Artículo

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F. Albaladejo Mora1 Fracturas de la extremidad

G. Chavarria Herrera1
J. Sánchez Garre2 distal del radio.
Enfoque actualizado
Distal radius fracture.
1
Current review
Medico adjunto. 2Fisioterapeuta. Correspondencia:
Servicio de cirugía ortopedica Francisco Albaladejo Mora
y traumatológia. Unidad de mano 30008 Murcia
y microcirugía. Hospital general Aptdo. de correos n.º 4778
universitario. Murcia.

Fecha de recepción: 15/10/03

Aceptado para su publicación: 18/11/03

RESUMEN ABSTRACT
Los autores presentan una revisión actualizada de las The authors present a current revision about distal radius
fracturas de la extremidad distal del radio (EDR). Se fractures. Anatomic, phisiopathologic and diagnostic
repasa la anatomía, fisiopatología, diagnostico, aspects are revised, as well as different classifications and
clasificaciones y tratamiento ortopédico y quirúrgico either orthopaedic or surgical treatment, including the
con los últimos implantes para la reducción abierta y latest implants for open reduction and internal fixation of
fijación interna de estas fracturas. this kind of fractures.
Se insiste en la necesidad de lograr una reducción Anatomic reduction and fixation are emphasized in order
anatómica de los fragmentos, por las graves y muy to diminish the development of serious and frequent
frecuentes secuelas que aun hoy en día seguimos secuelae, which are oftenly seen. Treatment of distal radius
viendo en la práctica diaria. El tratamiento de las fracture should be personalised and based on the nature
fracturas de la EDR debe ser individual, basado en la and kind of fracture, as well as on the patient activity and
naturaleza y patrón de la fractura, así como en el nivel way of live.
de actividad y estilo de vida del paciente. A direct relation exists between the quality of the
No se deben subestimar estas fracturas, existiendo una anatomic reduction and functional results. But the
relación directa entre la calidad de la reducción treatment of this fractures continues to be controversial
anatómica y el resultado funcional. No obstante siguen although we have many alternatives including closed
siendo fracturas difíciles de tratar, pero tenemos techinques like percutaneous and arthroscopic methods,
actualmente a nuestro alcance un gran numero de and open reduction and internal fixation in order to
técnicas tanto cerradas, percutáneas como artroscopias accomplish movilisation as soon as posible and diminish

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y abiertas para garantizar la reducción y contención de the rate of residual stiff and painful wrist, very 79
la fractura, para iniciar así la movilización precoz y uncomfortable for our patients.
evitar en lo posible la aparición de secuelas dolorosas y
muy limitantes para los pacientes.
KEY WORDS:
Wrist; Fractures; Distal radius; Treatment; Surgery.
PALABRAS CLAVE:
Muñeca; Fracturas; Extremidad distal del radio;
Tratamiento; Cirugía.

INTRODUCCIÓN y funcionales con el tratamiento ortopédico y Rehn

(1965), Scharizer (1975) y Sheiler (1981) hablan de un
Históricamente las fracturas del extremo distal del ra- 6-11 % del invalidez permanente6,7.
dio (EDR) fueron consideradas como luxaciones del Un enfoque diagnostico que distinga las fracturas es-
carpo. Hipócrates describió cuatro direcciones de luxa- tables de las inestables, permitirá adoptar una terapéu-
ción del carpo, las cuales fueron utilizadas hasta el tica adecuada que prevenga la evolución, todavía dema-
siglo XIX. Pouteau siguiendo los trabajos de Petit, reco- siado frecuente hacia la consolidación viciosa y la
noció estas lesiones en 1783 como probables fracturas artrosis postraumática. Mc Queen y Casper (1988) de-
“mas frecuentemente tomadas como contusiones, luxaciones mostraron una relación directa entre el resultado fun-
incompletas, o como separaciones entre radio y cubito en cional y la calidad anatómica de la reducción8.
su unión, cerca de la muñeca”1.
Fue Abrahán Colles en 1814 quien publico un artícu-
EPIDEMIOLOGÍA
lo en el que describía las lesiones de la muñeca como
fracturas, a él debemos pues el diagnostico correcto de la Las fracturas del radio distal constituyen el 14 % de
fractura y también el ser la lesión más frecuente de la todas las lesiones de la extremidad y el 17 % de todas
muñeca. En este artículo comenta “independientemente las fracturas tratadas en urgencias1.
de la localización de la fractura, los resultados son siempre J. Böhler (1929) calcula unas 10.000 fracturas de la
buenos” y ¡queda como consuelo que el miembro pueda EDR en Austria, llegando a contabilizar en su hospital
recuperar la movilidad completa y libre!2. 120 fracturas en un día de nieve4.
Este aforismo de Colles respecto al buen resultado de to- Hoy en día se acepta que 1 de cada 500 personas su-
das las fracturas de muñeca con tratamiento ortopédico, es fre una fractura de la EDR, con una distribución bimo-
rebatido por autores contemporáneos suyos como Barton dal, en adultos jóvenes por traumatismos de alta ener-
(1838), Duputren (1847), Smith (1847), quienes hablan gía con fracturas conminutas y lesiones asociadas de las
de la dificultad del tratamiento de estas fracturas3,4. partes blandas y otro grupo de personas de edades avan-
J. Böhler (1929) habla de una incidencia de fracturas zadas, mas mujeres posmenopáusicas que hombres,
de EDR de 10-25 % de todas las fracturas, en las que un como resultado de caídas de baja energía.
90 % siguen un tratamiento conservador con un Como se ha visto en muchos estudios, el sexo desem-
20-50 % de malos resultados estéticos y funcionales5. peña un papel fundamental con respecto a la existencia
Posteriormente Frykman (1967), Beck (1979), Sheiler y gravedad de las fracturas. En un estudio publicado por
(1981) comunican un 15-20 % de fracasos radiológicos Robertsson et al en 1985, se demostró diferencia entre

