Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 38 vistas

    Motivo de Consulta - Examen Físico

    Cargado por

    Jordy Merino
    Este documento presenta la historia clínica de un niño de 2 años y 6 meses que acude a la emergencia con fiebre y tos. El niño fue ingresado previamente por 7 días con los mismos síntomas y fue tratado con antibióticos sin resolverse la fiebre. A la exploración física se observa tos productiva, dificultad respiratoria y fiebre de 38°C. Los pulmones muestran disminución de la expansión y ausencia de murmullo vesicular en la base del pulmón derecho.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Motivo de Consulta - Examen Físico

    Cargado por

    Jordy Merino
    38 vistas3 páginas
    Este documento presenta la historia clínica de un niño de 2 años y 6 meses que acude a la emergencia con fiebre y tos. El niño fue ingresado previamente por 7 días con los mismos síntomas y fue tratado con antibióticos sin resolverse la fiebre. A la exploración física se observa tos productiva, dificultad respiratoria y fiebre de 38°C. Los pulmones muestran disminución de la expansión y ausencia de murmullo vesicular en la base del pulmón derecho.

    Descripción original:

    MOTIVO DE CONSULTA - EXAMEN FÍSICO

    Título original

    MOTIVO DE CONSULTA - EXAMEN FÍSICO

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento presenta la historia clínica de un niño de 2 años y 6 meses que acude a la emergencia con fiebre y tos. El niño fue ingresado previamente por 7 días con los mismos síntomas y fue tratado con antibióticos sin resolverse la fiebre. A la exploración física se observa tos productiva, dificultad respiratoria y fiebre de 38°C. Los pulmones muestran disminución de la expansión y ausencia de murmullo vesicular en la base del pulmón derecho.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    38 vistas3 páginas

    Motivo de Consulta - Examen Físico

    Cargado por

    Jordy Merino
    Este documento presenta la historia clínica de un niño de 2 años y 6 meses que acude a la emergencia con fiebre y tos. El niño fue ingresado previamente por 7 días con los mismos síntomas y fue tratado con antibióticos sin resolverse la fiebre. A la exploración física se observa tos productiva, dificultad respiratoria y fiebre de 38°C. Los pulmones muestran disminución de la expansión y ausencia de murmullo vesicular en la base del pulmón derecho.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    de 3

    UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

    FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


    ESCUELA DE MEDICINA

    Fecha de la Elaboración: 11 de diciembre del 2019


    Estudiantes:
     Agneris Xiomara Zambrano Zambrano.
     Margarita Elizabeth Recalde Luna.
     Jordy Josue Merino Cedeño
    Grupo 10

    HISTORIA CLÍNICA

    Hospital: ICAZA BUSTAMANTE N° de Historia


    Clínica: 2

    INTERROGATORIO O ANAMNESIS
    DATOS DE FILIACIÓN
    Nombre: NN NN

    Edad: 2 años y 6 meses

    Fecha de nacimiento: 02/ junio /2017

    Sexo: Masculino

    Lugar de Residencia: EL Empalme-Guayas

    Lugar de Procedencia: El Empalme- Guayas

    Raza: Mestizo

    Religión: Católico

    Fuente de información: Madre

    Fecha de ingreso: 8, diciembre, 2019

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

    Antecedentes Prenatales:

    - Controles prenatales: embarazo con todos sus controles, con evolución normal, sin
    complicaciones.
    - Hábitos durante el embarazo: no refiere
    - Enfermedades durante el embarazo: ninguna

    Antecedentes Perinatales

    - Parto: cesárea (elección de la madre) a la semana 39 de gestación, sin complicaciones


    - Lugar de nacimiento: Clínica
    - Color del líquido amniótico: transparente
    Antecedentes Neonatales Inmediatos

    - Neonato lloró apenas nació: sí


    - Lactancia al momento de nacer: sí
    - Tuvo un buen agarre y lactancia: sí
    - Madre e hijo fueron dados de alta a los dos días siguientes a la cesárea.

