SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD Código:

EN EL TRABAJO FO-SST 30

ENCUESTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE Versiòn:01

INFECCIÓN RESPIRATORIA Fecha:
10/10/2020
Lugar y Fecha: SOPETRAN – ANTIOQUIA 10 DE OCTUBRE DE 2020
Nombre completo y cédula: Edwin Andrés Aguirre vallejo - 71362621
Cargo: Contratista o cliente: REVISIÓN DE OBRA
Temperatura: Tomada por: PRIVADO
Esta información se recoge con fines estrictamente de interés público ante la situación decretada por las Autoridades
Públicas, para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas, en consecuencia, autorizo
a la ARL SURA y a URBITIERRAS S.A.S, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para
desarrollar acciones de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19 acorde con lo normado por el
Ministerio de Salud y las demás autoridades competentes, esta encuesta se realiza antes iniciar la jornada laboral
bajo la gravedad de juramento, por lo tanto, debe suministrar información clara y veraz sobre su estado de salud.
AUTORIZO: SÍ X NO_____
ASPECTOS A EVALUAR SI NO
Marque con una X según corresponda

Tiene o ha presentado FIEBRE en los últimos 14 días. X

Tiene o ha presentado TOS SECA en los últimos 14 días. X
Tiene o ha presentado síntoma de gripa (estornudo, X
secreciones nasales, malestar general) en los últimos 14 días.
Ha tenido usted contacto en los últimos 14 días con alguna persona con X
diagnostico positivo de Covid-19
Tiene o ha presentado DOLOR DE GARGANTA en los últimos 14 días X
Tiene o ha presentado DIFICULTAD PARA RESPIRAR en los últimos 14 días X
Tiene o ha presentado PERDIDA DEL GUSTO Y/O OLFATO en los últimos 14 X
días.
Tiene o ha presentado trastornos gástricos o intestinales (náuseas, vómito, X
diarrea) en los últimos 14 días.
Tiene o ha presentado FATIGA, DOLOR EN LAS ARTICULACIONES O X
MALESTAR GENERAL en los últimos 14 días.
Tiene o ha presentado DOLOR DE CABEZA en los últimos 14 días. X
Algún integrante de su grupo familiar ha presentado alguno de los síntomas X
mencionados en este formato en los últimos 14 días.
Firma y Cedula del Trabajador: Edwin Aguirre v. CC. 71362621

Observaciones:
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD Código:
EN EL TRABAJO FO-SST 40

ENCUESTA BASICA DE CONDICIONES DE SALUD Versiòn:01

CENSO
Fecha:
10/10/2020
Lugar y Fecha: SOPETRAN 10 DE OCTUBRE DE 2020 Contratista o cliente: Contratista

Nombre completo: Edwin Andrés Aguirre Vallejo

Cedula: 71362621 Teléfono: 3112097097

Cargo: Edad:37 EPS: sura ARL:colmena

Peso (aproximado): 98k Estatura (aproximado): 175cm Sexo: MASCULINO
Contacto en caso de emergencia (nombre y teléfono): Jacqueline muñoz 3145821261
Objetivo: identificar trabajadores sintomáticos y asintomáticos, con posibilidad de contraer la infección Covid-19
e identificar a aquellos en riesgo de complicaciones desde sus antecedentes personales y, en caso de presentarse
un caso positivo, tomar decisiones con el personal que estuvo en contacto con el trabajador.

Autorizo a la ARL y a la Empresa URBITIERRAS S.A.S, para el manejo de la información aportada en esta
encuesta para desarrollar acciones de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19 acorde con lo
normado por el Ministerio de Salud y las demás autoridades competentes. AUTORIZO: SÍ X NO ⃝
Cuantas personas están conviviendo con usted actualmente y qué edad tienen:
Aparte de usted, que otras personas salen a la calle a laborar, mercar, reclamar medicamentos:
Qué tipo de transporte/vehículo utiliza para su desplazamiento a la obra
Publico/privado: PRIVADO
Vehículo:
Placas:

Preguntas Observacio
SI NO
Marque con una X según corresponda nes
En su vivienda hay alguna persona con síntomas gripales X

Ha estado en contacto con personas con sospecha o confirmación del X

Coronavirus.
Ha viajado en los últimos días 14 días por fuera de la ciudad de residencia. X
Usted ha sido diagnosticado como diabético: X
a) Su diagnóstico fue hace 10 años o más
b) Recibe tratamiento con insulina.
c) Recibe tratamiento con medicamento oral.
d) Tiene usted mucha dificultad para cumplir la dieta recomendada.
 e) Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de X
su diabetes. X

