Arteriosclerosis

La arteriosclerosis es un término genérico que se refiere al engrosamiento y el

endurecimiento de las arterias, independientemente de su tamaño. Relacionados
con placas lipídicas infiltrantes que pueden finalmente calcificarse.

Fases de formación de la placa ateromatosa

Con el nombre de hipótesis de la respuesta a la lesión, este modelo contempla la
ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la
pared arterial ante una lesión del endotelio.

Disfunción endotelial, que causa (entre otras cosas) un aumento de la

permeabilidad vascular, la adhesión de los leucocitos y una trombosis.

El endotelio vascular consiste en una sola capa de células unidas entre sí que en
condiciones normales protege las capas subendoteliales de la interacción con las
células sanguíneas y otros componentes de la sangre. Factores como el
tabaquismo, concentraciones elevadas de LDL, mecanismos inmunitarios y el
estrés mecánico relacionados con la hipertensión pueden causar disfunción
endotelial.

Acumulación de lipoproteínas (en especial LDL y sus formas oxidadas) en

la pared del vaso

Debajo del endotelio se encuentra la capa de proteoglicanos (PG) ricas en

condroitin-sulfatos (CS), colágenos y otras proteínas de la matriz extracelular, las
cuales forman una red tridimensional a través de la cual se mueven las
macromoléculas que entran y salen continuamente de la pared arterial.
Existe una especial afinidad de las LDL por los proteoglicanos ricos en condroitin-
sulfato (PGCS) de la intima, esta afinidad lleva a la formación de complejos y
agregados por la interacción de regiones especificas de apoB-100 ricas en
argininas y lisinas positivamente cargadas, en la superficie de las lipoproteínas
con grupos sulfatos y carboxilos negativamente de los Proteoglicanos ricos en
condroitin-sulfato (PGCS).
Es posible que la formación de los complejos de las LDL con los PGCS de la intima
sea la causa de retención focal y acumulación de estas lipoproteínas durante la
aterogenesis.

Es importante destacar que las HDL y las VLDL, tienen muy baja afinidad por los
PGCS.

Modificaciones oxidativas de las lipoproteínas

Una vez formados los complejos LDL-proteoglicanos, serán rápidamente oxidados
por la secreción de aniones superoxidos (O2) de los macrófagos residentes en la
intima. Convirtiéndose rápidamente en LDL oxidada.
 Adhesión de los monocitos al endotelio, seguida de su migración hacia
la íntima y su transformación en macrófagos y células espumosas

Una vez iniciados los procesos de oxidación de las LDL mediadas por radicales
libres, sus productos podrían inducir la secreción por los macrófagos residentes
en la intima: citoquinas interleuquina- 1, proteínas quimiotácticas para
monocitos (MPC-1), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y
factor estimulante de colonias de monocitos (MCSF).

En etapas tempranas del desarrollo de la lesión ateroesclerótica las células

endoteliales empiezan a expresar moléculas de adhesión (VCAM-1) (ICAM-1) y
otro grupo de moléculas adherentes que reciben el nombre de Selectinas,
específicamente selectina L y selectina P, que se unen a los monocitos y otras
células inflamatorias. Después de adherirse al endotelio los monocitos migran
entre las células endoteliales para localizarse en la intima, transformándose en
macrófagos y atrapar lipoproteínas (LDL). Los macrófagos activados liberan anión
superóxido que oxida las LDL. Luego la LDL oxidada son ingeridas por los
macrófagos mediante receptores eliminadores (scavengers) distintos de los
receptores para ldl lo que lleva a la formación de células espumosas, los
macrófagos activados también producen factores de crecimiento que contribuyen
a la migración y proliferación de células musculares lisas y a la elaboración de
MEC. A su vez las LDL oxidadas amplían la activación de los macrófagos y la
producción de citocinas (p. ej., TNF). Esto dispara más la adhesión de los
leucocitos y la fabricación de quimiocinas (p. ej., la proteína quimiotáctica de
los monocitos 1), lo que crea un estímulo para la captación de nuevas células
inflamatorias mononucleares.
Los linfocitos T atraídos hacia la íntima interaccionan con los macrófagos y
pueden dar lugar a un estado de inflamación crónica
A raíz del estado inflamatorio crónico, los leucocitos activados y las células de la
pared vascular liberan factores de crecimiento que fomentan la proliferación de
las células musculares lisas y la síntesis de la MEC.
Adhesión de las plaquetas y Liberación de factores desde las plaquetas
activadas, los macrófagos y las células de la pared vascular, que provoca
una captación de células musculares lisas a partir de la media o de sus
precursores circulantes
Proliferación de las células musculares lisas y producción de MEC

