Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Complicaciones de la ciruga de las hernias

M. Hidalgo, C. Castelln, J.M. Figueroa, J.L. Eymar y E. Moreno Gonzlez
Servicio de Ciruga General, Digestiva y de Trasplante de rganos Abdominales (Prof. E. Moreno Gonzlez).
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Resumen
La reparacin de una hernia inguinal es el procedimiento
quirrgico ms frecuente realizado por los cirujanos generales y, quizs, el que mayor nmero de opciones tcnicas presenta. Aunque en los ltimos aos se ha conseguido reducir la
incidencia de complicaciones y en especial de la recidiva herniaria, no existe en la actualidad una tcnica que haya logrado
imponerse como tratamiento ideal. Por ello, es fundamental
para prevenir las complicaciones un conocimiento claro de la
fisiologa y anatoma de la regin inguinal, de los factores de
riesgo del paciente y especialmente un dominio de la tcnica
quirrgica que se va a realizar.
Dentro de las complicaciones locales los seromas tienen una
incidencia del 5%. En nuestra serie la tasa fue del 6% en las
hernias primarias y del 8,7% en las terciarias.
La infeccin de la herida operatoria fue del 1,3%, si bien
parece que la infeccin en la va laparoscpica es menor que
en la va convencional.
La incidencia de hematomas, que se sita en las publicaciones en torno al 5%, fue del 2,7% en nuestra serie, sin que hayamos podido encontrar otras complicaciones de las que se
describen en los textos.
Las neuralgias, como las describe Chevrel, han estado presentes en el 2,1% de los casos con una duracin superior a las
6 semanas, desapareciendo posteriormente con tratamiento.
Las lesiones viscerales son infrecuentes, y en nuestra serie
nicamente la lesin vesical estuvo presente en 2 casos (0,2%).
Las orquitis isqumica y de atrofia testicular son descritas
como complicaciones testiculares. La orquitis se encontr en el
4,6% de los pacientes y slo hubo un caso de atrofia testicular.
La complicacin ms frecuente a largo plazo es la recidiva,
que dependiendo de la tcnica quirrgica realizada, se sita
entre el 3 y el 23% en las tcnicas sin prtesis y entre el 0 y el
10% cuando se utiliza malla. En nuestra serie estos ltimos

Correspondencia: Prof. M. Hidalgo Pascual.

Servicio de Ciruga General, Digestiva y de Trasplante de rganos.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Carretera de Andaluca, km 5,400. 28041 Madrid.
31

tienen una tasa del 0,1%. La incidencia de la recidiva en las

correcciones laparoscpicas se sita en torno al 2%, dependiendo de la experiencia del equipo quirrgico.
Palabras clave: Ciruga de las hernias. Complicaciones generales
y locales. Recidivas. Complicaciones de la ciruga laparoscpica.
(Cir Esp 2001; 69: 217-223)

COMPLICATIONS IN HERNIA SURGERY

Repair of inguinal hernia is the surgical procedure most often conducted by general surgeons. It may also be the surgery
offering the largest number of technical options. Although the
incidence of complication has been reduced in recent years,
particularly recurrent hernia, as yet no technique has been
identified as the ideal treatment. Thus, for the prevention of
complications it is essential to have a sound knowledge of the
physiology and anatomy of the inguinal area, the patients
risk factors and a mastery of the surgical technique being employed.
Among localized complications, seroma has an incidence of
5%. Our series showed an incidence of 6% in primary hernias
and 8.7% in recurrent hernias.
Infection of the surgical wound occurred in 1.3% of cases,
although Infection to the laparoscopic tract appears to be less
than that with conventional surgery.
The incidence of hematoma which various publications place at around 5% was 2.7% in our series. We did not encounter
the other complications which are described in the above
mentioned publications.
Neuralgias, as they are described by Chevrel, were present
in 2.1% of cases, lasting longer than 6 weeks and disappearing
after treatment.
Visceral lesions are infrequent and only presented in 2 cases
(0.2%) within our series.
Ischemic orchitis and testicular atrophy are described as
testicular complications. Orchitis was present in 4.6% of patients while there was only one case of testicular atrophy.
The most frequent long-term complication is recurrent hernia. Depending on the surgical technique employed, this complication has an incidence of between 3 and 23% in techniques
217

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CIRUGA ESPAOLA. Vol. 69, Marzo 2001, Nmero 3

not using prosthesis and between 0 and 10% when a mesh

prosthesis is employed. The latter had an incidence of 0.1% in
our series. The incidence of recurrence with laproscopic repair is approximately 2% and is dependent upon the experience of the surgical team.
Key words: Hernia surgery. General and local complications. Recurrence. Laparoscopic surgery. Complications.
Introduccin

La hernia inguinal es, dentro de la ciruga general, una de las

enfermedades ms frecuentes y quiz, la que de mayor nmero
de modificaciones tcnicas ha experimentado en los ltimos
aos en el tratamiento quirrgico. El porcentaje de complicaciones es del 5-10%1; sin embargo, algunas pueden representar un
problema socioeconmico y tener implicaciones legales. Aunque no son totalmente evitables, el cirujano debe conocer las
posibles complicaciones y sus causas para lograr reducir su incidencia. Con frecuencia las complicaciones que surgen despus
de una reparacin herniaria estn relacionadas con la eleccin
del procedimiento quirrgico y la tcnica utilizada. Pueden aparecer en el perodo postoperatorio precoz o ms tardamente,
siendo las primeras las ms frecuentes y fciles de solucionar.

