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    Caso Clínico

    Cargado por

    Cristy Lopez
    La paciente fue ingresada por caída de escaleras y fracturas en el pie derecho. Después de la cirugía, presentó dificultad respiratoria, rigidez mandibular y taquicardia, requiriendo intubación. Desarrolló estado de choque refractario y falleció. El personal médico administró varios medicamentos y terapias para estabilizar a la paciente, pero presentó complicaciones como neumonía asociada a ventilación mecánica y déficit neurológico.

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    La paciente fue ingresada por caída de escaleras y fracturas en el pie derecho. Después de la cirugía, presentó dificultad respiratoria, rigidez mandibular y taquicardia, requiriendo intubación. Desarrolló estado de choque refractario y falleció. El personal médico administró varios medicamentos y terapias para estabilizar a la paciente, pero presentó complicaciones como neumonía asociada a ventilación mecánica y déficit neurológico.

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    La paciente fue ingresada por caída de escaleras y fracturas en el pie derecho. Después de la cirugía, presentó dificultad respiratoria, rigidez mandibular y taquicardia, requiriendo intubación. Desarrolló estado de choque refractario y falleció. El personal médico administró varios medicamentos y terapias para estabilizar a la paciente, pero presentó complicaciones como neumonía asociada a ventilación mecánica y déficit neurológico.

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    Caso Clínico

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    Cristy Lopez
    La paciente fue ingresada por caída de escaleras y fracturas en el pie derecho. Después de la cirugía, presentó dificultad respiratoria, rigidez mandibular y taquicardia, requiriendo intubación. Desarrolló estado de choque refractario y falleció. El personal médico administró varios medicamentos y terapias para estabilizar a la paciente, pero presentó complicaciones como neumonía asociada a ventilación mecánica y déficit neurológico.

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    de 7

    UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN

    LICENCIATURA EN MEDICINA

    EXPRESIÓN ORAL Y COMUNICACIÓN

    Tema:

    CASO CLINICO

    Docente

    Dra. Fernández Mendoza Lucila Patricia

    Grupo

    Alumno:

    María Cristina López Sandoval


    CASO CLÍNICO
    Paciente femenina de 31 años de edad, Originaria de San Marcos, Residente de
    Guatemala, cristiana, alfabeta.  Quien es referida de unidad hospitalaria  por caída
    de 5 gradas.

    Antecedentes médicos no quirúrgicos negados, antecedentes médicos quirúrgicos


    negados, alérgicos negados, toxicológicos negados. Al examen físico signos de
    ingreso P/A 120/60 mmHg Fc 78 x min, Fr 16 x min T° 37. Examen físico en límites
    normales, pie derecho se evidencia equimosis palmar, arcos de movilidad
    disminuidos por dolor, crepito y dolor a la palpación, sensibilidad superficial y
    profunda conservada, llenado capilar distal menor de 3 segundos.

    A su ingreso el día 8/8/2017 14:21:16 con el diagnóstico de:

     Fx desplazada de la base del 2do metatarsiano derecho


     Fx desplazada de la base del 3 metatarsiano derecho
     Fx del cuello del 2do metatarsiano derecho

    El día 9 de agosto se realiza la entrevista de pre medicación con la paciente, en


    donde se explica que  el plan anestésico consistirá en anestesia regional, se
    documenta que no existen antecedentes de importancia, hemograma y tiempos de
    coagulación en límites normales.

    Se deja  Unidosis por  tinzaparina 3500 U SC en pm, Ranitidina 50mg PO HS y


    AM, Metoclopramida 10mg PO HS y AM.

    Paciente se programa para el día 10 de agosto para intervención quirúrgica.

    Se ingresa a sala de operaciones en quirófano A4 a las 12:30min, en donde se


    evidencia paciente orientada en tiempo espacio y persona, se inicia el monitoreo
    básico en donde se documenta P/A 108/67 mmHg, Fc 88 x min, SO2 98%.

    Paciente se clasifica como ASA I con 60kg de peso, IMC: 25

    Se prepara equipo para una anestesia regional tipo raquídeo, en donde se coloca
    a la paciente en posición sentada, se palpan espacios adecuadamente; se
    procede a cargar jeringas con lidocaína sin epinefrina 80mg y otra jeringa con 25
    mcg de fentanyl  más bupivacaina 10mg. Con técnica estéril se realiza asepsia y
    antisepsia, se inyecta anestésico local esperando el tiempo necesario para el
    efecto, se introduce trocar de aguja raquídea número 26; no se logra localizar
    espacio sub aracnoideo en el primer intento por lo que se recoloca el trocar y se
    localiza el espacio subaracnoideo  observando agua de roca sin presencia de
    eritrocitos, se inyecta anestésico (bupivacaina isobárica mas fentanyl), finaliza
    procedimiento si complicaciones.