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80 la mitad de las pacientes tenían osteoporosis de la cade-

150 ra, columna o radio. Las pacientes más jóvenes de
65 años tenían una densidad minera ósea (DMO) signi-
ficativamente inferior en la cadera que los valores espe-
rados. De forma similar Wigderowitz et al (2000) mi-
dieron la DMO por densitometría de absorción de
100 fotones en mujeres con fractura de Colles y compara-
Incidencia por 10.000

ron esta con un grupo control de mujeres de edad simi-

lar. Hallaron que la mayoría de las mujeres con fractura
de Colles tenían una DMO inferior a la del grupo con-
trol, y que en pacientes menores de 66 años la DMO era
50 significativamente inferior a la del grupo control12,13.
Actualmente la Organización Mundial de la Salud,
aconseja que la fractura de radio distal en mujeres pos-
menopáusicas es una indicación para la valoración de la
DMO (densidad mineral ósea)1.
0
20 30 40 50 60 70 80 90

Incidencia por 10.000 ANATOMÍA FUNCIONAL

Mujeres Varones
Hoy día reconocemos el carácter poliarticular de esta
Año entero Año entero
región anatómica con tres articulaciones (fig. 2).
Verano Verano

1. Articulación radio-carpiana, compuesta por la ar-

Fig. 1. Incidencia anual según edad y sexo en las fracturas de la ticulación radio-escafoidea y la radio-semilunar separa-
extremidad distal del radio según Falch et al 198310. das por la cresta sagital del radio.
2. Articulación radio-cubital distal (RCD), formada
por la cavidad sigmoidea del radio y la cabeza del cubi-
sexos con respecto a los tipos de mecanismos que pro- to, es un trocoide que interviene en los movimientos de
ducen las fracturas, la gravedad de las fracturas y la edad prono-supinación junto con la membrana interósea y la
a la que osteopenia parece desempeñar un papel funda- radio-cubital proximal (RCP). Se encuentra estabiliza-
mental. Falch en 1983 concluye su estudio diciendo la da por el fibrocartilago triangular y el cubital posterior
importante incidencia de las fracturas del EDR entre (ECU).
40 y 60 años de edad en los grupos de mujeres estudia- 3. Fibrocartílago triangular. Se articula con el pirami-
das, relacionando estas fracturas con el inicio de la os- dal, la parte media del semilunar y la cabeza del cubito.
teopenia en las mujeres9,10 (fig 1). Este fibrocartílago amortigua y transmite las fuerzas y las
La osteopenia no es el único factor que hay que con- presiones que se ejercen sobre los elementos óseos.
siderar en las fracturas del EDR. Winner et al publica-
ron en 1989 una mayor incidencia de caídas entre los Palmer (1978) en estudios biomecánicos demostró
45 y los 59 años de edad, lo que combinado con una os- que el 80 % de los esfuerzos axiales transmitidos por el
teopenia potencial, provocaba una mayor incidencia de fibrocartílago triangular eran soportados por el extremo
fracturas del EDR en mujeres que en varones11. distal del radio (EDR) y solo el 20 % por el extremo dis-
Earnshaw et al (1998) valoraron 149 mujeres posme- tal del cubito (EDC) (fig. 3). Linschetd, (1983) dice que
nopáusicas con densitometría de absorción de rayos X el 46 % de los esfuerzos axiales se distribuyen a nivel de
(DXA) y las dos semanas de la fractura encontraron que la fosa semilunar del radio, el 43 % en la fosa escafoidea

