Artículo

Álvaro David Campos Palomo*, Laura Deseada Campos

Palomo* Especial

Cuidados de Enfermería
al paciente con
neumotórax usando el
Modelo AREA
RESUMEN
y las intervenciones de la Nursing Interventions Classification (NIC)
Sufrir un neumotórax a tensión supone una amenaza vital para el todo ello guiado por el Modelo de Análisis de Resultado del Estado
pa- ciente. En otros muchos casos, se resuelve de manera Actual (Modelo AREA) que arrojó una mejoría en el 92,3 % de los
espontánea. La labor enfermera en estos casos requiere parámetros estudiados, lo que quiere decir que dicho Modelo guía
experiencia y pericia profesional para garantizar el éxito de los nuestro quehacer diario y nos ayuda a conseguir el éxito en
cuidados de salud. Hemos desarrollado un plan de cuidados a un nuestras intervenciones.
paciente de 20 años de nues- tra unidad con dicha patología. El
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) está ajustado al lenguaje PALABRAS CLAVE
estandarizado y codificado según los diagnósticos de la North
Drenaje torácico, Evaluación, Fase diagnóstica, Intervenciones,
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), los objetivos de
Mode- lo AREA, Objetivos, Neumotórax a tensión, Valoración de
la Nursing Outcomes Classification (NOC)
Enfermería.

SUMARY
mes and Nursing Interventions Classification interventions (NIC) all
Suffer from a tension neumothorax is a life threatening situation for guided by the Results Analysis of the Current State Model (RACS)
the patient. In many other cases, it resolves spontaneously. Our yielding a 92.3% improvement of the parameters studied, which
Nur- sing job in these cases requires experience and expertise to means that this model guides our daily work and helps us to achieve
ensure the success of the health care. We are going to develop a success in our interventions.
care plan about a 20 years old patient admitted in our unit with this
pathology, The Nursing Care Process is set with the codified and KEY WORDS
standardie- zed languaje used in North American Nursing Diagnosis
Diagnostic Phase, Evaluation, Interventions, Nursing assessment,
Association (NANDA) diagnosis, Nursing Outcomes Classification
Outcomes, RACS Model Tension neumothórax, , Thoracic Drainage.
(NOC) outco-

Caso clínico
*Enfermera. Urgencias. Hospital Universitario Virgen
Paciente de 20 años que ingresa en el servicio de
de la Victoria de Málaga
urgencias con dolor torácico y dificultad respiratoria.
Con el equipo multidisciplinar se diagnosticó de neu-
motórax espontáneo y se le colocó un tubo drenaje to-
rácico. Aquí incluiremos la información relevante para
el paciente con dicha patología, orientado y guiado
por el Modelo AREA.

Valoración de enfermería al ingreso1 :

Se basó en la recogida de información que nos

puede proporcionar la observación y la entrevista en-
fermera tanto con el paciente como con sus familiares,
el examen físico profesional así como la revisión de su
historia.

Enfermería Docente 2012; 98: 20-25 1

 Artículo
Especial Álvaro David Campos Palomo*, Laura Deseada Campos
Palomo*
- Dolor torácico.
• Observación y entrevista de
- Otros hallazgos:
enfermería: Respiratorio: - Alteración nerviosa y confusión.
- Cianosis central y periférica.
• Examen físico y exploración de enfermería:
- Disnea. Patrón respiratorio alterado.
Respiratorio:
- Tos expectorante sin hemoptisis.
- Ausencia de ruido respiratorio en el lado afecto.
- Dinámica ventilatoria asimétrica.
- Caída de la saturación de oxígeno en sangre al
Cardiovascular: 89%.

- Venas yugulares distendidas. - Desviación traqueal.

