Cortes 2019

Asociación Mexicana de
Infectología y Microbiología
Clínica, AC vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019
Mesa Directiva 2016-2018

Dr. José Juan Donís Hernández Dr. Gerardo Martínez Aguilar Dra. Dora Patricia Cornejo Juárez
Presidente Vicepresidente Secretaria Académica
Dr. Esteban González Díaz Dra. Claudia del Carmen López Enríquez
Secretario General Tesorera
Vocales
Dr. Ernesto Maravilla Franco Dra. Diana Vilar-Compte Dr. Hugo López-Gatell Ramírez
Microbiología Infecciones Nosocomiales Salud Pública
Dr. Samuel Navarro Álvarez Dr. Alfredo Ponce de León Garduño Dra. Rosa María Wong Chew
VIH Antibióticos Vacunas
Dra. Rita Delia Díaz Ramos

Educación Continua
Comité Ejecutivo
Dr. Eduardo Rodríguez Noriega Dr. José Ignacio Santos Preciado Dr. Fortino Solórzano Santos
Dr. Guillermo Ruíz-Palacios y Santos Dra. Noris Marlene del Socorro Pavía Ruz
Revista de Infectología y Microbiología Clínica

Dr. Fortino Solórzano Santos
Coordinación Administrativa
Martha Estela Chávez Hernández C.P. Sandra Bobadilla del Valle
Consejo Mexicano de Certificación en Infectología, AC
Mesa Directiva
Dra. Rita Delia Dra. María del Rayo Dra. María Guadalupe Dra. Noris Marlene del Socorro
Díaz Ramos Morfín Otero Miranda Novales Pavía Ruz
Presidente Vicepresidente Tesorero Secretaria de Actas
Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Año 39, núm. 1, enero-marzo 2019, es una Publicación trimestral editada por Grapondi de México, SC, Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Del.
Benito Juárez, CP 03100, México, DF. Tel.(55) 5669 9416. www.amimc.org.mx/revista.HTM.
Editor responsable: Fortino Solórzano Santos. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-101111502500-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN:
1405-0994. Responsable de la última actualización de este número, Medinet, Arturo Villegas, Tuxpan núm. 54, Int. 1008, Col. Roma, Del.Cuauhtémoc, México, DF, CP 06760, fecha de
última modificación, 28 de marzo de 2019.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al editor, Fortino Solórzano Santos,
Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected].
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Diseño editorial: Diana A. Solórzano Barrios. Corrección: Luci Bazaldúa.
2 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Enfermedades Infecciosas Publicación oficial de la Asociación Mexicana
y Microbiología de Infectología y Microbiología Clínica A.C.
Dr. Fortino Solórzano Santos Dra. Ma. Guadalupe Miranda Novales Martha Estela Chávez Hernández
Editor Coeditor Coordinación Administrativa
Comité Editorial
Dra. Celia Alpuche Aranda Dra. Noris Pavía Ruz Dr. José Sifuentes Osorio
Dr. José Luis Arredondo García Dr. Federico J. Ortíz Ibarra Dr. Juan Carlos Tinoco Favila
Dr. Carlos J. Conde González Dr. Samuel Ponce de León Rosales Dr. Alberto Villaseñor Sierra
Dra. Ma. del Carmen Martínez García Dr. Eduardo Rodríguez Noriega Dra. Patricia Volkow Fernández
Dra. Ma. del Rayo Morfín Otero Dr. Guillermo Ruiz Palacios Dr. Hugo López Gatell
Dr. Onofre Muñoz Hernández Dr. José Ignacio Santos Preciado Dr. José Antonio Hurtado Montalvo
Editores Internacionales
Brasil Chile Inglaterra
Dr. Dorival Duarte de Lima Dra. Valeria Prado Dr. Armando González
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Colombia Dr. Antonio Rodríguez Noriega
Dra. Ma. Lilia Díaz Betancourt Dr. Alberto Pahissa Dr. Eduardo Ortega Barria
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Cuba Guatemala
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Dr. Éric Martínez Dr. Carlos Ríos Álvarez
Dra. Aliana Llop Hernández
Dr. Ángel Goyenechea Hernández Honduras Venezuela
Dra. Ma. Isabel Martínez Mota Dra. Lourdes Araujo Dr. Antonio González Mata
Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 3

ÍNDICE VOL. 39, NÚM. 1, ENERO-MARZO 2019
Enfermedades Infecciosas y
Microbiología vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019
ÍNDICE INDEX
5| · Editorial 5| · From the editors
Mielitis flácida aguda. Iniciar la alerta en México Acute flaccid myelitis. Start alert in Mexico
Marriaga Nuñez, B. Marriaga Nuñez, B.
Solórzano Santos, F. Solórzano Santos, F.
ARTÍCULOS ORIGINALES ORIGINAL RESEARCH ARTICLES

7| · Gastos de bolsillo de pacientes con diagnóstico 7| · Out-of-pocket of patients diagnosed with
de dengue en Medellín y Montería, Colombia dengue in Medellin and Monteria, Colombia
Hernández Sarmiento, J. M. Quintero, N.M. Hernández Sarmiento, J. M. Quintero, N.M.
Martínez Sánchez, L.M. Hernández Restrepo, F.C. Martínez Sánchez, L.M. Hernández Restrepo, F.C.
Doria Romero, E.M. Contreras, H.J. Doria Romero, E.M. Contreras, H.J.
Roldán Tabares, M.D. Álvarez Hernández, L.F. Roldán Tabares, M.D. Álvarez Hernández, L.F.
Bustamante Barreto, Á.S. Corena Ghysays, F. Bustamante Barreto, Á.S. Corena Ghysays, F.
12| · Conocimiento de las “Metas Internacionales 12| · Knowledge about “International Safety Patient
para la Seguridad del Paciente” en personal que Goals” in personnel that works in a pediatric
labora en un hospital de pediatría de tercer nivel hospital
de atención
Martínez Melchor, N. Velázquez García, A.M. Martínez Melchor, N. Velázquez García, A.M.
Mendieta Ramírez, A. Solórzano Santos, F. Mendieta Ramírez, A. Solórzano Santos, F.
Rinza Pérez, T.O. Vázquez Rosales, J.G. Rinza Pérez, T.O. Vázquez Rosales, J.G.
Solalindez Abad, J.A. Sámano Aviña, M.G. Solalindez Abad, J.A. Sámano Aviña, M.G.
19| · Validación de una técnica de PCR múltiplex 19| · Validation of a multiplex PCR technique for the
para la detección de Vibrio cholerae toxigénica detection of toxigenic Vibrio cholera
Quino, W. Juscamayta, E. Quino, W. Juscamayta, E.
Pompa, I.J. G. Gavilán, R. Pompa, I.J. G. Gavilán, R.
Zamudio, M.L. Zamudio, M.L.
Aguilera, C. Aguilera, C.
ACTUALIDADES REVIEW ARTICLES

28| · Onicomicosis en pacientes pediátricos 28| · Onichomycosis in pediatric patients
Ramírez Cortés, E. Ramírez Cortés, E.
Saucedo Montes, E.E. Saucedo Montes, E.E.
Arenas Guzmán, R. Arenas Guzmán, R.
Solórzano Santos, F. Solórzano Santos, F.
CASO CLÍNICO CLINICAL CASE

36| · Síndrome linfohistiocítico hemofagocítico 36| · Hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome
secundario a infección urinaria por Escherichia secondary to urinary tract infection due to
coli, reporte de caso Escherichia coli, case report
Reyes Hernández, K.L. Guerrero Becerra, M. Reyes Hernández, K.L. Guerrero Becerra, M.
Santos-Calderón, Luis A. Matos Alviso, Luis J. Santos-Calderón, Luis A. Matos Alviso, Luis J.
Reyes Gómez, U. Reyes Berlanga, M. Reyes Gómez, U. Reyes Berlanga, M.
Quero Hernández, A. López Tamanaja, N.L. Quero Hernández, A. López Tamanaja, N.L.
López Cruz, G. Cuevas López, L. López Cruz, G. Cuevas López, L.
Reyes Hernández, D.P. Reyes Hernández, D.P.

EDITORIAL
Dra. Bibiana Marriaga Nuñez1 y Dr. Fortino Solórzano Santos2

1. Hospital General de Zapopan, Secretaría de Salud, Unidad
de Nosocomiales Hospital Arboledas, Guadalajara Jalisco.
Correo: [email protected].
2. Hospital Infantil de México Federico Gómez, Secretaría de
Salud, Ciudad de México.
Correo: [email protected].
Editorial From the editors

Mielitis flácida aguda. Acute flaccid myelitis.
Iniciar la alerta en México Start alert in Mexico
A partir de 2014, en Estados Unidos se detectó un incremento en los casos de parálisis flácida aguda (mielitis flácida aguda),
con un patrón bienal con picos en verano y principios de otoño.1 La mielitis flácida aguda (mfa) es una enfermedad rara, grave,
que afecta el sistema nervioso, en particular el área de la sustancia gris de la médula espinal, es un padecimiento similar a la
poliomielitis que causa debilidad muscular y, a veces, parálisis, principalmente en niños. La mayoría de los pacientes con mfa
(más de 90%) han tenido alguna enfermedad respiratoria leve o fiebre, indicativas de una infección viral, antes de presentarla.
Entre el 1 de enero y el 2 de noviembre de 2018, se clasificaron 80 casos de mfa como confirmados (en 25 estados) y seis como
probables, lo que representó un aumento de tres veces en los casos confirmados en comparación con el mismo periodo en
2017.2 Este número aumentó a 165 casos confirmados entre 320 casos reportados el 14 de diciembre de 2018.3
Se ha sugerido la asociación de infecciones por enterovirus, las cuales son comunes, especialmente en los niños,
aunque no se ha podido precisar por qué una pequeña cantidad de personas presentan mfa, mientras que en la mayoría de
las otras pasa asintomática. Es importante resaltar que estos casos de mfa no son causados por el virus de la poliomielitis. En
Estados Unidos se han detectado el virus Coxsackie a16, el enterovirus a71 (ev-a71) y el enterovirus d68 (ev-d68) en el líquido
cefalorraquídeo, de igual manera que en Europa y Japón, pero no en los mismos números que en Estados Unidos. Algunos in-
vestigadores europeos sugieren que el ev-d68 es la causa probable de la mfa.4 En la India se han reportado casos semejantes a
mfa que cumplen los criterios del cdc, sin precisar la etiología.5 Sin embargo, el ev-d68 se ha detectado con mayor frecuencia en
muestras respiratorias de pacientes con mfa, no en el lcr. Pocos pacientes con mfa asociada a enterovirus d68 han demostrado
una recuperación completa de la fuerza. El enterovirus a71 se ha detectado con mayor frecuencia en muestras rectales/de
heces o faríngeas de pacientes, no en el lcr, y en estos casos se observa una mejor recuperación, casi semejante a antes de
la infección.
Los niños comienzan con una enfermedad febril con síntomas respiratorios, gastrointestinales o lesiones exantemáti-
cas de pie-mano-boca, con un inicio rápido de debilidad y, en ocasiones, alteraciones de los pares craneales. A menudo la
manifestación es asimétrica y afecta predominantemente los músculos proximales. La gravedad varía desde una debilidad
apenas perceptible en una sola extremidad hasta cuadriparesia, que requiere asistencia respiratoria. Es posible que los paci-
entes se quejen de dolor en la extremidad, el cuello o la espalda afectados, lo que puede conducir a diagnósticos erróneos de
sinovitis tóxica, lesión del plexo braquial, distensiones, esguinces o trastornos funcionales. Los reflejos tendinosos profundos
suelen estar disminuidos.
Por ahora, la orientación para el diagnóstico es sólo clínica, apoyándose en estudios de punción lumbar y resonancia
magnética (rm) de la médula espinal. La resonancia magnética espinal muestra hiperintensidades en forma de mariposa de
la sustancia gris central. El líquido cefalorraquídeo generalmente muestra pleocitosis linfocítica y es negativo para patógenos
bacterianos y para la mayoría de virales. Los hallazgos de laboratorio y gabinete pueden aparecer más tardíamente con respec-
to a la presentación clínica. Los estudios de electromiografía y conducción nerviosa demuestran neuronopatía motora aislada.
El poliovirus no se ha identificado en estos brotes, pero siempre se deberá estar alerta de esta posibilidad ya que clínicamente
no se puede descartar. Es importante recordar que aún hay países donde existen casos de poliomielitis. Los profesionales
de la salud y los padres en todo el país están preocupados por razones importantes: la presentación puede ser sutil y pasar
desapercibida, el diagnóstico diferencial es complejo, existen posibles complicaciones a largo plazo y no se dispone de trata-
mientos efectivos establecidos.
Se han utilizado diversas estrategias de tratamiento, peron sin ensayos clínicos prospectivos y controlados. Entre éstas
se ha mencionado la inmunoglobulina intravenosa, la fluoxetina y los esteroides. En resumen: la inmunoglobulina intravenosa
previno la parálisis sólo cuando se administró antes de la infección viral o poco después; la fluoxetina fue ineficaz, y los este-
roides exacerbaron la enfermedad, especialmente en modelos con ev-d68 y ev-71.
En México no se tiene información sobre la presentación específica de esta entidad, sin embargo, en el año 2016 se
reportaron 606 casos de parálisis flácida aguda, 571 casos en 2017 y 703 casos en 2018.6 De esta manera, ante la información
no médica, la población y algunos profesionales de la salud en todo el país han mostrado preocupación. Para nuestro sistema
de salud hay un gran reto, ya que esta entidad puede pasar desapercibida debido a lo complejo del diagnóstico diferencial,
con las consecuentes complicaciones o secuelas moderadas a largo plazo. Se requieren sistemas de monitoreo y detección
específica. En Estados Unidos el programa de vigilancia de los cdc para los enterovirus todavía es pasivo y se basa en que

EDITORIAL
los médicos envíen muestras, lo que sugiere que pronto deberá instalarse un sistema activo que ponga mayor atención en
niños con problemas respiratorios para detectar la frecuencia de infecciones por ev-d68 y establecer la asociación real. El
uso de pruebas multiplex de biología molecular han demostrado una importante utilidad en el diagnóstico etiológico de las
meningitis agudas, que como parte del estudio inicial en mfa podrían eliminar varios de los patógenos asociados y disminuir el
uso innecesario de antibióticos y esteroides.7 Esperemos que en nuestro país pronto se tenga un sistema de vigilancia para la
detección de los casos específicos de mfa.
Referencias
1. Millichap, J.G., “Acute flaccid myelitis outbreak”, Pediatr Saini, J. y Benakappa, A., “Acute flaccid myelitis-clus-
Neurol Briefs, 2015, 29 (12): 96. tering of polio-like illness in the tertiary care centre in
2. McKay, S.L., Lee, A.D., López, A.S., Nix, W.A., Dooling, Southern India”, J Trop Pediatr, 2018, 30 de agosto. doi:
K.L., Keaton, A.A. et al., “Increase in acute flaccid myeli- 10.1093/tropej/fmy052. [Epub ahead of print].
tis: United States, 2018”, mmwr Morb Mortal Wkly Rep, 6. Dirección General de Epidemiología, México. Boletín
2018, 67 (45): 1273-1275. Epidemiológico Semanal, disponible en: www.gob.mx/
3. Centers for Disease Control and Prevention, “Acute cms/uploads/attachment/file/425972/sem52.pdf.
flaccid myelitis”, disponible en: https://www.cdc.gov/ 7. Soucek, D.K., Dumkow, L.E., Van Langen, K.M. y Ja-
acute-flaccid-myelitis/afm-surveillance.html. (Fecha de meson, A.P., “Cost justification of the BioFire FilmArray
consulta: 4 de enero de 2019). Meningitis/Encephalitis Panel versus Standard of Care
4. Devi, S., “US cdc task force to investigate acute flaccid for Diagnosing Meningitis in a community hospital”, J
myelitis cases”, Lancet, 2018, 392 (10162): 2339. Pharm Pract, 2019, 32 (1): 36-40.
5. Sarmast, S.N., Gowda, V.K., Ahmed, M., Basvaraja, G.V.,

ENF INF MICROBIOL 2019 39 (1): 7-11 GASTOS DE BOLSILLO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DENGUE
Hernández Sarmiento, José M.* Morales Quintero, Natalia**

Martínez Sánchez, Lina M.** Hernández Restrepo, Felipe**
Doria Romero, Elsa M.*** Cárdenas Contreras, Housler J.***
Roldán Tabares, Mabel D.** Álvarez Hernández, Luis F.**
Bustamante Barreto, Álvaro S.*** Corena Ghysays, Fernando***
Gastos de bolsillo de pacientes con Out-of-pocket of patients

diagnóstico de dengue en Medellín y diagnosed with dengue in Medellin
Montería, Colombia and Monteria, Colombia
Fecha de aceptación: FALTA
Resumen
introducción. Se estima que 40% de los pacientes con dengue requieren atención médica y una incapacidad laboral de
entre cinco a siete días; situación que obliga a los enfermos a incurrir en gastos de bolsillo.
objetivo. Conocer el monto de los gastos de bolsillo de los pacientes con diagnóstico de dengue en Medellín y Montería.
materiales y métodos. Estudio observacional, descriptivo y transversal. Se incluyó a pacientes con dengue que ingre-
saron entre julio de 2016 y diciembre de 2017. Se aplicó una encuesta para conocer los gastos de bolsillo que asumieron
durante el diagnóstico y recuperación de la enfermedad. A las variables medidas a nivel de razón se les estimó la media y la
desviación estándar, y a las medidas en niveles nominales y ordinales se les calcularon proporciones.
resultados. Se incluyeron 75 pacientes, edad promedio 36.6 años. El 74.6% de los participantes pertenecían a los estratos
1, 2 y 3, 56% se encontraban en el régimen contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, y sólo 20% requirió hospi-
talización. Los gastos más frecuentes fueron: costo de la consulta, medicamentos, ingresos no percibidos por incapacidad y
gastos de acompañamiento. Los ingresos no percibidos y los medicamentos representaron los mayores desembolsos, con
una mediana de 200 mil y 25 mil pesos colombianos, respectivamente.
conclusiones. Los gastos de bolsillo que asumen los pacientes pueden representar entre 9 y 45% de su ingreso; lo que
significa que para algunas familias el dengue se convierte en un evento catastrófico. Los principales costos son por hospita-
lización e incapacidad laboral.
Palabras clave: dengue, gastos de bolsillo, gastos catastróficos en salud.
Abstract
introduction. It is estimated that 40% of patients with dengue require medical attention and work incapacity between five
and seven days; situation that forces patients to incur out-of-pocket expenses.
objective. Recognize the out of pocket expenses of patients diagnosed with dengue in Medellin and Monteria.
materials and methods. Observational, descriptive, cross-sectional study. 75 patients with dengue were admitted bet-
ween July 2016 and December 2017, a survey was applied to know the out of pocket expenses that they assumed during the
diagnosis and recovery of the disease. To the variables expressed as ratio their mean standard deviation was estimated, and
proportions were calculated for the measurements at nominal and ordinal levels.
results. 75 patients were included, the average age 36.6 years. 74.6% of participants belonged to social status 1, 2 and 3,
56% were in the contributory regime of the Social Security Health System and only 20% required hospitalization. The most
frequent expenses were value of the visit, medicines, income not received due to disability and accompaniment, with the
unearned income and drugs being the most expenses, with a median of 200 thousand and 25 thousand Colombian pesos,
respectively.
conclusions. Out of pocket expenses incurred by patients can represent between 9 and 45% of their income; which means
that for some families, dengue behaves like a catastrophic event. The main costs are hospitalization and work disability.
Keywords: dengue, out-of-pocket payments, catastrophic health expenditures.
* Grupo de Investigación en Salud Pública, Escuela de Ciencias de la Bolivariana, Medellín, Colombia

