adelantar op. si es muy tenso RN excepcionalmente.
Op. si persiste sobre sobre todo si ocupa canal inguinal.
el año de edad. Malformación anorectal Op. por periné en RN. Puede usarse anestesia local
baja con o sin en algunos casos.
Hidrocele comunicante Op. si persiste sobre Adelantar op. si es muy tenso. fístula anocutánea
el año de edad. Puede derivar a hernia inguinal.
Malformación cloacal Colostomía en RN. Frecuentemente es necesario
Hidrocele o Op. si persiste sobre Adelantar op. si es muy tenso. Op. correctora 3-6 meses. adelantar op. por ITU persistente.
quiste del cordón. el año de edad. Puede derivar a hernia inguinal si
Quiste de Nück es muy tenso. Fisura anal Cuando no cura con Baños tibios de asiento
trat. médico. con ac. bórico.
Fimosis Op. si persiste sobre Adelantar op. si es muy estrecho
los 3 años sin tendencia y prepucio se balona al orinar o Fístula perianal Cuando es recidivante. Algunas curan con trat. médico.
a mejorar. infecciones. DEFECTOS DEL TUBO DIGESTIVO:
Parafimosis Reducir o incisión dorsal Circuncisión posterior Atresia esofágica Op. correctora inmediata Gastrostomía y derivar si no hay
con fístula por cirujano experto. cirujano experto o UTI.
Adherencias Suelen mejorar solas. Se puede hacer con anestesia local
traqueoesofágica
balano Liberar si hay balanopostitis o o regional en consulta.
prepuciales mucho esmegma retenido. Atresia esofágica Gastrostomía inmediata. Op. correctora en RN o
sin fístula Aspiración contínua esofagostomía cervical según
Testículo Entre 1 y 2 años. Esperar descenso espontáneo hasta
traqueoesofágica esófago proximal con evaluación de esófago.
no descendido 9 meses de edad; no confundir con
sonda doble lumen.
testículo retráctil.
Fístula Op. correctora inmediata. Habitualmente por vía
traqueoesofágica cervical derecha.
sin atresia
 CIRUGÍA PLÁSTICA - EDAD OPERATORIA CIRUGÍA PLÁSTICA - EDAD OPERATORIA
Orientación General Orientación General

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278

DIAGNÓSTICO EDAD OPERATORIA OBSERVACIONES DIAGNÓSTICO EDAD OPERATORIA OBSERVACIONES

MALFORMACIONES CABEZA-CUELLO: SINDROMÁTICOS:
Fisura labial 3 meses Plastía de labio. En casos asociados a S. Treacher Collins:
separación ósea se hará ortopedia pre Durante 1er mes de vida Distracción ósea mandibular en casos
quirúrgica desde los 15 días de vida. de obstrucción respiratoria severa
Fisura velo 8 meses Cierre velo. (evita traqueostomía).

Fisura velo y 12 meses Cierre total paladar. 3 años Distracción ósea mandibular con
paladar óseo manipulación ortodóncica.

Nariz leporina 3-5 años Alargamiento columelar en casos > 4 años Injerto óseo malar o distracción
fisura labial bilateral. zigomática en casos seleccionados.
Plastía palpebral para corrección
4 años Retoque nasal en casos unilaterales. coloboma.

>14 años Rinoplastía c/s septoplastia definitiva. 14 años Rinoplastía definitiva

S. Pierre Robin:
Rino deformidad Post puberal Dependiendo de madurez emocional.
Antes 1er mes de vida Distracción ósea en casos de severa
Arrinia 5-6 años Reconstrucción nasal. obstrucción respiratoria (evita
traqueostomía).
Estenosis nasal Cuando se diagnostica Permeabilización nasal en casos de
obstrucción nasal severa. 8 meses Cierre velo paladar.
Macrostomía 6 meses Comisuroplastía 12 meses Cierre total de paladar.
Macroglosia 12 meses Reducción lingual en casos calificados. 3 años Distracción ósea en casos de
marcada micrognatia.
Malformaciones 5-6 años Orejas en asa, criptotia se recomienda
auriculares otoplastía en etapa pre escolar. Sd. Apert y Sd Crouzon:
Microtia 6 años Reconstrucción auricular con injerto Craneosinostosis 6 meses Indicación quirúrgica precoz dependerá
costal autólogo. de presencia de hipertensión
endocraneana.
Ptosis palpebral 3-4 años Suspensión tarsal en casos moderados.
Precozmente ante potencial ambliopía. Exoftalmia Cuando se diagnostica Blefarorrafia precoz en casos extremos.

Epicanto 6 años Plastía + cantopexia Retrusión 1/3 Cuando se diagnostica Cirugía esqueleto facial.
medio facial

Coloboma palpebral 1 año Generalmente como procedimiento

asociado a corrección de otra fisura facial.
Agenesia palpebral Recién nacido Blefaroplastía o tarsorrafia de urgencia
para proteger.
Pterigium Colli 6 años Plastía cervical en período pre escolar.
Micrognatia 3 años Distracción ósea en casos de
disfunción de mordida.
Prognatismo Post puberal Reducción de mentón.
 CIRUGÍA PLÁSTICA - EDAD OPERATORIA CIRUGÍA OTORRINOLÓGICA - EDAD OPERATORIA
Orientación General Orientación General
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281
DIAGNÓSTICO EDAD OPERATORIA OBSERVACIONES DIAGNÓSTICO DECISIÓN OPERATORIA OBSERVACIONES
MALFORMACIONES TORÁCICAS: Absceso Una vez hecho el diagnóstico Etiología mixta.
S. Poland Post puberal Reconstrucción mamaria en casos amigdaliano Drenaje quirúrgico. Antimicrobianos en etapa
severos después del desarrollo de la de flegmón.
mama sana.
Absceso septal Vaciamiento quirúrgico Complicación de hematoma.
Ginecomastia 1-2 años post puberal Mastectomía subcutánea c/s Taponamiento Tratamiento antimicrobiano.
lipoaspiración si no hay involución
mamaria. Adenoides Adenoidectomía Puede considerarse en otitis media
hiperplásicos Con cuadro de apneas u con efusión y/o sinusitis crónica.
MISCELÁNEOS: obstrucción vía aérea importante. Importante definir estado de
Nevus congénito gigante < 3 años Extirpación dependerá del tamaño En general, después del esfínter velo faríngeo.
y localización. año de edad.

Nevu Jadassohn Antes pubertad Existe 10 - 20% malignización después Amigdalitis Amigdalectomía. >3 amigdalitis por año por 3 años.
de la pubertad. crónica Opción de tratamiento, en general >5 amigdalitis por año por 2 años.
después de los 3 años. >7 amigdalitis por año.
Hemangioma capilar Antes del año Extirpación quirúrgica de hemangioma
de punta nasal y párpado superior Amígdalas Amigdalectomía. En general acompañado de
asociado a inyección corticoides hiperplásicas Apneas obstructivas o adenoidectomía.
intralesionales. trastornos deglutorios y/o
fonatorios.
> 5 años Extirpación quirúrgica de remanente En general, después del
o secuelas estéticas del hemangioma año de edad.
involucionado.
Atresia de coanas Resolución quirúrgica Tanto uni como bilateral requiere
Malformaciones > 1 año Extirpación quirúrgica dependerá de en época de recién nacido. tratamiento inmediato.
vasculares tamaño y localización. TAC o RM
Sindactilias < 1 año Digitalización espacios. Cuerpo extraño Broncoscopía rígida endoscópica Estudio radiológico y
vía aérea con extracción cuerpo extraño. fibrobroncoscopía previos.
Polidactilias < 1 año Extirpación dedo(s).
Cuerpo extraño Esofagoscopía rígida endoscópica Radiografía previa
esofágico con extracción cuerpo extraño.
Desviación septal Septoplastía después de los 16 años.
Antes de los 16 años en casos de
obstrucción nasal severa.
Epistaxis Cauterización de vaso sangrante. Antimicrobianos según
anterior masiva Taponamiento anterior por al indicación especialista.
menos 3 días. Estudio de coagulación.
Epistaxis posterior Taponamiento posterior Idem al anterior
Estenosis Cirugía en grados III y IV Calibración endoscópica
subglótica Observación grados I y II de vía aérea.
Fractura nasal Corrección quirúrgica. Radiografía de huesos propios.
En casos de edema importante
diferir hasta que ceda.
Plazo 7 a 10 días.
 CIRUGÍA OTORRINOLÓGICA - EDAD OPERATORIA EL EXAMEN ORTOPÉDICO QUE DEBE CONOCER EL PEDIATRA
Orientación General

283
282

DIAGNÓSTICO DECISIÓN OPERATORIA OBSERVACIONES RECIÉN NACIDO Y LACTANTE MENOR

Frenillo Sección de frenillo sublingual. Evaluación fonoaudiológica previa. Extremidades superiores
sublingual corto Ejercicio lingual posterior. - Observar la simetría en longitud y grosor de ambas extremidades superiores
Hematoma Vaciamiento inmediato con Antimicrobianos post drenaje. y sus segmentos.
septal taponamiento al menos 4 días. - Observar dedos y comprobar normalidad en largo, implantación y número.
- Observar la movilidad de hombro, codo, muñeca y mano. Comparar ambos lados.
Hipertrofia Electrocauterización de cornetes En general en niños mayores con
obstructiva o turbinectomía. rinitis crónica y obstrucción nasal
- Limitación de la movilidad de toda la extremidad: sospechar parálisis braquial
de cornetes significativa. obstétrica, fracturas obstétricas (clavícula, húmero, etc.) o cuadros sépticos si hay
compromiso del estado general (CEG).
Laringomalacia Supraglotoplastía Pacientes dependientes de - Cuando hay limitación de la pronosupinación, una sinostosis radiocubital
severa oxígeno con gran dificultad y
agotamiento respiratorio.
puede ser la causa.
Columna
Nódulos de Extirpación nódulos. Solo en casos de terapia - En los primeros meses, antes que el niño pueda sentarse sin apoyo, deberá
cuerdas vocales fonoaudiológica sin resultado examinarse en decúbito ventral. A la inspección y palpación de las apófisis
positivo previo.
espinosas constatar que no existan desviaciones laterales de la columna ni
Otitis media Timpanoplastía Perforación timpánica persistente. exageración o falta de las lordosis o xifosis normales.
crónica Controlar 6 meses sin otorrea. - Observar la presencia de estigmas cutáneos en la región lumbo sacra (papilomas
Audiometría.
- manchas - nevus pilosos) que pueden ser traducción de una disrrafia baja de
Otitis media Miringocentesis más tubos Persistencia de cuadro >6 meses, columna lumbosacra.
con efusión de ventilación timpánica. hipoacusia significativa y/o - Examinar la movilidad y posición de la cabeza. Cuando exista falta de movilidad
alteraciones timpánicas. o desviación hacia un lado, palpar músculo esternocleidomastoideo. Si este se
Otitis media Cirugía radical de oído. TAC de oídos. encontrara contracturado, con el diagnóstico de tortícolis congénita deberá ser
crónica referido al especialista.
colesteatomatosa - Cuando el niño pueda sentarse solo, deberá complementarse el examen en
Papilomatosis Extirpación de papilomas. Estudio inmunológico esa posición.
laríngea e histológico. Extremidades inferiores
- Con el recién nacido o lactante menor en decúbito dorsal comprobar que no haya
Sinusistis Cirugía endoscópica de Sinusitis crónica con TAC alterado.
crónica cavidades paranasales. Falla de tratamiento médico. oblicuidad pelviana, palpando al mismo nivel ambas crestas ilíacas.
Poliposis sinusal. - Movilidad activa de caderas. Movilidad pasiva de las mismas. Esta maniobra
se practica tomando ambas rodillas con las manos de tal manera que el pulgar
del examinador quede en la cara interna del muslo, la palma abraza la rodilla y
el dedo medio se posa sobre el trocánter mayor. Se llevan los muslos a 90° de
flexión y se separan. En el recién nacido, después de la rigidez inicial, la cara de
los muslos prácticamente toca la camilla (180°).
- En el lactante este grado de abducción se va limitando ligeramente. Comprobar
que la movilidad es simétrica e indolora. Si así no lo fuera pedir una radiografía de
pelvis y derivar.
- Movilidad activa y pasiva de rodillas. Caras posteriores del muslo y de la pierna
deben tocarse. Extensión debe ser completa.
 - Observar eje entre el muslo y la pierna. Cierto grado de varo simétrico es la regla. ESCOLAR Y ADOLESCENTE
Es fisiológico. - Su examen no difiere mucho del descrito anteriormente. Debemos hacer hincapié

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- Movilidad de tobillo, pie y ortejos. Se observa mejor al estimular la planta (cosquilla). en que a estas edades aparecen patologías propias de ella.
- En recién nacido existe una tendencia a mantener el pie en varo, vestigio de su - La escoliosis idiopática tiene su frecuencia mayor de aparición en este grupo etario.
posición fetal. Si el pie es blando y se corrige espontáneamente al estimular el - La epifisiólis o deslizamiento de la cabeza femoral es un cuadro del
borde externo del pie, no es patológico. Si es duro y no se corrige derivar a la preadolescente y adolescente.
brevedad. - También en estas edades se manifiesta la artritis reumatoide juvenil y
- Observar ortejos, número, tamaño e implantación. las patologías de la rodilla (disfunciones fémoropatelares, meniscopatías,
- Observar la longitud de ambas extremidades. Si hay una dismetría puede significar ostocondrosis, etc.).
o una luxación congénita de caderas o una dismetría de miembros inferiores. - La claudicación, el dolor y la limitación funcional de la cadera nos orientarán
adecuadamente.
LACTANTE MAYOR Y PREESCOLAR - El pie cavo, asociado a cuadros neurológicos se desarrolla a partir de los ocho
- Desde que el niño comienza a ponerse de pie el examen debe completarse con años y se acentúa en la adolescencia.
uno hecho en bipedestación y marcha. - Algo característico en el escolar y también en el preescolar es la aparición de los
- La marcha hasta los dos años y medio es insegura, apoyando el pie por lo general llamados dolores de crecimiento. Estos son en general nocturnos, esporádicos,
en valgo y rotación externa. dispares en su ubicación, no le impiden efectuar sus actividades deportivas y
- El genu varo, simétrico es la regla hasta los dos años, transformándose luego en pasan con friegas y masajes.
genu valgo hasta los cinco años en que espontáneamente se endereza. Cuando - A pesar de la frecuencia de estos últimos no debemos olvidar, que la patología
estas desviaciones no son simétricas o son muy acentuadas debemos sospechar tumoral, en especial la maligna, tiene su mayor frecuencia de aparición en estos
una patología y deben ser derivados. niños. Cualquier dolor o aumento de volumen cerca de la rodilla o cercana al
- El pie del niño, al pisar, es plano hasta los siete años en que empieza a formar los hombro debe hacernos sospechar y descartar esta patología.
arcos plantares. Al sentarlo o hacerlo poner en puntillas lo normal es que aparece
el arco. Si no lo hiciera, derivar al especialista.
- Hay niños con tendencia a pisar en equino. Si al examinarlo, con rodilla en PRINCIPALES PATOLOGÍAS EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
extensión el pie no pasa o no alcanza los 90° de flexión dorsal, sospechar una
patología (espasticidad, acortamiento congénito, etc.). Del mismo modo, si esto PIE PLANO. Consiste en la disminución o ausencia del arco longitudinal, considerado
se acompaña de una falta de potencia, fuerza o torpeza de las extremidades patológico después de los 4 años. Puede manifestarse por torpeza en la marcha y
superiores del mismo lado. caídas frecuentes, además del desgaste medial del taco en los zapatos, ocasional-
- La columna vertebral debe ser examinada con el niño recto de pie, dándole mente dolor de pies o pantorrillas luego de la actividad física. Si hay dolor o el pie es
la espalda al examinador. Allí comprobar simetría pelviana y de hombros. Eje rígido, debe aclararse su etiología.
longitudinal de la columna en frontal. Luego con los brazos estirados hacia Tratamiento: Uso de plantillas con realce interno en el talón y arco longitudinal que
delante tocándose las palmas de las manos, hacerlo inclinarse lo más posible eleva la bóveda plantar, además. En relación al calzado, este debe tener contrafuerte
observando simetría del torso. Poniéndolo de perfil, mirar la lordosis cervical y firme, pero ser flexible a nivel del antepié.
lumbar y las xifosis dorsal y sacra. La exageración o no existencia de ellas supone
una patología. PIE CAVO. Es el aumento de altura anormal del arco longitudinal, puede originar hi-
- La claudicación en estas edades, examinando descalzo (recordemos que una de las perqueratosis plantar bajo las cabezas de los metatarsianos. En algunos casos se
causas más frecuentes de cojera está dada por traumatismos a nivel del calzado) debe a enfermedades neurológicas.
debe hacernos sospechar una patología de caderas, Perthes, artritis, sinovitis, etc. Tratamiento: Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, asociado a uso de planti-
- Con el paciente en decúbito examinar simetría de extremidades tanto en grosor llas con barra que eleva el cuello de los metatarsianos. Si la deformidad es progresiva
como en longitud. Lo mismo la movilidad articular tanto activa como pasiva. o dolorosa se indica cirugía.

PIE VALGO. Consiste en la inclinación hacia lateral del talón, se asocia con frecuencia
a pie plano.
 Tratamiento: Uso de plantillas de realce interno del talón, que corrigen el apoyo de SUBLUXACIÓN E INESTABILIDAD ROTULIANA. La rótula puede perder su posición si-
éste y el fortalecimiento de la musculatura medial del pie. métrica en la escotadura intercondílea, estando más desplazada hacia un lado. Pro-

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duce sensación de pérdida de fuerza e inestabilidad de la rodilla. Con el tiempo puede

MALFORMACIONES CONGÉNITAS dañarse la superficie articular rotuliana y ocurrir derrame articular inflamatorio.
1. Falla en la formación de las partes. Tratamiento: Fortalecimiento del vasto medial del cuádriceps y restringir la actividad
2. Falla en la diferenciación de las partes. deportiva intensa.
3. Duplicación de las partes.
4. Sobrecrecimiento. LUXACIÓN RÓTULA. La rótula sale del espacio intercondíleo y queda al lado externo
5. Hipoplasia. del cóndilo, dejando su localización habitual vacía. Produce gran dolor y flexión de
6. Síndrome de bridas constrictivas. rodilla, además de derrame.
7. Malformaciones complejas. Tratamiento: Reducción e inmovilización con rodillera de yeso.

PIE BOT. Es un pie equino - varo - cavo - supinado. Hay antecedentes familiares en OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS AGUDA. Infección piógena del hueso o de la articulación,
un 30% de los casos, afecta más a varones (2:1) y es bilateral en el 50%. En la radio- mayor incidencia: lactantes y niños pequeños. La osteomielitis afecta más la metáfi-
grafía destaca el paralelismo entre los ejes del astrágalo y del calcáneo, el equino del sis de huesos largos de extremidad inferior (fémur distal y tibia proximal), por menor
calcáneo y el metatarso varo. A veces con subluxación calcáneo - astrágalo –escafoi- velocidad de flujo sanguíneo. Al diseminarse al espacio subperióstico, lo separa del
des. Deben descartarse alteraciones neurológicas. hueso. Si la zona afectada es intra-articular, ocurre la artritis séptica. Cuadro clínico:
Tratamiento: Yesos correctores sucesivos y luego cirugía. fiebre, dolor y/o impotencia funcional, aumento de volumen y de temperatura local
y a veces eritema y posiciones antálgicas. Hemograma muestra leucocitosis y desvia-
PIE EN MECEDORA Y ASTRÁGALO VERTICAL. Es aquel pie con su planta convexa, re- ción izquierda, la VHS y la PCR están elevadas.
tropié en equino - valgo y su antepié en flexión dorsal y también en valgo. Se palpa Solicitar hemocultivos. En radiografía inicial solo hay aumento de partes blandas,
una prominencia en borde interno del pie que corresponde a la cabeza del astrágalo. luego disminución de la densidad ósea por reabsorción del hueso necrosado. En la
La radiografía muestra luxación astrágalo-escafoidea artritis puede haber diástasis articular inicial seguida de osteolisis que acompaña a la
Tratamiento: Yesos correctores seguidos de cirugía. destrucción del cartílago. La ecotomografía muestra el absceso subperióstico y/o el
derrame articular. Cintigrafía presenta hipercaptación del foco infeccioso.
METATARSO VARO. Antepié está en aducción (dirigido hacia la línea media del cuerpo). La RNM documenta la inflamación y la destrucción ósea o articular así como la
Tratamiento: Yesos correctores y ocasionalmente cirugía complementaria. presencia de abscesos. Otras localizaciones frecuentes son cadera y rodilla.
Tratamiento. Cirugía: descompresión, aseo y desbridamiento del tejido óseo necró-
ENFERMEDAD DE OSGOOD SCHLATTER. Es una fragmentación de la tuberosidad an- tico y obtención de muestras para cultivo y biopsia. Se asocia a inmovilización y tra-
terior de la tibia Se atribuye a la tracción repetida y potente del músculo cuádriceps. tamiento antibiótico.
Es más frecuente en el niño deportista. Hay dolor y aumento de volumen de la tube-
rosidad anterior de la tibia. DISPLASIA LUXANTE DE CADERA. Se clasifica en: leve o displasia, moderada o su-
Tratamiento: Limitar la actividad física por algunas semanas. Dolor intenso e invali- bluxación y severa o luxación. Sin tratamiento oportuno origina agravamiento con el
dante, inmovilizar con yeso rodillera, 2 o 3 semanas. tiempo. Diagnóstico oportuno hasta los 3 meses de edad, pues permite lograr nor-
malidad después del tratamiento.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE. Es la separación entre cartílago articular y hueso sub- Factores de sospecha de DLC son: sexo femenino, presentación en nalgas del
yacente, generalmente del cóndilo interno del fémur. Aparece en la pubertad o la ado- feto, antecedentes familiares, signo de Ortolani-Barlow positivo, abducción limitada
lescencia, siendo más frecuente en varones. Cursa con molestias o dolor al realizar y presencia de otras malformaciones. La ecografía puede ser positiva desde la segun-
actividad. La radiografía puede mostrar el fragmento óseo subcondral separado del da semana de vida, mientras la radiografía desde los tres meses, pues antes no hay
resto del cóndilo. osificación de la cabeza femoral.
Tratamiento: Si no hay desplazamiento se inmoviliza con yeso. Si esta desplazado Tratamiento: Uso de Aparato de Pavlik o del Cojín de Frejka hasta la mejoría. Si fraca-
se opera. sa el tratamiento ortopédico y/o el diagnóstico es tardío se efectúa cirugía.
 SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA. Inflamación que afecta usualmente la cadera De acuerdo a la edad en que el problema es detectado se divide en: Infantil: antes
de niños entre 2 y 12 años de edad. Puede haber antecedente de infección de las vías de los 3 años, Juvenil: entre los 3 y 10 años, Adolescente: entre los 10 años y el tér-

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respiratorias. Se manifiesta por dolor de la cadera, claudicación de la marcha y res- mino del crecimiento y Adulto. De acuerdo a grados de curvatura, se considera leve
tricción en los movimientos de rotación y abducción. En ocasiones el niño adopta una hasta los 20°, moderada de 20° a 40° y grave más de 40°.
posición antálgica con la extremidad inferior en flexión, abducción y rotación externa. El curso es progresivo luego del término del crecimiento si el paciente presenta
La radiografía suele ser normal o muestra un pequeño aumento del espacio in- más de 40º de escoliosis. Cuando la escoliosis supera los 70° ocurre disminución de la
tra-articular. La ecografía demuestra un derrame articular. Los exámenes de labora- función pulmonar, que puede llevar a cor pulmonar. Solo en adultos produce dolor, por
torio son normales. lo que la presencia de este hace sospechar una etiología más grave.
Tratamiento: Es una enfermedad benigna y auto limitada, se utilizan antiinflamato- El estudio incluye radiografías de columna completa con el paciente de pie, lo que
rios y reposo. Si el cuadro es más severo, sospechar artritis. permite medir el ángulo y descartar otras patologías. Ante la presencia de dolor, es-
tigmas cutáneos de la línea media o alteraciones neurológicas, se pide RNM. También
DESLIZAMIENTO DE LA CABEZA FEMORAL O EPIFISIOLISIS. Se presenta en la adoles- puede ser útil el cintigrama óseo.
cencia, pero con cartílago de crecimiento activo. Puede ocurrir en forma aguda, ante Tratamiento. Curvas menores a 20° solo se observan con radiografías cada 3 a 6 me-
un traumatismo importante, pero es más frecuente la forma lenta. ses, para pesquisar aumento. Entre 20° y 40° el tratamiento de elección es el corsé,
Afecta más a niños obesos, con maduración lenta del esqueleto. Hay dolor en la el que puede ser un TLSO o Milwaukee, que se usa 23 horas al día y su objetivo es
región inguinal o glúteo, a veces a nivel de la rodilla, claudicación de la marcha y la ex- detener la progresión de la curva, lo que ocurre en un 85% de los casos. Se asocia a
tremidad inferior afectada está acortada y en rotación externa del pie. Los movimien- ejercicios diarios con el propósito de evitar la atrofia muscular causada por la inmo-
tos de la cadera están limitados. Radiografía muestra el deslizamiento de la epífisis. vilización prolongada.
Tratamiento: Cirugía con fijación de la cabeza femoral mediante tornillos. Curvas mayores a 40° requieren cirugía, la que puede consistir en la colocación
de ganchos o tornillos y una barra distractora, asociada al uso de corset, para el caso
ENFERMEDAD DE PERTHES. Necrosis isquémica que afecta a la epífisis proximal del de niños pequeños. En pacientes adolescentes la cirugía consiste en efectuar una
fémur esqueléticamente inmaduro, previamente sano. Afecta más varones entre 4 y 8 artrodesis, es decir fusionar las vértebras de la región afectadas unas con otras, en
años. Claudicación y dolor vespertino, referido al muslo y rodilla del mismo lado. Oca- la posición de mejor corrección posible. Esto se logra mediante la incorporación de
sionalmente existe el antecedente de una probable sinovitis aguda transitoria. implantes metálicos que aplican fuerzas correctoras (ganchos, tornillos y barras).
Tratamiento: Puede ir desde observación y control con radiografías, contención con Cuando la curva sobrepasa los 70º o es muy poco flexible, generalmente se asocia un
yesos o férulas, hasta una cirugía. primer tiempo quirúrgico por vía anterior, que consiste en sacar los discos Interver-
tebrales, para flexibilizar la curva y reemplazarlos por injerto óseo para obtener una
MIELOMENINGOCELE. Falta de fusión de los arcos vertebrales con protrusión menín- artrodesis entre los cuerpos vertebrales.
gea que contiene elementos nerviosos anormales. En RN urgencia neuroquirúrgica
para evitar la meningitis. Generalmente se asocia a hidrocefalia. ESCOLIOSIS CONGÉNITA. Es causada por anomalías congénitas de las vértebras y que
Mientras más cefálico el nivel afectado, más daño multisistémico, pues afecta no son identificables por radiografías, TAC, RNM o en el momento de una cirugía. La aso-
solo las vértebras y médula, sino también piel, músculo, nervios, vejiga e intestino. ciación a malformaciones de otros órganos no le da el carácter de congénita.
Por ser generalmente parapléjicos, son frecuentes las escaras en la piel, cuya infec- Los defectos de formación son fallas en el desarrollo de una parte de la vértebra,
ción las suele profundizar, poniendo en riesgo al paciente. originando desde una vértebra acuñada hasta una hemivértebra (hay ausencia total
La columna vertebral puede presentar variadas deformidades: lordosis, escoliosis o de la mitad de una vértebra).
cifosis, siendo más frecuente esta última. Dichas alteraciones impiden el desarrollo nor- Los defectos de segmentación ocurren por fallas en los procesos normales de se-
mal del tronco, por lo que las vísceras pueden tener espacio reducido. paración entre una vértebra y las adyacentes. Si es unilateral el resultado es una barra.
Tratamiento: Es multidisciplinario desde el comienzo, comandado por el fisiatra in- Cuando el defecto en la segmentación es total, se origina una vértebra en bloque, la
cluye ejercicios, ortesis, corset, antibióticos por ITU, cirugías variadas. que no origina deformidad, sino solo falta de crecimiento de la zona afectada.
Tratamiento: Si se documenta la progresión se opera, generalmente fusionando el
ESCOLIOSIS IDIOPATICA. Es la forma más frecuente de escoliosis estructural, afec- lado convexo de la curva o resecando la hemivértebra.
tando al paciente sano, sin etiología reconocible. Más frecuente en mujeres, tiende a
agravarse mientras más potencial de crecimiento haya.
 DORSO CURVO O CIFOSIS POSTURAL. Es el tipo más común de cifosis y se presenta abdomen, hasta dolor de espalda y alteración de la postura con lordosis exagerada o
en la adolescencia. Influye que los niños pueden asumir una postura anormal por las escoliosis antálgica. La fiebre y el compromiso del estado general pueden estar pre-
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características personales de esa edad o por ocultar el desarrollo mamario en el caso sentes en la discitis, son más frecuentes en la espondilodiscitis y espondilitis.
de las niñas. Los exámenes pueden incluir aumento de la VHS y de la PCR. El cintigrama óseo y
Se caracteriza por una curva flexible y la falta de alteraciones morfológicas verte- la Resonancia Nuclear Magnética muestran anormalidades desde el inicio del cuadro.
brales en la radiografía. Si no se trata en forma adecuada la deformidad se estructura Las radiografías muestran en forma tardía estrechamiento del espacio discal en caso
con el paso del tiempo, pudiendo ponerse rígida. de discitis y espondilodiscitis mientras en la espondilitis muestra signos de destruc-
Tratamiento: Consiste en educación postural y kinesioterapia, si no responde se ción ósea seguida por reparación con esclerosis.
utiliza corsé. Tratamiento: La discitis pura generalmente es viral o por bacterias de poca virulencia,
por lo que generalmente responde bien al reposo e inmovilización. Uso de antibió-
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN. Son pacientes que presentan un dorso redondo, ticos e inmovilización con corset en cuadros progresivos, graves con sospecha de
que se acentúa con la inclinación hacia delante. osteomielitis.
Las lordosis cervical y lumbar están aumentadas para mantener la alineación del
tronco. El abdomen es prominente y los músculos pectorales e isquio-tibiales están ESPONDILOLISIS. Corresponde a una fisura en la pars interarticularis (unión entre el
acortados. Puede haber molestias o discreto dolor. arco posterior vertebral y el pedículo).
La radiografía muestra: aumento de la cifosis normal sobre 45, irregularidad de En este punto hay una concentración de stress mecánico ante micro traumatis-
las placas vertebrales, nódulos de Schmorl (herniaciones discales hacia el espesor del mos reiterados, lo que es aumentado por la lordosis lumbar. Afecta con más fre-
cuerpo vertebral) y acuñamientos vertebrales. cuencia esquimales, gimnastas y levantadores de pesas y generalmente a nivel de
Tratamiento: Ejercicios para desarrollar la musculatura dorsal y abdominal, si no L5. Puede ser asintomático o cursar con dolor lumbar y limitación de la movilidad.
responde o la curva es rígida se indica el uso corsé. Cuando fracasa el tratamiento La radiografía muestra la fisura vertebral, lo que es más visible con la TAC o la
conservador, queda poco potencial de crecimiento, la deformidad es rígida y mayor a RNM. El cintigrama óseo suele mostrar hipercaptación.
65º está indicado el tratamiento quirúrgico que consiste en la artrodesis con instru- Tratamiento: Reposo y/o inmovilización y uso de corsé. Cirugía es muy poco frecuente.
mentación correctora.
ESPONDILOLISTESIS. Consiste en el deslizamiento de un cuerpo vertebral por delan-
DOLOR DE ESPALDA EN EL NIÑO. A pesar que en niños mayores puede haber dolor te de otro, lo que puede variar desde el grado mínimo hasta la caída del cuerpo verte-
debido a sobrecarga mecánica o actividad física, en cualquier niño y a cualquier edad, bral (ptosis) El paciente puede estar asintomático o tener dolor lumbar que aumenta
la presencia de dolor de espalda debe ser investigado como si su etiología pudiera con la actividad física y cede con el reposo. Se puede irradiar por la cara posterior del
ser grave. muslo o a la región glútea. Se asocia a acortamiento de isquiotibiales e hiperlordosis.
Cuadro Clínico: Son datos importantes la localización del dolor, forma de aparición, evo- Cuando el deslizamiento es muy severo hay cambio en la postura, caracterizado por
lución, relación del dolor con la actividad física, dolor en otras articulaciones, irradiación. cifosis lumbosacra, lordosis extensa de columna lumbar y torácica. Las caderas y
Los niños pequeños pueden presentar como única manifestación de dolor ver- rodillas están en semiflexión para compensar la posición del tronco. Puede haber
tebral el hecho de no querer sentarse, pararse o caminar. Las causas de dolor de compromiso radicular de L5 o de S1.
espalda en niños se clasifican en 4 grupos: La radiografía de columna muestra el deslizamiento vertebral que es medible en
1. Procesos inflamatorios: discitis, espondilitis y sacroileítis. porcentajes.
2. Tumores: intradurales, extradurales, vertebrales y musculares. Tratamiento: Va desde reposo, inmovilización y uso de corsé hasta cirugía para dolo-
3. Anomalías del desarrollo: espondilolisis, espondilolistesis y enfermedad res intratables o deslizamiento mayor a 50%.
de Scheuermann.
4. Alteraciones mecánicas: síndrome de sobre-uso y HNP. TUMORES. Ante la presencia de dolor de espalda en niños o adolescentes, el estudio
debe siempre incluir radiografías y cintigrama óseo. La estructura ósea es estudiada
DISCITIS, ESPONDILITIS Y ESPONDILODISCITIS. La discitis es la infección del disco in- con TAC y las estructuras medulares con RNM.
tervertebral sin afectar las estructuras adyacentes, la espondilitis es una osteomielitis Entre los tumores benignos en mayores de 10 años son frecuentes el Osteoma
vertebral y la espondilo-discitis una combinación de ambas. Osteoide y el Osteoblastoma. En ambos hay dolor de predominio nocturno, que
Cuadro Clínico: Desde dificultad para ponerse de pié o caminar y/o dolor referido al aumenta con la actividad y cede con el uso de aspirina. Puede haber escoliosis an-
 tiálgica. El cintigrama óseo permite sospechar el diagnóstico y la TAC lo confirma al table, se estabiliza con enclavijado percutáneo. Las fracturas expuestas requieren
mostrar un nicho radiolúcido redondo, rodeado de esclerosis ósea. El tratamiento es siempre aseo quirúrgico y antibióticos. La capacidad de remodelación de los huesos