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10

C Grande
2 H Ganchoso (apofisis unciforme)
L Semilunar
1MC Primer metacarpiano
P Pisiforme
SP R Radio
R S Escafoides
SP Apófisis estiloides
3 T Piramidal
1
TR Trapecio
4
L 5
1 Ligamentos interóseos
S 2 Pronador cuadrado
P 3 Disco articular
T
4 Menisco
C 1 5 Nicho preestiloide
6 Túnel carpiano
6 7 Músculos hipotenares
8 Tendones flexores
TR 9 Músculos tenares
H 10 Tendón del supinador largo
1
1MC

7
8

Fig. 2. Esquema de la 9

anatomía de la extremidad
distal del radio, articulación
radio-carpiana, articulación
radio-cubital distal y
fribrocartilago triangular.
(Tomado de Guyot 1982 46.)

y el 11 % en el fibrocartílago triangular. Short (1987) tamente estudiados en 1964 por Castaing y el Club de
demuestra que en presencia de una bascula dorsal del ra- los 10 y por Frykman en 19676,17 (figs. 4 y 5).
dio de 45°, el 65 % de los esfuerzos axiales es soportado El principal mecanismo consiste en una fuerza de
directamente por el cubito, los esfuerzos restantes so- compresión transmitida desde el obstáculo fijo (suelo) al
portados por el radio se concentran en la parte dorsal esqueleto antebraquial por intermedio del arco carpia-
de la fosa escafoidea. no, ambos autores coinciden en señalar que la fractura
Estos estudios demuestran que es preciso lograr una de la EDR se produciría por una caída en extensión dor-
restitución anatómica lo más precisa posible para evitar sal de la muñeca entre 40 y 90°, en extensión más for-
la aparición de una artrosis postraumática14-16. zada se producirían lesiones en escafoides y luxaciones
del semilunar y en menos grado de extensión las fractu-
ras se producirían en el esqueleto del antebrazo.
FISIOPATOLOGIA. MECANISMO
Existen 3 grandes tipos de fracturas:
DE PRODUCCIÓN
Los mecanismos de las lesiones de las fracturas del ex- 1. Fracturas por compresión-extensión: fracturas con
tremo distal de los huesos del antebrazo han sido perfec- aplastamiento o desplazamiento dorsal.

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82 más frecuente implica al nervio mediano, pero también

pueden afectarse el nervio cubital y radial.
Cooney et al revisaron 565 casos de urgencias, y en-
contraron neuropatía persistente en el 31 %, Si los pa-
cientes no aprecian mejoría de la sensibilidad tras la re-
ducción o si la sensibilidad empeora en sucesivas
explotaciones seriadas, se debería medir la presión del
túnel carpiano, y si esta elevada proceder directamente
a una liberación urgente del túnel carpiano19.

Valoración radiográfica. Criterios

de desplazamiento
La valoración de Rx incluye proyecciones frontal, de
perfil y oblicuas frontal a 3/4, y si es preciso se harán
comparativas con el lado sano.Tras la reducción cerrada
deberían repetirse las Rx para identificar la deformidad
residual y el grado de conminución, las proyecciones
Fig. 3. Esquema de la transmisión de fuerzas a través de la oblicuas ayudan a valorar el escalón intraarticular y la
extremidad distal del radio de las fosillas escafoidea y del semilunar, diastasis.
según Palmer et al, 197814. Utilizamos los criterios radiológico de desplazamiento
en el plano frontal y sagital, descrito por Van Der
Linden y Ericson: (fig. 7)20.
2. Fracturas por compresión-flexión: fracturas con
1. Ángulo de inclinación radial ~ 20-22°.
aplastamiento o desplazamiento palmar.
2. Desplazamiento radial.
3. Fracturas complejas por mecanismos asociados.
3. Índice radio-cubital distal-0,5 cm
4. Inclinación de la glena radial 10-11°
DIAGNÓSTICO 5. Desplazamiento dorsal o palmar.
Clínicamente las fracturas de la EDR se manifiestan Son de mucha utilidad las tomografías en las fractu-
por dolor, impotencia funcional y deformidad de la mu- ras articulares para detectar hundimientos, siendo el
ñeca afectada, son clásicas las deformaciones en bayo- TAC en estos casos la prueba de elección, aunque a ve-
neta, en dorso de tenedor para las fracturas de Colles, o ces difícil de realizar en urgencias, sobre todo en las frac-
deformidad en pala en la fractura de Smith18 (fig. 6). turas “Die-Punch”, fracturas marginales volares y las que
Es importante que la exploración inicial incluya la his- afectan a la fosita escafoidea del radio.
toria de la lesión, para ayudar a determinar el grado de La valoración de la extensión intraarticular de la frac-
energía implicado, se deben descartar lesiones asociadas tura es crucial. Knirk y Júpiter demostraron que un des-
como fracturas y fracturas-luxaciones del carpo. plazamiento articular distal igual o mayor a 2 mm, pue-
Raramente se produce un compromiso vascular, pero las de producir una artrosis postraumática, Trumble, evaluó
lesiones neurológicas son relativamente frecuentes. La los factores que afectan a los resultados en las fracturas
medición objetiva de la sensibilidad debe de estar docu- intraarticulares desplazadas, y sugirió que se producía
mentadas, son esenciales la exploración con monofila- una disminución sustancial en los resultados funcionales
mento, vibratoria, o discriminación entre dos puntos, de los pacientes con un escalón post-quirúrgico mayor
antes y después de la reducción, el déficit neurológico de 1 mm21,22.