2 Enfermería Docente 2012; 98: 20-25

 Cardiovascular::
Factores Relacionados:
- Taquicardia de 125 pulsaciones por minuto e hi- - Cambios en la membrana alveolar-capilar.
potensión de 90/60 mmHg.
- Desequilibrio ventilación-perfusión.
- Disminución del ruido cardíaco.
Características Definitorias:
• Revisión de la historia médica y entrevista con - Gasometría arterial anormal.
fami- liares:
- Frecuencia, ritmo y profundidad respiratorios
- Antecedente médico de neumotórax derecho anormales.
en el año 2008.
- Confusión y agitación.
- No tiene antecedentes quirúrgicos de interés.
- Disnea.
- No tiene alergias medicamentosas conocidas. - Taquicardia.
- No fuma y realiza deporte con frecuencia.
00132 Dolor agudo.
- Labilidad psicomental tanto del paciente como
de sus familiares. Definición: Experiencia sensitiva y emocional des-
agradable ocasionada por una lesión tisular real o po-
Diagnósticos de enfermería 2: tencial o descrita en tales términos (International As-
sociation for the Study of Pain); inicio súbito o lento de
Una vez realizada nuestra valoración, el diagnós- cualquier intensidad de leve a grave con un final anti-
tico médico de neumotórax espontáneo y habiéndose cipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
colocado el tubo torácico, hemos planteado aquí cinco
diagnósticos de enfermería codificados en la NANDA. Factores Relacionados:
Con la ayuda del Modelo de Análisis de Resultado del - Agentes lesivos (físicos).
Estado Actual (MODELO AREA) de la Universidad de Características definitorias:
Andorra (2000)3-4, vamos a identificar el principal, y es
- Observación de evidencias de dolor.
con el que vamos a trabajar, ya que las actividades
profesionales encadenadas a resolverlo, hará que se - Posición para evitar el dolor.
solucionen los otros cuatro. - Informe verbal de dolor.
Los diagnósticos principales de enfermería identifi- 00004 Riesgo de infección.
cados son los siguientes:
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por
00030 Deterioro del intercambio gaseoso. microorganismos patógenos.
Definición: Alteración por exceso o por defecto en Factores de Riesgo:
la oxigenación o en la eliminación del dióxido de - Alteración de las defensas primarias (rotura de
carbono a través de la membrana alveolar-capilar. la piel).
 - Procedimientos invasivos.
- Insuficiencia de conocimientos para evitar la
ex- posición a los agentes patógenos.

00126 Conocimientos deficientes sobre la enferme-

dad y tratamiento.
Definición: Carencia o deficiencia de información
cognitiva relacionada con un tema específico.
Características definitorias:
- Seguimiento inexacto de las instrucciones.
- Verbalización del problema.
Factores relacionados:
- Poca familiaridad con los recursos para obtener
la información.
- Mala interpretación de la información.

00073 Afrontamiento familiar incapacitante.

Definición: Comportamiento de una persona signi-
ficativa (familiar u otra persona de referencia) que in-
habilita sus propias capacidades y las del cliente para
abordar efectivamente tareas esenciales para la adap-
tación al reto de salud.
Características definitorias:
- Preocupación por el cliente excesiva y prolon-
gada.
- Psicosomatización.
- Hablar sobre los signos de enfermedad del
cliente.
Factores relacionados:
- Discrepancia disonante de estilos de afronta-
miento para hacer frente a las tareas adaptati-
vas entre la persona significativa y el cliente.

Planificación de enfermería 5:
Como se ha señalado anteriormente, los objetivos
(codificados en la NOC), las actividades y la
evaluación final de enfermería, irán encaminados a la
resolución del diagnóstico principal, ya que, con las
intervencio- nes propuestas para éste,
solucionaremos los otros cuatro problemas
identificados. Tanto los objetivos como la evaluación
final del proceso, han sido puntua- dos del uno al
cinco (de más grave a menos) para así comprobar la
eficacia de nuestros cuidados una vez terminados los
mismos.
Objetivos de la NOC para el diagnóstico “deterioro
del intercambio gaseoso” (NANDA 00030).
 Resultados sugeridos: • 040304 Expansión torácica simétrica: Puntua-
ción 1. Gravemente comprometido.
– 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
• 040308 Expulsión de aire: Puntuación 2. Sus-
Definición: Intercambio alveolar de CO2-O2 para
tancialmente comprometido.
mantener las concentraciones de gases arteriales.
• 040323 Auscultación de ruidos respiratorios:
Indicadores: Puntuación 1. Gravemente comprometido.
• 040201 Estado mental: Puntuación 3. Modera- • 040309 Utilización de los músculos accesorios:
damente comprometido. Puntuación 2. Sustancialmente comprometido.
• 040210 Ph Arterial: Puntuación 2. Sustancial-
– 0802 Signos vitales.
mente comprometido.
• 040203 Disnea en reposo: Puntuación 1. Gra- Definición: Grado en el que la temperatura, el pul-
so, la respiración y la presión sanguínea están dentro
vemente comprometido.
del rango normal.
• 040205 Inquietud: Puntuación 3. Moderada-
mente comprometido. Indicadores:
• 080204 Frecuencia respiratoria: Puntuación 2.
– 0403 Estado respiratorio: ventilación.
Desviación sustancial del rango normal.
Definición: Movimiento de entrada y salida del aire • 080203 Frecuencia del pulso radial: Puntuación
en los pulmones.
3. Desviación moderada del rango normal.
Indicadores: • 080205 Presión arterial sistólica: Puntuación 3.
• 040303 Profundidad de la respiración: Puntua- Desviación moderada del rango normal.
ción 1. Gravemente comprometido. • 080206 Presión arterial sistólica: Puntuación 3.
Desviación moderada del rango normal.
 • Vigilancia de las secreciones respiratorias del
Ejecución de enfermería paciente.
Una vez planteados los objetivos propuestos por la
NOC para este paciente, me dedicaré a señalar aquí
las actividades recogidas y codificadas en la NIC que
le fueron realizadas por parte del equipo de enfermería
y que iban encaminadas a resolver el problema
principal señalado anteriormente.
Intervenciones enfermeras realizadas para la reso-
lución del problema “deterioro del intercambio
gaseoso” (NANDA 00030):

