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    DECLARACIONES

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    Llanos A. Alexis
    Este documento es una declaración jurada de estado de salud para prevenir el coronavirus. El trabajador Alexis Llanos Mamani declara no tener síntomas de enfermedad respiratoria, no haber viajado fuera del país en los últimos 14 días, ni haber tenido contacto con personas infectadas. Tampoco declara padecer enfermedades crónicas. El médico evaluador lo considera apto para ingresar a la mina.

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    DECLARACIONES

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    Llanos A. Alexis
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    Este documento es una declaración jurada de estado de salud para prevenir el coronavirus. El trabajador Alexis Llanos Mamani declara no tener síntomas de enfermedad respiratoria, no haber viajado fuera del país en los últimos 14 días, ni haber tenido contacto con personas infectadas. Tampoco declara padecer enfermedades crónicas. El médico evaluador lo considera apto para ingresar a la mina.

    Descripción original:

    DECLARACIONES JURADAS

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    Este documento es una declaración jurada de estado de salud para prevenir el coronavirus. El trabajador Alexis Llanos Mamani declara no tener síntomas de enfermedad respiratoria, no haber viajado fuera del país en los últimos 14 días, ni haber tenido contacto con personas infectadas. Tampoco declara padecer enfermedades crónicas. El médico evaluador lo considera apto para ingresar a la mina.

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    Llanos A. Alexis
    Este documento es una declaración jurada de estado de salud para prevenir el coronavirus. El trabajador Alexis Llanos Mamani declara no tener síntomas de enfermedad respiratoria, no haber viajado fuera del país en los últimos 14 días, ni haber tenido contacto con personas infectadas. Tampoco declara padecer enfermedades crónicas. El médico evaluador lo considera apto para ingresar a la mina.

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    DECLARACION JURADA DE ESTADO DE SALUD

    "PREVENCIÓN PARA CORONAVIRUS - COVID -19"

    DATOS PERSONALES
    Apellidos y Nombres Alexis Alexander Llanos Mamani
    Cedula de Identidad 8595788 PO Edad 27 Sexo
    Direccion Gareca S/N Fecha 9/13/2021
    Empresa Panamerican Silver Puesto de trabajo Asist Taladro Largo Area

    Las personas que ingresan a las instalaciones de la Unidad Minera, deben brindar informacion respecto a su estado de salud. Por lo que se requiere que mencione
    cualquier dolencia respiratoria aguda y cualquier condicion de salud cronica, a fin de tomar las medidas del caso en el supuesto de sospecha de infección de Coronavirus
    Sirvase contestar el siguiente cuestionario
    ¿PRESENTA SINTOMAS DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA?
    Si la respuesta es si, especifique que sintomas tiene SI
    Fiebre y/o escalofrios
    Malestar general
    Tos seca
    Dolor de garganta
    Congestion nasal o flujo nasal
    Dificultad respiratoria o dolor en pecho
    Desorientacion o confusión
    Diarrea y/o dolor abdominal
    Naúseas y vómitos
    Cianosis
    Disgeusia (pérdida del gusto)
    Anosmia (pérdida del olfato)
    Otros
    Información de viaje y exposicion en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de sintomas SI
    ¿Ha viajado fuera del pais 14 días antes de la fecha de inicio de sintomas?
    Si la respuesta es si, especifique los lugares a los que viajo
    PAIS CIUDAD

    ¿Ha visitado algún establecimiento de salud en los 14 dias previos al inicio de síntomas?
    Si
    ¿Hala tenido
    respuesta es contacto
    usted Si, nombre el Establecimiento
    cercano de Salud
    con una persona con infeccion respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de
    sintomas?
    Si la respuesta es Si, especifique:
    ¿Ha tenido contacto con un caso confirmado o probable en los 14 días previos al inicio de sintomas?
    Si la respuesta es si especifique:
    DECLARACION DE ENFERMEDADES / CONDICIONES DE SALUD SI
    Embarazo (Trimestre:……………………………………………………….)
    Enfermedad cardiovascular (Incluye hipertensión)
    Persona mayor de 60 años
    Diabetes
    Enfermedad hepática
    Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular
    Inmunodeficiencia (incluye infecciones virales)
    Enfermedad renal
    Enfermedad pulmonar crónica
    Cáncer
    Otras
    EVALUACION DE ESTADO DE SALUD PRE ARRIBO A MINA No Aplica

    Temperatura Frecuencia cardiaca Oxinometria %

    APTO PARA ABORDAR VEHICULO DE TRANSPORTE SI NO

    Declaro sujetarme a lo que disponga la empresa respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de la Mina, atendiendo a mi estado de salud (Declaro no
    padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como el CORONAVIRUS y/u otra condiciones que agrave mi estado de salud durante mi permanencia
    en las instalaciones de la Unidad Minera)
    Firma del trabajador o visita y/o Huella Digital Firma del Médico Evaluador
    PASBOL

    versión:01

    Masculino
    9/13/2021
    Planificacion

    se requiere que mencione


    cha de infección de Coronavirus

    NO
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    NO
    X

    NO
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X
    X

    mi estado de salud (Declaro no


    e salud durante mi permanencia
    Médico Evaluador

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