Salud, Facultad de Medicina, Medellín, Colombia Correspondencia: Dra. Mabel Dahiana Roldán Tabares
** Grupo de Investigación Medicina Interna, Universidad Pontificia Universidad Pontificia Bolivariana. Calle 78 B, núms. 72 a 109. Medellín,
Bolivariana, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Colombia.
Medellín, Colombia Dirección electrónica: [email protected]
*** Equipo de Estudios Económicos y Administrativos para el Desa- Teléfono: +57(4) 4488388
rrollo Regional (Esder), Facultad de Economía, Universidad Pontificia

ARTÍCULOS ORIGINALES ENF INF MICROBIOL 2019 39 (1): 7-11
Introducción con diagnóstico de dengue en las ciudades de Medellín y

Montería, Colombia.
Los principales vectores de transmisión del virus del dengue
(denv) son los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus,
miembros de la familia Flaviviridae y del género Flavivirus. El Materiales y métodos
denv tiene cuatro serotipos distintos: denv-1, denv-2, denv-3 y
denv-4.1 El denv es el arbovirus con la mayor capacidad de pro-
pagación: más de 390 millones de infecciones en el mundo
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo,
reportadas al año, por ello su gran importancia en el ámbito
en el que participaron personas con diagnóstico de dengue
de la salud pública.2 A nivel mundial, aproximadamente 3 900
de las ciudades de Medellín y Montería (Colombia), las cuales
millones de personas que residen en 128 países están en
cumplieron con los siguientes criterios de selección: edad ≥
riesgo de contraer infecciones por dengue, lo que influye en
18 años, con diagnóstico de dengue, con nivel de lectoescri-
la gravedad de la propagación.3
tura básico o superior y que aceptaron participar de manera
La incidencia y diseminación del dengue están rela-
voluntaria en el estudio gestionando el instrumento de reco-
cionadas con una variedad de factores, como las condicio-
lección de información. La muestra fue a conveniencia e inclu-
nes socioeconómicas, el grado e intensidad de las acciones
yó 75 pacientes que cumplían con los criterios de elegibilidad.
de control, las prácticas socioculturales, los factores ambien-
tales, la rápida expansión urbana, el aumento de la población
mundial, el comercio y la internacionalización siguen siendo Proceso de recolección de información
los responsables de la creciente tasa de denv en las últimas El instrumento para recolectar la información incluyó varia-
décadas.1,3 bles sociodemográficas y económicas relacionadas con los
El denv es una enfermedad compleja con un amplio costos directos e indirectos que constituían los gastos de
espectro de presentaciones clínicas, que a menudo no se re- bolsillo del paciente. Entre los datos sociodemográficos se
conoce o se diagnostica erróneamente como otras enferme- consideraron la condición laboral y el régimen de seguridad
dades tropicales que causan fiebre.4 Sin embargo, después social. Los gastos directos efectuados por el paciente inclu-
del periodo de incubación los pacientes experimentan fiebre yeron el transporte para acudir al tratamiento, los pagos por
repentina que puede durar de dos a siete días, acompaña- atención en salud, exámenes y medicamentos, así como
da de síntomas como mialgia, artralgias, anorexia, dolor de otros pagos y/o copagos. Los costos indirectos que se to-
garganta, dolores de cabeza y sarpullido macular.4,5 El denv maron en cuenta fueron el tiempo que invierte el paciente
puede cursar como una condición menos grave, que va desen acudir a controles, dinero que se deja de recibir durante
de fiebre del dengue a fiebre hemorrágica del dengue, hasta la hospitalización, incapacidad laboral o pérdida del trabajo y
la complicación más grave que es el síndrome de choque del gastos adicionales relacionados con la necesidad de acudir a
dengue.3 Hasta ahora no existe un tratamiento específico, una persona o familiar que lo atienda mientras está enfermo.
pero recientemente se publicaron algunos artículos sobre los
resultados del uso de una vacuna tetravalente que ha mos- Análisis estadístico
trado una modesta eficacia de 30%.6 Con la información obtenida se construyó una base de datos
La conocida carga social, económica y de morbilidad en Excel y se analizó con el programa spss vr 21.00. Las va-
del dengue a nivel internacional es alarmante, y es evidente riables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas
que el efecto más amplio de esta enfermedad está muy sub- y relativas y las cuantitativas utilizando promedio y desvia-
estimado.4 La incidencia ha aumentado de forma continua en ción estándar (de) para las variables que tenían distribución
las últimas décadas, con la expansión del rango geográfico de normal, en cuanto a las que no tenían esta distribución, se
transmisión a países que antes no se habían visto afectados. aplicaron medianas y rangos intercuartílicos (riq).
Actualmente en Colombia esta enfermedad es endémica.7-9
En el periodo de 2003 a 2010 en Colombia se repor-
taron 445 585 casos, la tasa de mortalidad para este mismo
Consideraciones éticas
Este trabajo contó con el aval ético de la institución ejecu-
periodo fue de 0.4 por 100 mil habitantes, y la tasa de le-
tora, y de acuerdo con la Resolución 008430 de 1993 del
talidad de 1.14 por 100 mil habitantes. El costo promedio
Ministerio de Salud de Colombia, se clasificó como una in-
del paciente con dengue fue de 599 dólares, la atención del
vestigación sin riesgo debido a la utilización de instrumentos
paciente ambulatorio tuvo un costo de 88 dólares, mientras
autogestionados anónimos que permitieron la recolección
que el gasto de atención del enfermo hospitalizado osciló
de información no relacionada con aspectos sensitivos de
entre 671 y 6 532 dólares. El costo promedio del paciente
los participantes. Se respetó la autonomía de los pacientes,
con dengue grave fue de 2 361 dólares.10
velando por la libertad de ingreso al estudio.
Todavía hay una limitada evaluación económica del
dengue, y es necesario mostrar la carga económica que re-
presenta en los sistemas de salud para establecer una guía
que permita tomar decisiones sobre los rendimientos espe- Resultados
rados de las inversiones y para establecer las prioridades de
las políticas de salud.11,12 Entre el 1 de julio de 2016 y el 31 de diciembre de 2017 se
Debido a lo anterior, el objetivo del presente es- entrevistó a 75 pacientes que tuvieron diagnóstico clínico
tudio es conocer los gastos de bolsillo de los pacientes y/o microbiológico de dengue, los cuales ya habían pasado

Hernández Sarmiento y cols. GASTOS DE BOLSILLO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DENGUE
la fase aguda de la enfermedad y estaban reincorporados En cuanto a los ingresos mensuales de los pacientes, se en-
a sus actividades básicas cotidianas. El 57.3% (43) de las contró que 58.6% (44) de ellos recibían más de un salario
entrevistas se realizaron en la ciudad de Montería, mientras mínimo mensual vigente (869 453 pesos colombianos, equi-
que 42.7% (32) se hicieron en Medellín. valentes a 280.4 dólares), 22.6% (17) recibía menos de un
El 64% (48) de los participantes eran mujeres y la salario mínimo, 18.6% (14) no reportó esta información.
edad promedio fue de 36.6 años (sd 16.4), 2.6% no registró Acerca de los gastos de bolsillo, es importante resaltar
esta información. En relación con el estado civil, 44% (33) que el principal medio de transporte utilizado por los pacien-
eran solteros, mientras que 37.3% (28) estaban casados; tes fue el taxi con 30.6% (23), y el número de desplazamientos
56% (42) se encontraba en el régimen contributivo del Sis- realizados fue de uno a tres en 54.6% (41) de ellos (cuadro 2).
tema de Seguridad Social en Salud, 38.6% (29) en el régi-
men subsidiado y 2.6% (2) de los participantes no tenían Cuadro 2
afiliación al sistema, 2.6% (2) no registró esta información. Gastos de bolsillo generados por la enfermedad
En cuanto a la ocupación, 36% (27) eran empleados y
25.3% (19) eran estudiantes. En cuanto al estrato social, Tipo de gasto Núm. (%)
74.6% de los participantes pertenecían a los estratos 1, 2
y 3 (cuadro 1). Transporte
Cuadro 1 Taxi 23 (30.6)

Características demográficas
Moto o bicicleta 19 (25.3)
Características Valor núm. (%) Automóvil particular 18 (24)
Estado civil A pie 8 (10.6)

Otros 3 (3.9)
Soltero 33 (44)
nr* 4 (5.3
Casado 28 (37.3)
Número de desplazamientos
Divorciado 7 (9.3)
1-3 41 (54.6)
Viudo 3 (4)
4-6 17 (22.6)
Unión Libre 2 (2.6)
7-10 8 (10.6)
nr* 2 (2.6)
nr* 9 (12)
Ocupación
* nr: no reportado
Empleado 27 (36)
Referente a los gastos más frecuentes durante la enfer-
Estudiante 19 (25.3) medad, es importante resaltar el valor de los ingresos no
percibidos por incapacidad que tuvo un riq de 462 500, 52
Independiente 18 (24) 500 pesos colombianos (149.17 dólares), los otros valores
Desempleado 9 (12) se pueden observar en la cuadro 3.
Pensionado 2 (2.6) Cuadro 3

Gastos más frecuentes durante la enfermedad
Estrato
1 31 (41.3) Gastos* Mediana (riq) nr (%)**
2 8 (10.7) Valor por visita 10 000 (20 000-4 000)*** 8 (10.6)
3 17 (22.7) Medicamento 25 000 (77 500-12 250) 35 (46.6)
4 4 (5.3) Ingresos no 200 000 (462 500-52 500) 33 (44)

percibidos por
5 12 (16) incapacidad
6 2 (2.6) Acompañamiento 20 000 (100 000-8 000) 44 (58.6)
* nr 1 (1.3) * Pesos colombianos
** nr: no reportado
* nr: no reportado *** 3 100 pesos colombianos = 1 dólar

Sólo 13 personas reportaron gastos en ayudas diagnósticas, Discusión

con una mediana y riq de 4 000 pesos colombianos (riq 16
000-0), respectivamente. En relación con el copago (diferen- De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (oms),
cia que existe entre el precio de un servicio y el valor que los recursos de las naciones del Tercer Mundo deben desti-
cubre el plan de salud), 10 pacientes reportaron tener gastos narse principalmente a las enfermedades que generan más
con una mediana y riq de 19 000 pesos colombianos (240 gastos, como el dengue, el cólera, la tuberculosis, vih/sida, la
000-0), respectivamente. desnutrición, entre otros.13
La mediana de la incapacidad fue de cinco días, sin En el trabajo realizado por Huy y colaboradores14 so-
embargo, es importante mencionar que 28% de los pacien- bre costos por dengue y otras enfermedades febriles, 63%
tes no reportaron esta información; en cuanto a los días de de los participantes eran hombres, contrario a nuestro estu-
acompañamiento, la mediana fue de 6.5 con 54.6% de datos dio en el que predominaron las mujeres con 64%.
no reportados. Xuan y colaboradores15 realizaron una investigación
El 20% de los pacientes requirió manejo hospitala- donde se evaluaron los costos por dengue, en el que 6.3%
rio, pero sólo 13.3% (10) informó que tuvo gastos con un de los pacientes eran desempleados y 21.1% estudiantes,
promedio de 282 000 pesos (91 dólares). en comparación con lo encontrado en el presente estudio,
donde 12% eran desempleados mientras que 25.3% eran
Cuadro 4 estudiantes.
Requerimientos derivados de la enfermedad Bello y colaboradores10 reportaron que el costo de la
atención ambulatoria de los pacientes con dengue fue de
Requerimientos* Núm. (%) nr (%)** aproximadamente 87.9 dólares, mientras que el costo de la
atención hospitalaria varió entre 670.8 y 6 531.5 dólares, con
Hospitalización 15 (20) 6 (8) un promedio de 2 361 dólares. Sin embargo, en el trabajo
realizado por Castañeda-Orjuela y colaboradores16 se encon-
Tuvo acompañamiento 36 (48) 11 (14.6) tró que el costo por caso de dengue estimado para el año
2011 fue de 76.13 dólares si era atención ambulatoria, pero
Ayudas diagnósticas 2 (2.6) 51 (68)
en caso de hospitalización fue de 705.12 dólares: En nuestro
* Tipo de requerimiento estudio 20% de los pacientes requirió manejo hospitalario,
** nr: no reportado pero sólo 13.3% de ellos reportó haber tenido gastos con un
promedio de 91 dólares.
Es importante resaltar que 38.6% de los pacientes informa- En la investigación realizada por Lee y colaboradores11
ron una disminución en su ingreso causado por la enferme- sobre la carga económica multinacional, encontraron que el
dad (cuadro 5). costo total por episodio de dengue varía de 141 a 385 dóla-
res para pacientes hospitalizados, y de 40 a 158 dólares en
Cuadro 5 los casos de pacientes ambulatorios, Colombia con la carga
Pérdidas monetarias a causa de la enfermedad económica más alta y Tailandia con la más baja. En nuestro
estudio las pérdidas económicas más frecuentes durante la
enfermedad fueron los ingresos no percibidos por incapaci-
Pérdidas* Núm. (%) nr (%)**
dad, que tuvo un riq de 149.17 dólares. Por otro lado, en el
trabajo de Martelli y colaboradores17 el costo estimado por
Disminución de ingreso por 29 (38.6) 9 (12)
dengue para la temporada epidémica 2012-2013, desde la
enfermedad
perspectiva de la sociedad, fue de 468 a 1 212 dólares.
Pérdida de empleo por 3 (4) 9 (12) En el estudio realizado por Mia y colaboradores18 se
encontró que el promedio de días perdidos por incapacidad
enfermedad
fue de 18.7 y un costo indirecto de 327.90 dólares, equiva-
lente a 89.8% del total de los costos; en nuestro estudio la
Procedencia del dinero para gastos de enfermedad
mediana de la incapacidad fue de cinco días, aunque 28% de
Empleo 32 (42.6) - los pacientes no reportaron esta información.
En cuanto a las limitaciones del estudio, la mayor de
Familia 30 (40) - ellas se relacionó con el instrumento utilizado para la recolec-
ción de los datos, ya que fue una encuesta autogestionada
Otros 2 (2.6) - que pudo producir sesgos de información debido a que la
mayoría de los pacientes no contaba con la factura de los
Total 64 (85.3) 11 (14.6) gastos o no los recordaban.
El cambio climático, la falta de saneamiento básico,
Dejó de recibir oportunidades 5 (6.6) 7 (9.3) el uso excesivo de plásticos y la urbanización desordenada
Consideró no seguir son factores que han permitido un aumento en el número de
10 (13.3) 8 (10.6)
recomendaciones médicas mosquitos Aedes aegypti y, por consiguiente, un incremento
de casos de dengue en las Américas. Los costos de bolsillo
* Tipo de pérdidas que deben asumir los pacientes que padecen dengue, en
** nr: no reportado determinadas ocasiones pueden ser catastróficos para la

Hernández Sarmiento y cols. GASTOS DE BOLSILLO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DENGUE
población más vulnerable, pues representan grandes gastos Agradecimientos

directos. Por esta razón es importante seguir trabajando en El presente proyecto fue financiado por el Centro de Investigación
las estrategias de prevención de la enfermedad, control vec- para el Desarrollo y la Innovación (cidi), de la Universidad Pontificia
torial, educación y compromiso social con las comunidades Bolivariana, y fue realizado por el Grupo de Investigación Esder de
más afectadas. la Escuela de Ciencias Estratégicas de la mencionada universidad,
sede Montería, y por el Grupo de Salud Pública de la Escuela de
Ciencias de la Salud de la misma universidad, sede Medellín.
Conflicto de interés
No se declara ninguno.
Referencias
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Martínez Melchor, Norma* Velázquez García, Ana Ma.*

Mendieta Ramírez, Alma* Solórzano Santos, Fortino**
Rinza Pérez, Tanya Odette* Vázquez Rosales, José G.***
Conocimiento de las “Metas Solalindez Abad, José A.* Sámano Aviña, Mariana G.***
Internacionales para la
Seguridad del Paciente” en personal Knowledge about “International
que labora en un hospital de pediatría Safety Patient Goals” in personnel
de tercer nivel de atención that works in a pediatric hospital
Fecha de aceptación: octubre 2018
Resumen
introducción. Para una excelente prestación de los servicios de salud en el área de pediatría, se requiere un nivel de
conocimientos de las “Metas Internacionales sobre la Seguridad del Paciente” (misp) para garantizar una atención efectiva
y de alta calidad humana.
objetivo. Conocer y establecer el grado de conocimiento acerca de las misp que tiene el personal que labora en un hos-
pital pediátrico.
metodología. Estudio prospectivo, descriptivo y transversal que se llevó a cabo del 1 de febrero al 22 de julio de 2016
mediante la aplicación de una encuesta al personal de áreas de hospitalización, incluidos todos los turnos. Se diseñó un
instrumento con variables sociodemográficas y 12 reactivos para evaluar el grado de conocimiento del personal de salud.
resultados. Se entrevistó a 409 personas y se eliminó a dos, por lo que se obtuvieron 407 encuestas. Hubo mayor
prevalencia del sexo femenino, en estado civil soltero y con un rango de edad predominante de 20 a 30 años. En general,
76% del personal del Hospital de Pediatría sabe de la existencia de las misp, sin embargo sólo 51.3% conoce el concepto
o cómo se llevan a cabo éstas. Las misp que fueron más conocidas tanto por su nombre como por el concepto fueron la
Núm. 1, “identificación correcta del paciente”, y la Núm. 5, “reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención médi-
ca”. Las categorías con un porcentaje mayor de personal que conocen las misp fueron Enfermería y Médicos Residentes.
conclusiones. Aunque la mayoría del personal tiene información sobre las misp, sólo la mitad conoce el concepto y cómo
se aplican. Se requiere mayor capacitación al personal.
Palabras clave: Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, personal de salud, infecciones asociadas a la atención médica.
Abstract
introduction. For an excellent provision of health services in pediatrics area, a good level of knowledge of “International
Safety Patient Goals” (ispg) is required to guarantee effective care and high human quality.
objective. To know and establish the degree of knowledge about the ispg in personnel that works in a pediatric hospital.
methodology. Prospective, descriptive and cross-sectional study, which was carried out from February 1 to July 22,
2016 applying a survey to personnel of hospitalization areas, including all shifts. An instrument was designed with
sociodemographic variables and 12 reagents to assess the degree of knowledge of health personnel.
results. 409 people were interviewed and two were eliminated, leaving 407 surveys. There was a higher prevalence of
females, in single marital status, with a predominant age range of 20 to 30 years. In general, 76% of the personnel of the
Pediatric Hospital know the name of the ispg, however only 51.3% know the concept or how the ispg are carried out. Nº 1
“correct patient identification”, and Nº 5 “risk reduction of medical care associated infections”, were the ispg better known
both by name and by concept. Nursing and Resident staff were those with a higher knowledge about ispg.
conclusions. Although most staff have information on the ispg, only half know the concept and how they apply. Staff
training is required.
Keywords: International Safety Patient Goals, health personnel, infections associated with medical care.
* Curso Postécnico de Enfermería Pediátrica, umae Hospital de Pedia- Correspondencia: Dr. José Guillermo Vázquez Rosales
tría Centro Médico Nacional Siglo XXI, imss umae Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI. Av.
** Hospital Infantil Federico Gomez, Secretaría de Salud, México Cuauhtémoc 330, Col. Doctores. C.P. 06720, Ciudad de Mexico.
*** Departamento de Infectología, umae Hospital de Pediatría Centro Dirección electrónica: [email protected]
Médico Nacional Siglo XXI, imss.

