Delirium

Neurología
DELIRIUM
DEFINICIÓN
Se define como una falla cerebral AGUDA que se presenta como un repentino decline de la función cognitiva
y atención, de etiología multifactorial, con un inicio agudo o súbito en respuesta a estímulos nocivos lo cual
arroja datos sobre la reserva cognitiva. En este contexto, el delirium puede ser un marcador de vulnerabilidad
cerebral.
El DSM-V lo define como un síndrome confusional agudo que presenta una alteración de la atención y la
conciencia que aparece en poco tiempo, habitualmente unas horas o pocos días con fluctuaciones a lo largo
del día, además de una alteración cognoscitiva adicional, no explicándose mejor por otra alteración
neurocognoscitiva preexistente, teniendo evidencia de ser una consecuencia fisiológica directa de otra afección
médica, una intoxicación o una abstinencia por sustancias, una exposición a una toxina o se debe a múltiples
etiologías.
J
O
Y DELIRIUM AGUDO Duración de HORAS - DÍAS
A DELIRIUM PERSISTENTE Duración de SEMANAS – MESES
S
Es importante saber que “Delirium” no es sinónimo de “Delirio”, ya que este útlimo se refiere para asignar
manifestaciones deliratnes (Firme convicción no sustentada en la realidad) bien organizadas que son
componentes o acompañan a trastornos psiquiátricos.
E
N EPIDEMIOLOGÍA
A
R
M Þ Afecta a individuos de cualquier edad y condición social, particularmente a ADULTO MAYOR.
Þ Más susceptibles pacientes frágiles (baja reserva homeostásica o demencia)
Þ Incidencia pico a partir de los 75 – 80 años
Þ Es inusual por debajo de los 60 años.
Þ Delirium hospitalizados à 50% ingresan con él y 50% lo desarrollan durante la estancia.
FACTORES DE RIESGO
• Demencia previa • Polifarmacia

• Severidad de la enfermedad médica (de acuerdo • Fármacos que atreviesan la barrera
a APACHE II) hematoencefálica o con efectos anticolinérgicos
• Déficit sensorial (predominio visual) • Abuso de alcohol o sustancias
• Catéter urinario a permanencia • Inmovilidad
• Desnutrición/Malnutrición (nivel bajo de • Actividad física limitada
albúmina) • Enfermedad renal o hepática
• Duración de estancia hospitalaria
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FACTORES NO MODIFICABLES
§ Edad igual o mayor a 65 años

§ Historia previa de delirium
§ Hisotria previa de caídaas
§ EVC, Enfermedad neurológica, Enfermedad metabólica
FACTORES DE RIESGO (asociado a Fractura de Cadera)
§ Femenino
§ Mini-Mental preoperatoio menor a 18
§ Edad mayor a 80 años
§ Déficit sensorial
§ Dependencia en al menos 1 actividad diaria
J § Deterioro cognoscitivo
O § Uso de sustancias
Y § Tiempo de espera para la cirugía
A § Larga estancia hospitalaria
S
FACCTORES PROTECTORES (asociados a preQx)
§ Albúmina preoperatoria normal

E
§ IMC mayor previo a la cirugía (comparado con los que presentan delirium)
N
§ Duración de la cirugía (estancia corta)
A
R § Creatinina normal
M § Hemoglobina preoperatoria normal
§ Sodio Sérico Normal

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CLÍNICA
DELIRIUM SUB-SINDROMÁTICO O PRÓDROMOS DEL DELIRIUM
• Algunos pacientes se muestran con datos que no cumplen con diagnóstico de delirium, esto sucede 1 – 3
días antes de desarrollar el delirium como lo son:
o Irritabilidad, evasividad, alteraciones del sueño y del apetito y cambios de actividad habitual.
La manifestación central del delirium es una alteración en la atención que ocurra de manera aguda, teniendo
6 puntos principales
1. ALTERACIÓN EN LA ATENCIÓN
a. Habilidad reducida para direccionarla, centrarla, sostenerla o cambiarla
2. LA ALTERACIÓN SE DESARROLLA EN POCO TIEMPO

a. Suele ser de horas a días y presenta un cambio con respecto al estado basal del paciente, además
tiende a haber fluctuaciones de dicha alteración en el transcurso del día
J
3. ALTERACIÓN FUNCIÓN COGNOSCITIVA
O
Y
a. Se añade déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, inhabilidad visuo-espacial,
A alteraciones en la percepción.
S
4. ALTERACIONES NO SON EXPLICADAS POR OTRO DESORDEN
i. Se descarta origen neurocognoscitivo pre-existente o en evolución y tampoco ocurre seucndario a un
daño severo en el nivel de la consciencia (como el coma).
E 5. ALTERACIONES COMPORTAMIENTO PSICOMOTOR

