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    Formato Condiciones Médicas

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    Julian Almario
    Este documento contiene un formulario de autorización para el manejo de información personal relacionada con la salud y el cumplimiento de medidas de bioseguridad para prevenir la transmisión de COVID-19. El formulario solicita información sobre condiciones médicas preexistentes, diagnósticos o sospechas de COVID-19, viajes recientes y contacto con personas infectadas. El individuo debe proporcionar información veraz y autorizar el intercambio de datos con su EPS, ARL y contactos cercanos en caso de contagio para permitir el aislamiento

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    Título original

    Formato condiciones médicas (1)

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    CONDICIONES DE SALUD, COMPROMISO CUMPLIMIENTO MEDIDAS DE

    BIOSEGURIDAD COVID-19 Y AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS


    PERSONALES.

    AUTORIZACIÓN MANEJO DE INFORMACIÓN

    Así mismo y teniendo en cuenta que de acuerdo con el Protocolo de Bioseguridad para la
    Prevención de la Transmisión de COVID-19 DANE - de ser considerado un caso sospechoso o
    tener diagnóstico de COVID-19 positivo, sé que debo proceder con el proceso de aislamiento de los
    contactos estrechos (a menos de 2 metros por más de quince minutos) en los tres radios de
    propagación1, autorizo a la entidad a suministrar la información necesaria a la respectiva Entidad
    Promotora de Salud – EPS y a la Administradora de Riesgos Laborales –ARL, así como a los
    contactos estrechos reportados.

    Manifiesto que he entendido la finalidad de los datos, para lo cual acepto y me comprometo a
    brindar información veraz, completa y exacta para tal fin.

    CONDICIONES DE SALUD

    A continuación, me permito manifestar los antecedentes médicos que registran a mi nombre con el
    fin de ser tenidos en cuenta bajo el marco del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
    Trabajo y en particular en el marco de las medidas adoptadas para la contención del COVID-19.

    Agradecemos seleccionar los antecedentes que apliquen a su caso, marcando una (x) según corresponda:

    ⃝Diabetes ⃝Enfermedad Pulmonar EPOC ⃝Cáncer de cualquier tipo


    ⃝Hipertensión arterial ⃝ Otros problemas pulmonares ⃝Obesidad (IMC>30)
    ⃝Accidente Cerebrovascular ⃝Tuberculosis ⃝Desnutrición
    ⃝ Enfermedades cardiovasculares ⃝Enfermedades autoinmunes ⃝Enfermedad renal
    ⃝ Asma ⃝Uso de corticoides ⃝Ninguno de los anteriores

    Agradecemos responder las preguntas señaladas a continuación, marcando una (x) según
    S N
    corresponda:
    I O
    ¿He tenido sospecha o he sido diagnosticado por COVID-19? Marque con una (X)
    X
    Si la respuesta fue si, por favor informe la fecha del diagnóstico o de la sospecha: 15-10-2020
    Si ha tenido sospecha o ha sido diagnosticado por COVID-19, marque con una X según corresponda: Recuperado X
    En tratamiento
    ¿Estuve en contacto con alguien que tuvo alguno de los síntomas relacionados con COVID-19 2 en los X
    últimos 14 días?
    ¿He presentado contacto cercano con un paciente al que se le esté estudiando o diagnosticado COVID- X
    19 en los últimos 14 días?
    ¿Hice un viaje internacional en los últimos 14 días?
    X

    1
    Radio 1: Entorno familiar, vecinos, domiciliarios; Radio 2: Entorno laboral, entorno vivienda, medio de transporte propio; Radio 3: Establecimientos
    comerciales, transporte público, establecimientos cercanos a la entidad.

    2
    Fiebre mayor a 38°, dolor muscular, problemas respiratorios, malestar general, tos seca mareo, congestión Nasal y diarrea.
    CONDICIONES DE SALUD, COMPROMISO CUMPLIMIENTO MEDIDAS DE
    BIOSEGURIDAD COVID-19 Y AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS
    PERSONALES.

    Agradecemos responder las preguntas señaladas a continuación, marcando una (x) según
    S N
    corresponda:
    I O
    X
    ¿Hice un viaje nacional en los últimos 14 días?
    X
    ¿He recibido atención médica relacionada con síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días?

    En caso de considerarlo necesario, por favor amplíe la información:

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