Fundamentos de pediatría Tomo III: Infectología y neumología

FUNDAMENTOS DE PEDIATRÍA

TOMO III

Infectología y neumología

Cuarta edición

José Alberto Correa V.

Juan Fernando Gómez R.

Ricardo Posada S.

Medellín, Colombia. 2014

©2014 por la Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB. Reservados todos los derechos. Ni todo el libro, ni parte de él, puede ser reproducido, archivado o transmitido en forma alguna o mediante algún sistema electrónico, mecánico o de fotorreproducción, memoria o cualquier otro, sin permiso por escrito del editor. Todos los conceptos aquí expuestos son responsabilidad del autor.

Primera edición 1994

Segunda edición 1999

Tercera edición 2006

Cuarta edición 2013

ISBN: 978-958-8843-23-0

Directora Fondo Editorial

Silvana Franco R., MD., Esp.

Corrección de texto

Natalia Rendón Ñungo, MD.

Tania R. Casas Álvarez, MD.

Diagramación y edición digital

Simón Agudelo Pérez

Diseño carátula

Diana Cecilia Molina Molina

Corrección sobre pruebas

José Alberto Correa V. MD., Esp.

Lina María González Duque, MD., MSc.

Índice analítico

Natalia Rendón Ñungo, MD.

Impresión y terminación

Legis S.A.

Hecho en Colombia/Manufactured in Colombia

Corporación para Investigaciones Biológicas-CIB

Teléfono: +57 (4) 403 59 50. Fax: +57 (4) 441 55 14

Internet: http://www.cib.org.co/fec

Correo-e: [email protected]

Medellín, Colombia.

Acerca de la cib

La CIB es una entidad científica y académica creada el 21 de agosto de 1970 en la Universidad de Antioquia. Su primer laboratorio, independiente de la Universidad, inició labores en 1978, en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. En 1995, la institución construyó su propia sede, un edificio de cuatro pisos (3.800 m2), en el cual se alojan el Fondo Editorial, el área administrativa, varios laboratorios de investigación y diagnóstico, un insectario, un bioterio, y las instalaciones requeridas para esterilización y preparación de medios de cultivo y reactivos.

Cuando usted adquiere un libro del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), contribuye a la investigación científica en las áreas médica y biotecnológica.

La CIB es una institución privada, sin ánimo de lucro, dedicada a:

Formación de investigadores

La CIB trabaja permanentemente en la formación de universitarios interesados en la investigación que proceden de varias universidades del país, y promueve su desarrollo en la disciplina científica. En programas de posgrado (maestrías y doctorados) tiene acuerdos de sociedad con la Universidad Pontificia Bolivariana, Universidad de Antioquia, Universidad del Rosario y Universidad Nacional de Colombia. En pregrado, capacita a médicos, biólogos, bacteriólogos, microbiólogos y auxiliares de laboratorio.

Difusión del conocimiento

Las investigaciones de la CIB se traducen en artículos científicos publicados en revistas indizadas, nacionales e internacionales, lo cual contribuye con el progreso de la ciencia mundial desde el ámbito latinoamericano. Los investigadores de la CIB participan, como autores y editores, en varios de los libros del Fondo Editorial que hoy cuenta con más de cincuenta títulos.

Servicios de diagnóstico

La CIB proporciona, a médicos y laboratoristas, ayuda en la ejecución y elaboración de exámenes diagnósticos especializados, en el campo de las enfermedades infecciosas. Además de los exámenes microbiológicos tradicionales, la CIB ofrece pruebas inmunológicas y moleculares, así como nuevas pruebas basadas en tecnologías rápidas (p. ej., PCR) que son de gran utilidad diagnóstica. Igualmente ha desarrollado pruebas rápidas para el aislamiento e identificación de micobacterias, así como para la determinación de la sensibilidad a medicamentos antituberculosos y antifúngicos, únicos en el país por su rapidez y confiabilidad.

Investigación

En la CIB creemos que la investigación representa un esfuerzo coordinado entre pares investigadores, jóvenes investigadores y estudiantes, auspiciado y coordinado por instituciones interesadas en el avance científico y tecnológico del país. La CIB abre caminos para los jóvenes interesados en la investigación y les ofrece acompañamiento en su trabajo, de manera que hacer ciencia se convierta para ellos en un proyecto de vida.

A continuación presentamos las unidades de investigación del área de la salud de la Corporación:

Micología médica y experimental. Respaldada por la Universidad de Antioquia y la Universidad Pontificia Bolivariana, es considerada centro de referencia nacional para el estudio y diagnóstico de las micosis, con más de treinta años de experiencia en el desarrollo de nuevas herramientas para el diagnóstico rápido y oportuno de estas enfermedades, lo que se traduce en beneficios para los pacientes.

Bacteriología y micobacterias. Con el apoyo de la Universidad Pontificia Bolivariana, tiene una trayectoria de trabajo de más 20 años de experiencia, durante los cuales ha implementado métodos que permiten el diagnóstico rápido de la tuberculosis y la determinación de resistencia a Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos específicos.

Biología celular y molecular. Con más de 15 años de experiencia en programas referentes a la aplicación de la biología molecular y la genética de los agentes causales de micosis sistémicas, incluyendo la participación en el desarrollo del genoma del hongo patógeno humano Paracoccidioides brasiliensis. Cuenta además con una línea de investigación en hipertensión y riesgo cardiovascular, la cual se ha enfocado en el estudio de las causas genéticas de la hipertensión esencial y de los factores de riesgo cardiovascular.

Centro clínico y de investigación SICOR. Institución de salud que aplica los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos en el área de la cardiología para la detección temprana, monitorización y tratamiento de los problemas cardiocirculatorios, y para la reducción de sus riesgos y complicaciones. SICOR transfiere a la comunidad los desarrollos de la línea de investigación en Hipertensión y Riesgo Cardiovascular de la Unidad de Biología Celular y Molecular.

Unidad clínica y de investigación en micosis y tuberculosis. La Unidad Clínica tiene como objetivo la atención de pacientes con enfermedades producidas por hongos y micobacterias, principalmente, con el fin de optimizar su diagnóstico y tratamiento a través de estudios nacionales e internacionales que conducirán al desarrollo de nuevos medicamentos, nuevos protocolos y nuevas herramientas diagnósticas. El trabajo de la Unidad Clínica se hace en convenio con hospitales como el Hospital La María de Medellín.

Desarrollo en biotecnología y biodiversidad

La CIB también trabaja en la evaluación de bacterias y hongos utilizados en la producción de bioinsecticidas, así como en el desarrollo de plantas modificadas genéticamente para que se hagan resistentes a plagas y enfermedades. Énfasis especial se da al desarrollo de proyectos que buscan el conocimiento, la conservación y el uso sostenible de la biodiversidad de Colombia. Estos y otros proyectos de investigación, así como la prestación de servicios derivados de estos desarrollos, son adelantados por grupos de investigación en Fitosanidad y Control Biológico, Biotecnología Vegetal, Biodiversidad y el Laboratorio Central de Servicios, que presta apoyo en el área de diagnóstico y control para los sectores agroindustrial y agropecuario.

Si desea conocer más sobre las líneas de investigación y los servicios de diagnóstico ofrecidos por la CIB, por favor ingrese a nuestra página web www.cib.org.co

Comentario a la obra

La Corporación para Investigaciones Biológicas celebra el lanzamiento del texto: Pediatría tomo III, en su cuarta edición, el cual cuenta con el aval de la Organización Panamericana de la Salud y con la aceptación de muchas Universidades Hispanoamericanas.

La CIB felicita a los doctores José Alberto Correa V., Juan Fernando Gómez S. y Ricardo Posada S. quienes han coordinado este proyecto, porque permiten que la comunidad científica de habla hispana tenga a su disposición un texto completo, práctico y actualizado.

La felicitación se hace extensiva a todos los autores participantes en la obra, su preparación académica, experiencia docente, asistencial e investigativa en áreas específicas de Pediatría, ofrecen al lector alta confidencialidad de los contenidos.