traos. El riesgo de formacin de un seroma es mayor tras la

reparacin de hernias recidivadas, uso de prtesis y en pacientes mayores con bajo gasto cardaco2. Para reducir esta complicacin, la malla debe colocarse en el plano ms profundo de la
diseccin y en hernias gigantes con gran despegamiento durante la diseccin es recomendable colocar un drenaje aspirativo
tipo redn.
La incidencia global de seromas es prxima al 5%2,3. En un
estudio retrospectivo que hemos realizado sobre 1.000 casos de
hernias de la regin inguinocrural reparadas con prtesis (datos
pendientes de publicacin), la tasa de seromas es del 6% en las
hernias primarias y del 8,5% en las recidivadas.
Los seromas suelen formarse el cuarto o quinto da postoperatorio y se resuelven mediante puncin y aspiracin del exudado o con drenaje quirrgico.
La incidencia de hidroceles posherniorrafia es menor del
1%4. El abandono de la parte distal del saco herniario facilita la
coleccin de lquido en el escroto. Una excesiva diseccin del
cordn espermtico puede interrumpir el drenaje venoso y linftico y dar lugar a una acumulacin de lquido en el canal inguinal y escroto, que generalmente responde a la aspiracin
simple con una jeringa. Es infrecuente la formacin de un hidrolece permanente tras un seroma.
Infeccin

Complicaciones generales

Las complicaciones sistmicas aparecen con una frecuencia

similar a la observada en otros procedimientos quirrgicos de
magnitud equiparable, generalmente en relacin con el empleo
de anestesia general y la edad avanzada. Es preciso mencionar
los problemas respiratorios, la obstruccin intestinal y la hemorragia digestiva. Para reducir la incidencia de embolias pulmonares en pacientes con riesgo, es importante la deambulacin
precoz adems de la profilaxis tromboemblica.
Uno de los principales argumentos crticos contra la hernioplastia laparoscpica (HL) es el riesgo de complicaciones especficas de la anestesia general. La incidencia de complicaciones
generales puede reducirse con un mayor empleo de la anestesia
local o regional, especialmente en pacientes de edad avanzada
o con elevado riesgo quirrgico.
La complicacin ms frecuente de la anestesia general regional
es la retencin urinaria, siendo la incidencia mayor en pacientes
con hipertrofia prosttica benigna, por lo que en estos casos es
preferible realizar primero una reseccin transuretral, o realizar
ambas cirugas en el mismo acto operatorio. Con la anestesia intradural puede suceder una cefalea postoperatoria y lesiones neurolgicas. Las complicaciones con la anestesia local son mnimas
si se evita las sobredosis e inyeccin del anestsico en vena.
Complicaciones locales

En general, las complicaciones locales son ms comunes en

las reparaciones de hernias recidivadas. Globalmente, son las
ms frecuentes y, por lo general, tienen una fcil solucin.
Formacin de seroma e hidrocele

Conceptualmente, el seroma es un exudado consecuente al

trauma producido por el bistur, tijeras, cauterio y cuerpos ex218

La importancia principal de la infeccin local radica en la

posibilidad de recidiva en caso de comprometer los tejidos situados por debajo de la aponeurosis del oblicuo externo. La incidencia de infeccin de la herida quirrgica despus de una
herniorrafia inguinal primaria es del 1-2%2,5,6. En nuestra serie
la tasa de infeccin de la herida operatoria fue del 1,3%, utilizndose siempre profilaxis antibitica. Se ha observado una
tasa mayor de infecciones en hernias incarceradas, recidivadas
y crurales, en pacientes de edad avanzada, intervenciones prolongadas y cuando se mantiene un drenaje largo tiempo6-8. Por
otro lado, parece que los programas de ciruga mayor ambulatoria se asocian a una incidencia menor9. Aunque clsicamente
se ha considerado la colocacin de una prtesis como otro factor de riesgo, algunos autores no han encontrado una incidencia
mayor de infecciones6,10. Sin embargo, s hay acuerdo en que
existe un comportamiento distinto de las diferentes mallas una
vez han sido colonizadas por microorganismos patgenos10. En
las mallas microporosas es ms fcil la retencin de grmenes
y ms difcil el acceso de macrfagos. Lo mismo sucede con
los biomateriales trenzados. Por ello, es preferible el uso de
prtesis pero de poro grande, nudo abierto y sencillo, fijada
con monofilamento11. Otros factores que reducen el riesgo
de infeccin de la malla son la realizacin de una hemostasia
exhaustiva, manejo cuidadoso de la malla sin tocarla y colocacin de sta en un plano profundo. Se ha observado tambin
una menor incidencia de infeccin con la HL frente a la hernioplastia por va abierta12.
Un aspecto controvertido en la ciruga de la hernia es la profilaxis antibitica. En las herniorrafias sin prtesis no es necesario, al tratarse de una ciruga limpia13. Aunque Gilbert y Felton no han apreciado diferencias significativas en la incidencia
de infeccin con o sin profilaxis antibitica cuando se utilizan
mallas6, otros autores s han observado una tasa mayor de infecciones tras la colocacin de una prtesis sin profilaxis antibitica14. En un estudio multicntrico realizado en el mbito
nacional, un 66% de los cirujanos encuestados utilizaba profi32

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

M. Hidalgo et al. Complicaciones de la ciruga de las hernias

laxis antibitica3. Hasta que no haya estudios ms amplios que

aclaren esta controversia consideramos todava recomendable
la profilaxis antibitica monodosis preoperatoria.
La infeccin es tratada con apertura de la herida, drenaje y
curas locales. La presencia de una malla no necesariamente implica su retirada en caso de infeccin. Debe intentarse tratamiento con antibiticos segn antibiograma y curas locales. Si
persiste la infeccin o la malla se encuentra cubierta por abundante lquido purulento es recomendable su retirada. En nuestra
serie, a un paciente (0,1%) fue preciso retirarle la malla (polipropileno) por abscesos repetidos y fstula de pared abdominal.
En el estudio nacional sobre 5.000 pacientes hay otro caso de
intolerancia y retirada de la malla3.
Complicaciones vasculares

