♣ ABORDAJE QUIRUGICO

Generalidades . ◦Nomenclaturas:
♣ EVALUACIÓN PREOPERATORIA - …otomías: Incisión o disección de algo
- …ostomías: Son aperturas quirúrgicas (Estomas) en
◦Laboratório: piel para que un órgano se hueque hacía fuera
-Hemograma c/ rto plaquetario *
-Urea/ creatinina (Fx renal) *
(Cirugías extensas produce un estado inflamatorio muy
exagerado, que puede generar una falla multiorgánica)
-Glucemia
-Ionograma - …ectomías: Extirpación/ resección de algo
-Hepatograma - …oscopía: Cirugía Endoscopica/ minim. invasivo
-Proteínas totales/ albúmina - …plastía: Alterar la forma de algo
(Indicador del estado nutricional, importante para manejo de la
herida cirugía) ◦Abordaje:

◦Coagulonograma:
-Rto de plaquetas
-Quick
-KPTT
-Pc ACO: Control x hematólogo: Se suspende +- 4-5
días antes (Depende del ACO) (Eje: Sintrom  HBPM)
- Grupo ABO y Fc RH (P/ posibles transfusiones )
- Reserva de UGRD (Unidad de glóbulos rojos) y
plasma El tipo de abordaje se elige x:
- Tipo de patología  tipo de cirugía
- Urgencia o cirugía programada
◦ Evaluación c/ Cardiólogo: Riesgo cardiovascular - Condiciones del pc
- Ecocardiograma - Habilidad del equipo quirúrgico
- Eco stress; - Disponibilidad de esquipo/ material
- Ergometria - Costos, prepagas

◦ Evaluación Neumonológica (en algunos casos)

♣ HERIDAS QUIRURGICA
.P/ cirugías torácico-pulmonar; .Pc EPOC severo,
requiere O2 diario; Enfisema importante; Cirugías de ◦Laparostomías
gran envergadura - Mediana
- Paramediana
◦ Evaluación Pre-anestesia (x Anestesista) - Subcostales
-Preveer dificultad en la intubación (Necesidad de - Incisión de Mc Burney (Apendicitis,
fibrobronquioscopía)
-Mallampati/ Distancia tiroideo-mentoniana (para
preveer dificultad en la intubación)

◦Toracotomías
-Posterolaterales
-Anterolaterales

(>6cms, 3 dedos)
- Desviación del árbol traqueobronquial
- Alteraciones cardiopulmonares (EPOC, HTP,
Clampeo de grandes vasos)
 ◦ Los más usados son:

♣ POST OPERATORIO (POP)

- Manejo inicial: UTI x Sala general
-Cierre primário: sutura - Control del dolor (analgesía)
-Cierre x 2da: dejar abierto para (en heridas sucias) Inicio desde la cirugía
-Injerto de piel: utiliza epidermis Infiltración de la herida c/ lidocaína (o similar)

-Colgajo: utiliza epidermis y dermis (TSC)- con

vasculatura  microanastomosis

♣ INFECIONES- PREGUNTA!!!

- PHP/ Nutrición
Evaluación por Peso y/o Albumina

- Profilaxis antitrombótica
Movilización precoz;
Medias elásticas o CN
HBPM
◦Factores que influyen en el riesgo de infecciones:
-Salud previa del pc -Fiebre en el POP
-Técnica operatoria correcta Está +++ asociada a proceso inflamatorio y raramente
-Profilaxis ATB apropiada infeccioso (saber diferenciar/ interpretar)
-Quirófano seguro Normalmente es transitoria entre 24-48hr
(X atelectasia +++)
◦ Medidas de prevención:
- Baño prequirúrgico c/ jabón antiséptico
- Antisépticos sobre la piel del pc
- Lavado de manos y uso de instrumental estéril
- Barbijo y camisolines para uso personal
- Rasurado prequirúrgico
Cirugía percutánea
♣ DEFINICIÓN
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
P/ reducir la contaminación microbiana intraoperatoria a Útil para:
un nivel que no supere las defensas del huésped y
resulte en una infección
◦ Adm!: EV 30-60 min antes de la Cx
DRENAJES PERCUTÁNEOS
◦Material: aguja de 14 a 16 G, cuerda 0,035, dilatadores, drenaje 8,5 a
14 Fr.
TECNICA DE SELDINGER
Se usa en casi todo drenaje percutáneo ◦Tasa de éxito: 70 al 98%.
1º) punción en el sitio que queremos drenar (vesícula, Causas del fracaso: lesiones multifocales, fistulas con
vaso, estómago). intestino, tejido necrótico, cuerpo extraño, tumor
2º) Colocamos una cuerda (hay varios tipos según la subyacente.
situación, en general son flexibles y se adapta a la ◦Complicaciones 8 a 10%: con sepsis, hemorragia,
superficie), esa cuerda queda como un guía para pasar neumotórax, derrame pleural, punción intestinal. A
un dilatador (Siempre debemos mantener la cuerda fija hasta el veces se tapan y hay que destaparlos con sc fisiológica.
final del procedimiento) ◦ Tasa de mortalidad 0 a 9%.
3º) Pasamos el Dilatador, para que el tejido que vamos
a abordar se distienda para colocar la tubuladura del
drenaje sin romper ningún tejido.
4º) Colocamos el drenaje.
Hay varios tipos de drenajes percutáneos, los que más BIOPSIA PERCUTÁNEA
usamos son los que terminan en pig tail “colita de Más usado en Tumores, que no sabemos el origen.
chancho” (importante para que se quede en el lugar)

◦Tipos de biopsia:
- C/ AGUJA FINA
(en tumores de localización más dificultosa, se chequea
con TAC)
Toma muestras Citohistológica (células)
DRENAJE DE COLECCIÓN ABDOMINAL!!!!!!!
Colección: secreción postinflamación, stress mecánico.
Suele infectarse o hacer un tercer espacio generando
sintomatología (x foco infeccioso o x ocupar espacio).
◦+++ consultas en cirugía general en pcs postoperados

◦ Colecciones> 2-3cm drenarla + muestra p/ cultivo

(colecciones muy chiquitas se podría dar sólo ATB)
- Agujas TRU-CUT
Toma muestra de un pedazo de tejido (no sólo celulas)
◦ Dx por imágenes: TAC o ECO identificamos la
*Tienen más reto diagnóstico
colección y decidimos la mejor vía de acceso.

◦Es ideal que esté la patóloga ahí para saber que es una buena
◦Guiado por imágenes: muestra y suficiente.
- ECOGRAFÍA (nos permite ver en el momento),
- TAC (fotos, dejamos una aguja, hacemos control
tomográfico, ponemos la cuerda, luego otro control
tomográfico y después otro para control)
- Sin imágenes: en una colección visible en el miembro
 ◦CI ABDOLUTAS: coagulopatías, resección gástrica
previa, hepatomegalia, ascitis refractaria al tto, obesidad
COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA mórbida, signos de obstrucción GI, pac psiquiátricos de
Es drenar la vesícula con introducción no quirúrgica de difícil manejo.
tubo de drenaje en el interior de la vesícula biliar. ◦COMPLICACIONES: RGE intratable, peritonitis,
(*Tto temporario p/ ↓ S! y drenar el foco infeccioso  tto celulitis peri-ostomía, HDA-Ulcera gástrica, fascitis
quirúrgico) necrotizante, sepsis, muerte, neumoperitoneo, mala
tolerancia, neuralgia subcostal, SOI.

◦Procedimiento: La técnica es más o menos lo mismo,

pero se suele poner una sonda nasogástrica y se insufla
el estómago para hacerlo más accesible.
Hay varias técnicas, suelen ubicar puntos
percutáneos en T3 o T4, se ancla el estómago, entre los
dos puntos se coloca la gastrotomía Seldinger.
◦ Control con TAC y eventualmente con contraste.
◦Indicaciones: ◦ Se deja la bolsa colectora por 24 hs, luego se inicia
-Colecistitis aguda (en pc ↑ riesgo quirúrgico que no se goteo. Suele ser guiado por ECO.
les puede sacar la vesícula)
- Descompresión x obstrucción del colédoco
- Acceso para realizar colecistolitotomía no cx

◦ Se Guía x: ECO o TAC.

Control c/ radioscopia c/ contraste

DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO

◦CI: ausencia de una via de acceso segura,
PERCUTÁNEO
Es el drenaje de la via biliar en pacientes que están
coagulopatía, cáncer de vesícula, vesícula colapsada.
obstruidos,
◦Complicaciones: peritonitis biliar, bradicardia e hipoTA ◦ Indicaciones: Colangitis (infección de vesícula),
secundaria a reacción vasovagal, desplazamiento del colecistitis con colangitis asociada, en pc con
catéter, hemorragia, perforación de viscera hueca, estenosis del colédoco.
trastornos respiratorios.
◦ Procedimiento: al de drenaje: Punción, cuerda,
◦Procedimiento: = al de drenaje: Punción, cuerda, dilatador y drenaje
dilatador y drenaje
* Colecistostomía debe permanecer hasta realizar ◦Tipos de drenaje:
colecistectomía o presentar: Colédoco no obstruido; -Drenaje biliar externo (se comunica sólo con el exterior)
Intestino libre de obstrucción; Trayecto percutáneo -Drenaje interno-externo*** (se progresa la cuerda y el
maduro. drenaje hasta la vía digestiva (hasta 2da porción del
* Se saca y el trayecto fistuloso se va cerrando solo de duodeno).
forma espontánea a medida que mejora la otra via.
◦CI ABDOLUTA: ausencia de acceso al parénquima
hepático por interposición de asas.
CI RELATIVA: coagulopatías, ascitis, alergia a medios
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA de contraste, tumor vascular hepático.
Se comunica el estómago con el exterior y a través de
ahí se pasa la nutrición enteral, líquidos. Es una
excelente via de abordaje.

◦ Indicaciones: en disfagias orofaríngeas, trastornos

de la deglución, interrupción del tránsito esofágico
(estenosis de vía digestiva alta), desnutrición severa,
enfermedades musculares, degenerativas,
prevención de desnutrición en pacientes
oncológicos, trauma severo.
(Intentos: Endoscópico vía percutánea vía laparoscópica.)
◦COMPLICACIONES: hemorragia intraperitoneal,
sepsis, hemobilia, colangitis, pancreatitis, neumotórax,
hemotórax. Tasa de mortalidad 6%. La tasa de
complicaciones y mortalidad es mayor en pacientes
oncológicos.

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL CATETER

Oclusión del catéter con colangitis, desprendimiento y/o
fragmentación del catéter, infección de piel, absceso,
dolor crónico (porque le duelen los puntos que fijan el
catéter a la piel), fístula biliopleural, siempre de mts del
trayecto, deshidratación con desequilibrio del medio
interno.

◦Complicaciones: AGUDAS 10-27%, TARDIAS 66%

DILATACIÓN de ESTENOSIS BILIAR
migración, ulcera duodenal, oclusión de la prótesis.
◦ Indicación: Pc c/ estenosis biliar (en general son
pacientes que ya tienen un drenaje, entonces pasamos
por ahí el dilatador).

◦La tasa de éxito de la dilatación benigna es de 40 a 93% (con

Abdomen agudo
seguimiento de 24 a 36 meses).
El seguimiento más prolongado muestra una disminución de la tasa de Es un cuadro caracterizado por dolor abdominal
éxito debido a la mayor aparición de recurrencia tardía. En pacientes intenso de comienzo brusco asociado a
con trasplante hepático el éxito técnico es del 89% con tasa de manifestaciones de compromiso peritoneal.
permeabilidad a los 6 años del 79%. En colangitis esclerosante la
colangioplastia no elimina las estenosis pero puede paliar los *Hace considerar la posibilidad de acción terapéutica de
síntomas significativamente. emergencia quirúrgica.

◦ Técnicas: ◦ dx y tto tardío: ↑ riesgo de morbilidad y mortalidad

- Dilatación x balón:
* La mayoría requiere un tto quirúrgico, pero hay
abdómenes agudos clínicos sin tto cx.
CAUSAS
Apendicitis aguda.
Puede ser clasificado en: Pacreatitis aguda
Aneurisma de la aorta abdominal.
Perforación de víscera hueca.
Obstrucción intestinal con o sin
estrangulación.
Isquemia intestinal.
Colecistitis y Colangitis aguda.
Rotura de embarazo ectópico.
Absceso intraabdominal.
Rotura hepática.
Rotura de bazo.
Patología extrabdominal: Infarto de
miocardio, Embolia pulmonar,
insuficiencia suprarrenal aguda.
◦Complicaciones mayores: Son infrecuentes, se
relacionan con el trayecto transhepático percutáneo. ♣ CAUSAS DE ABDM AGUDO QUIRUGICO
Hemorragia secundaria a pseudoaneurisma de la arteria
hepática, colangitis, fístula bilio-pleural. -PANCREATITIS AGUDA: abdomen globuloso, grande
Complicaciones menores: hemobilia, fiebre, absceso y depresible con dolor a las descompresiones. En
subcutáneo, colección subdiafragmática, pancreatitis, general luego de una comida copiosa, arranca con
bacteriemia, dolor. náuseas y vómitos incoercibles, abdomen distendido,
amilasa y lipasa aumentadas casi con seguridad es una
-Endoprótesis para estenosis biliar (stent biliar) pancreatitis.
(Igual lo más frecuente es que se coloquen por vía endoscópica) (A veces una apendicitis da dolor en epigastrio y
Pueden ser plásticos o metálicos. podemos pensar que es una úlcera o litiasis vesicular o
colecistitis, pero a las 6 a 12 horas hace la cronología
de Murphy con dolor en FID (atrasando el dx). En
colecistitis hay dolor y defensa a la palpación profunda y (laparotomía
superficial en hipocondrio derecho).  En el 10% de los casos no se halla la etiología.