La proliferación de las células musculares lisas de la íntima y el depósito de MEC

convierten una estría adiposa, la lesión más incipiente, en un ateroma maduro, y
cooperan en el crecimiento progresivo de las lesiones ateroescleróticas En la
proliferación de las células musculares lisas y la síntesis de la MEC hay varios
factores de crecimiento implicados, como el PDGF (liberado por las plaquetas
adherentes en ese ámbito local, así como los macrófagos, las células endoteliales
y las células musculares lisas), el FGF y el TGF- _ . Las células musculares lisas
recopilados sintetizan MEC (en particular, colágeno) que estabiliza las placas
ateroescleróticas.
 Acumulación de lípidos a nivel extracelular y en el interior de las células
(macrófagos y células musculares lisas)

Una consecuencia de la proliferación de células musculatura lisa a la intima es el

gran aumento en la producción de proteoglicanos extracelulares. De darse este
fenómeno en una lesión en progreso, pudiese llevar a una mayor deposición de
LDL con aumento de su tasa de oxidación iniciándose así una nueva vuelta del
ciclo aterogeno y expandiendo su efecto.

En orden decreciente, los vasos más frecuentemente afectados son la parte

distal de la aorta abdominal, las arterias coronarias, las poplíteas, las carótidas
internas y los vasos del polígono de Willis.

Las placas ateroescleróticas están expuestas a los siguientes cambios de

importancia clínica
_ La rotura, ulceración o erosión de la superficie de la íntima en las placas
ateromatosas deja al descubierto frente a la sangre a una serie de sustancias con
propiedades muy, trombogénicas e induce la trombosis. Su aparición puede
obstruir parcial o totalmente la luz y dar lugar a una isquemia distal). Si el
paciente sobrevive a la oclusión trombótica inicial, puede organizarse el coágulo
y sumarse a la placa en crecimiento.
_ Hemorragia sobre placa. La rotura del casquete fibroso que cubre la placa, o
de los vasos de pared delgada en las zonas de neovascularización, se asocia al
riesgo de hemorragia en su interior; un hematoma contenido puede expandir la
placa o desencadenar su rotura.
_ Ateroembolia. La rotura de la placa puede verter residuos ateroescleróticos
hacia el torrente circulatorio, lo que genera microémbolos.
_ Formación de un aneurisma. La presión o la atrofia isquémica de la media
subyacente suscitada por la ateroesclerosis, con desaparición del tejido elástico,
provoca una debilidad que desemboca en una dilatación aneurismática y una
posible rotura
Calcificación: es un fenómeno frecuente especialmente en las placas
ateromatosas antiguas en que se produce el depósito de sales de calcio; esta es
una calcificación distrofica. Para algunos no es una complicación sino que forma
parte de la evolución natural de la placa ateromatosa.

Anatomía patológica de la lesión arterioesclerótica:

Edema focal (placa gelatinosa)
Son formaciones lentiformes, blancas y grises, pueden ser circunscritas, redondas
u ovales con un tamaño de hasta 1cm. Microscópicamente estas lesiones son
focos de edema de la íntima, representativos de una transudación de plasma que
separa a los elementos extracelulares, y en donde se encuentran dispersas
sustancias grasas y fibras musculares lisas. Se dispone de poca información sobre
la edad en q aparecen y la distribución de las frecuencias.

Estrías grasas: son zonas de coloración amarilla, delgadas y planas en la intima

que crecen de forma progresiva; se vuelven más gruesas y un poco elevadas
conforme su longitud aumenta. En el examen histológico consisten en
macrófagos y células musculares lisas que se han distendido con lípido para
formar células espumosas. Pueden permanecer estáticas o desaparecer.

Placa ateromatosa fibrosa: es la lesión básica de la ateroesclerosis. Se

caracteriza por la acumulación de lípidos intracelulares y extracelulares,
proliferación de células musculares lisas, formación de tejido cicatricial y
calcificación. Las lesiones comienzan como un engrosamiento elevado de color
gris a blanco perlado en la intima vascular, con un centro de lípido rodeado por
una cubierta fibrosa de tejido conectivo y musculo liso. Conforme la lesión
aumenta de tamaño invade la luz de la arteria y finalmente puede ocluir el vaso
o predisponer a la formación de un trombo, lo que reduce el flujo sanguíneo.