La presente edición tiene importantes mejoras en el contenido, además se presenta con un diseño renovado, impresión en dos tintas y se incluyó el estilo del International Commite of Medical Journal Editors (Normas de estilo Vancouver), que consiste en la asignación de referencias bibliográficas a los enunciados más importantes.

Silvana Franco R., MD., Esp.

Directora del Fondo Editorial

Corporación para Investigaciones Biológicas

Dedicatoria

"La ciencia es sólo un ideal.

Lo de hoy corrige lo de ayer

y lo de mañana corregirá lo de hoy"

José Ortega y Gasset

Dedicatoria

A nuestras esposas e hijos

Los Editores

Editores

José Alberto Correa V.

Médico Pediatra de la Universidad del Valle. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín.

Juan Fernando Gómez R.

Médico Pediatra de la Universidad de Antioquia. Profesor Titular Universidad de Antioquia. Expresidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Coordinador del Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia, Medellín.

Ricardo Posada S.

Médico Pediatra del Instituto de Ciencias de la Salud, CES. Neumólogo Pediatra del Hospital Santa Clara de Bogotá. Jefe División de Postgrados Clínicos del CES, Medellín. Profesor de Neumología del Instituto de Ciencias de la Salud, CES y de la Universidad Pontificia Bolivariana, UPB, Medellín.

Índice de autores

Andrea Victoria Restrepo G.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Pediatría, Universidad de Antioquia. Sub especialista en Infectología Pediátrica, Universidad de Antioquia. Miembro de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Asociación Colombiana de Infectología y de la SHEA (Society of Healthcare Epidemiology of America). Profesora de la Universidad de Antioquia, Universidad Pontificia Bolivariana y Universidad CES. Pediatra Infectóloga Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

Ángela María Cardona G.

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana. Sub especialista en Neumología Pediátrica Hospital Vall de Hebron Barcelona. Miembro de la Sociedad Colombiana de Neumología Pediátrica. Profesora de Neumología Pediátrica de la Universidad CES. Neumóloga Pediatra Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

Alfredo Pérez A.

Neumólogo Pediatra. Bogotá.

Álvaro Arango

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Endocrinología, Miami Children Hospital, Scholarship Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana. Endocrinólogo Pediatra, Clínica Universitaria Bolivariana. Medellín, Colombia.

Carlos Aguirre M.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Pediatría, Universidad de Antioquia. Sub especialista en Virología Médica, Instituto Pasteur de París. Miembro de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN). Miembro de la Asociación de Exalumnos del Instituto Pasteur de París. Miembro de la Academia de Medicina de Medellín. Ex jefe del Departamento de Microbiología y Parasitología del Departamento de Educación Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Profesor de Infectología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

Carlos Garcés S.

Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Pediatría, Universidad Militar Nueva Granada. Sub especialista en Enfermedades Infecciosas Pediatría, Universidad de Antioquia. Miembro de la Sociedad de Pediatría de Antioquia. Miembro de la Asociación Colombiana de Infectología. Profesor de Infectología Pediátrica Universidad de Antioquia. Pediatra Infectólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe. Pediatra Infectólogo y UCIP Clínica Cardiovascular Santa María. Medellín, Colombia.

Elida Dueñas M.

Neumóloga Pediatra. Especialista en Trastornos Respiratorios Durante el Sueño en Niños. Fundación Neumológica Colombiana. Docente de Neumología Pediátrica Universidad de la Sabana y Universidad del Rosario.

Eloy López M.

Radiólogo Pediatra. Hospital Civil Dr. J.I.M., Universidad de Guadalajara. Unidad de Patología Clínica, Jalisco, México.

Felipe Restrepo N.

Pediatra. Docente, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín.

Gerardo González V.

Médico, Universidad Javeriana. Pediatra, Hospital Militar. Profesor Titular de Pediatría Universidad Industrial de Santander.

Gloria Cecilia Echavarría A.

Pediatra, Universidad CES. Pediatra Oncóloga, Universidad Pontificia Javeriana e Instituto Nacional de Cancerología. Magíster en Epidemiología, Universidad CES. Miembro fundador de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica ACHOP. Presidente de la Junta Directiva ACHOP 2004-2006. Profesora de Oncología Pediátrica en el Postgrado de Algesiología y

Cuidados Paliativos Universidad Pontificia Bolivariana. Oncóloga Pediatra Instituto de Cancerología, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.

Hugo Trujillo H.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Pediatría, Universidad de Antioquia. Sub especialista en Infectología Universidad de Tulane. Miembro de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Miembro Asociación Colombiana de Infectología. Miembro Sociedad Latinoamericana de Infectología. Miembro de la Corporación para Investigaciones Biológicas. Profesor de Pediatría, Universidad de Antioquia.

Jaime Orrego G.

Médico Pediatra, Universidad de Antioquia. Neonatólogo, Universidad CES. Coordinador Unidad de Neonatología, Coordinador Programa de Especialización en Neonatología, CES-Fundación Valle del Lili, Santiago de Cali.

Jaime Robledo R.

Médico, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Microbiología y Parasitología Médicas, Universidad Pontificia Bolivariana. Miembro de la Sociedad Americana de Microbiología. Miembro Asociación Colombiana de Infectología. Miembro Sociedad Latinoamericana de Tuberculosis y Micobacteriosis. Miembro Sociedad Colombiana de Parasitología y Medicina Tropical. Miembro de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica. Jefe de la Unidad de Bacteriología y Micobacterias, Corporación para Investigaciones Biológicas. Profesor Titular de la Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín.

José Alberto Correa V.

Médico Pediatra de la Universidad del Valle. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín.

Jorge Enrique Guzmán V.

Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Pediatría, Universidad CES. Pediatra Clínica Infantil Santa Ana. Pediatra Salud Suramericana. Profesor Instructor Universidad CES. Profesor ad honorem Universidad Pontificia Bolivariana.

Juan Pablo González G.

Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Pediatría, Universidad CES. Miembro de la Sociedad Antioqueña de Pediatría. Docente Pediatría Universidad CES. Medellín.

Juan Gonzalo Mesa M.

Médico y Cirujano del Instituto de Ciencias de la Salud CES. Médico Pediatra de la Universidad CES. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad CES. Pediatra Salud Sura Sede Industriales. Medellín.

Luis Gonzalo Bohórquez L.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Pediatría, Universidad de Antioquia. Miembro de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Ex Jefe del Departamento de Pediatría y Puericultura de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Ex Profesor Titular de la Universidad de Antioquia. Médico Pediatra Promotora Médica las Américas, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.

Luis Fernando Gómez U.

Médico Pediatra, Universidad de Antioquia. Profesor Titular, Universidad de Antioquia. Expresidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Coordinador del Grupo de Puericultura, Universidad de Antioquia, Medellín.

Magnolia Arango L.

Neumóloga Pediatra. Profesora Titular, Departamento de Pediatría. Magíster en Historia, Universidad Nacional de Colombia. Consultora OPS/OMS. Miembro Sociedad Colombiana de Pediatría. Miembro Fundadora Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Bogotá.

Marco A. Arango R.

Médico Universidad de Antioquia. Especialista en Pediatría, Universidad de Antioquia. Pediatra de la Universidad de París. Profesor Asociado, Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín.

María de la Luz Valencia Ch.

Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Especialidad en Pediatría, Universidad de Antioquia. Sub especialidad en Neumología Pediátrica, Centro Médico Nacional México. Ex profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Pediatra Neumólogo en la Clínica Las Vegas de Medellín.

Mauricio Fernández L.

Médico, Universidad Pontificia Bolivariana. Pediatra, Universidad Pontificia Bolivariana. Intensivista Universidad CES. Coordinador Programas de Pediatría y Cuidado Intensivo Pediátrico Universidad CES.

Mariluz Hernández E.

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Pediatría y Puericultura de la Universidad de Antioquia. Infectóloga Infantil de la Universidad de Chile. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Infectología. Miembro Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Presidente Fundación SíFuturo Colombia. Profesor Asistente-Profesor Agregado del Programa de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile.