ABDOMEN AGUDO MESENTÉRICO: en general se da

por embolias y menos por trombos. Los trombos se dan
más en pacientes con aterosclerosis, DBT, fibrilación, ♣ TRATAMIENTO
valvulopatía. AngioTAC para ver qué vaso está (El tto del abdomen agudo deberá ser rápido y efectivo y
obstruido. dependerá del cuadro clínico de la persona.)
El tratamiento adecuado está en relación directa a la
ABDOMEN AGUDO VASCULAR POR ESPASMO etiología del abdomen agudo, su cuadro clínico y el
VASCULAR. tiempo de evolución de la enfermedad.
♣ DIAGNÓSTICO- descartar las posibles causas

-INTERROGATORIO:
¿tenía tto médico por una úlcera? Si se relacionó con la
comida o no. Fiebre, tos. Fibrilación auricular, IAM
(sospechar embolias mesentéricas), DBT, HTA,
Patologías Benignas
aterosclerosis, hepatopatías

◦EXAMEN FISICO:
de Esófago
-palpación y percusión, auscultación (ruidos hidroaéreos ♣ DEFINICIÓN
aumentados o no).
-Signo de Murphy o de Bloomberg (dolor a la palpación ACALASIA, RGE, HERNIA HIATAL, PERFORACIÓN
profunda),
-Descompresión generalizada del abdomen a la
♣ GENERALIDADES DE ESÓFAGO
palpación
-Tacto rectal (bimanual, con una mano en abdomen y El esófago atraviesa tres compartimientos diferentes:
otra en el recto, hay reflejos inhibitorios que hacen que cuello, tórax y abdomen (De C6 a T11),
todo el abdomen se relaje y si hay reacción en el sitio -Mide aprox 25 cm.
quirúrgico, la causa del abdomen agudo). Se mide desde la arcada dentaria superior
(ADS) 15 cm, en ese punto el esófago y el EEI o unión
esofagogástrica a 40cm de ADS.
◦LABORATORIO:
-leucocitosis (en pacientes con abdomen agudo Unión esofagogástrica cuando ve que se juntan las dos
inflamatorio, perforativo o vascular), mucosas (Estómago: mucosa epitelio cilíndrico simple y
-hematocrito, Hb (para ver si es abdomen agudo Esófago: Epitelio estratificado)
hemorrágico), Línea Z +5 cm para arriba y + 5 cm para abajo
-LDH,
-troponina T (aumentada en procesos vasculares),
- GPT, GOT.

◦ IMÁGENES:
-1º) RX abdomen y tórax
es importante en perforaciones, con una simple
radiografía podemos ver neumoperitoneo y ya sabemos
que es quirúrgico

-2º) ECO
importante en vías biliares y vesícula, apendicitis aguda,
patología ginecológica, podemos ver líquido libre en
cavidad abdominal;

-3º) TAC (si no encontramos nada en Rx y ECO): IRRIGACIÓN: arterias tiroideas inferiores, bronquiales
da 100% de dx en apendicitis aguda, der e izq, esofágicas, frénica inferior y gástrica
izquierda.

◦LAPAROSCOPÍA EXPLORADORA
(más que nada cuando no llegamos al dx, para evitar ◦DIVISIÓN ¡!
seguir perdiendo tiempo, muchas veces hace dx y tto). (no en tercios, es en base a la división oncológica)
- Esófago Cervical/ Superior = 3cm
Permite el examen de la cavidad abdominal y en casos
- Esófago Medio o torácico Superior y inferior = 12 cm
seleccionados tenemos la posibilidad de agregar el tto
( x encima de bifurcación bronquial),
en el mismo acto quirúrgico. - Abdominal o Distal = 10 cm
Un 20% va a requerir la conversión a cirugía abierta (por debajo de la bifurcación traqueal hasta Unión
esófago-gástrica (de línea Z 5cm para arriba y 5 cm
para abajo) ◦Endoscopia (VEDA) (estructura normal, con parte
dilatada y estrechamiento de la union esofagogastrica)

◦ Manometria MANOMETRIA ESOFAGICA ( GOLD STANDAR)

Aperistalsis; ausencia parcial o completa del
EEI; aumento de la presión del EEI

♣ TRATAMIENTO

◦Inyeccion de toxina botulinica*

Reduccion de la presion en EEI (relajacion)
Dura 6 meses
Poco invasivo (indicada a los C.I. a la cirurgia)
◦ Dilatación neumática
Balon inflado por endoscopio, que ha una
Acalasia disrupcion de la fibras musculares del EEI
Se repite varias veces..
♣ DEFINICIÓN
◦ Enfermedad motora primaria del esófago, funcional ◦ Miotomía de Heller* + Fundoduplicadura parcial
que afecta los plexos mientéricos (perdida de las (anterior- “Dor” o posterior- “Toupet”)- P/ evitar Reflujo
neuronas inhibitorias), la cual produce la ausencia de la disrupcion de la fibras musculares del EEI, por
relajacion del EEI+ perdida de peristalsis esofagica. quirurgia (cx abierta  laparoscopia (actual))

30-60 anos

♣ CAUSA
◦ Idiopatica +++
◦ Secundaria: Megaesófago (Chagas+++); Sarcoidosis,
amiloidosis; adenocarcinoma gastrico (Pseudoacalasia x
compresion del EEI)

♣ CLÍNICA ◦POEM (miotomia oral con endoscopia)

◦Disfagia* crónica e insidiosa

◦Regurgitacion
◦Dolor torax ( RETROESTERNAL )
◦Pirosis
CONTROL POSTOPERATORIO: Otro estudio que se hace, que es
◦P.P específico de acalasia es el VACIAMIENTO ESOFÁGICO
SX RESP X ASPIRACION (TOS, NEUMONIA)
MINUTADO: damos 100 ml de contraste con Bario, vemos que a los 5
♣ DIAGNÓSTICO minutos sigue habiendo 60-70% constraste, en cambio, luego de la
TRANSITO ESOFAGICO CON BARIO (SEGD) cirugía, al minuto ya vació completamente… entonces, es lo que nos
◦ Seriada de esófago (SERD): Esofagografia (c/ cte permite controlar y ver si la persona anduvo bien.
bario): imagen en “pico de ave” (PICO DE PAJARO)
-EEI supercontractil + dilatacion proximal
(QUÉ FUNDOPLICATURA ANTIREFLUJO HACEMOS: funciona
como nuevo EEI, baja las posibilidades de reflujo (de 31% a menos de
9%). Hay TRES tipos de funduplicatura
-ANTERIOR 180° o de DOR: significa que agarramos el fondo
gástrico y envolvimos por adelante 180° al esófago. De ELECCION p/
acalasia
-POSTERIOR DE 270° O TOUPET
-NISSEN, CUBRE 360°: puede curar la disfagia por acalasia pero dar
disfagia de Nissen. El Floppy Nissen es más flojo.)
 - Disfagia (Lesión laringea)
◦TTO DEL GRADO IV: MEGAESÓFAGO, -Laringitis
(cuando el esófago tiene 2 o más pliegues o rodillas)
- Heller  - Esofaguectomía COMPLICACIONES:
- Esofagitis por reflujo
- Estenosis péptica
- Esófago de Barrétt*
- Ca esofágico

!SIGNOS DE ALARMA!
Reflujo gastroesofagico (ERGE) -perdida peso
DEFINICIÓN -anemia
-sangrado digestivo (melena, hematemesis)
ERGE, es la presencia de reflujo de forma patológica,
donde se ve aumentado la frecuencia de este,
generando sintomatología y complicaciones afecta a DIAGNOSTICO
la calidad de vida
◦+++20-40% de la poblacion
◦ ↑ con la edad. -Clínica (Sólo por clinica: 70% sensibilidad)
HIPERPLASIA ——> METAPLASIA (EP. BARRETT)
EPITELIO DE BARRETT ——> 10 % ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO ◦Para pc c/ S! atípicos: (signos de alarma, no rspnde a
FACTORES DE RIESGO tto inicial, tiene fact de riesgo para Barrett (hombre >50
años, obeso, S! prolongados)
Solicitó Exa complementarios:
-Obesidad++ 1º) Endoscopia* (VEDA): + TOMA DE BIOPSIA
- Embarazadas (30-50% de las embarazadas) Esofagitis, hernia hiatal, esófago de Barrett,
- Farmacos: Bloq de Ca++, nitratos, antidepresivos, estenosis péptida
AINEs
-Alimentos: Copiosas, cafeína, alcohol, chocolate,
menta, conservantes
-TBQ

FISIOPATOLOGIA
(E. distal normal) (Barret 15%) Dx de ERGE ←(Estenosis peptida)
INCOMPETENCIA EEI 60% ( + FREC)
Desbalance de los mecanismos protectores del reflujo:
-Relajamiento transitorio do EEI +++ (no asoc a
deglut)
-Hipotonia del EEI
-Hernia hiatal*
-Aumento de la presion intraabdominal (obesidad)
-Gastroparesia*
-Dismotilidad esofágica
-Acid Pocket (bolson de ácido arriba de la comida)
(Hernias hiatales y sus tipos)
-Xerostomía

(*Mecanismos antirreflujo:
- EEI (fibras oblicuas o “sling” y transversales o “clasp”)
- Angulo de His (Entre esófago y estomago)
- Esófago intraabdominal
- Diafragma (Hiato diafragmático))

CLÍNICA

- Pirosis+++ (ardor o acidez retroesternal, postbrandial)

>2x semana
- Regurgitacion ++ (retorno del ácido o comida (Grado de Esofagitis) – Para Dx de ERGE sólo si tiene
estomacal hacia la boca/orofaringe/ laringe) grado C o D.
-Dor torácica (Dx IAM)
ERUCTOS 2º) Manometria (P/ descartar trastorno de motilidad
S! extraesofágico: X REGURGITACION (acalasia) hace dx diferencial, no dx ERGE)
-Tos crónica
-Asma
-erosiones dentales
- Voz ronquida (Lesión laringea)
 Hernia Hiatal
♣ DEFINICIÓN
Migración del estómago del abdomen al mediastino a
través del HIATO ESOFÁGICO;
(HH tenemos en cuenta como división al diafragma, todo lo que se
sitúe anómalamente por encima del diafragma está herniado)

. FR: -aumento de presión

- genética, abdominal (tos crónica,
- la edad avanzada, obesidad, constipación)
- embarazo,

3º) pHmetria (Convencional o impedanciometria*)

Tiempo de exposicion acida (TEA)>6% ou
4-6% con > 80 reflujos/ dia

TRATAMIENTO

No farmacológicas*:
-Pérdida de peso*;
-Higiene del sueño: Elevacion de la cabeceras(15-
20%)*; acostarde de decúbito lateral isquierdo; No
acostarse postbrandial (min 3 hr)
-Dietas libres de comidas acidas, copiosas,
conservantes;
-cese del Alcohol y tabaco
-restricciones medicamentosas estimulantes
♣ TIPOS DE HERNIA HIATAL (¡ PREGUNTA ¡!)
Farmacológicas: Tipo I: POR DESLIZAMIENTO PURA (90%) +++
- IBP*(inhib. de la bomba de protones- Bloq irreversible): Esófago está ascendido pero el fondo gástrico está
Omeoprazol, Pantoprazol todavía debajo del diafragma
. en ayunas, 30-40 min antes de alimentacion (1-2x dia ) ◦ Disfunción del EEI  Reflujo
◦ tiende a progresar
-Bloq H2 (Bloq reversible) (menos eficaces que los Tipo II o PARAESOFÁGICA: (<5%),
IBP’s): Ranitidina EEI está en su lugar normal pero sube el fondo
-Antiácidos (sólo para alivio inmediato-a demanda): gástrico
Bicarbonato de S HIDROX DE Mg / HIDROX DE Aluminio ◦ sin reflujo, tiene disfagia.
-Procinético (sólo en paciente con gastroparesia):
Cisarprida y haloperidol Tipo III o MIXTA: (tipo 1 + tipo 2)
ambos ascendidos (esófago y fundus)
Quirúrgica antirreflujo: ◦ hay RGE + síntomas atípicos,
-Fundoduplicadura total (tipo Nissen)
Indicaciones (menor + mayor) Tipo IV o compleja
-CRITERIOS MENORES: hernia hiatal; Complicaciones herniación intratorácica del estómago o de otros
graves de RGE, Estenosis, sangrados, Barret; Edad órganos como colon, epiplón, páncreas, bazo etc.
joven con doble dosis; ◦ tiene alto riesgo de complicaciones: (HERNIA
-CRITERIO MAYOR: persona que no quiere medicación ESTRANGULADA) es una urgencia quirúrgica.
de por vida; Persistencia de reflujo post IBP

Ventajas: la forma laparoscópica tiene baja morbilidad, rápida

recuperación y buen resultado estético (4 cicatrices chiquitas) y la
persona se cura de por vida, evita TODO tipo de reflujo: ácido y no
ácido; tienen mayor efectividad y calidad de vida; además, la cirugía
es más costo-efectiva.

Contra: la cirugía puede agregar síntomas como disfagia, incapacidad

de eructar (evitar aerofagia, aprender a comer), gas bloat (distención
post prandial por no poder eructar), flatulencias, diarrea. En general
estos síntomas son raros y leves. TIENE 15% DE FALLOS.
♣
COMPLICACIONES
-Reflujo GE
-Disfagia
-Sangrado por ulceras de Cameron (autolimitados);
-Estrangulación (tipo III):
Hernias hiatales gigantes  Vólvulo Gástrico
(tiene que haber más de la mitad del estómago
involucrado, los vasos pueden rotarse y comprimirse
generando necrosis  urgencia)
(hidrotórax y neumomediastino)
♣ DIAGNOSTICO
-TAC de abdomen y cuello.
Rx simple de torax o contrastada
-Imagen hidroaérea/ aire que se mezcla entre la
silueta cardíaca

♣ TRATAMIENTO
♣ TRATAMIENTO -Internación en UTI + hidratación + alimentación
Quirúrgia: Laparoscopica parenteral, ATB.
Reposición del órgano y cierre del hiato (c/ mallas -CIRUGIA (cierre + drenaje + yeyunogastrotomía)
biológicas reabsorbibles) + funduplicatura total (de Indicación: perforaciones >3cm, perforación libre,
Nissen -360°) paciente con sepsis;
Hernia grandes >3 a 5
-NO CIRUGÍA colocación de stents, clips endoscópicos,
(*Hernias inguinales=mallas no reabsorbibles/ de prolene) esponjas, si falla y se pone séptica va a cirugía.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA
(raras y graves- ↑mortalidad)
Se puede desgarrar sólo la mucosa (no pasa nada),
rotura mural (mucosa y muscular, no pasa nada) o
completo y eso si puede ser gravísimo.
Patologías malignas de
CAUSAS Esófago
-IATROGÉNICAS (70%): endoscópicas (las Dx 
rompen el esófago cervical y las terapéuticas distal); Tumores de esófago
colocación SNG, intubación endotraqueal, ECG TE. - Epiteliales: Ca epidermoide y Adenocarcinoma ++
-CUERPOS EXTRAÑOS espina de pescado, hueso de - Mesenquimático: GIST
pollo, dentadura)
-TRAUMA EXTERNO
-ESPONTÁNEO o síndrome de Boerhaave: X Vómito
o por grandes esfuerzos (pesas, tos, parto).
Generalmente en la cara posterior del esófago distal.
-Otros