– 3140 Manejo de las vías aéreas:

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía
aérea.
• Colocación del paciente en la posición que per-
mitió que el potencial de ventilación fuera el
máximo posible.
• Auscultación de sonidos respiratorios,
observan- do las áreas de disminución o
ausencia de venti- lación.
• Administración de tratamientos con aerosol se-
gún indicación facultativa.
• Administración de oxígeno humidificado según
instrucción médica.

– 3350 Monitorización respiratoria:

Definición: Reunión y análisis de datos de un pa-
ciente para asegurar la permeabilidad de las vías aé-
reas y el intercambio gaseoso adecuado.
• Vigilancia de la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
• Anotación de los movimientos torácicos, obser-
vando la simetría, utilización de músculos acce-
sorios y retracciones de músculos intercostales
y supraclaviculares así como la aparición de
fati- ga muscular diafragmática.
• Se observó si se producen respiraciones
ruidosas.
• Control del esquema de respiración: bradipnea,
taquipnea, hiperventilación...
• Palpación para control de la expansión
pulmonar.
• Se anotó la ubicación de la tráquea.
• Se observó si aumenta la intranquilidad, ansie-
dad o falta de aire.
• Anotación de los cambios de SaO2 y CO2 y los
cambios de los valores en sangre arterial.
• Anotación de la aparición, características y
dura- ción de la tos.
 • Se realizó el seguimiento de los informes
radio- lógicos.

– 3320 Oxigenoterapia:
Definición: Administración de oxígeno y control de
su eficacia.
• Preparación del equipo de oxígeno y se
adminis- tró a través de un sistema
humidificado.
• Vigilancia del flujo de litro de oxígeno, su posi-
ción y se comprobó periódicamente que el dis-
positivo administraba la concentración Nos aseguramos de que todas las conexiones
prescrita. de los tubos estaban firmemente fijadas.

• Se instruyó al paciente acerca de la

importancia de dejar el dispositivo de aporte
de oxígeno en- cendido.
• Observación de los posibles signos de
hipoven- tilación o toxicidad por oxígeno.
• Observación de la ansiedad del paciente
relacio- nada con la necesidad de la terapia de
oxígeno.

– 1872 Cuidados del drenaje torácico: Se observó la

posición del tubo
Definición: Actuación ante un paciente con un
mediante informe
dispo- sitivo de drenaje torácico. radiográfico.
 perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las
• Se observó periódicamente la corriente/salida exigencias y papeles de la vida cotidiana.
del tubo torácico y las fugas de aire. • Valoración del impacto de la situación vital del
• Observación de si hay burbujas en la cámara paciente en los papeles y relaciones.
de aspiración del sistema de drenaje del tubo • Valoración de la comprensión del paciente del
torácico y corrientes en la cámara hermética. proceso de enfermedad.
• Se monitorizó la permeabilidad del tubo toráci- • Utilización de un enfoque sereno de
co desmontando e inspeccionando pérdidas reafirmación.
del tubo.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración
• Observación de si hay crepitación alrededor de objetiva del acontecimiento.
la zona de inserción del tubo torácico.
• Proporcionar al paciente información objetiva
• Se observó y registró el volumen, tono, color y res- pecto del diagnóstico, tratamiento y
consistencia del drenaje del pulmón. pronóstico.
• Observación de signos de infección. • Fomento el dominio gradual de la situación.
• Favorecer las relaciones con personas que
ten- gan intereses y objetivos comunes.
• Favorecer las situaciones que fomentaran la
au- tonomía del paciente.
• Se alentó la manifestación de sentimientos,
per- cepciones y miedos.
• Animar al paciente a identificar sus puntos
fuer- tes y sus capacidades.

Se limpió la zona • Disminución los estímulos del ambiente que

alrededor del sitio po- drían ser malinterpretados como
de inserción del amenazadores.
tubo.
• Animar a la implicación familiar.
• Nos aseguramos de que el sistema pleurevac
• Alentar a la familia a manifestar sus sentimien-
del tubo torácico se mantuvo en una posición
tos por el miembro familiar enfermo.
vertical.
• Ayudar al paciente a clarificar los conceptos
equivocados.

