Silva Cubas Miguel Angel

DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR
PROPAGACIÓN DE LA COVID-191
Yo, Silva Cubas Miguel Angel , identificado (a) con DNI N° 71573830, con número de
celular 957254869 de la ODPE / ORC CHICLAYO, bajo el irrestricto respeto del derecho
a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo
siguiente:
Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

SI NO
salud* (Todos los casilleros deben ser llenados)
Edad mayor a 65 años ** X
Cáncer X
Hipertensión Arterial X
Obesidad (IMC de 30 o más) X
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 X
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
X
arterias coronarias o miocardiopatías.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). X
Enfermedad renal crónica X
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
X
fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma.
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros X
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas. X
Síndrome de Down X
Infección por VIH X
Embarazo X
Madre en periodo de lactancia (hasta 1 año del bebé) X
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias X
*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar
su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología
(con una antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado
médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.
**Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de

salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su
médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad.
Fecha: 08/11/2022 Firma: _________________________
1
Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves
circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones
y RESOLUCION MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA y sus modificatorias; Aprueban la Directiva
Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y
control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a SARS-CoV-2.
Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Declaración Jurada
Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: Silva Cubas Miguel Angel
ODPE / ORC: ODPE CHICLAYO
DNI: 71573830 Edad: 21
Dirección de su domicilio: Av. Culpon Mz c lote 12 Miraflores Distrito: José Leonardo Ortiz
Número (celular): 957254869
Correo electrónico personal: [email protected]
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido

SI NO
alguno de los síntomas siguientes:
Sensación de alza térmica y/o fiebre x
Malestar x
Dolor de garganta x
Tos y/o estornudos x
Dificultad para respirar x
Dolor de cabeza x
Diarrea x
Congestión nasal x
Pérdida del gusto y/o olfato x
Contacto con un caso confirmado de COVID-19 x
Está tomando alguna medicación x
Detallar cuál o cuales
Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 x
Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad, para lo cual
firmo en señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------------
Fecha: 08 / 11 / 2022
Firma
HOJA DE SALUD - ONPE
APELLIDOS Y NOMBRES ODPE / ORC EDAD CELULAR
Silva Cubas Miguel Angel

Chiclayo
21 957254869
I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE ALERGIA,
( X ), UNA DE LAS 02 OPCIONES MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE LAS 02 OPCIONES
1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( x ) 1.- NO ( x )
2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):
III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL
PESO : 65 KG
TALLA : 1.72 CM
TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( ) NO ( x )
DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)
He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.------------------------------------------------------------------------------
FIRMA: _______________________
FECHA: 08/11/2022

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DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

**Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de

Fecha: 08/11/2022 Firma: _________________________

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido

APELLIDOS Y NOMBRES ODPE / ORC EDAD CELULAR

Silva Cubas Miguel Angel

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( x ) 1.- NO ( x )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( ) NO ( x )

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.------------------------------------------------------------------------------

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