Martínez Melchor y cols. CONOCIMIENTO DE LAS “METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE”
Antecedentes paciente”. Por lo tanto, la implementación de estándares en el

proceso de certificación de hospitales garantiza una atención
La seguridad del paciente se define como un “Conjunto de de calidad y eficiencia. En el año 2006 la ss se vinculó a la Alian-
estructuras o procesos organizacionales que reduce la pro- za Mundial por la Seguridad del Paciente a través de la enton-
babilidad de eventos adversos resultantes de la exposición ces Subsecretaría de Innovación y Calidad. En septiembre de
al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y 2007 la ss suscribió, con la oms, la Organización Panamericana
procedimientos”.1 de la Salud (ops) y otros países de la región, la “Declaración
El propósito de las “Metas Internacionales de la Segu- conjunta en apoyo a la iniciativa del primer reto mundial por la
ridad del Paciente” (misp) es promover acciones específicas seguridad del paciente: Una Atención Limpia es una Atención
para mejorar la seguridad de los pacientes, cada meta desta- Segura”. El 6 de septiembre de 2008 y mediante la instrucción
ca problemas relevantes dentro de la atención médica y des- 133/2008, se adscribió la iniciativa de Seguridad del Paciente
cribe las soluciones que abarcan a todo el sistema, basadas al Sistema Integral de Calidad en Salud (Sí Calidad), que pasó
tanto en evidencia como en el conocimiento de expertos y a denominarse Programa Nacional de Seguridad del Paciente.1
personal que labora en alguna unidad médica.2 Como parte del control sobre la calidad de la atención
En los países desarrollados se estima que uno de al paciente, se requiere conocer cuál es el grado predomi-
cada 10 pacientes hospitalizados sufre daños como conse- nante de conocimientos sobre las metas internacionales de
cuencia de la atención recibida. La seguridad del paciente seguridad el paciente en el personal que labora en las uni-
es el resultado de la seguridad del sistema sanitario, de la dades hospitalarias. El presente trabajo busca identificar el
seguridad hospitalaria y de la seguridad clínica y no sólo de grado de conocimientos que tiene el personal que labora en
la actuación del médico o del personal de salud. Constituye un hospital pediátrico acerca de estos mecanismos imple-
una actividad compleja, ya que en ella se conjugan aspectos mentados para garantizar la seguridad del paciente.
inherentes al sistema de salud y acciones humanas.2
En el año 2004, la Organización Mundial de la Salud
(oms) puso en marcha la Alianza Mundial para la Seguridad Metodología
del Paciente, y en septiembre de 2006 la Joint Comission
International publicó las metas internacionales para la segu- Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y transversal,
ridad del paciente a partir de las propuestas de la oms; las realizado en la umae Hospital de Pediatría Dr. Silvestre Frenk
misp se definen como “estrategias específicas para mejorar Freund, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, imss. Se apli-
la seguridad de la persona que recibe atención dentro de las có una encuesta previamente validada, que incluía variables
unidades hospitalarias”.1 sociodemográficas y 12 reactivos para evaluar el grado de
conocimiento. Se invitó a participar a personal de diferentes
Las misp propuestas son: categorías que laboran en distintas áreas de los servicios de
hospitalización, en turnos los matutino, vespertino y noc-
a. Identificar correctamente a los pacientes turno. Intervino personal de Higiene y Limpieza, Trabajo So-
b. Mejorar la comunicación efectiva cial, Enfermería, Médicos Residentes y Médicos Adscritos,
c. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto Nutrición, Laboratorio, Inhaloterapia, Asistentes Médicos y
riesgo Camilleros. No se incluyó personal que labora en áreas admi-
d. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el proce- nistrativas, mantenimiento y conservación, ropería, farmacia
dimiento correcto y al paciente correcto y de vigilancia.
e. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la El instrumento contenía preguntas con base en las
atención médica misp para evaluar si el encuestado conocía el número de
f. Disminuir el riesgo de daño al paciente por causa de meta, su nombre, su contenido y el concepto. La realizaron
caídas cinco encuestadores a través de entrevista cara a cara. Se
eliminaron las encuestas mal llenadas o incompletas.
Las misp son un componente total de la calidad en la atención El estudio fue aprobado por el Comité Local de In-
médica, que de acuerdo con la oms consiste en “asegurar que vestigación. Se catalogó como un estudio sin riesgo (título
cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos segundo de los aspectos éticos de la investigación en seres
y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención humanos, capítulo único, artículo 17, apartado ii).
sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los Para el análisis se utilizó estadística descriptiva. Se
conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el calcularon medidas de tendencia central y dispersión.
mejor resultado con el mínimo de riesgo de efectos iatrogé-
nicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”2
La Secretaría de Salud (ss), el Instituto Mexicano del Resultados
Seguro Social (imss) y el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado (issste) han desa- Se entrevistó a 409 trabajadores de los tres turnos del Hos-
rrollado y aplicado procedimientos de evaluación en forma pital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, pero se
independiente a partir de varios indicadores en congruencia eliminaron dos entrevistas por estar incompletas, de esta
con los programas de trabajo propios de cada institución, manera quedaron 407 encuestas completas.
como la aplicación del instrumento “Percepción en torno a El 67% de los trabajadores entrevistados fueron del
agrupación de metas internacionales para la seguridad del sexo femenino, 78% se encontraba entre los 20 y 40 años y

solamente 8% fue mayor a 50 años. Referente al estado civil, terística de la comunicación entre profesionales de la salud
el mayor número de empleados (53%) son solteros y 40% como “efectiva”, y 10% no contestó esta pregunta (gráfica
casados. Por categoría, el mayor porcentaje de trabajadores 2). Por categorías, Enfermería la identificó en 93%, Médicos
encuestados fue de Enfermería (41.8%), seguido por Médi- Residentes en 88%, Inhaloterapia y Laboratorio en 60% e
cos Residentes (24%) e Higiene y Limpieza (14%) (gráfica 1). Higiene y Nutrición por debajo de 50%.
Gráfica 1 Gráfica 2
Porcentaje por categorías Características de la comunicación entre profesionales
de la salud identificada por 407 encuestados
1% 4%
3%
24% 10%
1%
8.84%
2%
38%
8% 42%
3%
1%
12%
Asistente médico Laborartorio

47%
Camilleros Médico
Enfermería Nutrición
Higiene Residente
La comunicación del personal que labora en la
Inhaloterapia Trabajo social
unidad hospitalaria debe ser
Correcta y concisa Repetitiva
Conocimiento de metas
Efectiva No contestó
Meta 1 Telefónica y escrita
“Identificación correcta del paciente”
El 81.32% de los encuestados contestó “sí” saber cuál era
la misp Núm. 1, y la identificó correctamente. El 76% de los Meta 3
trabajadores reconoció de forma precisa los componentes “Mejorar la seguridad de los
de la ficha de identificación y 8% no contestó esta pregunta.
Por categorías se encontró que el total de las encuestadas de medicamentos de alto riesgo”3-5
Trabajo Social refirió de manera cabal los componentes de la El 73% de los encuestados conocía esta meta. El 61.10% sa-
ficha de identificación; Enfermería lo hizo en 95.8%, los Médi- bía que la identificación de los medicamentos de alto riesgo
cos Residentes lo hicieron en 94% y los Médicos Adscritos en se debe realizar por medio de colores. Enfermería y Médi-
84%. Sin embargo, el número total de trabajadores encuesta- cos Residentes fueron los que mayor conocimiento tuvieron
dos fue mayor en la categoría de Enfermería (170) y Médicos de esta meta (94 y 87.7%, respectivamente); las categorías
Residentes (98) vs. Trabajo Social, que fueron cuatro. Las ca- restantes se encontraron por debajo de 75%, tomando en
tegorías que identificaron correctamente los componentes de cuenta que no tienen contacto directo en la aplicación de
la ficha de identificación en menos de 50% fueron Nutrición e esta meta.
Higiene y Limpieza.
Meta 4
Meta 2 “Garantizar las cirugías en el lugar
“Mejorar la comunicación efectiva entre correcto, con el procedimiento correcto
profesionales de la salud” y al paciente correcto”6-9
El 76.6% conocía esta meta, no así el 23.4% restante. El 47% El 74.23% identificó esta, el resto la desconocía. El 77.2% de
de los trabajadores identificó de manera correcta la carac- los encuestados conoce el objetivo prioritario. Por categorías,

Enfermería (93.53%), Laboratorio (90%) y Médicos Residen- Gráfica 4

tes (86.7%) tuvieron el mayor grado de conocimiento, mien- Conocimiento del correcto lavado de manos por
tras que el personal de camillería obtuvo 66%, los Médicos categoría y porcentaje
Adscritos 64.7% y las categorías restantes estuvieron por
debajo de 50%. 0% 20% 40% 60% 80%100%
Meta 5
“Reducir el riesgo de infecciones Asistente médico 43.75
asociadas con la atención médica y
lavado de manos”10-11
El 78.13% de los encuestados conocía la meta. El 69.19%
Camilleros 50
sabía que la duración del lavado de manos con agua y jabón
es de entre 40 y 60 segundos. Por categorías se encontró
que el total de las encuestadas de Trabajo Social conocía la
duración del lavado de manos, mientras que Enfermería lo
hizo en 94%, Médicos Residentes en 90%, y las categorías Enfermería 94.12
de Inhaloterapia, Laboratorio y Médicos Adscritos se encon-
traron entre 70 y 80%, las categorías restantes estuvieron
por debajo de 51% (gráficas 3 y 4).
Higiene 26.53
Gráfica 3
Cifras del conocimiento correcto sobre el lavado de
manos en 407 trabajadores
2.45% Inhaloterapia 80
6.87% 12.77%
8.84% Laboratorio 70
Médico 76.47
Nutrición 22.22
Residente 90.82
69.53%
Trabajo social 100

Cuánto debe durar el lavado de manos con
agua y jabón
30-50 segundos Ninguna de las anteriores
40-60 segundos No contestó Totales 78.13
15-30 segundos

Meta 6 En general, 76% del personal del Hospital de Pediatría sabe

el nombre de las misp, sin embargo sólo 51.3% conoce el
“Reducir el riesgo de caídas”12-16 concepto o cómo se realizan éstas. Enfermería fue la cate-
El 74% de los encuestados conocía esta meta. El 54.54%
goría que en mayor porcentaje conoce el nombre de las misp
sabía que las medidas de seguridad para prevenir este riesgo
(94.5%), seguida por Trabajo Social y Médicos Residentes
son vigilar el estado de conciencia, las limitaciones físicas,
con 91.66 y 89.5%, respectivamente. Las categorías que en
barandales en alto, cuidador primario 24 horas y sujeción
menos de 20% conocen las misp fueron Higiene y Limpieza y
gentil en caso de ser necesario. Los grupos de Enfermería
Nutrición (gráfica 5).
(94.7%) y Médicos Residentes (87.7%) fueron los que tuvie-
ron mayor conocimiento, las categorías restantes se encon-
traron por debajo de 65%.
Gráfica 5
Resultado global por categorías sobre el conocimiento de las misp (porcentajes)
100% 94.50
91.66
89.50
90%
80% 75
71.33
70% 63.30
60% 54.16
50% 44.66
40%
30%
19.50 18.33
20%
10%
0%
Asistente
médico
Camilleros
Enfermería
Higiene
Inhaloterapia
Laboratorio
Médico
Nutrición
Residente
Trabajo
social
Al explorar el conocimiento sobre el concepto o cómo se conocimiento de los riesgos de efectos adversos, la elimina-
realizan las misp, se encontró que los Médicos Residentes ción de los riesgos innecesarios y la prevención de aquellos
obtuvieron el mayor porcentaje (74.5%), seguidos por las eventos que son evitables a partir de intervenciones basadas
categorías de Enfermería y Médicos Adscritos con 74.3 y en evidencia científica con efectividad demostrada.1
64.3%, respectivamente. Las categorías con menor número Las misp son acciones específicas que el personal
de personal que conoce el concepto de las misp fueron Nutri- que brinda atención médica debe de cumplir con el fin de
ción e Higiene y Limpieza con 33.3 y 31.5%. prevenir riesgos que afectan la salud del paciente debidos
La misp más conocida tanto por su nombre como por a la atención misma. Los ámbitos que abarcan las misp son
el concepto por mayor porcentaje del personal fue la Núm. 1, diversos y van desde la identificación correcta del paciente
“identificación correcta del paciente”. La meta Núm. 5, “redu- hasta la realización segura de eventos quirúrgicos, por lo tan-
cir el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica”, to, todo el personal que labora dentro de un hospital y que en
fue la segunda más conocida por su nombre y la tercera por forma directa o indirecta tiene contacto con el paciente debe
concepto. La menos conocida tanto por su nombre como en conocer dichas acciones y practicarlas.
su concepto fue la Núm. 6, “prevención del riesgo de caídas”. Nuestro estudio consistió en investigar a través de
una encuesta el grado de conocimiento sobre las misp que
tienen los trabajadores del Hospital de Pediatría del Centro
Discusión Médico Nacional Siglo XXI. A través de este instrumento se
demostró que 76% de los trabajadores conocen por nom-
La Joint Comission International menciona que la seguridad bre y número cada una de las misp, siendo evidente que las
de la atención en salud es un proceso que se centra en el categorías que más interaccionan con los pacientes, como

Enfermería y Médicos Residentes, son quienes conocen en de que aparentemente el cumplimiento de esta meta no es
mayor porcentaje el nombre y número de las misp. Sin em- complejo, en nuestro hospital sólo 78% de los encuestados
bargo, conocer el nombre de las metas no equivale a saber conocía la meta, aunque al desglosar los puntos disminuyó
qué acciones incluye cada una de ellas. En nuestro estudio el porcentaje de quienes conocían la duración del lavado y
existió una diferencia de casi 20 puntos, 94 vs. 74%, en las no todos sabían los cinco momentos de atención al paciente
principales categorías (Enfermería y Médicos Residentes) en- en que deberían realizarse. Es preocupante que en el grupo
tre el promedio de conocimiento del nombre de la misp contra de médicos que debería ser el que tuviera un cumplimento
el promedio de conocimiento de las acciones que se llevan a total de esta práctica, sólo lo hace entre 70 y 80%, habién-
cabo en cada una. Es probable que el saber qué acciones se dose reportado experiencias de menor porcentaje de lavado
deben realizar sea una medida indirecta de que el personal en otros trabajadores de otros países.17 Se hacen esfuerzos
ejecuta cotidianamente las acciones de forma adecuada. continuos para informar a la población médica y paramédica
En relación con la meta 5, “Reducir el riesgo de infec- acerca de la importancia del lavado de manos para evitar las
ciones asociadas a la atención médica”, desde hace años se infecciones nosocomiales y disminuir el consumo de antibió-
ha demostrado que la higiene adecuada de manos tiene un ticos y la emergencia de resistencias bacterianas.18
papel esencial en la prevención de las infecciones nosoco- A pesar de las acciones de enseñanza implementa-
miales, ahora conocidas como infecciones relacionadas con das durante los últimos años en nuestra unidad hospitalaria,
la atención de la salud (iras), término sugerido por la oms. En como pláticas, carteles de diversas características, trípticos,
2005 el programa de la oms para la seguridad del paciente entre otros, que se dirigen a todo el personal, casi la mitad de
lanzó el primer reto mundial en favor de dicha seguridad, los trabajadores encuestados no conocen las acciones que
Clean Care is Safer Care (una atención limpia es una aten- se realizan en cada una de las misp.
ción más segura), para dirigir la atención y la acción interna- Es común encontrar personal con poca motivación
cionales al problema crítico de las iras para la seguridad del que manifiesta que las misp no son parte, o al menos no to-
paciente y al papel vital que desempeña el cumplimiento de das, importante para su actividad. Todos los trabajadores de
la higiene de manos por parte de los profesionales sanitarios la salud deben sentirse piezas activas de un universo que
en la reducción de dichas infecciones. rodea al paciente y que son responsables de su salud, que
Como parte del Programa de Seguridad del Pacien- todos los procesos que sigue un paciente durante su estan-
te, en el año 2008 México se unió a este reto a través de cia en un hospital son manejados por personas y que ellas
la Campaña Sectorial “Está en tus manos”, que consiste en deben estar altamente motivadas para llevar a cabo a la per-
difundir las técnicas de higiene de manos (lavado con agua fección cada acción de salud que realizan.
y jabón, y la desinfección con soluciones alcoholadas u otro Son diversas las estrategias educativas que se pue-
antiséptico) en los cinco momentos esenciales de los proce- den utilizar para que el personal de un hospital integre las misp
sos de atención a la salud. En 2009, el programa de la oms en su quehacer diario. Tan importante es la acción de tomar
para la seguridad del paciente lanzó una ampliación de este los datos correctos del paciente y lograr su identificación, su
programa, Save Lives: Clean Your Hands (Salva vidas: lávate transporte seguro a cualquier área hospitalaria, la adminis-
las manos) en el que hizo hincapié en el uso de los cinco tración segura de medicamentos, como la realización de un
momentos para la higiene de las manos: 1) antes del con- trasplante de órganos en un enfermo que ha recibido todas
tacto con el paciente, 2) antes de realizar una tarea aséptica, las medidas para evitar la adquisición de una infección noso-
3) después del riesgo de exposición a fluidos corporales, 4) comial. Un diseño sólido del sistema es fundamental para la
luego del contacto con el paciente y 5) después del contac- prestación de atención médica segura y de alta calidad.
to con el entorno del paciente. A pesar de la importancia y
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ENF INF MICROBIOL 2019 39 (1): 19-27 VALIDACIÓN DE UNA TÉCNICA DE PCR MÚLTIPLEX PARA LA DETECCIÓN DE VIBRIO CHOLERAE
Quino, Willi
Pompa, Iris Janet
Zamudio, María Luz
Aguilera, Carmela
Juscamayta, Eduardo
G. Gavilán, Ronnie
Validación de una técnica de PCR Validation of a multiplex PCR

múltiplex para la detección technique for the detection of
de Vibrio cholerae toxigénica toxigenic Vibrio cholera
Fecha de aceptación: diciembre 2018
Resumen
El cólera es una de las enfermedades diarreicas más graves, responsable de causar al menos siete pandemias en el mundo. Entre
los factores de virulencia asociados a esta enfermedad se encuentra la toxina del cólera, codificada por el gen ctxA y el pilus corre-
gulador de toxina codificado por el gen tcpA, que juega un papel importante en la patogenicidad.
objetivo. Validar una técnica de pcr múltiplex para el diagnóstico de Vibrio cholerae toxigénica basado en la detección de los genes
Vc-m, ctxA y tcpA.
métodos. La validación de la técnica se realizó en el Laboratorio de Enteropatógenos, del Instituto Nacional de Salud, a partir de
ensayos de pcr convencional (Vc-m) y pcr múltiplex (ctxA-tcpA), así como la estandarización del pcr múltiplex con tres blancos (Vc-m/
ctxA/tcpA). La validación se realizó con 51 aislados clínicos de Vibrio cholerae toxigénica (ctxA) y 31 cepas de distintos géneros no
productora de ctxA. Se determinó el rango de trabajo, la selectividad, la robustez, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo
positivo y el valor predictivo positivo de la técnica.
resultados. Se validó la metodología y se obtuvo un rango de detección que abarca de la dilución 10-0 a 10-2. La robustez fue
óptima al modificar diferentes variables. Se obtuvo 100% de inclusividad, exclusividad, precisión analítica, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo, así como la sensibilidad y especificidad.
conclusiones. La estandarización y posterior validación de la pcr múltiplex (Vc-m/ctxA/tcpA), realizada por operadores distintos,
corroboró los parámetros considerados y confirmó la repetibilidad y reproducibilidad de la técnica, por lo tanto provee una técnica
rápida, precisa, segura y selectiva para la identificación de cepas de Vibrio cholerae toxigénica de aislados clínicos luego de un
aislamiento primario.
Palabras clave: validación, pcr, Vibrio cholerae, toxina del cólera (fuente: decs bireme).
Abstract
Cholera is one of the most serious diarrheal diseases, responsible for causing at least seven pandemics in the world. Among
the virulence factors associated with this disease is cholera toxin, encoded by the ctxA gene and the pilus coregulator of toxin
encoded by the tcpA gene, plays an important role in pathogenicity.
objective. To validate a multiplex pcr technique for the diagnosis of toxigenic Vibrio cholerae based on the detection of Vc-m,
ctxA and tcpA genes.
methods. The validation of the technique was carried out in the National Institutes of Health’s Laboratory of Enteropathogens,
using conventional pcr (Vc-m) and pcr multiplex (ctxA-tcpA) assays, and the standardization of multiplex pcr with three targets
(Vc-m/ctxA/tcpA), validation was performed with 51 clinical isolates of toxigenic Vibrio cholerae (ctxA) and 31 non-ctxA-producing
strains of different genera. The range of work, selectivity, robustness, sensitivity, specificity, positive predictive value and positive
predictive value of the technique were determined.
results. The methodology was validated, obtaining a detection range ranging from 10-0 dilution to 10-2. Robustness was optimal
when modifying different variables. We obtained 100% inclusivity, exclusivity, analytical precision, positive predictive value and
negative predictive value, as well as sensitivity and specificity.
conclusions. The standardization and subsequent validation of multiplex pcr (Vc-m/ctxA/tcpA), performed by different opera-
tors, corroborates the parameters considered, confirmed the repeatability and reproducibility of the technique, thus providing
a fast, safe and selective for the identification of toxigenic Vibrio cholerae isolates from clinical isolates after primary isolation.
Keywords: validation, pcr, Vibrio cholerae, cholera toxin (source: mesh nlm).
Laboratorio de Referencia Nacional de Enteropatógenos, Centro Yupanqui 1400, Jesús María, Lima 11, Perú.
Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Dirección electrónica: [email protected]
Correspondencia: M.C. Willi Quino Teléfono: 51 1748 1111, anexo 1721
Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Cápac