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la resección de la lesión. infantiles con el crecimiento permite que la reducción parcial sea muchas veces sufi-
Otra lesión benigna frecuente es el Granuloma Eosinófilo, que aparece entre los 5 ciente, especialmente en metáfisis, no así en fragmentos articulares.
y 10 años y se presenta en la radiografía como una vértebra plana. Generalmente no
presenta dolor y no requiere tratamiento. DISYUNCIÓN-FRACTURA. Es un rasgo de solución de continuidad que pasa por el cartí-
En niños también pueden presentarse con cierta frecuencia otros tumores benignos lago de crecimiento, pudiendo o no asociarse a fractura ósea. Si la fisis se daña, se pro-
como Quiste óseo, Tumor de Células Gigantes, Hemangiomas, Osteocondromas y otros. duce deformidad con el crecimiento. Cursa con dolor, aumento de volumen, impotencia
Entre los tumores malignos vertebrales los más importantes son el Osteosarcoma, funcional y deformidad variable. Se estudia con radiografía y ocasionalmente RNM.
Linfomas, Leucemia, etc. El tratamiento de los tumores malignos es, la resección en Tratamiento: Inmovilización con o sin maniobra de reducción; en lesión inestable
bloque de la lesión con márgenes sanos. Cuando la columna está inestable, es decir enclavijado percutáneo.
hay riesgo de movimientos anormales o colapso óseo que puedan dañar la médula o
raíces, está indicada la estabilización quirúrgica. LUXACIÓN Y LUXOFRACTURAS. Pérdida de relación total o parcial entre las carillas
Los tumores medulares deben ser sospechados ante dolor asociado a cambio en articulares de una articulación, puede ir asociado a fractura.
las habilidades funcionales como caminar, aseo personal, o la presencia de alteracio- Signos: Dolor importante, deformidad articular e impotencia funcional. La radiografía
nes neurológicas. El astrocitoma y el ependimoma son los más frecuentes tumores es suficiente para hacer el diagnóstico si no ha habido reducción espontánea, si esto
intramedulares. ha ocurrido, el diagnóstico se hace por el antecedente clínico y la magnitud de la
lesión ligamentosa y capsular.
LESIONES TRAUMÁTICAS Tratamiento: Reducción, en caso necesario, e inmovilización.
CONTUSIÓN. Lesión de tejidos blandos, sin solución de continuidad de piel, produci-
do por trauma directo con objeto romo. Cursa con equimosis y aumento de volumen FRACTURAS SEGÚN COMPLEJIDAD
doloroso. a. Fracturas que pueden ser manejadas por médico no especialista en toda
Tratamiento: En la primera etapa frío local y antiinflamatorios. Si es importante se su evolución:
agrega reposo y elevación de la extremidad afectada. - Fractura de clavícula: Vendaje en 8 por 21 días, analgesia inicial en caso
necesario, instruir sobre evolución del callo óseo (3-6 meses visible).
ESGUINCE. Distensión y rotura de ligamentos de grado variable, producido por meca- - Fracturas incompletas: En rodete, las más frecuentes son las radio distales, se
nismo traumático indirecto; como un movimiento forzado y brusco en una articulación. manejan con yeso antebraquiopalmar por 3 semanas.
Puede presentar solo dolor en el trayecto ligamentoso, hasta gran equimosis, impoten- - Fractura pierna no desplazada: Se inmoviliza por un período de 6-8 semanas,
cia funcional y aumento de volumen. El grado de rotura se puede visualizar con eco- incluyendo las 2 articulaciones vecinas.
grafía y/o RNM. Las articulaciones más afectadas son tobillo, dedos, muñeca y rodilla. - Fracturas de metacarpianos o metatarsianos no desplazadas o con mínima
Tratamiento: Si es leve hielo local inicial y antiinflamatorios, si es moderado inmovili- angulación (< 20º): Inmovilización con yeso por 3-4 semanas.
zación con valva o férula (3-7 días), seguido eventualmente por yeso cerrado (circular) - Fracturas de falange no desplazadas: Férula digital cls valva por 3-4 semanas.
por 3 semanas. Ejercicios, calor y protección posterior. - Fractura de pelvis no desplazada, estable y sin lesión asociada: reposo por 3-4
semanas, más AINE en caso de necesidad.
FRACTURA. Solución de continuidad del tejido óseo. Cuando el periostio se conserva, - Fractura costal sin lesión asociada: Reposo por 10-15 días, más AINE.
por ser firme en los niños, se denomina “en tallo verde”. Afecta con frecuencia codo, b. Fracturas manejadas inicialmente por médico no especialista con derivación
antebrazo y muñeca. Puede ser desplazada o sin desplazamiento cerrada o expuesta. electiva (7 días):
Hay dolor, deformidad, aumento de volumen e impotencia funcional. La radiogra- - Fractura en tallo verde: Si no es posible controlar por especialista en 24 horas,
fía permite el diagnóstico, pero la presencia de cartílagos de crecimiento puede hacer se debe realizar reducción ortopédica bajo anestesia (fracturar otra cortical)
necesario comparar con la extremidad sana. más yeso inmovilizando las 2 articulaciones adyacentes. Vigilar estrictamente
Requiere 2 proyecciones y la visión de las articulaciones vecinas. Se debe descartar tolerancia al yeso.
compromiso vascular o de nervios periféricos. - Fractura húmero proximal y diafisiaria: Inmovilizar con vendaje tipo Velpeau
Tratamiento: Inmovilización con o sin maniobra de reducción, si la fractura es ines- blando.
 - Fractura supracondílea de húmero grado 1 (sin desplazamiento, contacto de
ambas corticales): Se inmoviliza con valva de yeso braquiopalmar, con codo

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en semiflexión.
c. Fracturas que deben ser evaluadas en forma urgente por médico especialista:
- Fractura de fémur de cualquier nivel
- Fracturas expuestas
- Fracturas articulares y periarticulares con desplazamiento, principalmente en
región de codo, cadera, rodilla y tobillo.
- Fracturas con lesiones neurovascular instalada o inminente
- Fracturas cabalgadas
- Fracturas de columna
- Fracturas de pelvis desplazadas o inestables o con lesión asociada
- Amputaciones con posibilidad de reimplante
Todo paciente trasladado debe ir adecuadamente inmovilizado y debe coordinarse su
recepción en el centro de mayor resolución con una comunicación médico a médico.

SITUACIONES DE SUMA URGENCIA

No diferir el inicio del tratamiento por falta de especialista, razones principalmente
de tipo geográficas en las cuales el médico general, debe saber que hacer y no hacer,
frente a estas lesiones del aparato locomotor.

FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR. Primero se debe hospitalizar al paciente, para

instalar un sistema de inmovilización mediante tracción de partes blandas bilateral
y balanceada, que en los menores de 2 años se coloca al cenit, y en los mayores en
forma longitudinal. Luego el paciente debe ser derivado al especialista, quien decidirá
el tratamiento definitivo: yeso pelvipedio inmediato o diferido (10-15 días) o cirugía
con osteosíntesis (en mayores de 8 años).

FRACTURA SUPRACONDÍLEA DE HUMERO GRADO III. Hospitalización, valva y avisar

al especialista.

FRACTURA EXPUESTA. De no ser posible derivación inmediata, se debe realizar aseo

quirúrgico dentro de las primeras 6 horas, hospitalizar, iniciar tratamiento antibiótico
antes de 2 horas y bajo anestesia realizar lavado profuso de segmento lesionado con
suero fisiológico, desbridamiento con retiro de elementos extraños y tejido desvitali-
zado, aseo de extremos óseos y cobertura del foco fracturario. Inmovilizar con fijador
externo o con valva de yeso, preocupándose de acolchado adecuado. Traslado inme-
diato a centro derivación para tratamiento definitivo.
Oncología
Banco de sangre
Cardiología

“When you have exhausted all possibilities,

remember this: You haven’t”. THOMAS A. EDISON

“Solo si COMPRENDEMOS, podemos

CUIDAR. Solo si CUIDAMOS, podemos
AYUDAR. Solo si AYUDAMOS, ellos podrán
ser SALVADOS”. ANÓNIMO
 TRATAMIENTO DE SOPORTE Y EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS Si además de hiperfosfatemia hay hipocalcemia, corregir el calcio sólo si hay
síntomas, porque sino favorece la precipitación de fosfato de calcio.

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Estas medidas son muy importantes pues permiten disminuir la morbilidad y HEMODIÁLISIS
letalidad asociada al tratamiento oncológico. Cuando fosfato >10 mg/dL o 5 milimol/L o producto Ca x P >6.
HIPOCALCEMIA
Profilaxis del síndrome de lisis tumoral Se corrige cada vez que sea sintomática o si el P es normal. Se usa gluconato de
Debe usarse en los pacientes con gran masa tumoral, cifras altas de leucocitos o calcio al 10% 0,5-1 mL/kg IV lento. Medir magnesemia y si está disminuida usar
trastornos metabólicos al inicio. sulfato de magnesio 0,2-0,8 mEq/día IV.
- Hidratar con volumen de 3.000 hasta 5.000 mL/m²/día, sin potasio, con OLIGOANURIA
bicarbonato 40-80 mEq/mL. Menor a 50 mL/m²/h. A pesar de usar furosemida (hasta 10 mg/kg/día) y aporte
- Mantener pH urinario entre 7,5 a 8, regular el aporte de bicarbonato según ese valor. de líquido.
- Mantener diúresis entre 100 a 250 mL/m²/h. Si no se logra, usar furosemida 1
mg/kg/IV. TABLA RESUMEN
MANEJO DEL SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
- Allopurinol 10 mg/kg/día, oral en tres dosis por siete días.

Terapia de las complicaciones del síndrome de lisis tumoral Hidratación

Si a pesar de la profilaxis ésta se presentara, se debe tratar según las alteraciones Sol gluc 5% en sol salina 3-5 L/m²/día
Alcalinización
encontradas.
NaHCO3 40-80 mEq/L
HIPERURICEMIA Alopurinol
- Aumentar aporte de volumen al máximo. 10 mg/kg/día o 300 mg/m²/día
- Mantener pH urinario >7,5. Monitorizar
HIPERKALEMIA Na+, K+, Cl–, CO2, Ca++, PO4, Mg
- Descartar seudohiperkalemia por hemólisis. Acido úrico, BUN, creatinina, Análisis urinario

K SUERO K PLASMA ECG

Seudohiperkalemia N Sin alter. Acido úrico <7 K+ >6 mEq/L
Hiperkalemia QRS alter. T alta Densidad urinaria <1010 A. úrico >10 mg/dL
pH urinario 7-7,5 Creatinina >10 veces VN
Fósforo >10 mg/dL
K ≥6 mEq/L preparar hemodiálisis Hipocalcemia sintomática
Quimioterapia
- Se puede usar resina de intercambio iónico 0,5-1 g oral. No usar la vía rectal por
estar el paciente con neutropenia. Diálisis
Discontinuar NaHCO3
- En caso de extrema urgencia usar glucosa 1 g/kg + insulina 0,3 U/kg, IV, en 30 Monitorizar Quimioterapia
min. Con esto pasa K al intracelular y en 2 a 4 h vuelve al extracelular.
- Si hay cambios al electrocardiograma, usar gluconato de calcio al 10% 0,5-1 mL/kg
(hasta 2 mL/kg) y además bicarbonato de sodio 2 mEq/kg, IV, en bolo.
K >7 mEq/L hemodiálisis inmediata SUSTITUCIÓN DE ELEMENTOS SANGUÍNEOS.
Deben realizarse cuando lo requiera el paciente. En las fases intensivas se sugiere
HIPERFOSFATEMIA transfundir:
- Aumentar aporte de líquido al máximo. - Plaquetas con recuento <10.000 mm³.
- pH en orina no mayor a 7. - G rojos con Hb <10 g/dL.
- Suspender vía oral para disminuir aporte exógeno. Usar alimentación parenteral. * En fase de mantención la corrección se hace considerando los valores habituales.
- Hidróxido de aluminio 0,1 g/kg V.O. para quelar fosfatos.
 Hiperleucocitosis y leucostasia cerebral Profilaxis de ileo intestinal
Frente a grandes hiperleucocitosis, generalmente sobre 250.000, como medidas La constipación favorece la proliferación de microrganismoa e invasión de mucosas,

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preventivas de accidente vascular cerebral por leucostasia: especialmente si están dañadas por lo que se debe mantener tránsito diario. Se pue-
- Iniciar prednisona en dosis baja según protocolo. de usar vaselina oral, Tamerine, etc. No usar enemas evacuantes.
- Evitar transfusión de glóbulos rojos manteniendo Hb 8 g/dL.
- Transfundir plaquetas sólo en caso necesario. Prevención de varicela
- Si hay consumo de factores de coagulación, usar plasma fresco. Al tener contacto con varicela:
Si a pesar de estas medidas el paciente presenta cefalea y/o estupor se puede hacer - Si ha tenido no se hace nada.
irradiación de cráneo con 450 cGy, dado en tres días. Esto no afecta la dosis posterior - Si no la ha tenido, debería usarse gamaglobulina hiperinmune dentro de 72 h,
de radioterapia. Puede tambien usarse leucoféresis. desde el contacto.
- Tratamiento antiviral: aciclovir desde el día 8º de contacto, 10 mg/kg/dosis cada
Alteraciones de coagulación por la l-asparaginasa 8 h por 5 días.
El riesgo de trombosis o hemorragia no es predecible con exámenes habituales, por
lo que no hay sugerencias adecuadas sobre la terapia de sustitución. En el grupo BFM Tratamiento de varicela o herpes zoster
con más de 3.000 pacientes tratados, las complicaciones fatales son la excepción. Aciclovir 30 mg/kg/día IV en tres dosis mínimo cinco días.
Frente a la sospecha de sangramiento o trombosis: estudio de coagulación comple-
to, con antitrombina III y plasminógeno, usar plasma fresco congelado 10-15 mL/kg. Herpes simple recidivante
Especialmente antes de quimioterapia muy intensa:
Profilaxis y tratamiento de infecciones Aciclovir 750 mg/m²/día oral, 5 días.
COTRIMOXAZOL
Para profilaxis de Pneumocystis jiroveci; además es útil para disminuir las Tratamiento de infecciones
infecciones en los períodos de neutropenia. Se usará desde el día 15 del protocolo I, Se considera febril todo niño que tenga dos tomas de temperatura axilar >38°C sepa-
hasta el inicio de la mantención. radas por una hora, o bien una toma axilar >38,5°C.
Dosis: 3-5 mg/kg/día de trimetropim, en dos dosis. En estas condiciones realizar anamnesis y examen físico completo buscando foco
Durante los pulsos de VCR + DEXA se debe usar la semana del pulso. Se sugiere infeccioso y se debe tomar hemograma para conocer el nivel de neutrófilos.
dosis de 10 mg/kg/día en dos dosis, por un día (máx 160 mg x 2) ó 5 mg/kg/día
por dos días. Suspender tres días antes y dar 2 ó 3 días después del MTX. Con neutrófilos >500
- Con foco infeccioso preciso hacer tratamiento según corresponda.
NISTATINA O DAKTARIN® (MICONAZOL) - Si no tiene foco controlar a diario.
Para prevenir infecciones por hongos. Se usará desde el día 15 del procolo I, hasta
inicio de mantención. Nistatina: 100.000 U/kg/día, oral 3 a 4 dosis, disueltas en Con neutrófilos <500
agua, hacer colutorios y tragar. Daktarin® gel: oral 3 a 4 veces al día, hasta el inicio Hospitalizar y tomar exámenes:
de la mantención. - 2 hemocultivos, frotis faríngeo, urocultivo, coprocultivo, Rx de tórax, PCR y
cultivo de lesiones específicas cuando corresponda.
Cuidados de mucosa oral: - Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro, según esquema.
Especialmente en fases intensivas: - Aislamiento individual con uso de delantal y lavado de manos.
- Aseo bucal con agua bicarbonatada y luego soluciones astringentes (Duranil® - - Régimen según edad, todo cocido.
Oralgene®) no usar estos últimos en caso de mucositis. - Si hay buena respuesta con caída de temperatura antes de 72 h mantener
- Aseo cuidadoso de encías y dientes, evitando lesionar. No escobillar si hay tratamiento hasta tener neutrófilos >500 (según pautas de cada unidad).
sangramientos o mucositis, en ese caso sólo usar colutorios. - Si no hay respuesta cultivar nuevamente y cambiar a segundo esquema antibiótico.
- Si hay lesiones abiertas se puede enjuagar con: solución 1: 1: 1 = Maalox®: - Si a las 72 h de este cambio continúa igual evaluar con infectólogo.
Xilocaína 2%: Pantenol.
 Grupos de riesgo de infección bacteriana invasora en pacientes Enfermedad estable con moderado déficit neurológico:
oncológicos con neutropenia febril - Dexametasona 1-2 mg/kg dividido en 4 dosis.
300

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- Leucemia linfoblástica en recaída - Evaluar en 24 h.
- Leucemia mieloide en inducción - Si se demuestra tumor, por imágenes y no hay diagnóstico: laminectomía y
- Linfoma no Hodgkin biopsia o extirpación de tumor.

Variables al ingreso con mayor riesgo de infección bacteriana invasora: CISTITIS HEMORRÁGICA; TOXICIDAD UROLÓGICA: CICLOFOSFAMIDA, IFOSFAMIDA
- PCR >90 mg/dL TOXICIDAD MODIFICACIÓN
- Hipotensión Hematuria microscópica transitoria Ninguna
- Recaída de leucemia (no más de dos exámenes de orina
- Recuento plaquetario <50.000 alterados durante un ciclo).
- Quimioterapia reciente, últimos siete días. Hematuria microscópica persistente (más No modificar dosis de CFM o ifosfamida
de 2 ex. de orina alterados durante un ciclo) (Ifos) MESNA 360 mg/m² durante CFM o
Considerar uso de esquema de mayor espectro (ceftazidima, amikacina, vancomicina Hematuria microscópica transitoria* Ifosfamida luego 120 mg/m²/h por 24 h.
o cloxacilina), si no es portador de catéter central. (episodio que evoluciona a microscópico).
Hematuria macroscópica Suspender CFM o Ifos hasta que la hematuria
Síndrome de compresión de vena cava superior persistente después de un ciclo. sea al menos microscópica.
- Si hay dificultad respiratoria severa, por ejemplo, ortopnea, no se hará ningún
Hematuria macroscópica Recomenzar con 100% de la dosis y dar
procedimiento terapéutico excepto el hemograma o una punción de un derrame persistente durante un ciclo. MESNA 360 mg/m² durante CFM o Ifos,
(pleural o pericárdico) bajo anestesia local. luego 120 mg/m²/h por 24 h.
- Cualquier líquido que se extraiga debe ser analizado para diagnóstico y se
Segundo episodio de hematuria Suspender CFM o Ifos hasta que la hematuria
iniciará de inmediato el tratamiento con: prednisona 0,5 mg a 1 mg/kg/día + macroscópica o hematuria microscópica sea al menos microscópica.
ciclofosfamida 100 mg/m²/día, generalmente por uno a dos días, hasta que el persistente con infusión continua Recomenzar con 100% de la dosis y dar
paciente se estabilice. Junto con las medidas de prevención de lisis tumoral (en de MESNA. MESNA 720 mg/m² durante CFM o Ifos,
lo posible en la UCI). luego 240 mg/m²/h por 48 h.
- Si hay compromiso respiratorio moderado se intentará hacer el diagnóstico Suspender CFM o Ifos.
por mielograma, análisis de líquido pleural (si existe) o biopsia de un ganglio Hematuria macroscópica persistente después
extratorácico, con anestesia local o narcóticos. La intubación constituye un riesgo de infusión de doble dosis de MESNA.
para estos pacientes.
* Todos los episodios de hematuria macroscópica debieran ser evaluados con cistoscopía,
- Si no hay un ganglio extratorácico, mielograma es normal y no hay derrame, se puede complementarse con urocultivo, pielografía de eliminación y uretrocistografía.
debe iniciar el tratamiento citorreductivo con prednisona en dosis de 0,5-1 mg/
kg/día, después de una reducción marcada de masa mediastínica y estabilización
del paciente se harán los estudios diagnósticos definitivos.

Compromiso inicial de médula espinal (linfomas, leucemias,

neuroblastoma, sarcomas)
Disfunción medular progresiva:
- Dexametasona 1-2 mg/kg. Dividido en 4 dosis.
- Radiografía de columna, resonancia nuclear magnética o mielo TAC.
- Si hay manifestaciones fuera del tumor que llevan al diagnóstico de linfoma o
leucemia, agregar quimioterapia específica.
- Si hay presencia de tumor y no hay diagnóstico: laminectomía.
 Intoxicación por metotrexato: definición y manejo CRITERIOS DE INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN DE
Toxicidad recurrente: asegurarse que el paciente no está tomando medicamentos PRODUCTOS SANGUÍNEOS

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que interfieran con la excreción del metrotexato ácido acetilsalicílico, sulfas,

penicilina o vitamina C. La indicación de transfusión es responsabilidad exclusiva del médico que la solicita,
Toxicidad media: niveles sobre la zona sombreada pero bajo la línea sólida. una vez evaluada la condición de su paciente. Esta indicación debe ser registrada por
Aumento de creatininemia entre un 20-50%. el médico en la ficha clínica o en la hoja de anestesia.
Medidas a tomar: ninguna.
Preparación de hemocomponentes
Toxicidad moderada: niveles sobre la zona sombreada, pero bajo la línea sólida. Los hemocomponentes se pueden preparar a partir de sangre recolectada como
Aumento de la creatininemia entre 50 y 100%, estomatitis, mielosupresión. sangre total o por procedimientos de aféresis. La transfusión de sangre total en la
Medidas a tomar: si la estomatitis y la mielosupresión son causa de retraso en el medicina transfusional moderna no se recomienda y ha sido reemplazada por el uso
tratamiento incrementar el rescate con leucovorina a 15 mg/m² cada 6 h por 4 de unidades reconstituidas a partir de glóbulos rojos (GR) y plasma fresco congela-
veces (un día). do (PFC) u otros hemoderivados. Se utiliza en transfusión masiva, en exsanguíneo
transfusión en el recién nacido, en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y en
Excreción tardía de MTX: nivel de MTX mayor de 2 x 10-7 M (0,2 µM) a las 72 h; 5 x oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).
10-8 M (0,05 µM) a las 96 h.
Medidas a tomar: continuar con hidratación y alcalinización. Rescate con Leucoreducción de hemoderivados
leucovorina hasta un nivel inferior a 5 x 10-8 M (0,05 µM). Asegurarse que no esté Se recomienda el uso de GR o PFC en:
tomando medicamentos que interfieran con la excreción de MTX. 1. Pacientes que presentan más de dos reacciones transfusionales febriles no hemo-
líticas (RTFNH) documentadas en transfusiones anteriores.
Toxicidad severa: niveles de MTX sobre la línea sólida mayores de 5 x 10-5 M (50 2. Pacientes que serán politransfundidos, en especial con plaquetas (leucemias agudas).
µM) a las 24 h, mayor de 5 x 10-6 M (5 µM) a las 48 h o aumento de la creatinina 3. Pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
sobre 100%. 4. Los pacientes con alto riesgo de presentar morbilidad y mortalidad asociada a la
Medidas a tomar: URGENTE Leucovorina 150 mg/m² IV cada 3 h, hasta que transmisión del CMV:
el nivel de MTX sea menor de 5 x 10-8 M (0,05 µM). Continuar con hidratación - Embarazadas
y alcalinización manteniendo el pH urinario sobre 7,3. 1000 mL/ m²/día con - Lactantes menores de 1 mes
bicarbonato de Na 40 mEq/L. Monitorizar: hemograma, plaquetas, bilirrubina, GPT, - En exsanguíneo transfusión, en especial si han recibido transfusión
cretininemia y niveles de MTX diario. Administrar KCL según función renal. intrauterina (TIU)
Los pacientes con toxicidad severa pueden tener niveles de MTX sobre 10 M (0,1 µM) - Receptores de trasplante de órgano sólido.
y creatininemia 50% mayor que la basal por más de 21 días. - Candidatos a trasplante de médula ósea.
- Receptores de trasplante de médula ósea.
- Aplasia medular severa adquirida, hemopatías congénitas: Fanconi, otros.
- Inmunodeficiencias congénitas: IDSC, Wiscott- Aldrich, etc.
- Pacientes esplenectomizados u otros pacientes severamente
inmunocomprometidos.

Gamma irradiación de hemocomponentes

Se recomienda en pacientes inmunosuprimidos con riesgo de presentar
Enfermedad Injerto versus huésped (EIVH) post transfusión:
- Receptores de trasplante de médula ósea.
- Candidatos a trasplante de médula ósea.
- Pacientes con inmunodeficiencia celular congénita o adquirida, en caso de
sospecha o de enfermedad confirmada.
 - Recién nacidos de pretérmino de menos de 1500 g. En cuanto al volumen de GR a transfundir, se puede utilizar la siguiente fórmula:
- En exsanguíneo transfusión en RN, en especial con el antecedente de TIU.

