Portfolio Medicina

PORTAFOLIO ROTATORIO MEDICINA
JOSÉ CASTRO PEÑAS

CURSO 2021/2022
Facultad de Medicina y Enfermería
Universidad de Córdoba
HOJAS DE ANAMNESIS
1. MFR. NHC: 10371782
MOTIVO DE INGRESO
Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin interés para el episodio actual.
ANTECEDENTES PERSONALES
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Fumador de 1 paquete/día.
• No bebedor, no otros tóxicos.
• HTA.
• Diabetes Mellitus tipo II.
• Epilepsia.
• Peso 79kg. Talla: 1.75 m. IMC 25,8 kg/m2
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Varón de 56 años que comienza con dolor torácico irradiado a espalda en el día de hoy en torno a las 16 h, estando en
reposo. El dolor no cede a pesar de medicación y el familiar contacta con urgencias, que realiza en domicilio ECG,
objetivando elevación de segmento ST en cara anterior. Es trasladado al hospital de Puente Genil, habiéndose activado
código infarto y trasladando al paciente a HURS para realización de cateterismo. Sin incidencias durante el traslado.
Se ingresa y es llevado a sala de cateterismo. Sin incidencias durante la intervención, posteriormente ingresa en UCI
para monitorización estrecha. Se planteará DA para segundo tiempo.
EXPLORACIÓN:
Consciente y orientado. Sin necesidad de aminas vasoactivas con TA media de 89 mmHg y FC 72 lpm. Eupneico con
Sat O2 98% con GN 3l. ACR sin hallazgos reseñables. Afebril, diuresis mantenida y espontánea. Abdomen globuloso sin
masas ni dolor. MMII sin edemas unilaterales ni otros hallazgos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realiza cateterismo cardiaco vía radial derecha el día 04/03/2022 con los siguientes resultados:
• Coronariografía: Dominancia derecha. Coronaria izquierda: TCI sin lesiones. DA con lesión severa en segmento
proximal. Circunfleja con lesión crítica (culprit) en trifurcación con OM1 y OM2. Coronaria derecha: sin lesiones.
• Fase terapéutica: Se pasan guías Sion a Cx propia, OM1 y OM2. Se predilata con balón sc 2.5mm. Se implanta
stent Xience Skypoint 2.75 x 18mm, se posdilata proximal con balón del stent. Compromiso de OM1 por lo que
se recruza con guía Sion black y se dilata con balón Ryurei 1.5mm. Buen resultado angiográfico de los segmentos
tratados.
• Cierre de la punción de Arteria radial derecha con compresión. No incidencias. Se deja para segundo tiempo
lesión en DA.
•
JUICIO CLÍNICO
IAMCEST anterior.
PLAN DE ACTUACIÓN
Monitorización y estabilización
2. RGS. NHC: 10203160
MOTIVO DE INGRESO
Postcirugía cardiovascular: Sustitución valvular aórtica.
Sin interés para el episodio actual.
• Alergia a Trileptal (oxcarbazepina) y Nolotil (metamizol)
• Síndrome ansioso- depresivo.
• Doble lesión aórtica con Estenosis Aórtica severa.
• Dispepsia crónica.
• Peso: 77 kg, Talla 1.70 m
• Tratamiento habitual: quetiapina, elontril, zolmitriptán, cariprazina.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Mujer de 60 años que ingresa en postoperatorio inmediato de CCV: sustitución valvular aórtica para vigilancia y
estabilización
Durante la cirugía la paciente ha precisado soporte vasoactivo con noradrenalina tras la inducción. A la salida de bomba
necesidad de soporte vasoactivo a dosis altas con noradrenalina de hasta 50 mcg/kg/min y dobutamina de 3.5
mcg/kg/min.
Tiempo de isquemia: 70 minutos.
Tiempo de Circulación extracorpórea: 110 minutos.
Transfusiones: 3 concentrados de hematíes, 500 cc de sangre autóloga, 1 pool de plaquetas, 800 cc de plasma fresco.
EXPLORACIÓN:
• Neurológicamente bajo los efectos de la sedación con Propofol a 8 ml/h. Pupilas mióticas normorreactivas.
• Hemodinámicamente necesidad de perfusión de noradrenalina 0.10 mcg/kg/min para TA 130/70 mmHg. FC
80lpm rítmica por telemetría, en ritmo propio. Lactacidemia al ingreso de 1.3 mmol/L.
• A nivel respiratorio intubada y conectada a VM en modo controlado por volumen con FiO2 del 55% y PEEP 6.
MVC sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen blando y depresible. Drenaje mediastínicos con débito hemático escaso.
• MMII sin edemas unilaterales ni otros signos patológicos. GSA con iones en rango, pH ,Hb , HCO3, Lác .
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO-DOPPLER COLOR
Ventrículo izquierdo hipertrófico de forma concéntrica, de tamaño y función sistólica global y segmentaria normal (SIV
14 mm, VTD 114 ml, VTS 50 ml, FE Simpson 56%). Aurícula izquierda normal. Llenado ventricular izquierdo bifásico con
presiones de llenado elevadas , E/A: 19. Raíz aórtica normal. Cavidades derechas normales (TAPSE 22mm). Insuficiencia
tricuspídea leve que permite estimar PSAP en 28 mmHg+ PVC.
Esclerocalcificación de sigmoideas aórticas con gradiente máximo 80 mmHg, medio de 52 mmHg, AVAo 0.5 cm2.
Insuficiencia valvular aórtica leve-moderada.
Resto sin hallazgos.
CONCLUSIÓN: DLAo predominio de estenosis severa.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Incisión: Miniesternotomía media en j por 4 espacio intercostal
Técnica:
Heparina. Canulación arteria femoral izquierda por aorta frágil. Cava única.
Cardioplejia del nido anterógrada y por ostia coronarios tras aortotomía transversa. Válvula aórtica trivalva con
pseudorrafe entre coronario izquierdo y derecho. Válvula aórtica severamente calcificada, resección y limpieza de
anillo, se refuerza anillo del seno coronario izquierdo con punto de refuerzo apoyado. Lavado intracardiaco con suero
fisiológico.
Se implanta válvula aórtica Perceval M y baloneo posterior. Test salino y se comprueba normoimplante.
Cierre de aortotomía.
Salida de Fibrilación Ventricular que revierte a ritmo sinusal tras 1 choque eléctrico de 200 J ( desfibrilador externo)
Salida de Circulación Extracorpórea (CEC).
2 electrodos marcapasos en Ventrículo derecho y 1 electrodo en Aurícula derecha.
3 tubos drenaje: derecho a pleura derecha, y resto mediastínicos.
Tiempo de CEC: 110 minutos
Tiempo de isquemia miocárdica: 70 minutos
Cierre:
Cierre pericardio.
Cierre esternal con 4 hilos de acero y 1 grapa nitinol.
JUICIO CLÍNICO
1. POST-CCV: sustitución valvular aórtica.
2. Doble lesión aórtica con estenosis aórtica severa.
PLAN DE ACTUACIÓN
Estabilización hemodinámica y manejo de ventilación mecánica.
3. ICCG. NHC: 72166
MOTIVO DE INGRESO
Hemorragia subaracnoidea espontánea.
• No enfermedades de interés.
• No intervenciones quirúrgicas.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Paciente mujer de 52 años trasladada por DCCU tras cefalea súbita de inicio alrededor de las 16h acompañada de cifras
elevadas de TAS de hasta 220 mmHg que ceden tras administración de antihipertensivos, pero con deterioro posterior
de la paciente a nivel neurológico con tendencia al sueño y dificultad para articular palabras, debilidad en
extremidades izquierdas con desviación de la comisura bucal por lo que es trasladada.
A su llegada a urgencias, se realiza TC craneal objetivándose HSA espontánea probablemente secundaria a aneurisma
de ACM-derecha, se nos avisa para valoración. A nuestra exploración paciente con apertura ocular a la llamada,
obedece órdenes sencillas, moviliza las cuatro extremidades, responde órdenes, aunque no es capaz de elaborar frases
coherentes, disartria, paresia facial izquierda (GCS 12/13 puntos). Eupneica a nivel respiratorio con GN y buena
oxigenación, TA a nuestra valoración de 138/84, no taquicárdica.
Tras valoración por Neurocirugía y Neurorradiología intervencionista se procede a aislamiento de vía aérea y conexión
a VM. Posteriormente se realiza arteriografía diagnóstico-terapéutica y la paciente ingresa en UCI para vigilancia
estrecha.
EXPLORACIÓN:
A su ingreso en UCI:
• Bajo los efectos de la sedoanalgesia. PINR. PC Nimodipino 5 ml/h.
• Hemodinámicamente estable, sin aminas, 126/79, RS a 65lpm, adecuada perfusión periférica, láctico normal.
• A nivel respiratorio conectada a VM en modo VC, FiO2 100% con saturaciones >99%. Buena ventilación
bilateral.
• Abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal.
• MMII: no edemas ni signos de TVP.
TC CRÁNEO:
Abundante contenido hemático en surcos frontotemporales derechos con extensión hacia cisternas, basales, hoz
cerebral y surcos contralaterales. Hematoma frontotemporal derecho en evolución. Los hallazgos radiológicos
descritos podrían ser secundarios a ruptura aneurismática en la arteria cerebral media derecha prebifurcación.
El sistema ventricular presenta un tamaño y disposición normales.
Conclusión: Hemorragia subaracnoidea probablemente secundaria a ruptura aneurismática en la arteria cerebral
media derecha.
JUICIO CLÍNICO
Hemorragia subaracnoidea espontánea: Fisher III, Hunt Hess III, WFNS IV
Embolización aneurisma 2ª bifurcación ACM-D.
PLAN DE ACTUACIÓN
1. Ingreso en UCI. Vigilancia neurológica estrecha. Disminuimos sedación, mantenemos PC Nimodipino.
2. Control estrecho de cifras tensionales, TAM>110 mmHg.
3. GSA, Rx, analítica urgente al ingreso. Canalización de catéter arterial y PICC.
4. Optimizamos analgesia y tratamiento corticoideo.
4. JHP. NHC: 98388