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Fig. 4. Mecanismo de
producción de las fracturas del
EDR, según Castaing et al 17.

Cole et al (1997), valoraron la veracidad del TAC com- Fracturas del antebrazo
parada con la Rx simple y concluyeron que había una
Mecanismos de fractura según G. Frykman
pobre correlación entre las Rx simple para desplazamien-
90°
tos mayores de 2 mm, y que un 30 % de las Rx infra o Fractura de escafoides Fractura distales del antebrazo
Luxación del semilunar Hombres: 2767 n (282 kp)
supravaloraban el desplazamiento, comparadas con la Fractura-Luxación de Mujeres: 1913 n (195 kp)
TAC, demostraron que el método más fiable en la TAC De Quervain
40°
era el método del arco.Este método es realizado aplicando
una plantilla del radio de curvatura al radio dístales trazan
dos puntos en el hueso subcondral de los fragmentos (a y
b) para ser medidos,y una línea a través del centro geo-
Fractura diasiarias
métrico del circulo hasta el punto del fragmento mas des- del antebrazo
plazado. Se traza un tercer punto en la intersección de la
línea y el arco del círculo (c). El desplazamiento del esca-
lón se mide determinando la distancia entre el punto b y
el c. La diastasis es medida determinando la distancia en- Fig. 5. Mecanismo de producción de las fracturas del EDR, según
tre los dos puntos del arco del circulo a y c (fig. 8)23. Frykman6.

CLASIFICACIÓN
Muchos han sido los autores que han intentado clasi-
Existen múltiples clasificaciones de las fracturas dista- ficar las fracturas de la EDR: Destot (1925), Ehalt
les del radio y cubito, según el mecanismo, patrón de (1935), Nissen-Lie (1939), Taylor y Parson (1938),
fractura, grado de conminución, extensión intraarticu- Garland y Werley (1951), Lindstrom (1959), Older
lar, etc. (1965), Frykman (1967) (fig. 9), Sarmiento (1975),

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Fig. 6. Deformidad de la muñeca en bayoneta, dorso de tenedor y pala en al distintas fracturas del EDR. (Gomar, 198318.)

Melone (1974), Mathoulin y Saffar (1989), Rayhacks 1. Fracturas extraarticulares (fig. 11)
(1990), Mc Murtry y Jupiter (1991), Mayo clinic
(1992), D. Fernández (1993 y 1995), Fremap (1998), a) Fracturas no desplazadas.
AO (1986, 1990 y 1995) (fig. 10), Clasificacion univer- b) Fractura con desplazamiento dorsal del fragmento
sal (1996) (tabla 1). distal (Pouteau-Collles).
El sistema de clasificación más útil debería ser fácil de c) Fractura con desplazamiento palmar del fragmento
comprender y de reproducir, daría información útil so- distal (Goyrand-Smith).
bre el mecanismo de producción de la lesión el trata-
miento y permitiría una comparación fiable entre series A su vez Grumillier divide en 3 estadios la conminu-
de fracturas para valorar resultados. Nosotros por esta ción (fig. 12).
razón utilizamos la clasificación de M. Merle y Ph.
Voche24 que las divide en: Estado 1 = sin conminución.

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A B C

3 3

2
2 1
1

Fig. 7. Criterios radiológicos de

Van Der Linden y Ericson, para
valorar el desplazamiento de las 2
fracturas de EDR. A) Ángulo de
inclinación radial.
B) Desplazamiento radial. 2
1
C) Índice radiocubital distal.
D) Inclinación de la glena 1
radial. D) Desplazamiento
dorsal o palmar.