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- Pacientes con enfermedad de Hodgkin. Hb deseada (g/dL) - Hb actual x peso (kg) x 3

- Pacientes con aplasia medular severa y tratamiento inmunosupresor.
- Donantes consanguíneos de primer o segundo grado o donantes HLA La transfusión de 10 mL/kg medido a las 24 h, eleva el hematocrito en 6-10 % y la
compatibles con el receptor. hemoglobina en 2 a 3 g/dL. (Anticoagulante CPD-A).
- Pacientes con enfermedad oncológica que están recibiendo quimioterapia intensa En adultos, una unidad de concentrado eritrocitario eleva la hemoglobina en 1 g/L
o terapia inmunomoduladora (fludarabina y otras drogas análogas a las purinas). y el hematocrito en 3 a 4 puntos porcentuales, medido después de 24 h de la trans-
fusión, en un sujeto de 70 kg de peso.
Concentrado de glóbulos rojos. El volumen a transfundir depende de la intensidad de la anemia, del estado del
La transfusión de concentrados eritrocitarios tiene por objetivo aumentar el aporte sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardíaca y renal. En anemia sintomá-
de oxígeno a los tejidos como resultado de anemia, aportando al organismo una sufi- tica en adulto, se requieren de al menos dos unidades de concentrado eritrocitario.
ciente capacidad transportadora de oxígeno. En condiciones normales, el organismo En pacientes con disfunción renal o cardíaca, siempre se debe evaluar la respuesta
tiene una gran reserva de oxígeno en relación a la demanda, por lo que la reducción después de cada unidad transfundida.
cuantitativa, aislada de la hemoglobina, no es indicación de transfusión y sólo debe En situaciones en que existe el riesgo conocido de sobrecarga de volumen, por
utilizarse para restituir la función deficitaria. ejemplo: en pacientes portadores de insuficiencia renal crónica o cardiopatía, pue-
La indicación de transfusión va a depender por lo tanto de la situación fisiopa- de transfundirse una unidad por día con evaluación clínica post transfusión. En
tológica y clínica de cada paciente y si está con anemia sintomática o con signos y pacientes en hemodiálisis con condiciones clínicas que requieran transfusión, se re-
síntomas de hipoxia tisular. comienda transfundir durante o después de la diálisis dado que durante el proceso
Generalmente es necesaria bajo 7 g/dL de hemoglobina excepto en pacientes con disminuye la posibilidad de sobrecarga de volumen.
enfermedad cerebral vascular, enfermedad pulmonar severa o cardiopatía isquémica Se recomienda transfundir a una velocidad de 5 mL/kg/hora.
en que debe evaluarse la indicación con niveles de hemoglobina iguales o inferiores
a 10 g/dL. Entre 7 y 10 g/dL de hemoglobina, la indicación va a depender del estado INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
clínico del paciente. 1. Transfusión profiláctica (pacientes sin hemorragia activa):
En anemias crónicas sintomáticas, se recomienda transfundir cuando no han res- a. Recuento plaquetario <10 x 109/L en pacientes con patología médica.
pondido a su terapia específica. Estos pacientes tienen mecanismos compensatorios b. Recuento plaquetario <20 x 109/L en pacientes que presenten uno o más de los
y toleran bien niveles de bajos de hemoglobina incluso menores a 5 g/dL. siguientes eventos:
En anemia hemolítica hereditaria, casi siempre la indicación de transfusión se debe - Mucositis severa
a descompensación por crisis hemolítica aguda o por crisis aplástica. - CID
En hemorragia aguda, cuando el sangramiento está controlado y no hay signos de - Terapia anticoagulante
hipovolemia, no se requiere transfundir, a menos que haya riesgo de recurrencia. Se - Probabilidad de caída del recuento a <10 x 109/L antes del siguiente control
debe transfundir si hay persistencia de la hemorragia, con pérdida aguda de sangre ambulatorio.
mayor a 30% del volumen sanguíneo total, luego de normalizada la volemia. - Riesgo de sangramiento por infiltración tumoral local.
En anemia perioperatoria, la transfusión está indicada sólo si no hay tratamiento c. Recuento plaquetario entre 20-50 x 109/L en pacientes que presenten uno o más
específico o antes de una cirugía de urgencia, en pacientes con anemia sintomática. de los siguientes eventos:
En pacientes con algún tipo de anemia que responde a terapia especifica, se reco- - Hiperleucocitosis extrema
mienda corregirla y operar en forma electiva si es posible. La transfusión intraopera- - Procedimientos invasivos (PL; instalación CVC)
toria sólo debe ser indicada después de evaluar la cuantía de hemorragia quirúrgica d. Recuento plaquetario <50 x 109/L en pacientes en las siguientes situaciones:
y estado clínico del paciente. Generalmente, se practica cuando la pérdida de sangre - Terapia de inducción en leucemia asociada a trastorno de la coagulación (LPM)
intraoperatoria es igual o mayor al 15% del volumen sanguíneo total. - Terapia con anticuerpos policlonales previo a la infusión del medicamento
- En pacientes quirúrgicos y obstétricos
- Entre 50 y 100 x 109/L dependiendo de la potencial gravedad de la
hemorragia y del tipo de cirugía.
 2. Transfusión terapéutica 6. Manejo de hemorragias de la microcirculación si el tiempo de protrombina o el
a. Recuento plaquetario <50 x 109/L: TTPK es mayor a 1,5 veces el normal.

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- Pacientes con patología médica que presenten hemorragia atribuible a 7. Manejo del púrpura trombocitopénico trombótico.
trombocitopenia. 8. Terapia de reemplazo en pacientes con déficit factor XIII, en ausencia del concen-
- Pacientes con transfusión masiva y con hemorragia de la microcirculación. trado del factor.
- Pacientes quirúrgicos u obstétricos con hemorragia de la microcirculación y
trombocitopenia. Crioprecipitado
- Pacientes con trombocitopatía y hemorragia de la microcirculación o en caso Se utiliza para la corrección de las deficiencias hereditarias o adquiridas de los
de cirugía, aún cuando el recuento sea normal. factores VIII:C, VIII:vW, FXIII y fibrinógeno.
Es importante controlar el recuento post transfusión previo al procedimiento, para Una unidad de crioprecipitado por cada 10 kg del paciente eleva el nivel de factor
asegurar que se ha obtenido el nivel deseado. VIII en 20% y el nivel de fibrinógeno en aproximadamente 50 mg/dL.
La dosis habitual a transfundir en un paciente adulto es de una unidad de plaque-
tas de banco por cada 10 kilos de peso, es decir 6 a 8 unidades o un concentrado de INDICACIONES DE USO DEL CRIOPRECIPITADO
plaquetas de aféresis. Esta dosis aumenta el recuento de plaquetas entre 40 a 50 x 1. Manejo de situaciones hemorrágicas y en profiláctica odontológicas, procedimien-
109/L en un paciente de 70 kilos, al controlar una hora post transfusión. tos quirúrgicos y médicos en pacientes con hemofilia A, en ausencia de concentra-
dos liofilizados de factor VIII:C.
Transfusión profiláctica en lactante menor de 4 meses: 2. Manejo de la hemorragia perioperatoria y periparto en pacientes portadores de
- Recuento de plaquetas de <20 x 109/L en RN de término con patología médica. déficit de fibrinógeno y disfrinogenias.
- Recuento de plaquetas de <50 x 109/L en RN prematuro (<37 sem) estable. 3. Profilaxis quirúrgica (incluyéndo biopsias) y hemorragias en pacientes urémicos.
- Recuento de plaquetas de <100 x 109/L en RN prematuro enfermo: historia de 4. Manejo de pacientes con Enfermedad de von Willebrand cuando no se dispone de
asfixia neonatal, PN <1000 g; necesidad de VM con Fi O2 >40 %, con signos de la terapia de elección: DDAVP o liofilizado facto VIII rico en factor von Willebrand.
sepsis o inestabilidad hemodinámica. 5. Corrección de la hemorragia de la microcirculación en transfusión masiva, con fi-
brinógeno menor a 100 mg/dL o cuando su concentración no pueda ser medida.
Plasma fresco congelado (PFC) 6. Terapia de reemplazo en pacientes con déficit factor XIII, en ausencia del concen-
El PFC contiene todos los factores de la coagulación. Está indicado en el tratamiento trado del factor.
de la hemorragia o para disminuir su riesgo en pacientes con coagulopatías o con un
tiempo de protrombina y/o TTPA significativamente prolongado.
El PFC no está indicado para aumentar el volumen plasmático o la concentración CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS REACCIONES
de albúmina ni tampoco como terapia de reemplazo en eritroféresis. TRANSFUSIONALES AGUDAS
La dosis a aportar debe permitir alcanzar a más o menos el 30% de la concentra-
ción del factor plasmático en déficit; ello se consigue con 10 a 15 mL de PFC por kilo Ante cualquier reacción transfusional se debe:
de peso del paciente. En hemorragia por tratamiento anticoagulante oral, el requeri- - Detener la transfusión y avisar al médico.
miento es menor: 5 a 8 mL/kg de PFC. - Mantener vía venosa permeable con suero fisiológico.
- Revisar todas las etiquetas, ficha, identificación del paciente para verificar que la
INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PFC unidad transfundida es para ese paciente.
1. Terapia de apoyo en CID. - Avisar inmediatamente al banco de sangre y enviar a dicha unidad una muestra
2. Sangrado, procedimiento invasivo o cirugía en pacientes con déficit adquirido de post transfusión del receptor junto con la bolsa e infusor.
los factores de la coagulación. - En caso de fiebre descartar contaminación bacteriana, solicitando Gram y cultivo
3. Terapia de reemplazo en déficit congénito de los factores de la coagulación cuan- de la bolsa y del receptor.
do no hay disponibilidad de sus concentrados liofilizados. - Llenar la hoja de registro de reacciones adversas y enviarla al Banco de Sangre.
4. Terapia de reemplazo en apcientes con déficit de antitrombina III, proteína C y
proteína S en ausencia de sus concentrados.
5. Sangrado, procedimiento invasivo o cirugía en pacientes con déficit de vitamina K.
 308

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS

REACCIÓN ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO PREVENCIÓN
Reacción hemolítica Incompatibilidad - Fiebre, calofríos, dolor toráxico. - Suspender transfusión y mantener - Evitar errores administrativos.
transfusional aguda eritrocitaria ABO - Dolor lumbar, dolor en sitio de vía venosa permeable. - Asegurar adecuada identificación
u otros. la punción, disnea, náusea. - Traslado a UCI. de la muestra y del receptor.
- Hemoglobinuria - Prevenir y tratar hipotensión y shock. - Indicación adecuada.
- Hipotensión, shock, CID. - Prevenir insuficiencia renal.
- Oliguria o anuria. - Prevenir y tratar CID.
Reacción transfusional Anticuerpos a - Fiebre y calofríos, pueden - Suspender la transfusión y confirmar - Antipiréticos pretransfusión.
febril no hemolítica leucocitos, plaquetas o acompañarse de náuseas o según normas. - Si hay recurrencia utilizar
(incremento de proteínas plasmáticas. vómitos. - Paracetamol (20-30 mg/kg oral). productos filtrados.
temperatura ≥1°C) - Rara vez hipotensión. - En reacciones graves con calofríos
intensos se puede utilizar meperidina.
Falla pulmonar aguda Principalmente secun- - Fiebre, calofríos. - Suspender la transfusión. - Uso de GR pobres en leucocitos.
daria a anticuerpos - Edema pulmonar agudo. - Apoyo respiratorio, oxígeno,
del donante contra los intubación, soporte respiratorio.
leucocitos del receptor. - Tratar la hipotensión.
- Uso de corticoides.
- Traslado a UCI.
Contaminación Componente sanguíneo - Fiebre, calofríos. - Suspender la transfusión y confirmar - Cuidados en recolección y
bacteriana contaminado con - Hipotensión según normas. administración de la sangre.
bacterias. - Taquicardia - Mantener vía venosa permeable con - Solicitar envío de la unidad
- Shock solución salina. inmediatamente previo a la
- Administración de antibióticos de transfusión.
amplio espectro por vía IV. - Completar la transfusión antes
- Traslado a UCI. de 4 h de retirada del Banco de
- Tratar la hipotensión y shock. Sangre.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS

REACCIÓN ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO PREVENCIÓN
Urticaria Anticuerpos a proteínas - Eritema y máculo pápulas - Interrumpir momentáneamente
plasmáticas. eritematosas pruriginosas. la transfusión.
- Clorfenamina 0,4 mg/kg dosis oral o IV.
- Si es intensa agregar citoden 0,1 mg/
kg/dosis.
Reacción anafiláctica Anticuerpos a - Tos, broncoespasmo, cianosis. - Suspender la transfusión. - Uso de GR lavados.
proteínas plasmáticas, - Inestabilidad vascular. - (Adrenalina 1mL+ 9 mL SF):
anticuerpos a IgA. - Náuseas y vómitos. 1 mL/kg SC-IM.
- Cólico abdominal, diarrea. - Mantener vía venosa permeable
- Shock, pérdida de conciencia. con solución salina.
- Hidrocortisona 5-10 mg/kg, dosis
cada 4-6 h IV o metilprednisona
2 mg/kg/dosis IV cada 4-6 h.
- Tratar la obstrucción bronquial.
- Prevenir o tratar la hipotensión,
shock, CID o IRA.
- Traslado a UCI.
Hipervolemia Rápido y/o excesivo - Hipertensión - Suspender transfusión. - Evitar transfusión rápida
incremento del volumen - Edema pulmonar agudo. - Posición sentada. o excesiva.
sanguíneo en pacientes - Arritmia cardíaca. - Forzar diuresis.
con compromiso - Apoyo cardiorrespiratorio: oxígeno.
cardíaco, pulmonar, - Flebotomía en caso necesario.
renal o anemia crónica.

309
 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE
TROMBOSIS CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
310

- Dermatitis atópica corticoides dependiente

311
- Enfermedad autoinmune anti-factor VIII
Terapia antitrombótica en pacientes pediátricos
USO NO CONSENSUADO

- Vasculitis sistémica (ANCA positivo)

- Enfermedad injerto contra huésped

Los avances en la terapia intensiva pediátrica han resultado en un aumento en el

- Enfermedad ampollar autoinmune

- Anemia hemolítica autoinmune
número de niños que requieren de tratamiento anticoagulante.

- Lupus eritematoso sistémico

- Necrolisis epidérmica tóxica

- La epidemiología de los tromboembolismos (TE) en pacientes pediátricos es
- Neutropenia autoinmune

- Síndrome antifosfolípido
diferente a la de los adultos.

- Neuropatía multifocal
- El sistema hemostático es una entidad dinámica en desarrollo que no sólo afecta

- Artritis reumatoide
- Esclerosis múltiple

- Dermatomiositis
- Miastenia gravis la frecuencia y la historia natural de los TE en niños sino también la respuesta a
agentes terapéuticos.
TERAPIA ANTIINFLAMATORIA
(Dosis altas: 1-2 g/kg/dosis)

- Polimiositis - La distribución, unión y clearance de las drogas antitrombóticas son

- Sepsis
dependientes de la edad.
- La frecuencia y tipo de enfermedades intercurrentes y la correspondiente
medicación varía según la edad.
- La necesidad de anestesia general para realizar muchos estudios diagnósticos en
pacientes pediátricos impacta en el monitoreo de los tromboembolismos.
- El acceso vascular limitado reduce las posibilidades de tratamiento de los TE.
- Púrpura trombocitopénico idiopático

Frecuentemente la elección de la droga depende de ello. Muchas veces es difícil

USO APROBADO

el monitoreo de los niveles de anticoagulación.

- Las presentaciones farmacéuticas pediátricas no existen lo que complica la
- Polineuropatía inflamatoria
- Síndrome de Guillain-Barré
- Enfermedad de Kawasaki

dosificación, especialmente en recién nacidos y lactantes menores o de bajo peso.

desmielinizante crónica.

Es muy difícil obtener buenos resultados con el uso de anticoagulantes orales en

lactantes, especialmente neonatos, por la vitamina K de las fórmulas lácteas.
En resumen, el manejo de los TE en pediatría difiere enormemente del de los adul-
tos. Cuando no hay estudios formales para indicar una recomendación, la experiencia
INDICACIONES USO INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IGIV)

clínica viene a ser lo más importante y por lo tanto serían los hematólogos pediátricos
los más indicados a consultar.

INDICACIONES
1. Tratamiento de eventos tromboembólicos venosos y arteriales.
2. Profilaxis de eventos tromboembólicos.
3. Profilaxis de válvulas protésicas biológicas o mecánicas.
(Dosis bajas: 400 mg/kg/mes)

CONTRAINDICACIONES
- Inmunodeficiencias primarias

- Trasplante de médula ósea

1. Pacientes con antecedente confirmado de trombopenia inducida por heparina.

2. Sangramiento activo severo.
- Leucemia linfocítica
TERAPIA REEMPLAZO

3. Anestesia epidural o espinal y punción lumbar.

- Mieloma múltiple

4. Cirugía mayor o menor.

- Infección VIH
 Protocolo de tratamiento anticoagulante unidad de hematología (AT III) y provocar en ella un cambio conformacional, gracias al cual acelera unas
I. INTRODUCCIÓN 1.000 veces la velocidad con que la AT III inactiva varias enzimas de la coagulación:

313
312

- El tratamiento anticoagulante (TAC) se indica para la prevención o tratamiento principalmente la trombina y los factores Xa y IXa. En niños más pequeños es impor-
de las trombosis venosas o arteriales. tante los niveles de AT para poder actuar, los niveles de AT son menores a esta edad
- El proceso del desarrollo de la hemostasia durante la infancia, básicamente lo que explica sus mayores requerimientos.
protege a los niños contra la trombosis. La mayoría de los eventos trombóticos Heparina de bajo peso molecular: HBPM. Se obtiene de la heparina no fraccionada,
en niños son de causa iatrogénica. Quienes presentan un episodio de trombosis por hidrólisis enzimática o química. Inhibe el factor X activado en forma más potente
en forma espontánea, son probablemente aquellos adolescentes con alguna que a la trombina. Es el anticoagulante de elección en pediatría.
forma de trombofilia hereditaria o adquirida. Recién nacidos: Pre término y término hasta los 28 días de edad corregida.
- Los avances en los cuidados intensivos pediátricos ha determinado que un Niños: Desde los 28 días hasta los 16 años.
número creciente de niños requiera de terapia anticoagulante.
- Las presentaciones farmacéuticas pediátricas no existen, lo que complica la Tratamiento anticoagulante (TAC) en pacientes pediátricos
dosificación especialmente en recién nacidos y lactantes menores o de bajo peso. El esquema actual de tratamiento del tromboembolismo venoso en niños consiste
- Es muy difícil obtener buenos resultados con el uso de anticoagulantes orales en el uso de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular, por un
(ACO) en lactantes, especialmente neonatos, por la vitamina K que tienen las período de 5 a 10 días, seguido por el uso de anticoagulantes orales, con INR entre
fórmulas lácteas. 2-3 ( 2,5-3,5) por un período aproximado de 3-6 meses, según la causa.
Cuando no hay estudios formales para indicar una recomendación, la experiencia En el caso de trombosis extensa o con tromboembolismo pulmonar (EP), se usa
clínica viene a ser lo más importante. Mientras sea posible, el tratamiento de un pa- heparina no fraccionada o heparina de bajo molecular por períodos de 7 a 14 días y
ciente pediátrico con trombosis, debe ser hecho por un pediatra hematólogo, con luego sigue con tratamiento oral.
experiencia en el manejo de estos pacientes
En este protocolo se abordarán las distintas alternativas de anticoagulación en INDICACIONES
uso en nuestro hospital que incluye la heparina de bajo peso molecular, heparina 1. Tratamiento de eventos trombo embólicos venosos y arteriales.
corriente y los anticoagulantes orales 2. Profilaxis de eventos tromboembólicos.
3. Profilaxis de válvulas protésicas biológicas o mecánicas. Cardiomiopatías.
II. OBJETIVO GENERAL
Estandarizar el uso de la anticoagulación en nuestros pacientes según patología. CONTRAINDICACIONES
1. Pacientes con antecedente confirmado de trombopenia inducida por heparina.
III. ALCANCE 2. Sangramiento activo severo.
Se aplicará a todo paciente que requiera anticoagulación, por cuadro de trombosis en 3. Anestesia epidural o espinal y punción lumbar.
curso o como profilaxis de trombosis. 4. Cirugía mayor o menor.

IV. RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO Protocolo para tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Médico tratante. Estas pautas están hechas para el uso de enoxaparina: (Clexane®).

V. DEFINICIONES Beneficios de la HBPM en Pediatría. (HBPM)

Anticoagulantes: Son fármacos encargados de modificar la cascada de la coagula- 1. Mínimo requerimiento de monitoreo.
ción, activando aquellos factores que impiden la formación de coágulos. 2. Ausencia de interferencia con drogas o dieta.
Anticoagulantes orales: Son antagonistas de la vitamina K y actúan como anticoa- 3. Riesgo reducido de trombopenia inducida por heparina.
gulantes reduciendo los niveles plasmáticos de los factores de la coagulación de- 4. Riesgo reducido de osteopenia en períodos prolongados de uso.
pendientes de la vitamina K (Factores II, VII, IX y X) y de los factores anticoagulantes
dependientes de la vitamina K: proteína C y S. Presentación: Enoxaparina (Clexane®)
Heparina corriente o standard o heparina no fraccionada (UFH): La acción funda- - Ampolla con 20 mg en 0,2 mL.
mental de la heparina como anticoagulante consiste en unirse a la antitrombina III - Ampolla con 40 mg en 0,4 mL.
 DOSIS (HBPM) <2 MESES EDAD 2 MESES-18 AÑOS (<50 KG) Control con antifactor Xa: (anti FXa).
Dosis profiláctica 0,75 mg/kg/dosis, c/12 h 0,5 mg/kg/dosis, c/12 h Debe extraerse sangre de una nueva punción venosa para evitar la contaminación

315
314

Dosis de tratamiento 1,5 mg/kg/dosis, c/12 h 1,0 mg/kg/dosis, c/12 h con heparina standard de la línea intravenosa.
Controlar niveles 4 a 6 h después colocada la dosis de la mañana.
Dosis máxima 2 mg/kg/dosis, c/12 h 2 mg/kg/dosis, c/12 h
Muestra venosa debe tomarse entre las 11-12 h en la mañana.
El primer antifactor Xa se hace después del 2º día de iniciado el tratamiento (a la 2ª
Lactantes entre 2 y 3 meses de edad, o de peso inferior a los 5 kilos, pueden requerir o 3ª dosis).
dosis mayores por kilo de peso, debido a su mayor volumen de distribución. Otros Nivel de antifactor Xa terapéutico requerido de 0,5-1,0 U/mL.
esquemas utilizan las siguientes dosis, un poco más altas en los niños más pequeños: Controles posteriores de antifactor Da, después de cada cambio de dosis y según
1. Menores de 3 meses de edad: 1,5-1,7 mg/kg, SC, cada 12 h. evolución clínica. Control mensual en tratamientos prolongados.
2. Mayores de 3 meses hasta los 2 años: 1-1,2 mg/kg, SC, cada 12 h. Controles posteriores: con valor adecuado, controlar a la semana, después a los 15
3. Mayores de 2 años: 1 mg/kg, SC, c/12 h. días, y a los 30 días. Mantener con controles una vez al mes.
El nivel antifactor Xa para profilaxis es de 0,1-0,3 U/mL.
Pacientes con peso sobre 50 kilos deben ser considerados como adultos. Pacientes en profilaxis con HBPM, NO requieren de control con Anti FXa.
En niños con peso entre 50 y 125 kilos: Siempre debe analizarse cada caso en particular.
Dosis profiláctica: 40 mg/día o 30 mg cada 12 h. En pacientes con tratamiento de más de 3 meses con HBPM hacer densitometría
Dosis de tratamiento: 1 mg/kg/dosis cada 12 h. ósea basal y luego cada 6 meses.
Dosis máxima: 150 mg cada 12 h.
TABLA DE MANEJO DE DOSIS DE HBPM SEGÚN NIVEL DE ANTIFACTOR XA.
Vía de administración: subcutánea. NIVEL DE ANTIF XA ¿DAR PRÓXIMA DOSIS? ¿CAMBIO DE DOSIS?
Horario de administración: cada 12 h. Indicar a las 7 y 19 h. <0,35 U/mL SI Aumentar dosis en un 25%
En lactantes la administración debe ser de preferencia en pared lateral de abdomen. 0,35-0,49 U/mL SI Aumentar dosis en un 10%
0,50-1,0 U/mL SI Sin cambios
Ajustar dosis en caso de insuficiencia renal.
En insuficiencia renal, partir con una dosis de tratamiento del 50% de la dosis ha- 1,1-1,5 U/mL SI Disminuir dosis en un 20%
bitual de inicio. En estos pacientes los controles con anti factor Xa deben ser más 1,6-2,0 U/mL SI Disminuir dosis en un 30%
frecuentes. La dosis de profilaxis en estos pacientes también deben ser menor. >2,0 U/mL NO (*) Disminuir dosis en un 40%
(*) Medir antifactor Xa cada 12 h. Con nivel de 0,5 U/ ml se reinicia tratamiento.
Dilución de enoxaparina (para dosis menores a 20 mg).
Presentación: ampollas de 20 mg en 0,2 mL.
Procedimiento. Duración del tratamiento.
1. Sacar 0,8 mL de suero fisiológico en una jeringa de 2,5 mL. La duración del tratamiento puede ser de 6 sem, 3 meses, 6 meses, 12 meses o más,
2. Inyectar el total de la jeringa de Clexane® (0,2 mL) directamente en la jeringa con dependiendo del tipo del evento trombótico y factores de riesgo asociados.
el suero fisiológico hasta completar 1,0 mL. En niños pequeños el tratamiento completo puede hacerse sólo con HBPM
3. Dilución: 20 mg en 1 mL. Para trombosis venosa profunda (TVP) asociadas a catéteres recién nacidos, el
4. Aspirar con la jeringa de administración el volumen requerido del fármaco diluido. tratamiento debe ser dado por un mínimo de 6 semanas.
5. Refrigerar. Se puede usar hasta por 30 días. El tratamiento de TVP extensas debe realizarse por un período de 3 a 6 meses.
TVP con tromboembolismo pulmonar deber recibir tratamiento por 6 meses.
Monitoreo de HBPM. En trombosis del SNC, el tratamiento debe ser mínimo 6 meses.
Previo a su uso: hemograma con recuento de plaquetas, TP y TTPA. Consultar en la Unidad de Hematología por indicaciones específicas.
Evitar AAS u otras drogas antiplaquetarias durante el tratamiento con heparina.
Evitar inyecciones IM y punciones arteriales. Cuando iniciar el tratamiento oral.
Recuento diario de plaquetas los primeros días y después cada 15 días. Duración del tratamiento con HBPM:
 - De 5 a 10 días en trombosis venosa profunda. II. DOSIS DE HEPARINA
- De 7 a 14 días en caso de TVP extensa o embolismo pulmonar (EP). 1. Peso y talla.

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316

Empezar el tratamiento con anticoagulantes orales, en el día 3 a 5 después del inicio 2. Dosis de carga: 75 U/kg en 10 min (IV).
de la heparina. El periodo de solapamiento entre heparina y los antagonistas de la 3. Dosis máxima: 5.000 unidades.
vitamina K es de 4-6 días, así se debe indicar su uso a partir de la duración prevista Dosis inicial de mantención:
del tratamiento con heparina. <1 año: 28 U/kg/h.
>1 año y <16 años: 20 U/kg/h.
Antídoto. >16 años: 18 U/kg/h.
Si se desea discontinuar basta con no dar una dosis. Velocidad máxima de perfusión inicial: 1.000 U/h.
Si se desea una acción inmediata, el sulfato de protamina puede indicarse por vía Hacer un TTPA 4 h después de la dosis de carga y ajustar dosis según la TABLA
endovenosa, si la HBPM fue administrada en las 8 h previas. siguiente en >1 mes de edad.
La dosis de sulfato de protamina es de 1 mg por 1 mg de HBPM de la última dosis, La escala de más abajo ha sido modificada de otra que nos asegura una adecuada
IV en 10 minutos (para evitar hipotensión). prolongación del TTPA después de 48 h de tratamiento en el 80 % de los pacientes,
Una segunda dosis de sulfato de protamina de 0,5 mg por 1 mg de HBPM puede tanto en adultos como en niños.
administrarse si la hemorragia continua.
Dosis menores de sulfato de protamina deben administrarse si la HBPM se RECOMENDACIONES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE HEPARINA CORRIENTE,
BASADAS EN EL VALOR DEL TTPA
administró hace más de 8 h.
TTPA BOLO (U/KG) SUSPENSIÓN (MIN) CAMBIO (%) REPETIR TTPA

Suspensión HBPM en procedimientos quirúrgicos. <50 50 0 Aumentar 20% dosis 4h

Procedimientos menores: 50-59 0 0 Aumentar 10% dosis 4h
Suspender 12 h antes y reiniciar 12 h después si no hay complicaciones hemorrágicas: 60-85 0 0 Sin cambios 24 h
- Biopsia de médula ósea 86-95 0 0 Disminuir 10% dosis 4h
- Inserción de catéter venoso central 96-120 0 Por 30 min Disminuir 10% dosis 4h
- Biopsias de tumores >120 0 Por 60 min Disminuir 15% dosis 4h
- Reparaciones de hernia
- Fracturas óseas
- Extracciones dentarias y endodoncias Ajustar las dosis de heparina para mantener TTPA entre 60-85 seg.
En el menor de un año, mantener un rango de TTPA entre 75-115 seg.
Procedimientos mayores. Esto refleja un nivel de antifactor Xa de 0,3 a 0,7 U/mL.
Suspender 24-48 h antes. Reiniciar su uso 24 h después o más.
- Punción lumbar Preparación de la solución de la heparina de mantención.
- Procedimientos que impliquen abrir cavidades mayores: abdominal, toráxica, En suero glucosado 5% (SG 5%) o suero fisiológico (SF).
cráneo. Peso (kg) x 10 U/kg/h por volumen solución (50 mL) = Unidades heparina en solución.
- Corrección de malformaciones de cara y cráneo. Ej. niño de 15 kilos: 15 x 10 x 50 mL: 7.500 U en 50 mL = 150 U/mL.
- Cirugía ortopédica, vascular o plástica. Así 1 mL /h = 10 U/kg/h y 2 mL /h = 20 U/kg/h.

Protocolo para tratamiento con heparina corriente (UFH). En pacientes con restricción de volumen, pueden recibir soluciones de heparina más
I. GENERALIDADES concentradas: Peso (kg) x velocidad de infusión (U/kg/h) por 1mL/h de infusión x
Monitoreo de laboratorio: rango terapéutico. volumen de solución (mL).
El uso del TTPA (Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado) es el examen Ej. niño de 15 kilos: 15 x 20 x 50 = 15.000 U en 50 mL = 300 U/mL.
recomendado para el control del uso de heparina corriente o heparina de alto peso Así 1 mL/h = 20 U/kg/h y 2 mL /h = 40 U/kg/h.
molecular (UFH). La administración de heparina no debe ser suspendida ni interrumpida por otro
Este protocolo es sólo para su administración por vía endovenosa. medicamento.
 III. MONITOREO DEL TRATAMIENTO Protocolo para tratamiento anticoagulante oral (taco).
1. Antes del inicio del tratamiento con heparina hacer hemograma, tiempo de pro- Uso de cumarínicos: acenocumarol

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318

trombina (TP) y TTPA.