MOTIVO DE INGRESO
Shock cardiogénico.
• No ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONOCIDAS
• FRCV: HTA y DM. Obesidad. Ictus en 2013 sin secuelas.
• Cardiopatía hipertensiva en ecocardiograma del 2013.
• Arteriopatía periférica en seguimiento por CCV.
• Disfunción eréctil.
• Dos episodios de pancreatitis.
• Artrosis en rodilla.
• IQ: Colecistectomía y síndrome del túnel carpiano.
• No antecedentes neumológicos ni ingresos previos en neumología.
• Exfumador desde los 58 años de 2 paquetes diarios (CA 80 paq/año). No bebedor. No consumo de sustancias
tóxicas.
• Dos perros en domicilio. Trabajaba de comercial y en una ferretería sin contacto con sustancias irritantes para
los pulmones.
• Vacunado de la gripe y del neumococo. Vacunado del SARS-COV2.
• Vive con su mujer y sus dos hijos. Independiente para actividades de la vida diaria.
• Tratamiento habitual (conciliado con paciente):
o AAS 100mg/24h
o Actrapid innolet (insulina rápida) 10 UI cada 8h
o Lantus solostar (insulina lenta) 36UI cada 24h
o Amlodipino 5mg/24h
o Bisoprolol 5mg/24h
o Losartán 100mg/24h
o Metformina 850mg/12h
o Pentoxifilina 400mg/8h
o Omeprazol 20mg/24h
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Paciente de 69 años con los AP previamente descritos con cardiopatía isquémica con disfunción previamente leve y
enfermedad multivaso no candidato a revascularización ni percutánea ni quirúrgica. Acude hoy a urgencias por disnea
y ortopnea progresiva hasta hacerse de reposo, asociando recorte de diuresis.
A su llegada muy mal estado general, se pasa a críticos por desaturación. Se inicia tratamiento para EAP con CPAP,
furosemida y NTG, que precisa de retirada por hipotensión. Se realiza ETT que muestra abundantes líneas B además
de disfunción de VI muy deprimida, en torno al 5%. Se inicia tratamiento con levosimendán, aunque continuando en
muy mala situación clínica, comenzando con taquicardia a 140 lpm, con rachas de TV autolimitadas. Tras valoración
se decide ingreso. Se contacta con Cardiología de guardia que no considera que el paciente pueda optar a trasplante
dadas las comorbilidades asociadas, además de haber sido ya desestimado de actitud quirúrgica o tratamiento
percutáneo; por lo que se decide abordaje no invasivo, optimizando hemodinamia. Mañana se presentará de nuevo
en sesión de cardiología.
A su llegada mejoría de la situación respiratoria, se canaliza CVC y arteria y se comienza tratamiento con Noradrenalina
y se ajusta Levosimendán, además de PC de Furosemida y Cloruro Mórfico. Se coloca BiPAP. Tras varios minutos
desaparición de la taquipnea y mejor adaptación a la VMNI. Descenso de lactacidemia de 6 a 4.
Se informa a la familia de la situación de gravedad y mal pronóstico.
EXPLORACIÓN:
Mal estado general. Mala perfusión periférica, frío, sudoroso y pálido. Retraso del relleno capilar de > 2s.
• Hemodinámicamente con PC de Levosimendán a 0.05 mcg/kg/min + Noradrenalina a 0.1 mcg/kg/min se
encuentra con TA de 116/64 mmHg. Taquicardia sinusal a 120 lpm, ya sin episodios de arritmias.
• Respiratoriamente se encuentra con BiPAP 16/10; con FiO2 de 0.5 mantiene SatO2 de 92%, a 22 rpm, con
mejoría de la dinámica y uso de la musculatura accesoria.
• Abdomen globuloso.
• Pulsos pedios débiles, cambios tróficos de MMII.
JUICIO CLÍNICO
Shock cardiogénico con disfunción severa de VI. Edema agudo de pulmón.
PLAN DE ACTUACIÓN
1. Optimización hemodinámica.
2. Conexión a VMNI.
3. Mañana se planteará en sesión de cardiología.
5. SDPO. NHC: 602478

MOTIVO DE INGRESO
Disminución del nivel de consciencia por sospecha de intoxicación medicamentosa.
Padre diagnosticado de Trastorno Afectivo Bipolar, precisó de un ingreso en Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.
• Síndrome de colon irritable.
• Migraña.
• Síndrome ansioso-depresivo, en seguimiento por Psiquiatría desde 2010. Ingreso en UCI 26/01 por
disminución nivel consciencia tras ingesta medicamentosa.
• IQ: Colecistectomía. Apendicectomía.
• Tratamiento habitual: Amitrptilina 10 mg un comp cada 12 horas; escitalopram 15 mg un comp cada 24 horas;
clonazepam 2 mg un comp cada 12 horas
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Paciente que en el día de hoy a las 9 de la mañana es objetivada por el marido con disminución del nivel consciencia
por sospecha intoxicación medicamentosa, ya que ha encontrado varios blíster de clonazepam vacíos (60 comprimidos
de rivotril de 2 mg) (sobre las 2:30 de la madrugada estaba despierta y se encontraba muy nerviosa, intentó
tranquilizarla y le puso la televisión). Familiar no refiere fiebre ni otra sintomatología acompañante en días previos. Es
trasladada por servicio de emergencias a urgencias donde administran flumazenilo e inician perfusión sin respuesta.
A nuestra llegada se encuentra GS 9 (V2; M5; O2). Pupilas isocóricas reactivas a la luz. No focalidad en extremidades.
Estable hemodinámicamente y respiratoriamente. Se realiza TAC de cráneo (ver informe). Posteriormente ingresa en
UCI. Test de antígenos SARS-CoV-2 negativo.
EXPLORACIÓN:
• Neurológicamente persiste misma situación descrita en urgencias por lo que procedemos a aislar vía aérea
con TOT 7.5. IOT VMI con FiO2 100%, auscultación MVC en ambos hemitórax. TA 140/80 mmHg. FC 85 lpm.
Bien perfundido periféricamente. Lac 1.2
• En analítica destaca elevación en enzimas de citólisis AST 1000, ALT 800. TP 106%. Niveles paracetamol <2.
ANALÍTICA:
• Hematimetría: Hb 12'3, Hematocrito 38'5, leucos 5670, plaquetas 221000
• Estudio coagulación: TP act 106%, INR 0'97
• Bioquímica: glucosa 108, urea 30, creatinina 0'63, AST 1056, ALT 812, Bi 1'10,GGT 200, FA 231, paracetamol
<2
RX TÓRAX: Sin imágenes de condensación ni derrame.
TC CRÁNEO:
No se aprecian lesiones focales ni alteraciones densitométricas valorables en hemisferios cerebrales, cerebelo y
estructuras toncoencefálicas. El sistema ventricular presenta un tamaño y morfología normales. Los senos
paranasales, incluidos en el estudio, se encuentran adecuadamente neumatizados. En resumen, no se observan
hallazgos de significado patológico.
JUICIO CLÍNICO
Disminución del nivel de consciencia. Sospecha de intoxicación medicamentosa.
PLAN DE ACTUACIÓN
Se procede al aislamiento de vía aérea.
Mantenemos sin sedación para valoración neurológica.
HOJAS DE INTERCONSULTA
1. RGV. NHC: 3298
Unidad funcional solicitante: Medicina Intensiva
Unidad funcional solicitada: Otorrinolaringología
Motivo de consulta:
Paciente de 62 años ingresado en UCI por insuficiencia respiratoria y sepsis en paciente que ha sufrido aplasia medular
que actualmente tiene fungemia por Candida parapsilosis en sangre y aislamiento de contacto por toxina positiva de
Clostridium difficile.
Hoy se intenta realizar traqueostomía que no es exitosa por presencia de vascularización abundante en cuello.
Rogamos realización de traqueostomía quirúrgica.
Un saludo.
2. RGV. NHC: 3298

Unidad funcional solicitada: Cirugía Plástica y Reparadora
Motivo de consulta:
Paciente de 62 años ingresado en UCI por insuficiencia respiratoria y sepsis que ha sufrido aplasia medular.
Actualmente tiene fungemia por Candida parapsilosis en sangre y una atelectasia del pulmón izquierdo.
Os consultamos por presentar una flebitis en el brazo derecho que ha causado una úlcera importante en el mismo. Ha
sido valorado inicialmente por enfermero experto en úlceras. Rogamos valoración por vuestra parte por si precisase
otras actuaciones en el futuro.
Un saludo.
3. LRM. NHC: 10356437

Unidad funcional solicitada: Rehabilitación
Motivo de consulta:
Mujer de 75 años que ingresa en nuestra unidad como postoperatorio de CCV: sustitución de válvula mitral.
Postoperatorio complicado por mala mecánica ventilatoria, a pesar de extubación en primeras horas, necesidad de
aminas vasoactivas, fracaso renal agudo no oligúrico, con necesidad de hemodiálisis con filtro veno-venoso central
durante 2 días, con posterior recuperación de FG, episodio de melenas con inestabilización y necesidad de transfusión,
así como reintubación. Sedoanalgesia retirada completamente hace 24 h, con conexión con el medio, sin obedecer
órdenes, manteniendo movilidad de miembros superiores e inferiores. Rogamos valoración para comenzar
rehabilitación neuromuscular.
4. ASI. NHC: 2074353
Unidad funcional solicitada: Cirugía general y digestiva
Motivo de consulta:
Prolitrauma, ingresado desde hace 5 días en UCI por traumatismo torácico (fracturas costales múltiples y hemotórax)
con insuficiencia respiratoria hipoxémica y hematoma esplénico.
Persiste anemización y durante el fin de semana ha precisado transfusión por caída Hb has 7.6 g/dl. Hoy de nuevo
caída Hb de 9.4 g/dl (ayer) a 8.3 g/dl. En TC con Contraste I.V. de Abdomen realizado hace 48 horas se observa
Hematoma subcapsular esplénico, ya conocido, empero en fase arterial se aprecia sangrado activo en porción
posteroinferior del parénquima del bazo, en la fase venosa es más difícil de visualizar. En resumen, sangrado arterial
de parénquima esplénico.
Desde entonces revisado por Cirugía General de guardia quien aconsejó tratamiento conservador.
Ruego nueva valoración por vuestra parte hace persistencia de la anemización sin sospechar otro foco de sangrado
excepto hematoma esplénico.
Muchas gracias, un saludo.
5. MRG. NHC: 10369671