♣ CLÍNICA
- Dolor torácico,
- Shock (la medistinitis genera hipoTA, taquicardia),
- Enfisema subcutáneo (se pierde el aire esofágico
hacia el mediastino) (Ca en esófago alto son más graves +++ epidermoide)
-SIGNO DE HAMMAN (ruido crujiente aspero en la
auscultación cardíaca).
Otros tumores malignos de esófago (5%):
♣ DIAGNÓSTICO CA de células pequeñas; Melanoma,
- Radiografía simple o seriada (s/ bario, c/ cte Leiomiosarcoma; Ca quístico adenoideo,
hidrosoluble) Linfoma esofágico
♣ CLÍNICA de Ca de esófago ERGE* (Reflujo Barrett extenso
Crónico) >edad avanzada
◦Predisfagia: >50 años TBQ
-Sensación consciente de la deglución hombre blanco Obesidad
-Plenitud gástrica TBQ Uso irregular de los IBPs
Obesidad
◦ Disfagia esofágica (ocupación de 2/3 de la luz)
Progresiva: Sólidos → Liquidos
-Dolor toracico ♣ COMPLICACIONES de CA de esófago
-Halitosis -Invasión de capas de la pared esofágica
-Regurgitación (mucosa  submucosa  muscular)
-Otros: Pirosis, P.P, aspiración (neumonia) -Invasión ganglionar (70-90%)
-Se asoc a mejora/empeora, c/ alimentos frios/calientes -Invasión de órganos adyacentes (10-70%):
Fístulas a traquea/ broqueos; perforaciones
en vasos arteriales
-MTS: Hígado +++; Pulmón +++, Riñón y suprarrenal
-Carcinomatosis peritoneal
CA EPIDERMOIDE
♣ FR
-Alcohol,
- TBQ,
- Dieta (Consumo de nitrosaminas – conservantes;
déficit de frutas y verduras; Mate, comidas y bebidas
calientes); DICO
- Ocupacional: plomeros y deshollinadores
-Infecciones por HPV (sexo oral); Hongos DIAGNÓSTICO
◦ Radiografía seriada contrastada
◦ Lesión preneoplásica:
-Sme de Plummer-Virson (Disfagia sideropénica)
Anemia ferropénica, coinidoniquia, lesiones en esófago
10% de riesgo maligno

-Tilosis (Hiperqueratosis palmo-plantar) ◦Endoscopia* (+Biopsia)

95% de riesgo maligno, rara -Tumoraciones (heterogéneas, friabilidad)
-Acalasia
los tratados precoz no tiene riesgo

- Lesiones causticas (erosión x productos causticos)

2-5% de riesgo
-Esófago de Barrett -proyeccion de lenguetas
de color salmon, hacia el esófago, de tamaño >1cm
ADENOCARCINOMA
♣ FR
◦ Lesión premaligna
-ESÓFAGO DE BARRET
Metaplasia debido al cambio del epitelio esofágico
(estratificado) a un epitelio intestinal (cilindrico simple
◦ Exa p/ estadificación: TAC; broncoscopia (invasión a
con cel caliciformes);
bronquios); Eval. Hepática y respiratoria; laparoscopia/
0,5 – 2% x año evoluciona a AdenoCA
laparotomía; PET, Centellograma; ◦Ecoendoscopia: para
E. Barrett →Displasia de bajo grado→ Displasia de alto
analizar el grado de invasion
grado→ AdenoCA
ICO
FR p/ Barret FR p/ AdenoCA
ESTADIFICACIÓN de los CA de esófago Transhiatal Esofagectomía total Laparotomía +
(Orringer) s/ toracotomía incisión
◦Estadificación (AJCC 8ª) cervicalresecci
T1a: restricto a mucosa ón del esófago c/
T1b: invade submucosa (Mayor riesgo de MTS linfatica) neoplasia 
T2: llega en la muscular (tumor localizado) anastomosis
T3: atraviesa la muscular estomago-
(Mejor
T4a: Invade tejidos adyacentes locales (Pleura, esófago en el
recuperacion)
pericardio) cuello)
T4b: Invade tejidos adyacentes sistémicos
-Biondi Esofagectomía Toracotomía
N0: S/ afect ganglionar; N1: 1 o 2 gg; N3 > 7 gg
(Sweet) distal izquierda +
M0: S/ MTS, M1: c/ metastasis (en desuso xq resección de
genera reflujo) parte distal del
esófago c/
Estadios: neoplasia 
anastomosis
estomago-
esófago en torax
bajo)
Esofagectomí Laparoscopía +
a toracoscopía
Miniinvasiva

- Ca de esófago cervical (superior):

En T1: Esofagectomía cervical
En T2-T4 (+++): Radioquimioterapía definitiva

TRATAMIENTO - Insitu y T1a: Mucosectomia (resección endoscópica)

◦Cirugía resecativa (ESOFAGECTOMÍA) - Barret: Ablación endoscópica (PREGUNTA CX)

Criterios: >5cm del cricofaringeo, buen estado
del paciente, no MTS. ◦ Quimioterapia Neoadyuvancia:
Tipos de Esofagectomías: p/ Ca epidermoides: CROSS (Radioquimioterapia)
p/ AdenoCA: FLOT (quimioterapia)
Ivor Lewis: Esofagectomía (Toracotomía -Indicaciones (PREGUNTA): > T3 o > N1
subtotal derecha + En tumores de dudosa resecabilidad(solo 40-50% resp)
Laparotomía
resección de
parte del esófago
c/ neoplasia 
anastomosis
estomago-
esófago en tórax)

Ivor Lewis Esofagectomía total (Toracotomía

modificada derecha +
(Mc Keown) Laparotomía
resección del
(* Ca esófago c/
intratorácico alto, neoplasia 
supracarinal)
anastomosis
estomago-
(Mejor esófago en el
linfandectomía) cuello)
 Ulceras Péptica o
Gastroduodenales
♣ DEFINICIÓN
Lesión (Solución de continuidad) destructiva de la
mucosa GI, llega hasta la muscularis mucosae o la
sobrepasa, de evolución crónica, con brotes.

LOCALIZACIÓN:
-esófago,
-estómago (+++ en la curvatura menor vertiente
posterior > cara posterior > cara anterior)
- duodeno +++ (bulbo duodenal +++; 2da porción-rara)

AGUDAS:
Por estrés: se observa en grandes quemaduras,
trauma, sepsis, shock
Medicamentosa: por salicilatos, corticoides,
hipotensores

CRÓNICAS:
Ulcera recidivada
Ulcera gástrica
Duodenal
Del canal pilórico

♣ CAUSAS
ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRODUODENAL
CON O SIN ULCERA.
- Causas psiquiátricas: personas psicóticas,
psicopáticas, obsesivo-fóbico
HIPERACTIVIDAD VAGAL regida por el
hipotálamo (asoc predisposición familiar)
-Carencias proteicas,
-Estado de hipersecreción constitucional,
-Alteraciones hormonales que alteran el mucus gástrico,
-Debilidad del estómago relacionado al flujo sanguíneo
de la mucosa.

◦Paliativo (Quimio y radio, o Stent) ♣ FISIOPATOLOGÍA

DICO ↑↑↑ aire o comida x mucho tiempo en estómago, eso

estimula la gastrina y produce la ulcera.
VIGILANCIA del Barrett
Falla de los Mecanismos de secreción ácida:
◦Endoscopia de vigilancia (PREGUNTA INTERNA) -Fase Cefálica***:
- Barrett sin displasia: repetir VEDA de 3*-5 años + N. vago + Ach ↑ secreción HCl  + antro  S!
- Barrett con displasia de bajo: repetir VEDA a cada gastrina
6meses, Tto local doble (IBP + Ablación) + Humoral (glándulas adrenales): + ↑ S! Ácidos
-Barrett con displasia de alto grado: repetir VEDA a
cada 3 meses + tto Mucosectomia endoscopica -Fase Gástrica***:
+Ablacion (BUSCAR COMO ERA)
-Barrett con Ca insitu (T1a): tto mucosectomia
endoscopica + Ablac -Fase Intestinal:
Estimulación: Gastrina(antro)↑ secreción HCl
Inhibición: x mecanismos neurogénicos; Hormonales* +;
secretina (segrega agua y HCO3), enterogastrona, TRATAMIETO
pancreozimina.
◦MÉDICO: IBP, inhibidores H2.

◦ QUIRÚRGICO convencional o laparoscópico (complic)

- Indicaciones:
Falta de rspta a tto prolongado c/ bloq H2 O tto
p/ H. pylori
Pc negativos p/ H pylori
Recurrencia temprana
Ulcera gástrica con aclorhidria que no remite en
término con tto médico.
Complicaciones* como sangrado, perforación
y/u obstrucción pilórica.

- VAGOTOMÍA
♣ DIAGNÓSTICO Tipos de Vagotomía:
TRONCULAR: Piloroplastia (porque corta los
-Clínica dos Latarjet cortando la parte sensitiva y motora)
Epigastralgia (se agrava por la comida) SELECTIVA (sección de los nervios vagos
(dx diferencial de litiasis biliar  ECOGRAFÍA, no endoscopía) derecho e izquierdo por debajo de las ramas hepática y
celíaca. También denerva el píloro (cortar los dos
lóbulos de Latarjet) y por lo tanto, necesita un
-Endoscopía (VEDA)***
procedimiento de drenaje pilórico, pero no denerva el
características, su ubicación y se la puede
hígado, árbol biliar, páncreas, intestino delgado ni
biopsiar en distintos lugares en los bordes, podemos
grueso). El estómago puede quedar con ATONÍA… va a
también determinar la presencia de Helicobacter pylori.
necesitar drenaje pilórico (piloroplastia)
-Radiografía contrastada SUPRASELECTIVA: es la denervación de las
(casi no se usa, sólo para ver si hay sme pilórico (estrechamiento que células parietales tanto anteriores como posteriores…
puede ser por edema o por proceso retráctil cicatrizal). afecta sólo la parte sensitiva sin tocar lo motor. NO
Imagens de lesiones (ulceras) c/ falta de NECESITA DRENAJE PILÓRICO.
relleno
Estrechez en duodeno CIRUGÍA DE TAYLOR: es supraselectiva para
Imágenes de convergencia de pliegues-forma las ramas anteriores y troncular para la inervación
de trébol * posterior, se podría usar en emergencias (sangrados).
Divertículo o pseudodivertículo,
Imagen en desfiladero* (x edema o retráctil
cicatriz)
Tumores Gástricos
Adenomacarcinoma Gastrico
♣ DEFINICIÓN
-pHmetría (no se usa más, hoy sólo se usa para dx de
◦Neoplasia de celulas tubular del epitelio gastrico
sme de Zollinger-Ellison)

♣ COMPLICACIONES
+++ Uno de los CA más frec en el mundo (en
(son indicaciones de cirugía) descencio) (Japón +++)
+++mortalidad (Dx en actividad avanzada)
-Hemorragia se puede hacer también tto médico
(vasopresina), excepto en grandes sangrados o pac ◦2 Tipos:
ancianas… Cx ∙Intestinal: más diferenciado (menos agresivo)
-Perforación (en general se hace cirugía - Formación glandular, metaplasia intestinal
-Areas endémicas
laparoscópica), tto: cierre simple con epiploplastia (no
-H>M
se escuchó bien qué dice) desarrollarán peritonitis
-> edad
localizada o más extendida que en general va a
depender del tiempo transcurrido (pero no siempre). ∙Difuso/ Gastrico: menos diferenciado (más agresivo)
-Pobre diferenciacion, cs en anillo de sello
-Obstrucción del canal pilórico -Areas no endemicas
-M>H
-Adultos jovenes
♣ ◦Enfermedad avanzada: Diseminación: MTS ◦ Tomografía (estadificacion): veo tumoración
◦ Laparoscopía* (estadificacion): veo Carcinomatosis
. Invasión x contiguidad: páncreas, colon, epiplon
. MTS x vía peritoneal: Carcinomatosis
a Ovario (Tumor de Krukenberg)
a vejiga (Platelera/ Tumor de Blummer);
. MTS x vía sanguinea: Hígado +++, Pulmón
∙MTS ganglionar: Linfonodo supreclavicular y axilar, ◦Estadificación:
∙MTS peritoneal: Nodulo al toque rectal T1a: restricto a mucosa
T1b: invade submucosa (Mayor riesgo de MTS linfatica)
T2: llega en la muscular (tumor localizado)
♣ FACTORES DE RIESGO
T3: atraviesa la muscular (s/ invasión a órganos vecinos
◦Gastropatia crónica (Gastritis crónica →G. Atrofica T4: Invade tejidos adyacentes locales (Pleura,
→Metaplasia intestina →Displasia →Neoplasia)
Relacionada o no c/ H. Pylori (controversia) N0: S/ afect ganglionar; N1: 1-6 gg; N2: 7-15 gg; N3 >15
◦Dieta Hipernatremica (sal y conservante)- Nitrosos gg
alcohol, carnes procesadas, pescados en conserva, M0: S/ MTS, M1: c/ metástasis
frituras)
◦Sobrepeso y obesidad ◦ R: tumor residual
◦Cirugia gastrica previa (Cicatriz epitelial, flujo biliar en R0: Resección total
estomago) R1: Residual microscópica
◦Polipos Gastrico (nuevo, controversa) R2: Residual macroscópico
◦Poblacion especifica: Venezuela, Chile, Bolivia,
extremo oriente: Japon, corea, china
Otros: Dieta pobre en fosfato, Epstein Barr, Bajo nivel TUMOR GASTRICO TEMPRANO!! → T1 (T1a o T1b)
socioeconomico Llegou a la submucosa, Independiente de los ganglios
N0 o N1, 2…

♣ CLÍNICA ♣ TRATAMIENTO

◦ Asintomáticos+++ ◦Resección Endoscópica (Sólo para Ca precosis)