Introducción Materiales y métodos

El cólera es una de las enfermedades diarreicas más graves,1 Cepas
responsable de causar al menos siete pandemias distintas Se seleccionó un total de 82 cepas: 51 de Vibrio cholerae toxi-
de cólera ocurridas desde 1817.2,3 Se conocen más de 200 génica y 31 de distintos géneros no productores de ctxA (cua-
serogrupos de Vibrio cholerae, pero sólo O1 y O139 causan dro 1). Las cepas de Vibrio cholerae atcc 14033 (Serovar O1,
epidemia y pandemia de cólera.4,5 biotype El Tor, serotype Inaba) y Escherichia coli atcc 25922
Entre los factores de virulencia, la toxina del cólera (sin factores de virulencia) se utilizaron como controles po-
(ct) codificada por el gen ctxA es el principal factor de virulen- sitivo y negativo, respectivamente. Las cepas usadas fueron
cia de Vibrio cholerae toxigénica, demostrada en 1959;6 y la caracterizadas mediante cultivo microbiológico, y pruebas
toxin coregulated pilus (tcp) es el receptor para ct codificado bioquímicas y serológicas.24 Asimismo, la presencia de Vibrio
por el gen tcpA y juega un papel importante en la coloniza- cholerae se determinó mediante un pcr convencional Vc-m,18
ción intestinal.7- 9 y los factores de virulencia (ctxA y tcp) se establecieron me-
Por otra parte, ctxA y tcpA no se expresan común- diante un pcr múltiple.16 El producto de pcr del 20% de las
mente en cepas ambientales.10 En la mayoría de serogrupos cepas caracterizadas por estas pruebas fueron secuenciadas,
O1 y O139, la expresión de estos genes es crítica para la y la identidad de las secuencias según el GenBank correspon-
patogenicidad,11,12 los cuales se han relacionado con brotes den a ctxA, tcpA y Vc-m de Vibrio cholerae toxigénica, por lo
epidémicos, aunque ciertos reportes indican que algunas que se consideró también como prueba de oro.
de estas cepas no tienen la toxina causante del cólera.13,14
El diagnóstico de rutina por laboratorio de Vibrio
cholerae, según el Manual para la identificación y pruebas Preparación de muestras de adn
de susceptibilidad a los antimicrobianos de patógenos bac- Para la extracción rápida de adn de las cepas de Vibrio chole-
terianos de la oms, se basa en el aislamiento y tipificación rae toxigénica y de otros géneros, se tomaron de tres a cua-
microbiológica mediante el uso de medio selectivo (tcbs) tro colonias de un aislamiento en agar tripticasa de soya (tsa)
y pruebas bioquímicas.15 Una desventaja de los métodos y se preparó una suspensión de 500 µL en agua de calidad
bioquímicos para la detección de Vibrio cholerae es que re- molecular, a partir de la cual se realizaron diluciones con un
quieren entre dos a siete días para confirmar el diagnóstico. rango de 10-0 a 10-5 en volúmenes de 500 µL, estas suspen-
En la detección del cólera es importante una prueba rápida, siones fueron sometidas a 100 ºC durante 10 minutos, los
por lo que el tiempo es un factor crítico para determinar la tubos se centrifugaron a 12 mil rpm durante dos minutos. Se
utilidad de cualquier método de detección. Además son ne- conservó el sobrenadante para ser utilizado como blanco en
cesarios técnicos expertos para el proceso de las pruebas, la técnica de pcr múltiplex.24
experiencia de la que no se dispone en todos los laborato-
rios.16,17 Por lo tanto, la facilidad de uso y la velocidad son Estandarización de la pcr múltiplex
factores importantes en la creación de un nuevo método La estandarización de la pcr múltiplex se realizó a partir del
de detección. conocimiento de las condiciones de las dos pcr originales.
Los avances en técnicas de biología molecular han pcr de la secuencia de un fragmento específico para la de-
abierto la posibilidad de un diagnóstico más rápido y espe- tección de Vibrio cholerae: se utilizó la pcr descrita por Chun
cífico a través de la pcr convencional y la pcr dúplex, que y colaboradores en 1999,18 con algunas modificaciones de
permiten identificar y caracterizar los factores de virulencia Caffer en 2007.24 Este ensayo amplifica un fragmento de la
de Vibrio cholerae.18-22 Las pruebas de detección basadas secuencia correspondiente a una región del operón rrna, de
en pcr son rápidas y sensibles técnicas de diagnóstico pri- las regiones espaciadoras intergénicas (irss) localizadas en-
mario y patogenicidad, en las que los genes específicos del tre 16S y 23S del radn, obteniéndose una banda de 300pb.
biotipo, por ejemplo, Vc-m (16S-23S) se utilizan para identi- Los que se utilizaron primero fueron: pvc-f2-ttaagcsttttcrctga-
ficar la presencia de V. cholerae,18,23,24 y ctxA, tcpA16 se usan gaatg y pVCm-R1-agtcacttaaccatacaacccg.
para identificar los factores de virulencia, como la toxina del La pcr se llevó a cabo en un volumen final de 25 µL,
cólera. conteniendo buffer de pcr, -Mg 1X (Thermo Fisher Scientific),
El objetivo del presente estudio es estandarizar y 2 mM de MgCl2 (Thermo Fisher Scientific), 0.8 mM de la mez-
validar una técnica de pcr múltiplex para el diagnóstico de cla de dntp’s (Thermo Fisher Scientific), 0.8 µM de cada uno
Vibrio cholerae toxigénica basado en la detección de tres de los primers de Vc-m (pvc-f/pvcm-r1), 1.25 U de Taq adn po-
genes; a través de la identificación de un fragmento espe- limerasa 5U/µL (Thermo Fisher Scientific), 13.25 µL de agua
cífico para Vibrio cholerae que pertenece a una región del calidad molecular y finalmente 2 µL de adn; como control po-
operón rrna especifica de la proteína de membrana externa, sitivo y negativo se utilizó el adn de Vibrio cholerae atcc 14033
de las regiones espaciadoras intergénicas (irss) localizadas (Vc-m/ctxA/tcpA) y Escherichia coli atcc 25922 sin factores de
entre 16S y 23S del r adn (Vc-m). Para detectar la presen- virulencia, respectivamente. Además se utilizaron 25 µL de la
cia de la toxina del cólera se amplifica un fragmento del mezcla de reacción de pcr sin adn como control del sistema.
gen ctxA, el cual codifica para la subunidad A de la toxina. La amplificación consistió en una primera desnaturalización
Asimismo se amplifica un fragmento del gen tcpA que co- de 2 min a 94 °C, seguida de 30 ciclos, cada uno de ellos
difica la proteína efectora (subunidad del pili) específico del compuesto por 45 s de desnaturalización a 94 °C, 45 s de ali-
biotipo El Tor.23 neamiento a 60 °C y 45 s de extensión a 72 °C. La extensión
final fue de 10 min a 72 °C.

Quino W. y cols. VALIDACIÓN DE UNA TÉCNICA DE PCR MÚLTIPLEX PARA LA DETECCIÓN DE VIBRIO CHOLERAE
Cuadro 1
Cepas de Vibrio cholerae productoras de toxina ctxA y cepas de distintos géneros no productoras de ctxA
Cepa Serotipo Genotipo Cepa Serotipo Genotipo Microorganismo Cepa
1-532-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.1336-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella enteritidis 6.077-12
1-5101-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1345-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella typhimurium 1.148-12
1-5132-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1354-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 1.276-12
1-5211-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1594-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.020-13
1-7442-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1600-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Enterobacter agglomerans 1.082-13
1.0324-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.1610-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 1.291-12
1.0747-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.1618-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.090-13
1.0748-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.1661-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella enteritidis 1.297-12
1.0792-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1901-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.097-13
1.0811-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1905-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Salmonella enteritidis 1.314-12
1.0817-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2577-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella dublin 1.328-12
1.0819-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2660-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.103-13
1.4696-12 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2661-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Shigella flexneri 2a 1.279-13
1.4730-12 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2665-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella enteritidis 1.332-12
1-672-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.2677-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Shigella flexneri 1b 1.280-13
1-5098-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2684-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli O157:H7 ops-191
1-5341-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2770-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 1.366-12
2-5367-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.2772-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 1.414-12
1.1642-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2773-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Shigella sonnei I 1.282-13
1.6892-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.2778-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella typhimurium 2.484-12
1.0875-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Shigella sonnei I 1.284-13
1.2444-92 O1 Inaba c-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 2.547-12
2.2798-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Shigella flexneri 3a 1.596-13
1.0242-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Salmonella enteritidis 2.548-12
1.0344-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.558-12
1.2432-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella enteritidis 2.585-12
1.2427-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 1.725-12
1.0214-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.600-11
1.0316-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.607-11

pcr múltiplex del gen ctxA/tcpA: se utilizó la pcr descrita por Estandarización de la pcr múltiplex Vc-m/ctxA/tcp: se
Mehrabadi y colaboradores,16 con algunas modificaciones partió con las condiciones descritas por Caffer24 La pcr se
de Caffer.24 Este ensayo amplifica un fragmento del gen ctxA llevó a cabo en un volumen final de 25 µL, buffer de pcr, -Mg
que codifica para la subunidad de la toxina. Por otro lado, 1X (Thermo Fisher Scientific), 2 mM de MgCl2 (Thermo Fisher
se amplifica un fragmento del gen tcpA que codifica para la Scientific), 0.2 mM de mezcla de dntp (Thermo Fisher Scienti-
proteína efectora (subunidad del pili), obteniéndose bandas fic), 0.8 µM de cada uno de los primers de Vc-m (pvc-f/pvcm-
de 564pb (ctxA) y 451pb (tcpA). Los que se utilizaron primero r1), 0.4 µM de cada uno de los primers de ctxA (ct 94f/ct
fueron: ct 94f-cgcgcagattctagacctcctg, ct 614r-cgatgatcttggag- 614r) (cuadro 2), 0.4 µM de cada uno de los primers de tcpA
cattcccac, tcp-72f- cacgataagaaaaccggtcaagag y tcp 477r-cgaaag- (tcp 72f/tcp 477r), 1.25 U de Taq adn polimerasa (Thermo Fis-
caccttctttcacgttg. her Scientific), 9.3 µL de agua calidad molecular y finalmente
La pcr se llevó a cabo en un volumen final de 25 µL, 2 µL de adn; como control positivo y negativo se utilizó el adn
conteniendo buffer de pcr, -Mg 1X (Thermo Fisher Scientific), 2 de Vibrio cholerae atcc 14033 (Vc-m/ctxA/tcp) y Escherichia
mM de MgCl2 (Thermo Fisher Scientific), 0.8 mM de la mezcla coli atcc 25922 sin factores de virulencia, respectivamente.
de dntp’s (Thermo Fisher Scientific), 0.4 µM de cada uno de los Además se utilizaron 25 µl de la mezcla de reacción de pcr
primers de ctxA (ct 94f/ct 614r), 0.4 µM de cada uno de los pri- sin adn como control del sistema. La amplificación consistió
mers de tcpA (tcp 72f/tcp 477r), 1.25 U de Taq adn polimerasa en una primera desnaturalización de 2 min a 94 °C, seguida
(Thermo Fisher Scientific), 13.25 µL de agua calidad molecular de 30 ciclos, cada uno de ellos compuesto por 45 s de des-
y finalmente 2 µL de adn; como control positivo y negativo naturalización a 94 °C, 45 s de alineamiento a 60 °C y 45 s de
se utilizó el adn de Vibrio cholerae atcc 14033 (Vc-m/ctxA/tcp) extensión a 72 °C. La extensión final fue de 10 min a 72 °C.
y Escherichia coli atcc 25922 sin factores de virulencia, res- Análisis de los productos de pcr: los productos de la
pectivamente. Además se usaron 25 µL de la mezcla de reac- pcr se analizaron en corridas electroforéticas empleando ge-
ción de pcr sin adn como control del sistema. La amplificación les de agarosa al 2% (p/v). Las corridas se realizaron a 100
consistió en una primera desnaturalización de 2 min a 94 °C, V durante 40 min. Los geles de agarosa fueron teñidos con
seguida de 30 ciclos, cada uno de ellos compuesto por 45 s de bromuro de etidio 1μg/mL (Fluka Biochemika) durante 15
desnaturalización a 94 °C, 45 s de alineamiento a 60 °C y 45 s minutos. Los resultados se analizaron y fotodocumentaron
de extensión a 72 °C. La extensión final fue de 10 min a 72 °C. mediante un transiluminador (Vilber Lourmat, Torcy, Francia).
Cuadro 2
Secuencia de los oligonucleótidos iniciadores utilizados en la técnica de pcr múltiplex para la detección de los
genes Vc-m/ctxA/tcpA
Secuencia de oligonucleótidos Tamaño del fragmento de

Primers Gen blanco Referencia
(5’-3’) amplificación (pb)
pvc-f2 Vc-m 5’ ttaagcsttttcrctgagaatg 3’ 300 19
pvcm-r1 5’ agtcacttaaccatacaacccg 3’
tcp 72f tcpA 5’ cacgataagaaaaccggtcaagag 3’ 451 19
tcp 477R 5’ cgaaagcaccttctttcacgttg 3’
ct 94f ctxA 5’ cgcgcagattctagacctcctg 3’ 564 18
ct 614r 5’ cgatgatcttggagcattcccac 3’
Validación de la pcr Vc-m/ctxA/tcpA+ no productoras de ctxA (cuadro 1), empleando como

blanco el adn correspondiente a la dilución 10-0. Como
• Rango de trabajo controles se emplearon las cepas de Vibrio cholerae
Se utilizó la cepa de Vibrio cholerae atcc 14033 (Vc-m/ atcc 14033 y Escherichia coli atcc 25922. La pcr múl-
ctxA/tcp) en diluciones que abarcan desde 10-0 a 10-5. tiplex (Vc-m/ctxA/tcpA) se repitió por quituplicado, en
La cepa Escherichia coli atcc 25922 sin factores de vi- cinco días distintos por dos operadores diferentes,
rulencia se utilizó como control negativo (10-0). La pcr empleando el mismo equipamiento y los mismos
múltiplex se repitió por cuadruplicado, en cuatro días reactivos.
distintos por el mismo operador, empleando el mismo • Robustez
equipamiento y los mismos reactivos. Se determinó el lí- Se utilizó la cepa de Vibrio cholerae atcc 14033 (Vc-m/
mite de detección para la pcr múltiplex (Vc-m/ctxA/tcpA). ctxA/tcpA), así como 10 cepas referenciales prove-
• Selectividad nientes de aislamientos clínicos cuya identidad de las
Se realizaron amplificaciones de todas las cepas Vi- secuencias genómicas de sus amplificados corres-
brio cholerae toxigénica y cepas de distintos géneros ponden a ctxA, tcpA y Vc-m de Vibrio cholerae según

el GenBank (1.532-92, 1.5132-92, 1.5211-92, 1.034-92, La sensibilidad, especificidad, índice de Youden,

1.079-92, 1.0811-92, 1.0817-92, 1.4696-92, 1.4730-92) los valores predictivos positivos y negativos de las prue-
(cuadro 1) , también se utilizó una cepa de Escherichia bas diagnósticas fueron calculados utilizando el progra-
coli atcc 25922 (sin factores de virulencia). Los ensa- ma para análisis epidemiológico de datos tabulados
yos se realizaron por quintuplicado, se identificaron epidat versión 3.1 en un intervalo de confianza de 95%.
aquellas variables que puedan afectar el desempeño Además se usó la prueba de índice de Kappa
del ensayo, con operador distinto, días diferentes de de Cohen para evaluar el nivel de concordancia de la
realización del ensayo, se utilizó el termociclador 2720 pcr múltiplex (Vc-m/ctxA/tcpA) con la pcr simple (Vc-
Thermal Cycler (Applied Biosystems). m) y la pcr múltiplex (ctxA/tcpA), también se utilizó este
• Análisis estadístico estadístico para evaluar la concordancia entre los dos
Para determinar la utilidad del pcr múltiplex (Vc-m/ analistas en los criterios evaluados. Para determinar si
ctxA/tcpA) como prueba diagnóstica para Vibrio cho- la proporción de los resultados fueron iguales en los
lerae se compararon los resultados con los obtenidos cinco días de evaluación, se utilizó el estadístico de q
en la pcr simple (Vc-m) y la pcr múltiplex (ctxA/tcpA) de Cochran. Estos análisis estadísticos se realizaron
antes descritos. con el programa stata versión 14.0.
Cuadro 3
Contingencia para el análisis estadístico de los resultados
pcr simple (Vc-m)
Positivo Negativo
pcr multiplex Positivo a (vp) b (fp) a +b

(Vc-m/ctxA/tcpA) Negativo c (fn) d (vn) c +d
Total a +c b +d
pcr Dúplex (ctxA/tcpA)
Positivo Negativo
pcr múltiplex Positivo a (vp) b (fp) a +b

(Vc-m/ctxA/tcpA) Negativo c (fn) d (vn) c +d
Total a +c b +d
Resultados distintas experiencias para evaluarlos. Las modificaciones

consideradas fueron: distintas temperaturas de alineamiento
o hibridación, diferentes concentraciones de MgCl2 y distintas
Estandarización de la pcr múltiplex Vc-m/ concentraciones de dntp’s.
ctxA/tcp A continuación se detallan los resultados obtenidos al
Se comenzó por evaluar el comportamiento de cada par de modificar cada una de las condiciones indicadas.
primer en las condiciones que se emplearían en la pcr múlti-
plex. Para ello se preparó una mezcla de reactivos que conte- • Temperatura de alineamiento (hibridación).
nían sólo primers que hibridaban con la secuencia de Vc-m y Se realizaron ensayos en los que se emplearon dis-
otras que hibridaban con ctxA/tcpA. En las condiciones están- tintas temperaturas cercanas a las óptimas para cada
dares detalladas se produjo una amplificación adecuada de par de primers. Se determinó que a 61 °C durante 45
las secuencias seleccionadas. segundos se obtiene la mayor sensibilidad e intensi-
Cuando se emplearon todos los primers en la misma dad de las bandas para cada uno de los amplicones.
reacción para realizar la pcr múltiplex (Vc-m/ctxA/tcpA), se ob- • Concentración de cloruro de magnesio
tuvo una buena amplificación en dos bandas (V-cm y tcpA), (MgCl2). Se hicieron ensayos utilizando distintas
sin embargo, la intensidad de la tercer banda (ctxA) indicaba concentraciones de cloruro de magnesio. El límite de
un desempeño subóptimo de la amplificación en el formato detección de cada uno de los amplicones mejoró de
múltiplex y, por lo tanto, la necesidad de mejorar la sensibili- forma significativa con el cambio en la concentración
dad de la reacción. Con este objetivo se analizaron los cam- de MgCl2, cuando se utilizó a una concentración final
bios posibles en las condiciones de reacción y se realizaron de 3 mM.