Marco Ortega B.

Pediatra Ambiental. Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Meta.

María Elsy Sepúlveda H.

Pediatra Gastroenteróloga. Profesora Asociada Grupo de Gastrohepatología Universidad de Antioquia, Medellín.

Mauricio Pérez V.

Médico Pediatra, Universidad CES. Clínica León XIII, ESE Rafael Uribe Uribe, Medellín.

Marcos Restrepo I.

Médico de la Universidad de Antioquia. Especialista en Parasitología e Inmunología de la Universidad de Antioquia. Asesor Científico Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellín.

Mónica Trujillo S.

Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Pediatría y Sub especialista en Infectología Pediátrica, Universidad de Texas Southwestern Medical Center en Dallas, Texas, EE.UU. Miembro de la Asociación Colombiana de Infectología. Infectóloga Pediatra del Hospital Pablo Tobón Uribe y Clínica Universitaria Bolivariana. Docente de Pediatría de la Universidad CES, Universidad Pontificia Bolivariana. Coordinadora Programa de Infectología Pediátrica Universidad CES, Medellín.

Nora Luz Yepes P.†

Pediatra Gastroenteróloga. Profesora Asociada Grupo de Gastrohepatología Universidad de Antioquia, Medellín.

Olga Lucía Morales M.

Pediatra, Universidad de Antioquia. Pediatra Neumóloga, Universidad del Bosque. Sociedad Antioqueña de Pediatría. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Neumóloga Fundación Universitaria San Vicente de Paúl. Docente de la Universidad de Antioquia.

Óscar Jaime Velásquez G.

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Pediatría, Universidad de Antioquia. Profesor Titular Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Presidente Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Antioquia.

Ricardo Posada S.

Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Pediatría, Universidad CES. Sub especialista en Neumología Pediátrica, Hospital Santa Clara de Bogotá. Magíster en Estudios Humanísticos de la Universidad EAFIT. Jefe de Posgrados Clínicos de Medicina, Universidad CES. Profesor de Neumología Pediátrica, Universidad CES y Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín.

Sandra Victoria Castaño A.

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana. Sub especialista en Neumología Pediátrica, Universidad El Bosque, Bogotá. Miembro de la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Docente de Neumología Pediátrica de la Universidad CES y Universidad Pontificia Bolivariana. Neumóloga Pediatra de la Clínica CES. Medellín.

William Parra C.

Pediatra Neumólogo, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.

Luz Elena Hernández C.

Natalia Osorio C.

Sonia Restrepo

Prólogo

La cuarta edición de Fundamentos de Pediatría que la Corporación para Investigaciones Biológicas pone orgullosamente hoy a su disposición, es el resultado de un arduo trabajo académico y editorial en el que han participado muchas personas, con el fin de reunir los conocimientos más relevantes y actualizados alrededor de la Pediatría como especialidad, para compartirlos con quienes en el ejercicio de su profesión se ocupan de la salud infantil.

El referente necesario y posible de este empeño editorial es la concepción integral de la Pediatría en sus aspectos biológico, psicológico y social, que tiene muy clara la incidencia de cada uno de ellos en el proceso salud-enfermedad, entendido en sus nuevas concepciones como un espectro dinámico y cambiante dentro del cual la vida discurre y acontece.

Una innovación de la presente edición tiene que ver con la inclusión de las referencias bibliográficas en el interior de cada uno de los capítulos, lo que le permitirá al lector una manera expedita de profundización sobre un tema determinado de acuerdo con sus intereses o necesidades académicas.

Los editores deseamos expresar nuestra gratitud y reconocimiento a todos los autores que han participado en esta edición, dedicando para ello tiempo de su descanso y de su vida familiar. De la misma manera, destacamos el apoyo desinteresado y permanente brindado por la doctora Lina María González Duque exdirectora del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas, durante los meses de trabajo que antecedieron a la aparición de esta cuarta edición.

Los editores

Introducción

Antes del uso efectivo de las vacunas en Estados Unidos, la infección por sarampión era de ocurrencia universal en la infancia, y ocurría en epidemias cíclicas.

El sarampión es una importante causa de morbimortalidad en individuos no vacunados; es una enfermedad viral aguda, que se caracteriza por fiebre, tos, conjuntivitis y brote eritematoso y macular; las complicaciones se presentan hasta en el 30% de los casos.[1]

Etiología

El sarampión es producido por un virus del género Morbilivirus de la familia Paramixoviridae, que también incluye el virus de la parotiditis; tiene genoma RNA, infecta únicamente humanos y primates, contiene seis proteínas estructurales mayores: dos de ellas, proteína hemaglutinina y proteína de fusión, así como las glicoproteínas de la superficie, son importantes en el desarrollo de anticuerpos neutralizantes; la proteína H que media la unión del virus a las células del huésped es esencial para la infección inicial;[2] la proteína F sirve para la diseminación célula-célula del virus; la proteína M es importante en el ensamblaje viral; los anticuerpos neutralizantes confieren una inmunidad de por vida y se detectan en la proteína H; la nucleoproteína, la fosfoproteína y proteína larga son internas al virus.[2]

El virus tiene una envoltura lipídica y se inactiva con el éter y el cloroformo, también se inactiva con el calor (mayor de 37ºC), el frío (menor de 20ºC) y pH extremos (menor de 5 y mayor de 10).[3]

Epidemiología

El sarampión es endémico en la mayor parte del mundo, muy contagioso y el 90% de los contactos susceptibles sufren la enfermedad.[3-4]

El reservorio es el hombre y se trasmite a través de gotas exhaladas de secreciones respiratorias de las personas infectadas en las cuales el virus es viable hasta por dos horas; la susceptibilidad es universal.

El período de trasmisibilidad trascurre desde cinco días antes hasta cinco días después del inicio del exantema, la infección confiere inmunidad de por vida.

La vacuna se usa desde 1963, la actualmente disponible tiene 95% de efectividad.[5]

Antes de la utilización de la vacuna la edad de máxima incidencia estaba entre los 5 y los 10 años; en el momento actual aparece a menudo en adolescentes y adultos jóvenes en países desarrollados y en población menor de 2 años en los países en vías de desarrollo.

El portador asintomático no existe y rara vez es subclínico, la severidad y la mortalidad se correlacionan con el estado nutricional. En el paciente inmunocomprometido el sarampión es usualmente severo, prolongado y mortal; la enfermedad es muy rara en los menores de 6 meses de edad debido al paso de anticuerpos de la madre al feto a través de la placenta, los cuales le confieren protección.[3]

El sarampión en los países del Tercer Mundo o en vía de desarrollo es un problema serio de salud pública por la alta morbilidad y mortalidad que produce; la mayor parte de las infecciones ocurre entre los 10 y los 14 meses de edad con una mortalidad entre 7% - 53%, siendo mayor en el menor de un año; los niños del Tercer Mundo tienen un riesgo relativo de morir de 13,7% y muchas de estas muertes se relacionan con la inmunosupresión inducida por sarampión.[1]

Patogénesis

El sarampión es una infección viral generalizada, es trasmitido por partículas en aerosol del tracto respiratorio de individuos infectados a un huésped susceptible. Persisten en el ambiente por más de una hora y se adquieren por inhalación; los individuos con sarampión son más infecciosos en la fase de pródromos que ocurre entre 7 - 10 días de la infección hasta el día cuatro luego del inicio del brote.[2]

Luego de la exposición, el virus entra en la nasofaringe e invade el epitelio respiratorio y se disemina a los linfáticos, la viremia se presenta entre dos a tres días postexposición, se replica en el sistema reticuloendotelial y la viremia secundaria ocurre entre cinco a siete días posterior a la infección, ésta involucra leucocitos, especialmente monocitos, entre 7 - 14 días hay replicación del virus a través del cuerpo.

La piel, conjuntiva y tracto respiratorio son los principales sitios de infección, pero pueden comprometerse otros órganos, evento que ocurre entre los días séptimo y décimo primero; el máximo de contenido viral en sangre, piel y tracto respiratorio se presenta entre los días 11 a 14 y disminuye rápidamente en un período de dos a tres días.