2. Fracturas articulares (fig. 13).

a) Fractura marginal lateral, desplazamiento de la

apófisis estiloides del radio, la línea articular se sitúa
frecuentemente frente a la interlinea escafo-semilunar
(Hutchinson o Chauffeur).
b) Fractura marginal medial, a menudo se conserva
a un fragmento dorso-medial o medio-palmar, este co-
b
gap = ac
step = bc
rresponde a la fosa semilunar del radio (“Die-Punch”
c
de Scheck).
c) Fractura marginal dorsal (Rhea-Barton).
d) Fractura marginal palmar (Leteneur).
a) Fracturas complejas, asociación de 2 o 3 fracturas
parciales que producen 3 fragmentos epifisarios, uno
Fig. 8. Método del arco de Cole para la medición del escalón lateral, medio palmar y dorso medial (Melone 1984).
articular en las fracturas del EDR. (Cole et al 1977.23)
Estas fracturas son conminutas y está conminución pue-
de ser metafisaria aislada, epifisaria, e incluso metafi-
so-epifisaria (fig. 14)25.
Estado 2 = conminución < 4 mm.
Estado 3 = conmunición > 4 mm y trazo cortico-me- Debemos tener en cuenta la posibilidad de lesiones
tafíso epifisario. asociadas que pueden ser:

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A
Vista
medial
a b

D V
D V

Colles Smith

c d

D V

Barton posterior o dorsal Barton anterior o volar

e f

D V

Galeazzi Hutchinson
(con o sin
fractura cubital)

B Clasificación de las fracturas de Colles

según Frykman

a b c d

e f g h

Fig. 9. Clasificación de
Frykman de las fracturas
del EDR (A y B)6.

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Clasificación de la AO Muñeca derecha (vistas posteriores y mediales)

A1 A2 A3

A2 A3

D V D V

B1 B2 B3

B2 B3

D V D V

C1 C2 C3

Fig. 10. Clasificación de la

A.O. de las fracturas del EDR,
en 3 grupos. A) Fracturas
extraarticulares. B) Fracturas
articulares y C) Fracturas
conminutas.

1. Fractura del extremo distal del cubito, en sus dis- TRATAMIENTO

tintas modalidades, afectando o no al fibrocartílago
El tratamiento de las fracturas de la EDR, es contro-
triangular ocasionando inestabilidad RCD.
vertido; no hay un tratamiento único y definitivo que se
2. Fractura de escafoides, sola o asociada a luxación considere estándar, se carece de ensayos clínicos publica-
transescafoperilunar. dos que comparen directamente el tratamiento median-
3. Lesiones ligamentarias intracarpianas con afecta- te reducción indirecta, fracción externa y fijación percu-
ción del ligamento escafo-semilunar o piramido-semi- tánea con la reducción abierta y la fijación interna de
lunar. las fracturas intraarticulares.

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Tabla 1. Clasificación universal de las fracturas distales de radio y su tratamiento

Clasificación o preferencia de fractura Tratamiento

I. No articular, no desplazada Inmovilización en yeso/férula

II. No articular, desplazada Inmovilización en yeso/férula

a) Reductible,estable Agujas percutáneas
b) Reductible,inestable ± fijación externa*
c) Irreductible Reducción abierta y fijación interna ± fijación externa*

III. Articular, no desplazada Inmovilización escayolada ± agujas percutáneas

IV. Articular desplazada

a) Reductible, estable Reducción cerrada/agujas percutáneas
b) Reductible, inestable Reducción cerrada, fijación externa ± agujas percutáneas
c) Irreductible Reducción abierta* ± agujas percutáneas ± fijación interna ± fijación externa
d) Compleja Reducción abierta/fijación externa; fijación con placa + injerto óseo ± agujas percutáneas

*Están incluidas las fracturas por cizallamiento volar, fracturas-luxaciones y fracturas por depresión articular.

A pesar del aumento del tratamiento quirúrgico inva- ductibles, el eje de rotación cae volar al eje medio de la
sivo de las fracturas de la EDR, algunas de ellas pueden diáfisis radial, y las fuerzas extrínsecas actúan sobre el
ser tratadas de forma cerrada u ortopédica, para tomar la fragmento distal, fomentando el desplazamiento dorsal.
decisión entre el tratamiento ortopédico o quirúrgico d) Cualquier fractura que pierde reducción en sema-
puede sernos de utilidad la clasificación universal o la nas desde el tratamiento inicial.
clasificación de Ph. Voche y Merle combinada con los
siguientes parámetros: 4. Estabilidad de la RCD. Melona, señalo que la re-
construcción de la escotadura sigmoidea frecuentemen-
1. Edad del paciente, actualmente un adulto de te conduce a la estabilidad de la RCD26.
70 años con actividad física o deportiva debe ser trata-
do como uno de 30.
Tratamiento ortopédico. Reducción cerrada
2. Escalón articular, un desplazamiento mayor de
y yeso de inmovilización
2 mm., es significativo y nos debe hacer optar por un
tratamiento quirúrgico. Sólo recomendado en fracturas estables, si se consi-
3. La inestabilidad metafisaria, se define como: guen los objetivos de la reducción y no hay evidencia
de inestabilidad metalizaría se coloca una férula o yeso
a) Fracturas oblicuas palmares, desplazadas más de de inmovilización.
2 mm, requieren osteosíntesis para reducir el fragmento La reducción cerrada se realiza con la técnica de Ago,
y mantenerlo mientras consolida. colocamos los “caza muchachas” sobre los dedos anular
b) Fracturas “Die Punch” porque incluso si se consi- y medio y se aplica tracción longitudinal previa aneste-
gue la reducción cerrada, el vacío metafisario no sopor- sia del foco de fractura y sedación del paciente, se dejan
taría la reducción y se colapsaría. pasar 10 minutos, luego el complejo metacarpo-carpia-
c) Fracturas con mas de 20° de anulación dorsal o no es trasladado hacia palmar, mientras la mano es lige-
conminación dorsal mayor de 1/3 del diámetro antero ramente peonada respecto al antebrazo, si se ve con el
posterior de la diáfisis radial, aunque potencialmente re- intensificador la imagen, se aprecia que la longitud es