T1a (restricto a mucosa)
◦ Sintomáticos ya cuando enfermedad es avanzada. Lesion no ulcerada y <1cm
(de esos 50% solo son curables) Tipo Intestinal
- Inespecífica: Nauseas, Dolor abdominal, saciedad
precoz, pirosis ◦ Gastrectomía (Sub)total (Laparoscopia o hibrida)
+ Reconstrucción
-Signos de alarmas : + Linfadenectomía (D2)
∙P.P (Hiporexia, Sintomas gastricas, catabolismo)
∙ anemia (sangrados cronico) - Tumor de Antro:
Gastrectomía subtotal + Reconst. De Billiruth IIo de Y de
◦ Complicaciónes !!!!!!! (Estadios avanzados) Roux + Linfadenectomía (D2);
Obstrucciones, sangrados, perforaciones - Tumor de Fondus o extensiva
-Anemia crónica Gastrectomía total + Reconst. de Y de Roux
-Ascitis + Linfadenectomía (D2)
-Sme de mala absorción
- Sme pilórico (Obstrucción): Vómitos alimentarios
sin bilis, con distención abdominal
- Nodulación al toque rectal (MTS en vejiga)
- Nódulo periumbilical- Ganglio de la hermana Maria
José

♣ DIAGNÓSTICO
(Estudio a los Ant. familiares, falta de rsta a tto IBP)
◦Endoscopia (VEDA)**:
evaluación Macro y Micro (biopsia)
◦Ecoendoscopico: evalua invacion de la mucosa

◦ Rx seriada esofagogastroduodenal (doble contraste) (*Antrectomía: No se usa p/ Ca. Solo trataba ulceras)
Alteraciones de los pliegues mucosos

◦ Tipos de Reconstrucción:
(*Billroth I gastroduodeno (Se hace p/ Antrectomías, No se usa p/ Ca)

- Billroth II - Gastroyeyuno anastomosis

◦ Indicación: Gastrectomía subtotal (no en
total)
◦ Forma 2 asas:
- Aferente (Parte duodenal, que sirve
para huecar el contenido biliar y pancreatico)
◦Quimioterapia
-Eferente (Parte yeyunal, que sirve para
antes (Neoadyuvancia) y/o después de la Cirugía
recibir el contenido aferente y estomacal)
◦ Complicaciones:
- Gastritis alcalina (x jugo pancreático
en estomago)  Riesgo de Ca
Tumores de la unión Esófago
- Y de Roux (“Y de Ru”) - Gastroyeyuno anastomosis + gástrica – UEG
duodenoyeyuno anastomosis (Unión esófago gástrica: Desde la Línea Z + 5cm p/
◦ Indicación: Gastrectomía total (y tb subtotal) arriba y +5cm p/ bajo)
◦ Forma 3 asas:
- Asa biliar (Parte duodenal, que sirve
♣ -Clasificación de Siewert (“de Sivert”)
para huecar el contenido biliar y pancreático en el
yeyuno) Tipo I: Desde Línea Z + 5cm p/ arriba hasta 1cm p/ arriba
- Asa alimentaria (Parte yeyunal, que CA de esófago distal
sirve para recibir el contenido aferente y estomacal) TTO: Esofagectomía subtotal (Ivor Lewis) +
-Asa común ( Parte I. delgado que fundectomía
recibe ambos contenidos)
◦ Complicaciones de Reconstrucción :
-Sme postgastrectomía!!!!: Obstrucción de Tipo II: Desde Línea Z 1cm p/ arriba hasta 2cm p/ arriba
asas: eferente ( vomito comida-bilis), aferente (plenitud Ca de Cardías
 vómito en chorro de bilis); TTO: ¿? (Si tiene duda si es más esofagico o
-Sme de Dupping: Mareo, taquicárdica, gastrico… descartar mediante VEDA detallada)
palpitación (comida llega más rápido al intestino, +++
hidrato de carbono) Tipo IIII: Desde Línea Z 2cm p/ arriba hasta 5cm p/ arriba
Ca subcardial (Fundus)
◦Linfadenectomía TTO: Gastrectomía total + Reconst. de Y de
- D2* (Todos los perigastricos + algunos extras) Roux + Linfadenectomía (D2) + esofaguectomía
-

(Ejemplo: PREGUNTA DE CX!!!!!)

1) Pc c/ Unión esofagogastrica a 40 cm desde la arcada
dentaria (AD), c/ un tumor desde 35-38 cm de la AD;
Qué tipo de Cirugía le hago??
Rspta: (Ca de unión esófago gástrica (UEG), TIPO I (5-
2 cm arriba de la UEG) TTO: Esofagectomía
subtotal (Ivor Lewis) + fundectomía

2) Pc c/ Unión esofagogastrica a 40 cm desde la arcada

dentaria (AD), c/ un tumor desde 43-45 cm de la AD;
Qué tipo de Cirugía le hago??
Rspta: (Ca de unión esófago gástrica (UEG), TIPO III
(3-5 cm abajo de la UEG) TTO: Gastrectomía total +
Reconst. de Y de Roux + Linfadenectomía (D2) +
esofaguectomía)
♣ TRATAMIENTO
Resecion* endoscopica/ Quirurgica (laparoscópica):
depende de la invasion y tamano (s/ Linfandectomía*)
GIST (1-3%)

♣ DEFINICION

Tumores estromales gastrointestinales originados

en las celulas intestinales de cajal (Tumoración de
submucosa/ tumor extramucosa- mucosa sana)
Quimioterapia *(Imatinib): como neoadyuvancia o
◦Mutacion de protooncogenes c-Kit o PDGFR, de la adyuvancia
muscular propia (celulas de cajal)

◦Riesgo Maligno: 10-30%

♣ CLÍNICA

◦Hallazgo incidental (Asintomaticos)

◦Sólo da Síntomas, dependiendo:

Hemorragia digestiva
de la ubicación (gástricos mejor pronostico)
del tamaño ( mal pronóstico >5cm) alta
de su malignidad (mal pronóstico: ↑mitosis y
ruptura tumoral) ♣ DEFINICIÓN
◦Sangrado en la parte proximal del tubo digestivo, desde
la boca hasta por encima del Angulo de Treitz
♣ DIAGNÓSTICO- PREGUNTA!!! (transicion duodeno-jejuno)
◦ CD117 +(c-kit)*
HDA es la urgencia GI más importante
◦ VEDA Lesión en sitio específico*: Tracto GI, epiplón, ♣ CAUSA
Menseterio, Retroperitoneo
Biopsia: apariencia fusiforme* (ahusadas) + ◦Esofágicas:
compromiso submucoso (c/ mucosa sana) * ∙Sme Mallory Weiss (laceración longitudinal distal de la
mucosa) x Vómito severo  ++Alcoholicos,
∙Varices esófagicas hemorragicas+++ (grave)
∙Cirrotico c/ Htportal
∙Tumores esofágicos (que sangró rapido)
∙Disfagia, P.P
. Esofagitis
◦ Ecoendoscopia (diseminacion y MTS) ∙Ulceras de Cameron (Ulcera en hernia hiatal)
Tumoracion en la 4ta capa* ∙ ERGE previa importante

◦ Tomografia ◦Estómago
patron arremolinado c/ bordes netos* ∙Ulcera peptica sangrante +++
∙H. pilory, AINEs, Dispepsia, TBQ, GC
∙Tumor gastrico
∙Epigastralgia, P.P
∙Varices del fondo gastrico(Gastropatia HTsiva
 ∙Cirrotico c/ HTportal ◦ Laparotomía/ laparoscopía exploratoria (ultimo
∙Lesion de Dielafoy(vaso arterial aberrante idiopatico) caso)
. Gastritis erosivas
. AINEs, x stress ◦Laboratorio:
∙Hemograma- Signos de descomposición
◦Duodenal hemodinámica (anemia: ↓Hb, ↓plaquetas, RIN
∙Ulcera duodenal posterior +++ (Erosión de la arteria prolongado, TP<)
gastroduodenal) ∙ ↑urea (degradac bact de GR), Ʇ Creatinina
∙ TBQ, AINEs, Dispepsia
∙Fístula aortoduodenal (rara- complicacion : aneurisma ◦Tacto rectal
roto de aorta abdm o cirurgia de aneurisma)-
Sangramento catastrófico ♣ TRATAMIENTO - URGENCIA
∙Hombre c/ Cirurgia de aorta reciente ◦Estabilización clínica (Sala de emergencia,
monitorización)
◦Vias Biliopancreaticas: ◦Reanimación volúmica (2 accesos venosos 14, 16G):
∙Hemobilia (Bilis +sangre) -2L de cristaloides (Suero cristaloide o
∙traumas abdm, biopsiahepatica Ringerlactato);
.Hemossucus pancreaticus (Lesion de vaso pancreatico) ◦Oxigenoterapia
∙Pancreatitis previa c/ pseudoquiste ◦Corregir anemia/ coagulación (en sangrados extremos)
Hb <10 g/ dl
- Concentrado de hemacias, transfundir
♣ CLÍNICA
plaquetas, plasma fresco congelado
◦Hematemesis (vómito de sangre rojo intenso o ◦Evaluar si necesita de intubación: inestabilidad
coágulos) hemodinamica, encefalopatía, hematemesis
◦Melena (Heces negra, de olor fétido- sangre digerida x ◦ Sonda vesical (p/ evaluar diuresis)
+-8hr)
◦Enterorragia (Expulsión de sangre rojo x recto -Si
proviene de una HDA, es porque hay sangre masivo que y/o TD c/
motilidad aumentada)
TTO ESPECIFICA:
◦IBP: Omeoprazol (EV)
COMPLICACIONES: Descompensación hemodinámica: Ante la sospecha, antes de la VEDA
◦Hipotension postural/ Hipotension inicio: Bolo
◦Taquicardia Mantenimiento: Infusion continua
◦Schok
◦pulsos finos ◦1º) Angioembolización
◦Anemia

◦TTO Endoscopico*: Combinado (Inyec+clips)

solo cuando si el pc esta estable
-Inyección*: adrenalina(vc), polidocanol
(pegamiento) –(No usar esófago)
-Hemoclips*
-Cauterización
-Laser
-Hemospray (polvo)

TTO ulceras pépticas* ¡!!

♣ DIAGNÓSTICO -Forrester: IA (sangrado arterial- pulsante +++

◦Anamnesis (investigación de F.R para las causas-

AINEs, Dispepsia, Alcohol, Vómitos previos, TBQ, uso
de ACO, diferenciar HDA y HDB
-Forrester IB (Sangrado en napa, babeando ++
◦Endoscopia** (VEDA)- URGENCIA
<24 HRS (post estabilización del pc)
(Colonoscopia para diferenciar de HDB)

◦ Enteroscopía
- Forrester IIA (vaso visible, que puede sangrar)
◦ Endocapsula
◦ Angio TC
◦ Arteriografía
 Hemorragias
Digestivas Bajas
tto I y IIA: endoscópico (Inyección de ♣ DEFINICIÓN
adrenalina (esclerosis) + método térmico/ método
mecánico(clips)) ◦ Punto sangrante desde el angulo de Treitz hasta el
ano, que se manifiesta por sangre fecal
(hematoquesia) o anal
- Forrester: IIB (coagulolibre)
Tto: Inyección de adrenalina circunferencial
en la base (remoción c/ lavado o alsa) ◦10-15% de las Hematoquesia puede ser HDA
(sangrados masivos o transito muy acelerado)

◦Autolimitada +

◦Mortalidad, intervencion quirurgica o resangrados

-Forrester: IIC (mancha hematica oscuro) ♣ CAUSA

-Forrester III (cicatrizacion)
◦ Hemorroides+++
Tto IIC y III: ambulatorio / IBP
◦ Diverticulitis +++ (Baja fibras, constipacion,
deshidratacion)
◦ Angiodisplasia colonica

◦Cirugía (raro)
Post 2 intento endoscopicos ◦ Colitis ulcerosa
Hemorragia recurrente (shock) ◦ Cancer colonrectal
-Ligadura de la ulcera + vagotomía + Piloroplastia ◦ Parasitosis
◦ Post quirúrgia de tudo digestivo

♣ CLÍNICA

◦Proctorragia: Sangre anal, leve

◦Hematoquecia: Sangre masivo
◦Melena: Sangre digerida, de intestino delgado o colon

◦ Descompensación hemodinámica (↓ grave que HDA)

-hipotensión
-Taquicardia
PREGUNTA!!! -Sangrado

♣ DIAGNÓSTICO
◦ Sangre oculta en materia→ Colonoscopia→ VEDA

◦ Melena→ VEDA→ Colonoscopia

◦ Colonoscopía
Ritmo de sangrado patológico: 0,05 -0,1 ml/ min

◦ Angiografia
Ritmo de sangrado patológico: 0,5 - ml/ min
◦ Coprocultivo

♣ TRATAMIENTO
(Saber los antecedentes farmacologicos, antes de
cualquier
 ◦ Descompensados:
- Estabilización ABCD (Vías de acceso calibrosa p/
hidratación  oxígeno sonda vesical) ♣ CAUSAS
Obst. MECÁNICA: requiere a veces cirugía
Diverticulitis: -De la pared intestinal (3ª +++): tumores, enf
-Clips inflamatorias, hematoma, estrechez benigna,
-Inyeccion de adrenalina (vc) invaginación (más en pediatría).

-Intraluminal (2ª ++): fecaloma (+++se da en colon

distal), cálculo biliar (da íleo biliar, por cálculo biliar),
cuerpo extraño, bezoar, parásitos

-Extrínseca (70-80%). Son: adherencias o bridas (lo

más frecuente), hernias interna y extern a en un 9%,
vólvulos, compresión por tumor en un 15%, quistes,
◦ Cirugía otros.
Colectomía segmentaria (cuando el sangrado es
localizado y diagnósticado)
Colectomía total (cuando no sabemos el origen del
sangra

Indicaciones: Riesgo de descompensación

-cuando hay sangrados persistentes;
-cuando pc no tiene acceso a centros de salud Cirurgico
- altos requerimiento de transfusiones (>6 transfusiones) ◦ Obst. FUNCIONAL: tto médico de soporte.
-Parálisis difusa: postoperatorio, peritonitis
generalizada, enterocolitis aguda, neurogénica,
trauma.
- Parálisis localizada: peritonitis localizada
(apendicitis), pseudoobstrucción de intestino
delgado o colon (en pacientes que están mucho tiempo
internados, con medicación analgésica como opioides).

