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    Forja Si - Evolución 20494834 Hilda Elvira Jacome - 2020-10-07

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    La historia clínica corresponde a Hilda Elvira Jacome, de 86 años, quien se encuentra institucionalizada en un hogar geriátrico debido a su dependencia funcional severa. Presenta varias comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, Alzheimer y osteoporosis. En la evaluación más reciente se reporta que se encuentra estable sin síntomas, con mejoría en el patrón de sueño tras ajuste de medicamentos. Se recomienda continuar con atención domiciliaria y aislamiento para protegerla del COVID-19.

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    La historia clínica corresponde a Hilda Elvira Jacome, de 86 años, quien se encuentra institucionalizada en un hogar geriátrico debido a su dependencia funcional severa. Presenta varias comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, Alzheimer y osteoporosis. En la evaluación más reciente se reporta que se encuentra estable sin síntomas, con mejoría en el patrón de sueño tras ajuste de medicamentos. Se recomienda continuar con atención domiciliaria y aislamiento para protegerla del COVID-19.

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    La historia clínica corresponde a Hilda Elvira Jacome, de 86 años, quien se encuentra institucionalizada en un hogar geriátrico debido a su dependencia funcional severa. Presenta varias comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, Alzheimer y osteoporosis. En la evaluación más reciente se reporta que se encuentra estable sin síntomas, con mejoría en el patrón de sueño tras ajuste de medicamentos. Se recomienda continuar con atención domiciliaria y aislamiento para protegerla del COVID-19.

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    La historia clínica corresponde a Hilda Elvira Jacome, de 86 años, quien se encuentra institucionalizada en un hogar geriátrico debido a su dependencia funcional severa. Presenta varias comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, Alzheimer y osteoporosis. En la evaluación más reciente se reporta que se encuentra estable sin síntomas, con mejoría en el patrón de sueño tras ajuste de medicamentos. Se recomienda continuar con atención domiciliaria y aislamiento para protegerla del COVID-19.

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    Historia clínica

    NIT 900.162.688-6

    Nombre: HILDA ELVIRA JACOME Cédula de ciudadanía: 20.494.834 Fecha de nacimiento: 27/09/1934
    Dirección: CARRERA 54 NUMERO 106 A 52 CASA
    Municipio: Bogotá Teléfonos: 3115145279/// 3203554081//
    Asegurador: Compensar EPS Régimen: Contributivo
    Plan de beneficios: POS Programa: Crónico
    Edad actual: 86 años Escolaridad: Primaria
    Nombre completo del cuidador / responsable: IVON SANCHEZ NIETA

    Evolución médica
    Fecha y hora de realización: Miércoles, Octubre 7, 2020 - 2:45pm

    Evolución
    Nombre completo del acompañante / informante: DANIELA
    Parentesco: No Familiar
    Subjetivo:
    PACIENTE SE ENCUENTRA INSTITUCIONALIZADA EN HOGAR GERIATRICO LA SAGRADA FAMILIA, EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE
    ENFERMERIA QUIEN REFIERE QUE LA PACIENTE ESTA BIEN, PRESENTABA ALTERACION DEL SUEÑO POR LOQUE AUMENTARON
    QUETIAPINA EN VAL MEDICA PASADA A 150 MG AL DIA, NO HA PRSENTADO AGRESIVIDAD FISICA O VERBAL, NIEGAN ANSIEDAD, E
    OCASIONES SE DESVISTE EN LAS HORAS DE LA TARDE, NO HA PRESNETADO SINTOMAS URINARIOS, RESPIRATORIOS O
    GASTROINTESTINALES, TIENE ADECUADA INGESTA DE ALIMENTOS A VECES MUY RAPIDO, Y NO PRESNETA ALTERACION EN LA
    DEGLUCION O LA MASTICACION, TIENE HABITO URINARIO DIARIO, HABITO INTESTINAL DIARIO.
    Antecedentes:
    Patológicos: DIABETES NO INSULINODEPENDIENTE Hospitalarios: Y QCOS NO SE SABE Quirúrgicos: NO SE SABE Tóxicos: (-) Alérgicos: (-)
    Transfusionales: (-) Gineco-obstétricos G1P1M1 Psicosociales: TIENE UNA CASA PROPIA Y LA TIENE EN ARRIENDO AUN NO TIENEN CLARO SI
    VIVIRA CON UNO DE LOS NIETOS O EN UNHOGAR ESTA EN TRAMITE POR ESTA RAZON TAMPOCO HA LLEGADO EL OXYGENO PUES
    AUN NO SABEN A DONDE LA LLEVARAN Red de apoyo familiar: BUENA
    Novedades del ultimo mes
    ¿Consultó urgencias durante el último mes?: No
    ¿Consultó un médico diferente al programa en el último mes?: No
    ¿Requirió traslado en ambulancia o transporte especial en el último mes?: No
    ¿Requirió hospitalización en el último mes?:
    No

    Parámetros básicos
    T.A.: 120/70
    F.C.: 75
    F.R.: 16
    Temperatura: 36.20ºC
    Talla: 162c.m.
    Peso: 63.00kg
    Saturación: 88.00%
    IMC: 24.01

    Examen físico:
    OBJETIVO: SE MANTIENE DURANTE VALORACIÓN DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE 2 METROS, SE USAN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
    PERSONAL POR PARTE DE PROFESIONAL MEDICO.