    Se posiciona a paciente en posición supina, monitoreo continua sin cambios.


    Se administra sedación 3mg midazolam

    15 minutos posteriores al bloqueo la paciente inicia súbitamente con dificultad a la


    respiración, rigidez mandibular con imposibilidad para colocar cánula oro faríngea,
    dado que no se logra ventilar a la paciente se administra 100mg de succinilcolina y
    se procede a intubar a paciente con tubo orotraqueal número 7, se administran
    3mg de midazolam, no se auscultan ruidos pulmonares por lo que se administra 2
    puff de salbutamol con lo que presente leve mejoría, auscultando sibilancias y
    estertores basales en ambos campos pulmonares, paciente hemodinamicamente
    inestable con hipotensión severa 60/40 mmHg  por lo que se administra 10mg de
    efederina intra venoso, se administra dexamentazona 8mg, paciente no recupera
    saturación de oxigeno la cual continua en 80%, se administran dos dosis más de
    efedrina 10mg y se traslada a recuperación a cargo de cuidado intensivo, sale de
    sala de operaciones con P/A 62/30 mmHg Fc. 123 x min y SO2 85%.

    Paciente se recibe en unidad de cuidados intensivos a cargo de cuidado crítico


    con ventilación mecánica y manejo de aminas vaso activas, sin embargo paciente
    permanece con saturación debajo de 90%.

    Posteriormente a las 18 horas es trasladada a unidad de cuidados intensivos del


    adulto cama # 6, en donde se le administra sedación con midazolam a 10cc/hr y
    tramadol a 10cc/h; continua con noreprinefrina a 25cc/hr (0.4 gamas), sus signos
    vitales son de 93/52 mmHg, Fc 160 x min, SO2 88%, bajo ventilación mecánica.
    La paciente presenta episodio de taquicardia supraventricular por lo cual se toma
    la decisión de cardiovertir e iniciar infusión de amiodarona; se inicia infusión de
    “lípidos” pensando en una “intoxicación por anestésico local” a 1.5 mg/kg.

    Los diagnósticos de ingreso fueron:

     Estado de choque
     Reacción medicamentosa anestesia
    1. Toxicidad
     Fractura de metatarsiano pie derecho.

    Se aumenta dosis de noreprinefrina con lo que mejora P/A, se decide evaluar


    estado neurológico por lo que se administra 0.1 mg de Flumazenil, con lo cual se
    evidencia que paciente mejora estado de conciencia. Se reciben laboratorios
    tomados en UCPA:

    Evidenciando una troponina T ultrasensible en 61.33, BNP 222.50, CPK 370, CK-


    MB 156, LDH 230, Dímero D 5.43, Amonio 131, WBC 19.26.

    Se decide iniciar terapia anti isquémica con aspirina, clopidogrel, atorvastatina,


    betabloqueador.
    La gasometría arterial con un pH 7.21, pCO2 41.50, SO2 91%, Lactato 3.50,
    HCO3 16.70, EB -10.20

    Posteriormente presenta otros episodios de taquicardia supraventricular por lo que


    se vuelve a cardio vertir.

    Paciente se diagnostica con neumonía asociada a ventilador, cobertura antibiótica:


    Meropenem, Linezolid, Ampicilina Sulbactam.

    Se retira la sedación a la paciente, se evidencia déficit neurológico por lo que se


    programa para electro encefalograma.

    La paciente es programada para electro encefalograma sin embargo paciente con


    hipernatremia por lo que se espera para corregir valores de sodio.

    Paciente fallece el 20/8/17 1:00 am con Diagnóstico de Estado de Choque


    refractario.

    Barreras de comunicación del personal de salud hacia familiares y parientes.

    Se administra sedación 3mg midazolam Sedación, dificultad a la respiración,


    rigidez mandibular, entubación
    15 minutos posteriores al bloqueo la taquicardia supraventricular, estado de
    paciente inicia súbitamente con choque, reacción medicamentosa
    dificultad a la respiración, rigidez anestesia
    mandibular con imposibilidad para
    colocar cánula oro faríngea, dado que
    no se logra ventilar a la paciente se
    administra 100mg de succinilcolina y se
    procede a intubar a paciente con tubo
    orotraqueal número 7.

    La paciente presenta episodio de


    taquicardia supraventricular por lo cual
    se toma la decisión de cardiovertir e
    iniciar infusión de amiodarona.

    Paciente se diagnostica con neumonía


    asociada a ventilador.

    Se retira la sedación a la paciente, se


    evidencia déficit neurológico por lo que
    se programa para electro
    encefalograma.

    La paciente es programada para electro


    encefalograma sin embargo paciente
    con hipernatremia por lo que se espera
    para corregir valores de sodio.