La incidencia de hematomas es menor del 5%2,3, siendo del

2,7% en nuestra serie. Los hematomas superficiales suelen producirse por mala ligadura o hemostasia insuficiente con el bistur elctrico de los vasos situados entre las fascias de Scarpa y
de Camper. En este plano es preferible la ligadura de las venas
epigstricas superficiales, mejor que la coagulacin. Los hematomas pequeos y las equimosis escrotales desaparecen espontneamente en las primeras semanas del postoperatorio, por lo
que no requieren ms tratamiento que tranquilizar al paciente.
En caso de hematomas grandes debe valorarse el drenaje.
En un plano ms profundo una hemostasia quirrgica incompleta puede producir en el postoperatorio un hematoma a tensin, que puede extenderse hasta el escroto; en ocasiones requiere una exploracin quirrgica con cobertura antibitica
para realizar hemostasia. La hemorragia intraoperatoria, a este
nivel, sucede por lesin de la rama pbica de la arteria obturatriz (corona mortis), vasos espermticos externos, vasos epigstricos inferiores profundos, vasos circunflejos ilacos o vasos ilacos externos.
La lesin de los tres primeros vasos suele controlarse con
una correcta exposicin de la zona sangrante y ligadura del
vaso. Deben evitarse los puntos hemostticos demasiado profundos y el pinzamiento a ciegas. Los vasos circunflejos ilacos
profundos pueden lesionarse durante la colocacin de suturas
profundas a travs del ligamento iliopbico. En esta situacin
debe extraerse la sutura inmediatamente e intentar la hemostasia mediante compresin y ligadura. Los vasos ilacos externos
pueden lesionarse, especialmente con las tcnicas de Lotheissen-McVay y las preperitoneales. Una hemorragia poco abundante puede controlarse retirando el punto y realizando compresin. Si la hemorragia es mayor debe abrirse el suelo del
conducto inguinal paralelamente a la arcada inguinal para una
mejor exposicin que nos permita un control del vaso y sutura
cuidadosa del punto sangrante. Otra causa menos frecuente de
hemorragia intraoperatoria es la lesin laparoscpica de la circulacin venosa del espacio de Bogros. En estos casos la hemorragia suele controlarse con electrocoagulacin, aunque en
ocasiones puede ser aconsejable la colocacin de un drenaje
aspirativo.
Menos comn es el atrapamiento de la vena femoral por una
sutura durante una reparacin con el ligamento de Cooper. La
frecuencia real de esta complicacin es desconocida, pues en
muchos pacientes esta constriccin venosa pasa clnicamente
inadvertida y no se realiza una flebografa diagnstica. Sin embargo, en ocasiones puede provocar una trombosis venosa profunda al final de la primera semana del postoperatorio, con el
33

consiguiente riesgo de embolia pulmonar. Ante la confirmacin

diagnstica con flebografa, adems de anticoagulacin, debe
considerarse la reintervencin con retirada de la sutura causante.
Son prcticamente anecdticas la tromboflebitis de la vena
dorsal del pene y la trombosis de la vena epigstrica inferior
ascendente.
En nuestra revisin no hemos encontrado ninguna complicacin mayor de las citadas en los apartados anteriores.
Lesiones de nervios

Durante la reparacin de una hernia inguinal puede producirse una lesin advertida o no, de alguno de los nervios de la
regin. El conocimiento profundo de la anatoma de la regin
inguinal ayuda a evitar estas lesiones y sus secuelas postoperatorias.
Los nervios que potencialmente pueden lesionarse son el
iliohipogstrico, ilioinguinal y las ramas genital y crural del
nervio genitocrural. Los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal
surgen de T2 y L1, atraviesan el msculo oblicuo menor a la
altura del tercio externo de la ingle y se ubican entre ese msculo y la aponeurosis del oblicuo mayor. El nervio ilioinguinal
se encuentra debajo de la aponeurosis del oblicuo externo, justo sobre el cordn espermtico, atraviesa el anillo superficial y
recoge la sensibilidad de la base del pene, parte alta del escroto
y zona adyacente del muslo. En el 40% de los pacientes, presenta una distribucin anormal localizndose debajo o por dentro del cremster, incluso en ocasiones las fibras son tan finas
que no pueden identificarse15. El nervio iliohipogstrico se localiza sobre el oblicuo interno, 1-2 cm por encima del conducto inguinal, atraviesa la aponeurosis del oblicuo externo cerca
del msculo recto y alcanza el tejido subcutneo y la piel, recogiendo la sensibilidad de la zona suprapbica. La lesin de este
nervio es menos frecuente que la del ilioinguinal, sucediendo
generalmente al realizar una incisin de relajacin sobre la vaina del recto del abdomen. El nervio genitocrural nace de L1L2, se encuentra sobre el msculo psoas y se divide en sus ramas genital y crural por dentro y encima del anillo inguinal
profundo. La rama genital perfora el msculo oblicuo interno
en el origen del cremster, transcurre sobre el tracto iliopbico
y aporta el control sensitivo y motor del cremster y la sensibilidad de la piel de pene y escroto. En la mujer acompaa al ligamento redondo y termina en la piel pbica y de los labios
mayores. La rama crural acompaa a la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal, es responsable de la sensibilidad
del tringulo superior del msculo y rara vez es lesionada.
Las lesiones de estos nervios son ms frecuentes durante la
diseccin del cordn espermtico por va anterior. Con la tcnica laparoscpica se han descrito lesiones de la rama crural del
genitocrural y del nervio femorocutneo lateral en relacin con
el atrapamiento del nervio por grapas para fijar la malla colocadas errneamente por debajo del tracto iliopbico, en el denominado tringulo del dolor de Spaw16,17. El femorocutneo lateral surge de L2-L3, transcurre a lo largo del msculo psoas y
pasa en forma medial e inferior a la espina ilaca anterosuperior
y profundo al ligamento inguinal. En la actualidad la incidencia
de estas complicaciones por laparoscopia ha disminuido al realizarse menos la tcnica IPOM (intraperitoneal onlay mesh),
tener un mejor conocimiento de la anatoma pre y retroperitoneal por va laparoscpica y al evitarse la fijacin de la malla
con el stapler sobre el compartimento inferolateral en las tcnicas extraperitoneales. En caso de neuralgia residual tras lapa219

