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    Ficha Tecnica Corporal Consultorio

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    ficha tecnica corporal consultorio

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    FICHA TECNICA

    TRATAMIENTO CORPORAL

    Ciudad: ___________ Fecha: __________________

    Datos Personales

    Nombre completo: ______________________________ # identificación:________________

    Edad:____ Profesión / Ocupación: ________________ Teléfono:______________________

    En caso de emergencia llamar a (indique nombre, parentezco y número de contacto)


    ________________________________________________________________________________________

    MOTIVO DE CONSULTA:
    ________________________________________________________________

     Antecedentes Familiares (padres – hermanos – abuelos – tios)

    ________________________________________________________________________________________

     Antecedentes Personales

    Enfermedades importantes que haya adquirido o padecido:


    ______________________________

    Cirugias: ____ __ Cual?________________________________ Cicatrización___________ Rh______

    Implantes metálicos: ______ Donde?_______ Toma algún medicamento? Cual?


    _____________

    Alergias: ________ A que?_________________ Hace ejercicio?__________ Fuma?


    _____________

     Estudio Ginecologico:

    F.U.R : __________________ G__P_ A_ C___V__M___

     Antecedentes dermatologicos y/o tratamientos previos.

    Toma algun suplemento dietario? _____ Cual?


    __________________________________________

    Desde cuando presento el inesteticismo?


    ________________________________________________
    Se ha realizado tratamientos previos (describir)
    _________________________________________

    N° comidas diarias rutinarias:________________________________________________________

    ANALISIS CORPORAL

    Talla____ Peso ____ IMC ___ E.O ___ C/C_____Tipo adiposidad________ Otro ______________

    Grado P.E.F.E________Grado flacidez ______ Tipo de estrias ________


    ______________________

    FECHA FECHA FECHA


    MSD
    MSI
    TORAX
    AA
    AM
    AB
    C. CH
    MID
    MII

    UBICACIÓN INESTETICISMO (S).

    OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    CONSENTIMIENTO INFORMADO.

    Yo_____________________________________, mayor de edad identificada con cédula de


    ciudadania ________________________ con domicilio en ________________.

    Requiero y autorizo a _______________________________, para que realice en mi persona el


    tratamiento de ____________________________ tratamiento estetico no invasivo por el valor de
    ______________________ , he sido informado (a) de todos sus efectos y contraindicaciones y
    hago constancia de que el tratamiento es intransferible y tiene un tiempo de validez de 3 meses
    asistiendo mínimo ___ vez a la semana para obtener el resultado deseado.

    Doy por realizada la sesión sino se cancela con 1 hora de anticipación, acepto seguir
    recomendaciones dadas por la profesional tratante y certifico que toda la información de este
    documento es veridica y real.

    _____________________________ ______________________

    FIRMA USUARIO(A) FIRMA ESTETICISTA

    N°cédula ____________
    CONTROL SESIONES

    FECHA DESCRIPCION GENERAL OBSERVACION FIRMA


    # SESIÓN PROCEDIMIENTO USUARIO (A)

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