FISIOPATOLÓGIA
1) Dilatación del intestino proximal
2) Secreción aumentada y falta de absorción
3) Deshidratación, hipovolemia, shock
4) Principales electrolitos Na, Cl, K (obstrucción
alta)
5) 3er espacio → DESHIDRATACIÓN (muy

Obstrucción Intestinal importante)

¿Por qué 3er espacio? Porque la distención provoca

- Es la detención del tránsito del contenido intestinal, inflamación a nivel de la pared intestinal que impide la
◦ +++ Enferm. muy frecuente absorción del contenido intestinal (que en general es
CLASIFICACION: agua) provocando deshidratación por falta de absorción.
1 ILEO MECANICO/ OBSTRUCTIVO (MECANICO)
Puede ser: 2 ILEO PARALITICO/ ADINAMICO (FUNCIONAL)
CLÍNICA
-COMPLETA o PARCIAL +++ = SUBOCLUSIÓN
INTESTINAL. -DOLOR tipo cólico (estruje y después relaja,
-PERSISTENTE espasmo) o permanente,
-Náuseas, vómitos (por retención de contenido
-Obstrucción alta (encima del ángulo de Treitz en 4ta intestinal, ya a lo último tiene líquidos intestinales,
porción duodenal) o puede ser verdoso o amarronado -entérico- o fecaloide),
-Obstrucción baja (distal al ángulo de Treitz) -Falta de eliminación de gases,
-Cambio de hábito intestinal previo.
-EVOLUCIÓN: agudo o crónico (mayor o menor a 1 (* En suboclusión hay dolor al principio, pero luego el
mes) intestino se agota y deja de tener espasmos (cólicos
intestinales).
-COMPROMISO VASCULAR: íleo simple (sólo Sin eliminar gases y heces
atascamiento) o estrangulado
DIAGNÓSTICO más importante): no de perfil, identificación de
asas, niveles, aerobilia, hiperdistención (asa
EXAMEN FÍSICO: ciega), distención de cámara gástrica, de
-INSPECCIÓN: ver todo, aspecto (palidez terrosa), intestino delgado, del marco colónico, ileo
cómo camina, con quién viene acompañado, cómo regional, a nivel de las cúpulas diafragmáticas
viene vestido, cómo se sube a la camilla (ver si ya tiene podemos descartar NEUMOPERITONEO
posiciones antiálgicas), distención abdominal, signos de siempre (perforación).
deshidratación a nivel mucoso. Ver signos de cirugías c) Tránsito intestinal, colon por enema (en cuadros
previas (cicatrices) y preguntar la causa crónicos).
-AUSCULTACIÓN: peristaltismo aumentado (ruidos de
lucha, más que nada al principio) o nulo
-PERCUSIÓN: sonido timpánico por atrapamiento
Rx 1) Típica imagen de distención abdominal (intestino
aéreo.
delgado), distención en pila de monedas que tiene que
-PALPACIÓN: distención abdominal (completa o no),
ver con el intestino delgado (yeyuno, íleon), típico de
zonas más endurecidas por reacción peritoneal o masas
gastro-entero-colitis, no hay compromiso colónico
tumorales, hernias inguinocrurales atascadas, reacción
peritoneal (dolor a la descompresión por inflamación del Rx 2) Vólvulo de colon sigmoides. Hay gran
peritoneo parietal y visceral producto de una potencial atrapamiento aéreo, me hace sospechar de colon por el
perforación intestinal). tamaño. Provoca obstrucción intestinal con
-TACTO RECTAL porque a veces son obstrucciones atrapamiento en colon y lo que está por detrás
anales o perianales. venciendo válvula ileocecal y entra a ID e incluso
estómago.
El peritoneo parietal cuando se inflama (peritonitis)
provoca una contractura del músculo esquelético, por Rx 3) Obstrucción solo del ID sin compromiso de marco
eso por ej en apendicitis vamos a ver DEFENSA o colónico (no hay cámaras de mayor tamaño)
CONTRACTURA MUSCULAR INVOLUNTARIA
(ABDOMEN EN TABLA). La inflamación del peritoneo Rx 4) Se ve una cámara grande, transversal, tiene
visceral provoca en músculo liso intestinal una válvula continente (no pasó aire todavía a ID), el
relajación, se paraliza y genera íleo localizado o problema está en colon.
generalizado.
Rx 5) Gran cámara de aire y el ID comprometido, es una
Entonces, la persona nos relata que tiene vómitos, imagen típica de vólvulo de ciego. Parece estómago,
intolerancia a la comida, no va de cuerpo hace 1 a tres pero no.
días. Ver mucosas a nivel de las fauces, tórax, abdomen
ECOGRAFÍA no es el mejor método en obstrucción
y región inguinal (por hernia atascada).
intestinal (no se ve nada en distención abdominal
LABORATORIO porque el aire es un mal conductor del ultrasonido),
vemos signos indirectos como:
A) Hematocrito (aumentado pq está deshidratado,
hemoconcentración), ionograma (hipoK, a) Asa dilatada (obstrucción alta), contenido
hipoNA, pq estuvo vomitando, está líquido libre
deshidratado), fc renal alterada (por b) Asa incarcerada, asa atascada en hernias
deshidratación, aumenta urea y creatinina) c) Aerobilia, sobre todo aparece en ILEO BILIAR
B) Leucocitosis (puede haber o no) (todo el árbol biliar tiene aire), si nos informan
C) Enzimas de necrosis: LDH CPK (no siempre esto inmediatamente relacionamos que hay una
dan aumentadas, pueden ayudar a entender) comunicación entre via biliar e intestino, la
primera causa son las fístulas entre vesícula e
RADIOLOGÍA siempre intestino y quizás la migración de un cálculo
provocó la obstrucción.
a) Tórax frente y perfil: para patología pulmonar,
neumoperitoneo
b) Simple de abdomen, acostado y de pie (es la
TAC es el Gold Standard, con contraste. Va a depender
de la condición de la persona (no en shock séptico por - Laparotomía (según cada cirujana y su
ej, debe tener una buena función renal) y del medio en experiencia, depende también del medio,
el que nos encontremos. Tener en cuenta que están momento del día)
deshidratados y tienen “TOQUE RENAL”, podemos - Laparoscopía: es la más utilizada hoy en día.
perjudicar el riñón si damos contraste por irritación de la Nos permite el dx y tratamiento a la vez.
nefrona. Por eso antes de la TAC con contraste Podemos hacer dx y luego pasar a laparotomía.
rehidratar, poner en condiciones. ZONA DE Tiene menor recurrencia de obstrucción, es
TRANSICIÓN: es la zona donde cambia de calibre por miniinvasiva. La complicación pueden ser las
la obstrucción. Podemos ver: perforaciones, mayor dificultad con prolongación
de la operación.
a) Anatomía (zona de transición), grosor de pared
intestinal (vemos el realce parietal) CONCLUSIONES
-Siempre definir si el íleo es paralítico o mecánico, con o sin
b) Invaginaciones, cuerpo extraño sufrimiento vascular.
c) Líquido intraabdominal, neumoperitoneo, -Si es mecánico definir el nivel de la obstrucción.
burbujas extraluminales (da a entender que esa -Reflexionar sobre las causas.
asa ya está sufriendo o está perforada) -No apresurarse al tto quirúrgico, pero tampoco demorarse,
especialmente si sospechamos sufrimiento vascular.
d) Tumores abdominales o intraluminales,
-Durante la espera, compensar a la persona, examinar repetidamente
colecciones en lapsos cortos.
e) Asa dilatada o incarcerada con líquido. -Antes de laparotomía pensar en laparoscopía.

TRATAMIENTO

De soporte, medidas generales…

Tumores de intestino
-
-
Via venosa central
Hidratación parenteral o 2 a 3 catéteres
delgado
Son tumores raros (2 a 3% de los TGI)
periféricos
◦ 50-60 años
- SNG de descompresión intestinal – Sonda
vesical Foley ♣CLÍNICA general
- Control del medio interno, corregir desequilibrio
hidroelectrolítico ◦ Síntomas inespecíficos (dx tardió 6 a 8 meses)
- Alimentación parenteral si el cuadro se prolonga -Dolor abdominal, nauseas, vómitos,
más de 1 semana. - pérdida de peso (40%)
- ¡SIGNO DE ALARMA!
ADHERENCIAS ABDOMINALES - Obstrucción, estenosis o invaginación Abdomen
POSTOPERATORIAS (60-70%), oclusión mecánica o agudo obstructivo (en general cuando el tumor
suboclusión mecánica. estenosa la luz del ID o cuando el tumor pediculado se
El 70% de estas causas resuelven medicamente en las invagina sobre una porción del ID)
primeras 48 a 36 hs. Entonces hacemos tto de soporte, -Sangrado  HDA, HDB o anemia ferropénica
podemos hacer TAC para pesquisar mejor, internar, -Abdomen agudo perforativo por necrosis del tumor y
hidratar, dar protectores gasticos, SNG, sonda Foley. Si perforación del ID
no aparenta tener compromiso peritoneal (no perforado,
sin leucocitosis ni shock séptico) va a sala, y se espera
con controles (en 6 a 12 hs) y vemos si va mejorando ♣ Tipos de tumores
laboratorio, ritmo urinario, volemia, SNG empieza a
aclarar, disminuye el volumen. Entonces, va a depender TUMORES BENIGNOS
de cada persona y su evolución, si la SNG aumenta su
volumen, tiene más dolor, más distención seguramente
a las 24 hs se va a operar, no esperamos siempre 48
hs. Si la evolución es mejor esperamos, si la evolución
es igual esperamos también y si empeora se opera.
También se opera si a las 48hs sigue igual, no podemos
tener a una persona 3 o 4 días diciendo que está igual,
se va a desnutrir. Entonces en paciente que supera las
48 hs de observación ya tenemos que tener definida la
conducta. TUMORES MALIGNOS

INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN ILEO MECÁNICO

-ADENOCARCINOMA: +++ 40%
++ duodeno/yeyuno (salvo en Crohn que duele
- Sospecha de asa estrangulada o incarcerada: afectarse el ileon),
CX URGENCIA -dx tardío.
- Adherencias o bridas, íleo agudo: cx sin
demoras si no mejora en 48 hs.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
-LINFOMAS: 15 a 20% -RADIOISÓTOPOS:
scan de octreotide (análogo de somatostatina) q se une
el TGI es el sitio de afectación extranodal (Estómago >
a sus receptores en tu carcinoides- (marca el
intestino delgado) más frecuente de los linfomas (4 a
20% de todos los linfomas) octrotide con radioisótopo).

-ENTEROSCOPÍA:
Ileoscopía: se hace durante la colonoscopía llegando
-TUMOR CARCINOIDE: (20-40%). hasta el ciego (vemos los 15-20 últimos cm del íleon,
podemos observar y también tomar biopsias)
Se origina de células argentafines y suele afectar con
ileon terminal +++ Enteroscopía por pulsión: exploración del yeyuno
- múltiples (30%) proximal mediante un endoscopio más largo. Hoy en día
-. Son de crecimiento lento, generalmente pequeños, --- se reemplazó por la enteroscopía con balón.
suelen ser asintomáticos hasta que producen
enfermedad metastásica hepática pudiendo dar el SME Enteroscopía asistida por balón (simple o doble
CARCINOIDE: se expresa como rubor, diarrea, balón): permite el anclaje del endoscopio en el
sibilancias. intestino para ir recorriendo el mismo. Se puede
hacer trans-oral o trans-rectal. Permite tomar biopsia y
realizar tto.

-TUMORES GIST (GASTROINTESTINAL Enteroscopía quirúrgica: mediante pequeña

STROMAL TUMORS) laparotomía exteriorizamos el ID, hacerle una incisión
tumores mesenquimáticos más frecuentes del TGI. (enterotomía) y por allí introducir un endoscopio y
Derivan de las células intersticiales de Cajal en el plexo recorrer y examinar la mucosa intestinal.
mientérico y en un 95% de los casos son inducidos por
Capsula endoscópica: hoy en día se realiza con mayor
la mutación del proto-oncogen c-Kit siendo positivos
frecuencia. Se deglute la cápsula que va a recorrer
para el marcador CD 117 (marcador Kit).
todo el ID y transmite imágenes de forma
Estómago++> ID 30-35%
inalámbrica.
-La malignidad depende del tamaño, índice mitótico y
-recurre a la zona “ciega” - yeyuno, que los endoscopios
localización.
bajos y altos no llegaban
- Diseminan por vía hematógena o por contigüidad, no
dan mts linfáticas (por lo tanto en su tto no se requiere ♣ TRATAMIENTO
linfadenectomías).
- Tto: inhibidores de la tirosin kinasa (IMATINIB )(se QUIRÚRGICO! :
usan en tto adyuvante o definitivo cuando la cx no es - Enterectomía segmentaria + anastomosis
una opción). curativa o paliativa de los síntomas (obstrucción,
sangrado, perforación

LESIONES PREMALIGNAS
-Para adenocarcinoma: POLIPOSIS ADENOMATOSA
FAMILIAR, CARCINOMA COLORECTAL
HEREDITARIO NO POLIPÓSICO, el SME DE PEUTZ
JEGHERS, y la ENFERMEDAD DE CROHN

-Para linfoma de células T: ENFERMEDAD CELÍACA

LINFOMAS
El TGI es el sitio extranodal más frec. Afectado: 1 º
Estómago y 2º ID (> íleon).

♣ DIAGNÓSTICO Es un tipo de Linfoma NO Hodgkin extranodal (> 85%

son de tipo B) y pueden ser T que es el linfoma
-RADIOLOGÍA:
asociado a la enteropatía como enf celíaca.
SEGD (Seriado gastraduodenal) + tránsito intestinal:

-ENTEROCLISIS:
Se pone una SNG hasta duodeno y se administra bario CRITÉRIOS DE LINFOMA PRIMARIO EM ID
y metil-celulosa al
- Ausencia de adenopatías palpables.
-TAC-enteroTAC/RM – - Ausencia de adenopatías mediastinales.
permite evaluar extensión extraluminal y si hay mts. - Diferenciación y recuento normal de GB.
Usan contraste especial para ID que lo distiende - Compromiso únicamente de TGI y ganglios regionales.
permitiendo buena visibilidad de las paredes. - Ausencia de enfermedad en hígado y bazo.

-ANGIOGRAFIA:
útil en tumores sangrantes ya que hace dx y tto al
embolizar la arteria.
Se hace en hemodinamia: x catéter en arteria femoral
con contraste a las ramas yeyunales e ileares.
♣ TIPOS DE LINFOMAS DEL ID
Isquemía mesentérica
♣ DEFINICIÓN
Es cuando el aporte sanguíneo al territorio
mesentérico es insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino.