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

    - No refiere
    - Antecedentes Quirúrgicos: no refiere ninguno
    - Antecedentes Traumáticos: no refiere ninguno
    - Alergias: antecedente de alergias a polvo e irritantes hace 1 año.

    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

    - No hay antecedente de HTA, ni Diabetes u otra enfermedad familiar


    - No hay antecedentes familiares de asma, ni alergias o enfermedades respiratorias.

    CRECIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR


    - Edad al sentarse: 4 meses
    - Edad al empezar a gatear: madre refiere que no gateó, porque primero caminó
    - Edad al empezar a balbucear: 7 meses
    - Edad al empezar a caminar: 8 meses (primeros pasos con ayuda)
    - Edad al empezar a hablar palabras: 1 año- 2 meses

    INMUNIZACIONES
    Completas, se lo realizaba en un centro de Salud de su ciudad.
    Presentaba reacciones a todas las vacunas: fiebres de 38°C, eritema y edema locales en el sitio
    de las vacunas, que sanaban al día siguiente.

    ALIMENTACIÓN
    Leche materna exclusiva por 6 meses, a partir de esa edad en combinación con alimentos
    blandos y líquidos. A la edad de 1 años-2meses dejó la lactancia materna.
    Alimentación del niño actualmente se basa en futas, verduras y carnes blancas. Madre refiere
    que el niño se alimenta en pequeñas cantidades, y todos los días prefiere comer pollo y muy
    poco otros tipos de alimentos.

    ENCUESTA SOCIO-ECONÓMICA

    Material de la casa: Cemento Numero de habitaciones: 4


    Numero de Hbitantes: 4 Agua potable: si
    Energia eléctrica: si Letrina sanitaria: si
    Recursos Básicos: internet, teléfono Vestimenta: algodón
    Animales domésticos: si Tipo de animal: Gato
    Animal habita en el interior o exterior de la casa: interior

    MOTIVO DE CONSULTA
    Fiebre, tos

    PADECIMIENTO ACTUAL
    Paciente de sexo masculino de 2 años de edad, sin antecedentes patológicos personales, acude al
    área de emergencia por referencia de una clínica particular transportado en ambulancia, refiere
    cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución caracterizado por tos productiva de
    moderada intensidad de predominio nocturno, transparente y de consistencia blanda, presentó
    dificultad respiratoria siendo necesario la aplicación de mascarilla de oxígeno durante 24 horas,
    acompañado de alza térmica de aproximadamente 39°C, sin otro síntoma acompañante.

    Madre refiere que hace una semana el niño fue ingresado en El Empalme durante 7 días por los
    mismos síntomas, con indicaciones de ceftriaxona más claritromicina por vía intravenosa,
    presentando una mejoría de la tos, pero la fiebre persiste.

    Al momento el paciente se encuentra hemodinámica mente estable con febrícula, pálido y semi
    hidratado, sin vómitos, ni diarrea, mantiene hidratación vía intravenosa.

    EXPLORACIÓN FÍSICA
    MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

    - Peso: 12.1kg
    - Talla: 90cm
    - IMC: 14.9 kg/mt2

    SIGNOS VITALES:

    - Pulso: 109 lpm


    - Frecuencia Respiratoria: 36 rpm
    - Temperatura: 38°C
    - SAT O2: 98%
    - Estado de consciencia: alerta
    - Glasgow: 15/15

    INSPECCIÓN GENERAL

    - Actitud: decúbito supino


    - Facie: anémica
    - Hábito Constitucional: asténico
    - Estado Nutricional: bajo peso
    - Piel y Faneras: textura lisa, humedad disminuida, temperatura aumentada

    INSPECCIÓN REGIONAL DEL APARATO AFECTO

    - Inspección: Tiraje subcostal, ausencia de cicatrices.


    - Palpación: Disminución de la expansión y de la elasticidad torácica.
    - Auscultación: Campo Pulmonar izquierdo: ventilado, Campo Pulmonar derecho:
    murmullo vesicular abolido en la base.

    También podría gustarte