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CIRUGA ESPAOLA. Vol. 69, Marzo 2001, Nmero 3

roscopia debe reexplorarse la zona y retirar la grapa o helicosutura.

Cuando se identifica intraoperatoriamente la seccin de un
nervio, debe realizarse ligadura de ambos cabos seccionados
para evitar la formacin de un neuroma doloroso. En estos casos, el dficit neurolgico postoperatorio es mnimo, pudiendo
aquejar el paciente prdida de sensibilidad o falta de respuesta
contrctil del cremster o escroto.
El desarrollo de una neuralgia residual es una complicacin
ms seria, con un manejo complicado e implicaciones econmicas y laborales. Debe diferenciarse la neuralgia crnica del
tpico dolor agudo posquirrgico. ste sucede los primeros das
del postoperatoprio, la intensidad del dolor suele estar relacionada con la extensin de la intervencin, cede con analgsicos
habituales y disminuye a medida que avanza la cicatrizacin de
la herida quirrgica. El dolor suele ser ms intenso y frecuente
cuando la reparacin se ha realizado con excesiva tensin. La
incidencia del dolor crnico se sita en un 5% aproximadamente4. La intensidad no es proporcional con la extensin de la
intervencin realizada, y suele acompaarse de sntomas vegetativos, incluso cambios de humor y comportamiento18. La lesin del nervio se puede producir por una seccin parcial o
completa, estiramiento, contusin, aplastamiento, compresin
cicatrizal o por una sutura, quemadura elctrica o por irritacin
ante un proceso inflamatorio adyacente (granuloma). La mayora de las neuralgias posherniorrafia desaparecen espontneamente en 4-6 semanas. Sin embargo, en ocasiones puede persistir un dolor incapacitante por atrapamiento del nervio o
formacin de un neuroma19.
Chevrel ha descrito cuatro tipos de neuralgia20:
1. Dolor somtico por formacin de un neuroma. Hay una
activacin repetida de las fibras del dolor por la proliferacin
de fibras nerviosas tras la seccin completa o parcial del nervio. Provoca un dolor ms o menos permanente, de intensidad
variable con hipersensibilidad en la zona del dermatoma correspondiente, y un dolor lacerante que simula una descarga
elctrica al percutir sobre el neuroma.
2. Dolor de desaferentizacin (central). Es secundario a la
interrupcin de la va aferente del nervio sensitivo perifrico.
Produce una anestesia inicial de la zona, seguido de hiperestesia y disestesias y, finalmente, un dolor quemante con exacerbaciones paroxsticas crnicas.
3. Dolor proyectado. Cuando el nervio es ligado se puede
producir dolor al tocar a lo largo del recorrido del nervio.
4. Dolor referido. Se produce un dolor a distancia por formacin de un granuloma inflamatorio alrededor de una sutura o
del mun del saco herniario.
La identificacin del nervio afectado se realiza principalmente mediante bloqueos anestsicos selectivos, pues es muy
complicado determinar con exactitud la distribucin del dolor
por la superposicin de reas de inervacin sensitiva. En la
neuralgia genitocrural el dolor se irradia desde la zona inguinal
hacia genitales y tercio superior e interno del muslo, y puede
exacerbarse con la deambulacin e hiperextensin de la cadera.
En la neuralgia del ilioinguinal el dolor se irradia desde la
regin medial de la espina ilaca anterosuperior hacia el hemiabdomen inferior, porcin interna del muslo y escroto o
labios mayores, limitando la rotacin interna y extensin de
la cadera19.
Si el factor causante del dolor es un neuroma, el bloqueo de
los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico inguinal aliviar los
220

sntomas. Si no se alivia el dolor se intentar un bloqueo del

genitocrural por va paravertebral de L1 y L2. La reintervencin quirrgica habitualmente est indicada cuando se consigue
el bloqueo anestsico del nervio correspondiente. La exploracin de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico se realizar
por una incisin inguinal, mientras que el genitocrural se identificar a travs de una incisin transversa en el flanco. Debe
resecarse cualquier lesin identificable con ligadura y seccin
del nervio proximalmente a la zona lesionada (neurectoma)21.
La tasa de xitos es del 90% en caso de lesin de los nervios
ilioinguinal o iliohipogstrico, y del 65% si se afecta el genitocrural22. Se han probado tratamientos alternativos a la ciruga
pero con resultados dispares (antidepresivos, anticonvulsionantes, ansiolticos, estimulacin elctrica transcutnea, esteroides,
etc.)18-20.
En nuestra serie hemos encontrado neuralgia postherniorrafia en el 2,1% de los casos, con una duracin mayor de 6 semanas, de los cuales un paciente precis bloqueo anestsico con
lo que desapareci el dolor.
Lesiones de rganos y vsceras
Lesiones viscerales