• Concentración de dntp’s. Se llevaron a cabo en- Validación de la pcr Vc-m/ctxA/tcp

sayos utilizando distintas concentraciones de dntp’s.
El límite de detección de las bandas no varió en los
rangos de concentración de 0.2 a 0.6 mM, sin embar- • Rango de trabajo
La cepa de Vibrio cholerae atcc 14033 analizada tanto
go, cuando se utilizó a una concentración final de 0.8
por las pcr simples como por la pcr múltiplex, presen-
mM, esto derivó en una mejoría notable en la detec-
tó un rango de detección que abarca desde la dilución
ción de las tres bandas.
10-0 a 10-2. Esto indica que se lograron las condiciones
óptimas de la pcr múltiplex para conservar la sensibi-
Con base en todas las experiencias anteriores, las concentra-
lidad de las reacciones individuales (figura 1). La cepa
ciones finales de los reactivos de la pcr múltiplex (Vc-m/ctxA/
analizada presentó como límite de detección la dilu-
tcpA) quedaron definidas de la siguiente forma.
ción correspondiente a 10-1. Los resultados obtenidos
Para un volumen final de 25 µL: buffer de pcr, -Mg 1X
con la cepa Escherichia coli atcc 25922 (sin factores
(Thermo Fisher Scientific), 3 mM de MgCl2 (Thermo Fisher
de virulencia) fueron negativos.
Scientific), 0.8 mM de la mezcla de dntp’s (Thermo Fisher
Scientific), 0.8 µM de cada uno de los primers de Vc-m (pvc-f/ • Selectividad
Inclusividad. La totalidad de las cepas de Vibrio chole-
pvcm-r1), 0.4 µM de cada uno de los primers de ctxA (ct 94f/
rae toxigénica estudiadas presentaron las bandas es-
ct 614r), 0.4 µM de cada uno de los primers de tcpA (tcp
peradas para los genes correspondientes, al utilizar el
72f/tcp 477r), 1.25 U de Taq adn polimerasa (Thermo Fisher
adn equivalente a la dilución 10-0. Así, las cepas presen-
Scientific), se utilizaron 2 µL de adn y capacidad suficiente de
taron bandas de 300 pb (Vc-m), 451 pb (tcpA) y 564 pb
agua calidad molecular para 25 µL.
(ctxA). Parte de los resultados se muestra en la figura 2.
Figura 1 Figura 2
Electroforesis en gel de agarosa 2 % (p/V) de los Inclusividad de la técnica de pcr múltiplex para la
productos de las reacciones de PCR Vc-m, PCR detección de Vc-m-ctxA-tcpA.
ctxA-tcpA y PCR Vc-m-ctxA-tcpA. Límite de detección
para los tres PCR
PCR Vc-m
300pb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8
PCR ctxA-tcpA
564pb
451pb
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 2 3 4 5 6 7 8
PCR Vc-m-ctxA-tcpA
564pb
451pb
300pb
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 2 3 4 5 6 7 8 564pb 451pb 300pb
Como templado se utilizó ADN obtenido de la lisis de Vibrio Carriles 1, 20 y 39: marcador de tamaño de pares de base
cholerae ATCC 14033 en diluciones equivalentes a 10-0 a 10-5 (pb), carriles del 2 al 19, 21 al 38 y del 40 al 54-: cepas de Vibrio
bacterias/reacción. Carril 1: Marcador de tamaño de pares de cholerae proveniente de aislados clínicos. Carril 55:
base (pb), Carriles del 2-7: rango de diluciones que van de 10-0 Escherichia coli atcc 25922. Carril 56: cepa de Vibrio cholerae
a 10-5. Carril 8: Escherichia coli ATCC 25922 10-0. atcc 14033. Carril 57: control del sistema.

• Exclusividad • Robustez
La totalidad de las cepas de distintos géneros no pro- Las 11 cepas estudiadas presentaron las tres ban-
ductoras de ctxA no presentaron señal positiva para das esperadas en un total de 10 repeticiones que
los fragmentos genómicos evaluados, al utilizar el adn incluyeron dos operadores y realizados en cinco días
correspondiente a 10-0. distintos. Se demuestra así que la pcr es resistente
En este criterio de validación los ensayos fue- al cambio de respuesta cuando se introducen varia-
ron llevados a cabo por dos operadores y se evaluó ciones deliberadas tanto por el operador como en
la concordancia de la técnica de pcr múltiplex (Vc-m/ los distintos días (figura 3). En un total de cinco re-
ctxA/tcpA). Mediante el estadístico de Kappa de Co- peticiones se obtuvieron las tres bandas esperadas,
hen se obtuvo un valor de 1 verificando que existe empleando como blanco el adn correspondiente a la
una alta concordancia entre los dos operadores. dilución 10-0.
También se pudo evaluar la significación obteniendo Se logró concordancia de la técnica de pcr
el estadístico z con un valor de 13.04 y la prueba chi múltiplex (Vc-m/ctxA/tcpA) para los dos operadores
2 de independencia observando un valor significativo mediante el estadístico de Kappa de Cohen obtenien-
(p <0.05). do un valor de 1, lo que corrobora la alta concordancia
Mediante el estadístico de q de Cochran se de los resultados obtenidos. También se pudo evaluar
pudo determinar que la proporción de casos nega- la significación obteniendo el estadístico z con un va-
tivos detectados por la prueba pcr múltiplex (Vc-m/ lor de 8.06 y la prueba chi 2 de independencia obser-
ctxA/tcpA) presentó una proporción de 33:1, además vando un valor significativo (p <0.05).
fue posible determinar que no existieron diferencias Mediante el estadístico de q de Cochran se pu-
significativas en los resultados obtenidos en los cinco do determinar que la proporción de casos detectados
días en la prueba evaluada (q = 0.000; p >0.05). de Vibrio cholerae por la prueba pcr múltiplex (Vc-m/
En la determinación de la exclusividad, las 31 ctxA/tcpA) presentó una proporción de 52:2, además
cepas de distintos géneros no toxigénica fueron ne- fue posible determinar que no existieron diferencias
gativas en una concentración de 10-0 en la mezcla de significativas en los resultados obtenidos en los cinco
reacción de PCR. días en la prueba evaluada (q = 0.000; p >0.05).
Figura 3
Robustez de la técnica de pcr múltiplex para la detección de Vc-m-ctxA-tcpA.
A B
564pb 564pb
451pb 451pb
300pb 300pb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A: operador 1. B: operador 2 (se muestran algunas imágenes de las cinco repeticiones). Carril 1: marcador de tamaño de pares
de base (pb), carriles del 2 al 11: cepas referenciales de Vibrio cholerae proveniente de aislados clínicos. Carril 12: Escherichia coli
atcc 25922. Carril 13: cepa de Vibrio cholerae atcc 14033. Carril 14: control del sistema.
Discusión fico a través de la pcr convencional y la pcr dúplex, las cuales

permiten identificar y caracterizar los factores de virulencia
En los últimos años se han desarrollado muchas técnicas de Vibrio cholerae.18-22 Las pruebas de detección basadas en
basadas en pcr, las cuales permiten identificar y caracteri- pcr son rápidas y sensibles técnicas de diagnóstico primario
zar factores de virulencia de microorganismos patógenos y de patogenicidad, donde los genes específicos del biotipo,
presentes en muestras clínicas, de animales, de alimentos como el Vc-m (16s-23s)18,23,24 y ompW16 se utilizan para identi-
y ambientales. ficar la presencia de Vibrio cholerae, y ctxA y tcpA16 se usan
Los métodos microbiológicos actualmente utilizados para identificar y caracterizar los factores de virulencia como
para la detección de Vibrio cholerae presentan desventajas en la toxina del cólera.
el tiempo de diagnóstico. La detección del cólera requiere una En el presente trabajo se estandarizó y se validó
prueba rápida, por lo que el tiempo es un factor crítico para una pcr múltiplex utilizando como secuencias blanco el frag-
determinar la utilidad de cualquier método de detección. mento específico para Vibrio cholerae, que pertenece a una
Los avances en técnicas de biología molecular han región del operón rrna, de las regiones espaciadoras inter-
abierto la posibilidad de un diagnóstico más rápido y especí- génicas (irss) localizadas entre 16S y 23S del radn (Vc-m),18

el fragmento del gen ctxA que codifica para la subunidad a La extracción de adn mediante el hervido a 100 °C
de la toxina y el fragmento del gen tcpA que codifica para la permitió extraer concentraciones óptimas de adn para la pcr,
proteína efectora (subunidad del pili) específica del biotipo El debido a que es una técnica rápida, fácil y económica en
Tor, ya que esta proteína es polimórfica. Los tamaños de los comparación con el uso de kits de extracción y de equipos
productos de amplificación (300 pb para Vc-m, 451 pb para comerciales. Por este motivo, dicha técnica de extracción se
tcpA y 564 pb para ctxA) se pueden diferenciar muy bien en utilizó en todas las etapas de la validación.
un gel de agarosa. Asimismo, las temperaturas de hibrida- Los ensayos de selectividad permitieron evidenciar
ción son compatibles con los distintos cebadores. el adecuado desempeño de la pcr múltiplex, ya que presentó
En nuestro estudio se estandarizó la técnica de la 100% en los resultados de inclusión y exclusión, lo cual de-
pcr múltiplex y luego fue validada. Ésta es una condición muestra un desempeño óptimo.
indispensable para que la técnica pueda ser aplicada en la Finalmente, se demostró la robustez de la técnica
detección de un agente etiológico, por lo tanto el desempeño mediante resultados 100% concordantes al cambiar de ana-
de la técnica debe estar bien definida y asegurada adecuada- lista y realizando el ensayo en cinco días distintos. Para el
mente.26 La Organización Internacional de Normalización defi- desempeño de la pcr múltiplex en este parámetro se probó
ne validación como la confirmación mediante la aportación de en total en diez situaciones diferentes.
evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos para La estandarización y posterior validación de la pcr
una utilización o aplicación específica prevista.26,27 múltiplex realizada en el Laboratorio de Referencia Nacional
En esta investigación se ha podido determinar que de Enteropatógenos del Instituto Nacional de Salud, por ope-
el desempeño de la validación de la pcr múltiplex Vc-m/ctxA/ radores distintos, utilizando los mismos reactivos, en diferen-
tcpA fue óptimo, ya que se obtuvo un límite de detección tes días, además de corroborar los parámetros considerados,
igual al de cada pcr realizada individualmente, al utilizar el adn confirmó la repetibilidad y reproducibilidad de la técnica, por
correspondiente a la dilución de 10-1. No se observaron in- lo tanto provee una técnica rápida, precisa, segura y selectiva
terferencias al utilizar concentraciones elevadas de adn (10-0) para la identificación de cepas de Vibrio cholerae toxigénica
cuando se determinó el rango de trabajo, lo que implica una de aislados clínicos luego de un aislamiento primario.
excelente sensibilidad para el diagnóstico de la patología.
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Fuente de Financiamiento
Este trabajo fue financiado por el Instituto Nacional de Salud (INS)
S., Merletti, G., Caffer, M., Cecilia-Castillo, M. y Binsztein,
N., “Caracterización de aislamientos de Vibrio cholerae
no-O1, no-O139 asociados a cuadros de diarrea”, Rev Conflicto de interés
Argent Microbiol, 2009, 41 (1): 11-19. Los autores declaran no tener conflictos de interés.

ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2019 39 (1): 28-35
Ramírez Cortés, Erika*

Saucedo Montes, Erick Eduardo**
Arenas Guzmán, Roberto***
Solórzano Santos, Fortino****
Onicomicosis en pacientes pediátricos Onichomycosis in pediatric patients
Fecha de aceptación: octubre 2019
Resumen
La onicomicosis es la infección fúngica de cualquiera de los elementos del aparato ungueal, es decir, lámina, lecho
o matriz ungueal, producida por dermatofitos, levaduras y otras especies de hongos oportunistas. Es una infección
crónica recurrente. En niños la onicomicosis es menos común que en adultos, con una prevalencia promedio menor
a 2%. El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica y la confirmación micológica a través del examen directo con
hidróxido de potasio (koh) o negro de clorazol de las escamas de las uñas.
En este trabajo se presenta una revisión de las características más importantes de esta patología y se descri-
ben las principales alternativas de tratamiento.
Palabras clave: onicomicosis, Trichophyton sp., Microsporum canis.
Abstract
Onychomycosis is the fungal infection of any of the elements of the nail apparatus (lamina, bed or nail matrix) pro-
duced by dermatophytes, yeasts and other opportunistic fungal species. It is a recurrent chronic infection. Onychomy-
cosis in children is less common than in adults, with an average frequency less than 2%. Diagnosis is made by clinical
suspicion and the mycological confirmation through direct examination with potassium hydroxide (koh) or clorazol
black from the scales of the nails.
A review of the main characteristics of this pathology is presented and the main treatment alternatives are
described.
Keywords: onychomycosis, Trichophyton sp., Microsporum canis.
La onicomicosis es la infección fúngica de cualquiera de los pies y una menor prevalencia de tinea pedis (fotografía 1).
elementos del aparato ungueal, es decir, lámina, lecho o ma- La onicomicosis dermatofítica afecta principalmente las uñas
triz ungueal, producida por dermatofitos, levaduras y otras de los pies, y se manifiesta como onicomicosis subungueal
especies de hongos oportunistas. Es una infección crónica distal (osd) en 88.5% de los casos, pero se puede observar la
recurrente, que en general se presenta en adultos como con- variedad clínica blanca superficial (obs) y la subungueal proxi-
secuencia de una tinea pedis. mal (osp).
Esta enfermedad es menos común en niños que El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica y la
en adultos, con una prevalencia promedio menor a 2%1 confirmación micológica a través del examen directo con hi-
probablemente debido a un menor contacto con el hongo, dróxido de potasio (koh) o negro de clorazol de las escamas
poco tiempo de exposición a ambientes con alta densidad de las uñas, así como mediante cultivo en agar Sabouraud;
de hifas y esporas infectantes (por ejemplo baños públicos, sin embargo, existe un 30% de falsos negativos que se con-
saunas), el crecimiento ungueal más rápido comparado con firman con el estudio histológico de la lámina ungueal.2 Los
la población adulta, un área más pequeña de superficie un- principales dermatofitos aislados son: Trichophyton rubrum
gueal disponible, menos exposición a traumas que faciliten (69-92.7%), T. tonsurans (8.8%), T. mentagrophytes var. Inter-
la colonización, diferencias estructurales en las uñas de los digitale (5.4%) y Microsporum canis (2.9%).3
* Servicio de Dermatología, Star Médica Hospital Infantil Privado, Salud, Ciudad de México
Ciudad de México Correspondencia: Dra. Erika Ramírez Cortés
** Médico adscrito, Hospital Ángeles Acoxpa, Ciudad de México Star Médica Hospital Infantil Privado. Servicio de Dermatología,
*** Jefe del Servicio de Micología, Hospital General Dr. Manuel Ciudad de México.
Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México Dirección electrónica: [email protected]
**** Hospital Infantil de México Dr. Federico Gómez, Secretaría de