2. Una vez obtenido un TTPA terapéutico, hacer hemograma, TP y TTPA diario. Mecanismo de Acción. Son antagonistas de la vitamina K, y actúan como
3. Si la infusión de heparina fue suspendida por más de 1 h en la fase de mantención anticoagulantes reduciendo los niveles plasmáticos de los factores de la coagulación
hacer TTPA y reiniciar la infusión con la dosis previa. Con el resultado del TTPA, dependientes de la vitamina K.
hacer los ajustes pertinentes. Este protocolo está hecho para el uso de acenocumarol.
4. Medir plaquetas diariamente. Si las plaquetas bajan de 150.000, evaluar si ello
se debe a la enfermedad de base o al tratamiento con heparina y si es lo último, Presentación: acenocumarol en comprimidos de 4 mg (Neosintrom®, Coarol®,
debe suspenderse la heparina y usar un tratamiento alternativo. El mayor riesgo Isquelium®, Acenox®).
de trombopenia se presenta después de 5 días del uso de heparina.
5. Evitar inyecciones IM y punciones arteriales durante el TAC. Pautas generales:
6. Duración del tratamiento con heparina: 1. Hacer TP (con INR), TTPA y pruebas hepáticas previo a uso de anticoagulantes
- 5 a 10 días en TVP. orales (TACO).
- 7 a 14 días en caso de TVP extensa o embolismo pulmonar (EP). 2. El período de carga es de 3 a 5 días para la mayoría de los pacientes antes de llegar
7. Empezar el tratamiento con anticoagulantes orales, 3 a 5 días después del inicio de a una fase estable de mantención.
la heparina. 3. Duración del tratamiento con heparina:
8. Evitar ácido acetilsalicílico (Aspirina®) y otras drogas antiplaquetarias. - 5 a 10 días en TVP.
- 7 a 14 días en caso de TVP extensa o embolismo pulmonar (EP).
IV. SEGUIMIENTO 4. Empezar el tratamiento con anticoagulantes orales, 3 a 5 días después del inicio del
1. Reposo en cama por 24 h y luego reevaluar. tratamiento con heparina y considerar la fecha de suspensión prevista de la heparina.
2. Si las plaquetas bajan de 150.000 o hay hemorragia, avisar al hematólogo. 5. Cuando INR está entre 2-3 en dos controles sucesivos, puede suspender la heparina.
6. Si el paciente está con nutrición parenteral retirar la vitamina K de la solución.
V. ANTÍDOTO DE HEPARINA
Si se debe suspender la heparina por razones clínicas, la sola suspensión de la infu- Exclusión: Pacientes en hemodiálisis por insuficiencia renal. No usar en menores de 3
sión bastaría, ya que tiene un clearance muy rápido. Si se requiere un efecto inme- meses. De preferencia no usar en menores de 12 meses, por el alto consumo de pro-
diato, usar sulfato de protamina ya que la neutraliza en 5 min. La dosis depende de ductos lácteos y escasas presentaciones para indicar en niños de peso bajo 10 kilos.
la cantidad de heparina dada en las últimas 2 h.
Monitoreo de laboratorio: se recomienda usar el INR (Razón Normalizada Interna-
DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA (sobre la base de la dosis de UFH admin. en las 2 h previas) cional) como el examen standard de laboratorio para el control del tratamiento con
TIEMPO DESDE LA ÚLTIMA DOSIS DE UFH DOSIS DE SULFATO DE PROTAMINA ACO. El INR normal en pacientes sin tratamiento anticoagulante es 1,0.
POR 100 U DE UFH RECIBIDA
<30 min 1 mg/100 U Rangos INR óptimo: se recomienda un INR entre 2,0 y 3,0 en la mayoría de los pa-
30-60 min 0,5-0,75 mg/100 U cientes con TVP y un INR entre 2,5 y 3,5 en pacientes con prótesis de válvulas cardía-
60-120 min 0,375-0,5 mg/100 U cas y para el tratamiento de deficiencias congénitas graves de Proteína C o S.
>120 min 0,25-0,375 mg/100 U
I. DOSIS DE CARGA DÍA 1
La dosis máxima de sulfato de protamina es de 50 mg. Se debe administrar en una Es recomendable iniciar el tratamiento anticoagulante oral con una sola dosis admi-
concentración de 10 mg/mL a una velocidad de no más de 5mg/min. Si se da muy nistrada en la tarde y mantener este horario. (6-8 h PM).
rápido se produce colapso cardiovascular. En niños <1 año: 0,2 mg/kg dosis diaria única.
Personas alérgicas al pescado o que hayan recibido sulfato de protamina anterior- En niños >1 año: 0,1 mg/kg dosis diaria única.
mente, pueden hacer reacciones de hipersensibilidad. Dosis máxima de carga: 4 mg.
Hacer TTPA y TP 15 min después de infusión de sulfato de protamina. NOTA: En insuficiencia hepática y/o renal, disminuir la dosis de carga.
 II. DOSIS DE CARGA DÍAS 2-4 4. Controlar con densitometría ósea pacientes con tratamiento prolongado de más
1. Según valores INR: de un año.
320

321
INR 1,1-1,3 repetir dosis de carga
INR 1,4-1,9 indicar 50% de la dosis de carga VII. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INR ELEVADO Y/O HEMORRAGIAS:
INR 2,0-3,0 indicar 50% de la dosis de carga
INR 3,0-4,0 indicar 25% de la dosis de carga RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE INR SUPRA-TERAPÉUTICO
INR >4,5 esperar hasta que INR sea <4,5 y reiniciar con ESCENARIO CLÍNICO MANEJO
50% menos de la dosis previa. INR por encima del rango terapéutico Disminuir u omitir la siguiente dosis y
2. Si el INR no sube de 1,5 en el día 4, el paciente se debe reevaluar y la dosis pero <5, sin evidencia de sangrado monitorizar con mayor frecuencia; cuando
de carga debe ser aumentada según necesidades clínicas. INR cercano a terapéutico, reanudar
administración con dosis más baja.
III. DOSIS DE MANTENCIÓN INR > o = 5 pero <10, sin evidencia Omitir una o dos dosis y monitorizar con
de sangrado mayor frecuencia; cuando INR cercano a
INR 1,1-1,4 aumentar 20% dosis terapéutico, reanudar administración con
INR 1,5-1,9 aumentar 10% dosis dosis más baja.
INR 2,0-3,0 sin cambio INR > o = 10, sin evidencia de sangrado Suspender la terapia con acenocumarol;
INR 3,1-4,0 bajar 10% dosis administrar vitamina K 2,5 mg vía oral,
INR 4,1-4,5 bajar 20% dosis con la expectativa de que INR se reducirá
INR >4,5 esperar, repetir INR diario hasta <4.5 y reiniciar con sustancialmente en 24-48 h; cuando INR
20% menos que la dosis previa. cercano a terapéutico, reanudar administración
con dosis más baja.
Dosis aproximadas de acenocumarol de mantención en
mayores de un año: entre 0,03 a 0,06 mg/kg/día. Hemorragia grave con cualquier INR Suspender acenocumarol; administrar
vitamina K por infusión lenta IV (1-10 mg) y
plasma fresco congelado o concentrado de
IV. CONTROL DEL PACIENTE AMBULATORIO complejo de protrombina.
- Cuando el INR es mayor de 2,0 en 2 mediciones consecutivas, el paciente puede Si es necesario continuar con el tratamiento anticoagulante oral después del uso de altas
ser dado de alta. dosis de vitamina K, se puede indicar heparina corriente o de heparina de bajo peso molecular
- Monitorizar con INR 3 días después del alta. hasta que revierta el efecto de la vitamina K y el paciente responda al tratamiento con
- Tomar INR después de 5 a 7 días de iniciar una nueva dosis. anticoagulantes orales.
- Usar cuadro para cambios de dosis.
- Una vez que el paciente tiene 2 INR entre 2,0-3,0 con 7 días de diferencia, se
puede controlar en 2 sem, luego si es estable en 3 sem y luego cada 4 sem. CAMBIO DE UNO A OTRO ANTICOAGULANTE
- Se considera estable un paciente que tiene 2 INR consecutivos entre 2 y 3 (o FÁRMACO EN TRANSICIÓN SUSPENSIÓN DE INICIO DE NUEVO
FÁRMACO ACTUAL ANTICOAGULANTE
entre 2,5-3,5)
- En niños el INR debe monitorizarse una vez al mes como mínimo. HBPM a tratamiento oral: Suspender HBPM después de Cuando esté clínicamente
- Considerar un monitoreo más frecuentes en pacientes menores de 2 años. cumarínicos o Warfarina. un mín de 5 días o después de indicado, y el paciente pueda
2 INR consecutivos en rango tolerarlo.
La duración del tratamiento depende del cuadro de base: terapéutico.
1. Niños con trombosis venosa profunda no complicada deben recibir tratamiento
HBPM a tratamiento oral: Suspende HBPM después de Iniciar la heparina corriente
por 3 meses.
cumarínicos o Warfarina. iniciar la heparina corriente. 4 h después de la última dosis
2. Pacientes con prótesis valvulares cardiacas, miocardiopatías o trombosis repeti- de HBPM.
das deben recibir tratamiento con ACO en forma indefinida.
Anticoagulante oral Suspender el anticoagulante Iniciar la HBPM o UFH al
3. Niños con un episodio tromboembólico y un factor predisponente persistente, (acenocumarol) a HBPM o oral cuando esté clínicamente 2° día de suspender el
(catéter, persistencia de anticuerpos antifosfolípidos), después de 3 meses de tra- a heparina corriente. indicado, o 2 días previos a un tratamiento oral.*
tamiento con dosis totales, pueden recibir tratamiento en bajas dosis mientras procedimiento.
persista el factor de riesgo.
 CAMBIO DE UNO A OTRO ANTICOAGULANTE lar aórtica y pulmonar, esta última si no es severa puede mejorar espontáneamente
FÁRMACO EN TRANSICIÓN SUSPENSIÓN DE INICIO DE NUEVO en los primeros meses de vida, si el síndrome no es evidente debe sospecharse en

323
322

FÁRMACO ACTUAL ANTICOAGULANTE

todos los pacientes que presenten esta CC, aunque existen pacientes en los cuales el
Heparina corriente a HBPM. Suspender la heparina Iniciar la HBPM cuando esté problema genético sólo produce efectos cardiovasculares, sin otras manifestaciones.
corriente, 4 h después de la clínicamente indicado. S. DE MICRODELECION DEL CROMOSOMA 22Q11: Después del S. de Down parece ser
1° dosis de HBPM.
el defecto genético más frecuente, y se estima que más del 70% presenta CC, las más
Heparina corriente a Suspender HBPM después de Cuando esté clínicamente frecuentes descritas corresponden a T. de Fallot, interrupción del arco aórtico, tron-
tratamiento oral: cumarínicos un mín de 5 días o después de indicado, y el paciente pueda
co arterioso y atresia pulmonar con CIV y colaterales. Estos pacientes pueden tener
o Warfarina. 2 INR consecutivos en rango tolerarlo.
terapéutico. hipoplasia o agenesia del timo con S. de Di George que los hace inmunodeficientes
y con alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo por hipoparatiroidismo. En
* Pacientes con un mayor riesgo de trombosis, deben iniciar la HBPM inmediatamente
después de la suspensión del tratamiento oral.
edad adulta pueden presentar además patología neurológica como trastornos de
aprendizaje, lenguaje y en edad mayor esquizofrenia.

Por no ser siempre evidentes los rasgos fenotípicos al examen físico se recomienda
ASPECTOS PEDIÁTRICOS DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS en todas las CC mencionadas realizar estudio con cariograma y FISH del Cr 22.

LESIONES ASOCIADAS: Los estudios estadísticos indican que de los pacientes con S. DE HETEROTAXIA: Se denomina a la presencia de CC usualmente compleja, con
CC, un 25% tiene lesiones en otros órganos, las que deben ser descartadas cuando se alteraciones del retorno venoso sistémico y/o pulmonar, asociadas a alteraciones
estudia a un paciente cardiópata. El compromiso de otros órganos es más frecuente del situs visceral, con órganos abdominales invertidos y a veces ausencia de Bazo. La
en caso de pacientes con problemas genéticos: Ej. S. de Down. existencia en la radiografía de tórax de corazón en levocardia con estómago a derecha
Por lo anterior debe realizarse estudio ecográfico abdominal y cerebral a TODOS los debe llevar a plantear la existencia de CC compleja y debe realizarse ecografía abdo-
pacientes con CC complejas o que tengan sospecha de cuadro genético, del mismo minal para buscar la existencia de bazo. Si el paciente es asplénico debe realizarse
modo debe efectuarse ecocardiografía a todo paciente con malformación mayor de vacunación adicional para S.pneumoniae (vacunas conjugada y polisacárida) en los
otros órganos, aunque no presente síntomas cardiovasculares: Ej. Atresia esofágica. primeros años de vida.

Genopatías Oxigenoterapia en pacientes cardiópatas.

S. DE DOWN: Un 50% de los pacientes tienen cardiopatía, por lo que todo paciente El oxígeno como tratamiento auxiliar de numerosas patologías, en especial las bron-
con esta genopatía debe tener una ecocardiografía. Debe estudiarse la función tiroi- copulmonares debe manejarse con especial cuidado en los pacientes cardiópatas,
dea previo a una cirugía con circulación extracorpórea (CEC), pues el hipotiroidismo ya que puede modificar la fisiología cardiovascular y contribuir significativamente al
puede agravarse en el post-operatorio, La Enf. de Hirschprung es otra malformación deterioro de estos pacientes, es por ello necesario tener presente normas mínimas
que debe descartarse por tener importantes implicancias en un paciente sometido a para su administración en este tipo de enfermos, las que se detallan a continuación,
cirugía cardiaca. de acuerdo a los grupos de cardiopatías.
S. DE TURNER: También se acompaña de patología cardiaca en 30% de los casos, las 1. Cardiopatías ductus dependiente: comprende los cardiópatas cianóticos con atre-
lesiones más frecuentes son coartación aórtica, aorta bicúspide, estenosis aórtica. sia o estenosis pulmonar en el período neonatal, en los cuales el flujo pulmonar de-
S. DE NOONAN: Defecto autosómico dominante que se asocia a la existencia de este- pende de la permeabilidad del ductus, y los pacientes con obstrucción de la salida
nosis pulmonar y de ramas, también a cardiomiopatía hipertrófica, ambas entidades del lado izquierdo, como la coartación o estenosis aórtica severa, interrupción del
parecen corresponder a mutaciones genéticas diferentes. arco aórtico y el S. de hipoplasia del corazón izquierdo, el tercer grupo es la trans-
S. DE MARFAN: Defecto autosómico dominante, se asocia a dilatación aneurismática posición de las grandes arterias, en estos pacientes el ductus se mantiene abierto
de la raíz aórtica y a prolapso de la válvula mitral con insuficiencia, ambas lesiones son con el uso de PGE1. Desde el punto de vista fisiopatológico la mantención del flujo
progresivas y por lo tanto requieren evaluación periódica. No hay una relación entre las pulmonar debe regularse tratando de obtener pO2 entre 35 y 40 mm de Hg, y sa-
lesiones esqueléticas y la presencia de lesiones cardíacas, pero tiene mucha importan- turaciones entre 70 a 80%, la obtención de valores mayores se acompaña de caída
cia el antecedente de compromiso cardiovascular en padres o familiares directos. del flujo sistémico, con las manifestaciones de shock cardiogénico e hipoperfusión
S. DE WILLIAMS: Defecto autosómico dominante que presenta estenosis supravalvu- tisular. El uso de oxígeno debe procurar mantener esos valores, en general es sufi-
 ciente con FiO2 entre 25 y 30%, el aumentar la concentración produce vasodilata- GLOSARIO DE TÉRMINOS O EPÓNIMOS USADOS EN CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA.
ción del territorio pulmonar y “robo” del flujo sistémico, deteriorando agudamente TÉRMINO SIGNIFICADO USO

325
324

la condición el paciente. Op. Rastelli Conexión entre VI a aorta a tra- Se usa en la corrección de TGA
2. Cardiopatías no cianóticas con flujo pulmonar aumentado: Comprende la mayo- vés de un túnel intracardíaco, el + CIV + atresia o estenosis
ría de los cortocircuitos de izquierda a derecha: CIV, CIA, canal AV, doble salida de VD se conecta con la pulmonar pulmonar, doble salida de VD
con homoinjerto o parche. con EP o AP.
VD sin estenosis pulmonar, usualmente en período de lactante, en estas patolo-
gías el oxígeno nuevamente actúa como vasodilatador pulmonar y aumenta aún Op. Damus-Kaye-Stanzel Construcción de la salida En CCC con fisiología univen-
univentricular dejando aorta y tricular donde debe asegurarse
más el cortocircuito de izquierda a derecha, congestionando el pulmón. Deben pulmonar conectados con el que la salida del ventrículo
usarse concentraciones para obtener una pO2 entre 40 a 50 mm Hg y saturacio- arco aórtico. quede sin obstrucción.
nes entre 80 a 85%. El uso de concentraciones mayores no beneficia al paciente, ABREVIATURAS CC: cardiopatías congénitas; CCC: CC cianóticas; VCS: vena cava superior;
aumenta el edema intersticial y precipita el uso de ventilación mecánica o imposi- VCI: vena cava inferior; AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho;
bilita el retiro de ésta. VI: ventrículo izquierdo; AP: atresia pulmonar; EP: estenosis pulmonar; CIA: comunicación
interauricular; CIV: comunicación interventricular.
GLOSARIO DE TÉRMINOS O EPÓNIMOS USADOS EN CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA.
TÉRMINO SIGNIFICADO USO
Shunt Blalock-Taussig Anastomosis entre arteria sub- En CCC para reemplazar al duc- TRANSPORTE DE RECIÉN NACIDOS CARDIÓPATAS
clavia y pulmonar del mismo tus arterioso en patologías con
lado, usualmente con un tubo atresia o estenosis pulmonar, y El RN con cardiopatía congénita (CC) requiere muchas veces ser trasladado para su
de Goretex. mantener flujo pulmonar.
tratamiento quirúrgico en centros terciarios, los pacientes al momento del traslado
Op. Glenn Bidireccional Anastomosis entre VCS y la En CC con corazón univentri- pueden estar en condiciones diversas de gravedad, el planificar e implementar este
arteria pulmonar derecha. cular permite retorno venoso
sistémico de VCS directo al proceso de la mejor forma posible disminuye accidentes, deterioro y lesiones secun-
territorio pulmonar. darias, permitiendo que llegue en las mejores condiciones para enfrentar la cirugía.
Op. Cavopulmonar Total u Anastomosis de Glenn + En CC con corazón univentricu-
Op. de Fontan anastomosis de VCI a lar permite que el retorno veno- ¿Quiénes deben ser trasladados con Urgencia?
arterias pulmonares. so sistémico llegue directo a las Los siguientes diagnósticos: Drenaje venoso pulmonar anómalo total obstructivo,
arterias pulmonares. Cuando interrupción del arco aórtico o coartación aórtica crítica, TGA con hipoxemia (pO2 <30
se hace fenestrado se deja una mmHg) a pesar del uso de PGE1, S. de hipoplasia del VI.
CIA que permite cierto grado de
¿Quienes pueden diferirse por tiempo corto?
cortocircuito de D a I.
CC ductus dependiente con pO2 y saturación aceptables, (pO2 >35 mm Hg y/o Sat
Op de Jatene o Cambiar de posición grandes Corrección de transposición
Switch arterial vasos y dejar arterias corona- de las grandes arterias (TGA),
>70%) con factores metabólicos e infecciosos corregidos o tratados. Bloqueo AV
rias naciendo de la aorta. en donde la aorta con sus completo con FC <50 lpm.
coronarias nace del VD. Traslados electivos: Todas las CC que logran ser estabilizadas y requieren corrección de
Op. de Senning o Cambiar los retornos venosos Antigua operación empleada factores intercurrentes como infecciones, acidosis metabólica, hipo-hiperglicemia, etc.
Switch auricular a nivel auricular para que el para corregir la TGA, no produce
VI reciba el retorno sistémico una corrección anatómica, ya que Elementos involucrados en el traslado:
y el VD el retorno venoso el VD conectado a la aorta, que- 1. Paciente: El estado de gravedad del paciente determina el medio de transporte a uti-
pulmonar. da como ventrículo sistémico. lizar, los cuidados a mantener durante el viaje y el personal que debe acompañarlo.
Op. de Norwood y modifi- Reconstrucción de aorta En S. de hipoplasia del VI Medio de Transporte: No se recomienda utilizar vía terrestre más allá de 500 Km.
cación de Sano ascendente y arco transverso donde la aorta ascendente y
de distancia con el centro terciario. Vía aérea especializada para traslado de pa-
usando la arteria pulmonar y arco transverso son diminutos.
homoinjerto. Flujo pulmonar La modificación de Sano cientes graves.
se mantiene con shunt de permitiría un post-operatorio Cuidados: Es primordial ESTABILIZAR al paciente previo al traslado, desde el
Blalock o un tubo VD arterias más estable. punto de vista metabólico, cardiovascular y respiratorio. Monitoreo estrecho en
pulmonares (Sano). pacientes graves, asegurarse que todos los medios de monitoreo y auxilio como la
 oxigenoterapia, puedan durar todo el viaje. Asegurar la estabilidad del paciente, si 12. ¿Tiene el paciente un Consentimiento Informado para el traslado y otro para los
va intubado sedar y paralizar, para evitar extubaciones accidentales por inquietud. eventuales tratamientos quirúrgicos a ser efectuados?.

327
326

2. Medio de transporte: A pesar de no ser una realidad uniforme, el traslado por vía 13. ¿El paciente está inscrito en el Registro Civil y tiene su previsión al día?.
terrestre o aérea debiera idealmente ser hecho en vehículos adaptados para estos 14. ¿Está el paciente sedado si se traslada con ventilación mecánica?.
propósitos, con los enchufes apropiados, espacio suficiente para monitores, incu- 15. ¿Se lleva un maletín de reanimación con todos los elementos necesarios para el
badoras, balones de O2, en ambiente termorregulado y presurizado. traslado?.
3. Personal de transporte: Debiera ser personal entrenado para estos efectos, en su 16. ¿Se lleva un sistema de aspiración, para la vía aérea?.
defecto deben ser quienes conozcan al paciente, NO enviar personal que viene 17. ¿Se ha definido un responsable a cargo del traslado y se han chequeado TODOS los
ingresando por un cambio de turno. Debe haber un médico responsable apoyado puntos anteriores?.
por una enfermera y ambos deben revisar todo lo necesario para el adecuado tras- 18. Antes de salir con el paciente ¿Se ha comunicado con el centro receptor para infor-
lado (Check List), se requiere además de un auxiliar de enfermería. mar la probable hora de llegada y las condiciones actuales del paciente?.
4. Documentación: El paciente debe estar correctamente identificado, los padres in-
formados del traslado y sus riesgos, debe haber un resumen de la historia clínica Puntos importantes a considerar:
y todos los exámenes necesarios para informar al centro de destino, autorización 1. El responsable de lo que ocurre durante el traslado es el centro derivador o el
y consentimiento informado para el viaje y para los eventuales tratamientos en el equipo especializado de transporte si se ha contratado o delegado en alguno.
centro de destino. 2. El traslado de un paciente con cuadro pediátrico intercurrente, que impida el rea-
5. Comunicacion: Al momento de decidir el traslado debe establecerse comuni- lizar la cirugía sólo perjudica al paciente y resta posibilidades a otros.
cación expedita y clara con el centro que recibirá al paciente y con el Equipo de 3. Un mal traslado puede significar lesiones y patología secundaria para el paciente
Transporte si es diferente. Deben informarse de las condiciones del paciente y que pueden afectar su pronóstico vital.
cualquier variación que éste experimente en el viaje. 4. Si estando todo listo para el traslado el paciente se deteriora agudamente, es me-
6. Centro receptor: Debe estar al corriente de las condiciones del paciente y de las jor suspenderlo y esperar a su mejoría.
necesidades de apoyo respiratorio y cardiovascular a la llegada del paciente. 5. En la actualidad un adecuado manejo pediátrico y un adecuado transporte son
tan importantes como el tratamiento quirúrgico específico.
Planificacion del traslado mediante check list:
1. ¿Cuál es el paciente a ser trasladado, está identificado y cual es su diagnóstico?.
2. ¿Está el paciente en condiciones de ser trasladado?.
3. ¿Se han corregido todas las alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y ácido
base para asegurar un viaje en las mejores condiciones?.
4. ¿Se ha establecido una adecuada comunicación con el centro receptor?
5. ¿El centro receptor conoce las condiciones actuales del paciente, y está preparado
para recibirlo en un cupo adecuado para ellas?.
6. ¿Qué tipo de transporte requiere el paciente?.
7. ¿Se dispone de todos los elementos necesarios para el monitoreo y asistencia del
paciente durante el viaje?.
8. ¿Las bombas de infusión, monitores y ventilador si se requiere, pueden funcionar
durante todo el período que dure el viaje? El o los balones de oxígeno ¿alcanzan
para el viaje a realizar?.
9. Si no hay un medio de transporte especializado ¿se dispone del personal adecua-
do y necesario para realizar el transporte?.
10. ¿Tiene el paciente vías venosas suficientes para los medicamentos IV que está
recibiendo y son vías seguras para el viaje?.
11. ¿Tiene el paciente un resumen de historia clínica y se acompañan todos los exá-
menes realizados?.
 328

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN CARDIOLOGÍA

DIAGNOSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y RITMO VIA DE ADMIN. EFECTOS COLATERALES.
ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Insuficiencia Cardiopatías Diuréticos:
cardiaca congénitas Furosemida 1-4 mg/kg/dosis, IV-Oral Considere que la furosemida en inf.
Miocarditis o c/8-6h continua estabiliza más la función car-
Miocardiopatía diovascular. Diuréticos menos efectivos
dilatada Hidroclorotiazida 1-1,5 mg/kg, c/12 h Oral
con hipoalbuminemia o Hto. bajo
Espironolactona <10 kg: 6,25 mg/kg, Oral Se usa con furosemida o
c/12 h hidroclorotiazida para ahorrar K
>10 kg:12,5 mg/kg, Oral
c/12 h
Vasodilatadores:
Captopril 0,1-0,75 mg/kg/dosis, Oral Monitorizar K, evitar uso con ahorradores
c/8 -12 h de K.
Enalapril 0,1-0,5 mg/kg/dosis, Oral Incrementar dosis lentamente por mayor
c/24-12 h duración acción.
Inótropos:
Dopamina y/o 2-20 µg/kg/min IV Vasodilatador en dosis bajas; presor
Milrinona y/o 0,5-0,75 µg/kg/min IV en dosis más altas. Inótropo dilatador;
mejora selectivamente función VD.
Dobutamina 2-20 µg/kg/min IV
Digoxina 5-7 µg/kg/dosis, Oral Uso exclusivo en IC con taquicardia.
(Uso en IC crónica c/24 h en <1 año. No usar ante cirugía inminente.
o ambulatoria) 3-5 µg/kg/dosis, Oral No se recomienda dosis de carga salvo
c/12 h en >1 año. en arritmias
Paciente crítico pediátrico

“Todo procedimiento médico realizado en el ser

humano está sujeto a límites. No solo los límites
de lo que es posible técnicamente, sino también
límites determinados por el respeto de la
naturaleza humana entendido en su globalidad.
Lo que es técnicamente posible no es por ello
necesariamente moralmente admisible”.
S.S JUAN PABLO II. LÍMITES DE ATENCIÓN. XVIII CONGRESO SOCIEDAD DE

TRASPLANTES, ROMA 2000

“Nuestra recompensa se encuentra en el

esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total
es una victoria completa”. MAHATMA GANDHI

“El aprendizaje es experiencia, todo lo demás es

información”. ALBERT EINSTEIN
 REANIMACIÓN NEONATAL Etapa 3: Masaje cardíaco.
Iniciar masaje cardíaco después de 30 segundos de ventilación con presión positiva,
330

331
Reanimación en la sala de partos si la FC es <60/min entre 60 y 80/min y no aumenta; debiendo descontinuarse si
la FC aumenta sobre 80 a 100/min. La frecuencia del masaje debe ser 120/min.,
PRE-REQUISITOS PARA LA REANIMACIÓN con una relación masaje/ventilación 3/1.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

Anticipación: Conocer los antecedentes del embarazo, factores de riesgo de la
madre, situación del parto y antecedentes del feto. Etapa 4: Medicamentos y fluidos
Equipamiento: Todo el equipamiento necesario deberá estar disponible y La vía de administración de drogas puede ser la vía umbilical, otras vías venosa
funcionante, debiendo ser regularmente revisado. (periférica, femoral), intraósea e intratraqueal.
Entrenamiento: Todo el personal involucrado en la atención de recién nacidos, debe - 1ª droga: adrenalina en dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg; indicaciones: asistolia o FC
tener entrenamiento en reanimación neonatal; con actualizaciones periódicas. espontánea <80/min, pese a ventilación efectiva con oxígeno 100% y masaje
cardíaco.
REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO - bicarbonato de sodio 1 mEq/kg, sólo si hay acidosis comprobada y tener
Precauciones universales, usar guantes y otras barreras protectoras al manipular adecuada ventilación, la infusión debe ser lenta a razón de 1 mEq/kg/min.
RN, ya que el riesgo de contacto con sangre y líquidos orgánicos es alto. - glucosa administrarla sólo con niveles de glucosa <40 mg/dL; en bolo de 2 mL/
Se recomienda la siguiente secuencia, en donde la mayoría de los recién nacidos kg de glucosa al 10%, a pasar en 1 a 2 min.
requieren las primeras etapas para estabilizarse. - expansores de volumen usarlos cuando existe historia o evidencia de
sangramiento agudo, con palidez persistente después de adecuada oxigenación,
Etapa 1: Posicionar, secar, succionar y estimular. pulsos débiles con buena FC y escasa respuesta a la reanimación; 10 mL/kg de
El inicio de la resucitación siempre debe incluir una adecuada termoregulación, con solución salina, ringer lactato, o glóbulos rojos 0-negativo, se puede administrar
secado rápido y estimulación, colocando bajo calor radiante. en 5-10 min evaluando la respuesta y la necesidad de repetir la dosis.
Tan rápido como es secado, succionar las secreciones primero a través de la boca y
luego a través de la nariz con jeringa de pera o sonda de aspiración. MECONIO: Siempre en el expulsivo apenas sale a la cabeza y antes que salgan los
La mayoría de los RN comenzarán a respirar efectivamente en respuesta a la hombros, se deben aspirar oro y nasofaringe.
estimulación leve (secado, calentamiento y aspiración). Si el RN no responde dar Succión endotraqueal directa, sólo si el RN está con depresión respiratoria, FC
suaves palmadas en las plantas de los pies y frotar la espalda. <100/min o hipotónico; previo a la primera respiración, al secado y a la estimulación.

Etapa 2: Ventilación con presión positiva con bolsa y máscara, o tubo endotraqueal.
Contempla la administración de oxígeno, ventilación con presión positiva, y
administración de surfactante en algunas situaciones. En esta etapa el manejo
depende de la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio y el color del RN.
- Si la ventilación es adecuada, con frecuencia >100/min pero, hay cianosis central,
administrar oxígeno al 100% o la mayor concentración que se disponga, hasta
que el RN esté rosado, iniciando su retiro lentamente.
- Si la frecuencia cardíaca (FC) es <100/min, o el esfuerzo respiratorio está ausente
o es insuficiente dar ventilación a presión positiva con oxígeno 100% o la mayor
concentración que se disponga.
- La intubación endotraqueal está indicada cuando se requiere ventilación a
presión positiva prolongada, ventilación con bolsa y máscara es inefectiva,
sospecha de hernia diafragmática congénita, y se requiere succión endotraqueal
directa (meconio).
 ETAPAS DE REANIMACIÓN NEONATAL EN SALA DE PARTOS Reanimación en UCI neonatal
También es fundamental cumplir con los pre-requisitos para la reanimación de anti-

333
332

TIEMPO NACIMIENTO cipación, equipamiento y entrenamiento adecuados mencionados previamente.