Unidad funcional solicitada: Otorrinolaringología
Motivo de consulta:
Varón de 63 años, en su día 38 de ingreso en UCI por shock cardiogénico (soporte hemodinámico IMPELLA retirado
11/02) de origen isquémico revascularizado [ICP: 4 stents en Cx (agudo) + stent DA (lesión crónica tratada en un
segundo tiempo)] + tormenta arritmogénica. Como complicación ACVA hemorrágico parietal.
Actualmente mal manejo de dieta oral líquida, con secreciones alimenticias por traqueostoma. Solicitamos valoración
de capacidad de deglución e integridad funcional de región glótica.
Muchas gracias
HOJAS DE EVOLUCIÓN
1. JADD. NHC: 232630
Primeras horas de ingreso en UCI en paciente con disección de aorta tipo A que precisó de intervención quirúrgica
urgente con Parada Cardiorespiratoria en quirófano que revierte a ritmo sinusal con masaje cardíaco, se implanta tubo
supraórtico y necesidad de politrasfusión para optimización de coagulación.
Desde su llegada se mantiene sedoanalgesiado con perfusión de Propofol y Fentanilo. sustituimos Propofol por
Midazolam por mayor perfil cardioestable. RASS -5 que mantenemos. Monitorizado con oximetría cerebral 52-63
hemisferio Derecho e Izquierdo respectivamente, persiste anisocoria mayor derecha que izquierda. Añadimos Sedline
para optimización de la profundidad.
Hemodinámicamente inestable con necesidad de aminas a altas dosis (NA 0,65 mcg/kg/min y reinicio de vasopresina
0,04 mcg/kg/min) para TA 98/56, FC 103 lpm en ritmo sinusal con marcapasos epicárdico de rescate a 50 lpm, en ECG
a la llegada sin alteraciones de la repolarización. Láctico a la llegada 10,3 que desciende hoy a 6,8. Buena perfusión
distal, pulsos distales presentes. Hematoma en zona inguinal derecha. Hb conservada, coagulación 75% TP. En
ecocardioTT+ETE función comprometida moderadamente con VD de tamaño normal, destaca septo ventricular
hipertrófico con kissing a nivel de músculos papilares izquierdos, dilatación tracto salida aórtico.
Troponinas 10958 (en ascenso), proBNP 897.
A nivel respiratorio conectado a VM en modo asistido controlado, PP dentro de la normalidad, buena ventilación,
índice de oxigenación con FiO2 50%: 330, Sat O2 96%. A la auscultación ligera hipoventilación en base derecha, MVC
en hemitórax contralateral. En Radiografía de tórax no se observan imágenes de consolidación, senos libres, se
visualiza drenaje derecho. No secreciones respiratorias. Herida de buen aspecto.
Medio interno: pH conservado, iones en rango, función renal Cr 1,93 (a la llegada 1,3). Diuresis >0,5 ml/kg/h.
Mantenemos sin nutrición por el momento. Drenajes: pleural 98 cc y mediastínico 124cc/24h. Regular control de
glucemias con necesidad de perfusión de insulina, se tratará de pasar a pauta correctora si lo permite.
A nivel infeccioso, febrícula en las últimas horas, PCR 65,8, sin otros signos clínicos de infección por el momento.
Vías y catéteres:
• CVC yugular derecho el 1/3/22
• CVC femoral derecho el 1/3/22
• Catéter arterial femoral derecho y radial derecho el 1/3/22
• Sondaje vesical el 1/3/22
JUICIO CLÍNICO:
Disección de Aorta tipo A. Arteria axilar derecha disecada.
PLAN DE ACTUACIÓN:
• Sustitución Propofol--> MDZ. Añadimos Sedline.

• Analítica de control para esta tarde y mañana.
• Ecografía de control.
• Si estabilidad hemodinámica mañana TC craneal para descartar disección carotídea.
2. LRM. NHC: 10356437

17º días de ingreso en UCI como postoperatorio de Cirugía Cardiovascular: Sustitución de Válvula Mitral.
Continúa recuperación con evolución lenta pero favorable. Hoy obedece a órdenes simples, limitada por tetraparesia.
Noradrenalina a dosis similares, bajas pero sin retirada completa.
Limitados episodios diarreicos tras disminuir velocidad de nutrición enteral.
Continúa mejorando la función renal con disminución leve de reactantes de fase aguda.
Medio interno con mayor alteración, continúa tendencia a hipokaliemia e hipernatremia.
Toxina clostridium negativa.
EXPLORACIÓN
Sin sedación, Conecta y obedece órdenes simples, apertura parcial ocular espontánea, movilidad de miembros
conservada, ansiocoria izquierda mayor que derecha, igual que en días previos, reactivas a la luz.
Necesidad de noradrenalina a 0.03 mcg/kg, TAM 62 mmHg, continuando con diastólicas de 35-40 mmHg, FC 66 lpm.
Conexión a Ventilación Mecánica en Presión de Soporte Venitlatorio, FiO2 45 %, buena mecánica ventilatoria, satO2
98%.
ACR: sin hallazgos significativos ni agudos.
Afebril, manteniendo reactantes de fase aguda elevados en niveles similares a previos. Sin tratamiento antibiótico,
con buena tolerancia clínica.
Diuresis mantenida y abundante, con parámetros renales en mejoría. Creat 1.47, FG 37. Mantiene edemas
generalizados, a pesar de balance diario negativo, con perfusión de furosemida IV en perfusión continua.
Hb 8.4, Hcto 27, Láctico en rango.
En régimen de nutrición parentenal e insulina IV en perfusión continua. Nutrición enteral a 10 ml/h . Proteínas totales
en límite bajo de la normalidad. Abdomen muy globuloso con masa periumbilical existente previamente, peristaltismo
conservado.
Miembros inferiores sin cambios unilaterales ni otros hallazgos significativos.
JUICIO CLÍNICO
Postoperatorio de prótesis mitral biológica. Estenosis aórtica moderada.
Insuficiencia respiratoria crónica. Disfunción renal no oligúrica. Rifle I.
Bacteriemia por S epidermidis y Klebsiella.
PLAN DE ACTUACIÓN
Ajustamos tratamiento.
Ajustes de Ventilación Mecánica para progresar en weaning.
Continuar rehabilitación y valoración neurológica.
Próximo anti-Xa mañana 11/3.
Pendiente de rehabilitación.
3. ART. NHC: 143861
Día 4 de ingreso en UCI por sustitución mitral biológica + anillo tricúspideo. Como complicación inmediata sangrado
con necesidad de reintervención (hemostasia a nivel esternal).
Actualmente en recuperación vasoplejia y disfunción VI. En últimas horas complicación hidroneumotórax izquierdo
que se coloca drenaje pleural izquierdo y NAVM.
EXPLORACIÓN
• Neurológicamente bajo efectos sedoanalgesia con Propofol y fentanilo para adaptación VM. Pupilas isocóricas
reactivas. En ventana de sedación apertura ocular espontánea, dirige mirada, aunque no valorable si conexión
con el medio por necesidad de volver a profundizar sedación por desadaptación.
• Respiratoriamente se mantiene IOT VMI PSV 15/9 con FiO2 0.6 mantiene PAFI > 200. Adecuada ventilación.
Broncorrea de aspecto purulento, en el día de ayer se toman muestras y se inicia terapia antimicrobiana con
P/T. En Rx de tórax de hoy se aprecia hidroneumotórax izquierdo, se coloca drenaje pleural izquierdo. En Rx
de control se aprecia pulmón reexpandido, aunque aparece enfisema subcutáneo, a vigilar.
• Hemodinámicamente tendencia a la estabilidad, en el día de ayer pueden retirarse vasopresina y
noradrenalina. Se mantiene con adrenalina a 0.1 ug/kg/min y levosimendán 0.1 ug/kg/min. En ecocardiografía
transtorácica se aprecia mejoría subjetiva de la función VI respecto al día de ayer, FEVI 30-35%. Mejor
perfusión periférica. PVC 9. LAc 1.1.
Se trasfunde 2 concentrados de plasma y un concentrado de hematíes.
Drenajes mediastínicos recogen 120 ml en el día de ayer. Se retirar tras pasar hemoderivados. TP 59%, Tiempo
protrombina 16s; TTPA 24.
Inicio anticoagulación en el día de hoy y antiagregación.
• Abdomen blando y depresible. Iniciamos NE en el día de hoy. No deposiciones en el día de ayer.
• Diuresis de 4670 ml en el día de ayer con perfusión de furosemida a 10 ml/h. Tendencia hipokaliemia que se
corrige en aportes fluidoterapia. Hipernatremia 148.
• Fiebre de hasta 38.8. Se inicia tratamiento con P/T en el día de ayer. Se solicitan hemocultivos y aspirado
traqueal. En ecografía pulmonar se aprecia patrón condensación pulmonar. Broncorrea. NAVM
JUICIO CLÍNICO
PostCCV: sustitución valvular mitral + anillo tricuspídeo.
Sangrado postoperatorio. Shock hemorrágico. Cauterización esternal.
Shock cardiogencio. Disfunción severa VI secundario a lesión isquémica peiroperatoria.
Disfunción severa VD
Fracaso renal agudo no oligúrico
Neumonía asociada a ventilación mecánica- LID
Coagulopatía. Disfunción hepática.
PLAN DE ACTUACIÓN
1. Se retiran drenajes mediastínicos.
2. Se trasfunde concentrado de hematíes y dos concentrados de plasma.
3. Se inicia anticoagulación y antiagregación
4. Se coloca drenaje pleural izquierdo drenando hidroneumotórax.
5. Pendiente de cultivos
4. JMR. NHC: 10370498
20 días de ingreso en UCI. Evolución clínica favorable.
Varón de 73 años que ingresa para postoperatorio de Bypass aortocoronario.
Complicación inmediata: Taponamiento cardíaco por sangrado desde una colateral de AMI con necesidad de
reintervención.
Complicaciones durante el ingreso:
• NAVM por Morganella Morganii y Klebsiella oxytoca. Último BAS negativo
• Bacteriemia por Serratia Marcencens. Hemocultivos de control negativos
Situación estacionaria con destete prolongado. Tolerando OTAF durante 12h y reconectando a VM para descanso en
la noche y en tratamiento rehabilitador.
• Consciente, orientado, colaborador. Movilizando contra gravedad miembros superiores e inferiores.
• Buena mecánica respiratoria con OTAF a 60 L/min y FiO2 40% manteniendo SatO2 100%.
• Hemodinámicamente estable sin apoyo vasoactivo. Láctico en rango. Sin signos de mala perfusión periférica.
• Fallo renal crónico reagudizado realizándose sesiones de HD cada 48h aproximadamente. Diuresis
conservadas con perfusión de furosemida descendiéndose dosis.
• Afebril, sin antibioterapia. Todos los cultivos negativizados.
• Tolerando NE a dosis plenas.
JUICIO CLÍNICO
• Enfermedad coronaria de tres vasos.
• Postoperatorio de CCV: 2 bypass coronario a DA con LIMA y a OM con safena interna izquierda invertida.
• Revisión quirúrgica por sangrado.
• SRIS.
• Disfunción severa de VI.
• Bacteriemia por Serratia Marcencens.
• NAVM por Morganella Morganii.
PLAN DE ACTUACIÓN
1. Weaning.
2. Rehabilitación.
5. MRG. NHC: 10369671
40 días de ingreso en UCI por shock cardiogénico (soporte hemodinámico IMPELLA retirado 11/02) de origen
isquémico revascularizado [ICP: 4 stents en Cx (agudo) + stent DA (lesión crónica tratada en un segundo tiempo)] +
tormenta arritmogénica. Como complicación ACVA hemorrágico parietal.
El paciente se encuentra actualmente en fase de recuperación neuromuscular + tratamiento dirigido para
traqueobronquitis por E. coli multisensible.
• Neurológicamente sin sedación consciente y colaborador. Tetraparético en tratamiento rehabilitador, en