Ramírez Cortés y cols. ONICOMICOSIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
El tratamiento de elección para la onicomicosis en miembros del grupo familiar afectados, no tener mínimas me-
niños es la griseofulvina, pero en países en vías de desarrollo didas de desinfección en el material para el cuidado de las
se cuenta con alternativas terapéuticas sistémicas como itra- uñas y uso de uñas de acrílico, entre otros.
conazol, fluconazol y terbinafina, además de medicamentos
tópicos como ciclopirox-olamina 8%, amorolfina 5% y urea
40% más bifonazol.
Etiología
Fotografía 1
Los dermatofitos constituyen la primera causa de onicomico-
Pie de niño con tinea pedis
sis. Las levaduras representan 8% de las infecciones y otros
hongos no llegan a 2% de los casos.
Los principales dermatofitos aislados son: T. rubrum
(69-92.7%), T. tonsurans (8.8%), T. mentagrophytes var. Inter-
digitale (5.4%) y Microsporum canis (2.9%).3-5 Trichophyton
rubrum es el agente causal más frecuentemente aislado en la
onicomicosis lateral distal subungueal y en la proximal subun-
gueal, mientras que T. mentagrophytes es el hongo aislado de
forma más común en la onicomicosis blanca superficial, pero
ésta también puede deberse a Cephalosporium, Aspergillus
o Fusarium oxysporum. Candida albicans causa fundamental-
mente candidiasis mucocutánea crónica con afección conco-
mitante de las uñas y paroniquia. Por otro lado, T. soudanensis
y T. violaceum causan onicosquicia —descamación lamelar
de la uña— que después puede profundizar. En ocasiones,
la onicomicosis puede deberse a Scopulariopsis brevicaulis,
Hendersonula toruloidea, Scytalidium hyalinum, T. violaceum,
T. schoenleinii y T. tonsurans (cuadro 1).
Epidemiología Cuadro 1
Agentes causales de onicomicosis
La incidencia de onicomicosis varía según la zona geográfica,
y se estima entre 3 y 8% en Europa. No obstante, en los últi- Agente causal Cuadro clínico
mos años se ha observado un aumento de la incidencia de-
bido a factores como la longevidad de la población general, Trichophyton rubrum Onicomicosis distal
enfermedades debilitantes como la diabetes o el síndrome subungueal
de inmunodeficiencia adquirida y el uso de fármacos inmu- Onicomicosis proximal
nosupresores. subungueal
En países desarrollados la frecuencia es muy baja en
niños (0.44%), mientras que en América Latina no es tan rara Trichophyton megninni Onicomicosis proximal
(4-8%). Se cree que factores climáticos y socioeconómicos subungueal
pueden jugar un papel importante. El grupo etario más afec- Trichophyton mentagrophytes Onicomicosis blanca
tado (66.4%) se encuentra entre los 12 y 16 años de edad, superficial
probablemente relacionado con un incremento en factores Cephalosporium
de riesgo como la práctica deportiva y la pubertad (hormo- Aspergillus
nas). La principal fuente de infección son los padres (46.2%) Fusarium oxysporum
y contactos cercanos (65%) que padecen onicomicosis o
tinea pedis.1 Candida sp. Paroniquia
La onicomicosis es más frecuente en adultos y puede
llegar a afectar a 90% de los individuos en la tercera edad. Scopularopsis brevicaulis Onicomicosis distal
En el hombre es más frecuente aislar dermatofitos, mientras subungueal
que en la mujer el agente causal más común es Candida.
Hendersonula toruloidea Paroniquia
Más de 80% de los casos de onicomicosis se produ-
cen en las uñas de los pies. Los factores de riesgo de esta Scytalidium hyalinum Fractura transversal de la
enfermedad son diversos: ocupación, actividades deportivas, lámina ungueal
zapatos mal adaptados que generen microtraumatismos
continuos del aparato ungueal, la edad avanzada, estados de
inmunosupresión —diabetes, sida, receptores de órganos—, Anatomía de la uña
enfermedad vascular periférica, dermatosis —psoriasis, li-
quen plano, dermatitis atópica—, frecuentar baños públicos La uña está formada por la matriz, la placa y el lecho ungueal. La
y piscinas, climas templados, concomitancia de otra micosis matriz es la raíz de la uña y la lúnula, la parte distal de la matriz
superficial en distinta región anatómica en el mismo individuo, puede ser visible en muchas personas con un color diferente

al resto de la uña. La placa ungueal es lo que normalmente las onicomicosis causadas por levaduras, pero en muchas
conocemos como uña, un conglomerado de células córneas ocasiones es difícil evaluar su valor patógeno.7 Para su valo-
dispuestas en capas. La cara superficial es lisa y brillante, y ración debe tenerse en cuenta el crecimiento abundante, la
la cara más profunda presenta estriaciones que encajan con visualización del hongo en la muestra, el aislamiento repetido
las estriaciones complementarias del lecho ungueal. La pla- y la clínica compatible en ausencia de otros patógenos po-
ca ungueal está rodeada por el perioniquio, constituido por tenciales. El aislamiento de otras especies es de interpreta-
los pliegues ungueales proximal y laterales. El lecho ungueal ción difícil, ya que la mayoría de las veces son colonizantes,
es el tejido conectivo adherente que está debajo de la placa especialmente en pacientes con distrofias ungueales por
ungueal. El hiponiquio es la zona que marca la transición en- psoriasis o traumatismos. En algunas onicomicosis por leva-
tre el lecho ungueal y el pulpejo del dedo, donde empieza el duras hay también sobreinfección bacteriana (Staphylococ-
borde libre de la uña. Las uñas de las manos crecen aproxi- cus aureus, Pseudomonas aeruginosa, entre otras).
madamente 0.1 mm al día en los adultos, en los ancianos la Onicomicosis causadas por mohos no dermatofitos.
velocidad de crecimiento es menor y en los niños más rápida. Se producen por hongos saprofitos ambientales oportunis-
En las uñas de los pies el crecimiento es más lento, alrededor tas con poca capacidad queratinolítica, pertenecientes a
de la mitad de lo que ocurre en las manos. géneros muy diferentes. Algunos tienen una distribución uni-
versal (Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium
spp., Acremonium spp.), mientras que otros son propios de
Clasificación de las onicomicosis distintas latitudes (Scytalidium dimidiatum), por lo que se aís-
lan sólo en inmigrantes y viajeros.8 Las lesiones tienen un as-
pecto indistinguible de las producidas por dermatofitos. No
Las onicomicosis pueden estar producidas por tres tipos de
hay consenso general en cuanto a los criterios diagnósticos
hongos: dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos.
a considerar, aunque generalmente sólo se acepta su papel
El tratamiento varía en función del tipo de hongo aislado.
patógeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
La onicomicosis causada por dermatofitos se denomi-
muestra y se aísla en cultivo abundante, en dos o más oca-
na Tinea unguium. La especie más frecuentemente aislada
siones y en ausencia de otros patógenos conocidos, ya que
es Trichophyton rubrum; el aislamiento de Trichophyton men-
muchas veces está como comensal en la uña o debe consi-
tagrophytes es mucho más raro. Los hongos penetran en la
derarse un contaminante ambiental. Afecta tanto las uñas de
uña a través de pequeñas erosiones sin producir paroniquia
las manos como de los pies. Su prevalencia en el mundo es
(inflamación del perioniquio). Al comienzo se afecta superfi-
muy variable: entre 1 y 17%.
cialmente la uña, empezando por el borde lateral o distal. La
uña cambia de color y es posible que se engrose o se abom-
be. En la parte inferior de la lámina ungueal van quedando
restos de queratina alterada que forman un detritus blanque- Manifestaciones clínicas
cino. Por último, la uña puede afectarse profundamente y en
su totalidad, incluida la matriz ungueal, y desprenderse. Es La onicomicosis suele ser asintomática. La mayoría de los
un proceso lento que puede afectar a una o varias uñas. Se pacientes consulta debido a la alteración estética que produ-
produce en personas de todas las edades, aunque es rara en ce la infección. No obstante, en los estados más avanzados
niños pequeños y es frecuente entre usuarios de piscinas, de la infección puede producirse alteración de la marcha por
gimnasios, termas, vestuarios, duchas comunitarias y otras cambios en el apoyo y dolor espontáneo o inducido por el
instalaciones donde la humedad y caminar descalzo favore- roce con el calzado o asociado a la deambulación o al ejer-
cen su transmisión. Casi siempre la lesión afecta las uñas de cicio. La infección puede ocasionar parestesias, pérdida de
los pies y puede venir precedida y/o acompañada por una mi- destreza, baja autoestima y aislamiento social.
cosis de la piel contigua y/o por lesiones satélites a distancia. Desde el punto de vista clínico, la onicomicosis pue-
La mayoría de los pacientes con tinea unguium en las manos de presentarse en las siguientes formas: a) lateral distal
la tienen también en los pies.4,6 subungueal, b) blanca superficial o leuconiquia tricofítica, c)
La onicomicosis causada por levaduras generalmente proximal subungueal, d) endonyx, e) combinaciones de las
afecta las uñas de las manos produciendo dolor, enrojeci- anteriores, y f) candidiásica.
miento, tumefacción y a veces supuración por la zona de la La forma lateral distal subungueal se caracteriza por la
matriz de la uña y el repliegue subungueal. Sin tratamiento opacidad de la lámina ungueal, hiperqueratosis de la lámina
evoluciona de forma crónica, con invasión de la lámina un- y el lecho, así como por la onicólisis —desprendimiento de
gueal. El hongo procedente de la piel o las mucosas penetra la lámina ungueal de su lecho—. La coloración de la lámina
a través de pequeñas heridas y el contacto prolongado con el ungueal es muy variable, por lo que se puede apreciar un
agua favorece su persistencia. Las mujeres son las más afec- tono blanquecino, marrón claro o marrón oscuro. T. rubrum
tadas por este tipo de proceso. Las infecciones mixtas son es el dermatofito más frecuente en esta forma clínica. Ge-
frecuentes, especialmente la asociación de Candida albicans neralmente ocasiona una infección insidiosa, profunda, con
y Candida parasilopsis. De las onicomicosis de las manos un proceso inflamatorio leve que lleva a la formación de una
causadas por levaduras, C. albicans es el agente causal más oquedad subungueal o incluso a la pérdida de toda la lámina
común. C. parapsilosis es una especie aislada con frecuencia, ungueal y, algunas veces, daño de la piel circundante.
aunque existe controversia en cuanto a si es un verdadero En la forma blanca superficial, también conocida como leuco-
causante de enfermedad, por lo que en ocasiones se consi- niquia tricofítica, aparece una mancha blanquecina en la uña
dera colonizante. C. parapsilosis se aisla entre 45 y 75% de que finalmente se convierte en una placa blanca pulverulen-

ta, rica en microorganismos. Como se mencionó, esta forma La infección por Candida en general ocasiona paroniquia, que
de onicomicosis es producida por Trichophyton mentagro- comienza bajo el pliegue ungueal lateral o proximal. En este
phytes, Cephalosporium, Aspergillus y Fusarium oxysporum. caso se aprecia una colección purulenta en esa localización,
La forma proximal subungueal se caracteriza por la dolor, edema y eritema del pliegue proximal y la cutícula. Pos-
aparición de leuconiquia a partir del pliegue ungueal proxi- teriormente, la uña se torna de color marrón oscuro o negro,
mal, que se extiende en profundidad pero respeta siempre el adquiere estrías y se separa de su lecho. Esta infección es
extremo distal de la uña. Frecuentemente es producida por T. más frecuente en las uñas de las manos y afecta sobre todo
rubrum y T. megninii. Cuando se presenta debe sospecharse a trabajadores que desempeñan actividades manuales en
la concomitancia de un estado de inmunodepresión. ambientes húmedos. Generalmente la lámina ungueal man-
En la forma endonyx se aprecia leuconiquia generali- tiene su dureza, pero es característica la paroniquia que le
zada de la uña sin hiperqueratosis ni onicólisis. Esta forma es acompaña (fotografía 3).
causada por T. soudanensis y T. violaceum. El cuadro clínico producido por otros agentes menos
En los estadios más avanzados de la infección se frecuentes, como Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula
aprecia opacidad, coloración amarillenta o marronácea e hi- toruloidea y Scytalidium hyalinum, puede ser indistinguible
perqueratosis en toda la lámina ungueal (fotografía 2) que de los ya descritos.
ocasiona onicogrifosis —deformidad de todo el aparato un-
gueal— con repercusión en la marcha, sobre todo en perso-
nas de la tercera edad.
Diagnóstico
Fotografía 2
Siempre que sea posible, es más recomendable realizar el
Hiperqueratosis de la lámina ungueal
diagnóstico etiológico. El costo del diagnóstico siempre es
muy inferior al de prescribir un tratamiento innecesario o in-
apropiado. No se deben utilizar antimicóticos cuando sólo se
cuenta con los datos clínicos, a pesar de que cerca de 50%
de las distrofias ungueales están producidas por hongos.9 Es
necesario tener en mente que el diagnóstico diferencial de-
be hacerse con la dermatitis de contacto alérgica o irritativa,
la urticaria de contacto crónica y recurrente, la psoriasis, el
liquen plano, la enfermedad de Darier, de Reiter y la escabio-
sis noruega.
Por otra parte, dependiendo del género y la especie
del hongo aislado, la orientación terapéutica puede ser dife-
rente. Como en todas las enfermedades, una buena historia
clínica es la base fundamental del diagnóstico. Además de
los antecedentes y la lesión motivo de la consulta, la explo-
ración del paciente debe incluir el resto de la superficie cor-
poral en busca de lesiones satélites a distancia. En pacientes
con lesiones cutáneas crónicas o recurrentes sugerentes de
Fotografía 3 dermatofitosis, siempre se deben explorar los pies por si hay
Onicomicosis por Candida sp signos de micosis.
La obtención de la muestra se debe realizar antes de
comenzar el tratamiento antifúngico. Si el paciente ha recibi-
do un tratamiento previo se debe esperar un tiempo después
de la suspensión del mismo antes de la toma de muestras:
15 días si se han utilizado cremas antifúngicas, un mes si
se usaron lacas, y de uno a tres meses si fueron antifúngi-
cos sistémicos (un mes para la griseofulvina y tres para la
terbinafina). En ocasiones hay discordancias con resultados
positivos en la visualización directa de la muestra y cultivos
negativos, debido generalmente a tratamientos antifúngicos
recientes o a los problemas de viabilidad de las hifas que
invaden la lámina ungueal.
El éxito del diagnóstico depende mucho de la calidad
de la muestra recogida, de la experiencia del microbiólogo
en la visualización microscópica y la discriminación entre
hongos que están ejerciendo una acción patógena, hongos
saprofitos de la uña y hongos contaminantes de los medios
de cultivo. Para recoger la muestra se utilizan cortauñas, tije-
ras, pinzas, hojas de bisturí o tenazas. La muestra debe ser
abundante recortando la uña hasta la zona no dañada, si la

hubiera, y recogiendo trozos de uña y detritus de la parte El tratamiento de la onicomicosis puede incluir la
inferior de la placa ungueal. Los restos subungueales de la ablación química (pasta de urea al 30-40% asociada a ácido
parte más proximal de la lesión son los que proporcionan salicílico al 10% en oclusión), antimicóticos de uso tópico
mejores resultados en el diagnóstico. (lacas, pomada), antimicóticos sistémicos y corrección de
En la onicomicosis superficial blanca se debe rascar los factores predisponentes. La asociación de antifúngicos
la superficie de la uña. Si hay supuración, como en algunas sistémicos y tópicos ofrece la tasa de curación más alta, por
onixis candidiásicas de las uñas de las manos, se debe re- ello debe recomendarse siempre que sea posible.
coger con una torunda. En el caso de los pies, es necesa- En un estudio reciente en Estados Unidos se calculó
rio explorar los espacios interdigitales y realizar una toma el costo con diferentes antimicóticos. En en año 2018 el
de muestra de los mismos (es especialmente importante gasto en dólares por ml para el tratamiento de la onicomico-
la toma de muestra del cuarto espacio interdigital, incluso sis tópica osciló entre 2.35 para ciclopirox 8% a 145.53 para
en ausencia de lesiones). Es frecuente que en las zonas la solución de tavaborol al 5% de marca (Kerydin, Anacor
hiperqueratósicas (talón, planta) también se aísle el hongo Pharmaceuticals). En el mismo año, el gasto por paciente
causal. de un tratamiento sistémico total único varió de 12 dólares
El diagnóstico microbiológico consiste en la visuali- para terbinafina a 2 807 para el fluconazol de marca (Diflu-
zación del hongo en la muestra y el cultivo de la misma para can, Pfizer).11
identificar el género y especie del hongo causal. La muestra
se observa en un portaobjetos añadiendo hidróxido potásico
y se espera un mínimo de 20 minutos para su observación
microscópica. El examen micológico directo con koh al 10-
Tratamiento tópico
30% y tinta Parker o clorazol negro e permite ver las hifas
La terapia tópica se debe considerar en primer lugar debido
septadas, vivas o muertas, en preparaciones finas.9
a sus escasos efectos secundarios. Está indicada para can-
El material recolectado debe cultivarse en medios
didiasis ungueales en casos de tinea unguium (onicomicosis
apropiados —Mycosel, Sabouraud, dtm— a 30 ºC durante
superficial blanca y osdl incipiente que afecte a menos de
cuatro semanas, para después proceder a la identificación
50% de la superficie de la placa ungueal), en micosis su-
definitiva de la especie fúngica de acuerdo con sus caracte-
perficiales por hongos oportunistas y como complemento a
rísticas morfológicas.10
los tratamientos sistémicos. Todos los antimicóticos actúan
Existen otras pruebas de diagnóstico que no están
en distintas fases de la síntesis del ergosterol. Hay varios
accesibles para la mayoría de laboratorios en nuestro medio,
preparados antifúngicos a base de imidazoles, alilaminas o
como las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa.
polienos. También se han utilizado preparados químicos con
propiedades antifúngicas, antisépticas y a menudo querato-
líticas —como el ácido benzoico, el peróxido de benzoilo o
Tratamiento de la onicomicosis el ácido salicílico—, cuando hay evidencia de su ineficacia.
Las cremas, ungüentos o soluciones no se diseminan bien
Algunos médicos consideran que las onicomicosis son só- a través de la placa ungueal. Los productos especialmente
lo un problema estético que no requiere tratamiento. Sin indicados para las uñas se presentan en forma de lacas, con
embargo, estas enfermedades son una causa importante las que se logra que el antifúngico esté en contacto con la
de consultas médicas y ausentismo laboral, a menudo pro- uña durante un tiempo más prolongado. Se deben aplicar por
ducen una disminución en la calidad de vida de quien las toda la uña y en un margen de alrededor de 5 mm de la piel
padece y la autocontaminación es un riesgo conocido. En un circundante. Los fármacos más empleados son:
estudio observacional se encontró que 36% de los pacientes
con onicomicosis en los pies mencionaron dolor al caminar. a. La amorolfina, que es un fungicida de amplio es-
En pacientes mayores, especialmente con diabetes y proble- pectro, actúa inhibiendo la síntesis de ergosterol en
mas vasculares periféricos, es posible que la onicomicosis la membrana celular del hongo. Penetra a través de
sea la puerta de entrada que desencadene una celulitis o una las distintas capas de la uña y su absorción a nivel
erisipela que pueden comprometer el futuro de la extremi- plasmático es indetectable. Se aplica una o dos veces
dad. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas por semana durante seis meses para las uñas de las
asociados, sobre todo dolor, erradicar el hongo y, en lo posi- manos, y de nueve a doce meses en las de los pies. El
ble, restablecer la anatomía normal de la uña. prurito y la dermatitis de contacto son sus principales
Se pueden utilizar antifúngicos por vía oral o tópicos. El efectos secundarios.
tratamiento sistémico casi siempre es mejor que el tópico, y b. El ciclopirox olamina es un fungicida de amplio es-
se debe utilizar de forma aislada sólo en onicomicosis por le- pectro que inhibe la absorción de potasio, fosfato y
vaduras y en algunas onicomicosis por dermatofitos o mohos aminoácidos ocasionando la muerte celular. Durante
no dermatofitos. La curación clínica es más probable combi- el primer mes se aplica cada 48 horas, el segundo
nando tratamiento oral y tópico. Cuando es imposible realizar mes dos veces por semana y a partir del tercer mes
un tratamiento sistémico o surgen problemas de salud duran- una aplicación semanal; no se deben superar los seis
te el tratamiento, además de en algunas micosis por hongos meses de tratamiento.
oportunistas, se puede recurrir a procedimientos paliativos c. El tioconazol es fungistático y de amplio espectro,
como la eliminación de porciones parasitadas por el hongo pertenece a la familia de los azoles y actúa inhibiendo
mediante la exéresis parcial o total de las uñas afectadas. la síntesis de ergosterol. Se aplica dos veces al día,