APROX.
Procedimiento de reanimación

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- ¿Sin meconio? Dar cuidados habituales: Precauciones universales.
SI - dar calor
- ¿Respirando o llorando? También se deben tomar estas medidas:
- ¿Buen tono muscular? - limpiar la vía aérea
- ¿Color rosado? - secar
- ¿Gestión de término? TEMPERATURA
Siempre adecuada termoregulación evitando el sobrecalentamiento.
NO
30 seg
POSICIÓN
- Dar calor
- Posicionar, limpiar la vía aérea (*) El RN debe ser colocado en decúbito dorsal con el cuello en posición neutra.
- Secar, estimular, reposicionar
- Administrar oxígeno ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Aspirar por boca y luego por nariz (se supone que ya debería saberse si hubo o no
presencia de meconio).
- Evaluar respiración, FC, y color
EVALUAR
APNEA o FC <100 Esfuerzo respiratorio, presencia y calidad de las respiraciones. FC, el RN siempre
deberá estar monitorizado en UCI Neonatal, con adecuado registro de la FC, el pulso
FC <100
se puede palpar humeral o femoral o auscultación de los ruidos cardíacos.
30 seg Ventilar
- Ventilación con presión positiva y rosado
- Vigilar evolución COLOR

OXÍGENO
FC <60 FC >60 - Primera droga de la reanimación.
- Siempre al 100%.
- Ventilación con presión positiva (*) - Idealmente calentado y humidificado.
- Masaje cardíaco
VENTILACIÓN CON BOLSA Y MÁSCARA
FC <60
Ventilación con presión positiva en: Apnea o respiración en gasping.
- Frecuencia cardíaca <100/min.
- Cianosis central persistente recibiendo 100% oxígeno.
- Administrar adrenalina (*) - Si es por más de 2 min o hay distensión gástrica colocar SNG.
- Reevaluar frecuencia cardíaca c/15 o 30 seg.

MASAJE CARDÍACO
(*) se puede considerar la intubación endotraqueal en varias etapas.
- Frecuencia cardíaca <60/min o entre 60 a 80/min sin ascenso rápido en
ventilación con bolsa y máscara y 100% de oxígeno por aprox 30 seg.
- Compresión en 1/3 inferior del esternón bajo línea intermamilar (no en apéndice
xifoides), englobando ambos hemitórax comprimiendo con los dedos pulgares
uno al lado del otro.
 - Deprimir 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax. ADRENALINA
- Compresión igual a la fase de relajación. Indicaciones: Asistolia

335
334

- Frecuencia del masaje 120/min. FC <80/min. Después de adecuada ventilación con 100% oxígeno y masaje cardíaco.
- Relación con la ventilación 1:3. Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg IV o IT (0,1 a 0,3 mL/kg de la dilución 1:10.000) debe ser
- Chequear pulso periódicamente. repetida cada 3 a 5 min.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- Descontinuar masaje si FC es de 80 ó más por min. Megadosis, discutible su eficacia en el neonato, y riesgo de HIC.
- Siempre debe existir ventilación con presión positiva efectiva y 100% de O2.
EXPANDIDORES DE VOLUMEN
INTUBACIÓN TRAQUEAL Indicaciones: hipovolemia, palidez persistente después de la oxigenación, pulsos
- Cuando ventilación con bolsa y máscara es inefectiva. débiles con buena frecuencia cardíaca, pobre respuesta a la reanimación incluyendo
- Cuando ventilación con bolsa y máscara es prolongada. ventilación efectiva.
- Presencia de meconio (en la sala de partos).
- Sospecha o presencia de hernia diafragmática (en sala de partos) o si no llega a OTROS MEDICAMENTOS
UCI intubada. No hay evidencias que la atropina, calcio, o bicarbonato de sodio sean útiles en la
Recordar que rara vez se requiere de una intubación inmediata de la vía aérea. fase aguda de la resucitación. El bicarbonato de sodio, debe emplearse sólo con
La oxigenación y ventilación habitualmente pueden efectuarse con una bolsa, acidosis confirmada y RN ventilado.
mascarilla y oxígeno. Tamaño del tubo de acuerdo a tablas y/o fórmulas.
Vía intubación:
- Orotraqueal, debe ser la preferida en toda situación de emergencia.
- Nasotraqueal, debe ser la preferida en toda situación de emergencia.
- Nasotraqueal, “electiva” en RN y en otras situaciones.
Siempre chequear adecuada posición del tubo por: expansión torácica simétrica.
Auscultación de sonido respiratorio simétrico en ambas axilas y ausencia de
éste en el estómago. Mejoría del RN en color, frecuencia cardíaca, y actividad.
Determinación de CO2 exhalado.
Deterioro brusco de paciente intubado:
D— TET desplazado (monointubado), o fuera de la tráquea» debe posicionar el tubo.
O— TET obstruido (secreciones) debe aspirar, o cambiar el tubo.
P— Pneumotórax: debe drenarlo.
E— Falla en el equipo: debe revisar conexiones y el equipo.

MEDICAMENTOS Y FLUIDOS
Bradicardia y shock en el neonato generalmente se deben a hipoxemia.
Medicamentos serán administrados si después de adecuada ventilación con 100%
de oxígeno y masaje cardíaco, la frecuencia cardíaca es menor de 60/min.
Vías de administración:
- Vía umbilical
- Accesos vasculares habituales
- Intraóseo
- Endotraqueal
 SEDACIÓN Y ANALGESIA EN RECIÉN NACIDO TRANSPORTE NEONATAL
MEDICAMENTO EFECTO DOSIS VÍA EFECTOS ADVERSOS

337
336

Fentanilo Inducción 1-2 g/kg IV lento Depresión SNC y respiratoria. Principios de la atención neonatal intensiva:
(Fentanilo Rigidez torácica. - Todo RN que requiera UCI debe nacer en un hospital con la capacidad de
citrato) entregar esos cuidados.
Sedoanalgesia 1-5 g/kg/h IV continuo Constipación, vasodilatación

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

periférica. Miosis, espasmo - Se debe plantear el traslado de la embarazada a un establecimiento de nivel
del tracto biliar. Retención terciario al identificar alto riesgo para el feto y/o RN.
urinaria. Rápido desarrollo de - En caso de no poder trasladarse la madre antes del parto o cuando la patología
dependencia y tolerancia en
uso con infusión continua.
del RN no puede ser resuelta en el nivel primario o secundario, se debe hacer el
traslado del RN en las mejores condiciones posibles para minimizar los riesgos
Morfina Inducción 50-200 g/kg IV lento Depresión SNC y respiratoria,
y complicaciones. Este procedimiento debe ser comparable en su patrón de
(clorhidrato) hipotensión, convulsiones,
Sedoanalgesia 10-20 g/kg/h IV continuo cuidado y tratamiento a los cuidados de UCI.
bradicardia, liberación
histamínica, aumento de - De igual modo debe considerarse el adecuado traslado del RN enfermo dentro
la presión intracraneana, del hospital en caso de requerir procedimientos fuera de la UCI.
miosis, espasmo biliar, íleo,
retención urinaria. Aparición Desde el momento en que se reconoce un problema perinatal hasta su resolución
de dependencia y tolerancia.
Vida media prolongada en
debe existir un cuidado médico eficiente y continuo.
RNT <4 días o prematuro. El desarrollo de centros de alta complejidad, que cuentan con avanzada tecnología
y equipo médico entrenado y experimentado, ha permitido mejorar la sobrevida y
Metadona Retiro de 0,05-0,2 Oral o IV lento Depresión respiratoria, íleo,
opiáceo mg/kg/dosis c/12-24 h retardo del vaciamiento calidad de vida de muchos RN con grave patología congénita y/o adquirida.
bajar 10%-20% gástrico. Se recomienda un contacto telefónico inicial en caso de considerar que la patología
semanalmente del paciente requerirá ser resuelta en nuestro Hospital: fono directo de UCI neonatal
Midazolan Inducción 0,1-0,2 mg/kg IV lento Depresión respiratoria, 5756180/1 o móvil 09-0475846.
apnea, paro cardíaco,
Sedación 1-4 g/kg/min IV continuo
(ventilación
hipotensión, bradicardia, Transporte
convulsiones (en infusión Algunos problemas que hacen aconsejable transporte a un centro con cuidados
mecánica)
rápida), distonías posturales intensivos incluyen:
y coreoatetosis.
- SDR de cualquier causa, si no se cuenta con capacidad de monitorizar
Hidrato Sedación e 25-50 Oral o rectal Excitación paradojal, oxigenoterapia y gases en sangre ni posibilidad de apoyo ventilatorio.
de cloral hipnosis mg/kg/dosis intolerancia gástrica, - Alteraciones metabólicas.
manifestaciones alérgicas,
leucopenia, eosinofilia, - Cuadros quirúrgicos o su sospecha.
vasodilatación, depresión - RN prematuro menor de 1500 g o con patología.
cardiopulmonar (al usar - Sospecha de cardiopatía congénita.
barbitúricos y opiáceos), - Traumatismos o complicaciones del parto.
arritmias cardíacas. - Sospecha de infección.
Vida media 30 a 40 h en RN.
- Convulsiones neonatales repetidas.
Acetaminofeno Analgesia 10-15 Oral c/4 h - Apnea.
mg/kg/dosis - Enfermedad hemolítica.
20-30
mg/kg/dosis
- Malformaciones Congénitas que requieran tratamiento en período Neonatal.
- RN que evoluciona mal, sin causa aparente.

COORDINACIÓN
El traslado debe decidirse entre el médico tratante y los médicos de la Unidad de
 referencia, de acuerdo al planteamiento diagnóstico, terapia propuesta y disponibi- Los padres deben ser informados detalladamente sobre la patología del paciente y
lidad de cupo. los motivos que hacen aconsejable el traslado, el cual debe ser aceptado por ellos en

339
338

forma escrita y deben tener la posibilidad de ver a su hijo antes de partir. Igualmente
CONDICIONES PARA EL TRASLADO: deben recibir la información acerca del hospital de traslado y cómo mantener el con-
- Nombre del niño. tacto para seguir la evolución de su hijo.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- Nombre, edad y estado de salud de los padres. Antecedentes de hermanos. Del mismo modo debe mantenerse un contacto entre los equipos médicos para
- Consentimiento informado. información del estado del paciente y facilitar un retorno precoz al hospital de origen
- Condición socioeconómica, previsional y cultural de los padres. al superar las condiciones que motivaron éste.
- Resumen de la historia prenatal, parto, reanimación, Apgar.
- Peso y edad gestacional. Principios generales de estabilización.
- Evolución clínica detallada y probable diagnóstico. SDR
- Signos vitales Se debe considerar la ventilación asistida en todo RN con SDR que presenta algunas
- Requerimientos de oxígeno y/o apoyo ventilatorio. de las siguientes condiciones:
- Exámenes de laboratorio y radiológicos efectuados. - Bradicardia <100/min.
- Disponibilidad de vías venosas. - PCO2 >65.
- Cianosis central en O2 100%.
EQUIPO DE TRANSPORTE - Apneas
El personal a cargo del traslado debe estar entrenado en cuidados neonatales avan- - PaO2 <50 en 100% de Fi O2.
zados. Idealmente debe estar constituido por un médico y una enfermera con capa- La ventilación con bolsa y máscara debe ser utilizada en forma transitoria para me-
cidad de intubar, instalar vía venosa, administrar infusiones y medicamentos, colocar jorar la situación clínica y facilitar la entubación ET y conexión a ventilación asistida.
drenaje pleural, etc. Esto debe hacerse antes de iniciar el transporte.
Como equipamiento debe contar con:
- Incubadora de transporte. TERMORREGULACIÓN
- Monitores cardíaco, respiratorio, temperatura, presión arterial, oxímetro Objetivo: temperatura axilar entre 36,5°C a 37°C, rectal 37°C. Tanto la hipotermia
ambiental y de pulso. como hipertermia provocan morbilidad y mortalidad.
- Fuente de oxígeno. - Al nacer el niño debe ser atendido bajo una fuente de calor radiante, secado y
- Equipo para ventilación asistida. envuelto en paños tibios para minimizar el stress térmico.
- Bombas de infusiones endovenosas. - En caso de hipotermia se deben evitar las pérdidas por corrientes de aire,
- Medicamentos. irradiación y humedad.
- Equipos de succión. - Colocar al niño en un ambiente 1°C por encima del ambiente térmico neutral para
- Equipos de comunicación. edad y gestación.
- Al lograr una temperatura adecuada debe mantenerse en rango de temperatura
ESTABILIZACIÓN ambiental termo neutral con controles frecuentes de temperatura.
Antes del traslado se debe evaluar cuidadosamente la condición clínica del paciente. - Pueden ser de utilidad las láminas o cubiertas de plástico que ayudan a disminuir
El objetivo es evitar deterioro durante el transporte y efectuar todas las medidas que pérdidas de calor.
se consideren necesarias antes del viaje. - Controle glicemia.
Un niño estable tiene:
- Una vía aérea permeable con adecuada ventilación. GLUCOSA
- Hemodinamia adecuada. Las reservas de glicógeno aumentan a medida que avanza la edad gestacional. El RN
- Temperatura axilar entre 36,5 y 37°C. prematuro, enfermo o en situación de stress es especialmente susceptible a presen-
- Problemas metabólicos corregidos. tar déficit o trastorno de la glicemia. Por este motivo debe controlarse activamente la
- Eventuales problemas especiales superados. glucosa en sangre. Valores bajo 40 mg % obligan a tratar.
 NORMOGRAMA PRESIÓN ARTERIAL EN RN DE 23-43 SEMANAS GESTACIÓN. Tratamiento: infusión de suero fisiológico 10 mL/kg en 15 a 30 min. Según
respuesta puede repetirse por una o dos veces. Eventual uso de agentes inotrópicos
340

60

341
(dopamina).

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
≥37 sem

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

50 Antes del traslado debe tener una vía venosa permeable para hidratación, aporte de
Presión arterial media (mm Hg)

glucosa y/o medicamentos. Se utiliza solución de glucosa al 15 o 10%.

En el primer día se recomienda volumen de 80 mL/kg día. Al segundo se aumenta
33-36 sem
a 100 mL/kg y después del tercero entre 100 a 120 mL. Los electrolitos se agregan
40
habitualmente después de 24 a 48 h.
27-32 sem Conviene instalar un recolector para evaluar diuresis.

30 23-26 sem INFECCIÓN

Las manifestaciones de infección neonatal pueden ser vagas e inespecíficas por lo
que se requiere una importante agudeza clínica e iniciar medidas adecuadas ante
la sospecha razonable. Los antecedentes perinatales y examen clínico junto con un
20
hemograma y PCR pueden ser útiles para la orientación diagnóstica oportuna.
0 12 24 36 48 60 72 En caso de plantearse infección se deben efectuar cultivos (sangre, orina, LCR,
secreciones) e iniciar antibióticos.
Nuntnarumit P. et al. Blood pressure measurements in the newborn.
Clinics in Perinatology 1999; 26: 981-96.
Recomendaciones especiales de estabilización en algunas patologías.
NEUMOTÓRAX
Las determinaciones semi cuantitativas (dextrostix o hemoglucotest) bajo 45 mg % Sintomatología varía desde niño asintomático hasta SDR con deterioro catastrófico y
deben ser controladas con glicemia. repentino. Ante neumotórax sintomático este debe ser drenado.
Ante valor bajo se debe indicar glucosa IV 200 mg/kg en 5 min seguido de una Diagnóstico:
infusión con 5 a 8 mg/kg minuto. Se debe mantener controles seriados de glicemia. - Disminución del MV al lado afectado.
- Transiluminación de tórax
SHOCK - Radiografía de tórax.
Se define shock como la alteración de la perfusión tisular con sangre oxigenada. Tratamiento: punción de emergencia con jeringa conectada a mariposa 23 ó 21 con
Se debe sospechar ante los siguientes signos: llave de tres pasos o bajo trampa de agua. También puede utilizarse una bránula,
- RN con color terroso, pálido o moteado. cuya flexibilidad disminuye posibilidad de daño pulmonar.
- Llene capilar lento. Paciente en decúbito supino.
- Hipotensión. (Ver tablas de PA para edad y gestación) Sitio de inserción: en 4° o 5° espacio intercostal del lado afectado, línea axilar anterior,
- Diuresis disminuida <1 mL/kg/h. borde superior de la costilla. Alternativa: 2º e.i.c. LMC.
- Temperatura cutánea baja. Insertar aspirando. Al llegar al espacio pleural el aire sale fácilmente.
- Acidosis metabólica persistente: pH <7,2 con BE-10. Luego de llenar la jeringa gire la llave y elimine el aire u observe burbujeo bajo agua.
- Taquicardia repita o mantenga el procedimiento hasta no obtener aire.
En caso de reproducción o salida masiva de aire se debe instalar tubo de drenaje pleural.
Dentro de las posibles etiologías considerar:
- Hipovolemia HERNIA DIAFRAGMÁTICA
- Asfixia Idealmente diagnóstico prenatal.
- Sepsis Síntomas: SDR desde el nacimiento, abdomen excavado, ruidos hidroaéreos intra
- Cardiopatía torácicos, latido cardíaco a la derecha.
 La radiografía de tórax confirma el diagnóstico. - Vómitos biliosos.
Tratamiento: no ventilar con máscara ya que la distensión del intestino empeora la - Presencia de residuo gástrico.

343
342

función ventilatoria. - Radiografía de abdomen simple de pie en dos posiciones puede confirmar.
En caso de SDR: entubación inmediata para ventilación asistida. Tratamiento:
SNG abierta con aspiración frecuente para disminuir distensión. - SNG con aspiración frecuente o a caída libre.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

Decúbito lateral sobre el lado afectado. - Vía venosa para fluidos.
En caso de deterioro brusco durante ventilación asistida debe sospechar neumotórax - Mantener al niño en incubadora para observación y control de temperatura.
del lado sano. - Control gases y electrolitos para ajustar aportes. Frecuentemente se asocia a
acidosis o shock.
ATRESIA ESOFÁGICA:
Sospechar si hay antecedente de polihidroamnios. MIELOMENINGOCELE:
Síntomas incluyen: Importancia del diagnóstico prenatal y vía de parto (cesárea preferible).
- Salivación excesiva. Predominio de lesión lumbo sacra 75 a 80%.
- Atoros con o sin cianosis. Manejo evitando infección en caso de defecto roto y cierre en forma precoz.
- SDR Tratamiento:
El diagnóstico se basa en la imposibilidad de pasar sonda Nelaton de buen calibre (12 ó - Evitar contacto con látex.
14 F) a estómago. Confirmación diagnóstica se obtiene mediante una radiografía de tó- - Mantenga al niño con paños estériles.
rax con sonda radio opaca y/o aire en fondo de saco esofágico proximal. No usar bario. - Cubra el defecto con material no adherente húmedo con suero fisiológico estéril.
Tratamiento: - Considerar una jeringa con la misma solución y un catéter de silastic con el
- Dejar sonda de aspiración en el cabo proximal. Ideal sonda de doble lumen con extremo en el centro de la curación para mantener húmedo.
aspiración continua o suave e intermitente frecuente, si no dispone de ella, para - Mantener al paciente en decúbito lateral o prono para evitar presión.
evitar aspiración. - Antibióticos en caso de estar roto.
- Paciente en prono Fowler 30°.
- Evite el llanto. La sedación puede ser conveniente.
- Si hay demora en el traslado considerar antibióticos.
LECTURAS RECOMENDADAS
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS:
Estos niños presentan problemas derivados de pérdidas de calor y líquidos por las 1. Immediate Care And Transport Of The Sick Newborn Washington State Regional Per-
vísceras expuestas. inatal Care Program 2002.
Tratamiento: 2. Guidelines for management of a newborn with myelomeningocele. Division of Gene-
- SNG con aspiración suave o abierta a caída libre. tics and Developmental Medicine, Department of Pediatrics U. de Washington 2004.
- Ante gastrosquisis evalúe la perfusión intestinal. El intestino puede requerir ser
destorcido y/o el orificio de salida ampliado en caso de mala irrigación.
- Cubrir el defecto con una bolsa de plástico estéril (bolsa de transfusión).
- Mantener en incubadora con temperatura neutral y control periódico de la
temperatura del paciente.
- Instalar vía venosa para aporte apropiado de fluidos.
- Iniciar antibióticos.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
Sospecha diagnóstica:
- Distensión abdominal.
- Falta de eliminación de meconio dentro de las primeras 24 h.
 344

Lo primero es no dañar

y criterio a que esto obliga.

conductas y medicamentos aquí mencionados.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEONATOLOGÍA

apoyo para las eventuales conductas que se requieran en este ámbito.

beneficio de que nuestros niños no fallezcan por su grave condición actual.

la experiencia esencial en la aplicación de los procedimientos que fueren necesarios.

contenida, pasa por la constante preparación profesional de quienes la utilizaran en

Por tanto, la utilidad y éxito como herramienta terapéutica de la información aquí
cada situación clínica, por muy parecida a otra, debe ser analizada en este contexto
obligatorio usar muchas veces, escapan al propósito de esta publicación y su cono-
tes pediátricos que presentan enfermedades graves con severo compromiso de sus
Esta sección esta destinada a los médicos que se están relacionando con los pacien-

Los innumerables efectos colaterales, interacciones y riesgos de las drogas que es

Cada niño, además de ser un humano diferente, es diferente en su fisiología y en

cimiento debe ser de responsabilidad del médico que las emplea; así como también
nitores responsables y los pediatras en general deben estar familiarizados con las
funciones vitales. La información aquí contenida es básica y constituye una pauta de

y cada medida terapéutica debe ser aplicada con la seguridad, intensidad, velocidad
su estructura a diversas edades, por tanto para el no sirven las “recetas de cocina” y
Los becados de pediatría deben aplicarlos en conjunto con aquellos que son sus mo-

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEONATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Hipoglicemia 1. Depósitos y/o Glucosa Inicio de tratamiento: IV bolo En R.N. de alto riesgo iniciar infusión
Glicemia <40 mg % producción disminuidos 200 mg/kg (2 mL/kg S. precoz de S. gluc. 10% (PEG extremo.
Repetir en 1 h Prematurez PEG. glucosado 10%) a Prematuro <1.500 g, hijo madre diabética
dentro del 1er día. 2. Aumento del consumo pasar en 1-5 min. insulino dependiente).
Prevención: Hijo madre diabética Mantención: IV Disminuir aporte según glicemia seriada.
Alimentación Eritroblastosis 5-8 mg/kg/min (hasta Administrar por vía central al usar S.
precoz frecuente 3. Otras 15 mg/kg/min en gluc. >12%.
Termorregulación Stress perinatal hiperinsulinismo) Duración tratamiento 72 h con
Enfermedad metabólica suspensión gradual y aporte oral de
Enfermedad endocrina 70-100 cal/kg.
Infección sistémica
Hipocalcemia 1. Precoz (<3 días) Gluconato de Ca A. Calcemia <7 mg dL: Oral o IV Extravasación produce necrosis y
Calcio sérico total RN Pretérmino 10% (1 mL: 9 mg 5-9 mL/kg/día 24-48 h calcificación.
<7 mg/dL HMD calcio elemental) B. Calcemia <5 mg/dL: (IV en 5 min.) Repetir Monitorizar FC cuando se administra
Calcio iónico Asfixia perinatal (convulsiones-apnea en 10 min si no hay en bolo.
<1,2 mmol/L 2. Tardía (>4 días) tetania): 1-2 mL/kg/ respuesta. Después Gluconato de Ca IV es incompatible
(1 mmol/L: Hipoparatiroidismo dosis igual que en A) con bicarbonato de Na.
4.008 mg/dL) Déficit de Vit. D
Misceláneas C. Mantención:
2 mL/kg/día
Hipomagnesemia Factores de riesgo Sulfato de Mg 25% 0,2-0,4 mL/kg, IV o IM Monitorizar FC al administrar IV.
Magnesemia similares a hipocalcemia. (250 mg o 2 mEq/ c/6-12 h Riesgo de necrosis si se usa IM.
<1,6 mg/dL Sospechar en mL) Mantención 0,4 mL/ V.O. Vía oral usar sulfato de Mg al 5-10%.
(Valor normal= hipocalcemia refractaria. kg/día
0,7-1 mmol/L
1,7-2,4 mg/dL)

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 345

 346

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEONATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Ductus arterioso Prematurez Indometacina:
persistente Hipoxia RN <48 h:
(cierre) <1kg 0,1 mg/kg/dosis/ IV, infusión en Indicado en RN preT <34 sem.
3 dosis, c/12 h 30-60 min. Vigilar función renal y coagulación.
>1 kg 0,2 mg/kg/dosis/ IV Control con ECO 2D 12 h después
3 dosis, c/12 h de término del tratamiento.
Puede intentarse un segundo curso o
cirugía. Contraindicación: falla renal,
hemorragia, enterocolitis necrosante.
Ductus arterioso Cardiopatías Prostaglan- Inicial: IV, infusión Vía venosa Corregir acidosis previo a su
persistente congénitas dina E1 0,01 g/kg/min continua. exclusiva. administración.
(mantención) Mantención: 0,01- Disponer de ventilador mecánico.
0,005 g/kg/min
Apneas Teofilina 1-2 mg/kg/dosis Oral Taquicardia, intolerancia digestiva.
primarias c/6 h IMPORTANTE: Mantener nivel
Aminofilina Dosis de carga IV lento plasmático en 7-15 µg/mL.
4-6 mg/kg Medir niveles a 48-72 h de dosis de
carga y control semanal.
Mantención: IV Nivel plasmático 5-25 µg/mL;
2 mg/kg/dosis controlar a las 12 h.
c/8-12 h
Citrato de 20 mg/kg dosis IV en 30 min.
cafeína de carga
5 mg/kg, c/24 h IV en 30 min.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEONATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Insuficiencia cardiaca Cardiopatía congénita Dopamina 3-20 µg/kg/min IV continuo Taquicardia
descompensada Septicemia Hipertensión arterial
Arritmia
Enfermedad metabólica Dobutamina 3-20 µg/kg/min IV continuo HP (Dopamina y Adrenalina)
Ideal vía venosa central
Asegurar volemia
Asfixia severa Adrenalina 0,1-1 µg/kg/min IV continuo
Shock hipovolémico
Furosemida 0,5-1 mg/kg/dosis IV c/6-24 h u oral Hipokalemia
0,1-1 mg/kg/h Infusión continua Hiponatremia
Nefrocalcinosis
Hipoacusia
Alcalosis hipoclorémica
Insuficiencia cardiaca Digoxina 5 µg/kg/día
compensada (mantención)
Hidroclorotiazida 1-2 mg/kg/c/12 h Oral Hiperuricemia
Hipokalemia
Hiperglicemia
Espironolactona 1-3 mg/kg/c/24 h Oral Rash: Vómitos
Diarrea. Parestesia
Efecto androgénico en mujeres
y ginecomastía en varones.
Hiperkalemia
Hipernatremia

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 347

 CRITERIO TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UPC PEDIÁTRICA

va a requerir Cirugía pronto. No se

taquicardia. NO usar si el paciente
Similares efectos que furosemida

recomienda dosis de carga, salvo

Difícil dosificación en neonatos

Lo primero es no dañar

Utilizar SOLO en Ins.Card. con

metabólica HipoCl. Aumenta

349
348

HipoK e HipoNa. Alcalosis

EFECTOS COLATERALES

toxicidad de digitálicos.

Efectos hematológicos:
Esta sección esta destinada a los médicos que se están relacionando con los pacien-

pero menos marcados.

Se usa con anteriores

Tratar de no usar con

Cuidado con HiperK.
leucopenia, anemia.
tes pediátricos que presentan enfermedades graves con severo compromiso de sus

ahorradores de K.
OBSERVACIONES

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

Nefrocalcinosis.
funciones vitales. La información aquí contenida es básica y constituye una pauta de

para ahorrar K.

en arritmias.
apoyo para las eventuales conductas que se requieran en este ámbito.

Los becados de pediatría deben aplicarlos en conjunto con aquellos que son sus mo-
nitores responsables y los pediatras en general deben estar familiarizados con las
conductas y medicamentos aquí mencionados.
DURAC. TRATAM.
VÍA DE ADMIN. Y

Los innumerables efectos colaterales, interacciones y riesgos de las drogas que es

NOTA IMPORTANTE: El tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca por Cardiopatia Congénita es usualmente la CIRUGÍA.
obligatorio usar muchas veces, escapan al propósito de esta publicación y su cono-
Oral o IV

cimiento debe ser de responsabilidad del médico que las emplea; así como también
Oral

Oral

Oral

Oral
la experiencia esencial en la aplicación de los procedimientos que fueren necesarios.
<10 kg 6,25 mg c/12-24 h.
>10 kg 12,5 mg c/12-24 h.

>1 año 3-5 g/kg/dosis

Cada niño, además de ser un humano diferente, es diferente en su fisiología y en

Mantención puede ser

0,1-0,75 mg/kg dosis su estructura a diversas edades, por tanto para el no sirven las “recetas de cocina” y
1 a 4 mg/kg/dosis.

<1 año: 5-7 g/kg

cada situación clínica, por muy parecida a otra, debe ser analizada en este contexto
1-1,5 mg c/12 h.
RITMO ADMIN.

y cada medida terapéutica debe ser aplicada con la seguridad, intensidad, velocidad
c/8 a 6 h.

y criterio a que esto obliga.

c/8-12 h
DOSIS Y

c/24 h

c/12 h

Por tanto, la utilidad y éxito como herramienta terapéutica de la información aquí

contenida, pasa por la constante preparación profesional de quienes la utilizaran en
Hidroclorotiazida

Espironolactona

beneficio de que nuestros niños no fallezcan por su grave condición actual.