En pacientes inmunocomprometidos, especialmente en los que presentan defectos de la inmunidad celular, la enfermedad puede progresar y producir la muerte.[2]

Patología

El hallazgo histopatológico característico del sarampión, son las células gigantes multinucleadas resultantes de la fusión celular, se presentan dos tipos de ellas: las células de Warthin Finkeldey que se encuentran en las adenoides, amígdalas, placas de Peyer, apéndice, nódulos linfáticos, bazo y timo y las células gigantes epiteliales, que están principalmente en el epitelio respiratorio.

Hay exudados serosos con proliferación de mononucleares y algunos polimorfonucleares alrededor de los capilares. En los casos mortales de encefalomielitis se encuentra desmielinización perivascular en áreas del cerebro y médula espinal.

Respuesta inmunológica

En la infección natural, el huésped produce anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación (HI) y neutralizantes éstos comienzan a aparecer al décimo cuarto día de la infección con un pico máximo entre la cuarta y sexta semana posteriores para luego disminuir lentamente hasta cierto valor donde permanecen invariables por el resto de la vida; después de una inmunización los anticuerpos están presentes a los catorce días.

Las respuestas celulares y humorales son importantes en el desarrollo y mantenimiento de la inmunidad normal al sarampión; los anticuerpos neutralizantes confieren inmunidad de por vida; los anticuerpos contra la proteína H solo confieren inmunidad parcial.[2] El sarampión atípico, usualmente se debe a la ausencia de anticuerpos neutralizantes a la proteína F.

La inmunidad humoral es importante para prevenir la infección por sarampión, la respuesta inmune celular es importante para abortar síntomas durante la infección aguda, por ejemplo, los niños con deficiencias en la inmunidad celular están predispuestos a infecciones severas o fatales.

La infección primaria se caracteriza por la aparición inicial de IgM e IgG; la respuesta de IgM es corta y rara vez se demuestra después de la novena semana postinfección; otras respuestas inmunológicas presentes en el huésped que sufre sarampión son:

• Respuesta linfocitaria blastogénica específica.

• Producción de interferón.

• Defecto en la motilidad de los neutrófilos.

• Leucopenia, tanto de linfocitos como neutrófilos.

• Reducción en el número de linfocitos T y B.

• Trombocitopenia.

• Defectos transitorios del complemento.

• Disminución de IgA, aumento de IgE séricas.

• Respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada disminuida.

• Elevación de la proteína C reactiva.

• Inmunocomplejos circulantes en el 25% de los pacientes.

Luego de la infección o la vacunación se induce una inmunosupresión humoral, la anergia puede persistir por dos a seis semanas.[5]

Manifestaciones clínicas

Se presentan tres cuadros clínicos bien definidos, de acuerdo con el estado de inmunización del huésped:

• Sarampión típico cuando el huésped no ha sido inmunizado.

• Sarampión modificado, ocurre en personas parcialmente inmunizadas.

• Sarampión atípico, se presenta en personas que se inmunizaron con vacuna de virus inactivado y se expusieron subsecuentemente al virus natural.

Sarampión típico

Se caracteriza por presentar tres períodos:

Período de incubación. Duración de 10 a 12 días, libre de síntomas, ocasionalmente en algunos pacientes se presenta una febrícula alrededor del noveno día, que desaparece en veinticuatro horas.

Período prodrómico. Dura entre tres y cinco días, se caracteriza por malestar general, fiebre, coriza, tos seca, conjuntivitis y el enantema patognomónico denominado manchas de Koplik.

Período exantemático. Tiene una duración de unos cinco a seis días, en este período aparece el exantema característico.[1]

Manifestaciones clínicas

Fiebre. En los pacientes con sarampión la curva térmica es característica; se presenta desde el primer día del período prodrómico y asciende escalonadamente hasta el cuarto o quinto día cuando está en el pico más elevado (40°C - 40,5°C), permanece así durante veinticuatro a cuarenta y ocho horas para luego caer bruscamente, cuando la temperatura está en su punto más alto, aparece el exantema y es en este momento cuando el paciente parece gravemente enfermo.[1,2]

Si la temperatura persiste después del tercer día del exantema, generalmente es debido a una complicación.

Coriza. Es indistinguible de la del resfriado común, se manifiesta por estornudos, seguidos de congestión nasal y rinorrea mucopurulenta, más profusa al comienzo del exantema, para desaparecer cuando el paciente está afebril.[1,2]

Conjuntivitis. Inicialmente se presenta una línea trasversal de inflamación bien delimitada a lo largo del borde palpebral, que desaparece al afectarse toda la conjuntiva, también se presenta fotofobia y lagrimeo, la conjuntivitis desaparece al hacerlo la fiebre.

En niños desnutridos que sufren sarampión puede presentarse queratitis y úlceras corneales con pérdida de la visión, secundaria a carencia de vitamina A, lo que origina cuadro de xeroftalmía.[1,2]

Tos. Producida por la inflamación del epitelio respiratorio, se incrementa en frecuencia e intensidad y llega al máximo al comienzo del exantema, persiste por varias semanas.

Manchas de Koplik. Aparecen generalmente dos días antes del exantema y lo acompañan por cuarenta y ocho horas; descritas por Koplik en 1896, se localizan por lo general en mucosa yugal pero pueden encontrarse en paladar blando, parte interna de los labios, conjuntiva y mucosa vaginal, aparecen en oposición a los molares inferiores y habitualmente bilaterales; son pápulas puntiformes amarillo grisáceas sobre una mucosa enrojecida; puede existir un enantema o moteado rojizo en el paladar duro y blando, las manchas de Koplik se consideran patognomónicas del sarampión.[1,2]

Exantema. Aparece alrededor del día 14 postexposición o al cuarto después del comienzo de los síntomas, comienza como una erupción maculopapular eritematosa en las superficies laterales del cuello, detrás de las orejas, a lo largo de la línea del cabello, se extiende en forma descendente a cuello, cara, hombro, dorso y región anterior del tronco en un período de veinticuatro horas; continúa descendiendo hasta alcanzar los pies al tercer día, cuando comienza a desvanecerse en la cara; el desvanecimiento se presenta en dirección cefalocaudal con la misma secuencia como apareció, es confluente, y más notorio en cuello y cara; si la enfermedad es severa, compromete toda la piel, al comienzo del exantema las lesiones palidecen con la digitopresión, pero al tercer o cuarto día toman una coloración pardusca que no palidece a la presión.

A menudo es ligeramente hemorrágico, en casos graves pueden existir petequias y equimosis extensas debido quizás a la alteración de los capilares cutáneos.

Cuando desaparece el exantema se produce una descamación fina, más notoria en los sitios más comprometidos, la piel de manos y pies no presenta esta descamación.

El prurito, si lo hay, es ligero y la ausencia de exantema en el sarampión es muy rara.[1,2]

Otras manifestaciones. Anorexia y malestar, generalmente presentes en el período prodrómico; diarrea y vómito frecuentes en niños desnutridos y pueden acompañar hasta un 10% de los lactantes con sarampión; linfadenopatía generalizada, laringotraqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis son causadas por la infección viral primaria y afectan muchos pacientes.

Existe un sarampión severo hemorrágico, o sarampión negro, que es más común en pacientes en países en desarrollo y se caracteriza por un inicio agudo de fiebre, convulsiones y estado mental alterado, estos síntomas son seguidos de neumonía, exantema hemorrágico, enantema, sangrado incontrolable en orofaringe o tracto gastrointestinal y coagulación intravascular diseminada, la mayoría de los pacientes fallecen.[2]

Sarampión modificado

Se presenta en niños que han sido inmunizados parcialmente con inmunoglobulina, en menores de 9 meses que aún tienen anticuerpos maternos, en falla de respuesta a la vacuna o en sarampión recurrente.