durante un periodo variable dependiendo del tipo de necrosis hepatocelular. No tiene interacciones con
hongo y de la lesión. Hay trabajos publicados sobre la los antidiabéticos orales pero sí con otros fármacos
eficacia del tioconazol con tasas de curación muy di- (dextrometorfano, teofilina, ciclosporina, rifampicina,
versas (de 20 hasta 70%). No hay estudios compara- cimetidina, terfenadina, cafeína, entre otros). Es el
tivos adecuados entre los tratamientos tópicos, pero más activo antidermatofito in vitro y muchos estu-
de éstos, la amorolfina parece el más efectivo hasta dios avalan su mayor actividad también in vivo. En
ahora. La combinación de terapia tópica y sistémica combinación con amorolfina tópica, se considera el
mejora la eficacia de ambos por separado y permite tratamiento de elección en las onicomicosis por der-
acortar el tratamiento sistémico. matofitos que requieran terapia oral.
b. Itraconazol: es un antifúngico triazólico sintético que
actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol mediante la
Tratamiento sistémico inhibición del sistema enzimático del citocromo P450.
Es fungicida sólo en concentraciones altas. Es de am-
plio espectro, de elección en las micosis ungueales
Está indicado fundamentalmente para el tratamiento de la ti-
por Aspergillus spp. Habitualmente el tratamiento se
nea ungium, las micosis ungueales por hongos oportunistas
hace de forma continua durante un mínimo de 12 se-
y algunas candidiasis agresivas con destrucción de la lámina
manas para las uñas de los pies y seis semanas para
ungueal (afectación profunda de la uña) o cuando fracasan
los tratamientos tópicos. las de las manos, 200 mg/día. Para los tratamientos
intermitentes con este fármaco se recomiendan 200
Los fármacos más empleados son: mg/12 horas una semana al mes y tres semanas de
descanso (un mínimo de tres meses en onicomicosis
a. Terbinafina: pertenece al grupo de las alilaminas
de los pies y dos meses en las onicomicosis de las ma-
que interfieren la síntesis del ergosterol mediante la nos). Se administra por vía oral y su biodisponibilidad
inhibición de la enzima escualeno epoxidasa. Su ac- es muy buena cuando se toma con la comida principal.
ción es la suma del efecto fungistático (depleción del Se pueden detectar dosis terapéuticas de itraconazol
ergosterol) y fungicida (acumulación de escualeno). en las uñas hasta seis a nueve meses después de
Tiene bajo potencial de interacción con el citocromo haber terminado el tratamiento. Se metaboliza por vía
P450. Es eficaz para el tratamiento de la tinea un- hepática y se excreta un gran número de metabolitos
guium y no sirve en el tratamiento de las candidiasis a través de las heces y la orina. Los principales efectos
ungueales. El tratamiento continuo se recomienda secundarios son hepáticos, que se deben controlar
cuando la afección es única y en profundidad (inclui- midiendo de forma regular los niveles sanguíneos de
da la matriz) o son varias uñas las dañadas y en am- transaminasas. No hay datos de seguridad en menores
bos pies, aunque la afección sea superficial y cuando de 16 años, aunque se ha usado en pediatría sin efec-
vayan acompañadas de lesiones concurrentes a dis- tos secundarios que hicieran necesaria la suspensión
tancia. Se utilizan 250 mg/día (un mínimo de 12 se- del tratamiento. Interacciona con algunos fármacos
manas en los pies y seis semanas en las manos). El (antagonistas de los receptores H2, astemizol, cisapri-
tratamiento antifúngico y la limpieza mecánica debe da, pimozida, quinidina y terfenadina).
continuarse el tiempo que sea necesario hasta la cu- c. Griseofulvina: es un antimicótico fungistático sólo
ración, siempre que el paciente tolere el tratamiento útil para dermatofitos. Bloquea la reproducción del
(se deben realizar controles periódicos de transami- hongo inhibiendo el proceso de mitosis. Se fija a las
nasas). En procesos muy avanzados, y especialmen- células precursoras de queratina y las hace resisten-
te ante casos de recidiva, será necesario prolongar tes al hongo. No es hidrosoluble, por lo que para in-
el tiempo de tratamiento. La pauta intermitente o crementar su absorción y biodisponibilidad se debe
pulsátil (250 mg/12 horas una semana al mes y tres administrar con alimentos grasos. A pesar de esto, en
siguientes de descanso, durante un mínimo de tres algunos pacientes los niveles sanguíneos del fármaco
meses en las onicomicosis de los pies y dos meses están por debajo del nivel terapéutico. Se metaboliza
en las onicomicosis de las manos) es menos efectiva en el hígado y se elimina por heces y orina. En adultos
y se recomienda sólo en las fases iniciales de la tinea la dosis recomendada es de 500-1000 mg/día durante
unguium y de las micosis ungueales por mohos con seis a nueve meses para las uñas de las manos y de
daño superficial de la uña (borde, cuadrante superior 12 a 18 meses para las de los pies. En niños se utilizan
y porción distal de la uña). La terbinafina se metabo- dosis de 10 mg/kg/día. Produce náuseas y exantema
liza en el hígado y se elimina en mayor medida por en entre 8 y 15% de los usuarios. Interacciona con la
el riñón. Su aclaramiento se reduce en 50% en los warfarina, la ciclosporina y los anticonceptivos orales.
pacientes con cirrosis hepática y con insuficiencia Su uso está contraindicado en enfermedades hepá-
renal, por lo que en estos casos es necesario ajustar ticas graves, lupus eritematoso sistémico y porfiria.
las dosis. Puede tener como efectos secundarios la La griseofulvina es un fármaco barato, pero mucho
elevación de transaminasas, molestias gastrointes- menos efectivo que el itraconazol y la terbinafina. En-
tinales, cefalea, mareo, rash, prurito y disgeusia. Se tre estos últimos, la mayoría de los estudios reflejan
han descrito casos de síndrome de Stevens-Johnson, una mayor acción curativa de la terbinafina para el
necrólisis tóxica epidérmica, hepatitis colestática y tratamiento de la tinea unguium, sobre todo cuando

se utiliza en tratamiento continuo y no en forma de Tratamiento según el agente causal

pulsos.12 El fluconazol, aunque puede usarse para las
onicomicosis, es un fármaco de segunda línea eficaz • Dermatofitos. En los casos de tinea unguium se
en las onicomicosis con daño profundo producidas indica el tratamiento oral o tópico en función del tipo
por levaduras, y es menos útil para el tratamiento de de lesiones. En la onicomicosis superficial blanca y en
tinea ungium y la onicomicosis producida por mohos lesiones incipientes del tipo osdl que afecten una sola
no dermatofitos. El uso de ketoconazol debería estar uña sin daño de la matriz, en general basta el tratamien-
restringido a algunos casos especiales de infecciones to tópico con lacas de amorolfina o ciclopiroxolamina.
por levaduras, debido a que su hepatotoxicidad impi- En el resto de los casos de tinea unguium es necesa-
de el uso prolongado necesario para el tratamiento de rio recurrir al tratamiento por vía oral con terbinafina
las dermatofitosis. o itraconazol. Hay evidencia de que la asociación de
terbinafina oral con amorolfina tiene mayor eficacia.
• Levaduras. Para el tratamiento de las onicomicosis
Tratamientos no farmacológicos por levaduras, la vía tópica suele ser suficiente. Se pu-
ede utilizar amorolfina (una o dos veces a la semana
En todas las onicomicosis se deben eliminar de forma durante seis meses en las manos y 12 meses en los
mecánica los restos ungueales y de las zonas hiperqueratósi- pies) o ciclopiroxolamina (en días alternos durante
cas parasitadas por el hongo, utilizando abrasivos como limas un mes y disminuyendo la frecuencia de forma pro-
o piedra pómez. En los casos que no puedan ser tratados gresiva hasta una vez a la semana durante al menos
sistémicamente (edad avanzada, embarazo, lactancia, enfer- seis meses). En los casos que no responden al trata-
medad hepática, especies de hongos que no responden a miento por vía tópica es necesarios recurrir a la vía
los tratamientos antifúngicos, etc.) es posible conseguir una oral. La terbinafina es ineficaz para las levaduras. El
mejoría con avulsión mecánica, quirúrgica o química de la itraconazol 200 mg/día durante seis semanas para las
uña acompañada de tratamientos tópicos, en ocasiones con manos y 12 semanas para los pies es el tratamiento
vendaje oclusivo con crema antifúngica.13 En los casos donde de elección. Mantiene niveles elevados en la placa
hay modificaciones de la placa ungueal que impiden un trans- ungueal durante seis a nueve meses. El fluconazol es
porte adecuado de los antifúngicos a la misma por destruc- el fármaco alternativo.
ción ungueal o dermatofitoma, se debe asociar la extirpación • Mohos no dermatofitos. Algunas especies, aunque
quirúrgica o química a los antifúngicos. Algunos autores pro- son sensibles a algunos antifúngicos in vitro, no re-
ponen utilizar un tratamiento local oclusivo con urea al 40% sponden bien a su uso, salvo las onicomicosis por
en los casos en que la uña esté engrosada más de 3 mm, Aspergillus spp., que reaccionan bien al tratamiento
asociado al tratamiento antifúngico por vía oral. con itraconazol. S. brevicaulis es sensible in vitro al itra-
conazol y la terbinafina, y para su tratamiento se reco-
mienda una terapia combinada (oral y tópica). La laca
de ciclopiroxolamina también puede ser útil. La elimi-
Tratamientos “naturales” nación de la uña afectada por avulsión quirúrgica o
química seguida de un tratamiento con un antifúngico
No hay ningún método “natural” que haya demostrado ser oral y/o tópico es otra posibilidad terapéutica. En los
efectivo en el tratamiento de la onicomicosis. El ajoene, un casos de micosis superficial blanca, la abrasión de la
compuesto organosulfurado que se obtiene de extractos al- superficie ungueal seguida de un tratamiento tópico
cohólicos del ajo, tiene un efecto antifúngico, aunque no hay puede ser suficiente. En general, el tratamiento de las
estudios suficientes que avalen su utilidad. om producidas por estos hongos es más complejo e
insatisfactorio que el de la tinea unguium.
La erradicación del hongo no siempre lleva
asociada la desaparición de la distrofia ungueal, ya
que ésta se puede deber a traumatismos previos o a
enfermedades no fúngicas.
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[Epub ahead of print].

CASO CLÍNICO ENF INF MICROBIOL 2019 39 (1): 36-42
Reyes Hernández, Katy L.* Guerrero Becerra, Martín****

Santos-Calderón, Luis A.* Matos Alviso, Luis J.*
Reyes Gómez, Ulises*,** Reyes Berlanga, Mónica*****
Quero Hernández, Armando*** López Tamanaja, Norma L.*****
López Cruz, Gerardo*** Cuevas López, Lucía*
Reyes Hernández, Diana P.*
Síndrome linfohistiocítico Hemophagocytic lymphohistiocytic

hemofagocítico secundario a infección syndrome secondary to urinary
urinaria por Escherichia coli, tract infection due to
reporte de caso Escherichia coli, case report
Fecha de aceptación: diciembre 2019
Resumen
introducción. El síndrome linfohistocítico hemofagocítico (slh) es una entidad poco frecuente en pediatría, se
caracteriza por una disfunción en la actividad citotóxica de las células nk y de los linfocitos t cd8+, lo que origina
una excesiva y persistente activación de histociocitos-macrófagos y linfocitos t, lo cual cursa con hemofagocitosis.
En su forma secundaria se relaciona con procesos neoplásicos, inmunológicos e infecciosos, entre estos últimos
se han reportado casos desencadenados por virus, parásitos y bacterias.
caso clínico. Niña de seis años de edad, con el antecedente de dos cuadros de infección urinaria, inicia nuevamen-
te como síndrome febril secundario a una infección urinaria por Escherichia coli; en el protocolo de estudio presen-
ta seis de los ocho criterios necesarios para establecer el diagnóstico de slh: fiebre, esplenomegalia, bicitopenia
(neutropenia y anemia), hipertrigliceridemia, ferritina sérica incrementada y hemofagocitosis en la médula ósea.
Se le aplicó tratamiento con doble esquema de antibióticos y esteroides en esquema de reducción; su evolución
clínica fue a la mejoría.
conclusión. Los casos de slh secundario a infección por enterobacterias se irán incrementando, sobre todo por la
aparición cada vez más frecuente de infecciones por E. coli de espectro extendido de alta resistencia antimicrobia-
na, la cual presenta cuadros clínicos inusuales y poco concordantes con la clínica y el laboratorio.
Palabras clave: hemofagocitosis medular, infección urinaria, E. coli, síndrome linfohistiocítico hemofagocítico secundario.
Abstract
introduction. hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome (lhl) is a rare entity in pediatrics, is characterized by a
dysfunction in the cytotoxic activity of nk cells and cd8+ t lymphocytes, which causes an excessive and persistent
activation of histociocytes-macrophages and t lymphocytes, which is followed by hemophagocytosis. In its secon-
dary form it is associated with neoplastic, immunological and infectious processes. In the latter, cases have been
reported triggered by viruses, parasites and bacteria.
clinical case. A 6-year-old female schoolchild, with a history of two previous urinary tract infections, starts again as
a febrile syndrome secondary to a urinary infection due to Escherichia coli. Within the study protocol, she presents
six of the eight criteria necessary for establish the diagnosis of lhl: fever, splenomegaly, bicitopenia (neutropenia
and anemia), hypertriglyceridemia, increased serum ferritin and hemophagocytosis in bone marrow. Treatment
was carried out with a double scheme of antibiotics and steroid in reduction scheme, its clinical evolution was to
improvement.
conclusion. Cases of lhl secondary to enterobacterial infection will increase, especially due to the increasingly fre-
quent occurrence of E. coli infections with an extended spectrum of high antimicrobial resistance, which presents
unusual clinical pictures and is not very concordant with clinical and laboratory
Keywords: hemophagocytosis, urinary infection E. coli, secondary hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome.
*Unidad de Investigación en Pediatría, Instituto San Rafael, San Luis Guadalajara, Jalisco
Potosí *****Hospital de Zona Nº 2, Irapuato, Guanajuato
**Investigación Clínica, Facultad de Enfermería, Universidad Autó- Correspondencia: Dr. Ulises Reyes Gómez
noma Benito Juárez de Oaxaca Instituto San Rafael. Anahuac 460, Col. Tequisquiapan. C.P. 78250,
***Departamento de Investigación, Hematología y Urología Pediátri- San Luis Potosí.
ca, Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, sso, Oaxaca Dirección electrónica: [email protected]
****Departamento de Infectología Pediátrica, Antiguo Hospital Civil, Teléfono: 951 547 2165

Reyes Hernández y cols. SÍNDROME LINFOHISTIOCÍTICO HEMOFAGOCÍTICO SECUNDARIO A INFECCIÓN URINARIA POR ESCHERICHIA COLI
Introducción En un estimado en niños menores de 18 años, en todos los

grupos humanos es aproximadamente de un caso por cada
El síndrome linfohistiocítico hemofagocítico (slh) o síndrome 100 mil.10 Presenta una alta tasa de mortalidad, se repor-
hemofagocítico (sh) se caracteriza por una disfunción en la ta una sobrevida del paciente sin tratamiento menor a dos
actividad citotóxica mediada por perforinas y alteraciones en meses, por lo que requiere un diagnóstico temprano e iniciar
la regulación del transporte de vesículas intracelulares de las de forma oportuna el tratamiento con inmunoquimioterapia
células nk y de los linfocitos t cd8+; lo que conlleva a una so- o, inclusive, trasplante de médula ósea en casos primarios o
breproducción de citosinas e interleucinas proinflamatorias. El refractarios.1-3
resultado es una excesiva y persistente activación de histioci-
tos-macrófagos y linfocitos t, lo cual lleva a una proliferación
masiva de estas células y una migración ectópica de linfocitos Clasificación
t con fenómenos de hemofagocitosis.1-3
Puede presentarse de forma primaria-familiar (asocia- El slh familiar se caracteriza por distintas mutaciones en ge-
do a mutaciones genéticas) o secundario a causas infecciosas, nes responsables de los mecanismos de apoptosis celular y
neoplasias (sobre todo enfermedades linfoproliferativas), en- transporte de vesículas mediado por células citotóxicas (lin-
fermedades autoinmunes (artritis idiopática juvenil, lupus eri- focitos t y células nk). Algunos de estos genes participan en
tematoso sistémico) y algunas enfermedades metabólicas.1-6 el transporte de los melanocitos, por lo que se explica que
La primera descripción del slh fue realizada por Scott ciertas mutaciones puedan estar asociadas con trastornos
y Robb-Smith en 1939, como una condición caracterizada por de pigmentación (albinismo parcial)1-3 (cuadro 1). Siguen un
fiebre, adenopatías, pancitopenia y una proliferación histiocíti- patrón de herencia autosómico recesivo, se presenta princi-
ca en la médula ósea. Por los resultados patológicos se acuñó palmente en los primeros seis meses de vida (70-80% duran-
el término “reticulosis histiocítica medular”.7 Posteriormente, te el primer año de vida), aunque existen casos reportados
en 1952 Farquhar describe el desorden inmune familiar.4 En tanto en adolescentes como en adultos jóvenes.11
1979 Risdall y colaboradores observaron la asociación del slh Se describe el presente caso debido a que se desen-
con problemas virales,8 y en 1999 Stepp describió la primera cadenó por una infección del tracto urinario por Escherichia
mutación del gen de la perforina asociada al slh familiar.5. En coli, enterobacteria Gram negativa que hasta ahora no se ha
un publicación sueca, Henter y colaboradores refieren una descrito asociada con el desarrollo del síndrome hemofago-
incidencia de la forma primaria de 1.2 casos/millón de indi- cítico, así como las características clínicas y el resultado del
viduos/año, es decir, un caso por cada 50 mil nacidos vivos.9 tratamiento.
Cuadro 1
Mutaciones genéticas asociadas al slh primario/familiar (slh-f)
Subclase slh primaria Cromosoma Gen Función gen Proteína
slh f-1 9q21.3-q22 Desconocido Desconocida Desconocida
slh f-2 10q21-22 pfr1 Inducción apoptosis Perforina
slh f-3 17q25 unc13d Cebador Munc 13-4
slh f-4 6q24 stx11 Transporte vesículas Sintaxina ii
slh f-5 19p13.2-3 stxbp2 Transporte vesículas Munc 18-2
Otras enfermedades asociadas
chs-1 1q42.1q42.2 lyst Transporte vesículas Lyst
gs-2 15q21 rab27a Transporte vesículas Rab27a
xlp-1 Xq25 sh2d1a Señales de transducción sap

y activación linfocitos
xlp-2 Xq25 birc4 Inhibidor de apoptosis xiap
Abreviaturas: chs-1, síndrome Chediak-Higashi; gs-2, síndrome Griscelli tipo 2; xlp-1xlp-2, síndrome linfoproliferativo tipo 1 y 2 ligado
a cromosoma x.
Fuente: George, R.M., “Hemophagocytic lymphohistiocytosis: review of etiologies and management”, J Blood Med, 2014, 5: 69-86.

Caso clínico negativas, nitritos positivos, con 28 leucocitos por campo.