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Fig. 12. Estadios de conminución de Grumillier y sus 3 grados.

Fig. 11. Clasificación de Merle y Voche de las fracturas de la EDR.

Fracturas extraarticulares. A) Fractura no desplazada. B) Fractura
con desplazamiento dorsal del fragmento distal. C) Fractura con realizar controles Rx cada semana, si el mantenimiento
desplazamiento palmar del fragmento distal24.
de la reducción impone una flexión con inclinación cu-
bital o una extensión con inclinación radial pronuncia-
da, se debe considerar la fractura como inestable y pro-
restaurada con la tracción y que la inclinación palmar y ceder al tratamiento quirúrgico.
la desviación cubital son restaurados con la traslación Colles (1814), decía textualmente, refiriéndose al re-
palmar y pronación de la mano (fig. 15A y B). sultado con el tratamiento ortopédico “los casos tratados
Se coloca una férula braquial larga durante la primera con este método se han recuperado todos sin el más peque-
semana con el antebrazo en supinación y pulgar libre ño defecto o deformidad de la extremidad, en el tiempo ha-
en la IF, y se cambia a un yeso circular la 2.º y 3.º sema- bitual de consolidación de una fractura”2.
na, el antebrazo es supinado para contrarrestar la acción Pero este optimismo fue rebatido por un contemporá-
del supinador largo y se incluye el pulgar para evitar la neo suyo Cooper quien afirmaba la dificultad del trata-
irritación de la rama sensitiva del nervio radial causadas miento de esta fractura y dice “la recuperación en estos ca-
por el borde del yeso. sos es lenta y en ocasiones puede pasar un periodo de hasta
La muñeca se mantiene en posición neutra durante 6 meses hasta que se recupere totalmente la movilidad de los
todo el tratamiento, que será de 6 semanas, debiendo dedos”7.

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90

5
2
6

3 7

Fig. 14. Fracturas articulares complejas (Melone) 1, Fragmento

dorsomedial; 2, Estiloides cubital; 3, Piramidal; 4, Diafisis radial;
5, Estiloides radial; 6, Fragmento medio palmar; 7, Escafoides; 8,
Semilunar.

Posteriormente Garland (1951), Castaing (1964),

Rehn (1965) y Pfeiffer (1975) hablan en sus trabajos de
“molestias persistentes y limitaciones funcionales con el
tratamiento ortopédico”7,17,27.
Casebaum, De Palma, Garland y Werley, Green y
Gray, Lindstrom (1950-1988) hablan de la necesidad de
obtener y mantener una reducción casi anatómica27-31.
Kaukonen et al (1988) dicen que más de un 60 % de
pacientes con fracturas de EDR, tenían una reducción
poco satisfactoria y que el tratamiento cerrado con es-
cayola conducía a una malposición en el 85 % de los
casos, concluyen diciendo que el tratamiento con esca-
yola podría no proporcionar un soporte suficiente para
la mayoría de las fracturas del EDR inestables32.
Las consecuencias de una deficiente reducción van a
producir:

1. Una angulación dorsal mayor de 30° va a produ-

cir una artrosis radio-carpiana.
Fig. 13. Clasificación de Merle et al de las fracturas de la EDR. 2. Una perdida de la inclinación radial mayor de 10°
Fracturas articulares. A) Marginal lateral. B) Marginal dorsal. y/o acortamiento del radio mayor de 6 mm va a produ-
C) Marginal plamar. D) Marginal medial24.
cir un conflicto cubito-carpiano.

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Fig. 15A y B. Reducción ortopédica bajo anestesia local con el

método de Agee con “cazamuchachas” y control con intensificador
A de imagen.