En estos pacientes el período de incubación es prolongado de 14 a 20 días; el período prodrómico es corto (uno a dos días) o está ausente, la fiebre, coriza, conjuntivitis y tos son leves o están ausentes.

Las manchas de Koplik son efímeras, duran menos de veinticuatro horas o no aparecen, el exantema es discreto, generalmente no presenta complicaciones, pero el paciente es infectante.[2,5]

Sarampión atípico

Se presenta en aquellas personas que fueron inmunizadas con vacunas de virus inactivado y se expusieron al sarampión natural, el período de incubación es de 7 a 14 días.

El período prodrómico se caracteriza por fiebre alta desde el comienzo, cefalea intensa, dolor abdominal, mialgias, tos seca no productiva, vómito, dolor pleural, las manchas de Koplik son raras, el exantema aparece a los dos a tres días del comienzo de la enfermedad, se inicia en extremidades y progresa en dirección cefálica, es maculopapuloeritematoso, compromete palmas y plantas, de extensión variable, pero es rara la afectación de la cara; con frecuencia es petequial, purpúrico y en ocasiones vesicular; es frecuente el edema de extremidades y la urticaria, la coriza y la conjuntivitis son poco comunes, la afectación respiratoria es frecuente y se caracteriza por disnea, crépitos, neumonía, derrame pleural y adenopatías hiliares; marcada hiperestesia de piel y hepatoesplenomegalia; la duración de la enfermedad es de dos semanas o más.

Estos pacientes presentan títulos muy elevados de anticuerpos inhibidores de hemaglutinación: (1:25.000 a 1:200.000).[1,2]

El diagnóstico se hace con el cuadro clínico, el antecedente de haber sido vacunado con virus inactivo y títulos elevados de anticuerpos HI.

Esta forma de sarampión se produce por fracaso de la vacuna para inducir anticuerpos contra la proteína F del virus, datos epidemiológicos sugieren que estos pacientes no son contagiosos.[1,2]

Diagnóstico

Se basa en:

Cuadro clínico característico

Aislamiento del virus en cultivo de tejido de células de riñón humano o de mono y en tejido amniótico humano; el virus se aisla de sangre, orina y secreciones nasofaríngeas durante el período febril,[1,2] sin embargo, es un método poco práctico.

Titulación de anticuerpos

El sarampión se confirma al comprobarse una elevación importante del título de anticuerpos, el incremento de cuatro veces los títulos de IgM indica infección reciente; los anticuerpos aparecen uno a tres días después del comienzo del exantema y los títulos máximos se presentan dos a cuatro semanas más tarde;[1,2] la IgM es usualmente detectable uno a dos días luego del brote y persiste por 30-60 días, por lo tanto, la presencia de IgM específica en una sola muestra, es diagnóstico de infección primaria. Los anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la hemaglutinación pueden detectarse por años y persisten más tiempo que los fijadores de complemento; un incremento del título de anticuerpos de cuatro veces o más en muestras del paciente convaleciente en relación con las muestras de fase aguda, son diagnósticas de sarampión.

En el momento la prueba más utilizada para medir anticuerpos contra el virus del sarampión es la inmunovaloración enzimática, también se emplean pruebas como neutralización, inhibición de la hemaglutinación, fijación de complemento e inmunofluorescencia.

Otros hallazgos de laboratorio durante el sarampión son leucopenia y células gigantes multinucleadas en frotis de mucosa nasal y esputo durante el período prodrómico; también pueden encontrarse estas células en el sedimento urinario durante el curso de la enfermedad.[1,2]

Diagnóstico diferencial

A pesar de que el cuadro clínico del sarampión es muy característico, debe hacerse diagnóstico diferencial con todas las entidades que presentan exantemas máculo pápulo eritomatosos como:[1]

• Exantema súbito.

• Rubéola.

• Escarlatina.

• Meningococcemia.

• Mononucleosis infecciosa.

• Toxoplasmosis.

• Infecciones debidas a Echo, Coxsackie y adenovirus.

• Enfermedades por Rickettsias.

• Enfermedad del suero.

• Exantema por fármacos.

Complicaciones

Aun en los países desarrollados, las muertes ocurren en 1/1000 casos, usualmente por neumonía o encefalitis.

Respiratorias

Otitis media. Es la complicación màs común, ocurre entre el 7% - 9% de los casos.[2]

Neumonía. La extensión al tracto respiratorio inferior o sobreinfección bacteriana ocurre entre el 1% - 6% de los casos, es la segunda causa de complicación y la primera de muerte en los pacientes con sarampión; puede ser producida por el mismo virus, con una neumonía de células gigantes que se denomina neumonía de Hecht; esta complicación generalmente es fatal, sin embargo, es más frecuente que la neumonía se produzca secundaria a invasión bacteriana por neumococo, estreptococo, estafilococo y Haemophilus influenzae; es frecuente que los pacientes desnutridos se infecten con gérmenes gran negativos como Klebsiella, E. coli, Serratia o Pseudomonas.[2]

Otras complicaciones respiratorias. Laringitis y laringotraqueítis, por lo habitual debidas al mismo virus, laringotraqueobronquitis, bronquiectasias, exacerbación de un proceso tuberculoso, que se produce por la anergia que ocasiona el virus del sarampión; la mayor morbilidad se observa durante los dos meses siguientes a la enfermedad; negativiza la prueba de tuberculina desde la mitad del período de incubación hasta cuatro a seis semanas después del exantema.

Neurológicascolor_bold. Más frecuentes en el sarampión que en cualquiera de los otros exantemas, las más comunes son la encefalomielitis y la panencefalitis esclerosante subaguda.

Encefalitis aguda. Ocurre entre el 0,01% - 0,1% de los casos, la fiebre, cefalea , letargia y otros cambios en el estado mental ocurren entre dos y seis días del brote; la punción lumbar demuestra pleocitosis entre 40-400 células, con predominio de linfocitos y elevación de proteínas; la encefalitis usualmente es autolimitada, pero, 15% de los pacientes tienen una enfermedad progresiva en veinticuatro horas del diagnóstico; un cuarto de los pacientes tienen convulsiones a largo plazo, pérdida de la audición , retraso en el neurodesarrollo y parálisis.[2]

Panencefalitis esclerosante subaguda (PEESA). La incidencia es de 1:100.000 casos, es una complicación tardía de progreso lento, por una persistencia del virus del sarampión, que produce un trastorno degenerativo del sistema nervioso central; se cree que el virus se vuelve latente en las células del sistema nervioso central debido a que se presenta un defecto en la síntesis viral de proteína M; se inicia de manera insidiosa después de un período de incubación de siete años, presentándose un deterioro progresivo del intelecto y de la conducta, incoordinación motora, convulsiones especialmente mioclónicas, trastornos visuales y del habla, demencia, mutismo, ceguera, estupor, rigidez de decorticación y muerte en un período de seis meses, el electroencefalograma revela actividad paroxística; en el LCR hay aumento de proteínas; elevación de anticuerpos en el suero y LCR; no hay tratamiento específico.[2]

Otras complicaciones. Síndrome de Guillain Barré, hemiplejía, neuritis retrobulbar y tromboflebitis cerebral; son raras.

Complicaciones poco comunes

• Trombocitopenia.

• Hepatitis, apendicitis, ileocolitis.

• Pericarditis, miocarditis.

• Steven Johnson.

• Síndrome de choque tóxico.[2,5]

Tratamiento

El sarampión evoluciona satisfactoriamente hacia la mejoría, sin ningún tratamiento específico, solo se requiere el control sintomático de la fiebre mediante el suministro de acetaminofén (paracetamol) en dosis adecuada y el aporte de líquidos para evitar la deshidratación.

El aislamiento solo es necesario durante el período contagioso que va desde cinco días antes hasta cinco días después de la aparición del exantema, las complicaciones se tratan de acuerdo con cada caso en particular.