Durante una herniorrafia no es infrecuente lesionar accidentalmente la vejiga deslizada en el interior de una hernia directa
o crural. En caso de apertura de la vejiga debe cerrarse mediante dos suturas continuas de material reabsorbible 2/0, y colocar
una sonda vesical que se mantendr durante 5 das aproximadamente. Hemos encontrado 2 casos (0,2%) de lesiones de la pared vesical, identificadas en el acto operatorio y sin complicaciones posteriores.
Las complicaciones intestinales estn relacionadas principalmente con la liberacin de un segmento intestinal estrangulado,
la lesin inadvertida del colon deslizado con el saco herniario y
ligadura alta del saco herniario con atrapamiento intestinal.
Los puntos ms frecuentes de estrangulacin son el anillo inguinal superficial y el crural. La morbimortalidad de las hernias estranguladas depender de una rpida identificacin y reparacin quirrgica. Es difcil determinar con precisin la
viabilidad del segmento intestinal estrangulado, aunque en la
mayora de los casos se reconoce clnicamente en funcin de
la coloracin y peristaltismo intestinal y pulso de los vasos mesentricos. Otras pruebas descritas, como la inyeccin de fluorescena y el examen con la lmpara de Wood o la arteriografa,
son de difcil realizacin intraoperatoria. Debe evitarse que un
segmento de viabilidad dudosa se deslice a la cavidad abdominal tras realizar la quelotoma. En ese caso es necesario realizar
una laparotoma si la reparacin herniaria se ha abordado por
una incisin anterior. Si se ha empleado una va preperitoneal
pueda realizarse un acceso directo a travs de la misma herida
quirrgica.
El intestino tambin puede ser lesionado en las hernias por
deslizamiento. Una diseccin poco cuidadosa del saco herniario puede provocar hemorragia o una laceracin de la pared intestinal. Si se abre el colon se realizar una sutura en dos planos, con material reabsorbible para la mucosa e irreabsorbible
en el plano seromuscular. En caso de compromiso de la vascularizacin se realizar una laparotoma individualizando la actitud quirrgica en cada caso.
34

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

M. Hidalgo et al. Complicaciones de la ciruga de las hernias

Otra complicacin poco frecuente es el atrapamiento de un

asa intestinal con un punto transfixiante y ligadura alta del saco
de una hernia indirecta si no se realiza bajo control visual. Esta
complicacin puede provocar el desarrollo de una fstula enterocutnea, un absceso en la pared intestinal o una obstruccin.
En nuestra serie no hubo ningn caso de lesin intestinal.
La presencia del apndice vermiforme en el saco herniario
no es un hallazgo infrecuente y en ocasiones puede producirse
una apendicectoma incidental sin que conlleve un aumento del
riesgo de infeccin local23. Ms raro es el desarrollo de una
apendicitis aguda herniaria inguinal. El diagnstico preoperatorio en estos casos es difcil y el tratamiento consiste en la apendicectoma transherniaria y herniorrafia24. En la revisin citada
en apartados anteriores, en 3 pacientes (0,3%) se encontr el
apndice en el saco herniario, uno de ellos con inflamacin
aguda (apendicitis aguda) y en los 3 casos se realiz apendicectoma.
Una situacin excepcional, aunque de compleja solucin, es
la presencia de una hernia gigante de larga evolucin con dificultad para la reintegracin a la cavidad abdominal de las vsceras contenidas en el saco herniario. El riesgo de esta situacin, denominada prdida del derecho a domicilio, radica en
el compromiso respiratorio que supone el aumento de presin
intraabdominal tras la ciruga. El tratamiento consiste en la realizacin de un neumoperitoneo preoperatorio progresivo,
control de la obesidad, fisioterapia respiratoria y empleo de
prtesis para la reparacin del defecto herniario. Cuando nos
encontramos ante una indicacin de ciruga urgente, el riesgo
de distrs respiratorio es mayor al no estar preparada la cavidad
abdominal para albergar sbitamente todo el contenido herniario. En estas situaciones excepcionales puede estar indicada
una reseccin segmentaria intestinal para reducir el volumen
reintroducido24.
El desarrollo de la HL ha trado nuevas complicaciones intestinales, como son la herniacin intestinal a travs del orificio
del trocar, y otras relacionadas con el empleo de mallas intraperitoneales con la tcnica IPOM: leo, obstruccin, erosin
intestinal, fstulas enterocutneas e incluso herniaciones internas4.
Complicaciones testiculares

Las principales complicaciones testiculares son la orquitis isqumica y la atrofia testicular. El riesgo es mayor tras reparaciones por va anterior y en hernias recidivadas18. La orquitis se
manifiesta generalmente a las 24-72 h de la ciruga, con aumento de tamao del testculo, doloroso a la palpacin y de
consistencia dura, ms febrcula. La intensidad y duracin de la
clnica es variable. El dolor testicular generalmente dura semanas, mientras que la induracin y aumento de tamao pueden
persistir ms tiempo. Es un proceso sin supuracin y slo en
casos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicular
que requiere orquiectoma.
La irrigacin principal del testculo es por la arteria espermtica interna, que alcanza el cordn espermtico pasando a travs del anillo inguinal profundo. La arteria espermtica externa, rama de la epigstrica inferior, se une al cordn atravesando
el anillo profundo o el ligamento iliopbico. Irriga el cremster
y proporciona una pequea rama que acompaa al conducto
deferente. En la parte superior del testculo existe una rica circulacin colateral que conecta las ramas de las arterias vesical
y prosttica con la espermtica interna y la deferencial.
35