    C/C ESCLERAS ANICTÉRICAS CONJUNTIVAS ROSADAS MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS C/P TÓRAX
    SIMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS PULMONARES,
    ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS,
    EXTREMIDADES: HIPOTRÓFICAS SIN EDEMAS CON PULSOS PRESENTES Y SIMÉTRICOS, NEURO: ALERTA, CONSCIENTE,
    DESOORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO, INTERACTÚA CON EL EXAMINADOR, FUERZA
    2/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, SENSIBILIDAD CONSERVADA, LOGRA BIPEDESTACION, MARCHA AUSENTE, PERMANECE EN
    SEDESTACION.

    Discapacidades
    Tipo: Mixta
    Condición: Permanente
    Nivel: Severa

    Forja SI. 07/10/2020 - 3:07pm Usuario: 1018408882 - Maribel Rocio Caballero Granados Página 1 de 3
    Es fiel copia del original que reposa en los archivos de la IPS, cualquier adulteración, tachadura, enmendadura, inclusión de datos nuevos de este documento será reportado a la autoridad
    Administrativo, penal, disciplinario u otra para que adelanten las investigaciones correspondientes e interpongan las multas, sanciones o penas del caso; sin perjuicio de la investigación
    interna y la toma por parte de nuestra institución de las medidas pertinentes.
    Historia clínica
    NIT 900.162.688-6

    Lectura de paraclínicos anteriores:


    NO TIENE
    Voluntades anticipadas:
    NO TIENE
    Escalas de funcionalidad
    Cruz Roja: 5
    Katz: F
    Barthel: 20
    Karnofsky: 30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.
    Ecog: ECOG 3: Necesita estar encamado más de la mitad del día por los síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las actividades diarias, como por
    ejemplo el vestirse.
    Ramsay: 2: Paciente colaborador, orientado y tranquilo

    ESAS
    Disnea: 0
    Depresión / Tristeza: 0
    Ansiedad: 2
    Bienestar: 0
    Apetito: 0
    Náuseas: 0
    Dolor: 0
    Astenia: 0
    Somnolencia: 0
    Insomnio: 0
    Total ESAS: 2

    Diagnóstico principal - CIE10:


    Otras complicaciones de procedimientos, no clasificadas en otra parte (T818)
    Diagnóstico:
    LIMITACION FUNCIONAL SEVERA -- ANT POP INFECCION DE SITIO QUIRURGICO DESCARTADO POP JULIO 24 -- POP ARTROPLASTIA DE
    RESECCION DE LA CABEZA DEL FEMUR TIPO GIRLDLESTONE}---FRACTURA INTRACAPSULAR DE LA CADERA DERECHA CLINICA COBOS
    JULIO DE 2019 ----DEPENDENCIA FUNCIONAL ---- ---HEMORRAGIA SUBDURAL , POR TRAUMA HACE 18 AÑOS • TRASTORNO AFECTIVO
    BIPOLAR • EPILEPSIA TIPO NO ESPECIFICADO • HIPERTENSION ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA ---ALZHEIMER GDS 6/7 •
    CARDIOMEGALIA • AORTOESCLEROSIS • DESNUTRICION DEL ADULTO -----OSTEOPOROSIS --- ESTRENIMIENTO IDIOPATICO
    Análisis:
    PACIENTE CON LOS DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENRA ESTABLE Y ASINTOMATICA, CON MEJORIA DEL PATRON DE
    SUEÑO DESDE QUE SE AJUSTO DOSIS DE QUETIAPINA, EN EL MOMENTO ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
    SISTEMICA, QUIEN POR DEPENDENCIA FUNCIONAL SE BENEFICIA DE ATENCION MEDICA EN DOMICILIO, CON TERAPIAS, TENIENDO EN
    CUENTA EMERGENCIA DE COVID 19, SE MANTIENE DISTANCIAMIENTO SOCIAL, ADEMÁS DE VALORACIÓN CON USO DE ELEMENTOS DE
    PROTECCIÓN PERSONAL POR PARTE DE PERSONAL MEDICO, DEBIDO A CONDICIÓN DE RIESGO DE LA PACIENTE POR
    COMORBILIDADES, SE EDUCA EN PERMANECER EN AISLAMIENTO Y EVITAR VISITAS DE FAMILIARES AMIGOS Y VECINOS ADEMÁS DEL
    USO DE TAPABOCAS Y HIGIENE DE DOMICILIO Y DE MANOS, CUIDADOR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
    Pronóstico
    Rehabilitable: No
    Ámbito de rehabilitación: Domiciliario

    Conciliación farmacoterapéutica:
    HIDROXIDO DE ALUMINIO 1 CADA VO CADA 12 HORAS -- ACETAMINOFEN TAB 500 MGS 1gr CADA 12 HORAS -- FENITOINA 200 MG VIA
    ORAL CADA DIA -- QUETIAPINA 100 - 50- 150 -- AMLODIPINO 5 MG VO CADA 12 HORAS --- LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS --
    MEMANTINA 20 MG CADA 24 HORAS --- PROWHEY NET 62 GR CADA 12 HORAS -- PEG 17 GRAMOS TODOS LOS DÍA MIPRES -- PAÑALES
    TENA SLIP TALLA L 4 VECES AL DIA
    Observaciones:
    06 agosto 2020 Prowhey NET Polvo 434 g - Lata - ORAL - 62 gramo(s) - 24 Hora(s) - 90 Día(s) - 12 Lata
    06 agosto 2020 PAÑALES - 4 - 24 Hora(s) - 90 Día(s) - 360 TENA SLIP TALLA L

    Tamizaje MNA:
    Continúa en plan:
    Crónico

    Forja SI. 07/10/2020 - 3:07pm Usuario: 1018408882 - Maribel Rocio Caballero Granados Página 2 de 3
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    Historia clínica
    NIT 900.162.688-6

    Maribel Rocio Caballero Granados


    Registro 1018408882
    Médico domiciliario

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