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    Entrevista A y B.

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    Ineabel Lopez Decoz

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    Entrevista a y b.

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    29. ¿CUALES SON SUS CONDICIONES MEDICAS Y QUE PROBLEMAS LE OCASIONAN SEA ESPECIFICO?

    29. INFORMACION MEDICA:

    MEDICO PRIMARIO: ___________________________ DIRECCION Y TELEFONO: __________________________________________________________

    MEDICO ESPECILISTA: __________________________ DIRECCION Y TELEFONO: ___________________________________________________________


    ACTUALMENTE ESTA RECIBIENDO TRATAMIENTO MEDICO Si No
    LE REALIZAN EXAMENES REGULARES POR UN MEDICO ESPCIALISTA Si No
    LE HAN REALIZADO UN EXAMEN FISICO EN LOS ULTIMOS 12 MESES Si No
    EN EL PASADO HA SIDO HOSPITALIZADO O LE HAN REALIZADO UNA CIRUGIA Si No
    TIENE PROBLEMAS DE VISION Si No
    UTILIZA ESPEJUELOS Si No
    TIENE PROBLEMAS DE AUDICION Si No
    HA RECIBIDO AYUDA PARA ESCUCHAR Si No
    BEBE ALCOHOL Si No
    HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ABUSO DE DROGAS Y ALCOHOL Si No
    ACTUALMENTE TIENE PRESCRIPCIO (RECETA) DE MEDICAMENTOS Si No
    10.PROBLEMAS
    TIENE ¿Por que solicita nuestros
    MEDICOS QUEservicios y que
    LO LIMITEN espera
    PARA recibir de la ARV? (ESPECIFIQUE SERVICIOS
    CONDUCIR Si NoQUE SOLICTA Y RAZON PARA SOLICITAR)
    TIENE RESTRICCIONES EN LAS ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA Si No
    TIENE LIMITACIONES PARA PARARSE, DOBLARSE O LEVANTARSE Si No
    HA RECIBIDO CONSEJERIA DE SALUD MENTAL (VISITA UN PSICOLOGO O PSIQUIATRA) Si No
    FORMA PARTE DE ALGUN GRUPO DE APOYO Si No
    HA PERDIDO EN EL EMPLEO POR QUE NO PODIA REALIZAR LAS TAREAS Si No
    EXPERENCIA DE TRABAJO
    COMENTARIOS: ________________________________________________________________________________________________________________
    INSTRUCCIONES: Incluya una relación de su experiencia comenzando con el último empleo.
    Titulo de puesto Duración (d/m/a) Sueldo mensual
    ______________________________________________________________________________________________________________________________
    Desde: Hasta:

    ______________________________________________________________________________________________________________________________
    Nombre del patrono Dirección del patrono: Nombre y teléfono del supervisor:

    ______________________________________________________________________________________________________________________________
    Describa sus deberes:
    Titulo de puesto Duración (d/m/a) Sueldo mensual
    Desde: Hasta:

    Nombre del patrono Dirección del patrono: Nombre y teléfono del supervisor:

    Describa sus deberes:


    CERTIFICACION
    Declaro que la información aquí suministrada es correcta y sujeta a verificación, por lo que autorizo a la Administración de Rehabilitación Vocacional a
    realizar la investigación que estime necesaria. Cualquier declaración falsa, tergiversada u omisión de información relevante y pertinente durante el
    proceso de elegibilidad, puede ser causa suficiente para denegar mi solicitud. El que usted complete este documento no certifica que usted ha
    completado su proceso de solicitud. El mismo será completado una vez usted firme su solicitud y se le entregue la certificación de solicitud en la cual le
    indica que su proceso de elegibilidad dura 60 días y que esta depende de la evidencia medica y las limitaciones que su condición genere.

    __________________ ___________________________________
    Fecha Firma
    NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
    Acción Tomada:

    Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________________________________________

    Entrevistado por: Fecha de Entrevista:

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