Por ello, en la isquemia del testculo deben asociarse una serie de factores como son la interrupcin de la arteria espermtica interna, un cierre excesivo de los anillos inguinales interno y
externo que provoca trombosis de las venas del cordn y una
movilizacin del testculo fuera del escroto que comprometa la
circulacin colateral18.
La orquitis isqumica puede resolverse completamente sin
compromiso final del testculo o bien evolucionar hacia atrofia
testicular indolora, aunque es difcil determinar inicialmente
qu casos tendrn esta evolucin.
Aunque se han empleado antibiticos y antiinflamatorios, no
existe un tratamiento especfico de la orquitis que evite la evolucin hacia atrofia testicular, por lo que es fundamental su
prevencin evitando las maniobras descritas anteriormente. En
hernias recidivadas es preferible la va preperitoneal para reducir el riesgo de lesin de las estructuras del cordn espermtico, y en pacientes con una hernia contralateral tras una orquitis
es recomendable retrasar la intervencin por lo menos un ao
hasta conocer la evolucin final de la misma18.
En la serie que hemos revisado encontramos orquitis en el
4,6% de los pacientes, resuelta espontneamente en todos los
casos excepto en uno (0,1%) que desarroll atrofia testicular
tras reparacin de una hernia inguinoescrotal gigante en dos
mallas de polipropileno (Gilbert ms Lichtenstein). La utilizacin de mallas con realizacin de un orificio para el paso del
cordn espermtico puede ser un punto a debatir, ya que si el
orificio es muy estrecho o la malla est muy en contacto con el
cordn espermtico puede producirse una estenosis que conduzca a lesiones vasculares irreversibles con posterior atrofia
testicular.
Lesiones del conducto deferente

El conducto deferente puede ser seccionado o ligado accidentalmente durante la diseccin del saco de una hernia indirecta, especialmente en las recidivadas.
En caso de seccin debe intentarse la reanastomosis inmediata, aunque el porcentaje de xito es del 50%25. Se emplearn
suturas vasculares o bien, se aproximarn los extremos con
3 puntos de catgut sobre un tutor de monofilamento del 0 que
se exterioriza por la piel y se retira transcurridos 5 o 6 das.
La ligadura inadvertida del conducto deferente puede provocar una sensacin dolorosa en la regin inguinal antes, durante
o justo despus de la eyaculacin26. En la mayora de casos no
requiere reintervencin pues suele ceder espontneamente al
cabo del tiempo26.
Recidiva

La recidiva es la complicacin ms importante de la ciruga

herniaria por la morbilidad que conlleva. La frecuencia de las
recidivas vara segn el tipo de hernia (mayor en hernias directas), tcnica empleada y experiencia del cirujano. A pesar de
los avances e innovaciones en la ciruga herniaria, la incidencia
estimada de recidivas es del 5-10% en las herniorrafias primarias y del 25% en hernias recidivadas27. Del heterogneo grupo
de tcnicas disponibles, los mejores resultados se han obtenido
con la plastia de Lichtenstein y con la tcnica realizada en la
Clnica Shouldice4. Globalmente, el porcentaje de recidivas con
las tcnicas abiertas sin malla son del 0,2-25%; con malla del
0-10%; en las herniorrafias crurales sin malla del 0-6,5%; en
221

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CIRUGA ESPAOLA. Vol. 69, Marzo 2001, Nmero 3

las crurales con plug del 0-1,1%, y en las reparaciones laparoscpicas del 0-2%4,28.
En nuestra serie de 1.000 hernioplastias con prtesis de polipropileno se produjo recidiva en un paciente (0,1%), que precis de una reintervencin quirrgica, demostrndose que la recidiva haba aparecido en el extremo medial del conducto
inguinal en la pared posterior y en vecindad con el pubis. La
nueva reparacin se realiz con la colocacin de otra malla en
el defecto herniario con la tcnica de Gilbert.
Adems de los factores de riesgo clsicos (obesidad, infeccin profunda de la herida, hiperpresin abdominal por grandes
esfuerzos, etc.), existen otros ms relacionados con la aparicin
de una hernia precoz (en los primeros 2 aos) o tarda (varios
aos despus)29. La recidiva precoz suele suceder por un error
tcnico, como una diseccin incorrecta del saco herniario, reparacin inadecuada del anillo interno y de la pared posterior
del conducto inguinal, fracaso en el reconocimiento de una hernia inadvertida o reparacin con excesiva tensin2. Se denomina hernia inadvertida aquella que est presente pero no es reconocida durante la reparacin primaria y que, posteriormente, se
manifiesta como una nueva hernia. En general, sucede en las
reparaciones de hernias indirectas en las que puede ignorarse
una hernia crural si no se realiza una cuidadosa exploracin del
anillo crural. Menos frecuente es que una pequea hernia indirecta pase inadvertida durante la reparacin de una gran hernia
directa.
Sin embargo, el principal factor etiopatognico es la realizacin de una reparacin a tensin. Con las tcnicas por va anterior sin empleo de una malla se produce una distorsin de la
anatoma y una excesiva tensin al intentar aproximar el tendn conjunto o transverso del abdomen hacia el tracto iliopbico, ligamento inguinal o de Cooper30. Otro inconveniente aadido de estas tcnicas es el riesgo de formacin de una hernia
crural al traccionar el tendn conjunto del borde anterior del
anillo femoral. Las recidivas tardas estn ms relacionadas con
un dficit de colagenizacin en las enfermedades del tejido conectivo (sndrome de Ehlers-Danlos) y con la debilidad de las
estructuras aponeurticas en pacientes de edad avanzada27.
La introduccin de las mallas ha permitido evitar una aproximacin de tejidos a tensin y reforzar las zonas de debilidad al
estimular la proliferacin fibroblstica. Las recidivas descritas
tras una hernioplastia estn relacionadas con el uso de mallas
demasiado pequeas, mala colocacin, deslizamiento o enrollamiento y errnea aplicacin de las grapas de fijacin.
Complicaciones de la hernioplastia laparoscpica

