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    EVOLUCIONFERMINOSPINA27

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    Referencia E.S.E Hospital San Lorenzo

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    EVOLUCIONFERMINOSPINA27

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    E.S.E.

    HOSPITAL SAN LORENZO


    Nit: 890.801.758-0
    HISTORIA CLINICA DE: Atencion: 34
    RONDA HOSPITALIZACION Fecha: Jul.27/2024

    Nombre: OSPINA RAMIREZ FERMIN ANTONIO Edad: 70 Años Sexo: MASCULINO


    Telefono: 3133983664 Estrato: SUBSIDIADO-1
    Historia: 4427842 Id: CC 4.427.842
    Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 09:11
    Entidad: NUEVA EPS CAPITADO
    ANAMNESIS

    Informacion Dada Por El Paciente: ...

    Tratamiento Actual:

    Revision por Sistemas:

    Antecedentes:

    Personales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

    Familiares: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

    Psico-Sociales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

    Examen Fisico:

    Estado General: Paciente en aceptables condiciones generales


    Signos vitales: PA: 137/76 mmhg - FC: 78 por minuto - Sao2: 95% ambiente
    Mucosa oral húmeda
    Conjuntiva rosadas
    Escleras anictericas
    Cuello sin masas ni megalias
    Campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos sobre agregados
    Abdomen blando depresible, no dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal.
    Al examen mental paciente con adecuada presentación personal, desorientado en tiempo, lugar y persona,
    colaborador, lenguaje incoherente, estado animo triste resonante, con ideas de muerte y minusvalía,
    juicio y consciencia comprometido, con alucinaciones visuales y auditivas, introspección y prospección
    comprometida.

    Signos Vitales: Peso: 70.00 KG Kg, Talla: 180 Mts, IMC: 21,6, Clasificacion: Rango Normal, Riegos:
    Promedio, Pulso: 74 Xm, Frecuencia Cardiaca: 174 Xm, Ritmo Cardiaco: NORMAL, Frecuencia Respiratoria:
    18, P.Sistolica: 114, P.Diastolica: 74, P.Arterial Media: 87,33, Temperatura: 36,5, Sitio de toma:
    AXILAR.

    Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: NORMAL,. CABEZA: NORMAL,. OJOS: NORMAL,. OIDOS: NORMAL,. BOCA:
    NORMAL,. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,. TORAX: NORMAL,. SIST.RESPIRATORIO: NORMAL,.
    SIST.CARDIOVASCULAR: NORMAL,. SIST.VASCULAR PERIFERICO: NORMAL,. ABDOMEN: NORMAL,. SIST.GENITOURINARIO:
    NORMAL,. TACTO RECTAL: NORMAL,. SIST.LOCOMOTOR: NORMAL,. SIST.NEUROLOGICO: NORMAL,. EX.GANGLIONAR:
    NORMAL,. EX.MENTAL: NORMAL,. OTROS: NORMAL,. NARIZ: NORMAL,

    Paraclinicos:

    Laboratorio: NO PRESENTA

    Otros: NO PRESENTA

    Concepto Medico: Fermín Antonio Ospina Ramírez


    Edad: 70 años

    Diagnósticos:
    - Trastorno afectivo bipolar con episodio depresivo.
    - VIH en manejo

    Antecedentes:
    - Patológicos: trastorno mental debido a lesión y disfunción cerebral, VIH, secuelas de toxoplasmosis
    cerebral, tbc pulmonar, accidente cerebrovascular, hta

    MOLINA MARIN JUAN DAVID Firma


    Pagina: 1 de 3
    Imprime: JDAVID
    Cedula: 1.056.301.919
    Fecha Sistema:27/07/2024
    Registro:
    Hora:10:19:20
    E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO
    Nit: 890.801.758-0
    HISTORIA CLINICA DE: Atencion: 34
    RONDA HOSPITALIZACION Fecha: Jul.27/2024

    Nombre: OSPINA RAMIREZ FERMIN ANTONIO Edad: 70 Años Sexo: MASCULINO


    Telefono: 3133983664 Estrato: SUBSIDIADO-1
    Historia: 4427842 Id: CC 4.427.842
    Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 09:11
    Entidad: NUEVA EPS CAPITADO
    - Farmacológicos: risperidona 1 mg via oral cada 12 horas, difenhidramina 50 mg via oral cada 12
    horas, trimetoprim sulfametoxazol 900 mg via oral cada dia, fluconazol 200 mg via oral cada dia,
    doluteglavir 50 mg via oral cada , losartan 50 mg via oral cada 12 horas.
    - Alergias: niega
    - Quirúrgicos: niega
    - Tóxicos: Ex fumador

    Subjetivo:
    Paciente en compañía de hija, refiere paso buena noche, con episodios de sueño largos, continua
    manifestando ideas de muerte.

    Examen Físico:
    Paciente en aceptables condiciones generales
    Signos vitales: PA: 137/76 mmhg - FC: 78 por minuto - Sao2: 95% ambiente
    Mucosa oral húmeda
    Conjuntiva rosadas
    Escleras anictericas
    Cuello sin masas ni megalias
    Campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos sobre agregados
    Abdomen blando depresible, no dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal.
    Al examen mental paciente con adecuada presentación personal, desorientado en tiempo, lugar y persona,
    colaborador, lenguaje incoherente, estado animo triste resonante, con ideas de muerte y minusvalía,
    juicio y consciencia comprometido, con alucinaciones visuales y auditivas, introspección y prospección
    comprometida.