El urocultivo a las 72 horas reportó crecimiento de 150 mil
ufc/ml de E. coli con sensibilidad a amikacina, cefalotina,
Presentamos el caso de una paciente escolar de seis años de
edad, con antecedentes de producto de gestación i, hija de cefoxima, ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacino; resistente
padres migrantes, no consanguíneos, residentes en Califor- amoxicilina/ácido clavulánico, gentamicina, levofloxacino.
nia, Estados Unidos. Se desconoce el control prenatal. Nació Debido a la sospecha clínica y el abordaje de leucopenia/
a las 40 semanas de gestación por vía vaginal, lloró y respiró neutropenia, se solicitó triglicéridos y ferritina séricas con
al nacer; con un peso de 7 libras (3.175 kg). Se le alimentó del reporte de tg >300 mg/dl y ferritina sérica >1 000 mg/dl. Se
seno materno, y se le comenzó a dar alimentación comple- realizó aspirado de médula ósea en el cual se documentó
mentaria a los cinco meses, y se le incluyó en la dieta familiar eritrofagocitosis (figura 1).
al año de edad. Su neurodesarrollo se dio sin daño aparente.
Controló esfínteres a los dos años de edad. Niega alergias a Figura 1
medicamentos o alimentos. El esquema de inmunizaciones Tinción de Wright extendida de médula ósea.
se refirió completo para la edad. Se evidencia la eritrofagocitosis
Se mencionan como antecedentes patológicos dos
cuadros de infecciones de vías urinarias. El primero al año de
edad asociado con infección vaginal. No se solicitaron estu-
dios de imagen y recibió tratamiento tópico y oral no especifi-
cado. El segundo cuadro a la edad de dos años, nuevamente
sin que se hayan pedido estudios de imagen y tampoco se
especificó el tratamiento que recibió.
Inició el padecimiento actual con un síndrome febril
de dos semanas previas a su llegada a México, presentaba
fiebre alta (>40 °C), diaria, intermitente, sin predominio de
horario, asociado con cefalea. Fue valorada por un médico
de primer contacto quien estableció tratamiento antipirético
(paracetamol) y solicitó examen general de orina (ego), el cual
se reportó como alterado, por lo que recibió tratamiento no
especificado. A pesar del tratamiento, continuó febril con
hiporexia y malestar general, por lo que fue examinada en
Oaxaca, México, el 18 de junio de 2017 por un médico de
primer contacto. Se solicitó biometría hemática completa
Se solicitó ultrasonido de abdomen el cual mostró discre-
(bhc) con reporte de hemoglobina (Hb) 12.3 g/dl, plaquetas
ta esplenomegalia, a nivel renal ectasia renal izquierda con
103 mil, leucocitos 3 410, linfocitos 57%, neutrófilos 30%/1
pérdida de la relación corteza/médula, y vejiga con engrosa-
023 células, eosinófilos 4%, bandas 3%; velocidad de sedi-
miento de pared. En el cistouretrograma miccional no se do-
mentación globular (vsg) 26 mm/hr, reacciones febriles nega-
cumentó reflujo vesicoureteral. Se estableció el diagnóstico
tivas y ego con densidad urinaria de 1 017, pH urinario de 6,
de síndrome linfohistiocítico hemofagocítico secundario a
evaluación microscópica leucocitos 2-3 por campo, cilindros
infección de vías urinarias por E. coli. Se inició tratamiento
hialinos.
con esteroides y doble esquema antimicrobiano.
Con estos resultados recibió tratamiento ambulatorio
A las 72 horas de manejo evolucionó con mejoría clí-
no especificado, sin embargo, dos días después, el 20 de ju-
nica, se mantuvo afebril y con adecuada tolerancia a la vía
nio, debido a que continuaba febril y presentaba intolerancia
oral, egresó siete días después con esteroide en esquema
a la vía oral ingresó a la Clínica Diana de Especialidades, en
de reducción, lisados bacterianos liofilizados de E. coli como
Oaxaca.
inmunomodular, además de hierro y folatos. Se le hicieron es-
La exploración física mostró peso de 18.5 kg, tem-
tudios de control un mes después, todos con resultados nor-
peratura axilar de 38.5 °C, frecuencia cardiaca de 132 lpm,
males, continuó con profilaxis con nitrofurantoina. Se mostró
ataque al estado general con palidez de tegumentos ++,
afebril, con buen aspecto general y adecuada ingesta oral.
faringe hiperémica +++, cardiopulmonar sin compromiso,
Regresó a Estados Unidos, desconocemos su estado actual.
dolor abdominal en hipogastrio, giordano bilateral positivo,
el resto de exploración resultó normal. No se encontraron
alteraciones dermatológicas.
Se solicitaron nuevos estudios paraclínicos: bhc con Discusión
Hb 7.8 gr/dl, plaquetas 414 mil, 2 200 leucocitos con 56%
linfocitos, neutrófilos 37%/814 células, 2% bandas; vsg 36 En el slh secundario existen numerosas patologías implicadas,
mm/hr, proteína c reactiva (pcr) de 20 mg/dl. Dentro del pro- como infecciones, enfermedades oncológicas, reumatológi-
tocolo de estudio se solicitaron reacciones febriles, Rosa de cas, entre otras. Las infecciones virales representan 29%; las
Bengala y prueba de fijación de superficie Ruiz-Castañeda, enfermedades neoplásicas, 27%; otras infecciones de origen
los cuales se reportaron negativos. bacteriano, fúngico o parasitario, 20%; 7% las enfermedades
El cultivo faríngeo y dos hemocultivos fueron negati- reumatológicas asociadas al síndrome de activación macrofá-
vos. El examen general de orina con pH urinario 5, bacterias gica (sam):12 y 6% otros síndromes de inmunodeficiencia.3,13

Entre las infecciones, el virus de Epstein-Barr es el El porcentaje representa los criterios presentes aproximada-
principal agente asociado,14 sin embargo, también se pue- mente al momento del diagnóstico tanto en formas primarias
de desencadenar por otros virus (citomegalovirus, virus de como secundarias.3 Es importante la búsqueda intencionada
hepatitis a, b y c, herpes virus, vih, etc.). Asimismo se ha y continua de la hemofagocitosis. En el sam las citopenias
reportado la participación de bacterias (Mycobacterium tu- son un hallazgo tardío.12
berculosis, Brucella sp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella Como se muestra en la tabla 2, no todos los criterios
burnetti, entre otras), espiroquetas (Treponema pallidum, están presentes desde el principio, por lo que es necesario
Borrelia burgdorferi, Leptospira sp.); hongos (Aspergillus sp., el seguimiento clínico y de laboratorio.22 Existen hallazgos clí-
Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma nicos y de laboratorio que están presentes y pueden apoyar
capsulatum) y parásitos (Leishmania sp., Plasmodium falcipa- el diagnóstico, como adenopatías, síntomas neurológicos
rum, Toxoplasma gondii).1,3,15 (convulsiones, meningismo, ataxia) que aparecen en 33% de
La importancia del presente reporte es que no se han los casos, o neuropatía periférica difusa en 70%, sobre todo
encontrado casos asociados de slh secundarias a infección en niños; pleocitosis y/o proteinorraquia en lcr en más de
urinaria por E. coli, la patogénesis es menos clara pero se 50% de los casos.23 Igualmente se pueden observar signos
han encontrado polimorfismos en los genes descritos en slh de inflamación del parénquima cerebral a través de la rmn
familiar, y los mecanismos puedan ser similares. (engrosamientos de leptomeninges, edema cerebral).
De la misma manera, se ha asociado a enfermedades Otros hallazgos son hiponatremia, alteraciones der-
malignas, principalmente con linfomas o leucemias de célu- matológicas (entre otras, exantema maculopapular, edema,
las b, t y nk;3,16,17 menos frecuente, con tumores germinales eritema, paniculitis, en de 6 hasta 65%),24 ictericia y altera-
y otros tumores sólidos. Algunos de estos pacientes oncoló- ción de enzimas hepáticas (35%), hipoproteinemia, vldl alta,
gicos presentan de forma concomitante cuadros infecciosos hdl baja y biopsia hepática con datos de hepatitis crónica
por estos agentes, por lo que podrían desencadenar un slh persistente (81%).1-3
en el contexto de un sistema inmune disfuncional debido a Todos estos signos y síntomas se pueden explicar
la quimioterapia o a la producción de citosinas por las células por el aumento de las citosinas y la infiltración celular. Por
malignas.18 ejemplo, la fiebre se debe al aumento de las il1 e il6. La
El slh puede manifestarse de múltiples formas: co- esplenomegalia, las alteraciones hepáticas y los síntomas
mo fiebre de origen desconocido,19 enfermedad febril simi- neurológicos son consecuencia de infiltración linfocítica y
lar a Kawasaki, falla hepática aguda, sepsis, anormalidades macrofágica. Las citopenias son resultado del aumento en
neurológicas, entre otras.1-3 Como en el presente caso, para el factor de necrosis tumoral alfa (tnf-α), el interferón gam-
establecer el diagnóstico es necesaria la detección de las ma y la hemofagocitosis. La hipertrigliceridemia se debe a
mutaciones genéticas conocidas (diagnóstico molecular) o la inhibición de la lipasa lipoproteica por el tnf-α. El aumento
por la presencia de cinco de los ocho criterios diagnósticos de la ferritina y de cd25 se debe a que forman parte de las
aceptados actualmente propuestos por la Sociedad de His- proteínas de fase aguda y podría significar gravedad de la
tiocitosis en el año 200420,21 (cuadro 2). enfermedad. La hipofibrinogenemia se describe por la libe-
ración de activador del plasminógeno por macrófagos esti-
Cuadro 2 mulados.1-3,25
Criterios diagnósticos de slh, 2004 El primer protocolo internacional de tratamiento fue
realizado por la Sociedad de Histiocitosis en 1994, con una
1. Fiebre (100%) supervivencia global reportada de 55% con un seguimiento
2. Esplenomegalia (90%) a tres años. El pronóstico del paciente con slh ha mejorado
notablemente con las nuevas guías diagnósticas y de trata-
3. Citopenias (que afecten dos o tres líneas en
miento del año 2004, con tasas de supervivencia globales a
sangre periférica) (90%)
los tres años en entre 50 y 70% de los casos.21
a. Hemoglobina <9 gr/dl (en recién nacidos <10 g/dl)
En esta guía se recomienda la combinación de qui-
b. Plaquetas <100 000/l mioterapia (etopósido) e inmunosupresores (dexametasona
c. Neutrófilos <1 000/l y ciclosporina a) durante ocho semanas en el tratamiento de
4. Hipertrigliceridemia (triglicéridos >265 mg/dl en inducción, con o sin terapia intratecal (hidrocortisona más
ayuno) y/o hipofibrinogenemia (fibrinógeno <1.5 g/l) metotrexate) en caso de presentar daño neurológico.21 Es
(55%) muy importante buscar y encontrar los factores desencade-
5. Ferritina sérica incrementada (>500 mcg/l) (85%) nantes para instituir el tratamiento etiológico específico (an-
6. Hemofagocitosis en médula ósea o sitios
tibióticos, antifúngicos, antivirales) y de soporte según sea
el caso. Este último puede incluir apoyo transfusional, inmu-
hematopoyéticos (variable, puede ser hasta del
noglobulina intravenosa, bolos de hidrocortisona y rituximab
100%). (Ver Figura núm.1) (efectivo en el slh secundario a infección por veb26).1-3
7. Actividad de las células NK disminuida o ausente Los pacientes con slh secundario que presentaron
(>90% en formas primarias, 30% en formas resolución completa al finalizar las ocho semanas podrán
secundarias) suspender el tratamiento. Los pacientes con historia fami-
8. Niveles de CD 25 solubles > 2400 U/ml. (>90% en liar, con diagnóstico molecular, con enfermedad severa,
formas primarias) persistente o en caso de no lograr una respuesta completa
del padecimiento (mejoría de los parámetros de laboratorio

en 25% a las dos o tres semanas de inicio del tratamiento) Existen reportes para el tratamiento de casos refrac-
deben recibir tratamiento de continuación o rescate y tras- tarios con infliximab, alemtuzumab (anti-CD52), entre otros
plante alogénico de células hematopoyéticas o globulina agentes.29-32
antitimocito de conejo (gat)21,27,28 (figura 2).
Figura 2
Tratamiento para el slh propuesto por la Sociedad de Histiocitosis, 2004
Tratamiento de inicio Tratamiento de continuación
10mg/m2
5mg/m2
Dexametasona 2.5mg/m2
1.25mg
VP-16
Trasplante de células
(etopósido)
progenitorashematopoyéticas
Ciclosporina
Mantener
niveles entre
IT MTX + dexa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 20 25 30 35 40 Semanas
Evaluación de todos los

tratamientos
Fuente: modificado con base en Espinoza Bautista, K.A. et al., “Síndrome hemofagocítico. Conceptos actuales”, Gaceta Médica
de México, 2013, 149: 431-437; y Santidrian, V. et al., “Síndrome hemofagocítico en pediatría. Revisión bibliográfica”, Revista
Pediátrica Elizalde, 2013, 4 (1): 19-23.
La búsqueda del trasplante alogénico debe comenzar al mo- La paciente de nuestro caso presentaba distintos fac-
mento del diagnóstico, situación que es factor pronóstico de tores de riesgo, como los antecedentes de infecciones urina-
morbimortalidad. El trasplante se asocia con la supervivencia rias, en las que no se hizo la evaluación recomendada por las
libre de enfermedad durante cinco años de 50 a 65% de los Guías de Práctica Clí��
nica Nacional��
, donde se recomienda rea-
pacientes, independiente de si es donador relacionado o no. lizar ultrasonido renal y vesical a todos los niños menores de
La mayoría de las muertes vinculadas dentro de los primeros tres años de edad en su primera infección de vías urinarias.35
100 días posteriores al procedimiento, se asocian a compli- Las manifestaciones clínicas de las infecciones de
caciones del mismo. Se están estudiando tratamientos con vías urinarias varían según la capacidad que el niño tenga pa-
esquemas de acondicionamiento reducido, que demuestran ra mostrar los síntomas. En la edad escolar es frecuente que
mayor supervivencia que con esquemas mieloablativos.1-3,28,33 se presente como fiebre, malestar general, hiporexia, disuria,
En términos generales, si el paciente se encuentra dolor abdominal, frecuencia aumentada de las micciones, así
estable se puede intentar únicamente el manejo específico como orina turbia y fétida. En cambio, en lactantes los datos
de la infección de la enfermedad subyacente, con o sin este- más frecuentes son fiebre, irritabilidad, hiporexia, vómito,
roides con seguimiento estrecho. pérdida de peso, orina fétida, entre otros. Por lo anterior se
Los enfermos en malas condiciones requerirán un debe considerar, y como un diagnóstico posible, en el niño
manejo agresivo con el protocolo de 2004 en espera de que se presenta con fiebre sin evidencia de foco infeccioso,
los resultados diagnósticos.1-3 Una situación diferente en el principalmente en menores de tres años de edad.36
esquema de tratamiento es en el sam, el cual consiste en De acuerdo con un estudio reciente, los síntomas
agentes inmunosupresores y altas dosis de inmunoglobina pivote para alta sospecha de infección urinaria son: fiebre,
endovenosa.21 También se han descrito terapias dirigidas vómitos e hiporexia, síntomas que presentaba el caso clínico
contra citosinas inflamatorias, como la il-1 e il-6.21,29 que analizamos. Es importante resaltar que a pesar de que
Las infecciones de vías urinarias son de las principales el examen general de orina mostraba escasos leucocitos
causas de consulta pediátrica. A nivel nacional, representan (sobre todo en infecciones urinarias crónicas o previamente
la tercera causa de consulta médica después de las infeccio- tratadas), es imprescindible solicitar urocultivo con antibio-
nes de vías aéreas y las enfermedades diarreicas agudas.34 grama para realizar una terapia dirigida.37

El urocultivo demostró el principal germen asociado a junto del cuadro clínico y de laboratorio para cumplir los crite-
infecciones de vías urinarias, aunque con menor frecuencia rios establecidos por la Sociedad de Histiocitosis de 2004.20
que en el pasado (entre 80 y 90% de los casos). Actualmente Nuestra paciente presentó seis de los ocho criterios
E. coli representa de 54 a 67% de las causas, seguida por necesarios para establecer el diagnóstico: fiebre, esplenome-
Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas y organis- galia, citopenias mínimo en dos líneas celulares (neutropenia
mos Gram positivos.36 y anemia), hipertrigliceridemia, ferritina sérica incrementada
La alta resistencia de E. coli a los antimicrobianos de y hemofagocitosis en médula ósea.
uso empírico en nuestro medio (amoxacilina, nitrofurantoí- En relación con el tratamiento, éste se hizo con doble
na, trimetoprim) nos conduce a utilizar de primera elección esquema de antibióticos y esteroide en dosis alta y posterior-
aminoglucósidos, específicamente amikacina durante siete mente esquema de reducción. Es importante aclarar que la
a diez días considerando el efecto postantibiótico de este guía establece realizar tratamiento específico de la enferme-
fármaco.38 dad subyacente, con o sin esteroides y seguimiento estre-
El síndrome linfohistiocítico hemofagocítico, como cho. En caso de falla al tratamiento establecido o gravedad
se explicó antes, puede iniciarse de múltiples maneras. En clínica, se se debe comenzar el tratamiento con los protoco-
el caso de nuestra paciente comenzó como síndrome febril los internacionales.
secundario a una infección bacteriana. En los estudios para- Considerando la aparición cada vez más frecuente de
clí��
nicos se document��
ó hemofagocitosis, sin embargo, recor- infecciones por E. coli de espectro extendido y de alta resis-
demos que la presencia de hemofagocitosis aislada no es tencia, es probable que se observen con mayor frecuencia
exclusiva del slh y que puede acompañar a otras entidades, los casos de síndrome hemofagocítico secundario a infec-
por lo que para confirmar el diagnóstico se requiere del con- ción por enterobacterias.39
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Asociación Mexicana de

Mesa Directiva 2016-2018

Dra. Rita Delia Díaz Ramos

Revista de Infectología y Microbiología Clínica

Consejo Mexicano de Certificación en Infectología, AC

2 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 3

ARTÍCULOS ORIGINALES ORIGINAL RESEARCH ARTICLES

ACTUALIDADES REVIEW ARTICLES

CASO CLÍNICO CLINICAL CASE

4 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Dra. Bibiana Marriaga Nuñez1 y Dr. Fortino Solórzano Santos2

Editorial From the editors

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 5

6 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Hernández Sarmiento, José M.* Morales Quintero, Natalia**

Gastos de bolsillo de pacientes con Out-of-pocket of patients

Fecha de aceptación: FALTA

* Grupo de Investigación en Salud Pública, Escuela de Ciencias de la Bolivariana, Medellín, Colombia

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 7

Introducción con diagnóstico de dengue en las ciudades de Medellín y

8 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Cuadro 1 Taxi 23 (30.6)

Estado civil A pie 8 (10.6)

Pensionado 2 (2.6) Cuadro 3

1 31 (41.3) Gastos* Mediana (riq) nr (%)**

2 8 (10.7) Valor por visita 10 000 (20 000-4 000)*** 8 (10.6)

3 17 (22.7) Medicamento 25 000 (77 500-12 250) 35 (46.6)

4 4 (5.3) Ingresos no 200 000 (462 500-52 500) 33 (44)

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 9

Sólo 13 personas reportaron gastos en ayudas diagnósticas, Discusión

10 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

población más vulnerable, pues representan grandes gastos Agradecimientos

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 11

Martínez Melchor, Norma* Velázquez García, Ana Ma.*

Fecha de aceptación: octubre 2018

12 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Antecedentes paciente”. Por lo tanto, la implementación de estándares en el

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 13

Asistente médico Laborartorio

14 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Enfermería (93.53%), Laboratorio (90%) y Médicos Residen- Gráfica 4

Trabajo social 100

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 15

Meta 6 En general, 76% del personal del Hospital de Pediatría sabe

16 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 17

18 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Validación de una técnica de PCR Validation of a multiplex PCR

Fecha de aceptación: diciembre 2018

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019 19

Introducción Materiales y métodos

20 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 39, núm. 1, enero-marzo 2019

Cepa Serotipo Genotipo Cepa Serotipo Genotipo Microorganismo Cepa

1-532-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.1336-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella enteritidis 6.077-12

1-5101-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1345-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella typhimurium 1.148-12

1-5132-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1354-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 1.276-12

1-5211-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1594-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Escherichia coli 1.020-13

1-7442-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp 1.1600-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp Enterobacter agglomerans 1.082-13

1.0324-92 O1 Inaba Vc-m/ctxA/tcp 1.1610-92 O1 Ogawa Vc-m/ctxA/tcp Salmonella infantis 1.291-12