Furosemida
DROGA DE
ELECCIÓN

Captopril
Digoxina
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN NEONATOLOGÍA

Cardiopatías congénitas

Miocardiopatia dilatada
ETIOLOGÍA

Insuficiencia cardiaca
(curso crónico)
DIAGNÓSTICO
 TRASLADO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO DROGAS Nº AMPOLLAS OTROS
“Espere siempre lo mejor... Prepárese siempre para lo peor” Adrenalina 5 Agujas 2 c/u
350

351
Atropina 5 Alargador corto 1
Comprende 3 fases básicas: Bicarbonato 8% 2 Alargador largo 1
El pre traslado, el traslado en sí y el post traslado; cada una de estas fases va a de- Cidotén 1 Alcohol 1

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

pender de la patología del paciente, de su condición actual y del grado de compromi-
Clorfenamina 1 Bránulas 2 c/u
so de cada sistema comprometido, así como del tipo de apoyo instrumental que está
Clorpromazina 1 Electrodos 3
recibiendo. El éxito o el fracaso, a veces rotundo, de este procedimiento, dependerá
de la acuciosidad con que se implementen estas tres etapas. Dexametasona 1 Gasas 2
Fenobarbital 1 Guantes estériles 4 pares
1. Pre traslado Fenitoína 1 Jeringas 3 c/u
COORDINACIÓN CON LUGAR DE TRANSFERENCIA: Furosemida 1 Guantes procedimientos 1 par
- Especificar el centro de derivación: UTI, Intermedio, Cirugía, Rayos. Glucosa 30% 1 Llave de tres pasos 1
- Definir medio de transporte (ambulancia, helicóptero, avión) y cadena de Gluc. Calcio 2 Mariposas 1c/u
transporte (directo o con intermediarios; quiénes y dónde).
Lidocaína 1 Paño de campo 1
- Comunicación con equipo receptor:
Lorazepam 1 Parche redondo 2
- Anticipada y completa.
- De médico a médico y de enfermera a enfermera. Midazolam 15 mg. 1 Perfus baxter 1
- Información: - Detalles de la patología y evolución del paciente. Morfina 10 mg 1 Perfus corriente 1
- Procedimientos realizados. S. Fisiológico 500 cc. 1 Tapas obturación 2 c/u
- Condición actual. S. Fisiológico 20 cc. 2 Tela adhesiva 1
- Necesidades especiales en lugar receptor: V. mecánica, control Vecuronio 1 Tórulas o gasas cuadradas varias
apoyo hemodinámico, drenajes pleurales, etc.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE:

- Estado neurológico. Sistema respiratorio:
- Requerimientos de oxígeno, drogas vasoactivas, sedo analgesia iv. - Evaluación clínica
- Invasión: - Mantener oxigenación con saturación normal.
- Vascular: CVC, línea arterial (LA), vías periféricas. - Posición y fijación segura del TET
- Digestiva: SNG, SNY, ostomías. - GSA, radiografía tórax previo al traslado.
- Urinaria: sonda vesical, vesicostomía, ureterostomía. Sistema cardiovascular:
- Pulmonar: V. mecánica (VM), drenaje pleural, aspiración ET. - Evaluación clínica
- Mantener hemodinamia normal para la edad
REUNIR DOCUMENTACIÓN Y MATERIAL NECESARIO: - Monitoreo permanente FC, ECG, PA
- Consentimiento de traslado firmado, más cartas de respaldo o forma de pago. Función renal:
- Ficha del paciente con exámenes e imágenes pertinentes. - Débito urinario medido, precisar uso y dosis de Furosemida
- Epicrisis completa, al día. - Sonda vesical permeable
Maletín de transporte: - Eventualmente, diálisis funcionando.
- TET adecuado, un Nº más y un Nº menos que el adecuado para el paciente. Hematológico:
- Sondas para aspiración con sistema de válvula control. - Precisar necesidad de hemoderivados
- Sonda nasogástrica adecuada para el paciente. - Mantener coagulación adecuada con cifras hematológicas al día
- Cánula para TQT adecuada, un Nº más y un Nº menos de la adecuada. Función digestiva:
- Si tiene LA, agregar igualmente manguito adecuado para P/A no invasiva. - SNG o SNY permeable
 - Régimen cero con protección gástrica REANIMACIÓN PEDIÁTRICA BÁSICA
Exámenes básicos pre traslado: Gases sanguíneos, ELP, glicemia Hto, Hb.

353
352

Exámenes específicos pre traslado: Según necesidad. Estimule y verifique la

capacidad de respuesta
PREPARAR EL PACIENTE:

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- Asegurar vía aérea permeable; aspirar secreciones y conexión a oxigenoterapia
que se requiera (mascarilla, Ambú o Jackson, ventilador de traslado).
Abra la vía aérea
- Sedación, analgesia y relajación si se requiere, para asegurar estabilidad completa. Extensión de la cabeza-elevación
- Asegurar permeabilidad de accesos vasculares. del mentón
- Estabilizar columna cervical y cualquier fractura (collar cervical, tabla espinal, (Tracción de la mandíbula)
valvas, etc.).
- Pinzar sonda vesical, drenajes, válvulas ventriculares derivativas externas, etc.;
sólo si en ello no hay riesgo de descompensación. Verifique la respiración Sí respira:
- Suspender toda infusión que no sea imprescindible, permitiendo facilitar el SI Mire, escuche y sienta Posición de recuperación
traslado.
- Conectar al paciente a monitorización continua que requiera (ECG, LA, saturación).
Ventile Si no hay expansión torácica:
2. Traslado Suministre 2 respiraciones efectivas - Reposicione la vía aérea
- Personal encargado debe estar entrenado en traslado de paciente pediátrico crítico. - Reintente la ventilación
- Monitorización debe ser continua. Si no hay éxito:
Determine si hay signos de circulación - Trate como obstrucción de la
- Evaluar y reevaluar durante el traslado, considerando control de signos vitales, vía aérea
oxigenación, ventilación soporte hemodinámico, estado general y neurológico del (movimiento ± pulso)
No demore >10 segundos
paciente para mantener su estabilidad completa.
- Evitar lesiones secundarias, durante el traslado (extubación, pérdida de accesos NO
vasculares, sangramientos, lesiones de columna, etc.).
1 RESCATADOR 2 RESCATADORES
- Registre los controles y novedades durante el traslado.
Comprima el tórax 15 compresiones: 2 ventilaciones
3. Post traslado 30 compresiones: 2 ventilaciones 100 compresiones por min
- Precisar las urgencias y priorizar los procedimientos del momento, en la recepción. 100 compresiones por min
- Relatar la estabilidad o inestabilidades del paciente durante el traslado.
- Estado de los sistemas neurológico, respiratorio, cardiovascular.
- Señalar accesos venosos y arteriales, presencia de fracturas, drenajes, sondas u Prosiga con la reanimación
otro aspecto importante.
- Indicar medicamentos, dosis e infusiones administradas en el traslado.
- Dejar constancia por escrito de:
- Lugar, Fecha y Hora de la recepción del paciente.
- Condiciones del paciente con las cifras de monitoreo en el momento de la
recepción.
- Firma del profesional que entrega y el que recibe al paciente.

- Al realizar un traslado lo más importante, fuera de mantener la estabilidad

completa del paciente, es mantener los canales de comunicación abiertos, no
olvidar documentos necesarios y cubrir todos los imprevistos.
 BRADICARDIA PEDIÁTRICA PARO CARDÍACO PEDIÁTRICO
Con pulso y pobreperfusión Pida ayuda/active el equipo de emergencia

355
354

Identificar y tratar causa base Inicie RCP

- Mantener vía aérea permeable: asistir si es necesario 1 - De oxígeno

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- Oxígeno - Instale monitor/desfribrilador
- Monitoreo cardíaco para identificar ritmo; control PA y saturometría
- Acceso IV/IO
SI ¿Ritmo NO
- ECG de 12 derivaciones si esta disponible, no demorar terapia
Shockeable?
2 FV/TV Asistolia /AE SP 9
NO ¿Persiste compromiso
cardiovascular?
3 SHOCK
SI

RCP si FC <60 min RCP 2 min

4
Con pobre perfusión a pesar de - Acceso IO/IV
oxigenación y ventilación.
¿Ritmo NO
RCP 2 min
Shockeable? - Acceso IO/IV
- ABC NO 10
¿Persiste la bradicardia? SI - Adrenalina cada 3-5 min
- Oxígeno
Considerar vía aérea avanzada
- Observe 5 SHOCK
- Considere consulta SI
a experto. Adrenalina
RCP 2 min ¿Ritmo SI
- Atropina en incremento de tono Shockeable?
vagal o Bloqueo 1º AV 6 - Adrenalina cada 3-5 min
- Considere marcapaso externo Considerar vía aérea avanzada NO
- Tratar causa de base RCP 2 min
11
¿Ritmo NO - Tratar las causas reversibles
Shockeable?
Si evoluciona a asistolia ir al
algoritmo de Paro Cardíaco. SI NO SI
¿Ritmo
7 SHOCK Shockeable?

Adaptado Guías PALS 2010

RCP 2 min Asistolia/AESP Ir a 507
8 - Amiodarona Ritmo organizado
- Tratar las causas reversibles checkear pulso.
Pulso presente
cuidado post PCR.

Adaptado Guías PALS 2010

 356

ALGORITMO PARA TAQUICARDIA CON PERFUSIÓN ADECUADA EN LACTANTES Y NIÑOS

- Evalúe y apoye ABC según necesidad

- Suministre oxígeno
- Fije monitor/desfibrilador
- Evalúe ECG de 12 derivaciones si es factible

QRS <0,08 sec QRS ancho >0,08 sec

Evalúe el ritmo ¿Cuál es la duración del QRS? Probable Taquicardia Ventricular

Probable taquicardia sinusal Probable taquicardia supraventricular Considere medicamentos alternativos

- Antecedentes compatibles - Antecedentes incompatibles - Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min

- Ondas P presentes/normales - Ondas P ausentes/anormales (No administre de rutina amiodarona y
- FC a menudo varía con la actividad - FC no varía con la actividad procainamida juntas)
- RR variable con PR constante - Cambios bruscos de frecuencia o
- Lactantes: frecuencia habitualmente - Lactantes: frecuencia habitualmente - Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min
<220 Ipm >220 Ipm (No administre de rutina amiodarona y
- Niños: frecuencia habitualmente - Niños: frecuencia habitualmente procainamida juntas)
<180 Ipm >180 Ipm o
- Lidocaína 1 mg/kg en bolo IV

Considere maniobras vagales Durante la evaluación:

- Suministre oxígeno y ventilación según necesidad
- Apoye ABC
- Confirme fijación de monitor/marcapasos continuo
- Establezca acceso vascular - Considere consulta con especialista
- Considere adenosina 0,1 mg/kg IV - Prepárese para cardioversión con 0,5-1 J/kg
(primera dosis máxima: 6 mg) (considere sedación)
- Se puede duplicar y repetir la dosis una
vez (segunda dosis máxima: 12 mg) Identifique y trate causas posibles:
- Utilice técnica en bolo rápido - Hipoxemia
- Hipovolemia
- Hipertermia
- Hiper/hipokalemia y trastornos metabólicos
- Taponamiento
- Neumotórax a tensión
- Consulte a un cardiólogo infantil - Tóxicos/venenos/drogas-fármacos
- Intente cardioversión con 0,5-1,0 J/kg - Tromboembolismo
(puede aumentar hasta 2 J/kg si la dosis inicial es ineficaz) - Dolor
- Con sedación previa a la cardioversión
- ECG de 12 derivaciones

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 357

 358

ALGORITMO PARA TAQUICARDIA CON PULSO Y POBRE PERFUSIÓN EN LACTANTES Y NIÑOS.

- Evalúe, apoye ABC, identificar y tratar la causa de base, acceso

IO/IV, controle presión arterial y saturometria

- Inicie RCP
¿Hay pulso?
- Véase algoritmo de paro sin pulso NO
SI

- Suministre oxígeno y ventilación según necesidad

- Fije monitor/desfibrilador
QRS angosto <0,09 seg QRS ancho >0,09 seg
- ECG de 12 derivaciones si es factible
Evalúe la taquicardia Evalúe la taquicardia
- Evalúe la duración del QRS

Probable taquicardia sinusal Probable taquicardia supraventricular Probable taquicardia ventricular

- Antecedentes compatibles - Antecedentes incompatibles Cardioversión inmediata 0,5-1,0 J/kg

- Ondas P presentes/normales - Ondas P ausentes/anormales (considere sedación, no demore la
- FC suele variar con la actividad - FC no varía con la actividad cardioversión).
- RR variable con PR constante - Cambios bruscos de frecuencia
- Lactantes: frecuencia habitualmente - Lactantes: frecuencia habitualmente
<220 Ipm >220 Ipm
- Niños: frecuencia habitualmente <180 Ipm - Niños: frecuencia habitualmente >180 Ipm

Considerar maniobras vagales (sin demoras)

Cardioversión inmediata Considere si no hay compromiso

- Intente cardioversión con 0,5-1,0 J/kg cardiopulmonar: Adenosina si el ritmo
(puede aumentar a 2 J/kg si la dosis inicial es ineficaz) es regular y QRS monomorfico.
- Indique sedación si es posible
- La sedación no debe retrasar la cardioversión Considere medicaciones alternativas:
o - Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min.
Adenosina IV/IO inmediata o
- Adenosina: administre si hay acceso IV inmediato - Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min
- Dosis Adenosina 0,1 mg/kg IV/IO (primera dosis máx.: 6 mg) (No administre de rutina amiodarona y
- Se puede duplicar y repetir la dosis una vez (segunda dosis máxima: 12 mg) procainamida juntas).
- Técnica: utilice la técnica de bolo rápido - Consulte a un cardiólogo infantil.

Durante la evaluación: Identifique y trate causas posibles:

- Suministre oxígeno y ventilación según necesidad - Hipoxemia
- Apoye ABC - Hipovolemia
- Confirme fijación de monitor/marcapasos continuo - Hipertermia
- Considere consulta con especialista - Hiper/hipokalemia y trastornos metabólicos
- Prepárese para cardioversión con 0,5-1 J/kg - Taponamiento
(considere sedación). - Neumotórax a tensión
- Tóxicos/venenos/drogas-fármacos
- Tromboembolismo
- Dolor

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 359

 DOSIS Y COMENTARIOS SOBRE DROGAS EMPLEADAS EN PARO CARDÍACO Y ARRITMIAS DOSIS Y COMENTARIOS SOBRE DROGAS EMPLEADAS EN PARO CARDÍACO Y ARRITMIAS
FÁRMACO DOSIFICACIÓN (PEDIÁTRICA) COMENTARIOS FÁRMACO DOSIFICACIÓN (PEDIÁTRICA) COMENTARIOS
360

361
Adenosina* Primera dosis: Bolo IV/IO rápido. Vía venosa Isoproterenol 0,1-1 µg/kg/min Infusión continua en bradicardia
0,1 mg/kg (máx. 6 mg). gruesa lo más central posible. (Isuprel®) persistente.
Segunda dosis: Lavar rápidamente la vía para Cuidado con hipotensión
0,2 mg/kg (máx. 12 mg). impulsar hacia la circulación

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

Glucosa IV/IO: 0,5-1,0 g/kg En caso de hipoglicemia
Dosis única máxima: 12 mg central. Monitoreo ECG durante la
(10% ó 25% ó 50%)
administración.
- 1-2 mL/kg 50% Evitar hiperglicemia (control
Amiodarona para 5 mg/kg IV/IO Bolo IV rápido - 2-4 mL/kg 25% seriado de hemoglucotest)
FV/TV sin pulso IV en 20-60 min - 5-10 mL/kg 10%
Amiodarona para Dosis de ataque:
Lidocaína IV/IO/ET: 1 mg/kg Bolo rápido
taquicardias PSV con 5 mg/kg IV/IO No se recomienda la
buena perfusión Dosis máxima: administración de rutina en
Infusión de lidocaína IV/IO: 20-50 µg/kg/min
15 mg/kg por día combinación con fármacos que
(iniciar después
Dosis máxima total: prolongan el intervalo QT.
de un bolo)
300 mg por día La hipotensión es el efecto
colateral más frecuente. Oxígeno Mascarillas Paciente con ventilación
espontánea efectiva utilice
Atropina* 0,02 mg/kg Se puede administrar IV, IO, ET
una mascarilla facial simple
Dosis mínima: 0,1 mg
para administrar oxígeno a una
0,04-0,06 TET Puede haber taquicardia y
concentración del 30-50%.
Dosis máxima: 0,5 mg midriasis, pero no midriasis fija.
Para una concentración de oxígeno
Cloruro de calcio Dosis única máxima: Administrar en bolo IV lento más alta, se la puede administrar
al 10% = 100 mg/mL 0,5 mg en niños, 1,0 mg en caso de hipocalcemia, a través de una mascarilla que no
(= 27,2 mg/mL de Ca en adolescentes. hipermagnesemia, intoxicación por permita la reinhalación, a un flujo
elemental) Se puede repetir una vez. bloqueadores de los canales de de 15 L/min.
calcio, por vena central. Controlar
Cánulas nasales Con respiración espontánea.
20 mg/kg (0,2 mL/kg) IV/IO la frecuencia cardíaca, puede haber
Este dispositivo de bajo flujo
Dosis única máx: 2 g bradicardia.
aporta FiO2 variable generalmente
Gluconato de calcio, 60-100 mg/kg Administrar en bolo IV lento no >50%. En lactantes pequeños,
al 10% = 100 mg/mL (0,6-1,0 mL/kg) IV/IO en caso de hipocalcemia, el oxígeno nasal a 2 L/min puede
(= 9 mg/mL de Ca hipermagnesemia, intoxicación por brindar una FiO2 >50%.
elemental) bloqueadores de los canales de Ca
Bolsas de ventilación Las bolsas de ventilación
preferiblemente por vena central.
y mascarillas utilizadas para reanimación
Epinefrina* IV/IO: 0,01 mg/kg Taquiarritmias, puede haber deben ser autoinflables y venir
para bradicardia (1:10.000, 0,1 mL/kg) hipertensión. en tamaños para niños y adultos,
sintomática ET: 0,1 mg/kg Dosis máx: 1 mg IV/IO; adecuados para todo el rango
(1:1000, 0,1 mL/kg). 2,5 mg TET etario pediátrico. Las bolsas de
reanimación empleadas para
Epinefrina* Primera dosis: IV/IO: 0,01 mg/kg
ventilar a recién nacidos de
para el paro (1:10.000, 0,1 mL/kg).
término, lactantes y niños deben
sin pulso ET: 0,1 mg/kg (1:1000, 0,1 mL/kg).
tener un volumen mínimo de 450-
Dosis ulteriores: repetir la dosis
500 mL. Independientemente
inicial o aumentarla hasta 10 veces
del tamaño de la bolsa empleada,
(0,1 mg/kg, 1:1000, 0,1 mL/kg).
utilizar sólo la fuerza y el volumen
Administrar epinefrina cada 3-5
corriente necesarios para causar
min. Pueden ser eficaces dosis IV/
expansión torácica visible.
IO/ET hasta de 0,2 mg/kg de la
solución 1:1000.
 DOSIS Y COMENTARIOS SOBRE DROGAS EMPLEADAS EN PARO CARDÍACO Y ARRITMIAS RESUMEN
FÁRMACO DOSIFICACIÓN (PEDIÁTRICA) COMENTARIOS DROGAS UTILIZADAS EN REANIMACIÓN PEDIÁTRICA AVANZADA

363
362

Oxígeno Bolsas autoinflables (Ambu) Para suministrar concentraciones Defibrilación 2-4 watt seg/kg
(continuación) de oxígeno uniformemente más Cardioversión 0,2-1 watt seg/kg sincronizada
altas (60-95%), todos los dispo-
sitivos de reanimación manuales La reanimación básica asegurando adecuada ventilacion y el uso de adrenalina (epinefrina)

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

deben estar equipados con reser- son más importantes que el bicarbonato en la fase inicial.
vorio de oxígeno. Se requiere un
flujo de oxígeno de por lo menos
10-15 L/min para mantener un
volumen adecuado de oxígeno en MEDICAMENTOS PARA MANTENER EL GASTO CARDÍACO Y ESTABILIZACIÓN POSTREANIMACIÓN
el reservorio de un dispositivo de MEDICAMENTO RANGO DE DOSIS COMENTARIO
reanimación manual pediátrico.
Dobutamina Infusión IV/IO: 2-20 Inotrópico; vasodilatador;
Bolsas inflables por flujo Denominadas también “bolsas de MICROg/kg/min hipotensión con acidosis.
anestesia” o Jackson sólo se llenan
con el flujo de oxígeno, que debe Dopamina Infusión IV/IO: 2-20 Inotrópico; cronotrópico;
ser individualmente regulado. Los MICROg/kg/min vasodilatador renal y esplácnico
dispositivos de reanimación ma- en dosis más bajas; presor en
nuales inflables por flujo son más dosis más altas.
difíciles de usar, por lo que sólo Epinefrina Infusión IV/IO: 0,1-1,0 Inotrópico; cronotrópico; vasodi-
deben ser manejados por personal MICROg/kg por min latador en dosis <0,01 y presor en
entrenado. Las bolsas inflables por dosis >0,03.
flujo permiten suministrar oxígeno
Lidocaína Dosis de ataque IV/IO: 1 mg/kg Antiarrítmico, inotrópico negativo
suplementario a una víctima con
Infusión 20-50 MICROg/kg leve. Indique velocidad de
respiración espontánea.
por min infusión más baja en caso de
Sulfato de IV/IO: 25-50 mg/kg Infusión IV rápida para torsades gasto cardíaco o función hepática
magnesio 25% Dosis máxima: 2 g por dosis o presunta hipomagnesemia; deficientes.
(250 mg/mL) infusión de 10-20 min en caso Induce crisis convulsivas.
de asma que responde mal a
Milrinona Dosis de ataque IV/IO: 50-75 Inotrópico dilatador
agonistas BETA Adrenérgicos.
MICROg/kg No usar con plaquetopenia
Naloxona* ≤5 años o ≤20 kg: 0,1 mg/kg Para revertir el efecto narcótico. Infusión IV/IO: 0,5-0,75 Mejora selectivamente la función
Administrar dosis bajas reiteradas MICROg/kg/min del V.D.
>5 años o >20 kg: 2,0 mg (0,01-0,03 mg/kg) ajustadas hasta
Norepinefrina Infusión IV/IO: 0,1-2,0 Vasopresor puro
obtener el efecto deseado.
MICROg/kg/min
Procainamida Dosis de ataque: Infusión en 30-60 min no se
Protaglandina E1 Infusión IV/IO: 0,01-0,1 Mantiene permeable el conducto
Para taquicardias 15 mg/kg IV/IO recomienda la administración de
MICROg/kg por min arterioso en las cardiopatías
con perfusión baja rutina con fármacos que prolongan
congénitas cianóticas. Controlar
(100 mg/mL y el intervalo QT.
para detectar apnea, hipotensión e
500 mg/mL)
hipoglicemia.
Bicarbonato IV/IO: 1 mEq/kg por dosis Infundir lentamente y sólo si la
Nitroprusiato Infusión IV/IO: 0,05-8 Vasodilatador arteria y venoso
de sodio 8,4% ventilación es adecuada
de sodio MICROg/kg/min limitado por dosis versos tiempo
(1 mEq/mL)
Preparar sólo en solución de uso (acumula tiocianato y
IV: intravenoso; IO: intraóseo, ET: endotraqueal. Glucosada metahemoglobina).
*Para administración endotraqueal indicar dosis más altas (2-10 veces la dosis IV); diluir el
IV: intravenoso; IO: intraóseo.
medicamento en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 mL y practicar 5 ventilaciones
con presión positiva.
(Cuidado: 0,7-0,8 mL/kg puede producir inundación de la vía aérea).
 RESUMEN DE ATENCIÓN POSTREANIMACIÓN (ORDEN SEGÚN PALS) Metódica de intubación endotraqueal
- INTERVENCIÓN - Usar métodos racionales que no dañen la vía aérea.

365
364

Vía aérea - Intubación traqueal según normas correspondientes. - Debe emplearse SOLAMENTE tubos endotraqueales nuevos.
- Confirmar y asegurar el tubo antes de un traslado. - Aspiración bucofaríngea.
- Hacer descompresión gástrica. - Asistir con bolsa con FiO2=1.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

Buena respiración - Oxígeno inspirado al 100%. - Vía venosa confiable.
- Mantener parámetros normales de pCO2, pH y pO2 con - Monitoreo cardíaco y oximetría de pulso (obtener 99%).
monitoreo completo del paciente. - Aspiración gástrica con SNG.
Circulación - Asegurar volemia adecuada. - Atropina 0,02 mg/kg (dosis mínima 0,1 mg). Diluir 1 ampolla en 9 mL suero
- Optimizar la función miocárdica y la perfusión sistémica fisiológico (0,1 mg = 1 mL).
(inotrópicos vasopresores o vasodilatadores).
- Sedación: midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV. Administrar en 2 minutos.
- Monitoreo hemodinámico completo.
- Medir gases y ácido láctico en sangre arterial para precisar - Puede producir hipotensión. Con volemia límite o baja, usar SF 10 mL/kg en 10
perfusión tisular. min previo al procedimiento.
- Idealmente, mantener 2 vías de acceso venoso central y una - Eventualmente relajación con rocuronio o vecuronio.
línea arterial. - Todo el procedimiento debe ser aséptico (mascarilla, guantes, bandeja estéril
- Saturación venosa central (SvcO2 ). para el TET y laringoscopio).
Discapacidad - Practicar examen secundario rápido e incluir breve - Radiografía de tórax para apreciar ubicación del tubo.
evaluación neurológica sistematizada.
- Evitar la hiperglicemia, tratar la hipoglicemia agresivamente NORMAS DE INTUBACIÓN
con controles horarios de hemoglucotest. FÁRMACO DOSIS VÍA COMENTARIO
- Anticonvulsivantes si se requiere.
- Laboratorio básico: gases arteriales, glucosa, electrolitos, Fentanyl 2-5 MICROg/kg IV Lentamente en 3-5 min.
hematocrito, radiografía de tórax. Puede causar rigidez toráxica
uso rápido (lactantes).
Exposición - Examen físico completo.
- Exponer y prevenir hipotermia. Midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV Lentamente en 1-2 min.
Vecuronio o 0,1-0,3 mg/kg IV Rápido, soporte ventilatorio.
Asegúrese de comunicar las intervenciones y el estado del paciente a la familia, y a las
personas que lo trasladaron y recibieron. Rocuronio 0,45-0,6 mg/kg IV Rápido, soporte ventilatorio.

Casos especiales
I. Hipertensión endocraneana (trauma, meningitis) y hemodinámicamente estable:
1. Premedicación con lidocaína 1 mg/kg
2. Tiopental 3-5 mg/kg
3. Vecuronio 0,1 mg/kg o rocuronio 0,6 mg/kg
II. Compromiso hemodinámico:
1. Fentanyl con precaución 1 mcg/kg ó ketamina 1-2 mg/kg (sin HEC)
2. Lorazepam o midazolam 0,1 mg/kg
3. Vecuronio 0,1 mg/kg o rocuronio 0,6 mg/kg
III. Estado asmático, (recomendación de tubo con cuff):
1. Lorazepam 0,1 mg/kg
2. Ketamina 2 mg/kg
3. Vecuronio 0,1 mg/kg o rocuronio 0,6 mg/kg
 366

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA: CETOACIDOSIS DIABÉTICA

PROBLEMAS DROGA DOSIS Y RITMO ADMIN. VÍA DE ADMIN. Y DURAC. TRATAM. EFECTOS COLATERALES. OBS.
Hiperglicemia Insulina - No administrar bolo inicial. Preparar 20 U en 100 mL de S.F. - En descompensación prolongada usar
cristalina - 0,05-0,1 U/kg/h. IV en infusión continua hasta que glicemia infusión a dosis bajas.
Con glicemia <200 mg/dL iniciar insulina cristalina <200 mg/dL y la acidosis esté controlada - Controles horarios de HG Test. Con valo-
subcutánea. pH >7,3 y CO2 >15. res <100 y >500: controle con glicemia
Valores de glicemia/HGT (mg/dL), medidos desde la suspensión - La infusión continua se mantiene si el
de la infusión continua y cada 6 h. paciente no se puede alimentar.
- No trate de obtener una normoglicemia
Peso *<100 100-149 150-199 200-249 250-299 300
rápidamente.
<20 kg 0 ½U 1U 1½U 2U 3U - El efecto máximo de la insulina cristalina
20-40 kg 0 1U 1½U 2U 3U 4U es a las 2-3 h.
>40 kg 0 2U 3U 4U 5U 6U - Hidratación y acidosis: ver algoritmo en
*<100 repetir glicemia venosa en una hora. página siguiente.
Dieta 2º día 1000 cal + 100 cal/año sobre el año. Entre 12 y 15 La alimentación se inicia una vez Controlar con HGT antes de las comidas y 2
años: Mujeres 1500-2000 cal + 100 cal/año por controlada la cetoacidosis, cuando el h después de aquellas.
sobre los 12 años. Hombres 2000-2500 cal + 200 paciente esté consciente y sin náuseas con
cal/año por sobre los 12 años. Grasa o H. de carbono progresión de líquidos a sólidos. Siempre es posible usar refuerzos con ½ a
100 g <20 kg. 4 comidas isoglucídicas e isocalóricas 1 U de insulina cristalina subcutánea, si los
c/6 h. Mantener esquema habitual hasta traspaso a controles muestran hiperglicemia >200 mg.
esquema de insulina basal y bolos. Proteínas 15-20%
de las cal; H. de carbono: 55% de las cal; Lípidos:
<30% de las cal. Horario: 8-12-16-20 h.
Dieta 3º día Distribución cal: 1/6, 2/6, 1/6 y 2/6 además debe
recibir 2 colaciones a las 10 h y 22 h.
Edema cerebral Ver tratamiento de la hipertensión intracraneana El edema cerebral es de alta mortalidad,
págs. 372-373. se produce por correcciones bruscas de la
hiperglicemia, deshidratación y alcalosis.
Evite ventilar pacientes con cetoacidosis
Bibliografía: Guía Clínica AUGE. Diabetes Mellitus tipo 1. Serie Guías Clínicas Minsal 2011

MANEJO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Evaluación completa, estableciendo el diagnóstico

HIDRATACIÓN INSULINA POTASIO ¿BICARBONATO?

