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    Formato A-4 Cierres Temporales y Definitivos

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    Este documento es una solicitud de autorización para el cierre temporal o definitivo de un establecimiento farmacéutico. Contiene 26 secciones solicitando información sobre el establecimiento como su clase, nombre comercial, propietarios, productos que comercializa y requisitos para el cierre temporal o definitivo. El propietario o representante legal debe firmar la declaración jurada confirmando la veracidad de la información provista y conocer las consecuencias legales de proporcionar información falsa.

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    Formato a-4 Cierres Temporales y Definitivos

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    Formato a-4 Cierres Temporales y Definitivos

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    FORMATO A-4

    Solicitud - Declaración Jurada


    N° DE EXPEDIENTE:
    AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:

    a) CIERRE TEMPORAL

    FECHA: b) CIERRE DEFINITIVO

    INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    1. CLASE: BOTICA FARMACIA FARMACIA ESPECIALIZADA

    FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    2. NOMBRE COMERCIAL:
    (Según RUC)

    3. RAZON SOCIAL:

    4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

    5. PERIODO DEL CIERRE TEMPORAL


    (Días)
    (Será efectivo a partir de notificada la Autorización de Cierre temporal, por el tiempo o plazo solicitado y hasta un maximo de 12 meses, duarnte el cual no puede realizar
    actividad de comercialización, dispensación, almacenamiento y/o distribución)
    En el caso de que el cierre temporal es mayor a los tres (03) meses, debe adjuntar la relación de productos o dispositivos existentes, indicando nombre, cantidad, forma
    farmaceutica o cosmetica, lote o serie, segun corresponda y la fecha de vencimiento, la misma que sera verificada en la inspeccion de reinicio de actividades. de conformidad al
    Art. 23° del D.S N° 014-2011 SA.

    6. DISTRITO: 7. PROVINCIA:

    8. CALLE: (Av, Jr, Carr)

    8a URB./AA.HH:

    9. DOMICILIO FISCAL

    10. NÚMERO 11. INTERIOR 12. MANZANA 13. LOTE

    14. CORREO ELECTRONICO DEL EEF 15. TELEFONO

    INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    16. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    APELLIDOS NOMBRES

    17. CORREO ELECTRONICO 18. TELEFONO

    INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    19. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO CUANDO CORRESPONDA

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

    20. COMERCIALIZA PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO

    ESTUPEFACIENTE

    NO

    21. COMERCIALIZA PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO LISTA IVB

    NO

    22. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

    DISTRITO: TELEFONO:

    www.digemid.minsa.gob.pe
    email

    23. N° DE CONSTANCIA DE PAGO 24. DÍA DE PAGO

    www.digemid.minsa.gob.pe
    25. REQUISITOS CIERRE DEFINITIVO (PROCEDIMIENTO N° 192 DEL TUPA/MINSA)
    1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
    2 Declaracion jurada de no existencia de productos farmacéuticos, dispositivos medicos y productos sanitaios.
    26. REQUISITOS CIERRE TEMPORAL (PROCEDIMIENTO N° 193 DEL TUPA/MINSA)
    1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
    2 Para el caso de que el cierre temporal es mayor a los tres (03) meses, debe adjuntar la relación de productos o dispositivos existentes, indicando nombre, cantidad, forma
    farmaceutica o cosmetica, lote o serie, segun corresponda y la fecha de vencimiento, la misma que sera verificada en la inspeccion de reinicio de actividades. de conformidad
    al Art. 23° del D.S N° 014-2011 SA.
    Nota: En el caso que el establecimiento tenga en existencia sustancias estupefacientes, psicotropicas o precursores o de los productos que las contiene, previamente debera tramitar el
    procedimiento de: recepcion, evaluacion y custodia de sustancias o medicamentos sujetos a fiscalización sanitaria. Articulo 56 del Decreto Supremo N° 023-2001-SA, que aprueba el
    reglamento de Estupefacientes, psicotropicos y otras sustancias sujetas a fiscalización

    LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE
    PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA
    EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

    Firma y Sello del Director Técnico Firma y Sello del Propietario o Representante Legal

    Sello del Establecimiento Farmacéutico

    TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS,
    INSUMOS Y DROGAS

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