N a. Como lo son la hipoactividad, hiperactividad, alteraciones en el tiempo y arquitectura del sueño.
A
R
6. CAMBIOS EMOCIONALES
M
a. Pueden presentar datos de miedo, depresión, euforia o perplejidad
Existen 3 subtipos de Delirium:
DELIRIUM HIPOACTIVO Hipoalerta o Letárgico

(el más frecuente en el
anciano) Es silencioso y se caracteriza por una actividad psicomotora disminuida, los
66% pacientes se muestran deprimidos, sedados, somnloientos o letárgicos.
Estancia hospitalaria Se presenta sobre todo en muy efermos, baja reserva homeostásica y es el
prolongada que menos se identifica, por lo tanto es el de PEOR PRONÓSTICO.
Hiperalerta o Agitado
DELIRIUM HIPERACTIVO
(mejor pronóstico) Se caracteriza por una actividad psicomotora aumentada, los paciente se
muestran inquietos, irritables, preocupados, ansiosos o combativos
DELIRIUM MIXTO Alternancia entre las características de ambos.
31% Es la presentación clínica más frecuente (excepto en ANCIANOS)
Neurología
DIAGNÓSTICO
Es clínico. Para llegar a un diagnóstico se requiere de una herramienta formal como los son los Criterios de CAM
(Confusion Assestmen Method) y el DSM V.
CAM
Þ Es un instrumento diseñado para detección de delirium por médicos no psiquiatras.

Þ Tiene una sensibilidad 94-100% y especificidad 90-95%.
Þ Se sugiere su uso como prueba diagnóstica a nivel hosptialario.
Þ Existen una variante para Cuidados Intensivos à CAM-ICU
CRITERIOS CLÍNICOS DETECCIÓN DELIRIUM (CONFUSSION ASSESMENT METHOD – CAM)

1. Cambios en el estado mental agudo y curso fluctuante
2. Atención disminuida
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteraciones en el nivel de conciencia
J PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO SE REQUIEREN AL MENOS 3 DE LOS PUNTOS MENCIONADOS.
O
Y
A DSM V
S
CRITERIOS DSM- V PARA DELIRIUM
A. Alteración en la atención (capacidad reducidad para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención y de
la conciencia (orientación reducida al entorno)
B. Alteración aparece en poco tiempo (horas o días) constitue un cambio respecto la atención y conciencia
E iniciales y su gravedad fluctua a lo largo del día
N C. Alteración cognoscitiva adicional (déficit de memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespecial o de
A la percepción)
R
D. Altearciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra altracion preexistente
M
E. En la Anamnesis, EF y análisis clínicos no hay evidencia de que la alteración sea consecucnia fisiológica o
directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de susntaia, toxina o múltiples etiologías.
Para realizar diagnóstico de Delirium deben haber por lo menos 3 de los puntos mencionados.
LABORATORIO / GABINETE
• No existe ningún estudio de laboratoio o gabite para llegar a diagnóstico.

• Se pueden utilizar como co-adyuvantes y asociar factores que precipitaron el cuadro y tratar la causa.
• BHC, ES, QS, PFH, EGO, ECG, Rx Tórax
• En cuadros que orienten a una neuroinfección se debe realizar Punción Lumbar (LCR)

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DELIRIUM

• DEMENCIA de cualquier origen
• Síndrome de la puesta del Sol o Atardecer / Estado Crepuscular

o Ocurre en edad avanzada o en pacientes hospitalizados y consiste en que al atarcer los pacientes
exhiben agitación, confusión y ansiedad.
• Estados Psicóticos
o Manía, esquizofrenia, psicosis de Korsakoff – Enfermedad de Wernicke por Alcohol)
• Uso de psicotrópicos sedantes (Benzodiacepinas)
• Intoxicación por alcohol
J • Síndrome de Charles Bonnet:

O o Alucinaciones visuales que ocurren en pacientes con pérdida aguda de la visión o de los campos
Y visuales, llamadas alucinaciones de liberación.
A
S • Estado post-ictal
• Abatimiento funcional
E • Trastornos delirantes
N
A • Acatisia: incapacidad para quedarse quietos, movimientos repetidos y ansiedad. Puede deverse a exceso
R de psicotrópicos, depresión o demencia avanada.
M o Tx: disminución del psicotrópico, manejo de depresión y demencia.