-Muy rara, pero muy grave (Mortalidad de 60-80%)

♣ CLÍNICA
◦ABDOMEN AGUDO quirúrgico:
-CELULAS B - Dolor agudo intenso que requiere cirugía.
Tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosa): IPSID o - Dolor a la palpación superficial y profunda
NO IPSID. - S/ REACCIÓN PERITONEAL a la palpación (salvo
- Se originan en la zona marginal de los folículos pero que esté perforado)
remedan al tejido linfoide asociado a mucosa. Palpación superficial: (apoyamos muy poco la mano)
- Se asocia a patógenos como H pylori en estómago y ej en apendicitis: vemos aumento de tensión/ reacción espatica que
se llama “defensa localizada” y se da cuando el peritoneo visceral
Campylobacter en intestino. inflamado toca el peritoneo parietal).
- En ID: Enf proliferativa de ID (IPSID) que aparece en Ej: en peritonitis y perforación de víscera hueca: ABDOMEN EN
jóvenes, afecta al yeyuno, presenta diarrea crónica, TABLA (contracción abdominal generalizada
Palpación profonda: (para localizar el dolor)
malabsorción y a veces fiebre.
ej en apendicitis (Punto de Mc Burney) y patología anexial en la
mujer.: comprimimos fosa ilíaca derecha y duele
Linfoma del manto: ej: vesícula inflamada: punto de Murphy el para apéndice
- nódulos múltiples en todo el ileon, compromete
ganglios alejados, higado y MO. ◦ Shock (Con gran compromiso sistémico): hipotensa,
con livideces, OLIGOANURIA.
Linfoma de Burkitt: muy agresivo, ileon distal,
compromete mesenterio y retroperitoneo. En jóvenes e (*importante hacer Dx diferenciales de abdm agudo quirúrgico)
inmunodep - PANCREATITIS AGUDA (por eso pedimos amilasa y lipasa)
- PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA (por eso buscamos aire
Linfoma difuso de células grandes: +++ el más fc suelto en rx de abdomen o tórax o TAC)
- ANEURISMA DISECANTE DE AORTA ABDOMINAL (hacemos dx
es agresivo e invasor con los antecedentes y estudios)
◦ +++ en hombres,
- alteración difusa del ID, compromete ganglios en la
mitad de los casos y
♣ FISIOPATOLOGÍA
Linfoma en inmunodeficiencia
(*La arteria mesentérica superior tiene circulación
-CELULAS T:
terminal de arteria única (como en riñón) eso quiere
linfoma asociado a enteropatía (E. Celíaca)…
decir que no se puede irrigar por colaterales, a
estudiar pac que no responde con dieta sin gluten o q
diferencia del colon. O sea que si se tapa hay isquemia)
agrega anemia.

Isquemia de la mucosa  denudación mucosa 

♣ TRATAMIENTO translocación bacteriana hacia el torrente
sanguíneo SIRS y sepsis.  Necrosis de todo el
QUIRÚRGICO! : intestino.
- Enterectomía segmentaria + anastomosis
♣ CAUSAS
+ Quimioterapia: CHOP (CICLOFOSFAMIDA, -Embólicas (EAMS) (40 a 50%). }
DOXORRUBICINA, VINCRISTINA, PREDNISOLONA
Fibrilación auricular ++ (ejemplo una persona
Adyuvancia: cuando tienen otras lesiones no
anciana con FA que cardiovirtieron pero se olvidaron de
resecadas, cirugía paliativa, casos con resección
anticoagular).
curativa pero tienen adenopatía y estadio II o mayor,
Cateterismo (desprende placas y emboliza)
Tto único: linfomas de células del manto o
Placa de ateroma (En art mesentérica super).
asociado a enteropatía
-Oclusiones trombóticas (TAMS): (20 a 35%)
Placa de ateroma  trombo
(Puede llegar a tener “ANGOR INTESTINAL” : Dolor
abdm intenso postbrandial x isquemia suboclusiva)
 FR: Sme metabolico y/ o Enf. cardiovasc

-Disecciones (5%)
Disección de la aorta (que comprometa al
ostium de la arteria mesentérica superior)

- Vasoespática (no oclusiva) (NOMI): (5%)

Shock cardiogénico, sepsis, hipoTA.

-Trombosis venosa mesentérica (TVMS): (5 a 15%)

Sme antifosfolipídico, anticonceptivos de larga
data.

-Otras causas: Cirugías previas, Volvulos (torciones de (*Si encontramos algo va directamente a quirófano)
asa intestinal); Hernias estranguladas; Vasculitis,
-Laparoscopía exploradora**

Zona intestinal cianótica (Necrosis) o blanquecina

♣ DIAGNÓSTICO (isquemia)
- Anamnesis: Antec. FA cardiovertida (contacto c/
terapista)
-Clínica: dolor INTENSO abdominal agudo (no
correlacionado con el examen físico: s/ rx peritoneal)

-Laboratorio (Puede estar normal)

Hemoconcentración;
Leucocitosis;
Acidosis metabólica;
↑↑↑ Lactato (francamente aumentado),
♣ TRATAMIENTO
↑↑↑ LDH (es bastante característico de intestino),
↑ CPK (no mucho); - Isquemia trombótica (en hemodinamia):
Tto c/ trombolítico

- Estenosis
-TAC con contraste (en fase arterial) Tto c/ Stent
Stop de la arteria mesentérica en fase arterial
Pared intestinal adelgazada; -Isquemia segmentaria
Ausencia de realce parietal; tto: Anticoagulante;
Atonía isquémica (muy difícil de ver) se ve Resección de la zona comprometida***
dilatación difusa de todo el intestino Se intenta mantener la mayor parte de
Engrosamiento parietal intestino posible (p/ evitar la alimentación parenteral de
Hiperemia reactiva x vida)
Neumatosis (aire en la pared del intestino)

Apendicitis Aguda
♣ DEFINICIÓN
Es la inflamación del apéndice intestinal/ cecal
causas más fc de ABDOMEN AGUDO inflamatorio
quirúrgico

◦+++ más común de las cirugías abdominales

◦ Adultos jóvenes (20-40 años) o niños (8-12 años)
◦ ++ Hombres
(1ª cx de abdomen agudo en hombre= apendicitis; en
mujer: alt ginecológicas) ♣
Localización
♣ CAUSA/ FISIO
Obstrucción de la luz intestinal  inflamación
-Causas luminales: Fecalismo, parasitismo; cuerpos
extranos y bario
-Causas parientales: Hiperplasia de foliculos linfoides
-Causas extrinsecas: compresion por tumores y
metastasis

S/ obstrucción (rara): SIDA (x CMV)

♣FISIOPATOLOGIA
Apendicitis congestiva (Ulcera en mucosa + edema)
 Apendicitis supurativa (edema, isquemia, ♣ DIAGNOSTICO
invasión bacteriana) Apendicitis gangrenosa
(Trombosis venosa y arterial c/ infartos y más invasión - Exa físico + clínica
bacteriana)  Apendicitis perforada (perforación de la - Laboratorio:
zona infartada, del intestino al peritoneo) Leucocitosis (neutrófilos)

♣ CLÍNICA - Radiografía:
◦ Abdomen agudo inflamatorio* Torax y abdomen (busca de neumoperitoneo,
( Dolor espontáneo y/o provocado, asociado a mirando ambas cúpulas diafragmáticas)
irritación peritoneal y acompañado de Ileo en FID y distensión ileo-yeyunal
manifestaciones generales) velamiento del psoas

Sme de Fosa íliaca derecha - Ecografía (S 98%; E78%)

- Cronología de Murfy (55%) Líquido (Escaso) libre en FID
1º) Dolor abdominal en epigástrico  2º) fosa Alteracion de grasa pericecal FID
Íliaca derecha Visualización del apéndice (sugestivo de
apendicitis)

- TAC ** (goldstandar)- solo ante duda dx

Presencia de neumoperitoneo
Distención de asas intestino delgado
Líquido libre(colecciónes) en FID
Apéndice inflamado

- Dolor a la palpación y descompresión en FID ****,

con defensa muscular*** (inflamación del peritoneo)
- Nauseas (90%)
-Vómitos
-Perdida del apetito
- Fiebre, sudoración
- Laparoscopía exploratoria (último caso)
- Signo de Mc Burney
- Signo de Blumberg* (Dolor a la descompresión de FID)
- Signo del Psoas (dolor en FID al hacer la extensión y
flexión del mulo) ♣ TRATAMIENTO
- Signos de Rovsing* ( Dolor en fosa ílica derecha al -ATB
comprimir la isquierda) -ANALGESIA
-CIRUGÍA *: Apendicectomía
Convencional (princ. En niños)
Incisión de Mc Burnay (resección del
meso lligadura del mesoo  ligadura de la base
apendicular)
 -Trauma abierto: Laceración o cortes
Fc lesión de órganos superficiales ( Hígado,
Intestinos, vasos, Diafragma)
Cx: Heridas c/ arma de fuego o blanca,
empalamientos

◦1ra causa de muerte y discapacidad en < 40 años

Laparoscópica* (goldstandar) (+++ accidentes viales o laburales)
Permite una evaluación completa de la
cavidad abdominal (Dx de abdomen agudo)
♣ EVALUACION DEL TRAUMA

◦ANAMNESIS* (para deducir grado de gravedad):

Edad, Sexo, Modalidad (cerrado vs Abierto); Vehiculo
(Cinturón seguridad; Air Bag ); Muertos en la escena

◦Evaluación física (completa, detallada)

◦ ABCDE PRIMARIO
-DRENAJE de Abscesos

A: Vías aéreas
Evaluación: respuesta verbal (perfusión suficiente para
razonar);
Manejo: Tabla rígida (para translado)
Collar cervical (puesta minimo 48h, hasta
descartar lesión cervical)
Permeabilidad de vía aérea:
-sacar cuerpo extraño bucal, faringeo

Politraumatismos . - Maniobras (Chin y Jaw)

-Canula o mascara no reinalante

-Intubación o Traquiostomia
-Sonda nasogástrica (Para no aspirar;
descomprimir el estómago, investigar contenido
gastrico)
C.I. de la SNG:
♣ DEFINICIÓN
◦Trauma de 2 o más segmentos corporales
“Es la disfx multiorgánica de órganos que no se han
lesionados directamente”

TRAUMA ABDOMINAL
-Trauma cerrado: Compresión o aplastamiento
B: Respiración y ventilación
Fc lesión de órganos sólidos (Bazo > Hígado >
Evaluación:
Hematoma de Retroperitoneo)
- Inspección: expansión torácica simétrica, entrada de
Cx: accidentes de tránsito; caídas, Acc
aire; frecuencia respiratoria,
laborales, explosiones, Golpes
-Auscultación : murmuro vesicular, bilateral y simétrica
- Percusión : macizo (hemotorax); hipertimpánico -Pupilas (reactivas, consensuadas)
(neumotórax); -Escala de Glasgow (respuesta motora, verbal, ocular)
-Palpación -Signos de lateralidad (paralisis, paresias…)
- Radiografía de torax (Trauma de torax) -TAC y RMN

Motor:
M0: Ausente
M1: Contrae pero no mueve
M2: Mueve pero no vence la gravedad
M3: Vence la gravedad pero no la resistencia
Manejo:
M4: Contra resistencia asimétrico
-Oxigenoterapia
M5: Normal
- Dreno de tórax
- Pulsión de alivio
Sensitivo
0: Ausente
1: Disminuido (anormal)
◦C: Circulación
2: normal
Evaluación:
-Clinica: taquicárdico, Hipotensión, palidez
Reflejos:
-Pulso distal de donde esta comprometido
0: ausente
MMSS -Pulso cubital
+ presente pero disminuido
MMII -Pulso pedio, Pulso tibial posterior,
++: normal
sensibilidad
+++: vivo
-Para evaluar sangramientos internos:
++++: marcadamente aumentado , patologico
Sonda vesical (diuresis)
Tacto Rectal (perforación de vísceras y
E: exposición
contracción del esfinter);
Evaluación:
Tacto Vaginal ( perforación de vísceras )-
-Expor por completo mi paciente
Descartar fracturas expuesta
Desnudarlo (controlar hipotermia)
-Diuresis (orina poco)
Búsqueda de lesiones o signos de lesiones ext.
-Radiografía de torax
Rotar el enfermo en monobloco
-Radiografía de abdomen o ECO, laparoscopía, TAC
-Radiografía de pelvis (muy grave): Disyunción de la
-Manejo: Específico para lo que encontrar
sínfisis pubiana (signo de hemorragia)

Evaluación: contralateral (comparar 2 lados)

♣ DIAGNÓSTICO
Manejo: - ECOGRAFÍA* y TAC*
-Control del sangrado (Compresión*, sutura)
-Reponer la volemia
2 Accesos venosos calibrosos (Abocath14 o 16)
1L de Ringer lactato o Sc Fisio (0,9%) aquecido
- Transfusiones sanguíneas y Cirugías?
- Colocar sonda vesical ( p/ evacuar orina, evaluar
caracteristicas de la orina, medir la diuresis p/ medir
perfusión vesical)
C.I. de SVU

-LAPAROSCOPIA exploratoria
. Indicaciones:
Pc hemodinámicamente estables; trauma penetrante,
D: déficit neurológico:
trauma cerrado (c/ imágenes positivas)
Traumas Cervicales> torácicas > Lumbares (T12 y L1:
. Contraindicaciones.:
lesiones bisagras)
Pc hemodinámicamente inestables; TEC (trauma
Evaluación:
endocraneal) e Hipertensión endocraneal; indicaciones
precisa de laparotomía

♣ TRATAMIENTO -FASE I: Quirúrgica de emergencia

Preparación:
-Post evaluación del estado hemodinámico 
Estabilización del ABCDE

◦ En traumas penetrantes
Por arma blanca: Certificar la penetración peritoneal;
exploración de la herida Control de hemorragia:
Por arma de fuego: Certificar la penetración peritoneal;
exploración de la herida (de entrada y salida del
proyectil) + Laparotomía exploratoria***

◦ En traumas cerrados (cuidado c/ los asintomáticos, por eso es

esencial los exa complementarios, ECO(fast), TAC, )
Control de la contaminación:

◦Tratamiento no operatorio (TNO)

(si es necesario se hace en la 2da cx)
Cierre:

- Indicaciones:
.Condiciones del paciente:
Estabilización hemodinámica (TAS >
90mmHg; FC< 90 bpm; Exceso de Base > 3 (no -FASE II: UTI
acidótico); Lactato < 2,2 mmol/L; Max requerimiento de Evitar la “tríada de la muerte” :
sangre (2 UGRS); Diuresis > 50 ml/h); -Acidosis láctica (x mala perfusión/ ventilación)
Ausencia de lesiones abdominales; -Coagulopatía (x consumos de Fc de
Ausencia de patología asociada coagulación, y acidosis que alteran la agreg. plaquetaria
(coagulopatía, esplenopatias, cirrosis, cardiópata) -Hipotermia (x mojado y desnudo, exposición al
Edad > 55 años medio)
Ausencia de TEC (traumatismo endocraneal) Manejo: Mantas térmicas, suero recalentado, ambiente
.Condiciones del medio: calido, controlar medio interno (perfusión, ventilación)
Protocolo rigoroso de características claras
y normatizadas
Disponibilidad de Equipo quirurgico -FASE III: Reoperación- Cirugía definitiva
entrenado a las 24 hr
Disponibilidad de Dx x imágenes las 24 hr