recuperación progresiva. Sentándose.
• Respiratoriamente a través de traqueostomía alternando OTAF 40 L, FiO2 40% y PSV 14/8 durante la noche.
Con ello adecuada ventilación y oxigenación. Broncorrea de aspecto purulento. Realizo FBC para toma de
muestras. Se recambia cánula de traqueostomía.
• Hemodinámicamente estable, sin necesidad de aminas vasoactivas para mantener TA 100/50 mmHg. Bien
perfundido periféricamente. Láctico 0.7. 75 lpm en ritmo sinusal. Pendiente de colocación de DAI.
• Abdomen blando y depresible. En el día de ayer salida de contenido alimentario a través de traqueo por lo
que se coloca nuevamente SNG e iniciamos NE. Sin deposiciones en el día de ayer.
• Diuresis de 1990 ml en el día de ayer. Función renal conservada. Forzando balance negativo. Iones dentro
rango normalidad, disminuyo aportes K en fluidoterapia. No edematoso.
• Febril, broncorrea con aislamiento de E. coli sensible. En tratamiento con terapia dirigida con Cefepime y
aerosoles de Tobramicina. Persiste broncorrea purulenta, se toman nuevas muestras. PCR en ascenso. Escalo
a Piperacilina/Tazobactam en espera de cultivos.
JUICIO CLÍNICO
• Shock cardiogénico por IAM. ICP con revascularización de DA y Cx.

• Portador de dispositivo IMPELLA.
• Tormenta arritmogénica.
• Flutter auricular. Aislamiento por ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo como tratamiento
de su flutter auricular.
• Traqueobronquitis por H. influenzae.
• Bacteriemia secundaria a catéter por S. epidermidis.
• HDA. Coagulopatía.
• Lesión hemorrágica parietal derecha. Tetraparesia.
PLAN DE ACTUACIÓN
1. Recambiamos cánula de traqueostomía.
2. Realizo FBC para toma de muestras ante traqueobronquitis persistente.
3. Escalo a Piperacilina/Tazobactam en espera de cultivos.
4. Continuar tratamiento rehabilitador.
5. OTAF durante el día; PSV durante la noche si agotamiento.
6. Pendiente valoración por logopeda.
REVISIÓN DE TRATAMIENTOS
1. JADD. NHC: 232630
• GLUCOSA/CLORURO SÓDICO 500 ML (Suero Glucosalino 500 ML).
3 suero/día Intravenoso.
• PANTOPRAZOL 40 MG.
Cada 24 h (12:00) Intravenoso.
Observaciones: si tolera valorar vía oral no mezclar con otras perfusiones IV.
• ENTANILO 1,50 MG
Perfusión continua intravenosa en 50 ml de suero fisiológico.
• NORADRENALINA 20 MG.
Perfusión continua en 50 ml de suero glucosalino al 5%.
• CEFAZOLINA 2000 MG.
Cada 8 h (9-17-1 h) Intravenoso.
• HIDROCORTISONA 100 MG.
Cada 12 h (8-20 h) Intravenoso.
• PARACETAMOL 1000 MG.
Cada 8 h (9-17-1 h)
• MIDAZOLAM 150 MG.
Perfusión continua en 100ml de Suero Fisiológico
• GENTAMICINA/RETINOL/METIONINA
Cada 8 h (8-16-24 h). Uso oftálmico.
• CLORURO DE SODIO 1 GOTAS
Cada 4 h (08-12-16-2 h). Uso oftálmico.
• LEVETIRACETAM 1500 MG
Cada 12 h (12-24 h). Diluir en 100 ml de Suero Fisiológico y administrar en 30 min.
• SEROALBÚMINA HUMANA 10 G.
Cada 8h (8-16-24 h)
• NUTRICIÓN ENTERAL 500 ML (IMPACT/ATEMPERO)
A 10 ml/h por sonda nasogástrica.
• FUROSEMIDA 250 MG
Perfusión continua en 50 ml de Suero Glucosalino 5%
• ACETILCISTEÍNA 1 G
Cada 24 h (12:00) intravenoso.
Diluir en 100 ml de Suero Fisiológico.
2. LRM. NHC: 10356437

• BUDESONIDA 0.5 MG
Cada 6 h (9-15-21-3 h) en aerosoles
• BROMURO DE IPATROPIO 500 MCG
Cada 6 h (12-18-24-6 h) en aerosoles
• NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA 1000 ML (Polivitaminas 5 ml, oligolementos 10 ml, cloruro potásico 80
meq, sulfato de magnesio 1,5 g)
En perfusión continua
• NORADRENALINA 20 MG
Perfusión continua en 50 ml de Suero Glucosalino 5%.
• AMIODARONA 900 MG
Perfusión continua en 250 ml de Suero Glucosalino.
• PARACETAMOL 1000 MG
• PANTOPRAZOL 40 MG
• LACTOBACILLUS ACIDOPHILLUS 1,90 G
1 sobre/día oral
• EZETIMIBA
1 comprimido/día por sonda nasogástrica
• NUTRICIÓN ENTERAL (PROMOTE/DIETGRIF)
A 21 ml/h por sonda nasogástrica
• ESPIRONOLACTONA 100 MG
1 comprimido/día
Observaciones: triturar, disolver en agua y administrar por sonda nasogástrica.
• ENOXAPARINA 40 MG
1 inyección subcutánea/12 horas (7-19 h)
Observaciones: Próximo anti-Xa el 11/03
3. ART. NHC: 143861

• PROPOFOL 1000 MG
50 ML en perfusión continua sin diluir.
• ACETILCISTEÍNA 1 G
A las 12 h diluido en 100 ml de suero glucosalinno al 5%
• NUTRICIÓN ENTERAL 500 ML
Por sonda nasogástrica a 15 ml/h
• ADRENALINA 10 MG
Perfusión continua en 50 ml de Suero Fisiológico.
• FENTANILO 0,75 MG
Perfusión continua en 50 ml de Suero Fisiológico.
• PARACETAMOL 1000 MG
• FITOMENADIONA
Intravenosa cada 12 h (9 y 21h)
• SOLUCIÓN POLIELECTROLÍTICA SIN CALCIO 500 ML (Sulfato de magnesio 1,5 g, Cloruro potásico 40 mEq)
Perfusión continua a 42 ml/h
• GLUCONATO CÁLCICO 9,2 MEQ
Intravenoso cada 8 h (8-16-24h)
• LEVOSIMEDÁN 12,5 MG
Perfusión continua a 0,1 mcg/kg/h en 50 ml de suero glucosalino 5%
1 inyección subcutánea/12 horas (7-19 h)
• ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 100 MG
Por sonda nasogástrica a las 13:00. Diluir en 10 ml agua.
• METAMIZOL 2000 MG
Cada 8 h (13-21-5h)
• LINEZOLID 600 MG
Cada 12 h (7-19h) intravenoso.
4. JMR. NHC: 10370498

• LEVOTIROXINA 150 MCG
A las 8 h intravenosa.
• BROMURO DE IPATROPIO 500 MCG
Cada 8 h (8-16-24 h) en aerosoles
Por sonda nasogástrica. Aumentar a 63 ml/h si tolera.
• BISOPROLOL 2,5 MG
Cada 12 h (9-21 h) por sonda nasogástrica.
Cada 8 h (9-17-1 h) intravenoso.
Perfusión continua a 30 ml/h
• METOCLOPRAMIDA 10 MG
Cada 8 h (9-17-1 h) intravenosa.
• ATORVASTATINA 40 MG
• EPLERENONA 25 MG
1 inyección subcutánea/24 horas
• ERITROPOIETINA ALFA 30000 UI
Subcutánea semanalmente, los miércoles.
• LORAZEPAM 1 MG
Sublingual a las 23 h
Observaciones: si precisa.
• GENTAMICINA/RETINOL/METIONINA 1 APLICACIÓN
Vía oftálmica cada 8 horas (8-16-24 h)
5. MRG. NHC: 10369671

• LACTULOSA 10 G
A las 9:00 vía oral.
• RAMIPRILO 2,5 MG
Vía oral a las 13:00
Vía oral cada 8 h (8-16-24 h)
• BISOPROLOL 2,5 MG
Cada 12 h (9-21 h) por sonda nasogástrica.
Cada 8 h (9-17-1 h) intravenoso.
Cada 12 horas intravenosa.
Cada 24 h intravenoso.
• PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4000 MG
Cada 8 h (9-17-1 h) intravenosa.
Observaciones: Perfusión extendida de 3 horas.
• ATORVASTATINA 40 MG
• EPLERENONA 25 MG
1 inyección subcutánea/12 horas.
Observaciones: próximo anti-Xa 18/03
• LACTOBACILLUS ACIDOPHILLUS 1,90 G
1 sobre/día oral
• TOBRAMICINA 300 MG
En aerosoles cada 12 h (8-20 h)
• CLOPIDOGREL 75 MG
Por sonda nasogástrica a las 13:00.
Por sonda nasogástrica.
• CLORURO SÓDICO (OLIGOELEMENTOS + POLIVITAMINAS + CLORURO POTÁSICO 50 MEQ + SULFATO
MAGNESIO 3G)
Perfusión continua por vía intravenosa.
INFORME DE TRASLADO/ALTA
1. CBC. NHC: 118250
UNIDAD DE PROCEDENCIA: Medicina Intensiva
UNIDAD DE DESTINO: Cirugía Cardiovascular
MOTIVO DE TRASLADO
Síncope e infiltrados pulmonares bilaterales.