Grado de deshidratación Insulina cristalina K: <2,5 mEq/L
0,05-0,1 U/kg/h IV. Disminución Aportar por VVC 1 mEq/kg en 1 h y pH <6,9 pH >6,9
Deshidratación Deshidratación de glicemia no >100 mg/h. retrasar infusión de insulina hasta
severa o shock moderada o leve Mantener hasta control de acidosis K >2,5 mEq/L. Repetir pH No usar
pH >7,3 HCO3 >15 venoso y enton- K: 2,5-3,5 mEq/L después de
20 mL/kg sol.fi- 10 mL/kg sol. ces iniciar insulina SC 0,1-0,25 U/ Aportar 40-60 mEq/L en sol. IV bolo hidratación pH >6,9
siológ. y/o Ringer fisiológica en 1 h. kg c/6 h. hasta K >3,5 mEq. inicial.
expansores en K: 3,5-5 mEq/L
0,5-1 h: No más Cálculo volúmen Aportar 30-40 mEq/L.
de 30 mL/kg. para 48 h: Disminuir infusión a 0,05 U/kg/h K: >5 mEq/L pH <6,9
(1500 mL/m2/ hasta 60 min después de iniciada No administrar.
día) + déficit (*) insulina subcutánea. Controlar K horario mantener Infundir bicarbonato 2 mEq/kg en
entre 3,5 y 4,5 mEq/L. NaCl 0,45% en 1 hora.
Cuando la glicemia llegue a 250 mg/dL
(control estricto de natremia y glicemia horaria). HIPOFOSFEMIA (P <1,5 mg%) Adaptado de:
Cambiar a mezcla con 2 matraces y regular los aportes Corregir con fosfato biácido de K Pediatric Diabetic Ketoacidosis
de c/u según exámenes; (Na, K, glicemia). 15%, 1/3 del déficit total de K y and Hiperglycemic Hiperosmolar
controlar c/4 h. (1 mL de soluc. de State, Pediatric Clinic of North
SUERO FISIOLÓGICO SUERO GLUCOSADO fosfato 15% = 1,1 mEq de K+) America 52; 2005: 611-635.
(+ NaCl eventualmente) con KCl 10% KPO4 10% con NaCl KCl 10% KPO4

PACIENTE

(*) Requerimiento basal 1500-1800 mL/m²/día. Déficit: 50 mL/kg deshidratación leve; 100 mL/kg deshidratación moderada; 150 mL/kg deshidratación grave.
No sobrepasar 4000 mL/m²/día; evite siempre la hiponatremia.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 367

 368

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Arritmias - Síndrome Maniobras vagales: La aplicación se hace en todo
Taquicardia WPW <2 a: bolsa de hielo el rostro en forma suave pero,
paroxística - Asociadas a picado en la cara. súbita.
supraventricular CC (pre.op. y >2 a: masaje No se recomienda maniobras va-
post.op.) carotídeo unilateral. gales en cuello u ojos (asistolia).
Adenosina 0,05-0,1 mg/ IV rápido Administrar por vía yugular
kg dosis de carga (2 seg) externa o vía venosa central.
aumentando 0,05 Administrar en forma rápida y
mg/kg cada 1-2 min de inmediato se “flushea” la vía.
hasta un máx de 0,3
mg/kg dosis IV.
Cardioversión y 0,2-1,0 joule/kg Sedación y analgesia con morfi-
luego digitalizar (sincrónico). na, previas, vía aérea, permeable
con: y vía venosa adecuada.
Digoxina 0,005 mg/kg Oral, c/12 h
(Lanacordin® en 2 dosis diarias.
jarabe 1 mL= No usar dosis de
0,05 mg) impregnación.
Verapamilo 0,15-0,4 mg/kg/ Bolo IV lento
(>6 a) dosis. Puede Ampolla de 2 mL
repetirse una vez. con 2,5 mg/mL.
Diluir 5 mg en
10 mL de SG 5%
0,3 mL = 0,15 mg

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Crisis Estenosis Morfina 0,1 mg/kg/dosis IV o subcutánea Posición genupectoral.
anoxemica infundibular Oxígeno 100% Si persiste crisis Glóbulos rojos con Hg <15 g/dL.
dinámica infusión continua
20-40 µg/kg/h. IV continua Monitorizar GSA y glicemia.
Bicarbonato 1 mg/kg/dosis IV Completar aporte según
de sodio 8.4% bic. 8% resultado de gases arteriales.
Volumen: Expansores 10-20 mL/kg en 15’ IV
Solución fisiológica plasmáticos
Propanolol 1-2 mg/kg/día Oral De mantención: previene
c/6-8 h crisis anoxémica (ojo: es ß
bloqueador).
Dolor leve o Acetaminofeno Dosis de carga Oral Analgésico de Sobredosis: falla hepática
moderado (paracetamol) 30 mg/kg; luego: Rectal elección en RN: fulminante.
15-20 mg/kg/dosis 10 mg/kg/ Si es insuficiente puede ser
cada 4-6 h. dosis c/6-8 h. reemplazado o asociado a AINES.
Naproxeno 5-7 mg/kg/dosis Oral-rectal Puede usarse solo o asociado a
cada 8-12 h acetaminofeno.
Ibuprofeno 4-10 mg/kg/dosis Oral Evitar uso de AINES en
cada 6-8 h insuficiencia renal, shock
y asma severa.
Ketoprofeno 1-2 mg/kg/dosis IV
cada 6-12 h

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 369

 370

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Dolor intenso Post operatorio Ketoprofeno Dosis de carga 1 mg/kg Infusión continua IV
Post trauma Seguido de 4 mg/kg/día
Oclusión Morfina 10-30 µg/kg/h Infusión continua IV BIC: Solución de morfina: 0,5 mg/kg
vascular. completando 50 mL de SF o SG al 5%.
Fentanilo 2-5 µg/kg/h Infusión continua IV
o Velocidad infusión: 1 a 3 mL/h = 10-30
µg/kg/h. Fentanilo IV rápido puede inducir
1-2 µg/kg Bolos IV “tórax leñoso” en <6 meses.
En caso de sobredosis de opiáceos usar
naloxona 0,1 mg/kg al inicio y luego 0,04
mg/kg/h IV con BIC.
Petidina 0,8-1,3 mg/kg/dosis Bolo IM-SC o IV Solución: 5 mg/kg completando 50 mL de
100-300 µg/kg/h Infusión continua IV SG 5% con 1 U/mL de heparina. Velocidad
Metadona 0,1-0,2 mg/kg/dosis, c/6 h IV-IM-SC-Oral de infusión 1-3 mL/h = 100-300 µg/k/h.
Estado asmático Salbutamol Nebulización continua. 0,06 mL/kg/h con Ver protocolo específico en UCIP.
Monitoreo: Fenoterol BIC a un nebulizador
F. Respiratoria, Nebulización: solución al Repetir cada 15’ Taquicardia, temblores, vigilar hipokalemia
F. Cardíaca, 0,5%. 0,03 mL/kg/dosis por 3 veces.
oximetría pulso, + 3,5 mL/SF.
color de la piel, IV: Carga 10 µg/kg en 10 IV Uso en caso de fracaso de terapia
estado neurológico. min. Mantención (1 µg/kg/ inhalatoria en UCI con monitoreo cardíaco.
O2 húmedo para saturar min): aumentar o disminuir Puede producir arritmias e hipokalemia
>92%, balance cada 15’ en 0,1 µg/kg/min. severa con riesgo de causar paro cardíaco.
hidroelectrolítico y Máx 2 µg/kg/min. Puede usarse en menores de 1 año
ácido base.
Vigilar pulso paradojal. Bromuro de 0,25 a 1,0 mL. Diluido en 2 Inhalación Puede espesar la secreción bronquial:
Ipatropio mL de SF c/6 h. riesgo de atelectasia.

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Estado asmático Corticoides:
(continuación) Metil 2 mg/kg/dosis c/2-4-6 h IV Hiperglicemia. Excitabilidad
prednisolona Máx. 80 mg Bloqueo de hipertermia
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis c/4-6 h IV Los corticoides inhalatorios no tienen
utilidad en estado asmático.
Sulfato de 0,2 mL/kg en 20 min. Bolo IV Hasta magnesemía de 4 mg/dL
Mg 25% Luego: 0,1 mL/kg/h IV continuo (controlar magnesemía previa).
(30 mg/kg/h)
Xantinas:
Aminofilina 5-7 mg/kg IV en 20 a 50 Bolos IV Cefalea, irritabilidad, vómitos,
ml SG 5% en 20 min c/6 h convulsiones.
Infusión continua: carga: Bolo IV en 1 h Uso en mayores de 1 año y con bomba
10 mg/kg. Luego 0,5 a 1,2 IV continuo de infusión. Ajustar dosis según niveles
mg/kg/h plasmáticos de teofilina.
Tratar de no conectar a VM
Intubación: Apneas, Ventilación Invasiva Recomendaciones: Baro trauma.
- rápida insuficiencia mecánica: - Presión control Infección.
- por el más respiratoria - Volúmenes bajos Lesión de vía aérea alta.
experto refractaria. - Ti cortos
- relajación - El <PEEP posible
- sedación con - FR bajas
ketamina - Hipercapnia permisiva
No invasiva Ver protocolos específicos en UCIP.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 371

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DIAGNÓSTICO DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Hipertensión Cabeza en PaCO2 bajo 30 produce excesiva
endocraneana línea ½ a 30° vasoconstricción con hipoxemia.
La PaO2 deberá estar entre 100 a
NOTA IMPORTANTE: 120 mm Hg.
debe evitarse la Evitar PEEP alto.
hipertermia, la Control de diuresis estricto.
hiperglicemia y las Balance hídrico y P. Arterial.
convulsiones deben Ventilación PaCO2 entre Aspiraciones ET pueden requerir
manejarse en forma mecánica 35-40 mm Hg uso previo de lidocaína y/o bolo
agresiva. de relajantes musculares.
Dexametasona Utilidad demostrada:
Cuidado: iatrogenia 1 mg/kg/día, edema cerebral peritumoral.
Es necesario el c/4-6 h
monitoreo de presión
arterial continua, PVC y Relajantes musculares:
diuresis horaria*. Vecuronio 0,1 mg/kg/dosis inicial IV Los relajantes musculares
El monitoreo de la PIC 1-5 µg/kg/min Infusión continua paralizan y deben asociarse a
se justifica claramente Pancuronio 0,1 mg/kg/inicial IV morfina o midazolam para sedar.
en los casos de TEC con 0,25-0,75 µg/kg/min IV Infusión continua Asegurar buena volemia para
Glasgow <8. Rocuronio 0,6 mg/kg/inicial IV evitar hipotensión brusca.
(Ver pág. 399 Algoritmo 5-10 µg/kg/min. IV Infusión continua
TEC GRAVE y asesoría Atracurio 0,5 mg/kg/inicial IV Infusión continua
neurocirujano). Luego 5-10-20 µg/kg min
*Mantener siempre presión arterial media >70 mm de Hg.

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DIAGNÓSTICO DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Hipertensión Manitol 0,25-0,5 g/kg Bolo IV en 15 min. Puede Debe controlarse presión venosa
endocraneana al 15% dosis c/4-6 h Máximo 2 días asociarse a central y osmolaridad plasmática
(continuación) furosemida. (no >320 m Osm/L).
NaCL 3% 1-2 mL/kg c/4-6 h IV en bolo, Su uso empírico requiere
o bien 1 mL/kg/h víavenosa central supervisión del neurocirujano.
IV infusión continua
Tiopental Dosis impregnación IV en bolo Frecuentemente produce
sódico 3-5 mg/kg hipotensión que requiere uso
Mantención IV cada hora de catecolaminas.
2-5 mg/kg/h o infusión continua Uso indispensable de:
- Ventilación mecánica
- Monitoreo de PIC.
Se pierde posibilidad de
evaluación neurológica.
Prevención úlcera de stress:
Omeprazol 2 mg/kg inicial IV Con el uso de antiácidos se
luego, 1 mg/kg c/12 h IV favorece riesgo de infección
Ranitidina 1-2 mg/kg/dosis c/6-8 h IV bolos pulmonar por proliferación
4 mg/kg/día IV Infusión continua bacteriana al ascender el pH
gástrico.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 373

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Intoxicaciones General Carbón 1-2 g/kg c/4 h Suspensión en 250 No absorbe: Acidos-base,
A-B-C activado mL agua por VO o cianuro, litio. Es útil en todas las
Emesis si ha SNG drogas que tienen circulación
transcurrido enterohepática.
menos de 1 h.
EXCEPTO: Sulfato de 250 mg/kg Oral Eliminan el complejo carbón -
<6 meses magnesio droga al inducir diarrea.
Compromiso de Lactulosa 10 mL c/4 h Oral
conciencia Desconocida Solución glucosada 100 mg/kg IV bolo 1 vez
Inges. de cáusticos con compromiso 20% ó 10%
o de conciencia +
Hidrocarburos
Flumazenil 5-10 µg/kg IV bolo en 1 min Si reacciona, estudiar D.mellitus
+ Máx.: 40 µg/kg y enf. metabólicas congénitas.
Naloxona 0,01 mg/kg IV bolo Si reacciona, tratar como ingesta
medicamentosa múltiple y hacer
screening toxicológico.
Acetaminofeno N. acetilcisteína 140 mg/kg 1ra. dosis, Oral Medir nivel plasmático de
(Paracetamol) seguir 70 mg/kg c/4 h 18 dosis paracetamol (ver nomograma
Carbón Si no hay antídoto o en en pág. 404).
activado ingesta múltiple.
Antidepresivos Bic. de sodio 2-4 mEq/kg IV bolo Mantener pH sanguíneo en 7.40
tricíclicos: 100-150 mEq en 6 h IV infusión continua disminuye riesgo de arritmias.
Lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV Manejo de convulsiones.
Lidocaína 1 mg/kg IV bolo en 30 min. Manejo de arritmas.

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Intoxicaciones Desfibrilación Premedicar 2-4 joules/kg Ver arritmias.
(continuación) Barbitúricos S. fisiológico 20 mL/kg IV Repetir según necesidad.
Expansores
Bicarbonato 2 mEq/kg 1eras h. IV Alcalinización sólo para
de sodio Seguir 2-4 mEq/kg o lo Pasar en 6-12 h barbitúricos con acción
necesario para obtener prolongada.
pH orina = 8
Benzodiazepinas Flumazenil 0,4 mg IV bolo Se repite (según respuesta)
(LanexateR) dosis máx.: 2 mg infusión. Se disminuye hasta
2-10 µg/kg/h IV infusión continua suspender según respuesta.
Cáusticos Endoscopia precoz Sólo medidas de sostén.
No usar SNG No se justifica neutralización.
No hacer lavado
gástrico
Etílica SG 50% 2-3 mL/kg luego IV
SG 10% lo necesario para
mantener glicemia
Hidrocarburos No hacer lavado Observación al menos por 6 h.
Radiografía de tórax. Control
en 24 h.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 375

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Intoxicaciones Insecticidas Atropina 0,05 mg/kg c/5-10 min IV Mantención 24-48 h en dosis
(continuación) órgano 0,02-0,08 mg/kg/h Infusión por 12-24 h suficientes para controlar signos
fosforados colinérgicos.
Ritmo de administración
depende de la gravedad.
Pueden reaparecer síntomas por
Pralidoxima 25-50 mg/kg IV moviliz. desde el tejido graso.
(PAM) luego 10 mg/kg/h Infusión-IV Máximo 12 g día.
Insecticidas Lorazepam 0,1-0,2 mg/kg dosis IV Sólo en caso convulsiones:
órgano clorados Fenitoína 20 mg/kg IV primer signo de intoxicación.
Opiáceos Naloxona 0-5 a: 0,1 mg/kg IV-ET Repetir según respuesta.
>5 a: 2 mg totales IV infusión continua Dosis máx.: naloxona 10 mL.
cada 2-3 min Infusión continua puede no
luego: 0,01 mg/kg/h requerirse según respuesta.
NOTA IMPORTANTE: Salicílica Bicarbonato 2 mEq/kg en las 1ras Corrección de la acidosis
- Reposición de volumen de Na horas luego lo suficiente metabólica.
- Forzar diuresis para alcalinizar la orina
- Aportar glucosa SG 5-10% 10-15 mL/kg en 1ª hora, Mantener pH >6 en orina
5 mg/kg/min. luego 150-200 mL/kg
- Hemodiálisis y pasar en 24 h
Hemofiltración son Fitomenadiona 0,3-0,5 mg/kg IV
métodos de excepción, Dosis máx.: 10 mg A pasar en 1 h
usados cuando las
medidas habituales
fracasan.

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Intoxicaciones Monóxido de Oxígeno 100% Administrar por 6 h Mascarilla sin Disminuye vida media
(continuación) Carbono recirculación o tubo CO Hb a 1 ½ hora.
endotraqueal
Oxígeno hiperbárico Cámara hiperbárica Disminuye vida media CO Hb
2,5 a 3 atmósferas a 30 min. Si no se dispone,
derivar a centro especializado en
intoxicación severa.
Metahemo- Azul de metileno 1-2 mg/kg IV Repetir según necesidad.
globinemia

Cocaína Carbón activado 1-2 g/kg Oral Si hubo ingestión

Nifedipino 0,25 mg/kg Oral Si hay hipertensión
Nitroprusiato 1 a 10 µg/kg/min IV infus. continua (Ver drogas vasoactivas pág. 388)
Lorazepam 0,1 mg/kg IV Si hay agitación
Midazolam 0,3 mg/kg IV Si hay convulsiones
Lidocaína 1 mg/kg IV Si hay arritmias
Nitroglicerina 1-10 µg/kg/min IV infus. continua Si hay isquemia

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 377

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Laringitis Viral Epinefrina <20 kg: 0,25 mL en Nebulización - Ambiente frío Vigilar taquicardia y arritmias.
obstructiva racémica 3 mL suero fisiológico - Humedad Efecto breve: debe vigilarse
- Subglótica c/½-1 h. con O2 rebote 2-3 h después.
20-40 kg: 0,5 mL en
3 mL suero fisiológico.
>40 kg: 0,75 mL en
3 mL suero fisiológico.
Budesonida 2 mg (independiente Nebulización
del peso) (según necesidad)
Sedación con 10-20 mg/kg/dosis Oral o enema Dosis máxima 100 mg/kg/día.
Hidrato de c/4-6 h Produce irritación gástrica.
cloral S.O.S.
Dexametasona 0,6 mg/kg/dosis IV Utilidad comprobada
(dosis máx.: 12 mg) en pacientes con claros
antecedentes atópicos.
Evitar la Intubación Al fracasar otras medidas.
ventilación endotraqueal y uso Usar el menor diámetro de TET
mecánica de tubo en T. posible y sedación SOS.

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNAT. RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. INDICACIONES OBSERVACIONES
Insuficiencia Viral Corticoides: 2-4 mg/kg/día IV Sólo en hepatitis autoinmune.
hepática aguda Autoinmune Metilprednisolona No está demostrado beneficio
Requiere monitoreo Tóxica de los corticoides o de
completo. Con Metabólica la exanguineo transfusión en
INR >2 o TP <40% Séptica el resto de las etiologías.
contactar equipo Otras
trasplante. Lactulosa 1-2 mL/kg cada 4 h Oral. Sonda Flatulencia, cólicos, náuseas,
nasogástrica diarrea. Escasa utilidad en falla
PROBLEMAS: hepática fulminante.
a) Encefalopatía
La agravan: Neomicina 50 mg/kg/día Oral Uso controversial:
- Sedantes c/8-6 h consultar especialista.
- Uso de Peep Otros ABT No asociar con neomicina.
- Hipokalemia amplio
No hay justifica- espectro
ción metabólica
para mantener
régimen 0
b) Edema cerebral Ver hipertensión endocraneana págs 372-373.
c) Hipoxia tisular Uso de 10-20 mL/kg IV Control de PVC. Mantener un
con vasodilatación expansores repetir S.O.S. adecuado balance hidroelectro-
e hipovolemia plasmáticos lítico y ácido-base. PAM
d) Hipoglicemia Glucosa al Según valores de Infusión ≥ 70
10%-30% glicemia controlados continua Utilizar mL necesarios para
cada 2-4 h. mantener normoglicemia.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 379

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNAT. RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. INDICACIONES OBSERVACIONES
e) Hemorragia Omeprazol 2 mg/kg dosis inicial IV Reducir dosis en falla renal
digestiva 1 mg/kg dosis IV Controlar pH gástrico
c/12 en bolos
Ranitidina 1-2 mg/kg/dosis c/8 h IV No hay dosis máxima de
Infusión continua BIC ranitidina establecida en niños.
0,1-0,2 mg/kg/h
f) Septicemia Cefalosporina 100 mg/kg/día IV Investigar con hemocultivos.
3ra generación en 2-4 dosis Frecuente infección por hongos.
+ Amikacina 15 mg/kg/día en 3 dosis IV Ajustar según función renal.
g) Insuficiencia Pre-renal Albúmina 5% (*) 0,5-1 g/kg/dosis en IV Con albumina Balance hidroelectrolítico
renal 15-30 min ≥3,0 considerar estricto.
Voluven 10-20 mL/kg IV Bolo otros expansores
plasmáticos
Renal Furosemida 0,1-0,5 hasta IV continuo EPA, crisis Vigilar hipokalemia.
1 mg/kg/h con BIC. hipertensivas con Usar protegida de la luz por
volemia alta y Fx vía venosa exclusiva.
Diálisis peritoneal renal límite. Ver normas específicas en
Hemodiálisis UCIP.
Hemofiltración
Hemodiafiltración

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNAT. RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. INDICACIONES OBSERVACIONES
h) Insuficiencia Ventilación Precoz y electiva en casos
respiratoria mecánica severos encefalopatía (III-IV)
PEEP alto agrava la insuf.
hepática y el edema cerebral
asociado a ella.
i) Trastornos de Plasma fresco 10-20 mL/kg, c/8 h IV Vigilar calcemia y glicemia con
coagulación y de congelado. uso de hemoderivados.
plaquetas Crioprecipitados 1 bolsa c/6 kg, c/8 h IV
Plaquetas 1 unidad c/7 kg. IV
Vitamina K 0,5 mg/kg máx. 10 mg IV lento, en 1 h
(*) Preparar con albúmina al 20% diluída 1 parte de albúmina con 3 partes de s. fisiológico o suero Ringer (según natremia).

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 381

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNAT. RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Insuficiencia Pre-renal S. fisiológico + 20 mL/kg inicial IV bolo Indicio de diuresis: El volumen debe ser usado
renal aguda (Hipovolémica) Furosemida 1-2 mg/kg 1 vez IV continuar aportes con cautela en el diagnóstico
o 0,1-0,5 mg/kg/h IV infusión continua según control de IRA, por riesgo de edema
clínico. pulmonar. Medición de PVC
Manitol 15% 0,5 mg/kg IV P. Art. y balance es obligatorio.
Renal: Balance hidroelectrolítico Peritoneal Ver normas específicas en
SHU Restricción proteica Hemodiálisis UCIP
Glomerulonefritis Diálisis Hemodiafiltración
Malformación Crisis hipertensiva:
congénita Nifedipino 0,5 mg/kg/dosis Sublingual Evitar si hay compromiso de
Medicamentos o conciencia.
tóxicos
Labetalol 1-3 mg/kg/h IV Infusión continua Usar con monitoreo continuo
Circulación extra-
de presión arterial.
corpórea
Septicemia Nitroprusiato 0,5-8 µg/kg/min IV Infusión continua Limitado por acumulación de
Bronconeumonia protegida de la luz. tiocianato. (Ver pág. 388)
Bacterianas o Hiperkalemia:
Virales Kayexalate o 1 g/kg Rectal o por SNG Entrega 2-3 mEq de Na por
Resin sódico gramo de resina. Precaución
Glucosa + 5 mL/kg de SG 20% IV juntos en 1 h >40 kg, máx. 250 en pacientes hipernatrémicos.
Insulina 0,1 U/kg mL con 5U insulina. Vigilar hipoglicemia.
Gluc. de Ca 2 mL/kg al 10% IV Lento Monitorizar ECG y ELP.
Nebulizacion ó IV Ver normas específicas
Salbutamol Nebuliz. continua en UCIP
Post renal: Cirugía
uropatía obstructiva

GRAN QUEMADO - TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Distintos agentes: Ringer lactato Desde la 1ª hora de ocurrido IV e n 24 h Monitorizar: 1. Evaluar capacidad de ventilar
- Líquidos Suero el accidente. - Hematocrito adecuadamente.
calientes fisiológico Líquidos de sustitución - Glicemia 2. Considerar intubación
- Productos % Quem. tipo A x 4 x kg + - Electrolitos endotraqueal precos en:
químicos % Quem. tipo AB x 3 x kg + plasmáticos a. Quemadura de vía áerea o pulmón
- Fuego % Quem. tipo B x 2 x kg - Gases arteriales b. Quemadura de cara y cuello con
+ Requerimientos hídricos - P. coagulación riesgo de edema.
Primeras basales. - Función renal 3. No se justifica el uso de albúmina
24 h - Screening de el primer día.
infección local y4. No usar plasma.
Pasar ½ del total en
general 5. Ambiente con temperaturas de
primeras 8 h: resto en las 16
- Rx tórax 26°-28° y aire esttéril.
h siguientes.
6. Vigilancia microbiológica diaria.
Morfina 10-30 µg/kg/h IV. Infusión continua Sedación con Depresión respiratoria poco
midazolam. frecuente con estas dosis.
Ver capítulo dolor págs. 223-226
Ranitidina 1-3 mg/kg/dosis, c/8 h IV. Infusión en bolos Medir pH gástrico. Para profilaxixs de úlceras de stress.
0,1-0,2 mg/kg/h IV. Infusión continua Prevención de hemorragia digestiva.
Omeprazol 0,5-1 mg/kg/dosis, c/12 h IV Como profilaxixs de úlceras de stress.
Dextran 10 mL/kg/día IV. Infusión continua Uso para evitar trombosis vascular y
PM = 40.000 por 48 h proteger áreas de penumbra.
Aspirina 2-5 mg/kg/día Oral por 48 h Uso para evitar trombosis vascular.
Vitamina C 2-3 g al día, en el suero IV

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 383

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GRAN QUEMADO - TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Segundo día Albúmina de reposición Sol. 20% 1-4 g/kg/día IV en 24 h Ayuda a evitar el síndrome de distress
Albúmina como expansor Sol. 5% 0,5-1 g/kg/día IV en 30 min respiratorio y mejora hemodinamia
Plasma fresco 10-20 mL/kg/día IV bolos en 15-30 min Si las pruebas de coagulación
lo justifican. Aporta factores de
coagulación. Evita el síndrome de
distress respiratorio.
Volumen: Reducción 50% del primer día. Control ELP y glicemia.
Alimentación enteral precoz hipercalórica e hiperproteica.
Tercer día Sujeto a evolución clínica; manteniendo monitoreo y controles metabólicos + vigilancia microbiológica.
Quemadura Suero 3 a 5 veces los IV en 24 a 48 h - Ex. de orina Mantener diuresis de 4-6 mL/h
eléctrica fisiológico + requerimientos hídricos - pH horario en para evitar taponamiento renal
Bicarbonato basales agregando orina Gases por rabdomiolisis masiva y
Primeras de Na Bicarbonato para mantener arteriales hemoglobinuria.
24-48 h Solución pH 7-8 en orina. - Electrolitos Vigilar aparición de lesiones
glucosalina Pasar en 24 h por 1-2 días plasmáticos secundarias por puerta de salida.
o Gluc. 5% + - CK total
Bicarbonato - ECG continuo
Quemadura Oxígeno Ventilación mecánica TAC pulmonar Clinicamente puede haber
pulmonar perentoria expectoración carbonácea.
Metilprednisolona 2 mg/kg/dosis cada 6 h IV por 72 h Broncoscopía diag-
Primeras nóstica y de aseo
24-72 h
Broncodila- Según evolución Nebulización o IV Antimicrobianos profilácticos por
tadores alto riesgo de infección pulmonar.
Penicilina 100.000 U/kg/día IV cada 6 h Gram y cultivo
sódica c/48 h

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Shock Hipovolémico S. fisiológico 20 mL/kg en 5 min. IV rápido Repetir dosis hasta estabilizar la presión
Sospéchelo. No hay volumen máximo. arterial. Controlar hematocrito y glicemia.
Búsquelo. Expansores 20 mL/kg/dosis volumen IV rápido incluso Voluven® es el más purificado hasta el
El pronóstico plasmáticos máx. 40-50 mL/kg/día si son con jeringa directo momento por lo que altera menos la
dependerá de gelatinas o almidones. agregación plaquetaria.
un Dg. precoz y Albúmina Diluir 1 parte de albúmina al No usar con albuminemia
presencia médica humana al 5% 20% con 3 partes de suero ≥3,0 g/dL
permanente. fisiológico o ringer.
Dar 10-20mL/kg (0,5-1 g/kg) IV en 5-10 min
Monitoreo es
completo y Plasma 20 mL/kg en 10 min IV - Es caro
estricto. - Peligro de enfermedades transmisibles
Vía aérea - Tiene muchas quininas vasoactivas
permeable. - Actualmente su uso no se recomienda.
Vía venosa Sangre 20 mL/kg en 10 min IV En caso de hemorragia sin clasificación
segura (CVC). usar O-IV RH (-)
Aportar O2 Ringer Igual que el suero IV Aporta menos sodio que el suero
Aportar glucosa. lactato fisiológico si hay fisiológico
indemnidad hepática. 132 mEq/L versus 155 m Eq/L
Se emplea todo el Séptico Volumen: El volumen usado es to-do el IV Frecuentemente se asocia a shock
volumen que sea Ver algoritmo S. fisiológico que sea necesario hipovolémico o cardiogénico requiriendo
necesario. de manejo Ringer lactato 60 mL/kg en la 1ª hora un manejo y monitoreo asociado
(pág. 389) o Ringer o más si se requiere. a c/u de ellos.
En bolos de 20 mL/kg.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 385

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DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. OBSERVACIONES
Shock Expansores plasmáticos IV incluso directo El volumen puede ser tan abultado
(continuación) - Gelatinas con jeringa a como 200 mL/kg en la 1ª hora.
- Almidones presión.
- Albúmina al 5%
Antibióticos según foco Ver normas de sepsis En el manejo del shock el monitoreo
Cirugía de la P. Art., PVC, diuresis y ECG es
eventualmente obligatorio y continuo.
Catecolaminas Ver pág. 387 El manejo debiera ser multidisciplinario.
Considere monitoreo CVC invasivo
Inmunogloblinas Según niveles IV 1 vez c/7 días (catéter de Swan-Ganz) en apoyo
400 mg/kg/día inotrópico múltiple.
Séptico Hidrocortisona 2 mg/kg c/6h IV bolo Uso específico en insuf. S.R. conocida o
refractario a IV Infus. continua altamente probable.
catecolaminas Hormonas tiroideas Liotironina IV Apoyo endocrinológico.
OTRAS INDICACIONES: según niveles.
Cardiogénico Volumen catecolaminas: Se rige por los mismos La hipovolemia puede estar presente
- Dobutamina principios pero, es muy improbable. El uso de
- Milrinona Ver pág. 387 volumen en este caso debe ser muy bien
- Adrenalina documentado con el monitoreo estricto
Antiarrítmicos Ver págs. 360-363 y completo.
Amb. metabólico normal:
Mantener cifras normales La clave es mantener el ambiente
- Glucosa
-K metabólico normal, un buen apoyo
- Ca inotrópico y una baja post carga.
- Mg
- Fosfato

USO DE DROGAS VASOACTIVAS (*)