Usted ha sido diagnosticado Hipertenso: X

a) Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de X
su hipertensión.
Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfisema, bronquitis X
crónica, asma. En caso afirmativo indique cuál?
Le han diagnosticado una o varias de estas enfermedades: cáncer,
insuficiencia renal, artritis, hipotiroidismo. X
Si la respuesta es SI indique cuál?
Le han diagnosticado una o varias de estas enfermedades: insuficiencia
cardiaca, infarto de miocardio, cardiopatía congénita, accidente cerebro X
vascular
Si la respuesta es SI indique cuál?
Usted ha sido diagnosticado por alguna de estas enfermedades:
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.). Si la X
respuesta es SI indique cuál?
Usted ha sido diagnosticado por alguna de estas enfermedades:
enfermedades autoinmunes como Lupus, VIH / sida. X
Si la respuesta es SI indique cuál?
Si su respuesta anterior es sí en alguna de las enfermedades; Ha estado
hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de su enfermedad. X
Por favor indique que enfermedad?
Recibe tratamiento con corticosteroides por algún tipo de enfermedad. X
Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años o está en X
tratamiento actualmente.
Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica. X
Que medicamentos está consumiendo actualmente. Ninguno
Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios (cigarrillos u otras sustancias). X
(mencione)
Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un año. X
Qué medidas de aseo toma en su vivienda al llegar de trabajar: LAVADO DE MANOS, DESINFECCION DE
PERTENENCIAS CON AMONIO, DESINFECCION GENERAL DEL CUERPO CON ALCOHOL

Para mujeres; estas lactando en estos momento. N/A

Para mujeres; tienes sospechas o está en estado de embarazo N/A

Si su respuesta anterior es sí, ¿se encuentra actualmente entre el 6° y 9° N/A

mes de embarazo?
Firma y Cedula Trabajador: Edwin Aguirre V. CC. 71362621
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD Código:
EN EL TRABAJO FO-SST 30

Versiòn:01
INSTRUCTIVO PARA LA ENCUESTA DE SIGNOS
Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA Fecha:
18/04/2020
I. DATOS GENERALES

Lugar: Escriba la zona donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fecha: Hace referencia al día, mes y año cuando se diligencia el formato.
Nombre completo: Especifique los nombre(s) y apellido(s) del trabajador que está siendo encuestado.
Cargo: Hace referencia al oficio o profesión que realiza en la empresa.
Contratista: Escriba el nombre del contratista, si es proveedor o cliente.
Temperatura: Escriba la temperatura que marque el termómetro.
Tomada por: Especifique los nombre(s) y apellido(s) de la persona que toma la temperatura.
II. ASPECTOS A EVALUAR

Responda cada una de las preguntas indicadas. Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si
el trabajador presenta uno de los síntomas mencionados, 14 días antes de ingresar a laborar.

III. IDENTIFICACION DE LA PERSONA ENCUESTADA

Firma del Trabajador: Hace referencia a la firma del trabajador que diligencia la encuesta.
Cedula del Trabajador: Hace referencia al tipo de documento que identifica al trabajador.
IV. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, JEFE
INMEDIATO, DIRECTOR DE OBRA, TALENTO HUMANO)

De acuerdo al resultado de la encuesta, en caso de que algún ítem sea positivo el trabajador debe ser
retirado de las instalaciones de URBITIERRAS S.A.S, tanto de la obra como el personal de la oficina.

Firma y fecha de recibido: Edwin Aguirre V. 71362621

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD Código:
EN EL TRABAJO FO-SST 40

INSTRUCTIVO PARA LA ENCUESTA BASICA DE Versiòn:01

CONDICIONES DE SALUD
CENSO Fecha:
18/04/2020
I. DATOS GENERALES

Lugar: Escriba la zona donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fecha: Hace referencia al día, mes y año cuando se diligencia el formato.
Contratista: Escriba el nombre del contratista, si es proveedor o cliente.
Nombre completo: Especifique los nombre(s) y apellido(s) del trabajador.
Cedula: Hace referencia al tipo de documento que identifica al trabajador
Contacto: Hace referencia al número telefónico del trabajador
Cargo: Hace referencia al oficio o profesión que realiza en la empresa.
Edad: Hace referencia a los años en edad que tiene el trabajador.
EPS: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador
Peso: Hace referencia al peso en kilos del trabajador.
Estatura: Hace referencia a la altura en metros del trabajador.
Sexo: Hace referencia a la identidad sexual del trabajador.
Contacto en caso de emergencia: Escriba los apellidos y nombres de una persona cercana al trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la persona cercana al trabajador.
II. PREGUNTAS