Factores de riesgo para la ateroesclerosis.

No modificables:
 Edad avanzada
 Sexo masculino
 Trastornos genéticos del metabolismo de los lípidos
 Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura
Modificables:
 Tabaquismo
 Obesidad
 Hipertensión
 Hiperlipidemia con aumento de LDL y descenso de HDL
Diabetes Mellitus

Sitios de Ubicación de las placas de ateromas.

Suelen encontrarse en ciertos sitios como:

 Porción inferior de la aorta abdominal.

 Arterias coronarias.
 Arterias poplíteas.
 Aorta torácica descendente.
 Arterias carótida interna y Polígono de Willis.
LDL y la Ateroesclerosis

Niveles elevados de colesterol en la fracción LDL ("colesterol LDL" o "colesterol

malo") se asocian fuertemente al desarrollo de enfermedad aterosclerótica.
Diversos modelos experimentales y observaciones epidemiológicas sistemáticas
apoyan, de hecho, un papel causal del colesterol LDL en la iniciación y progresión
de la arterosclerosis.
Sin embargo, la realidad médica científica pone de manifiesto que ningún ensayo
clínico rigurosamente controlado ha demostrado jamás, de forma concluyente, que
la reducción del colesterol LDL pueda prevenir enfermedades cardiovasculares o
incrementar la longevidad.3
Debe tenerse en mente que este no es el único factor de riesgo asociado a esta
enfermedad, y que su manejo médico debe ser planificado sobre la base de la evaluación
del riesgo cardiovascular global individual de cada paciente.

El LDL en las mujeres es un 25% mas elevado que en los varones ya que los
estrógenos tienden a aumentar los niveles de HDL y los andrógenos a
disminuirlos.

Triglicéridos y aterosclerosis
El colesterol y los triglicéridos no circulan en la sangre como lípidos libres sino
más bien en forma de lipoproteínas complejas. Estas pueden dividirse según su
densidad y movilidad electroforética, en familias de lipoproteínas, las más
importantes son: quilomicrones lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),
lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de gran densidad (HDL).

La VLDL está compuesta principalmente de triglicéridos y solo contiene 12% de

colesterol, a través del desdoblamiento de los triglicéridos, esto se cataloga dentro
de los vasos dando una lipoproteína de densidad intermedia (IDL), esta se hace
cada vez más pequeña y progresivamente aumenta el contenido de colesterol y
fosfolípidos y finalmente la LDL que tiene el contenido más alto de colesterol 50%.
En contraste con el valor de HDL guarda proporción inversa con el peligro de
aterosclerosis, cuanto más alto el nivel menor el peligro por su contenido bajo de
colesterol y el transporte del mismo desde los tejidos hacia el hígado.

La LDL tiene como función el transporte de colesterol del hígado a los tejidos y
regulan su síntesis si se encuentran elevados en el plasma. De esta forma la LDL
representa las lipoproteínas que poseen mayor riesgo aterogenetico.
Diabetes y aterosclerosis
La diabetes es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la
aterosclerosis, en donde la patogenia de la enfermedad, es multifactorial, ya que
los pacientes diabéticos están asociados con la hiperlipidemia, hipertensión,
anormalidades plaquetarias y niveles bajos de HDL.

El proceso de aterosclerosis se inicia por la acción de la LDL luego de un proceso

de oxidación. Dicho proceso es neutralizado por la HDL y antioxidantes, los cuales
se encargan de reducir la oxidación del LDL. Pero se ha observado mediante
experimentación que la hiperglicemia favorece la oxidación del LDL. También se
ha observado que en los diabéticos los niveles de HDL se encuentran bajos,
mientras que los de LDL se encuentran altos.

Otro factor que agrava el estado de los diabéticos son las anormalidades
plaquetarias, en donde se observa un aumento en los niveles de tromboxano A2,
mientras que los niveles de prostaciclina se encuentran bajos. También, se puede
observar que en la hiperglicemia se aumentan los niveles de endotelina 1 y
disminuye los niveles de óxido nítrico. Toda esta serie de eventos va a llevar a que
el `paciente presente aumento en la agregación plaquetaria y vasoconstricción.

TABAQUISMO Y ATEROSCLEROSIS.

El consumo de tabaco es un factor de riesgo sumamente importante en la

enfermedad aterosclerótica, equivalente a la hipertensión o a la
hipercolesterolemia, al que se pueden unir otros factores de forma sinérgica para
la inducción y progresión de la enfermedad.  Se ha establecido una correlación
positiva entre el consumo de tabaco y la gravedad de la aterosclerosis en las
arterias coronarias y cerebrales y la aorta. 