    Paraclinicos:
    26/07/24:
    hemograma: leucos 5.7, neu% 61.9, hgb 17.1, plt 222
    treponema pallidum neg
    vih reactivo
    hepatitis b negativo
    uroanalisis: nitritos neg, leucos neg, bacterias escasas, hematies neg, celulas epieliales 0-2 xc.
    Glucosa 205
    creatinina 0.64

    Paciente en la 8va década de la vida con antecedente de VIH en manejo, TAB sin manejo desde hace 7
    meses, ahora con descompensaciò de su patología, ideas de muerte, alucinaciones visuales y auditivas,
    con instrospecciòn y prospección nula, en el momento ya se descarto compromiso sistémico, necesita
    hospitalización y valoración por psiquiatría para titulación de manejo antispcoticos, alto riesgo de
    fuga y de autoagresión, por ahora continuamos atentos a la espera de disponibilidad de camas, se
    explica a paciente refiere entender y aceptar.

    ****paciente de la octava decada de la vida, comorbilidades descritas, en contexto de descompensacion


    de trastorno mental por cese de tratamiento medico, encuentro paciente en aceptables condiciones
    generales, alerta, afebril, desorientado, hemodinamicamente estable, sin datos de sirs, al examen
    fisico sin hallazgos positivos, al examen mental lo anotado. Adicional pensamiento e ideacion suicida,
    refiere en su relato refiere "me quiero matar" familiares refiere, deben esconder objetos cortantes y
    cortopunzantes para que no se lastime. Considero requiere valoracion por psiquiatria, se insiste en
    remision, pendiente aceptacion para hacer efectivo traslado.

    Plan
    -hospitalizar/ continuar remision a psquiatria
    -protocolo de identificacion y seguridad del paciente
    - dueta normal
    - acompañanmte permanente
    -concialicion medicamentosa: risperidona 1 mg via oral cada 12 horas, difenhidramina 50 mg via oral
    cada 12 horas, trimetoprim sulfametoxazol 900 mg via oral cada dia, fluconazol 200 mg via oral cada
    dia, doluteglavir 50 mg via oral cada , losartan 50 mg via oral cada 12 horas.
    -control de signos vitales
    -avisar cambios
    -gracias

    MOLINA MARIN JUAN DAVID Firma


    Pagina: 2 de 3
    Imprime: JDAVID
    Cedula: 1.056.301.919
    Fecha Sistema:27/07/2024
    Registro:
    Hora:10:19:20
    E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO
    Nit: 890.801.758-0
    HISTORIA CLINICA DE: Atencion: 34
    RONDA HOSPITALIZACION Fecha: Jul.27/2024

    Nombre: OSPINA RAMIREZ FERMIN ANTONIO Edad: 70 Años Sexo: MASCULINO


    Telefono: 3133983664 Estrato: SUBSIDIADO-1
    Historia: 4427842 Id: CC 4.427.842
    Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 09:11
    Entidad: NUEVA EPS CAPITADO

    Diagnostico: Dx.Principal: F788-OTROS TIPOS DE RETRASO MENTAL, OTROS DETERIOROS DEL COMPORTA,
    Dx.Relacionado1: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA
    **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **, Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo Discapacidad: ** NO
    EXISTE, Grado Discapacidad: ** NO EXISTE, Obs del Dx: .

    Finalidad: Fuente de información: , Finalidad Causa: ** NO EXISTE, Causa Externa: ** NO EXISTE,


    Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.

    Datos Salida del Paciente: Dar salida?: NO, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
    REMITIDO A OTRA INSTITUCION, Motivo de salida/Egreso: ** NO PRESENTA **, Observaciones: .

    Conductas: Se envia:

    ORDENES MEDICAS - W61 193843 - Jul.27/2024


    1. MEDICAMENTOS POS: RISPERIDONA X 1 MG TAB - TABLETAS ,Cantidad:3 ,Via:ORAL ,Dosis:.

    2. MEDICAMENTOS POS: DIFENHIDRAMINA HCL 50 MG - CAPSULAS ,Cantidad:3 ,Via:ORAL ,Dosis:.

    3. MEDICAMENTOS POS: TRIMETOPRIM SULFA (800+160) MG - TABLETAS ,Cantidad:2 ,Via:ORAL ,Dosis:.

    4. MEDICAMENTOS POS: DOLUTEGRAVIR TAB 50 MG - TABLETAS ,Cantidad:2 ,Via:ORAL ,Dosis:.

    5. MEDICAMENTOS POS: LOSARTAN 50 MG - TABLETAS ,Cantidad:3 ,Via:ORAL ,Dosis:.

    6. MEDICAMENTOS POS: FLUCONAZOL 200 MG - CAPSULAS ,Cantidad:1 ,Via:ORAL ,Dosis:1

    7.
    PLAN
    -HOSPITALIZAR/ CONTINUAR REMISION A PSQUIATRIA
    -PROTOCOLO DE IDENTIFICACION Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
    - DUETA NORMAL
    - ACOMPAÑANMTE PERMANENTE
    -CONCIALICION MEDICAMENTOSA: RISPERIDONA 1 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS, DIFENHIDRAMINA 50 MG VIA ORAL
    CADA 12 HORAS, TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 900 MG VIA ORAL CADA DIA, FLUCONAZOL 200 MG VIA ORAL CADA
    DIA, DOLUTEGLAVIR 50 MG VIA ORAL CADA , LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS.
    -CONTROL DE SIGNOS VITALES
    -AVISAR CAMBIOS
    -GRACIAS

    MOLINA MARIN JUAN DAVID Firma


    Pagina: 3 de 3
    Imprime: JDAVID
    Cedula: 1.056.301.919
    Fecha Sistema:27/07/2024
    Registro:
    Hora:10:19:20

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