Desde que Ger realizara el primer intento de reparacin herniaria por va laparoscpica en 198231, ha habido un avance espectacular con este abordaje28. Inicialmente, la tcnica ms empleada fue la TAPP (reparacin preperitoneal transabdominal),
aunque la va extraperitoneal total ha ido ganando adeptos al
evitar la entrada en la cavidad abdominal, las complicaciones
del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intraabdominales y la
formacin de adherencias.
Aunque los resultados publicados con la HL todava son a
medio plazo, parece que a pesar de la curva de aprendizaje, el
porcentaje de complicaciones obtenido en estudios multicntricos y en series personales es similar al obtenido en la ciruga abierta, aunque existen diferencias cualitativas importantes28,32.
222

Las complicaciones de la HL generalmente estn relacionadas con una indicacin incorrecta, errores tcnicos y el empleo
de la malla.
Debe evitarse la TAPP en pacientes mayores con riesgo cardiolgico por la descompensacin cardaca que puede provocar
el neumoperitoneo. En estos casos es preferible una ciruga
abierta convencional bajo anestesia local. Las grandes hernias
escrotales con asas intestinales deslizadas no son una buena indicacin de HL por el riesgo de lesin intestinal y las hernias
tipo 1 de Nyhus deben tratarse con una ligadura alta del saco.
Se han descrito complicaciones inherentes a la propia tcnica
laparoscpica y por errores tcnicos. Aunque es poco frecuente, pueden formarse hernias a travs de los orificios de los trocares. En las tcnicas extraperitoneales, la insuflacin de CO2
puede provocar una hipercapnia por difusin del CO2 a la sangre33, por lo que el anestesista debe estar preparado para cualquier cambio posible en los parmetros ventilatorios. En ocasiones, la difusin de CO2 por el tejido subcutneo puede dar
lugar a un enfisema o a un neumoescroto, que se resuelve fcilmente introduciendo una aguja intramuscular y evacuando el
gas. La introduccin de los trocares debe ser cuidadosa para
evitar lesiones intestinales y vasculares. Menos comn es la lesin vesical si el paciente realiza una miccin antes de ir a quirfano. De esta manera se evita el riesgo de infeccin urinaria
aplicando una sonda vesical. Durante la diseccin no es infrecuente el descolgamiento de los vasos epigstricos o alguna de
sus ramas, controlndose la posible hemorragia con electrocoagulacin o clipado. La apertura accidental del peritoneo al disecar el espacio de Bogros o la fascia de Arregui puede dificultar
el resto de la intervencin al reducirse el espacio extraperitoneal por el neumoperitoneo formado. Si es una apertura pequea
no precisa cierre pero en lesiones ms amplias debe intentarse
el cierre con un punto o clip. Si se aprecia un paso importante
de CO2 a la cavidad abdominal es recomendable intentar evacuarlo a travs de una aguja de Veress introducida por el trocar
infraumbilical.
En general, la incidencia de complicaciones vasculares, testiculares, lesiones de nervios iliohipogstrico e ilioinguinal e infeccin de herida quirrgica es menor que en ciruga abierta
convencional32,34. La HL presenta la ventaja aadida de permitir una inspeccin bilateral de los orificios inguinales internos y
crurales, facilitando una reparacin concomitante de cualquier
hernia inadvertida preoperatoriamente28. Adems, el dolor postoperatorio es menor y el retorno a la actividad normal es ms
rpido35.
Se han descrito otras complicaciones relacionadas con la malla. En la tcnica IPOM deben evitarse las mallas de polipropileno por el riesgo de adherencias y obstruccin intestinal, siendo la malla de PTFE la de eleccin en estos casos. Uno de los
principales problemas encontrados por los cirujanos durante la
curva de aprendizaje es la colocacin de la malla en un espacio
tan reducido. Una malla demasiado pequea se acompaa de
un riesgo elevado de recidiva y si se disea muy grande dificulta su despliegue, quedando arrugas por donde puede suceder la
recidiva. Se han descrito lesiones del nervio femorocutneo lateral y de los vasos ilacos externos al fijar la malla por debajo
del tracto iliopbico, en el espacio inferolateral o inferomedial
(tringulo de Doom), respectivamente17. En la actualidad se
fija nicamente el tubrculo pbico y en ocasiones al msculo
recto, sin que exista un riesgo mayor de recidiva.
La incidencia de recidiva ha ido disminuyendo progresivamente a medida que se ha adquirido ms experiencia, pasando
36