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PREVENCIÓN DEL DELIRIUM

Se recomienda que en las primeras 24 horas de la hospitalización:
Þ Valorar al paciente con factores de riesgo predisponentes
Þ Detectar presencia de Delirium
Þ Tratar todas las causas subyacentes o combinaciones.
USO DE SONDAS Y CATÉTERES

• Evitar sondas urinarias y nasogástricas en medida de lo posible
• No colocar sondas a menos que exista indicación absoluta
• Retirar las ya colocadas cuando no haya indicación para su uso
AJUSTE DE FÁRMACOS
• Revisar con frecuencia las indicaciones de cada fármaco
• Ajustar la prescripción de medicamentos cada vez que cambie la condición médica del paciente
• Evitar la polifarmacia
J • Especificar los horarios de administración de fármacos para no interrumpir el sueño
O
Y MANEJO DEL DOLOR
A • Debe evaluarse intencionadamente y tratarse
S • Confirmar manejo analgésico y en dosis óptimas
• Evitar fármacos que precipitan el delirum (NALBUFINA ES EL OPIÁCEO MÁS ASOCIADO A DELIRIUM)
HIDRATACIÓN
E • Estimular ingesta de liquidos por vía oral a medida de lo posible
N • En el delirum hipoactivo utilizar IV para requerimientos basales
A • Manejo hidroelectrolítico en patología concomitante.
R
M ALIMENTACIÓN / NUTRICIÓN
• Detecetar pacientes con desnutrición y manejarlos
• Evitar el ayuno prolongado
• Permitir uso de prótesis dentales dentro del hospital para alimentación
EXCRECIÓN URINARIA Y FECAL

• Es una de las causas comunes de delirium
• Evaluar y resolver la impactación fecal (constipación)
• Evaluar y resolver la RAO
HIPOXEMIA
• Optimizar la administración de oxígeno (si fuera necesario)
• Evitar la postración a medida de lo posible (favorece hipoxemia)
• Mantener en posición Fowler (45º - 90º)
• Medidas básicas de rehabilitación pulmonar

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ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Þ Valorar presencia de déficits auditivos o visuales y Resolver cualquier causa reversible
Þ Permitir el uso de auxiliares como anteojos o audifonos durante su hospitalización.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
ESTRATEGIAS CONDUCUTUALES Y AMBIENTALES
ü Mantener comunicación efectiva con el adutlo mayor y reorientarlo de forma continua

ü Apoyarse en famliares y cuidadores y mencionar en dónde está, qué día es, su nombre, por qué está ahí.
ü Permitir visitas de amigos y familiares
ü Evitar el traslado entre salas y habitaciones a medida de lo posible
ü EVITAR SUJECIONES MECÁNICAS y restricciones físicas en Delirium Hiperactivo (incrementa el riesgo de
lesiones)
ü Proveer iluminación adecuada (acceso a ventanas si es posible)
ü Disponer de un reloj de 24 horas y un calendario visible.
J ü No trastornar el sueño nocturno
O
Y Técnicas tranquilizadoras verbales:
A
S Þ Ser asertivo, hablar con frases breves y claras
Þ Establecer realción y hacer énfasis en la cooperación
Þ Ofrecer una negociación realista y evitar amenzas
Þ Realizar preguntas abiertar y averiguar causas de enojo
E Þ No minimizar o ser condesecendientes
N
A
R
M

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TRATAMIENTO
Si se llevan a cabo únicamente medidas farmacológicas sin las intervenciones anteriores, no se reducirá la
duración del deliriuma, la estancia hospitalaria ni la mortalidad.
Indicaciones:
ü Agitación o agresividad que amenacen o pongan en riesgo la integridad física del paciente o del médico.
ü Agitación severa que ponga en peligro la apliacción de terapias esenciales (ventilación, marcapasos, etc)
1ra elección: FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

