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    Tarea Caso Clinico 1 Takeshi Raez Ysekidocx

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    Takeshi Diego Raez Yseki
    El documento presenta el caso clínico de un paciente de 26 años que acude a consulta quejándose de dolor de cabeza, fiebre, mucosidad nasal y malestar general desde hace 3 días, con antecedentes personales de operación de espalda y familiar de enfermedades respiratorias.

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    Takeshi Diego Raez Yseki
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    El documento presenta el caso clínico de un paciente de 26 años que acude a consulta quejándose de dolor de cabeza, fiebre, mucosidad nasal y malestar general desde hace 3 días, con antecedentes personales de operación de espalda y familiar de enfermedades respiratorias.

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    de 3

    FACULTAD DE FARMACIA Y

    BIOQUÍMICA

    SEMIOLOGIA
    TAREA PRACTICA N°1
    CASO CLINICO

    ALUMNO: TAKESHI RAEZ YSEKI


    AULA: FB5N1
    DOCENTE: CALDERON, Miluska Paola

    2021
    MODELO DE HISTORIA CLINICA

    i. DATOS PERSONALES

     Nombres y apellidos: TDRY


     Fecha de nacimiento: 30/09/1994
     Edad: 26
     Sexo: Masculino
     Religión: Católico
     Lugar de procedencia: Lima
     Ocupación: Estudiante
     Fecha de exploración: 02/09/2021

    ii. MOTIVO DE CONSULTA (anamnesis)


     Inicio de la enfermedad.
    Paciente refiere: “dolor de cabeza, fiebre, mucosidad en la nariz y dolor corporal”
    hace 3 días.
     Curso de la enfermedad.
    Paciente refiere: “desde su nacimiento fue operado de la espalda”
     Indicación detallada de los síntomas por lo que acude a consulta
    Sintomatología: Fiebre, dolor de cabeza, malestar corporal y mucosidad en la
    nariz
     Fecha de inicio de los síntomas
    Fecha: hace 3 días.
     Evolución de los síntomas hasta la actualidad
    Persiste con la misma sintomatología.

    iii. ANTECEDENTES PERSONALES

    a.-Post Operado

     Tumor en la espalda (Lipohemangioma mielomeningocele)

    b.-Enfermedades
     Gripe
    iv. ANTECEDENTES FAMILIARES
     Edad de la madre 62 AÑOS, nivel de estudios alcanzados y profesión
    UNIVERSITARIO COMPLETO, PROFESION ENFERMERA, SINDROME DE
    MENIERE
     Otros Antecedentes
     ABUELOS ERAN ASMATICOS Y CON PROBLEMAS CARDIACOS
    v. FUNCIONES VITALES: PRESION ARTERIAL
    FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUEENCIA
    CARDIACA, TEMPERATURA, PULSO ARTERIAL,
    INDICE DE MASA CORPORAL
    PRESION ARTERIAL: 120/60 mmhg

    FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X MIN

    FRECUENCIA CARDIACA:100 X MIN

    TEMPERATURA: 38 GRADOS CENTIGRADOS

    PULSO ARTERIAL: 100 X MIN

    ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 64 KILOGRAMOS

    vi. EXAMEN FISICO


    APARENTE ESTADO GENERAL
    vii. POSIBLES SINDROMES
    TAQUICARDIA Y HIPERTERMIA

    viii. NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL


    Dr. David Cristóbal Elescano

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