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

M. Hidalgo et al. Complicaciones de la ciruga de las hernias

de unas tasas iniciales del 20-25% a un 0,2% en la actualidad

en centros con mayor experiencia y con un seguimiento ms
prolongado36,37. Las principales causas de recidiva son la colocacin de una malla demasiado pequea, la ausencia de fijacin de la malla o la diseccin incorrecta ignorando una hernia
inadvertida38.
Bibliografa
1. Kald A, Nilsson E, Anderberg B, Bragmark M, Engstrm P, Gunnarsson U et al. Reoperation as surrogate endpoint in hernia surgery.
A three year follow-up of 1565 herniorrhapies. Eur J Surg 1998;
164; 45-50.
2. Gilbert AI. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. En:
Arregui ME, Nagan RF, editores. Inguinal hernia. Advances or controversies. Oxford-Nueva York: Radcliffe Medical Press, 1994; 205211.
3. Hidalgo M, Higuero F, lvarez-Caperochipi J, Machuca J, Laporte
E, Figueroa J et al. Hernias de la pared abdominal. Estudio multicntrico epidemiolgico (1993-1994). Cir Esp 1996; 59: 399-405.
4. Bendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surg Clin North
Am 1978; 78: 1089-1103.
5. Deysine M. Pathophysiology, prevention and management of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78:
1105-1115.
6. Gilbert AI, Felton LL. Infection in inguinal hernia repair considering
biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet 1993; 117: 126-130.
7. Olson M, OConnor M, Schwarz ML. Surgical wound infections.
Ann Surg 1984; 199: 253-259.
8. Simchen E, Rozin R, Wax Y. The Israeli study of surgical infection
of drains and the risk of infection in operations for hernia. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 331-337.
9. De Pedro J, Surez A, Garca G, Cuberes R, Fernndez R, Balibrea
JL. Ciruga de la hernia en un programa de ciruga ambulatoria. Cir
Esp 1997; 62: 115-119.
10. Granell Vicent J. Prtesis de la pared abdominal e infeccin quirrgica. Cir Esp 1998; 63: 333-335.
11. Hidalgo Pascual M, Porrero Carro JL. Ciruga de las hernias inguinocrurales. Madrid: Monografa Asociacin Espaola de Cirujanos.
Seccin de Pared Abdominal y Sutura, 1997.
12. Laporte E, Miras M, Ramrez JM, Segura J, Semeraro C, Vicens C.
Estudio comparativo sobre la hernioplastia inguinal con prtesis preperitoneal de polipropileno. El abordaje por va anterior frente al laparoscpico transabdominal. Estudio multicntrico. Cir Esp 1997;
61: 325-328.
13. Canzos Fernndez M. Infeccin de la herida operatoria en la ciruga
limpia. Valoracin de la profilaxis antibitica. Cir Esp 1996; 60: 39-40.
14. Escartn A, Pellicer MM, Ela M, Jimnez A, Arribas MD, Lagunas
E et al. Profilaxis antibitica en la ciruga de la hernia inguinal. Cir
Esp 1999; 65: 24-27.
15. Moosman DA, Oelrich TM. Prevention of accidental trauma to the
ilioinguinal nerve during inguinal herniorraphy. Am J Surg 1977;
133: 146-148.
16. Arregui ME, Navarrete J, Davis CJ, Castro D, Nagan RF. Laparoscopic inguinal herniorraphy. Techniques and controversies. Surg
Clin North Am 1993; 73: 513-527.

37

17. Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis. J Laparoendosc Surg 1991; 1: 269-277.
18. Wantz GE. Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risk
of inguinal hernioplasty. Surg Clin North Am 1993; 73: 571-581.
19. Druet Ampuero JL, Martn Duce A. Analgesia postoperatoria en la
herniorrafia. En: Porrero, JL, editor. Ciruga de la pared abdominal.
Barcelona: Masson, 1997; 226-230.
20. Chevrel JP, Gatt MT. The treatment of neuralgias following inguinal
herniorraphy: a report of 47 cases. Postgrad Gen Surg 1992; 4: 142-147.
21. Bower S, Moore BB, Weiss SM. Neuralgia after inguinal hernia repair. Am Surg 1996; 62: 664-667.
22. Starling JR, Harms BA. Diagnosis and treatment of genitofemoral
and ilioinguinal neuralgia. World J Surg 1989; 13: 586-591.
23. Condon RE, Nyhus LM. Complicaciones de la hernia inguinal. En:
Nyhus LM, Condon RE, editores (3.a ed.). Buenos Aires: Editorial
Mdica Panamericana, 1989; 251-265.
24. Castelln C, Landa I, Gonzlez A, Hernndez D, Moreno E. Correccin de una hernia inguinoescrotal gigante con apendicitis aguda.
Cir Esp 1997; 62: 163-164.
25. Broggi i Trias MA, Salv i Lacombe JA. Complicaciones en el tratamiento de las hernias. En: Hernia inguinocrural (1.a ed.). Barcelona:
JIMS, 1982; 161-184.
26. Bendavid R. Dysejaculation. Probl Gen Surg 1995; 12: 237-238.
27. Rutkov MI, Robbins AW. Demographic, classificatory and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin North
Am 1993; 73: 413-426.
28. Crawford DL, Phillips EH. Laparoscopic repair and groin hernia
surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1045-1062.
29. Garca Sabrido JL, Pacheco Snchez D. Hernioplastia sin tensin.
En: Porrero JL, editor. Ciruga de la pared abdominal. Barcelona:
Masson, 1997; 97-105.
30. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The cause, prevention and
treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin North Am 1993; 73:
529-544.
31. Ger R, Monroe K, Duvivier R, Mishrick A. Management of indirect
inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am J
Surg 1990; 159: 370-373.
32. Feliu Pal X. Hernioplastia laparoscpica: complicaciones y resultados. Cir Esp 1997; 61: 288-292.
33. Katkhouda N. Complications of laparoscopic hernia repair. En: Arregui ME, Nagan RF, editores. Inguinal hernia. Advances or controversies. Oxford-Nueva York: Radcliffe Medical Press, 1994; 277-282.
34. Sewell RW, Waddell RL. Complications of laparoscopic inguinal repair. En: Arregui ME, Nagan RF, editores. Inguinal hernia. Advances or controversies. Oxford-Nueva York: Radcliffe Medical Press,
1994; 489-493.
35. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichtenstein repair. Surg Clin
North Am 1998; 78: 1025-1046.
36. Phillips EH, Arregui M, Carrol BJ, Corbitt J, Crafton WB, Fallas MJ
et al. Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc 1995; 9: 16-21.
37. Mac Fayden BV, Mathis ChR. Inguinal herniorraphy: complications
and recurrences. Sem Laparosc Surg 1994; 1: 128-140.
38. Tetik C, Arregui ME, Castro D, Davis C, Dulucq JL, Fitzgibbons RJ Jr
et al. Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias: a multiinstitutional retrospective analysis. En:
Arregui ME, Nagan RF, editores. Inguinal hernia. Advances or controversies? Oxford-Nueva York: Radcliffe Medical Presss, 1994; 495-500.

223