3. Una incongruencia articular mayor de 1-2 mm va fisis del radio, sin fiarse del soporte de la metafisis, los fi-
a producir alteraciones degenerativas radio-carpiana. jadores externos no pueden reducir el desplazamiento de
fracturas interarticulares
Las indicaciones actuales de la fijación externa inclu-
Tratamiento quirúrgico
yen:
Existen actualmente en el mercado un autentico arse-
nal de material quirúrgico implantable al radio distal, 1. Tracción longitudinal para fracturas extraarticula-
todo diseñado para el mantenimiento de la reducción y res con metafisis inestable.
la movilidad precoz de la articulación, para intentar evi- 2. Reducción indirecta asistida durante la reducción
tar el riesgo de algodistrofia simpático-refleja que en abierta y fijación interna.
ocasiones conlleva la inmovilización prolongada y recu- 3. Como complemento de la reducción percutánea
perar funcionalmente al paciente en el menor espacio de con agujas.
tiempo posible. 4. Sobre fracturas abiertas.

Existen distintas variedades de estos fijadores, siendo

Fijación externa
más utilizados lo que disponen de un dispositivo para
Esta contrarresta la tracción de la musculatura del an- dinamizar la fractura, lo que permite la movilidad ar-
tebrazo, en caso de conminución metafisaria, el fijador ticular precoz, que para algunos autores obtienen mejo-
permite la alineación de la superficie articular con la diá- res resultados, otros estudios sin embargo sugieren lo

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92 Fijación con agujas percutáneas

Existen distintas técnicas que utilizan las agujas de
Kirschner para la estabilización de las fracturas del EDR,
el enclavado percutaneo, ha sido empleado para las frac-
turas extraarticulares desplazadas con o sin conminu-
ción dorsal, pérdida precoz de la reducción tras manipu-
lación cerrada y fracturas intraarticulares conminutas
cuando se puede obtener una adecuada reducción cerra-
da, pero no pueda ser mantenida sin soporte adicional.
De Palma en 1952 describe la utilización de agujas
con una técnicas percutanea transulnar-estiro radial que
posteriormente modifican Toledo y Albertoni en 1990,
por último Zancolli describe su técnica de fijación con
múltiples agujas30.
Kapandji (1976), diseña la técnica del “enclavado in-
trafocal”, que se utiliza en fracturas extraarticulares con
Fig. 16. Fijador externo en fractura extraarticular de la EDR, con o sin desplazamiento dorsal. Se utilizan dos o tres agu-
buena reducción en la radiografía antero-posterior y lateral. jas para mejorar la estabilidad (fig. 17). Trumble (1998)
lo aconseja en pacientes jóvenes donde obtiene mejores
resultados, probablemente por la mejor calidad ósea. Py
(1982) y Clancey (1984) populariza en uso del “doble
contrario, estos fijadores dinámicos producen una angu- encalvado elástico” colocando una aguja desde estroides
lación dorsal recurrente y hasta con 20 % de resultados radial y otra dorsal cubital en fracturas extraarticulares
Rx regulares o pobres. del EDR24,36-38.
Existen estudios que aportan buenos resultados con La fijación con aguas percutáneas cada vez más se
la utilización del fijador externo junto con la síntesis de combina con una pequeña incisión, a través de la cual se
agujas colocadas desde radial o dorsal, esta asociación se utilizan elevadores o agujas de Kirschner como
utiliza en fracturas en las cuales la reducción articular es “Joysticks” para manipular los fragmentos. Esta aproxi-
satisfactoria. mación es particularmente útil en pacientes con una
También es posible la fijación radio-radio, los autores fractura “Die-Punch”, en la que la elevación puede ser
que la utilizan dicen que es un método que puede res- lograda a través de un abordaje dorsal limitado.
taurar y mantener la angulación palmar, aunque en En todos los casos las agujas de mantienen por lo me-
principio se utilizo para fracturas articulares, hoy en día nos 6 semanas y se dejan por fuera de la piel, si se prevé
su uso queda restringido a fracturas extraarticulares con dejarlas más tiempo deben ser enterradas.
comninución metafisaria34 (fig. 16).
Otra variación de la fijación externa es la aplicación Reducción abierta y osteosintesis con placas y tornillos
percutánea de una placa que puentea la muñeca desde la
diáfisis radial al 2.º y 3.º metacarpianos, los autores in- El abordaje quirúrgico de las fracturas de la EDR re-
dicaron esta forma de fijación en paciente politraumati- sulta necesario cuando no conseguimos una aceptable
zados, en el que la fijación interna no sería necesaria y reducción cerrada, o en los casos de lesiones de alta
la fijación externa añade un gravamen al cuidado de en- energía en las que existente lesiones asociadas de partes
fermería, siendo además la rigidez del montaje superior blandas y esqueléticas, que requieren una fijación esta-
a cualquier tipo de fijación externa35. ble del radio. Existen dos tipos fundamentales de frac-

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Fig. 17. Técnica del enclavado

intrafocal percutáneo, según
Kapandji24.

