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    Formato D - 1: Responsable de Productos Controlados

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    Yoshwa Torres
    Este documento es una solicitud para devolver saldos descartables de productos farmacéuticos con contenido de estupefacientes y/o psicotrópicos según el Decreto Supremo N° 023-2001 SA. Contiene información sobre el solicitante como el tipo de establecimiento, nombre comercial, dirección y datos de contacto. También incluye una lista de los productos a calificar como saldos descartables para su custodia y posterior destrucción, con la descripción, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y cantidad de cada producto.

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    FORMATO D - 1

    SOLICITUD – PARA DEVOLUCIÓN, ENTREGA DE


    SALDOS DESCARTABLES DE PRODUCTOS
    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
    FARMACEUTICOS CON CONTENIDO DE
    ESTUPEFACIENTES Y/O PSICOTROPICOS SEGÚN
    DECRETO SUPREMO N° 023-2001 SA

    PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


    1. CLASIFICACION DE LOS EE.FF:
    A.) OFICINA FARMACEUTICA: BOTICA FARMACIA B) FARMACIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD:

    2. NOMBRE COMERCIAL: 3. R.U.C. N°

    4. RAZON SOCIAL:

    5. DIRECCION: Av./ Calle / Jr.

    6. URBANIZACIÓN: 7. DISTRITO: 8. PROVINCIA:

    9. DEPARTAMENTO: 10. TELEFONO EE.FF: 11. CORREO ELECTRÓNICO Q.F:

    12. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL y/o PROPIETARIO: 13. TELEFONO PROP/R.L

    14. NOMBRES Y APELLIDOS DEL Q.F DIRECTOR TECNICO: 15. CARGO: 16. N° C.Q.F.P 17.TELEFONO Q.F:
    RESPONSABLE DE
    PRODUCTOS
    CONTROLADOS

    PARTE II. RELACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO DE ESTUPEFACIENTES Y/O


    PSICOTROPICOS A CALIFICAR COMO SALDO DESCARTADLE PARA SU CUSTODIA Y POSTERIOR
    DESTRUCCIÓN ( D.S 023-2001-S.A SEGÚN ART. 55)
    DESCRIPCION COMPLETA – CONC. LOTE REGISTRO FECHA DE CANTIDAD MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN SALDO
    F.F SANITARIO VENCIMIENTO DESCARTABLE ESPECIFIQUE:
    VENCIDO, DETERIORADO

    PARTE III. OBSERVACIONES:

    PARTE IV.
    Vº Bº AREA DE DROGAS – DEMID DIRIS LIMA NORTE

    ................................................................................................................... ...............................................................................
    FIRMA Q.F. DIRECTOR TECNICO RESPONSABLE DE DROGAS FIRMA Y SELLO PROPIETARIO O
    C.Q.F.P. N° .............................. REPRESENTANTE LEGAL

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