No administrar antibióticos profilácticos porque no previenen las complicaciones y sus efectos secundarios pueden ser más severos que la misma enfermedad; la gammaglobulina, la gammaglobulina hiperinmune y los corticosteroides, tienen valor limitado; los compuestos antivíricos actuales no son eficaces: la ribavirina es eficaz in vitro y se ha usado en inmunosuprimidos pero no se ha licenciado su uso.[2]

La administración de vitamina A reduce las complicaciones como neumonía y diarrea en los pacientes que tienen deficiencia, en especial pacientes de 6 meses a 2 años, inmunodeficientes, que padezcan desnutrición o inmigración reciente, la dosis que se recomienda de vitamina A es 100.000 UI para niños de 6-12 meses de edad y 200.000 UI para niños de 12 meses y mayores.[2]

Pronóstico

En general es bueno, la tasa de mortalidad ha disminuido para todos los grupos de edad (1-2:1.000) debido a la mejoría en las condiciones socioeconómicas y al uso de antibióticos eficaces para el tratamiento de las complicaciones.

Cuando el sarampión se presenta en una población altamente susceptible y con índice alto de desnutrición, los resultados son desastrosos, con tasas de mortalidad entre 5% - 10%.

Prevención

Existen dos maneras de prevenir o atenuar la presentación del sarampión: inmunización pasiva y la activa.

Inmunización pasiva. Que se realiza por: trasferencia de IgG materna a través de la placenta, estos anticuerpos tienen una duración de seis a nueve meses.

Administración de inmunoglobulina G, la cual tiene un título elevado de anticuerpos contra el sarampión.

Considerar la inmunización pasiva en:

• Contacto en menores de 12 meses.

• Niños no inmunizados con madre con sarampión.

• Inmunosuprimidos expuestos y embarazadas.

• Para ser efectiva administrarla en seis días posteriores a la exposición, la dosis en inmunocompetentes es de 0,25 mL/kg y en inmunosuprimidos es de 0,5 mL/kg.[2]

Inmunización activa. Se realiza con la aplicación de la vacuna, la inmunización activa de la población susceptible, especialmente en los menores de 5 años, es la mejor medida de protección para la población; es una vacuna replicativa, que se prepara con cepas de virus vivos atenuados, tiene una eficacia del 95% y confiere inmunidad por mucho tiempo, probablemente de por vida, se aplican 0,5 mL por vía subcutánea,[2] las recomendaciones para su aplicación son:

• Vacunar a todas las personas susceptibles, en especial niños preescolares.[2]

• Aplicar dos dosis, la primera a los 12-15 meses de edad y la segunda a los 5 años de edad.[2]

• Aplicarla junto con la de paperas y rubéola (SRP).[2]

• Para controlar brotes, puesto que si se aplica a la persona susceptible y expuesta antes de las setenta y dos horas postexposición, previene la aparición de la enfermedad, si hay susceptibles menores de 1 año se administra la vacuna simple contra el sarampión (como edad mínima 6 meses) y luego SRP según la recomendación anterior.

Contraindicaciones

• Enfermedades febriles graves.[2]

• Embarazo, a pesar de que no se ha demostrado que el virus vacunal atraviese la placenta e infecte el feto.[2]

• Hipersensibilidad anafiláctica a la neomicina y al huevo, excepto la vacuna Edmonston Zagreb, disponible actualmente, que no es preparada en embrión de pollo.

• Personas inmunosuprimidas, se excluyen las infectadas por el virus VIH, sean sintomáticas o asintomáticas, las cuales deben recibir la vacuna, pues de sufrir el sarampión, presentan una enfermedad mortal.

• Posponer la aplicación de la vacuna por unos tres meses, si la persona ha recibido inmunoglobulina, sangre total y otros productos sanguíneos.

Reacciones adversas. Se presentan en un porcentaje muy bajo, la mayoría leves; entre ellas:[1,3]

• Del 5% - 15% de los vacunados presentan, entre los 5 a 12 días después de la aplicación, hipertermia no superior a 39,5°C acompañada o no de exantema.

• Trastornos neurológicos de rara ocurrencia, de uno a cinco casos por 10 millones de dosis aplicadas; en tanto que la panencefalitis esclerosante subaguda (PEESA) puede ocurrir entre 5 a 10 casos por cada millón de casos de sarampión.

Con la introducción de la vacuna, los países desarrollados han logrado disminuir la incidencia en un 99%, pero en los últimos años se ha incrementado su presentación en poblaciones mayores y en los menores de 5 años; se cree que esto es debido a una baja cobertura de vacunación a la población susceptible, administración y manipulación inadecuada de la vacuna y disminución de anticuerpos en personas adolescentes y adultos jóvenes, tornándoles susceptibles a la enfermedad; por este motivo se está recomendando la segunda dosis para disminuir la tasa de fracasos de la primera vacuna.[5]

Bibliografía

1. Feigin R, Cherry J. Measles virus. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 2004.

2. Prober C, Pickering L, Long S. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009.

3. American Academy of Pediatrics. Measles: Red Book. 2009.

4. Kliegman R, Stanton B, Behrman R, St. color_boldGeme J, Schor N. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2011.

5. Mandell GL, Dolin R, Bennett JE. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009.

Introducción

Enfermedad viral infecto-contagiosa aguda, benigna y autolimitada, frecuente en la niñez, que se caracteriza por síntomas generales leves, eritema máculo pápulo eritematoso y crecimiento de los ganglios linfáticos postoccipitales, retroauriculares y cervicales posteriores; la mayor morbilidad de la rubéola se debe a la infección in útero, las secuelas de la rubéola congénita incluyen retardo en el crecimiento, sordera, enfermedad cardíaca congénita y retardo mental,[1] en niños mayores y adultos la infección puede ser grave, acompañándose de afección articular y púrpura; a la rubéola se le ha denominado sarampión alemán o sarampión de los tres días.[2]

Etiología

La rubéola es el único miembro del genero Rubivirus perteneciente a la familia Togavirus, tiene genoma RNA, la nucleoproteína está rodeada por una cubierta de glucoproteínas, el componente lipídico se deriva del huésped, tiene tres proteínas mayores estructurales E1-E2-C; la E1 y E2 son proteínas de la cubierta glucosilada, la E1 es la hemaglutinina viral que une anticuerpos de hemaglutinación y de hemólisis, la proteína C es la nucleoproteína.[1]

El virus se inactiva con la exposición al cloro, formalina, etilenglicol, cloroformo y acetona, también por calor >56°C, frío <10°C, la luz ultravioleta y pH extremos.[2]

La replicación viral no se inhibe por el 5-iodo 2-deoxiuridina (IDU) pero sí por la amantadina, en estudios in vitro.[2]

El virus crece en diversos sistemas de cultivo tisular y su presencia se demuestra por la capacidad de las células de riñón de mono verde africano (AGMK) infectadas por rubéola para interferir con el crecimiento de un echovirus tipo 11 que se cultiva con facilidad, la infección natural con el virus solo se produce en el hombre.

Epidemiología

La rubéola tiene una distribución universal, es endémica en las grandes ciudades, el ser humano es el único huésped natural del virus que se propaga mediante secreciones orales o por vía trasplacentaria.

La rubéola no se distinguía clínicamente de otras enfermedades exantemáticas hasta el siglo XIX, en una época fue llamada la tercera enfermedad cuando el sarampión y la fiebre escarlatina eran la primera y la segunda enfermedad respectivamente.[2]

La rubéola ocurre en el invierno tardío y primavera, en la población no vacunada hay epidemias cada seis a nueve años, tiene una distribución universal y se afectan los dos sexos por igual; los anticuerpos maternos protegen durante los seis primeros meses de vida; la rubéola compromete personas susceptibles en comunidades cerradas como residencias militares y colegios con un rango de ataque del 75% - 90%; antes de la introducción universal de la vacunación los casos de rubéola se presentaban entre 5 - 14 años, actualmente los casos de rubéola se informan en personas mayores, grupos religiosos, e inmigrantes no vacunados.[3-4]

Muchas de las infecciones son subclínicas con una relación de 2:1 entre enfermedad inaparente y manifiesta, un solo ataque habitualmente confiere inmunidad permanente;[4] los lactantes con rubéola son fuente de infección para niños mayores y adultos no inmunes, entre ellos las mujeres embarazadas y el personal de enfermería.