turas que habitualmente requieren reducción abierta y do la placa DVR (distal volar radio), defiende el uso de
fijación interna. las placas palmares por las complicaciones de roturas
El primero comprende las fracturas en cizalla de la tendinosas de los extensores, usando además pernos de
superficie articular, incluyendo la fractura de Barton, apoyo subcondral42.
Barton invertido y fractura de la estiloides radial o de Swigargt y Scott (2001) defiende el uso de Placas-Pin
Hutchinson. Aunque la reducción anatómica puede que utilizan en fracturas de apófisis estilodes y del mar-
conseguirse mediante métodos cerrados, estas fracturas gen dorsal del radio distal (fig. 20), estas placas-pin se
son tremendamente inestables y representan fracturas- colocan a través de pequeñas incisiones, empleando la
luxaciones radiocarpianas. Debido a que estas lesiones colocación ortogonal 90-90 de los implantes por mejo-
frecuentemente ocurren en los adultos más jóvenes con rar la estabilidad mecánica del montaje43.
mejor calidad asea metafisaria y cortical, las placas
con tornillos conforman el tratamiento de elección para
Injertos óseos
el mantenimiento de la reducción anatómica. El segun-
do grupo de fracturas incluye las de la superficie articu- Frecuentemente son necesarios los injertos óseos o
lar o combinación de patrones lesionales con fragmentos sustitutos del hueso para el tratamiento de fracturas de
articulares desplazadas, rotados y en los que la reducción la EDR, el injerto se utiliza para las fracturas con con-
no es posible incluso mediante abordajes limitados1,39,40 minución metafisaria significativa, con el fin de añadir
(figs. 18 y 19). soporte a la superficie articular durante la consolidad-
La elección de un abordaje palmar radial o cubital, o ción y para el relleno del hueso que ha quedado vacío
dorsal depende del patrón de la fractura y la exposición por la conminución de los fragmentos.
necesaria para la reducción41. El auto injerto es el mejor considerado por sus propie-
J.L. Orbay et al publican en 2001 el tratamiento de dades osteo inductivas, por estar fácilmente disponible,
la fractura dorsal del radio distal por vía palmar utilizan- tener soporte estructural e incorporarse al foco de frac-

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Fig. 18. Fractura marginal palmar de la EDR. Reducción abierta y fijación con placa AO de sostén con y sin fijación epifisaria. Esquema
practico de la utilización de la placa sostén AO.

Fig. 19. Placa
(AO) para la fijación dorsal de las fracturas de la EDR.

tura, sin embargo existe una morbilidad significativa Existen múltiples preparaciones de aloinjertos y susti-
asociada a este procedimiento, especialmente si se extrae tutos sintéticos, estos son una alternativa útil al autoin-
de la cresta iliaca (incremento del tiempo quirúrgico, jerto y compensan la morbilidad y las posibles compli-
perdida sanguínea, dolor postoperatorio e incremento caciones de su uso, esta área de la biotecnología esta
de la estancia hospitalaria)44. floreciendo y son necesarios más estudios objetivos,

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Fig. 20. Placas-pin para las

fracturas marginales y del
margen dorsal de la EDR.

Fig. 21. Diferentes métodos

quirúrgicos para el tratamiento
de las fracturas del extremo
distal del cúbito47.

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96 comparativos y de mayor seguimiento, para asistir al ci- agujas, por el contrario las fracturas del cuello precisan
rujano en la toma de decisión45. de síntesis estable con agujas o tornillos. En las fractu-
Los aloinjertos, o hueso humano de banco, es el trata- ras conminutas metafiso-epifisarias es precio sintetizar
miento de elección de muchos autores, este tiene la ven- con placa y tornillo para evitar su acortamiento47
taja de disminuir la morbilidad y el tiempo quirúrgico (fig. 21).
asociados a la toma de autoinjerto, el hueso alogénico La luxación de la cabeza del cubito provoca una inesta-
mantiene parcialmente las propiedades del autoinjerto, bilidad dolorosa de la ARCD, y es preciso estabilizarla,
incluyendo el soporte estructural, la osteoconducción y en la mayoría de los casos se consigue con inmovilización
la osteoinducción. enyesada con codo a 90° y antebrazo de supinación para
luxaciones dorsales, y de pronación para las palmares,
cuando son inestables en pronación y supinación se rea-
Tratamiento de las lesiones asociadas
liza un enclavijamiento transversal en posición neutra.
Las lesiones del cubito distal suelen asociarse con fre- Las fracturas de escafoides también se asocian con fre-
cuencia a las fracturas del EDR, las fracturas de la esti- cuencia y suelen requerir la síntesis con tornillo, pue-
loides cubital son frecuentes y consolidan o no sin crear den igualmente producirse lesiones del ligamento ínter
inestabilidad radio cubital distal (RCD), las fracturas óseo escafo-semilunar y luxaciones perisemilunares y
de la base suelen ser, objeto de síntesis con cerclaje o transescafosemilunares que deben solucionarse en el
mismo acto quirúrgico.

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