Antes de iniciar a responder las preguntas, por favor marque con una X si autoriza o no el manejo de la
información.
En caso afirmativo responda cada una de las preguntas indicadas, Marque con una X (X) SI o (2) NO,
según corresponda, y escriba en las observaciones lo correspondiente para complementar su respuesta.
III. GLOSARIO DE TERMINOS
DIABETES: Es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. La glucosa
proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células
para suministrarles energía
HIPERTENSO: Arterial es una patología crónica en la que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente
alta, lo que puede dañarlos. La tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos
(arterias) al ser bombeada por el corazón.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC): Una enfermedad crónica inflamatoria de los
pulmones que obstruye el flujo de aire desde los pulmones. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, tos,
producción de mucosidad
ENFISEMA: Daña gradualmente los sacos de aire (alvéolos) en los pulmones, haciendo que cada vez sea más difícil
respirar.
BRONQUITIS CRONICA: La bronquitis crónica es la bronquitis que dura más de 3 meses.
ASMA: Enfermedad del aparato respiratorio que se caracteriza por una respiración anhelosa y difícil, tos, sensación
de ahogo y ruidos sibilantes en el pecho CANCER: es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo
produce un exceso de células malignas (conocidas como cancerígenas o cancerosas), con crecimiento más allá de
los límites normales que invaden tejidos sanos.
INSUFICIENCIA RENAL: Incapacidad de los riñones para fabricar orina o fabricarla de baja calidad ("como agua"),
ya que en ella no se ha eliminado la cantidad suficiente de residuos tóxicos.
ARTRITIS: Inflamación de las articulaciones de los huesos.
HIPOTIROIDISMO: Es un trastorno en el cual la glándula tiroides no produce la cantidad suficiente de ciertas
hormonas cruciales. ... Con el tiempo, el hipotiroidismo no tratado puede causar numerosos problemas de salud,
como obesidad, dolor en las articulaciones, infertilidad o enfermedad cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA: Es una afección en la cual el corazón ya no puede bombear sangre rica en oxígeno al resto
del cuerpo de forma eficiente. Esto provoca que se presenten síntomas en todo el cuerpo.

INFARTO DE MIOCARDIO: Lesión de los tejidos que forman el corazón, o una parte de él, que produce una parada
o una grave alteración del ritmo de los latidos por obstrucción de la arteria o las arterias correspondientes; conduce
a la muerte o necrosis de los tejidos.
CARDIOPATÍA CONGÉNITA: Se refiere a problemas con la estructura y funcionamiento del corazón debido a un
desarrollo anormal de éste antes del nacimiento.
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR: Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte
del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral". Si el flujo sanguíneo se detiene por más de
pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, lo que causa
daño permanente.
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA: Es un procedimiento para reemplazar la médula ósea dañada o destruida por
células madre de médula ósea sana. La médula ósea es el tejido graso y blando que se encuentra dentro de los
huesos. La médula ósea produce glóbulos rojos. Las células madre son células inmaduras en la médula ósea que
dan origen a todas las células sanguíneas diferentes.

LUPUS: El propio sistema inmunitario ataca las células y tejidos sanos por error. Esto puede dañar muchas partes
del cuerpo, incluyendo las articulaciones, piel, riñones, corazón, pulmones, vasos sanguíneos y el cerebro.

VIH /SIDA: significa virus de inmunodeficiencia humana. Es un virus que destruye determinadas células del sistema
inmunitario (la defensa del cuerpo contra las enfermedades que nos ayuda a mantenernos sanos).
TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES: Son fármacos que actúan regulando la respuesta del sistema
inmunitario y disminuyendo la producción celular de sustancias que provocan la inflamación intestinal. Entre los
corticoides más conocidos figuran prednisona, hidrocortisona, betametasona, beclometasona

IV. IDENTIFICACION DE LA PERSONA ENCUESTADA

Firma del Trabajador: Hace referencia a la firma del trabajador con los síntomas asociados.
Cedula del Trabajador: Hace referencia al tipo de documento que identifica al trabajador.
Firma y fecha de recibido: Edwin Aguirre V. 71362621