HALOPERIDOL à 0-5 – 1 mg VO cada 8-12 horas / alterantiva IV o IM
§ Se recomienda iniciar con la menor dosis y duración posible
§ Incrementar gradualmente con base en la respuesta y el contexto general
§ Una vez alcanzada la respuesta, mantener la dosis efectiva al menos 2 – 3 días (NO MÁS DE UNA
SEMANA).
Otros Antipsicóticos: EFECTOS SECUNDARIOS DE ANTIPSICÓTICOS

J
O • Olanzampina 1-20 mg/día
• Signos Extrapiramidales
Y • Quetiapina 25-100 mg/día • Prolongacion intervalo QT
A • Risperidona 0-25 – 4 mg /día. • Sx Neuroléptico maligno
S
• Sequedad de mucosas
INTERACCIONES Con Antipsicóticos: Prolonga QT, Potencia efecto • Incremento de la mortalidad
anticolinérgico • Incremento riesgo EVC
§ Quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino) • Convusliones
§ Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina) • Falla hepática
E • Constipación
N § Antihistamínicos de 1º generación
• Retención urinaria
A § Procinéticos (Cisaprida)
• Hipotensión ortostática
R § Anidepresivos Tricílicos (Imipramina) • Distonías agudas
M • Discinesia tardía
NO DEBE UTILIZARSE BENZODIACEPINAS (excpeto

en casos como abstinencia etílica o de BZP)
DELIRIUM HIPOACTIVO:
§ No se recomienda manejo con Antipsicóticos ni con Benzodiacepinas.
Delirium por Abstinencia Etílica o de Benzodiacepinas

§ Se recomienda LORAZEPAM 0.5 – 1mg cada 12 horas (puede ser IV, no tiene metabolitos activos) .
DELIRIUM CON INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

§ Se puede sonsiderar la DEXMEDETOMIDINA como alterantiva de los antipiscóticos

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PRONÓSTICO
Consecuencias a corto y largo plazo:
Þ Estancia hospitalaria prolongada

Þ Institucionalización
Þ Deterioro cognoscitivo aceleardo
Þ Deterioro funcional
Þ Mayor riesgo de muerte
Mortalidad
• En PISO se incremente 11% x cada 48 horas con delirium.
• En UCI se incrementa 10% x cada 24 horas con delirium.
El delirium que se presenta en los primeros 3 días de hospitalización se asocia a mayor riesgo de ingresio a UCI
no previsto.
J
O DELIRIUM PERSISTENTE
Y
A Tastorno cognoscitivo que al ingreso o durante la hospitalización cumple con criterios para hacer el diagnóstico
S de delirium y que al EGRESO continua presentando los mismos criterios.
§ Su frecuencia va del 44.7% al egreso hasta un 21 % a los 6 meses.
E § Mortalidad acumulada a un año 39%

N
A
R
M REFERENCIA
• Derivar de 1º nivel a 2º nivel a los pacientes con diagnóstico de Delrium para abordaje diagnóstico y
terpéutico.
• A su egreso debe incluir los facores precipitacntes durente su hosplitalización así como las
recomendaciones no farmacológicas para su seguimiento y vigilancia.

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2. LA ALTERACIÓN SE DESARROLLA EN POCO TIEMPO

E 5. ALTERACIONES COMPORTAMIENTO PSICOMOTOR

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DELIRIUM HIPOACTIVO Hipoalerta o Letárgico

Þ Es un instrumento diseñado para detección de delirium por médicos no psiquiatras.

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• Uso de psicotrópicos sedantes (Benzodiacepinas)

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ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

ü Mantener comunicación efectiva con el adutlo mayor y reorientarlo de forma continua

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1ra elección: FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Otros Antipsicóticos: EFECTOS SECUNDARIOS DE ANTIPSICÓTICOS

NO DEBE UTILIZARSE BENZODIACEPINAS (excpeto

Delirium por Abstinencia Etílica o de Benzodiacepinas

DELIRIUM CON INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

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Þ Estancia hospitalaria prolongada

§ Su frecuencia va del 44.7% al egreso hasta un 21 % a los 6 meses.

E § Mortalidad acumulada a un año 39%

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