.Normas de seguimiento y control

- 1ras 24 hrs: Reposo absoluto, internación en UTI,
Descompresión gastrica; control clinico horario,
monitoreo continuo de signos vitales; control de
laboratorio a cada 6 hr (↓Hto= sangrado)
- Post: Internación 5-10 días; TAC al 7º día (riesgo de
Patologías benignas
resangrado al 7º día); alta c/ paltas de alarma; TAC
mensual hasta restitución de la anatomía normal de Colón
Enferm. Diverticular
◦Tratamiento quirúrgico = de control de daño
*no es curativo, sólo para estabilizar la emergencia ♣ DEFINICIÓN
*Intervención rápida que busca conservar la vida del pc
◦Divertículo: Saco/protrusión de mucosa a través de
Indicaciones: Todas que no cumpla c/ la TNO
la capa muscular en sitios donde los vasos
atraviesan la pared del colon (zonas de debilidad
vascular) x ↑ presión hace la formación los divertículos, Diverticulitis aguda *** (20-30%)
submucosa y adventicia)
♣ CLÍNICA
PREGUNTAAAA!!!! - Dolor abdominal (fosa iliaca izquierda +++),
*Divertículos del colón: son - cambio del hábito intestinal
PSEUDODICERTICULOS, xq su pared no tiene capa - Síntomas urinarios (sigmoides pegada a la zona
muscular y se ubican en los bordes orinário)
antimesentérico) ¡!! -Diferentemente de los divertículos - FIEBRE,
verdaderos del I. delgado - leucocitosis

◦Sigmoides (90%)- zona de mayor presión -Abdomen agudo (c/ dolor a descompresión, + TQ)
Peritonitis (En Hinchey III y IV)
◦Aumenta c/ la edad (80 años, 80% tienen
divertículos) ♣ DIAGNÓSTICO

- Clínica

-Laboratorio:
Leucocitosis con neutrofilia, VSG, Piuria aséptica
(irritación contigua)

-TAC** (goldstandart) -PREGUNTA!!!

Criterios de Hinchey
I: absceso pericólico o mesenterio (tto: ATB oral)
II: absceso pélvico - IIA <4cm (tto: ATB oral, EV);
IIB > 4cm (tto: drenaje percutánea)
III: Peritonitis purulenta (perforación con liq libre)
tto quirugico
Diverticulosis: presencia de diverticulos IV: Peritonitis fecal (perforación con heces)
Diverticutitis: inflamación de los diverticulos

◦ Formas:
-Simple (60-80%)
-Complicadas:
Diverticulitis aguda +++
Perforación (normal o por estudios)
Hemorragias
Fistulas colonicas
Obstrucción intestinal

♣ CAUSA
◦Dieta baja en fibras*
◦Constipación (heces duras)
◦Zonas de alta presión luminal (sigmoides*)

♣ CLÍNICA *Colonoscopias y enema baritado están C.I. (↑riesgo

◦ Asintomáticos (80%) de perforación)
◦ Sintomáticos (15%) Colonoscopía no se hace ante S! de inflamación.
◦ Complicaciones (5%)
-Diverticulitis aguda
-Perforacion
-Hemorragias
-Fistulas colonica
-Obstruc intestinal
(imagen colonoscopica

♣ TRATAMIENTO
◦En pc c/ diverticulosis
Dieta rica en fibra (20-30 gr/ día)
◦ Diverticulitis I y IIA
-Medico ambulatorio:
(5%)
Dieta líquida, ATB: Cipro + Metronidazol,
Analgesia Formacion de pasaje del pus entre cavidades,
consecuencias de la Diverticulitis
◦ Abscesos > 4cm : IIB
◦Tipos de fistulas
Drenaje percutaneo
-Colovesical* (68%)
-Colovaginal (25%)
◦ Diverticulitis III y IV
-Coloenterica (7%)
-Medico hospitalizado
-Colouterina (5%)
Reposo digestivo; hidratación y ATB EV (Ceftriaxona
-Otras...
+Metronidazol)
◦TTO: quirurgico
+ Cirugía:
Técnica de Herman: RESECCION DE COLON
SIGNMOIDES + COLONOSTOMÍA TERMINAL/ ♣ DIAGNÓSTICO
proximal (PREGUNTA!)
Peritonitis difusa o que no mejora con tto ◦VEDA*
Obstruc intestinal
Primer epsodio <50 anos
Diverticulitis derecha (electiva) ♣ TRATAMIENTO
Dos o mas epsodios de diverticulitis ◦Inyeccion de toxina botulinica*
Imposibilidad para descartar carcinoma Reduccion de la presion en EEI
Pc c/ inmunosupresión crónica Dura 6 meses
Complicaciones crónica: Fístulas, Estenosis, Poco invasivo (indicada a los C.I. a la cirurgia)
Hemorragía

Ca de Colón
♣ DEFINICIÓN
◦Es una neoplasia que surge debido al resultado de la
combinación de mutaciones en el epitelio intestinal

Es el tumor maligno más frecuente del TGI,

3ro tumor más común y el 4to en mortalidad del mundo
+++hombres (> 50 años)

(20%) +++Adenocarcinoma
(Muchos surgen a partir de una lesion premaligna: los
◦Erosion traumatica de vasos submucosos arteriar++ C Pólipos)

◦Clinica:
-Hematoquezia indora intensa (autolimitada 80%), pero
puede descompensar el pc

◦Diagnostico:
-Videocolonoscopia (VCC)- clips si necesario
-Angiografia (con contraste, en paciente
descompensados)
-AngioTC
◦ Localizaciones:
Descendente-Sigma** (34%) > Recto (28%) >
◦Tratamiento Cecoascendiente (25%) > Transverso (13%)
-Inicio: conservador: sosten hemodinamico
-Cirugia: (reseccion segmentarias): refractario al manejo
medico
ANATOMÍA QUIRÚRGICA

- Rastreo del PAF:

Colonoscopia anual (en >10 años)
VEDA anual a trianual ( en >20 anos)
Exa anual de tireoide

◦ CCHNP (Ca colorrectal no polipomatoso hereditario o

Sme de Lynch)
.Lesiones en colon ascendente y ciego
.2 Subgrupos:
Tipo 1: asoc a Ca colorrectal*
Tipo 2: asoc a Ca ginecologicos,
gastricos, I. delgado, hepatobiliar, prostata, renal, ureter
.Critérios:
- Ca asociado a la Sme, en por lo
menos 3 familiares, siendo que 1 de ellos sea de 1ro
grado de los otros 2.
- Uno de ellos, presentar CA <50 anos
-CCR en por lo menos 2 generaciones
- Descartar de PAF
- Rastreo de CCHNP:
♣ CAUSA .Colonoscopia a cada 2 años (en pc >20 años)
◦Esporádicos+++ (75%): .Colonoscopia anual (en pc > 40 anos)
>60 anos, lesiones unicas . Exa pelvico anual (Eco + Biopsia)
◦Familiar (15%) (base genética no especifica) .Exa orinario anual (Eco + Orinario)
<50 anos
◦Hereditario (Alt geneticas definidas)
-PAF (Poliposis adenomatosa familiar) (1%) ♣ FACTORES DE RIESGO
-CCNPH (Sme del Cacolorrectal no poliposo hereditario)
(10%) ◦ Ambientales (CA esporadicos > Hereditarios)
<40 anos, lesiones multiples Obesidad *
Dieta *
Alcoholismo
♣ FISIOPATOLOGIA TBQ
◦Antecedentes familiares(CA hereditarios> Esporadicos)
Secuencia Adenoma-Carcinoma (+ mutaciones) ◦Endocarditis Streptococcus bovis

Displasia→Adenomas (I→II→III)→Carcinoma in situ→...

♣ CLÍNICA
◦Alteraciones en el hábito intestinal (diarrea,
constipación, consistencia)
◦Pérdida de peso (P.P)
◦Dolor abdominal
◦Anemia (perdida oculta en heces o HDB- oscuras
mezclada a las heces )
-invasivo: llega a la submucosa (alcanza a la vía ◦Astenia (disnea, somnolencia)
linfática) que ↑ riesgo de diseminacion ◦Masa abdominal o rectal palpable
-Vías de diseminacion: Vía linfatica, sanguinea, por
contiguidad, celómica. ◦ Prevalencia de síntomas según local de afectación
-Colon derecho (asc): Anemia + diarrea
-Colon izquierdo (desc): Constipación y
afinamiento fecal, sangramiento fecal
-Rectal: enterorragias + constipación
Lesiones preneoplasicas:
◦Asintomático
◦PAF (Poliposis ademonomatosa familiar):
.lesiones multiples
◦Complicaciones:
-MTS: Hígado+++, Pulmon ++
mal pronostico: Lesiones mts >5 cm
mts en <1 ano
>1 tumor
Linfonodo +
CEA >200 ng/ml
-Hemorragias digestiva (HDI) ◦PET abdm y torax (Para MTS ocultas, reincidivas post
-Obstruccion tratamiento)- no se usa en la estadificación inicial ¡!!!
-Perfuracion
.Clinica de complicaciones: Ascitis,
◦Rastreo de Ca esporadico:
linfoadenomegalias perirrectal, Hepatomegalia, Derrame .>50 anos
pleural, Desnutricion (P.P) .Colonoscopia (10/10 años) o colonoscopia
virtual (5/5 años), Retossogmoidoscopia (5/5 años),
.Materia fecal anual (con sangre oculto)
.Antec. familiar de Ca esporadico: Colonoscopia
♣ DIAGNÓSTICO (5/5 años) en pc con 10 años a menos del caso indice

◦ Historia clinica ( antec personales y familiares)

ESTADIAMENTO (TNM)
◦ Examen proctológico completo: (x biopsia vía Colono, TAC* para la diseminación)
Toque, inspección rectal y rectoscopia/anoscopia
(importante para Ca rectal)
◦Palpación abdm (masa palpable)

◦Laboratorio:
-Hemograma (anemia cronica)
-Bioquimica general (enzimas hepaticas, desquilibrio
electrolitico)
- (CEA) Antigeno carcinoembrionario : P/ seguimiento
de tto o mal pronostico (CEA >200 ng/ml)

◦ VideoColonoscopia***
Visualización y biopsia de lesiones
sospechosas
Descartar tumores o polipos sincronicos
Marcación c china para localizar al cirujano

◦ Radiografia con contraste (RX*, TAC**, RMN c/ cte)

(ver comprometimiento del tubo y de estructuras
adjacentes, TAC excelente para evaluacion )
-Imagen de interrupción, o estrechamiento de la
pasaje del flujo;
- imagen vegetante que se diferencia del tubo
normal)

I: Hasta la
muscular propria
(no invasivo)
(RX c cte) (TAC c cte)
s/ ganglios
II: Invade otros
◦Colonografia-TAC (Colonoscopia virtual)
tejidos s/ ganglios
Sirve para detectar lesion colonica y
III: Cualquier tipo
extracolonica, que tiene sintomas obstructivos
de invasión c/
Indicado: pc c riesgo de anestesia y no puede o
Afectación
no quiere hacer colonoscopia
ganglionar
IV: Cualquier tipo
de invasión c/
MTS
 -Quimioterapia (CA colon y recto)
.Postquirúrgico de Estadio III: T3, T4 ou N+;
perforaciones, embolizaciones vasculares o linfáticas
.FOLFOX o CapeOx (3-6 m)

-Radioterapia (CA recto)

.tto unico
.postquirurgico
♣ TRATAMIENTO
◦Tratamento de MTS
◦ P/ CA insitu (mucosa, submucosa)<2cm (Estadio 0, 1)
-Hepatectomia ou Lobectomia
Mucosectomia por colonoscopia: resección
-Quimio adyuvante
con márgenes libres
-Termoablacion o ablacion con radiofrecuencia
◦ P/ CA que ya invadieron submucosa Cirurgico +
◦Dieta: Rica en fibra
Linfandectomía adyacente
Estadio I-III
- CA colon ascendente y ciego:
Hemicolectomía derecha (extendida) – (conservación
◦ Paliativo (mejora la calidad de vida)
de la arteria cólica media)
(Técnica: Liberación del colón derecho p/ movilización (resección del -Cirugica (para complicaciones)
mesocolon transverso y se libera del parietocolico derecho)  -Quimio y radioterapia
resección del colón y ileon a unos 10-15cm de la válvula IC + -Agentes biologicos: Bevacizumab y cetuximab
Anastomosis)

- CA de ángulo hepático o trasverso proximal:

Hemicolectomía derecha (extendida) + resección de
la arteria cólica media ♣ SEGUIMIENTO post tumor

- CA del trasverso: Resección segmentaria

- CA de ángulo esplénico o trasverso distal:

Hemicolectomía izquierda (extendida) + resección de
la rama izquierda del tronco de la arteria sigmoidea

- CA colon descendente:
Hemicolectomía izquierda (extendida) + tronco de la
arteria sigmoidea
(Técnica: Liberación del colón izquierdo p/ movilización (resección del
mesocolon transverso y se libera del parietocolico izquierdo se
moviliza el ángulo esplénico)  Ligadura del pedículo Mesenterico
inferior resección de la zona afectada + Anastomosis colo-colica o
colo-rectal- hecha x sutura mecánica)

- CA rectal:
Rectosigmoidectomia (5cm del borde anal), o
amputación del esfínter (no logra margen ) +
Radioterapia (o Radioterapia como único tto)

◦ P/ PAF o Sme de Lynch o tumores sincrónicos

(lesiones en las 2 zonas, ascendente y desc.) 
Colectomía total

◦Radiación endocavitaria
.para CA con <10 cm del borde anal
.Lesiones <3cm

◦Tratamiento Complementar
-Drogas: 5-Fluoruracilo (infusiones)* o
Capecitabina(oral) +Oxaliplatino (Combinaciones
diversas: Folfox, Capeox...)
-Neoadjuvante:(Antes de la Cx): CA muy
agresivos, para disminuir el margen de diseccion
-Adjuvante (Despues de la Cx): Para garantizar
la muerte de todas las celulas neoplasicas y evitar
reincidivas.
 ♣ TIPOS DE HEMORROIDES INTERNAS: !!!!!!
Enfermedades I. NO prolapsan por fuera del ano. Solo
diagnosticadas por anoscopia
benignas de ano
Hemorroides
Son dilataciones vasculares normales por encima y por .
debajo de la línea pectínea, estructura normal del
conducto anal que interviene en el mecanismo de II. Prolapsan fuera del ano durante esfuerzos, pero
continencia. se reintroducen espontáneamente en reposo

III. Protruyen fuera del conducto anal y deber ser

reducidas manualmente. (ttar Cirugicamente)

*Si están asociadas a patología (prolapso, sangrado, IV. Prolapsadas permanentemente. Incoercible e
trombosis) se habla de enfermedad hemorroidal. irreductible. (ttar cirugicamente)

*Incidencia 58-86%, igual en ambos sexos.