Patogénesis

La rubéola se trasmite por partículas aerosoles del tracto respiratorio de individuos afectados, la infectividad que se relaciona con la diseminación viral empieza entre tres a ocho días después de la exposición y dura por 11-14 días.

Los individuos que experimentan exantema son infecciosos cinco días antes y seis días después del brote, luego de la exposición el virus ataca el epitelio respiratorio y presenta diseminación hematógena a los ganglios linfáticos regionales.[2]

En los primeros 14 días el virus se puede aislar de piel, nódulos linfáticos, orina, LCR y leche, se replica en el sistema reticuloendotelial, seguido por una segunda viremia que ocurre entre 6 y 20 días después de la infección, el virus se puede aislar de linfocitos y monocitos cuatro semanas luego de la infección;[1] las manifestaciones clínicas coinciden con el desarrollo de la respuesta humoral.[2]

Respuesta inmunológica

Después de la infección por el virus salvaje o el virus vacunal se produce respuesta de anticuerpos (figura 2-1); la inmunidad humoral a la rubéola se caracteriza por el desarrollo de anticuerpos contra diferentes antígenos virales, incluyendo hemaglutininas, antígenos de fijación de complemento y antígenos precipitantes, el desarrollo de anticuerpos de inhibición de hemaglutinación y anticuerpos neutralizantes ocurre con el inicio del exantema y los antígenos de fijación de complemento se detectan una semana después; el pico de anticuerpos de inhibición de hemaglutinación y neutralizantes ocurre dos semanas después del brote y el pico de anticuerpo de fijación de complemento dos semanas después;[1] la inmunidad celular se desarrolla una semana después del desarrollo de la inmunidad humoral, la supresión de inmunidad celular y de la disminución del número de leucocitos puede ocurrir luego de la infección natural o de la vacunación.[2]

HI: Anticuerpos inhibidores de la hemoglutinación. CF: anticuerpos fijadores del componente.

Modificado de: Krugman´s Infectious Diseases of Children, 11th ed. 2003.

Figura 2-1. Historia natural de la rubéola posnatal. Patrón de excreción viral y respuesta de anticuerpos.

Durante la infección por rubéola ocurren otras respuestas inmunológicas no específicas como:[4]

• Disminución en el número total de leucocitos, neutrófilos y células T, que regresan a sus valores normales aproximadamente en una semana.

• Elevación del complemento, especialmente las fracciones C4 y C9.

• Incremento en la proporción de linfocitos T supresores citotóxicos.

• Disminución en la proporción de linfocitos T ayudadores inductores.

• Activación policlonal de las células B.[4]

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico de la rubéola presenta tres períodos:

• Período de incubación con una duración de 14 a 21 días, libre de síntomas.

• Período prodrómico: puede tener una duración entre tres y cinco días, generalmente es más corto que el del sarampión y puede ser tan leve que pase desapercibido, en ocasiones el primer signo aparente de la enfermedad es el exantema, este período se caracteriza por un cuadro catarral leve, febrícula, malestar, cefalea, anorexia, conjuntivitis, coriza, odinofagia, tos, adenopatías y enantema.

• Período exantémico: tiene una duración aproximada de tres días, se caracteriza por la aparición del brote.

Del 25% - 50% de las infecciones por rubéola son asintomáticas, los signos y síntomas principales de la enfermedad se describen en la figura 2-2.

Figura 2-2. Evolución de la rubéola.

Período de incubación. Es de 14 - 21 días, promedio de 18 días, pueden presentarse síntomas prodrómicos no específicos cinco días antes del brote, consistentes en fiebre, dolor ocular, odinofagia, artralgias y síntomas gastrointestinales, la característica es el exantema y las adenopatías suboccipitales.

Exantema. Empieza en el rostro y se disemina de forma cefalocaudal para involucrar todo el cuerpo en las primeras veinticuatro horas,[1] la duración es de uno a cinco días, el exantema puede ser eritematoso y maculopapular, también ser escarlitiniforme, morbiliforme y macular, o confluente, especialmente en cara; el segundo día adquiere un aspecto puntiforme, especialmente en tronco, semejante al exantema de la fiebre escarlatina; las lesiones de las extremidades son discretas y por lo general no coalescen; al final del tercer día el exantema desaparece, éste suele acompañarse de prurito leve;[2] no suele haber descamación a no ser que el exantema haya sido muy intenso, caso en el cual se presenta una descamación fina, su duración y extensión es muy variable, por lo general dura tres días, pero puede prolongarse hasta los cinco días o ser evanescente con duración de un día o menos, se ha descrito rubéola sin este signo hasta en un 25% de los pacientes.[1]

Fiebre. La temperatura puede ser normal o estar ligeramente elevada, si la hay es progresiva, no mayor de 38,5°C, dura unos cuatro días, aparece con el exantema y empieza a descender poco a poco a los dos días de su inicio.

Adenopatías. Las linfadenopatías son el signo más característico de la enfermedad, usualmente hay adenopatías auriculares posteriores y suboccipitales pero también ser generalizadas,[1] el mayor tamaño e hiperestesia de las adenopatías se observa en los dos primeros días del exantema para luego disminuir, pero, permanecen palpables durante una semana o más después del exantema. Ninguna otra enfermedad aumenta de tamaño e hiperestesia los ganglios en el grado en que lo hace la rubéola.

Enantema. En 1898 Forchheimer describió un enantema en pacientes con la enfermedad, se observó durante el período prodrómico o en el primer día del exantema; consistente en manchas rojizas puntiformes localizadas en el paladar blando que pueden coalescer dando lugar a un enrojecimiento que se extiende por toda la boca, estas lesiones son denominadas manchas de Forchheimer pero no son patognomónicas de rubéola, la mucosa faríngea presenta también una inflamación discreta.[1]

Otras manifestaciones. Cuando se presentan conjuntivitis y coriza son mínimas y acompañan el exantema, no existe fotofobia, el bazo a menudo está aumentado de tamaño, se han descrito parestesias y dolor testicular en 8% de los varones en edad adolescente o adultos jóvenes,[1] la reinfección es poco común, ocurre durante el embarazo y produce infección fetal.[2]

Complicaciones

Las complicaciones son relativamente raras en la edad pediátrica, la resistencia a la infección bacteriana secundaria no se altera en forma significativa; las siguientes son las complicaciones que se presentan, sobre todo durante epidemias:

Artritis. Más frecuente en mujeres adultas, pero puede manifestarse en escolares y adolescentes, aparece cuando el exantema se desvanece, entre el segundo y tercer día de la enfermedad, puede comprometer una o más de las articulaciones grandes o pequeñas, pero las articulaciones interfalángicas proximales son las más afectadas, el porcentaje de presentación es muy variable, hay cifras de un 25% en menores de 11 años y hasta un 52% en mayores de 11 años; se caracteriza por retorno del cuadro febril, poliartritis, artralgia, edema, hiperestesia y derrame de la articulación comprometida; habitualmente no deja secuelas; estas manifestaciones ceden espontáneamente en 5 a 10 días.[1]

Púrpura. Tanto la trombocitopénica como la no trombocitopénica son complicaciones raras, más frecuente la trombocitopénica con una incidencia de 1 por cada 3.000 casos de rubéola, predomina en niños y en el sexo femenino, se desconoce su causa, los síntomas suelen aparecer días o semanas después de iniciarse el exantema, estos pacientes presentan prolongación del tiempo de sangrado e incremento de la fragilidad capilar, se manifiesta por hemorragias cutáneas, epistaxis, sangrado gastrointestinal, hemorragias gingivales, hematuria y rara vez hemorragia cerebral; la recuperación es la regla en un período de dos semanas, el número de plaquetas regresa a los valores normales; el pronóstico es bueno.[4]

Encefalitis. La incidencia es de uno en 6.000 casos de rubéola, su comienzo ocurre entre dos a cuatro días después de la aparición del exantema, el cuadro clínico es similar a los otros tipos de encefalitis postinfecciosa, generalmente hay recuperación completa.[2] El líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis moderada (20 - 100 células/µL) con predominio de linfocitos, proteínas normales o ligeramente elevadas y glucosa normal, la función intelectual permanece normal pero son comunes las anomalías electroencefalográficas persistentes.[1]

Otras complicaciones muy raras:

• Panencefalitis progresiva.