 Debido al gran número de sustancias presentes en el humo del tabaco, en

la asociación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de aterosclerosis y sus
complicaciones pueden intervenir numerosos mecanismos o sistemas como el
sistema nervioso, el sistema inmunitario y sus vías mediadoras relacionadas, el
sistema de coagulación y el sistema endocrino, así como también los elementos
celulares de la sangre y las células y elementos del tejido conjuntivo de las
paredes de las arterias.

Entre las principales sustancias químicas toxicas podemos encontrar: la

nicotina, el benzopireno, alcaloides como el alquitrán y otros hidrocarburos, este
puede producir enfermedades a causa de la absorción de toxinas hacia la
circulación general o de la lesión pulmonar local por los gases oxidantes.
  La nicotina del tabaco produce liberación de hormonas, vasopresina y
neurotransmisores como acetilcolina, serotonina, además de catecolaminas, pero
que éstas al aumentar la frecuencia cardiaca y la presión arterial no sólo
sobrecargan el sistema circulatorio sino que también favorecen la rotura y
trombosis de la placa y que su acción sobre las plaquetas no sólo favorece a la
trombosis sino la secreción de factores de crecimiento por las mismas con lo que
también interviene en el desarrollo del ateroma por aumento de los lípidos
sanguíneos.

Por lo tanto los fumadores tienen una alta tasa de hemoglobina saturada
con monóxido de carbono (hasta un 15 por ciento) lo que supone un
empobrecimiento del aporte de oxígeno por la hemoglobina aparte de contribuir a
la aparición de lesiones ateromatosas por daño endotelial. 

La nicotina excita los receptores nicotínicos de la médula espinal, los

ganglios autónomos y la médula adrenal, provocando la liberación de adrenalina,
es directamente citotóxica para las células endoteliales vasculares  y puede
potenciar también la tumorigenicidad inhibiendo la apoptosis celular.

El consumo de tabaco va asociado a importantes cambios en los niveles de

lipoproteínas y lípidos en plasma y también a alteraciones estructurales de las
lipoproteínas que podrían contribuir a la asociación entre el consumo de tabaco y el
desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones
El efecto de los oxidantes del humo del cigarrillo sobre las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) en plasma puede ser importante en la relación entre el tabaco
y la patogenia de la aterosclerosis.

Múltiples estudios han demostrado que cada cigarrillo reduce nueve minutos la
vida. Algunos autores plantean que los fumaderos viven 15 años menos.

HDL Y ATEROSCLEROSIS:

El colesterol es una grasa que el organismo necesita para sus funciones

importantes, tales como por ejemplo, la actividad neuronal, la formación de las
membranas, etc. Si se encuentra en exceso puede ser muy perjudicial. Si bien el
colesterol es uno solo, se habla de "Tipos de colesterol" dos tipos de colesterol de
acuerdo a las diferentes lipoproteínas que les sirven de transporte: HDL
(lipoproteína de alta densidad) o colesterol bueno.
 El HDL realiza el transporte inverso de colesterol de las placas de ateromas
al hígado. Tras recoger el colesterol de los tejidos periféricos, las HDL se dirigen al
hígado donde este se eliminará o se reutilizará.

Los bajos niveles de colesterol HDL correlacionan con un riesgo elevado de

desarrollar aterosclerosis. La disminución de las HDL afecta el transporte reverso
de colesterol, que es la vía metabólica responsable de la remoción del colesterol
excedente de las células periféricas.

Las HDL poseen además propiedades antiateroscleróticas, antiinflamatorias,

antioxidantes, y anticoagulantes.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ATEROSCLEROSIS:

La HTA es uno de los factores de riesgo de gran importancia en el

desarrollo de la aterosclerosis, ya que al estar aumentada la tensión arterial vamos
a tener un tono vascular persistentemente elevado, lo cual va a ocasionar un daño
endotelial, alterando así la permeabilidad, la cual se aumenta. A estar la
permeabilidad aumentada, aumenta el paso de lípido al sub-endotelio; la
presencia de estos lípidos en el sub-endotelio va a estimular la penetración de
más lípidos, lo cual se ve favorecido por la liberación del factor del crecimiento que
es excretado por las plaquetas. A su vez este aumento de lípido (LDL) va a
estimular la proliferación de las células musculares lisas, las cuales luego van a
excretar los componentes de la matriz extracelular que se van a mezclar.