Historia Clínica

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

HISTORIA CLINICA
 HOSPITAL: Regional de Ica
 SERVICIO : Gastroenterología
 N° CAMA : 320-B
I) ANAMNESIS:
1. - FILIACIÓN:
 NOMBRE : Wentin Hernandez Escate
 EDAD : 22 años
 SEXO : masculino
 RAZA : Mestizo
 RELIGIÓN : Católico
 OCUPACIÓN : diseñador grafico
 ESTADO CIVIL : Soltero
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : técnico superior completa
 IDIOMA : Español
 FECHA DE NACIMIENTO : 26/03/1996
 LUGAR DE NACIMIENTO : Ica
 DOMICILIO ACTUAL : Mollendo #740
 FECHA DE INGRESO : 11/06/2018
 MODO DE INGRESO : Emergencia
 FECHA HISTORIA CLÍNICA :15/06/2018
 TIPO DE HISTORIA CLÍNICA : Directa
 PERSONA ACOMPAÑANTE : Hilda del Pilar Escate Flores ( Madre)
2.- ENFERMEDAD ACTUAL.
 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, náuseas y vómitos.

 FORMA DE INICIO : insidioso
 TIEMPO DE ENFERMEDAD : 3 días
 CURSO : Intermitente
 RELATO DE ENFERMEDAD : Paciente masculino refiere que hace 6
días debuta con cuadros de dolor de predominio en la tarde,
localizado en epigastrio de intensidad 3/10, refiere sensación de
“ardor” y sensación de un “bulto” cuando realizaba respiración
profunda, también a nivel de epigastrio, dicha sensación le obliga
a tener una respiración superficial; dolor no irradiado, de

aparición espontánea, que aumenta con estados de estrés y
respiración profunda; cada episodio de dolor fue concomitante
con náusea y 3 episodios de vómitos continuos de contenido
líquido color transparente con escaso contenido alimenticio
precedido de arcadas. El dolor atenúa con fármacos adquiridos
en la farmacia sin previa receta médica, no refiere nombre de
medicamento.
Ultimo cuadro de dolor hace 4 días de las mismas características,

pero con aumento de intensidad 7/10 y no atenuaba con
medicamentos por lo cual es ingresado a emergencia el día 11-
06-18 de la tarde.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Hambre : disminuido
 Sed : disminuido
 Orina : 2-3 veces/día, no refiere color
 Heces : 1/día vez
 Sueño : aumentado
 Peso : sin cambios importantes
3.-ANTECEDENTES PERSONALES
A) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 VIVIENDA: adobe, piso de cemento, techo de estera, cuenta
con servicios básicos de agua, luz y desagüe; 2 habitaciones y 1
habitante.
 ALIMENTACIÓN:
 Desayuno: 7v/sem. avenas, cuaker, jugos y sus 2 panes.
 Almuerzo: 7v/sem. pollo 5 veces a la semana, menestras 1
vez, poco consumo de verduras, intolerante a la lactosa.
 Cena:7v/sem. infusiones
 VESTIMENTA: De acuerdo a la edad y estación, buen estado de
higiene y conservación
 ANIMALES EN CASA: Crianza de un perro


 HÁBITOS NOCIVOS:
 Alcohol: 5 veces al año
 Tabaco: 1 cigarro por semana
 Infusiones: té
 Cafeína: si
 Drogas: Niega
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS
Gestación: normal
Parto: eutócico
Lugar Del Parto: hospital regional de ica
Tipo de lactancia: lactancia materna exclusiva
Tiempo de lactancia: 2 años y medio
Primeros pasos: 1 año y medio
Inicio de dentición: desconoce
Inmunizaciones: vacunas completas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 Enf. De la infancia y juventud: niega

 Enf. De adultez:
DM: niega
HTA: niega
Enfermedades respiratorias: niega
Enfermedades cardiovasculares: niega
 Intervenciones quirúrgicas: No
 Hospitalizaciones: ingresado hace 1 año por emergencia por principios
de gastritis dando de alta el mismo día.
 Alergias: Niega

 Transfusiones: Niega
 Grupo sanguíneo: ORh(+)
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: aparente buen estado de salud

 Madre: dx lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide hace 4 años.
 Hermano (as) : (2) varones en aparente buen estado de salud
 II.- EXAMEN FÍSICO

ECTOSCOPIA:
Paciente masculino de 22 años, lúcido, en aparente regular buen estado de

salud, orientado en tiempo, espacio y persona, buen estado de nutrición, buen
estado de hidratación. Actitud de cubito dorsal activo, facie conservada,
marcha eubásica, constitución normosomica, colabora con la anamnesis y
examen físico.
FUNCIONES VITALES:
 P.A : 110/100
 FR : 16 rpm
 FC : 75 lpm
 Pulso radial : 75 ppm
 Temperatura : 37.3°C
 Peso : no refiere
 Talla : no refiere
EXAMEN GENERAL:
 PIEL: Piel tibia, elástica, hidratación conservada. no evidencia lesión
 FANERAS: Cabello color negro, buena cantidad e implantación. Buena

higiene

 Uñas: color rosado, regular higiene, llenado capilar menor a dos
segundos.
 TCSC: Conservado, no hay edema.
 SISTEMA LINFÁTICO: No hay alteraciones, no adenopatías, ni
tumoraciones.
 SISTEMA MUSCULAR: Tono y trofismo conservado en miembros superiores
e inferiores.
 SISTEMA OSTEOARTICULAR:
 Movilidad de articulaciones: Movilidad activa y pasiva conservada
 Marcha: Normal
 Postura: Normal
ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: Simétrico, no distendido, no circulación

abdominal
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos disminuidos en intensidad.
 PERCUSIÓN: Matidez a nivel de flanco derecho. El resto del
abdomen con timpanismo conservado.
 PALPACIÓN: Depresible, blando, doloroso a la palpación
profunda en epigastrio y flanco derecho.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

2.- ENFERMEDAD ACTUAL.

 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

Ultimo cuadro de dolor hace 4 días de las mismas características,

A) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 ANIMALES EN CASA: Crianza de un perro

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ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Lugar Del Parto: hospital regional de ica

Tipo de lactancia: lactancia materna exclusiva

Tiempo de lactancia: 2 años y medio

Primeros pasos: 1 año y medio

Inicio de dentición: desconoce

Inmunizaciones: vacunas completas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Enf. De la infancia y juventud: niega

Enfermedades respiratorias: niega

Enfermedades cardiovasculares: niega

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

 Padre: aparente buen estado de salud

 II.- EXAMEN FÍSICO

Paciente masculino de 22 años, lúcido, en aparente regular buen estado de

 PIEL: Piel tibia, elástica, hidratación conservada. no evidencia lesión

 FANERAS: Cabello color negro, buena cantidad e implantación. Buena

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

 INSPECCIÓN: Simétrico, no distendido, no circulación

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