• HTA, dislipemia, no diabética.
• Cardiopatía hipertensiva leve.
• Osteoporosis y osteoartrosis.
• Insuficiencia venosa crónica intervenida.
• Vacunada de SARS-Cov-2.
• Tratamiento habitual:
o Atorvastatina 10 mg c/24h
o Indapamida 2.5 mg c/24h
o Omeprazol 20 mg c/24h
o Sulodexida 150 UI 2 cápsulas c/12h
o Fesoterodina 4 mg c/24h
o Calcifediol 1 cápsula c/15 días
o Ácido alendrónico 70 mg, 1 envase c/7 días.
ANAMNESIS
Paciente mujer de 73 años que es derivada a Urgencias desde Hospital de Puente Genil por ''neumonía bilateral'' en
ambulancia convencional. La paciente es atendida en circuito respiratorio. Refiere disnea de esfuerzos desde hace 3
días y ortopnea. No fiebre, no tos ni mucosidad, no dolor torácico. En radiografía infiltrados algodonosos bilaterales.
Comentada con radiólogo de guardia, impresiona de congestiva. Es derivada a circuito polivalente para estudio por
sospecha de edema agudo de pulmón. Durante el traslado la paciente presenta una desconexión del medio junto con
pérdida de pulso. Pasa a la zona de críticos donde se inician compresiones torácicas con recuperación espontánea de
pulso. Se desconoce ritmo durante el suceso debido a que aún no estaba monitorizada. Avisan a UCI para valoración.
A nuestra llegada la paciente se encuentra con disminución del nivel de conciencia. GCS 5 puntos (M1, V2, O2). A los
pocos minutos conexión espontánea con el medio, la paciente dirige mirada y moviliza miembros de forma
espontánea. Hemodinámicamente estable, TA 140/100 mmHg. FC 40 lpm. Se realiza EGC, muy vibrado, que muestra
flutter auricular junto con dudoso bloqueo AV. En telemetría se objetivan extrasístoles ventriculares, encadenando
puntualmente 3 seguidas. Se administra 1 ampolla de sulfato de magnesio y se inicia perfusión de adrenalina.
A nivel respiratorio, eupneica en reposo con GN a 4 lpm, SpO2 96%. MVC con crepitantes bilaterales hasta campos
medios.
Se procede a intubación orotraqueal con TOT 7.0, sin incidencias. Inducción con 150 mcg de fentanilo, 10 mg de
midazolam y 0.6 mg de rocuronio. En laringoscopia se observan secreciones respiratorias. Se inicia perfusión de
adrenalina.
EXPLORACIÓN
• Bajo los efectos de la sedación con Propofol a 15 ml/h. Pupilas isocóricas normorreactivas. RASS -4.
• Hemodinámicamente estable. TA 148/37 mmHg, FC 45 lpm. Adecuada perfusión periférica con lactacidemia
normal. Se realiza ECG que muestra flutter auricular con ritmo de escape ventricular a 42 lpm. Se retira perfusión
de adrenalina y se inicia perfusión de aleudrina a 0.2 mcg/kg/min.
• A nivel respiratorio intubada y conectada a ventilación mecánica en PSV 15/5 con FiO2 60%. Adecuada
oxigenación y ventilación.
• Abdomen blando y depresible.
• Miembros inferiores con edemas con fóvea a nivel pretibial.
GSA al ingreso en UCI con FiO2 60%: pH 7.29, pCO2 46, pO2 57, Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 100, Ca2+ 1.15, Hto 35%, glucemia
207, lactacidemia 1.6, Hb 11.7, EB -4.5.
EVOLUCIÓN Y CURSO CLÍNICO

(25/02/2022 01:35. CARDIOLOGÍA DE GUARDIA)
• ECOSCOPIA: Buenas ventanas paraesternales, malas apicales. VI no dilatado, con función sistólica conservada
(Dd 56 mm, Ds 25 mm, FE por Teichholz 86%; FE subjetiva 70%).
IM leve. Válvula aórtica trivalva, con insuficiencia aórtica leve-moderada.
VD no dilatado, normofuncionante (TAPSE 32 mm).
IT leve-moderada que permite estimar PSAP 40 mmHg + PVC. VCI no dilatada (18 mm) con adecuado colapso.
No derrame pericárdico.
(25/02/2022 13:18.)
Paciente que ingresó ayer en situación de shock cardiogénico por EAP secundario a BAV completo que precisó IOT y
ventilación mecánica y soporte con adrenalina y noradrenalina a dosis medias. No está en tratamiento con
betabloqueantes ni calcioantagonistas ni digoxina. Tras implantación de MP transitorio (v.yugular derecha), mejoría
franca hemodinámica.
• ETT: buena función biventricular, IVT TSVI 20. DdVi 52 mm. FEVI 50%. DdVD 41 mm. TAPS 23. AI dilatada con
area 23 cm2.
IM moderada. Iao moderada, IT moderada. PAPS 37 + PCV.
No derrame pericárdico. Minimo derrame pleural bibasal con atelectasia pasivas. Todavía signos de
• EAP en Rx tórax y BNP alto con elevación troponia.
Tras ventana de sedación, la paciente está consciente, orientada y colaboradora. Se retira soporte vasoactivo e
inotrópico y mantiene adecuado intercambio gaseoso superando SBT. Se extuba electivamente a ONAF 50L/50%
debito a componente ICC.
Fracaso renal agudo no oligúrico. Creatina 1.8 mg/dl. Diuresis forzada con perfusión continua de furosemida para
balance negativo. Diuresis 200-250 ml/h sin elevación láctico.
Acidosis metabólica leve con pH 7.29, K+ 3.1 por diuréticos. Aumento suplementos ClK y sulfato de magnesio
intravenosos.
Afebril. PCR 126,3 mg/L. Leucocitos (recuento) 17,34 x 10^3/µL. Antibioterapia empírica con cefotaxima para cubrir
Neumonía adquirida en la comunidad. Se mantiene hasta resultado de batería de cultivos.
Abdomen blando, depresible sin signos de irritación peritoneal. En dieta absoluta tras la extubación.
(26/02/2022 17:51)
3º día de ingreso en UCI Extubada ayer a ONAF que se puede retirar tras balance negativo de -4L. Persiste en
Radiografía de tórax infriltrados bilaterales a pesar del balance negativo, pero clínicamente se encuentra eupneica y
sin trabajo respiratorio en reposo en cama.
Hemodinámicamente estable, HTA con TAS 150-160mmHg. Ritmo de base BAV con ritmo de escape a 40 lpm.
Fracaso Renal Agudo no Oligúrico, solicito control con creatinina para mañana.
Afebril sin signos de infección activa. Suspendo antibioterapia empírica con cefotaxima.
Consicente, orientada y colaboradora. Sin focalidad neurológica. Sin dificultad para la deglución, se inicia dieta oral.
(27/02/2022 11:02)
Consciente, orientada y colaboradora. Marcapasos normofuncionante a 60 lpm.
Eupneica sin trabajo respiratorio. Disminución significativa de los crepitantes pulmonares, actualmente bibasales.
Alguna secreción respiratoria.
Desde el punto de vista hemodinámico, actualmente con ritmo de marcapasos a 60 lpm, buenas cifras de tensión
arterial, con perfusión de aleudrina.
Diuresis adecuada, con balance negativo que ha permitido disminuir oxigenoterapia.
Afebril sin signos de proceso infeccioso.
Implantación de marcapasos el martes.
(28/02/2022 08:13)
Situación clínica estable. La paciente bajo perfusión de isoprenalina recupera ritmo sinusal, aunque en determinados
momentos pasa a ritmo de marcapasos.
Consciente, orientada y colaboradora.
Eupneica sin trabajo respiratorio con oxígeno mediante gafas nasales a 3 lpm, mantiene saturaciones por
pusioximetría del 96%. Mejoría de la auscultación.
Abdomen blando, depresible con peristalsis y tolerando nutrición por vía oral.
Hemodinámicamente estable.
Diuresis y función renal mantenida.
Afebril sin signos de proceso infeccioso.
(02/03/2022 09:53)
Situación clínica estable. Marcapasos implantado sin complicaciones y funcionante. No signos de insuficiencia
cardiaca.
Consciente, orientada y colaboradora.
Eupneica sin trabajo respiratorio. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax. No signos de insuficiencia
cardíaca. No trastornos del ritmo. Herida quirúrgica bien.
Abdomen blando, depresible tolerando nutrición por vía oral.
Hemodinámicamente estable.
Diuresis y función renal preservada.
Afebril sin signos de proceso infeccioso activo.
Dada la estabilidad que presenta se procede a su traslado a planta de Cirugía Cardiovascular para control evolutivo.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA/PROCEDIMIENTOS
Unidad Funcional: Cirugía Cardiovascular.

Prioridad de Intervención: Programada
Técnica: Punción subclavia izquierda sin incidencias.
Electrodo v en ápex con umbral de 0'4 y onda r de 9.
Electrodo a pasivo con umbral >1 y onda a de 2'7.
Cierre por planos.
JUICIO CLÍNICO
Bloqueo AV completo + Flutter auricular
PLAN DE ACTUACIÓN
Traslado a planta de Cirugía Cardiovascular
2. JCM. NHC: 10658076

MOTIVO DE TRASLADO
Código infarto.
• Según programa de farmacia, alergia a penicilinas.
• Cardiopatía isquémica. Tratamiento con angioplastia+Stent en 1998 + IAM Inferior en 2007 con colocación
de stent en CD.
• Trasplante renal en 1994, 2º trasplante renal en 2003 por IRC por poliquistosis renal.
• Fibrilación auricular
• En tratamiento quirúrgico por Ca basocelular con recidiva.
• Tratamiento actual: micofenolato, advagrarf, prednisona, sintrom, omeprazol, atorvastatina, linagliptina,
lormetazepam.
• Peso 80 Kg. Talla 180 cm
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Varón de 67 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor precordial irradiado a MMSS que le ha
despertado a las 3.15h de la mañana junto con sudoración y cortejo vegetativo. En ECG ondas T picudas desde V1 a
V3, elevación de ST AVL, posteriormente ha presentado BRD. Se le administran 2 cafinitrinas y carga AAS 300mg y
clopidogrel 300mg, se avisa a cardiólogo de guardia y se decide ICP urgente. Tras procedimiento se traslada a UCI para
monitorización y vigilancia.
EXPLORACIÓN:
Al alta de UCI:
• TA 110/70 mmHg, FC 66 lpm, SatO2 95%
• Buen estado general, consciente, orientado, colaborador.
• Buena coloración de piel y mucosas sin signos de mala perfusión
• Eupneico de reposo.
• ACR: Tonos arrítmicos con soplo sistólico mitral. MVC en ambos hemitórax sin ruidos sobreañadidos
• MMII: Sin edemas ni signos de TVP
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO:
• Ventrículo izquierdo con morfología normal. Hipoquinesia anteroseptal (segmentos 1, 2, 7 y 8). FEVI 43% por
ECO-2D. ITV- TSVI 13.7 cm. Onda S septal y lateral 0.05 m/s y 0.08 m/s. Llenado transmitral monofásico con
onda E 0.86 m/s y TDE 242 ms. Onda E' septal y lateral 0.08 y 0.15 m/s. Venas pulmonares con FLS > 0.5.
• Aurícula izquierda con remodelado excéntrico sin contracción.
• Válvula mitral con insuficiencia moderada-severa. PISA espontáneo. Radio IM 0.7 cm. Vmax de IM 4.81 m/s
GP medio 58 mmHg. Volumen regurgitante 30 ml. ORE 0.23 cm2. N
• Válvula aórtica trivalva no calcificada, con apertura y cierre adecuados.
• Ventrículo derecho con morfología normal, función conservada. Onda S 9 cm/s. TAPSE 18 mm. ITV-TSVD 15
cm. Insuficiencia tricuspídea con 2.72 m/s. No derrame pericárdico
CORONARIOGRAFÍA
Dominancia derecha. ACI: TCI sin lesiones significativas, RM sin lesiones coronarias significativas, DA con oclusión
trombótica aguda en borde proximal de stent previo, ACx sin lesiones coronarias significativas. ACD: ausencia de
lesiones significativas, sin progresión de enfermedad en segmentos tratados.
FASE TERAPÉUTICA: Se pasa guía Sion a DA distal. Se realiza tromboaspiración con recuperación de flujo distal (TIMI
III). Se implanta stent Biofreedom 3x14 mm y se realiza POT con balón NC 3.5 mm. Buen resultado angiográfico final.
Cierre de la punción A. radial derecha con TR-BAND. Sin incidencias
JUICIO CLÍNICO
SCACEST anterior Killip I.
ICP primaria: revascularización de DA.
PLAN DE ACTUACIÓN
Traslado a planta de Cardiología.
3. JADD. NHC: 232630