Evaluación de enfermería 5:
La quinta parte de nuestro PAE, la vamos a basar
en la puntuación reseñada en la Planificación de
Enfer- mería. Todos los indicadores fueron puntuados
antes de realizar nuestros cuidados profesionales, y,
una vez realizados, nos disponemos a puntuarlos de
nuevo con el objetivo de valorar si nuestro trabajo ha
sido eficaz, si no lo ha sido, en qué áreas hay que
Se cambió el mejorar o si te- nemos que reorientarlo.
sistema cuando fue
necesario Evaluación de los objetivos propuestos por la NOC
para el diagnóstico “deterioro del intercambio
Intervenciones adicionales de enfermería realiza- gaseoso” (NANDA 00030) una vez realizadas las
das para la resolución del problema “deterioro del intervenciones y actividades enfermeras.
inter- cambio gaseoso” (NANDA 00030).
Resultados sugeridos:
– 5230 Aumentar el afrontamiento:
– 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Código NIC Definición: Ayudar al paciente a adap-
tarse a los factores estresantes, cambios o amenazas Indicadores:
• 040201 Estado mental.
Puntuación (P) 4. Levemente comprometido.
 • 080205 Presión arterial sistólica.
• 040210 Ph Arterial. P 4. Desviación leve del rango normal.
P 4. Levemente comprometido.
• 080206 Presión arterial sistólica.
• 040203 Disnea en reposo. P 5. Sin desviación del rango normal.
P 3. Moderadamente comprometido.
• 040205 Inquietud.
Conclusiones
P 5. Sin compromiso. Podemos comprobar que en el 92,3 % de los indi-
cadores estudiados, ha habido mejoría. Eso nos indica
– 0403 Estado respiratorio: ventilación. que el PAE ha estado bien orientado y que las actua-
ciones profesionales han estado correctamente encau-
Indicadores:
zadas hacia la resolución del diagnóstico principal que
• 040303 Profundidad de la respiración. identificamos.
P 3. Moderadamente comprometido.
Por lo tanto, podemos afirmar que tenemos un
• 040304 Expansión torácica simétrica. modelo útil, un modelo que forma el esqueleto del
P 3. Moderadamente comprometido. quehacer enfermero, que guía nuestras actividades y
• 040308 Expulsión de aire. consigue que alcancemos el éxito en nuestro ejercicio
profesional, ahorrando además, tiempo en la ejecución
P 3. Moderadamente comprometido.
de nuestras intervenciones.
• 040323 Auscultación de ruidos respiratorios.
En esta tesitura, y como profesional enfermero, nos
P 2. Sustancialmente comprometido.
reiteramos en la necesidad de trabajar con un mode-
• 040309 Utilización de los músculos accesorios. lo guiado que reafirme la identidad profesional, que dé
P 2. Sustancialmente comprometido. cuerpo y calidad a nuestros cuidados y nos abra
puertas a la investigación y posterior desarrollo de la
– 0802 Signos vitales. enfermería.
Indicadores:
Agradecimientos
• 080204 Frecuencia respiratoria.
A Dr. Javier Becerra. Medicina de Familia y
P 4. Desviación leve del rango normal.
Urgencias, Dr. José Rivas Becerra. Cirujano General y
• 080203 Frecuencia del pulso radial. Dr. José Al- garra García. Radiólogo, del Hospital
P 4. Desviación leve del rango normal. Universitario Virgen de la Victoria de Málaga por su
ayuda en este artículo.

Bibliografía
3. Bellido Vallejo JC. Sobre el modelo
1. Mantik Lewis S., Mclean Heitkemper AREA y el proceso enfermero.
M., Ruff Dirksen S. Enfermería Inquie- tudes. 2006; 35:21-29.
Médi- coquirúrgica. Valoración y 4. Morales Jinéz, Alejandro; Rodríguez
Cuidados de Problemas Clínicos. 6ª Robles, Mireya Adriana; Luévano Ford,
ed. Madrid: Elsevier; 2004. Sandra. El uso de taxonomías y el
Mo- delo AREA como herramientas
2. Nanda-I Diagnósticos Enfermeros: De- para el cuidado de Enfermería.
finiciones y Clasificación 2007-2008. Biblioteca Las- casas, 2009; 6(2).
Madrid: Elsevier; 2008. Disponible en http://
 www.indexf.com/lascasas/documen-
tos/lc0536.php.
5. Moorhead S., Jonson M., Maas M.
Cla- sificación de Resultados de
Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid:
Elseiver; 2005.
6. McCloskey Dochterman J., M Bulechek
G. Clasificación de Intervenciones de
Enfer- mería (NIC). 4ª ed. Madrid:
Elseiver; 2005.