◦ Factores activadores:
Estreñimiento; Diarrea - colon irritable; Embarazo;
♣ Clínica
Tareas laborales; Alimentación pobre en fibras;
Herencia. Hipertensión portal. ● Hemorragia: Sangre roja rutilante (80% de HDB anal)
● Prurito anal: asociado a ano húmedo en hemorroides grado 3 y
4 y a la presencia de plicomas (pliegues) que dificultan la higiene.
Clasificación: ● Prolapso hemorroidal: desplazamiento de las almohadillas
● Internas: cubiertas por mucosa por encima de la línea vasculares a través del orificio anal de alguno de los cuadrantes o
pectínea- útil para contención circunferencial
Las más comunes, q/ prolapsan (tipo I, II, III, IV) ● Palpación (II, III, IV)
● Externas*: Por debajo de la línea pectínea, cubiertas ● No tiene Dolor (solo en complicaciones)
por epitelio pavimentoso estratificado- Piel. No tiene
utilidad fisiológica
Trombosis*: La que más causa S!: Dolor intenso - Complicaciones: Trombosis, fluxión, necrosis)
● Mixtas: afecta ambos componentes (por ●Dolor (solo en complicaciones)
anastomosis).
Trombosis: Propia de las hemorroides externas.
♣ Etiopatogenia:
Es un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. De
● Teoría mecánica: laxitud anormal de los medios de inicio brusco con aumento del volumen de la
fijación asociada a la edad, por deterioro del tejido fibro hemorroide.
musculoesquelético de sostén. Clínica:
-Dolor permanente que aumenta con Valsalva, sin
● Teoría hemodinámica: aumento del flujo esplácnico de relación con el acto defecatorio.
la mesentérica inferior que ocasiona rémora y reflujo de -Tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme
la circulación venosa, con ruptura de shunts y dolorosa a la palpación.
arteriovenosos y consecuente dilatación del plexo.

● Teoría esfintérica: espasticidad del EAI y consecuente

aumento de presión de reposo. Se dificulta el acto ♣ DIAGNÓSTICO
evacuatorio y a largo plazo se destruyen los medios de
-Clínica + anamnesis
fijación con la consecuente dilatación.
-Examen físico completo:
Inspección: concluyente muchas veces.
Tacto rectal (diagnósticos diferenciales como lesiones
vegetantes).
-Examen proctológico completo (SIMS). hemorroides grado 3 o 4, importante componente
. Anoscopía: externos.
para ver hemorroides interna, localización,
sangrado o trombosis de las mismas. Técnicas:
● Abierta: Milligan y Morgan ++
. RSC, VCC, colon por enema doble contraste
descartar patología asociada.

. Manometría (no es de rutina).

Mide esfínter anal, solo en incontinencia o
urgencia defecatoria.

♣ TRATAMIENTO
● Cerrada: Ferguson.
Asintomáticas no requieren tratamiento.

Tratamientos:
- Medidas higiénico-dietéticas: evitar sedentarismo,
alimentación rica en fibras, mucha hidratación, higiene
local, venotónico, baños de asiento para que relaje el ◦ Tratamiento de Trombosis hemorroidal:
esfínter con agua tibia. - Primeras 72 hs: hemorroidectomía externa, acelera la
resolución de los síntomas, con menor índice de
- Ligaduras elásticas* (muy usados en I, II, III): +++ recurrencia. Evitar sólo el drenaje del trombo.
son bandas de goma que se colocan en el pedículo de
- Pasadas las 72 hs: tratamiento médico: analgesia,
la hemorroide interna prolapsante. Se colocan una o dos
dieta, venotónicos, evaluar la cirugía programada.
bandas simultáneamente.
Genera necrosis por estrangulación y cura en el 80%
de los casos, en 5- 6 días.
Absceso perianal
Colección alrededor de estructuras perianales.
◦Frecuente en hombres, relación 2:1.
◦Pico en 3° y 5° década
◦En primavera y verano
(CI: coagulopatías, hemorroides complicadas y asociación con ♣ CAUSAS
patología periorificial que requiera cirugía.
Complicaciones: dolor (línea pectínea), hemorragia (caída precoz), ● Inespecíficas: Criptoglandular (90%)-
abscesos, úlceras y sepsis perineal.)
mecanismo adquirido x infección de las criptas anales.
- Fotocoagulación x infrarojo (en desuso  Laser) (Polimicrobiano: E Coli, B. Fragilis, S Aureus, S.
Usado en Hemorroides I y II; Penetra el tejido a nivel Viridians.)
submucoso y lo destruye (cicatriz)
● Específicas: (10%) cuerpos extraños, trauma,
enfermedades de inflamación intestinal (Chron), proceso
- HAL Doppler (poco uso)
infecciosos específico, tumores, secuelas de
Uso de eco Doppler para localizar el vaso aberrante y lo
tratamientos radioterápicos y otras enfermedades
damos un punto sobre el mismo.
anales como la fisura anal.
-PPH (Anopexia c/ sutura mecánica): P/ III ♣ Localizaciones

Perianal; Isquiorrectal; Interesfinteriano; Supraelevador

-Cirúrgia convencional (10% de los pc): P/ IV

En pacientes refractarias a procedimientos alternativos,
♣ CLINICA ♣ CLASIFICACIONES
◦Agudo: ◦ Clasificación de Parks:
- Tétrada de Celso (inflamación): Edema, eritema en la A) Fístula interesfinteriana (60%) El trayecto
zona, aumento de consistencia, dolor. desciende y su sección habitualmenten o involucra
- Fiebre, leucocitosis esfínter externo;
◦Crónico:
-Supuración espontánea; Prurito; Irritación piel B) Fístulal transesfinteriana: 25%, el trayecto pasa a
periorificial través de ambos esfínteres, y el nivel del trayecto
determinará el riesgo de incontinencia.
♣ DIAGNÓSTICO
C) Fístula supraesfinteriana: < 5%. Se dirigen por el
-Clínica + anamnesis espacio interesfinteriano hacia la región supraelevadora,
-Examen físico completo*: allí lo atraviesan y se ubican en la fosa isquiorrectal para
Inspección: concluyente muchas veces. llegar a través de ella a la piel perianal.
Tacto rectal (diagnósticos diferenciales como lesiones
vegetantes). D) Fístula extraesfinteriana: < 5%. No tienen origen en
una cripta. El orificio interno tiene una ubicación más
alta. Consecuencias de traumatismos EII o sepsis
pelviana.

-Examen proctológico completo (SIMS).

. Anoscopía:
para ver patologías asociadas, localización
. Rectosigmoideoscopía
. Ecografía interno 360º

- TAC (P/ Abscesos profundos y mas interno)

♣ TRATAMIENTO

Drenajes quirúrgica!!!
Se hace una incisión amplia como la cavidad, Tipo de Fístulas:
asociación a fistulotomía. ● Simples o sencillas +++
(*a los abscesos supraelevadores son drenados para la un orificio interno y externo y un trayecto entre ambos
cavidad anal) único, rectilíneo y bajo.
tto: Solución quirúrgica sencilla y con bajo
No es necesario tratamiento antiinflamatorio y antibiótico
riesgo de incontinencia.
(excepto valvulopatías, inmunodeprimidos)
● Complejas:
○ Fístulas extraesfinterianas, supra esfinterianas,
transesfinterianas altas y algunas medias.
Fístulas perianales ○ Fístulas rectovaginales, en la cara anterior de la
mujer.
♣ DEFINICIÓN
○ Fístulas sin orificio o con varios orificios internos o por
Es una comunicación entre dos superficies epiteliales, encima de la línea pectínea.
en este caso la piel perineal y la mucosa del canal anal ○ Fístulas posteriores a radioterapia y a enfermedad
o el recto inferior  afectación del esfínter inflamatoria intestinal (Crohn), recidivadas o en
*puede ser la evolución crónica de un absceso pacientes con alto riesgo de incontinencia.
○ Fístulas con múltiples trayectos y/o cavidades
♣ CAUSAS interpuestas. Trayecto paralelo al recto.
○ Mayor riesgo de recidiva o incontinencia
● Inespecíficas: Criptoglandular (90%)-
postoperatoria.
mecanismo adquirido x infección de las criptas anales.
(Polimicrobiano: E Coli, B. Fragilis, S Aureus, S. ♣ Clínica:
Viridians.)
◦Supuración perianal purulenta (65%)
● Específicas: (10%) cuerpos extraños, trauma, ◦Molestias y dolor perianales.
enfermedades de inflamación intestinal (Chron), ◦Tumoración y/u orificio.
proceso infecciosos específico, tumores, secuelas de ◦ Sangrados
tratamientos radioterápicos y otras enfermedades
anales como la fisura anal. Exploración física:
1. Inspección: signos inflamatorios, orificios
fistulosos
2. Palpación de trayecto fistuloso.
3. Tacto rectal: orificio interno.
4. Instilación de agua oxigenada, azul de metileno.
5. Estilete.
Fisura anal
Es un desgarro o ulceración en el revestimiento
♣ DIAGNÓSTICO epidérmico del conducto anal distal. Tiene forma
longitudinal o elíptica y se extiende entre el margen anal
Prequirúrgicos a obtener: y sin sobrepasar la línea pectínea.
- Presencia y ubicación de orificio externo e interno.
- Presencia de cavidades y abscesos.
- Número y dirección de los trayectos.
- Porcentaje de longitud de aparato esfinteriano
afectado.
- Riesgos individuales: incontinencia, recidiva.

◦Complementarios:
● Ecografía endoanal: con introducción simultánea de ◦Agudas, no complicadas +++: tienen ↑tasa de curación
agua oxigenada por el orificio.
Indicaciones específicas: sospecha de fístula compleja, ♣ CAUSAS
sospecha de absceso interesfintérico o pelvirectal, dolor Multifactorial.
anal de etiología no filiada. - traumatismo del anodermo: +++ introducción brusca
de objeto, heces de consistencia aumentada.
● RMN, ECO
-Quemadura química: diarrea por ser alcalina.
● Fistulografía: falsas fístulas anales, enterocutáneas, - Uso de laxantes: materia fecal blanda con ano que se
fistulización de tumoraciones presacras, orificio externo va achicando, cuando pase es menos distensible - por
alejado del ano. uso crónico.
-EII: Crohn.
● Manometría: valoración de la continencia. -Infecciosas: sífilis, TBC, gonorrea, clamidia, herpes,
Diagnóstico diferencial: Hidrosadenitis supurativa, sida.
Quiste dermoides postrectales, Hamartomas-teratomas ♣ Localización
presacros., Duplicación rectal, Linfogranuloma
venéreo. -Línea media posterior +++ H 99%, M 90%.
-Línea media anterior.
♣ TRATAMIENTO
-Laterales: pensar en post-operatorios, Crohn, leucemia,
◦Quirúrgica: única curativa. TBC, sífilis, etc.
-FISTULOTOMÍA** (80%)- Fistulas simples
♣ Clasificación
1. En los sanos, más frecuente, en posterior. No se
asocia a patología digestiva ni infecciosa.

2. Relacionada a enfermedades cuya sintomatología

(ya no se usa más la fistulectomía) predomina (Crohn, TBC anal, ETS) o vinculadas a
postoperatorios anales.
+Sedales***:
p/ dejar la fistula permeable p/ mejor el proceso de ♣ CLÍNICA
cicatrización
◦Aguda +++ (
-Dolor durante y después de la evaluación (Sífilis no duele)
-Contracción/ ardor
-Ulceración.
Otros: sangrados, prurito y secreción purulenta.

◦Crónica:
mantenimiento de proctalgia defecatoria que puede
+ Colgajo endorrectal de avance: ser continua o presentarse con crisis agudas como
escisión total o parcial del trayecto y orificio interno, intercurrencias.
diseño del colgajo.
Características: exposición de fibras del esfínter interno,
◦Adhesivo de fibrina (desuso – podria se usar en Cron) hemorroide centinela (correspondiente al edema de la
piel circundante), papila hipertrófica.
♣ Tratamiento: ♣ TIPOS HISTOLOGICOS
◦ Medidas hábito dietéticas:
- Abundante agua, hidratación, comida ricas en
fibras. -Baños de asiento con agua tibia (40°C) x 5 a
10 min. -Cremas y pomadas con anestésicos para
alivio transitorio.

◦Relajantes de EAI:
- Nitratos orgánicos (Nitrodom),
- toxina botulínica,
- bloqueadores de los canales de calcio.
(por la hipertonía esfinteriana, los tratamientos quirúrgicos pueden
asociarse a disfunción permanente)

◦ Quirúrgico: CA EPIDERMOIDES
en persistencia de dolor y de la proctorragia, y falta de
♣ FACTORES DE RIESGO
respuesta al tratamiento médico :(Físuras crónicas)
-Esfinterotomía lateral (Sección del esfínter interno) -Hábitos sexuales: sexo anal receptivo, verrugas,
Riesgo de producir una incontinencia fecal genitales, n. de parejas sexuales; Antec. de Ca de
cuello uterino
HPV*- Virus papiloma humano (80%)
serotipos: 16 (75%); 6, 11 y 18 (25%)
Lesiones precursoras (ASIL)
HIV +
Enfermedades
-Inmunosupresión crónica
malignas de ano -TBQTI

♣ FISIOPATOLOGÍA
CA de ano
LESIÓN PRECURSORA DEL CA
♣ - Lesión escamosa intraepitelial (ASIL) x HPV

Lesión maligna del orificio y del canal anal

◦ 2% de los cánceres colorectales

♣ LOCALIZACIONES

◦ Screening y prevención mediante ASIL

P
♣ DIAGNÓSTICO

◦En los casos que el pc tenga:

◦ Estadificación

♣ PREVENCIÓN

♣ TRATAMIENTO