CATEGORIA DROGA MECANISMO DE ACCION DOSIS EFECTOS COLATERALES RECOMENDACIONES (**)
Inotrópico Adrenalina Potente efecto b1 en corazón y 0,05-1 2 µg/ Taquicardia, arritmias, - Shock séptico: sola o con dopami-
(inótropo natural vasopresor ( 1) con aumento de la kg/min isquemia renal y esplácnica. na y/o dobutamina o milrinona.
La asociación entre o fisiológico) presión arterial A dosis <0,08 puede producir - Shock cardiogénico: asociada
inótropos o de ellos hipotensión (b2, 2). después de dobutamina
con vasodilatadores Dopamina Dosis dependiente: Shock anafiláctico y en RCP.
o vasopresores dopaminérgico 1-4 µg/kg/min No protege la Fx renal, sólo - Shock séptico: sola o asociada a
dependerá de aumenta la diuresis. adrenalina o milrinona.
la necesidad de En lactantes menores, asociada a
mejorar la eficiencia inotrópico b1 5-15 µg/kg/min Arritmias, aumento de presión dobutamina aumentaría y regula-
miocárdica o la post en AP (> en RN). rizaría su inotropismo.
carga o ambos vasopresor 1 15-25 µg/kg/min Más arritmogénica a > dosis - Shock cardiogénico: asociada o no
Dobutamina Inótropo b1 potente y vasodilata- 5-20 µg/kg/min Más hipotensor con acidosis. a adrenalina o milrinona.
dor (al inhibir los receptores ) No eleva la presión de la AP. - Shock séptico: asociada después
Milrinona Inótropo y vasodilatador por Carga 50 µg/kg Hipotensión importante de adrenalina.
(Bidipiridina) inhibición de fosfodiestarasa (no en 10 min; luego (requiere de volemia normal - Shock cardiogénico: asociada o no
estimula receptores adrenérgicos). 0,3-0,8 µg/kg/ y estable). No usar con a adrenalina o dopamina.
Vida ½: 1-2 h. Acción específica min plaquetopenia. - Shock séptico: Asociada a adrena-
sobre VD. (Efecto lusotrópico) lina + dopamina.
Vasopresor Noradrenalina Potente efecto con mínimo b1. 0,05-1 µg/kg/ Isquemia renal y disminución - Shock séptico “caliente”,
(Aumentan la post Aumenta la P. Art. Sist. Diást. y min deperfusión periférica, con después que apoyo inotrópico
carga, elevando la PAM con reflejo de la F.C. aumento de lactoacidosis. no logra aumentar la P.A. o
presión arterial) existe taquicardia exagerada con
Fenilefrina Potente efecto puro y 1-5 µg/kg/min Hipertensión arterial con volemia normal o alta.
cronótropo (-). la P. Art. y es deperfusión periférica y - Shock séptico “caliente” con
bradicardizante. aumento de lactoacidosis. condiciones iguales a la anterior.
Adrenalina Ya analizada. Usar por períodos cortos.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 387

 388

USO DE DROGAS VASOACTIVAS (*)

CATEGORIA DROGA MECANISMO DE ACCION DOSIS EFECTOS COLATERALES RECOMENDACIONES (**)
Vasodilatador Nitroprusiato Vasodilatador arterial y venoso; 0,3-7 10 µg/ Hipotensión exagerada - Shock cardiogénico con post
(Disminuyen la efecto directo sobre músculo liso, kg/min (fácilmente titulable). Acumula carga elevada y/o perjudicial
post carga, con mediado por liberación de NO. tiocinato y metahemoglobina (miocarditis y miocardiopatía)
disminución de la (dosis versus tiempo de uso) Crisis hipertensiva severa.
presión arterial) Ajustar dosis en I. Renal. Registrar dosis vs horas de uso.
Nitroglicerina Vasodilatador venoso directo 0,3-5 µg/kg/min Hipotensión severa y postural. - Shock cardiogénico, asociado
también mediado por NO. máx. 20 µg/kg/ Disminuye algo la presión de a disfunción miocárdica e
Vasodilatador coronario. min la A. Pulmonar. Puede inducir hipertensión pulmonar.
metahemoglobinemia.
Dobutamina Ya analizadas.
Milrinona
(*) Todas las drogas vasoactivas, son de efecto potente y rápido metabolismo (min). La mayoría tiene efectos mixtos con uno predominando. Todas requieren de
monitorización hemodinámica continua (FC, PA, PVC y ECG), de disponer de vías venosas centrales y de ser infundidas en forma iv también continua y precisa
(bomba de infusión). Necesitan además de un control permanente del equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico. En forma ideal, cada una de ellas debiera ser
infundida separadamente a través de una vía venosa exclusiva (UTI: catéteres multilumen).
(**) Estas recomendaciones, son generales, no constituyen una norma y deben ser analizadas en el contexto del shock de un paciente específico, en un momento
específico de su evolución. Ante manejo complejo de estas drogas, como combinaciones de ellas o necesidad de dosis inhabituales se sugiere seguimiento de la
función miocárdica con ecocardiografía con experto, en la cama del paciente y eventualmente catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz).
15 min

60 min
en UCIP
0-5 min

Observar
Responde
a volumen

Vasodilatador o
frío, SvO2 <70%

inodilatador + volumen
PA normal, shock

normal. IC 3,3 a 6 L/min/m²

corporeal membrane oxigenation.

Hidrocortisona: 2 mg/kg, c/6 h
¿Riesgo de insuficiencia suprarrenal?

SvO2 <70%

CAP y manejo con volumen, inótropos, vasopresores,

Dobutamina, PA invasiva
Shock refractario a volumen

Shock refractario a volumen,

PA baja, shock frío,

Volumen, epinefrina

vasodilatadores y terapia hormonal para lograr PAM, PVC

Shock resistente a catecolaminas
resistente a Dopamina o Dobutamina
Acceso venoso central, iniciar Dopamina o

caliente. Titular respuesta clínica Svc O2 >70%

Epinefrina en shock frío, Norepinefrina en shock
cristaloides o coloides hasta o sobre 60 mL/kg.
Infundir bolos de 20 mL/kg (rápido o con jeringa) de

Corregir hipoglicemia o hipocalcemia. Administrar ATB

MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO EN PEDIATRÍA

Shock persistente, resistente a catecolaminas

Mantener vía aérea y accesos vasculares (PALS).
and septic shock: 2008. Intensive Care Med (2008) 34:1760

Reconocer rápidamente alteración del estado mental y perfusión.

SvO2 >70%
¿Sin riesgo?
Considerar

Shock refractario
estertores y
respiratoria,

Considerar ECMO
No Hidrocortisona
con dificultad

PAM: presión arterial media, PVC: presión venosa central, IC: índice cardíaco, ECMO: extra
PA baja, shock caliente

NOTA: PALS: Pediatric Advance Life Suport, PA: presión arterial, UCIP: Unidad de Cuidados
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis

hepatomegalia.
después de cada

Intensivos Pediátricos, SvO2: saturación venosa de oxígeno, CAP: catéter de arteria pulmonar,
Evaluar respuesta

Volumen + norepinefrina
intubación (clínica),

Vasopresina, angiotensina?
bolo: perfusión, PA.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 389

 390

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA DE ADMIN. Y OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERNATIVA RITMO ADMIN. DURAC. TRATAM. INDICACIONES OBSERVACIONES
Status convulsivo*
Previo o en Hora 0 Lorazepam 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV-I Ósea Debe siempre Produce menor sedación y
conjunto con (2-4 mg: dosis máx). administrarse depresión respiratoria que
tratamiento Puede repetirse cada 10’ c/anticonvulsivante otras benzodiacepinas.
medicamentoso máx 3 dosis. de acción prolongada Vida media más prolongada.
1. Vía aérea (fenobarbital o
permeable fenitoína).
2. Oxigenación.
(eventual Diazepam 0,3-0,5 mg/kg/dosis IV-I Ósea Puede producir depresión
Intubación) (veloc. de infusión: Rectal respiratoria, hipotensión,
3. Vía venosa 1 mg/min) sedación prolongada,
4. Aporte Glucosa <1 a hasta 5 mg hipersecreción bronquial.
100-150 mg/kg/h. >1 a hasta 10 mg En caso de repetir dosis,
Obtener glicemia Puede repetirse c/15 estar preparado para intubar
(100-150 mg/dL) con un máx de 3 dosis. y buscar apoyo ventilatorio.
5. Monitoreo Administrar sin diluir.

Ver algoritmo en pág. 391.

* Definición: convulsiones subintrantes sin recuperación de conciencia entre ellas o crisis convulsivas persistentes. Cualquiera de ambas situaciones con duración
mayor de 20 min. (Definición en revisión; no hay consenso internacional y los tiempos varían entre 5-30 min para las diferentes edades).
0-5 min
TIEMPOS

10-15 min

15-20 min

20-30 min
SI

Vol 11, Nº2 (June) 2004: 129-38

¿Fin de la Convulsión?

Evaluación diagnóstica
(5 mg/min; máx. 10 mg)
Fenitoína 20 mg/kg (1 mg/kg/min)
Lorazepam 0,1 mg/kg iv (máx.4 mg)

NO
Si no hay vía venosa Diazepam 0,2 mg/kg

Repetir

Propofol

Tiopental
Midazolam
TRATAMIENTO INICIAL DEL STATUS CONVULSIVO

PA normales
Fenobarbital

REVISAR ABC
(Máx. 3 veces)

0,2 mg/kg 1 vez;

luego: 1-3 mg/kg/h

1-2 mg/kg en 5 min;
Lorazepam c/10 min

luego 50 mg/kg/min
luego 1-8 mg/kg/min

Mantenga oxigenación y
Fenobarbital 5-10 mg/kg

(con ventilación mecánica

20 mg/kg (1 mg/kg/min)

y eventual uso de Dopamina)

Carga: 5-10 mg/kg en 10 min;

Adaptado de: Seminars in Pediatric Neurology (Critical care in Pediatric Neurology)

(Considerar Piridoxina en <3 años)

REVISAR ABC. Mantenga oxigenación y PA normales.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 391

 392

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA DROGA DE DROGA DE DOSIS Y VÍA ADMIN. OTRAS EFECTOS COLATERALES
ELECCIÓN ALTERN. RITMO ADMIN. DURAC. TRAT. INDICACIONES OBSERVACIONES
Status Hora 0 Fenitoína Dosis carga: 20 mg/kg/dosis. IV Monitorizar frecuencia cardíaca y
convulsivo (Veloc. de infusión: 1 mg/kg/ presión arterial.
min.) Máx. 50 mg/min. Administrar sin diluir vía IV
25 mg/min en RN gruesa.
Fenobarbital Dosis de carga: 20 mg/kg/ IV Puede producir hipotensión si
dosis. (Veloc. de infusión: es infundido rápidamente.
30 mg/min) Admin. diluído con S.fisiológico.
Piridoxina 100-200 mg por 1 vez IV o IM según Debería ser empleado en todos
se disponga los niños <18 meses, ANTES de
emplear otros anticonvulsivantes.
Si no ha 15 min Fenobarbital 10 mg/kg/dosis por 2 veces IV
cedido a los: 30 min Midazolam 0,2 mg/kg. IV lento Puede requerir Hipotensión
Luego: 1-8 µg/kg/min IV continuo vent. mecánica y (bolo de SF previo 10 mL/kg).
monitoreo de P.A. Depresión respiratoria.
con dosis altas.
35 min Propofol 1-2 mg/kg en 5 min, IV Puede requerir Dosis dependiente: acidosis
luego 1-3 mg/kg/h vent. mecánica metabólica, hipotensión
40 min Tiopental 5-10 mg/kg/dosis en IV bolo Requiere vent. Puede producir hipotensión requi-
sódico forma inicial. IV Infus. mecánica riendo eventualmente apoyo con
Infusión 1-3 mg/kg/h continua volumen y drogas vasoactivas.
Status mioclónico Acido 20 mg/kg dosis. Enema Se obtiene niveles “peak” a las
Status petit mal valproico Jarabe 250 mg/5 mL: 2-4 h después de administrado.
Ausencia status diluir volumen 1/1 y emplear (Dosis 20 mg/kg puede dar
parcial complejo por enema. niveles de 50 mg/L).

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

NORMAS DE UTI: SEDACION. RELAJANTES MUSCULARES Y ANTAGONISTAS
Sedacion* Hidrato de 10-50 mg/kg/dosis Oral o Rectal Sedante hipnótico que no deprime la respiración.
cloral (máx. 120 mg//kg/día) c/4-6 h Usar 15 min previo a procedimientos (endoscopías,
punciones); es irritante gástrico.
Benzodiazepinas Midazolam 0,1-0,5 mg/kg/dosis IV I.nasal Sedación, hipnosis y amnesia. A dosis >0,25 mg/kg puede
0,5-4 µg/kg/min IV Inf. Cont. deprimir respiración. Hipotensión con hipovolemia o
volemia límite.
Lorazepan 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV máx. 4 mg Puede deprimir la respiración. Efecto sedante prolongado,
0,01-0,1µg/kg/h IV Inf. Cont. anticonvulsivante. Síndrome de privación en uso
prolongado.
Diazepan 0,1-0,5 mg/dosis IV Sedación e hipnosis. Puede deprimir la respiración,
150 µg/kg/h IV Inf. Cont. aumenta las secreciones bronquiales.
Opiáceos Morfina 0,1 mg/kg/dosis IV / SC Puede deprimir la respiración y tiene efecto analgésico.
25-40 µg/kg/h IV Inf. Cont. Prurito nasal. Broncoconstricción en asma
Metadona 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV / VO / SC También tiene efecto analgésico útil en S. de privación
por opiáceos
Fentanilo 1-2 µg/kg IV bolo Mejor sedación que Morfina. En menores de 1 año infundir
lento por riesgo de “Tórax leñoso”.
Clorpromazina 0,2-1 mg/kg/dosis IV en 20-30 min Uso IV rápido puede inducir hipotensión severa,
0,05-0,5 mg/kg/dosis en cardiópatas puede favorecer convulsiones. Iniciar en dosis bajas;
0,25-2 mg/kg/dosis VO c/6-8/h aumentar progresivamente las siguientes hasta el efecto
deseado. Uso IV en 1 h con BIC. No usar en inestabilidad
hemodinámica (bloqueo ).

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO 393

 Metabolismo plasmático. Util en daño renal y/o hepático;
Escala de Glasgow

Efecto en 15 seg x 4-5 min. Taquicardia trismus ocasional

IV ambos a la vez Antagonista de R. musculares no depolarizantes (revertir

395
394

Aumenta catecolaminas; hipertensión, taquicardia.

PREESCOLARES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES.

En intoxicación o sobredosis de benzodiazepinas.

(contraindicada en enf. neuromusc. y/o riesgo de

Dosis bajas (0,01 mg/kg) para revertir sedación.

Apertura de ojos Espontánea......................................................................................4

con algo de actividad muscular presente).

Hemodinámicamente inerte V½: 30 min.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

Hemodinámicamente inerte V½: 15 min.
Al hablarle ........................................................................................ 3
Al dolor.............................................................................................. 2

Antagonista selectivo de opiáceos.

Ninguna ............................................................................................. 1

Dosis alta en intoxicación.

Respuesta verbal Orientada.......................................................................................... 5

hipertermia maligna.
Confusa .............................................................................................4
Palabras inapropiadas .................................................................. 3
no se acumula.

Incomprensible ............................................................................... 2
Ninguna ............................................................................................. 1

*Las dosis altas de opiáceos o de benzodiazepinas se usan generalmente en pacientes en ventilación mecánica.
Respuesta motora Obedece............................................................................................6
Localiza dolor .................................................................................. 5
0,1 mg/kg/dosis, máx: 2mg IV/IM/SC/IT

Retira al dolor ..................................................................................4

IV Inf. Cont.

IV Inf. Cont.

IV Inf. Cont.

IV Inf. Cont.

IV Inf. Cont.

Flexión anormal (Decorticación) ................................................ 3

IV rápido
IV lento
IV bolo

IV bolo

IV bolo

Extensión anormal (Decerebración) ......................................... 2

IV

Ninguna ............................................................................................. 1
+ 0,01-0,02 mg/kg/dosis
PRN c/60 seg máx. 2 mg

MODIFICADA PARA LACTANTES

0,05-0,07 mg/kg/dosis
5 µg/kg/dosis repetir

0,01 mg/kg/h SOS

0,25-1 µg/kg/min

Apertura de ojos Espontánea......................................................................................4

0,6 mg/kg/dosis
0,5 mg/kg/dosis
NORMAS DE UTI: SEDACION. RELAJANTES MUSCULARES Y ANTAGONISTAS

1-2 mg/kg/dosis
0,1 mg/kg/dosis

0,1 mg/kg/dosis

5-10 µg/kg/min
5-15 µg/kg/min
1-5 µg/kg/min

Al hablarle ........................................................................................ 3
Al dolor.............................................................................................. 2
Ninguna ............................................................................................. 1
Las dosis intermedias pueden requerir asistencia ventilatoria.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN UCI PEDIÁTRICA

Actividad verbal Arrullos, balbuceo .......................................................................... 5

Llanto irritable.................................................................................4
Succinilcolina

Neostigmina
Pancuronio

Flumazenil

Llanto al dolor ................................................................................. 3

Rocuronio
Vecuronio

Naloxona
Atracurio

Quejido al dolor .............................................................................. 2

Ninguno ............................................................................................. 1

Actividad motora Movimientos espontáneos normales ......................................6

depolarizantes

Depolarizante

Retira al tocar .................................................................................. 5

Retira al dolor ..................................................................................4
Flexión anormal (Decorticación) ................................................ 3
No

Extensión anormal (Decerebración) ......................................... 2

Antagonistas

Ninguna ............................................................................................. 1
con soporte
En paciente
musculares

ventilatorio
Relajantes

completo.
intubado
 TEC LEVE Indicaciones manejo ambulatorio:
Escala Coma Glasgow = 14-15 1. Reposo.

397
396

2. Vigilancia permanente por adulto competente.

Normal TAC Anormal 3. Régimen según tolerancia (preferencia líquido).
AMBULATORIO

HOSPITALIZAR
o no dispone 4. Analgesia con AINE.

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

5. Control en 1 semana.
ANÁLISIS CLÍNICO
Ausente Y DE FACTORES Presente
6. Control previo en caso de:
DE RIESGO - Vómitos repetidos, especialmente asociado a otras manifestaciones.
- Cefalea progresiva de intensidad significativa.
- Trastorno neurológico subjetivo (cualquiera).
HISTORIA ACTUAL

Baja energía
Mecanismo Alta energía Indicaciones hospitalizado:
traumático desconocido 1. Reposo.
Ausente
Alteración inicial
Presente 2. Evite hipotensión. Mantenga PA en percentil 50 para la edad.
de conciencia 3. Oxígeno suplementario según necesidad y tolerancia (mantener saturación >95%).
Convulsión 4. Régimen cero hasta confirmar evolución satisfactoria.
Ausente Presente
postrauma inmediata 5. Hidratación parenteral plena según necesidad.
Ausente Drogas y/o alcohol Presente 6. Analgesia con AINE.
Mayor de 2 a Edad Menor de 2 a 7. Control Glasgow horario.
8. No usar sedantes.
ANTECEDENTES
9. Exámenes de laboratorio según condiciones específicas
Trastorno
Ausente
hemorrágico
Presente (GSA, ELP, coagulación, clasificación).
10.TAC de control según evolución.
RX CRÁNEO: si no se dispone de TAC o

Alteración
Ausente
neurológica previa
Presente 11. TAC previo al alta si no lo tenía previamente.
sospecha fractura invisible a TAC.

Enfermedad
Ausente Presente
general agravante
EXAMEN NEUROLÓGICO
Ausente Alteración conciencia Presente
Ausente Alteración focal Presente
Lesión craneal
Ausente Presente
SNC o SNP
Ausente Fractura craneo Presente
OTRAS LESIONES
Lesion grave
Ausente Presente
columna
Otras lesiones
Ausente Presente
significativas
CONDICIONES AMBIENTALES
Adecuada Vigilancia domiciliaria Inadecuada
Factible Reconsulta No factible
 TEC MODERADO TEC GRAVE
Escala Coma Glasgow = 9-13 Escala Coma Glasgow = 3-8

399
398

HOSPITALIZAR TAC
- Asegure vía aérea
UTI - INTERMEDIO INGRESO - Evite hipotensión e hipoxia

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- Inmovilizar
- Traslado a UTI rápido
EXÁMENES MANEJO LESIÓN
LESIÓN NO
Hto-Plaquetas Glasgow: HORARIO QUIRÚRGICA QUIRÚRGICA LESIÓN QUIRÚRGICA TAC LESIÓN NO QUIRÚRGICA
P. coagulación Sat. O2 >95% O NORMAL
Grupo sanguíneo-Rh PAM: NORMAL CIRUGÍA
GSA-ELP Glicemia 80-120
P. bioquímico ELP normales
Otros según Cabecera 30° CIRUGÍA HOSPITALIZACIÓN EN UTI
necesidad Normotermia
Ventilación mecánica: pCO2 <40 >30 Sat. O2 >95%
Analgesia no opiácea
Cabeza en línea media, 30°
Evitar sedación
Presión perfusión cerebral >40-50 mm de Hg
Sedación, control fiebre, control convulsiones, analgesia.
Monitoreo de presión intracraneal (idealmente DVE).

Glasgow Glasgow PIC >20 PRESIÓN INTRACRANEAL* PIC <20

Estable Deterioro >2 puntos
1ER NIVEL INTERVENCIÓN

TEC grave pCO2 30-35 Retiro lento del

Obs. evolución Drenaje LCR tratamiento por etapas
y TAC control Na Cl 3% (osm <360)
a las 24 h Considere Manitol
Resucitacion y TAC

REPETIR TAC PIC >20

Derivación a
centro especializado
con manejo 2º NIVEL INTERVENCIÓN
multidisciplinario
Relajantes musculares
Tiopental PIC <20
Considere craniectomia
Considere hipotermia moderada
(32-33ºC) por 48 h.

REPETIR TAC PIC >20

* Manejo con apoyo neuroquirúrgico permanente. Adaptado de: Guidelines for the Acute
Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-
Second Edition. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)
 REANIMACIÓN PEDIÁTRICA Miscelánea intensiva
(Adaptado de Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency 1. RESPIRATORIO
400

401
Cardiovascular Care American Heart Association) - PAFI = Pa O2/FIO2
- DA - a O2 = PAO2 - PaO2
Las indicaciones de intubación endotraqueal son: * Pa O2 = (PB-47) x (FiO2) - Pa CO2/R R = 0,8

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- Control inadecuado de la ventilación por el SNC que determina apnea o esfuerzo = [ (PB-47) (FIO2) - PaCO2/R] - PaO2
respiratorio inadecuado. - TET: a) Nº: RN: 3,0-3,5
- Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea. 1 a: 4,0
- Trabajo respiratorio excesivo que provoca fatiga. >2 a: (Edad en años / 4 )+ 4
- Necesidad de altas presiones inspiratorias (PIM) o presiones positivas al final de >2 a c/cuff: (edad / 4) + 3
la espiración para mantener el intercambio gaseoso alveolar efectivo. b) Distancia (en cm): <2 a: diámetro x 3
- Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea. >2 a: (Edad en años / 2) + 12
- Posibilidad de necesitar relajación muscular o sedación para estudios diagnósticos, - V. Mecánica: Indice oxigenación: P. Media vía aérea x FiO2/PaO2
asegurando a la vez la protección de la vía aérea y el control de la ventilación. Pmva.: [(PiM - PEEP) x Ti ]+ Te + PEEP
2. HEMODINAMIA
TABLA 1 - Pa sistólica mínima: <1 m: 60 mg Hg
TAMAÑOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y EL CATÉTER DE ASPIRACIÓN
1 m-1 a: 70 mm Hg
Edad/tamaño (peso) Diámetro interno Tamaño del caté- Distancia labios >1 a: 70 + (Edad x 2)
aproximado del tubo endotra- ter de aspiración a (***) punta del
queal (mm) (French) tubo (cm)
- PAM: (PS + 2 PD)/3
- Presión perfusión tisular = PAM - PVC
Prematuro (<1 kg) 2,5 5 9
- Presión perfusión cerebral = PAM - PIC [V.N.: TN 7-8 mmHg
Prematuro (1-2 kg) 3,0 5ó6 9,5 >2 a: 9-10 mmHg
Prematuro (2-3 kg) 3,0-3,5 6u8 10 >10 a: 10-18 mmHg]
0-1 año/lactante (3-10 kg) 3,5-4,0 8 11 - Gasto cardíaco: a) PAM - PVC / RVS
b) FC x Vol eyectivo
1 año/niño pequeño (10-13 kg) 4,0 8 12
- Indice cardíaco: Gasto cardíaco / superficie corporal
3 años/niño (14-16 kg) 4,5 8 ó 10 13 - Entrega O2 = contenido arterial O2 x Gasto cardíaco
5 años/niño (16-20 kg) 5,0 10 14 - Contenido arterial O2 = (concentración Hb x 1,34 x sat. O2) + (PaO2 x 0,0031)
6 años/niño (18-25 kg) 5,5 10 15-16 3. NUTRICIONAL
- Peso: <9 a = (2 x Edad) + 9
8 años/de niño a adulto pequeño 6,0** 10 ó 12 16-17
(24-32 kg)
>9 a = 3 x Edad
- Superficie corporal: a) peso x 4 + 7 / peso + 90
12 años/adolescentes (32-54 kg) 6,5** 12 17-18
b) peso x talla / 3.600
16 años/adulto (50+ kg) 7,0** 12 18-20 - Recomendación nutricional paciente crítico:
Mujer adulta 7,0-8,0** 12 ó 14 20-24 a) estimar necesidad de energía en base a gastos metabólico basal
Hombre adulto 7,5-8,0** 14 20-24 (60% requerimiento normal para la edad).
b) corregir según factor de estrés:
* Estas son aproximaciones y deben ser ajustadas según el paciente. La selección del tubo - Fiebre: GMB x 1,1
endotraqueal para un niño debe depender de su tamaño o edad. Se debe permitir un tamaño - Neumonia: GMB x 1,1
más grande y uno más pequeño para la variación individual.
** Tubo endotraqueal con manguito inflable. - Sepsis: GMB x 1,3
*** En caso de intubación nasotraqueal deben agregarse 2 a 3 cm. - Gran Quemado: GMB x 1.5
- Trauma: GMB x 1,4
- p% = 13 - 15%
 4. RENAL DOSIS FÁRMACOS EN: CAPD CAVH
- Creatinina = K x talla / creatinina pl. Aciclovir 2,5 mg/k/c/12 h 3,5 mg/kg/día

403
402

RN y lact. : K = 0,45 Ganciclovir c/48-96 h 2,5 mg/kg/c/24 h

PE y ESC: K = 0,55 Anfotericina B c/24-36 h c/24 h
- CI H2O = volumen - (O/P osmolaridad x volumen) Penicilina G 25% dosis 75% dosis

PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

- FENA = (O/pNA) / (O/P creat) x 100
Vancomicina c/4-7 días c/24-96 h
- FEURA = (O/P Urea) / (Co/P creat.) x 100
Cotrimoxazol c/24 h c/18 h
- AG urinario: (Na + K) - Cl
- FEHCO3 = (O/P HCO3) / (O/P creat.) x 100 Metronidazol 50% dosis 50% dosis
- GTTK = (K orina/op/osmolaridad) / K plasma Meropenem c/24 h c/24 h
- IFR = Na urinario / (O/P CREAT.) x 100 Imipenem 25% dosis 50% dosis
- Dg. diferencial Fenobarbital ½ dosis c/8-12 h

IRA PRERENAL RENAL

BUN / CREAT. >20 <20 5. HEMATOLÓGICO
FENA <1% >2% - Indice reticulocitario = % retic. x (Hto real/45) x fact. super v.
IFR <1% >1% factor supervivencia: Hto 45-1
Na orina <20 >40 según Hto Hto 35-1,5
Hto 25-2,0
Densidad >1.020 <1.010
Hto 15-2,5
Osmolaridad >500 <350
O/P osmolaridad >1,3 <1,3 - Hemoderivados en CID: GR: 10 mL/kg
Sangre: 20 mL/kg
AJUSTE DE DOSIS SEGÚN CLEARANCE RENAL SUPLEMENTACIÓN SEGÚN TERAPIA Plaq: 4 Ul/m2
(DOSIS A RECIBIR) DE SOPORTE RENAL
PFC: 10-15 mL/kg
CLEARANCE 50-30 29-10 <10 HDI PD TRRC*
(mL/min/1,73m2)
Criop: 0,25-0,5 Ul/kg
Midazolam 100% 75% 50% 50% 50% 100%
6. ENDOCRINOLÓGICO
Fentanyl 75% 75% 50% 50% 50% 75%
Morfina 75% 75% 50% 50% 50% 75% POTENCIAL POTENCIAL DURACIÓN DOSIS (MG)
ANTINFLAMATORIO RET. NA ACCIÓN (H) EQUIVALENTE
Metadona c/6-8 h c/8-12 h c/12-24 h c/12-24 h c/12-24 h c/8-12 h
Vecuronio 100% 100% 100% 100% 100% 100% Cortisol 1 1 corta 20
Pancuronio 50% 50% NO USAR NO USAR NO USAR 50% Cortisona 0,8 0,8 corta 25
Ranitidina 75% 50% 25% 25% 25% 50% Prednisona 4 0,8 12-36 5
Dobutamina 100% 100% 100% 100% 100% 100% Metilprednisolona 5 0,5 12-36 4
Dopamina 100% 100% 100% 100% 100% 100% Betametasona 25 0 36-72 0,75
Milrinona 75% 50% 25% 25% 25% 25-50% Dexametasona 25 0 36-72 0,75
*titular según efecto
HDI: Hemodiálisis intermitente PD: peritoneo diálisis TRRC: terapia reemplazo renal continuo
Referencias: Taketomo, Hodding, Kraus. Pediatric Dosage Handbook, 13th edition. Lexi-Comp,
2006
 NOMOGRAMA INTOXICACIÓN AGUDA PARACETAMOL

404
300

Concentración plasmática o sérica de acetaminofeno (µg/mL)

200 200 a las 4 h

Toxicidad probable
100

80
60
50 50 a las 12 h
40
20

Sin toxicidad
10
8
6
5
4
3

5 10 15 20 25 30
Horas después de ingestión

Normograma de predicción de toxicidad hepática por acetaminofeno luego de sobredosis

aguda. Rumack BM, Mathew M: Pediatrics 1975; 55: 871.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Drug Dosis (2003) - Frank Shann. Intensive Care Unit, Royal Children’s Hospital
Parkville, Australia (email: [email protected])
2. Epocrates Rx Med Tools Version 1.51 (2004) (epocrates.com)