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    Formato - Dcvs-A4 Recojo de Producto

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    Mirian Ruth Yucra Coyla
    Este documento es una declaración jurada para presentar documentos de sustento para el retiro de un producto del mercado. Contiene información sobre la empresa, el producto observado como el nombre, número de lote, registro sanitario. También incluye detalles como la cantidad fabricada, distribuida, recuperada y a destruir, así como los anexos requeridos como oficios y comunicaciones relacionadas al retiro. La empresa tiene 60 días para destruir el lote observado de acuerdo a la ley.

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    RECOJO DE PRODUCTO

    Título original

    FORMATO_DCVS-A4 RECOJO DE PRODUCTO

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    FORMATO DCVS-A4

    DECLARACION JURADA PARA LA PRESENTACIÓN DE


    DOCUMENTOS DE SUSTENTO DE RETIRO DE PRODUCTO DEL
    MINISTERIO DE SALUD MERCADO
    DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS
    INSUMOS Y DROGAS N° DE EXPEDIENTE

    FECHA

    PARTE I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO


    1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA

    LABORATORIO DROGUERIA OTROS


    2. NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. R.U.C. N°

    4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr. 5. N°

    6. URBANIZACIÓN 7. DISTRITO 8. PROVINCIA

    9. DEPARTAMENTO 10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO ELECTRÓNICO

    13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14. TELEFONO

    15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O 16. CARGO 17. N° C.Q.F. 18. TELEFONO
    REGENTE

    PARTE II. INFORMACION DEL PRODUCTO OBSERVADO


    1. NOMBRE DEL PRODUCTO 2. Nº LOTE 3. Nº DE REGISTRO SANITARIO

    4 Nº ACTA DE PESQUISA Y/O EXP. 5. Nº DE OFICIO DE RESULTADO 6. FECHA DEL OFICIO 7.FECHA DE RECEPCION

    8. CANTIDAD FABRICADA O IMPORTADA 9. CANTIDAD DISTRIBUIDA 10. STOCK EN ALMACEN

    11 CANTIDAD RECUPERADA 12. CANTIDAD A DESTRUIR 13, FECHA DE DESTRUCCION

    PARTE IV. OBSERVACIONES

    SE ADJUNTA:
    DOCUMENTOS FOLIO DEL……AL
    SI NO
    COPIA DEL OFICIO DE COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DE ANALISIS DE CONTROL DE CALIDAD

    COPIA SIMPLE DE LA ORDEN DE FABRICACION O POLIZA DE IMPORTACION (DUA)

    COPIA SIMPLE DE LOS CARGOS DE LAS CARTAS CURSADAS A LAS EMPRESAS CON MOTIVO DEL
    RECOJO DEL PRODUCTO DEL MERCADO
    COPIA SIMPLE DE LOS CARGOS DE LAS RESPUESTAS EMITIDAS POR LAS EMPRESAS QUE
    ADQUIRIERON EL PRODUCTO

    CONSOLIDADO DE LA CANTIDAD FABRICADA O IMPORTADA, DISTRIBUIDA Y RECUPERADA

    NOTA: SE INDICA QUE LA EMPRESA TIENE SESENTA(60) DIAS CALENDARIOS, A PARTIR DE LA COMUNICACION DE LOS RESULTADOS DE CONTROL DE
    CALIDAD O CUANDO SE RESOLVIO LA DIRIMENCIA, PARA PROCEDER A LA DESTRUCCION DEL LOTE DEL PRODUCTO OBSERVADO EN CONCORDANCIA
    A LO SEÑALADO EN EL ARTICULO 130º DEL D.S. Nº 010-97-S

    Q.F. RESPONSABLE REPRESENTANTE LEGAL


    FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
    Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA

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