    Elementos que dependen el personal de salud médico que afectan la


    comunicación

    No se auscultan ruidos pulmonares por Administra 2 puff de salbutamol, se


    lo que se administra 2 puff de administra 10mg de efederina intra
    salbutamol con lo que presente leve venoso y se administra dexamentazona
    mejoría, auscultando sibilancias y 8mg.
    estertores basales en ambos campos
    pulmonares, paciente Se toma la decisión de cardiovertir e
    hemodinamicamente inestable con iniciar infusión de amiodarona; se inicia
    hipotensión severa 60/40 mmHg  por lo infusión de “lípidos”.
    que se administra 10mg de efederina
    intra venoso y se administra Se decide evaluar estado neurológico
    dexamentazona 8mg. por lo que se administra 0.1 mg de
    Flumazenil.
    La paciente presenta episodio de
    taquicardia supraventricular por lo cual Se decide iniciar terapia anti isquémica
    se toma la decisión de cardiovertir e con aspirina, clopidogrel, atorvastatina,
    iniciar infusión de amiodarona; se inicia betabloqueador.
    infusión de “lípidos” pensando en una
    “intoxicación por anestésico local” a 1.5
    mg/kg.

    Se aumenta dosis de noreprinefrina con


    lo que mejora P/A, se decide evaluar
    estado neurológico por lo que se
    administra 0.1 mg de Flumazenil, con lo
    cual se evidencia que paciente mejora
    estado de conciencia. Se reciben
    laboratorios tomados en UCPA:

    Evidenciando una troponina T
    ultrasensible en 61.33, BNP 222.50,
    CPK 370, CK-MB 156, LDH 230, Dímero
    D 5.43, Amonio 131, WBC 19.26.

    Se decide iniciar terapia anti isquémica


    con aspirina, clopidogrel, atorvastatina,
    betabloqueador.

    Pasos de notificación de un diagnostico hacia familiares.


    Los diagnósticos de ingreso fueron: Hola, mi nombre es XX. Soy parte del
    equipo de XX que ha estado atendiendo
     Estado de choque [Nombre del paciente] ““¿Hay un lugar
     Reacción medicamentosa tranquilo donde puede hablar en este
    anestesia momento?”
    1. Toxicidad
     Fractura de metatarsiano pie Siento mucho decirle que la condición
    derecho. de [Nombre del paciente] se empeoró y
    falleció. Siento mucho.”
    Paciente fallece el 20/8/17 1:00 am con
    Diagnóstico de Estado de Choque Si una persona está llorando o
    refractario. gritando : “Entiendo que es una noticia
    muy dura,

    Pasos de notificación de un diagnostico hacia el paciente

    Examen físico en límites normales, pie Buenos días o tardes. SR o SRA xx,
    derecho se evidencia equimosis palmar, mire, le he hecho un examen físico y
    arcos de movilidad disminuidos por hemos diagnosticado, desplazamiento
    dolor, crepito y dolor a la palpación, de la base del 2do y 3er metatarsiano
    sensibilidad superficial y profunda derecho y del cuello del 2do
    conservada, llenado capilar distal menor metatarsiano derecho también
    de 3 segundos. encontramos un desplazamiento. Por lo
    tanto el día de mañana pasara para
    Diagnóstico de: hacerle una entrevista y explicarle en
    qué consistirá su plan anestésico.
     Fx desplazada de la base del 2do
    metatarsiano derecho
     Fx desplazada de la base del 3
    metatarsiano derecho Buenos días o tardes. SR o SRA xx,
     Fx del cuello del 2do mire, he checado su expediente clinico
    metatarsiano derecho. y hemos visto que no existen
    antecedentes de importancia, también
    A su ingreso el día 8/8/2017 14:21:16 le hemos hecho un hemograma y los
    con el diagnóstico de: tiempos de coagulación que están en
    sus límites normal. Pero se le pondrá
    El día 9 de agosto se realiza la una dosis por  tinzaparina 3500 U SC
    entrevista de pre medicación con la en pm, Ranitidina 50mg PO HS y AM,
    paciente, en donde se explica que  el Metoclopramida 10mg PO HS y AM.
    plan anestésico consistirá en anestesia
    regional, se documenta que no existen
    antecedentes de importancia,
    hemograma y tiempos de coagulación
    en límites normales.

    Se deja  Unidosis por  tinzaparina 3500


    U SC en pm, Ranitidina 50mg PO HS y
    AM, Metoclopramida 10mg PO HS y
    AM.

    Universidad Francisco Marroquín. (Septiembre 2017). Casos interesantes. 23


    septiembre 2021, de UFM Sitio web:
    https://medicina.ufm.edu/casos_clinicos/caso-interesante-septiembre-2017/

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