MOTIVO DE TRASLADO
Estabilidad tras disección aórtica tipo A
• HTA
• Hipotiroidismo
• Tratamiento habitual: Levotiroxina.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Varón de 37 años con los antecedentes de HTA descritos que consulta ayer 28/02/2022 en urgencias de Hospital
privado por dolor torácico opresivo irradiado a mandíbula acompañado de sudoración profusa. A su llegada a
urgencias presenta crisis hipertensiva con TA 213/135 mmHg. ECG sin alteraciones agudas de la repolarización y con
enzimas cardíacas normales. Dada la clínica del paciente se realiza ETT donde se objetiva dilatación de raíz aórtica de
43 mm y de la porción ascendente de 46 mm.
En el día de hoy se inicia estudio por parte de cardiología de dicho hospital, realizándose ergometría. Durante dicha
prueba el paciente sufre nuevo episodio de dolor torácico, esta vez acompañado de hipotensión refractaria con
necesidad de inicio de NA. Se realiza nueva ETT que evidencia signos sugerentes de disección de aorta ascendente,
confirmándose mediante angioTC la existencia de Disección completa de aorta tipo A.
Dada la patología del paciente se avisa a UCI de HURS y Cirugía cardíaca. Se procede a aislamiento de vía aérea con
canalización de CVC y monitorización arterial invasiva para estabilización y traslado para cirugía urgente.
EXPLORACIÓN:
• TA 80/60 mmHg FC 60 lpm SatO2 100%

• Bajo efectos de sedoanalgesia. RASS -5 Pupilas isocóricas y mióticas
• Bien adaptado a VMI en IPPV con FiO2 0.45 PEEP 5
• Hemodinámicamente dependiente de NA a 0.15 mcg/Kg/min para TAM > 65 mmHg. Láctico en rango. ACR
con tonos rítmicos con soplo diastólico en foco aórtico. MVC en ambos hemitórax sin ruidos sobreañadidos.ç
•
SARS Covid 19 negativo
GSA: pH 7.25, pCO2 59, Lactico 3.5
Bioquimica: Glucosa 164, Proteínas totales 5.9 , Urea 31 Creatinina 1.24 mg/dL , Bilirrubina directa 0.72 , LDH 224 GGT
51, CPK 119, Na 138, K 3.5.
TC CRÁNEO:
Infarto establecido de núcleo caudado derecho, división anterior de territorio superficial de ACM-D y de territorio de
ACA ipsilateral. No imágenes de hemorragia intraparenquimatosa ni extraaxial.
ANGIO-TC DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS:
Disección de cayado aórtico con extensión a troncos supraaórticos (arteria subclavia izquierda, ACC-I y tronco
braquiocefálico derecho).
Disección de carótida común izquierda desde el origen, que provoca estenosis de su luz. Las arterias carótidas interna
y externas ipsilaterales se muestran permeables, sin signos de disección.
Disección de carótida común derecha, con extensión a carótidas interna y externa ipsilaterales. La ACI-D está disecada
en todo su trayecto, afectando también a segmento M1 de ACM-D y al origen de segmento A1 de ACA-D.
El eje vértebro-basilar se muestra permeable y de calibre conservado, no identifico signos de disección.
En los cortes de tórax incluidos en el estudio se observa derrame pleural bilateral leve.
Cambios postquirúrgicos con esternotomía media.
TC TÓRAX CON CONTRASTE:

Cambios postquirúrgicos con esternotomía media por disección completa tipo A que interesa a los TSA (arteria
subclavia izquierda, ACC-I y tronco braquiocefálico derecho).
Importante derrame pericárdico de baja densidad, con medidas de atenuación (20 UH) que no sugieren
hemopericardio.
Moderado derrame pleural bilateral, con atelectasia parenquimatosa pasiva subyacente.
EEG:
Actividad bioeléctrica cerebral de base constituida por predominio de ritmos theta a 6-7 Hz y mediano voltaje en
regiones posteriores y medias (predominando frecuencia más lenta en hemisferio derecho), con interferencia
moderada de ondas delta a 2-3 Hz en región fronto-temporal del hemisferio derecho con ocasional difusión a áreas
más posteriores. No se observan anomalías epileptiformes focales ni generalizadas.

Paciente que ingresa de forma urgente por Disección de aorta tipo A de Stanford.
Tras ingreso en UCI el paciente se traslada a quirófano para cirugía urgente. A la llegada a mesa de quirófano el
paciente sufre PCR por disociación AV revirtiendo a ritmo sinusal con masaje cardíaco.
Durante el procedimiento se aprecia disección de aorta con flap de entrada a nivel de aorta proximal sobre unión
sinotubular. Arteria axilar disecada. Se realiza resección de toda la aorta ascendente e implante de tubo dacrón nº30
distalmente. Transfusión de 1 CH 1000 ml de plasma fresco 4g de fibrinógeno 1 pool de plaquetas 1 vial de Factor VIII
y 250 ml de recuperador. Durante la cirugía es necesario soporte con NA a 0.5 mcg/Kg/min + vasopresina a 0.02 UI/min
+ bolos de fenilefrina.
Tras finalizar cirugía el paciente se traslada nuevamente tras implante de tubo supracoronario. Tras su llegada el
paciente se presenta hemodinámicamente inestable con necesidad de aminas a altas dosis (NA 0,65 mcg/kg/min y
reinicio de vasopresina 0,04 mcg/kg/min) para TA 98/56, FC 103 lpm en ritmo sinusal con MCP epicárdico de rescate
a 50 lpm, en ECG a la llegada sin alteraciones de la repolarización. Láctico a la llegada 10,3 que va descendiendo
paulatinamente.
Destaca además desde su llegada anisocoria D>I, Monitorizado con oximetría cerebral 52-63 hemisferio derecho e
Izquierdo respectivamente. Además, fracaso renal agudo con elevación de los parámetros de función y tendencia al
recorte de diuresis.
En los siguientes días tendencia a la estabilidad hemodinámica paulatina, pudiendo descender aminas, aunque
repunte del fracaso renal agudo, RIFLE-I, con necesidad de PC de Furosemida para mantener balances negativos.
Se comienza a retirar sedación dada la estabilidad, y sin sedación en un primer momento no se recupera nivel de
conciencia, con desviación de la mirada a la derecha. Se realiza TC craneal y AngioTC de TSA que manifiesta infarto
cerebral establecido derecho, así como disección de los TSA. Se contacta con radiología vascular que no considera
beneficio del tratamiento endovascular además de la contraindicación por la disección aórtica que impide el acceso.
Se solicita EEG que muestra lentificación de la actividad en la zona derecha. Tras varios días va recuperando tanto el
fallo renal como nivel neurológico, obedeciendo órdenes sencillas y recuperando funciones superiores.
A nivel respiratorio se ha mantenido en todo momento estable, por lo que al recuperar nivel de conciencia se procede
a su extubación, bien tolerada. Se comienza con rehabilitación neuromuscular y a tolerar dieta oral.
Durante el día 12/03 se aprecia en monitorización arterial posible pulso paradójico, por lo que se solicita ETT que
muestra derrame pericárdico, en principio sin repercusión sobre cavidades derechas. Va empeorando durante los
siguientes días, empeorando sobre todo a nivel respiratorio y con mayor cuantía objetivada en ETT, ya con compromiso
de aurícula y ventrículo derecho; por lo que se comenta con CCV que decide realización de ventana pericárdica, con
salida de 450 mL serohemático, dejando drenaje que recoge otros 350 en las siguientes 48 horas, con escaso débito
ya en las últimas, por lo que se retira. También se coloca pleurecath para recogida de derrame pleural izquierdo, con
salida de 900 mL seroso también, con salida accidental del mismo. Ante la situación de poliserositis se inicia
tratamiento con colchicina e indometacina.
Al alta el paciente se encuentra:
• Neurológicamente se encuentra sin sedación, despierto, tranquilo y colaborador. RASS 0. Continúa con
hemiplejia izquierda. PINR.
• Hemodinámicamente se encuentra estable, manteniendo TA de 135/77 mmHg. RS a 80 lpm. Ya sin pulso
paradójico. Mantiene Hb 8.9. Drenaje pericárdico permeable, apenas 100 mL en las últimas 24 horas, seroso.
Añadido tratamiento con colchicina ayer.
• Respiratoriamente sin problemas, con soporte con GN a 3 lpm y mucha mejor dinámica, manteniendo
oxigenación y ventilación. En rx de tórax se objetiva evacuación del derrame pleural, sin signos de
condensación.
• Abdomen anodino, tolerando dieta oral.
• Desde el punto de vista infeccioso se encuentra afebril, ya sin tratamiento antibiótico. A nivel analítico se
encuentra sin leucocitosis.
• Diuresis adecuada, en tratamiento con furosemida en bolus, consiguiendo balances negativos.
Dada la estabilidad y buena evolución se decide su traslado a planta de hospitalización convencional.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y PROCEDIMIENTOS