• Trombosis carotídea.

• Mielitis.

• Neuritis óptica.

• Síndrome de Guillain Barré.

• Neuritis periférica.

• Trastorno del sistema nervioso central progresivo y fatal semejante a la panencefalitis esclerosante subaguda.

• Pericarditis y miocarditis.

• Eritema multiforme.

• Anemia hemolítica.

• Síndrome hemolítico urémico.

Diagnóstico

El diagnóstico de la rubéola se establece con el cuadro clínico característico; en el cuadro hemático hay leucopenia y neutropenia relativa.[4]

Los anticuerpos de hemaglutinación y fijación de complemento sirven para diagnosticar infección aguda.

Los IgM, IgG e IgA específicos para rubéola son útiles para el diagnóstico, un aumento de cuatro veces los niveles de inmunoglobulinas en muestras tomadas dos semanas aparte o una elevación de IgM indica una infección reciente, los anticuerpos IgM solo se pueden detectar hasta tres semanas después del brote.[1,2]

Los anticuerpos neutralizantes sirven para detectar infección pasada, también se puede hacer cultivo viral de nasofaringe y orina, además, se hace detección del virus por inmunofluorescencia y por reacción en cadena de la polimerasa.[1,2]

Diagnóstico diferencial. La rubéola es una enfermedad difícil de diagnosticar, excepto cuando se ve al paciente en una epidemia, debido a que muchas infecciones pueden cursar con síntomas y exantemas similares, se debe diferenciar de las siguientes entidades:[4]

• Escarlatina.

• Sarampión.

• Exantema súbito: la fiebre es más intensa y la aparición del exantema ocurre al final del período febril.

• Exantema por fármacos: no hay crecimiento de ganglios.

• Mononucleosis infecciosa: el diagnóstico diferencial se realiza por laboratorio, pues el cuadro clínico es similar.

• Infecciones por enterovirus: generalmente se acompañan de manifestaciones respiratorias o gastrointestinales y ausencia de ganglios.

Tratamiento

La mayoría de los casos de rubéola son asintomáticos y no requieren tratamiento; no existe terapia específica,[1] la fiebre, el malestar, la cefalea y el dolor de las adenopatías se controlan fácilmente con acetaminofén (paracetamol) a las dosis usuales, si el prurito es intenso se utiliza la loción de calamina para su control, la artritis se controla con ASA a las dosis usuales, los corticosteroides no están indicados.

El tratamiento de la encefalitis es de sostén, en los casos de púrpura trombocitopénica severa están indicadas la terapia con corticosteroides y la trasfusión de plaquetas; la esplenectomía no es de utilidad.

La inmunoglobulina suprime los síntomas más no la viremia, las indicaciones de su uso son pocas, se administra a mujeres embarazadas que estuvieron expuestas y en las cuales la interrupción del embarazo no es una opción.[1,2]

Pronóstico

El pronóstico de la rubéola infantil es excelente, es una de las enfermedades más benignas de la infancia, cuando se presentan complicaciones su pronóstico se altera.

Medidas preventivas

Existen dos maneras de prevenir o atenuar la presentación; son ellas la inmunización pasiva y la inmunización activa.

Inmunización pasiva

Se realiza por:

• Trasferencia de IgG materna a través de la placenta, estos anticuerpos tienen una duración de seis meses.

• Administración de inmunoglobulina G sérica (IGS) por vía intramuscular en dosis de 0,25 a 0,50 mL/kg dentro de los primeros siete a ocho días después de la exposición, con esta dosis se puede prevenir o modificar la infección en la persona expuesta y susceptible. En un estudio, la tasa de ataque y de infección aparente fue de 18% en las personas que recibieron IGS en comparación con el grupo control que fue 87%.

Krugman menciona que la IGS no previene la infección ni la viremia sino que modifica o suprime los síntomas, lo que crea una falsa sensación de seguridad.

El uso rutinario de IGS en mujeres embarazadas postexposición a la rubéola no está recomendado, ya que se han presentado casos de infección congénita en mujeres que han recibido la gammaglobulina rápidamente después de la exposición.

La IGS se utilizará en las mujeres embarazadas expuestas y susceptibles solamente cuando se decide no terminar el embarazo por ninguna circunstancia y la edad de gestación es menor de 20 semanas; la dosis que se recomienda es de 20 a 30 mL por vía intramuscular.

La administración de gammaglobulina no afecta el diagnóstico serológico de la infección.

Inmunización activa

Se realiza con la aplicación de la vacuna, En 1969 se autorizó el uso de la vacunación contra la rubéola con virus vivos atenuados, ahora existen políticas de vacunación universal y revacunación a mujeres en edad reproductiva.

La medida preventiva por excelencia es la vacunación que puede llevarse a cabo a partir de los 10 meses de edad, para el control de la rubéola congénita es necesario que las mujeres en edad fértil sean inmunes, para esto se recomienda vacunar a las mujeres susceptibles.

La vacuna en uso se prepara a partir de la cepa RA 27/3 en cultivo de células diploides humanas, la cual contiene virus vivo atenuado, se presenta liofilizada en ampollas de una sola dosis que contiene 10.000 PFU (unidades formadoras de placa), trazas de albúmina humana, neomicina y en ocasiones kanamicina; la vacuna también se presenta en combinación con sarampión (SR), o sarampión y paperas (SRP).

Entre el 95% y el 100% de los inmunizados producen seroconversión y hasta el 96% de los vacunados tienen títulos de anticuerpos mensurables, por lo menos durante 14 años y confiere una inmunidad de por vida a más del 90% de los vacunados.[2]

Se administra una dosis de 0,5 mL por vía subcutánea a partir de los 9 a 10 meses de edad, algunos la recomiendan después del año de edad; se puede aplicar sola o en combinación con sarampión o sarampión y paperas (SRP).

Con la vacunación se presenta una viremia de títulos bajos, lo mismo que la presencia del virus en las secreciones nasofaríngeas, dos a tres semanas después de ésta y no ocurre diseminación del virus de persona a persona.

Indicaciones. Según la Academia Americana de Pediatría:

• Aplicar la vacuna a todo niño mayor de 12 meses.

• Aplicarla junto con la de sarampión y paperas (SRP).

• Aplicarla a toda persona susceptible si se encuentra en uno de estos grupos: hombres y mujeres prepúberes, adultos, especialmente las mujeres en período prenupcial o en posparto, estudiantes universitarios, personal de guarderías, personal de salud, personal militar.

En la actualidad se recomienda una segunda dosis de esta vacuna combinada (SRP) para todos los niños a la edad de 5 años, esta indicación se relaciona más que todo con los problemas del control del sarampión y no con rubéola.

Contraindicaciones

• Embarazo.

• Inmunidad alterada: pacientes con inmunodeficiencias, terapia inmunosupresora como corticosteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiación; enfermedad inmunosupresora como leucemia, linfoma o tumores generalizados; se excluyen los pacientes con infección sintomática o asintomática por VIH; al cesar la terapia inmunosupresora se puede aplicar la vacuna después de un período de tres meses.

• Administración reciente de inmunoglobulina o productos sanguíneos, es necesario esperar tres meses para aplicar la vacuna, dado que puede haber interferencia con la respuesta de anticuerpos.[1]

• Enfermedades febriles graves.

• Reacción anafiláctica a la neomicina.

• Reacción anafiláctica al huevo si se aplica en combinación con sarampión.

Efectos adversos. La vacuna es segura y relativamente libre de efectos adversos, en ocasiones aparecen fiebre, erupción y linfadenopatía; se ha descrito disminución en la cuenta de plaquetas pero sin trombocitopenia sintomática