DISECCIÓN AORTA TIPO A STANFORD (01/03). TUBO SUPRACORONARIO:
Posición:
Decúbito supino bajo anestesia general
Incisión: Esternotomía media, disección arteria axilar derecha y femoral izquierda.
Hallazgo:
Cuando el paciente llega a quirófano se produce convulsión, hipotensión y necesidad de masaje. Esto obliga a iniciar
la intervención rápidamente. Arteria axilar derecha disecada
Técnica:
Heparina. Canulación axilar derecha y femoral izquierda, cava única. Control de troncos supraórticos. Entrada en CEC.
Hipotermia moderada 25ºc, parada circulatoria visceral con perfusión cerebral anterógrada por arteria axilar derecha.
Aortotomía longitudinal, cardioplejia del nido anterógrada por ostia coronarios. Se aprecia flap de entrada a nivel de
la íntima de aorta proximal sobre unión sinotubular, válvula trivalva con senos valsalva normales.
Resección de toda la aorta ascendente, se implante tubo dacron nº 30 distalmente, con refuerzo de pared con banda
de teflón, clampaje sobre tubo dacron, y se reanuda CEC completa.
Anastotomosis proximal de tubo dacron con refuerzo de pared de aorta con banda de teflón.
Salida de isquemia en ritmo propio.
Salida de CEC.
2 electrodos marcapasos: AD y VD.
3 tubos drenaje: derecho a pleura derecho y resto mediastínicos.
Protamina. Decanulación.
TIEMPO DE CEC: 250 MINUTOS
TIEMPO DE PARADA VISCERAL:40 MINUTOS
TIEMPO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA:70 MINUTOS.
HEMOSTASIA.
Cierre:
Cierre pericardio. Cierre esternal con 7 hilos de acero. Cierre por planos y ágrafes en piel.
_______________________________________________________________________________________________
VENTANA PERICÁRDICA (14/03):
Incisión: Subxifoidea
Técnica: Apertura subxifoidea. Drenaje de 450cc de líquido pericárdico serohemático limpio.
Cierre: Cierre por planos con Vicryl. Agrafes en piel.
Drenaje: Se deja 1 drenaje mediastínico.
JUICIO CLÍNICO
1. Disección de Aorta tipo A de Stanford
2. Arteria axilar derecha disecada.
3. Accidente cerebrovascular agudo isquémico derecho.
PLAN DE ACTUACIÓN
Traslado a planta de hospitalización.
4. JFR. NHC: 10372596
MOTIVO DE TRASLADO
Politrauma.
• Alergia a nolotil
• DM2
• No más AP reconocidos. Precedente de Valencia.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Paciente varón de 56 años con los AP descritos trasladado por 061 tras haber sufrido un accidente de tráfico con el
camión que conducía. A la valoración de equipo de emergencias paciente con GCS de 15 puntos, intenso dolor en
ambos MMSS, estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio por lo que se canaliza acceso intraóseo y
es trasladado a urgencias.
A nuestra exploración, paciente con laceración axilar izquierda con sangrado incoercible, se realiza compresión y
vendaje de la herida (X). Vía aérea permeable, habla (A), consciente, orientado y colaborador. Presenta anisocoria
izquierda (no sabemos si era conocida previamente), GCS de 15 puntos. Dolor intenso (EVA 9) en ambos MMSS.
Eupneico en reposo con VMK al 35% manteniendo saturaciones >97% (B), no deformidades, buena ventilación
bilateral, AR con MVC sin ruidos sobreañadidos. Hemodinámicamente estable (C), sin aminas, TA 135/95 mmHg,
taquicardia sinusal a 128 lpm, ausencia de pulso radial izquierdo con mala perfusión distal en MSI, frialdad cutánea.
Resto de pulsos palpables y simétricos. Láctico inicial de 12. Deformidad de ambos MMSS (D), múltiples escoriaciones
en cara (pérdida de continuidad en borde superior orbitario izquierdo) y en MMII sin deformidades (E), moviliza
espontáneamente MMII. Buen ritmo de diuresis desde llegada a box de urgencias, acidosis metabólica con pH 7.1 y
HCO3 18, EB -12, pC02 58. Hb 12.4.
Se procede a canalización de CVC femoral derecho, se administra analgesia con fentanilo, 1 g ácido tranexámico,
profilaxis antibiótica con cefazolina, 1L SSF+500 cc HCO3 1/6M+1 ampolla de cloruro cálcico, posteriormente el
paciente es trasladado para realización de body-TC urgente en el que se objetivan fracturas bilaterales de huesos
cúbitos y radios, con defecto de repleción de contraste en arteria axilar izquierda.
El paciente es trasladado a UCI pendiente de valoración y decisión quirúrgica. A su llegada a nuestra unidad,
empeoramiento de la situación clínica, sangrado activo axilar izquierdo, inestabilidad hemodinámica progresiva (TA
60/45) con necesidad de fluidoterapia intensa, transfusión de 2CH e inicio de soporte vasoactivo. Control gasométrico
con Hb 8.4 postransfusional, láctico 8, pH 7.2 y EB -7. Ante la situación de shock hemorrágico del paciente y lesiones
procedemos a aislamiento de vía aérea y conexión a VM, canalización de catéter arterial para monitorización invasiva
y posterior traslado a quirófano de forma urgente.
EXPLORACIÓN:
• Consciente, orientado y colaborador. GCS 15 puntos. Anisocoria izquierda. EVA 5. Escoriaciones faciales con
pérdida de continuidad en órbita superior izquierda. Deformidad bilateral de ambos MMSS.
• Hemodinámicamente, sin aminas, TA 104/78 mmHg, taquicardia sinusal a 110 lpm, aceptable perfusión
periférica, láctico 8. Hb 8.4. Mala perfusión distal en MSI. Sangrado activo axilar izquierdo con vendaje
compresivo.
• Eupneico en reposo con VMK al 35%, saturaciones >98%, buena ventilación bilateral.
• Abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. Hiperglucemia 403.
• MMII: no deformidades, no edemas ni signos de TVP. Cicatriz MII antigua
TC DE CRÁNEO Y COLUMNA CERVICAL:
No se visualizan imágenes de sangrado intracraneal. Adecuada diferenciación entre sustancias gris y blanca.
Espacios extraaxiales de tamaño adecuado, con estructuras de referencia de la línea media centradas.
Hematoma de partes blandas frontal, con solución de continuidad de la piel.
No se visualizan líneas de fractura craneales. Cuerpos vertebrales cervicales correctamente alineados, con altura y
densidad conservadas y sin líneas de fractura en los mismos ni en elementos posteriores.
TC TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO SIN CONTRASTE, FASE ARTERIAL Y VENOSA:
Parénquima pulmonar sin alteraciones reseñables. No derrame pleuropericárdico. No adenopatías hiliomediastínicas
de tamaño patológico. Leve ginecomastia bilateral. No líneas de fractura en arcos costales.
Hígado y bazo de densidad homogéneas, sin lesiones focales valorables. Páncreas, suprarrenales y riñones sin
alteraciones. No dilatación de vías excretoras renales. Vejiga sondada, con algunas burbujas de aire en su interior.
Asas intestinales de calibre normal. No líquido libre, colecciones intrabdominales ni neumoperitoneo.
Cuerpos vertebrales dorsolumbares correctamente alineados, con altura y densidad conservadas y sin líneas de
fractura en los mismos ni en elementos posteriores. No líneas de fractura en cinturas escapular ni pélvica.
No se visualiza extravasación de contraste que sugiera sangrado activo.
Fracturas de huesos cúbito y radio bilateral en sus tercios medios.
Se visualiza un defecto de repleción de contraste a nivel de arteria axilar-braquial izquierda, sin apreciar relleno en
ramas distales.
El músculo coracobraquial esta algo aumentado de tamaño, y se visualiza un aumento de densidad de la grasa,
burbujas de aire y solución de continuidad de la piel en región proximal y medial del brazo, poco valorable debido a
compresión externa.
Conclusión: Fractura bilateral de huesos cúbitos y radios, con defecto de repleción de contraste en arteria axilar
izquierda.
Resto sin hallazgos significativos

13/03/2022
En nuestra primera valoración el paciente presentaba déficit de sensibilidad a nivel palmar de la mano y antebrazo
izquierdo con frialdad y falta de relleno capilar. Posteriormente tras Rx y TAC se confirma:
• Fractura bilateral simultanea de antebrazos grado I de Gustilo
• Luxación de articulaciones IFD de 3 y 4 dedo mano derecha
Se procede a inmovilización de miembro superior derecho
Se procede a fasciotomía de compartimento anterior y posterior de antebrazo izquierdo ante edematización del
miembro afectado. Posteriormente se inmoviliza con férula posterior
Desconocemos la causa por la que el paciente no se ha realizado radiografías por debajo de la articulación de las
caderas solicitadas en urgencias. Volvemos a solicitar nuevas radiografías
Está pendiente de nuevas radiografías, el caso será presentado en sesión clínica para valorar tratamiento definitivo
14/03/2022 (09:21)
Curas de fasciotomías en compartimento anterior y posterior cada 24 / 48 horas según evolución
En tratamiento antibiótico IV
El tratamiento definitivo será realizado en su hospital de referencia
14/03/2022 (12:28)
Primeras 24 horas en UCI. Politraumatismo:
• Síndrome compartimental antebrazo izquierdo + Lesión nerviosa:

• Sección completa de arteria axilar suturada por C. Vascular
• Sección completa de N. Cubital y N. Mediano que se sutura con Prolene 6/0 con sutura terminoterminal
• Fractura bilateral simultanea de antebrazos grado I de Gustilo
• Luxación de articulaciones IFD de 3 y 4 dedo mano derecha
Evolución:
• Neurológico: se retira el Propofol esta mañana. Con fentanilo 60 mcg/h esta consciente, orientado y
colaboarador. PINR a la luz.
• Respiratorio: P/F250-300. Sin signos contusión pulmonar. PS 8/5 con lo que realiza Vt 8-10 ml/kg. Pendiente
Rx tórax para extubar electivamente a ONAF
• Hemodinámicamente más estable. Noradrenalina a0.6 mcg/kg/min. Lactato 2.4 en descenso. Troponina I
elevada. ETT: hipovolemia. Buena función biventricular. Mínima lamina de derrame pericárdico 0.5 mm.
• FRANO: Creatina 1.6. Rabdomiólisis. esta mañana K 6.4 que se corrige con tratamiento médico y diuréticos.
Dejo perfusión continua de bicarbonato 1/6M+ aumento fluidoterapia. Suspendo nefrotóxicos (Gentamicina)
• Infeccioso: Ceftriaxona a petición trauma (fasciotomías y Fx). Afebril. Leucitosis en descenso. No otro foco
infección.
• Hematológico: Hb 10.5 g/dl, sin anemización significativa desde el ingreso. No sangrado activo.
• Revisado por traumtología. Pendiente revisión por cirugía cardiovascular.
• TP 62%, pauto vit K. Plaquetas 14600. Pro ahora no incio profilaxis con enoxaparina para TVP.
• Ortopédico: mañana cura fasciotomías por traumatología.
• Pendiente Rx miembro inferiores por deformidad rodilla izqueirda, aunque no impresiona de fractura solo
hematoma.
• Mano izquierda: bien perfundida, no signos de isquemia. pendiente valoración por cirugía cardiovascular.
• Herida inciso contusa en frente con sangrado en sábana, pendiente de suturar por cirugía plástica.
14/03/2022 (12:55)
Mano izquierda con buena perfusión. En cuanto sea posible y la situación del paciente lo permita, sería recomendable
reiniciar heparina.
14/03/2022 (16:47)
Traumatología de guardia:
Paciente sedado e intubado.
Extremidad superior izquierda con férula braquiopalmar, se aprecian apósitos manchados con contenido
serohemático y drenaje con contenido serohemático moderado, Perfusión distal preservada en el momento,
neurológico no valorable. Se curará la herida mañana a las 48 horas. Extremidad superior derecha con férula
braquiopalmar, perfusión distal preservada.
Rx: fracturas de radio y cubito bilateral con desplazamiento y cierta conminución.
De momento se mantendrán las férulas y se planificara el tratamiento definitivo cuando la condición del paciente
mejore.
15/03/2022 (10:58)
2 días de ingreso en UCI tras Politraumatismo:
• Sd. compartimental antebrazo izquierdo + Lesión nerviosa:
• Sección completa de arteria axilar suturada por C. Vascular
• Sección completa de N. Cubital y N. Mediano que se sutura con Prolene 6/0 con sutura terminoterminal.
• Fractura bilateral simultanea de antebrazos grado I de Gustilo.
• Luxación de articulaciones IFD de 3 y 4 dedo mano derecha.
Evolución clínica favorable del paciente, tras estabilidad hemodinámica, inicio de retirada de sedación con buena
respuesta neurológica y adecuada función respiratoria que permite extubación del paciente sin incidencias.
• A nivel neurológico, consciente, orientado y colaborador, anisocoria izquierda, reactivas ambas a la luz, no
diplopía ni déficit visual. No focalidad neurológica. EVA 4/5 con analgesia pautada en PC.
• Hemodinámicamente tendencia a la estabilidad que permite descenso de soporte vasoactivo, actualmente
con NA 0.1 mcg/kg/min, TA 125/75, RS a 95 lpm. Adecuada perfusión periférica, láctico 0.9. Hb 7.5, Hto 22.
Sin exteriorizaciones hemorrágicas no empeoramiento hemodinámico. Plaquetopenia 110000. Act prot 62%
(en mejoría con respecto a previas).
• A nivel respiratorio, eupneico en reposo con GN a 3L, saturaciones >98%, buena ventilación bilateral. ARC MVC
sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal. Hiperglucemia
con necesidad de PC de insulina.
• Diuresis >1.5 ml/kg/h, función renal estable, hipopotasemia, resto de iones en rango. Ajusto aportes y
fluidoterapia. Desarrollo de rabdomiólisis con niveles de CK en descenso progresivo.
• Afebril, SIRS con leucocitosis 12000 y RFA elevados con PCR 183, sin signos clínicos de infección. Profilaxis ATB
con Ceftriaxona.
• Extremidad superior izquierda con férula braquiopalmar, sin signos de isquemia, perfusión distal conservada,
no frialdad cutánea, buen aspecto, curas de fasciotomía en el día de hoy. Sensibilidad gruesa ausente en
territorio N. mediano + N. cubital, sensibilidad fina presente en territorio de N. mediano pero ausente en N.
cubital. Flexiona tres primeros dedos de la mano.
• Extremidad superior derecha con férula braquiopalmar, perfusión distal conservada, sin déficit neurológico.
15/03/2022 (20:49)
Traumatología de guardia:
Paciente intervenido hace 48 horas de lesión vascular a nivel axilar en MSI con fasciotomía profiláctica palmar y dorsal.
Fractura simultanea bilateral de antebrazo
MSD- Cura seca con betadine. No precisa de más curas
MSI- Se procede a cierre de fasciotomía dorsal y se cura la palmar con lavado abundante con SF y betadine diluido.
Posterior cura con compresa furacinada y cierre con Vaselux
Se inmoviliza ambos antebrazos con férula posterior
Requiere de cura de antebrazo izquiedo en 48 horas
16/03/2022 (09:51)
Situación clínica del paciente estable.
• Consciente, orientado y colaborador. Eupenico sin trabajo respiratorio con GN a 2 lpm, mantiene saturaciones
del 98%. Buen murmullo vesicular.
• Abdomen globuloso, blando, depresible con algo de peristalsis.
• MSD: con férula e inmovilizado Movilidad y sensibilidad distal conservada, buena perfusión.
• MSI: movilidad, perfusión conservada, no sensibilidad.
• MMII: sin lesiones.
• Diuresis y función renal preservada. Medio interno controlado.
• Afebril sin signos de proceso infeccioso activo.
Dada la estabilidad que presenta el paciente se decide su traslado a planta para control evolutivo.
Plan de actuación: traslado a planta de cirugía traumatológica y control de glucemias.

A nivel axilar sobre herida presente de 3 x 3 cm. A nivel de antebrazo sobre cara anterior y posterior
Hallazgo:
Sección completa de arteria axilar suturada por C. Vascular
Sección completa de N. Cubital y N. Mediano que se sutura con Prolene 6/0 con sutura terminoterminal
Técnica:
Se realiza fasciotomía en compartimento anterior y posterior de antebrazo izquierdo ante edematización progresiva
del miembro (presumiblemente y explorada de forma prequirúrgico con falta de sensibilidad en cara palmar y dorsal
de toda la mano izquierda)
Cierre:
Subcutáneo con Vicryl a nivel axilar. A nivel de antebrazo se procede a sutura en cremallera con referencias dejando
fascia abierta.
JUICIO CLÍNICO
Politraumatismo y Shock hemorrágico (ISS 30, RTS 7.1, TRISS 5.78)
PLAN DE ACTUACIÓN
Traslado a planta de traumatología.
5. MAJ. NHC: 202296
MOTIVO DE TRASLADO
Paciente de 59 años, procedente de Urgencias por Hematoma Subdural Agudo, Apache II 3, SAPS II a las 24 h.
• HTA.
• Enfermedad Dupuytren.
• Enfisema, bronquiectasia.
• Etilismo crónico.
• Tratamiento habitual: Nitroglicerina parche 10mg/24h ; Clopidroglel75mg/AAS 100mg /24h ; Amlodipino
10mg/24h ; Mepifilina.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Paciente 59 años que acude al servicio de urgencias derivado desde el Hospital de Montilla para realización de TAC
craneal tras haber recibido un traumatismo en la región temporal derecha por una agresión mientras estaba en un
bar. No pérdida de conocimiento. Refiere haber bebido 3-4 copas de vino. En el TAC craneal se objetiva hematoma
subdural agudo. El paciente está en tratamiento actual con doble antiagregación. Nos contactan desde Neurocirugía
que, dada la exploración neurológica del paciente, que preserva de momento un GCS de 15 puntos, no es indicación
actual de cirugía urgente, que sí se replantearía en caso de deterioro neurológico en las próximas horas. Se decide
ingreso en nuestra unidad para vigilancia neurológica estrecha.
EXPLORACIÓN:
• Buen estado general, consciente, orientado y colaborador. Fetor enólico.
• Normohidratado y normoperfundido.
• Hemodinámicamente estable. TA 139/87. FC 75 lpm.
• Eupneico en reposo. SatO2 98% respirando aire ambiente.
• ACR: rtímico a buena frecuencia, sin soplos. MV disminuido sin ruidos sobreañadidos.
• MMII: no edemas ni signos de TVP.
TC CRÁNEO:
Hematoma extraxial derecho de morfología subdural de hasta 1 cm de espesor, en hemisferio cerebral derecho, que
ejerce un efecto masa discreto con borramiento de surcos hemisféricos, pero que no desplaza la línea media, en base
a que presenta un aumento de espacios extraaxiales mayor a lo esperado respecto a la edad de la paciente (atrofia
parénquima).
No líneas de fractura.
Hematoma de partes blandas, parietal derecho.
TAC de cráneo control: Hematoma subdural agudo derecho, de tamaño y aspecto similar al estudio previo, aunque
con algo menos de efecto compresivo sobre estructuras de línea media y sin claros signos de herniación subfalciana.
Borramiento generalizado de surcos de hemisferio cerebral derecho. Discreta dilatación del asta temporal derecha.
Imagen de infarto lacunar en caudado derecho
En conclusión: no existen cambios significativos en el tamaño del hematoma subdural, aunque presenta menor efecto
de masa sobre estructuras de línea media.
3 días de ingreso en UCI: Hematoma subdural derecho.
Actualmente:
• Neurológicamente consciente, orientado sin focalidad neurológica, pupilas isocóricas y reactivas a la luz,
orientado en tiempo y espacio, muy verborreico, EVA 0. Se repite TAC de cráneo control a las 48-72 h con
similares imágenes, pendiente de informe, Añado benzodiacepinas el tratamiento, para controlar la
deprivación alcohólica que va a presentar al paciente
• Hemodinámicamente estable sin precisar aminas vasoactivas, lactato normal
• Abdomen: se inicia dieta oral
• Función renal conservada
• Infeccioso no signos clínicos ni analíticos de infección.

TAC de cráneo control
Vigilancia neurológica
Monitorización hemodinámica no invasiva
Medias de compresión neumática como profilaxis de TVP de momento sin antiagregación coronaria ni HPBPM
profiláctica
PLAN DE ACTUACIÓN
1. Vigilancia neurológica.
2. Ajuste de tratamiento. Se suspende doble antiagregación.
3. Si deterioro neurológico, contactar con Neurocirugía.

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PORTAFOLIO ROTATORIO MEDICINA

JOSÉ CASTRO PEÑAS

4. JHP. NHC: 98388

5. SDPO. NHC: 602478

2. RGV. NHC: 3298

3. LRM. NHC: 10356437

5. MRG. NHC: 10369671

• Sustitución Propofol--> MDZ. Añadimos Sedline.

2. LRM. NHC: 10356437

• Neurológicamente sin sedación consciente y colaborador. Tetraparético en tratamiento rehabilitador, en

• Shock cardiogénico por IAM. ICP con revascularización de DA y Cx.

2. LRM. NHC: 10356437

3. ART. NHC: 143861

4. JMR. NHC: 10370498

5. MRG. NHC: 10369671

Síncope e infiltrados pulmonares bilaterales.

EVOLUCIÓN Y CURSO CLÍNICO

Unidad Funcional: Cirugía Cardiovascular.

2. JCM. NHC: 10658076

3. JADD. NHC: 232630

• TA 80/60 mmHg FC 60 lpm SatO2 100%

TC TÓRAX CON CONTRASTE:

EVOLUCIÓN Y CURSO CLÍNICO

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y PROCEDIMIENTOS

EVOLUCIÓN Y CURSO CLÍNICO

• Síndrome compartimental antebrazo izquierdo + Lesión nerviosa:

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y PROCEDIMIENTOS

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y PROCEDIMIENTOS

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