ANTIBIOTERAPIA

EMPÍRICA EN INFECCIONES
PREVALENTES
INFURG-SEMES 2021
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA NAC
Tratamiento AMBULATORIO
Cefditoreno (400mg/12h) o Amoxicilina (1g/8h)
o Amoxicilina-clavulánico (875mg/125/8h)
±
Azitromicina (500mg/24h 3-5 días)
ALTERNATIVA1 Moxifloxacino (400mg/24h) o Levofloxacino (500mg/12h,
durante 24-72h, y posteriormente cada 24h)
Tratamiento HOSPITALIZADO
Ceftriaxona iv (2g/24h) o Amoxicilina-clavulánico iv (1-2g/8h)
+
Azitromicina iv (500mg/24h)
ALTERNATIVA1 Moxifloxacino iv (400mg/24h) o Levofloxacino iv (500mg/12h,
durante 24-72h, y posteriormente cada 24h)
Tratamiento en NAC grave
Ceftriaxona iv (2g/24 h) o Cefotaxima iv (2g/6-8h)
o Amoxicilina-clavulánico iv (2g/8h) o Ceftarolina (600mg/12h)
+
Azitromicina iv (500mg/24h) o Moxifloxacino iv (400mg/24h)
o Levofloxacino iv (500mg/12h)
±
Linezolid 600mg/12h2
±
Oseltamivir 75mg/12h3
Tratamiento Sospecha Pseudomonas
Cefepime (2g/12h) o Meropenem iv (1g/8h)
o Piperacilina-Tazobactam iv (4/0,5g/6-8h) o Ceftalozano-Tazobactam (1-2g/0,5-1
cada 8h) o Ceftazidima-avibactam (2g/0,5g/8h iv)
+
Levofloxacino iv (500mg/12h) o Ciprofloxacino iv (400mg/8h)
o Tobramicina iv (6mg/Kg/24h) o Amikacina iv (15mg/kg/24h)
plantear tratamiento nebulizado con aminoglucosidos o colistina
Tratamiento Sospecha aspiración
Ertapenem iv (1g/24h) o Amoxicilina-clavulánico iv (2g/8h)
1 FDA y EMA recomiendan evitar fluoroquinolonas si existe alternativa terapéutica debido a sus efectos adversos
2 Si factores de riesgo de riesgo de Staphylococcus aureus.
3 Valorar en caso de epidemia gripal en la comunidad.

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA DE HALM

- Frecuencia cardiaca < 100 lpm - Saturación O2 > 90%
- Frecuencia respiratoria < 24 rpm - Buen nivel de consciencia
- Temperatura axilar < 37,2º - Tolerancia a la vía oral
- Presión arterial sistólica > 90 mmHg
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
DE LA EPOC AGUDIZADA
Se recomienda siempre que aparezca un cambio en el color del esputo. En la agudización
moderada o grave también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, haya
incremento de la disnea y del volumen del esputo.
Gravedad Antibiótico
de la Microorganismos Alternativa
agudización de elección

H. influenzae. Amoxicilina-ácido clavulánico Levofloxacino 2

Agudización leve S. pneumoniae.
M. catarrhalis
Cefditoreno Moxifloxacino 2

v.o.
Agudización Cefditoreno Levofloxacino 2
moderada Añadir Amoxicilina-ácido clavulánico Moxifloxacino 2
S. pneumoniae
Agudización resistente a i.v.
grave-muy grave penicilina y
SIN riesgo de Enterobacterias Amoxicilina-ácido clavulánico Levofloxacino 2
infección por Ceftriaxona Moxifloxacino 2
Pseudomonas Cefotaxima

Agudización
grave-muy Quinolonas con
grave CON Añadir al anterior β-lactamico con actividad
P. aeruginosa actividad antipseudomónica1 antipseudomó-
riesgo de nica 3
infección por
Pseudomonas
1 Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima, ceftalozano-tazobactam
2 FDA y EMA recomiendan evitar fluoroquinolonas si existe alternativa terapéutica debido a sus efectos adversos
3 Ciprofloxacino 500-750 mg cada 12 horas o levofloxacino 500 mg cada 12 horas

Dosis recomendada de antibióticos orales en la agudización de la EPOC

Amoxicilina-ácido clavulánico Cefditoreno
875/125 mg/8 h vo x 7 días 400 mg/12 h vo x 5 días

Moxifloxacino Levofloxacino
400 mg/24 h vo x 5 días 500 mg/12-24 h vo x 7 días

TERAPIA SECUENCIAL NAC/EPOC

• Si se ha obtenido el aislamiento del microorganismo etiológico, el tratamiento debe ajustarse
a la sensibilidad de éste.
• Cuando no se logra identificar el microorganismo causal es aconsejable utilizar el mismo tra-
tamiento empleado inicialmente por vía intravenosa o antibióticos equivalentes con respecto al
espectro de actividad.
• Así, los pacientes en tratamiento con amoxicilina-clavulánico o quinolonas o macrólidos o
clindamicina continuarán con el mismo antibiótico administrado por vía intravenosa ya que dis-
ponen de una formulación oral con una buena biodisponibilidad.
• Los pacientes en tratamiento con cefalosporinas pueden continuar el tratamiento oral con
Cefditoreno (400mg/12 horas) ya que dispone de un espectro similiar. Cefixima carece de acti-
vidad en patógenos respiratorios.
Tratamiento i.v. Tratamiento v.o.
Ceftriaxona
Cefotaxima Cefditoreno 400mg/12h
Amoxicilina- clavulánico i.v. Amoxicilina-clavulánico v.o.
Quinolonas i.v. Quinolonas v.o.
Macrólidos i.v. Macrólido v.o.
 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN IPPB
El patógeno clave es el Staphylococcus aureus, con alta prevalencia de resistentes a
meticilina (SAMR). Elegir antibiótico en función de la gravedad, comorbilidad (Charlson)
y factores de riesgo para patógenos resistentes.
IPPB NECROTIZANTE
Piperacilina-tazobactam 4/0,5g/6-8h o Meropenem 1 o 2g/8h
+ Daptomicina 6-10mg/kg/24h + Clindamicina 600 mg/6h
o
Piperacilina-tazobactam 4/0,5g/6-8h o Meropenem 1g/8h + Linezolid 600mg/12h iv
o
Piperacilina-tazobactam 4/0,5g/6-8h o Meropenem 1g/8h
+ Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h + Clindamicina 600mg/6h
IPPB NO NECROTIZANTE SIN COMORBILIDAD
Sin factores de riesgo para SAMR Con factores de riesgo
Amoxicilina-clavulánico para SAMR
875/125 cada 8 horas Ceftarolina 600mg/8-12h iv
o o
Cefditoreno 400mg/12h vo Daptomicina 1 6-10mg/kg/24h iv
o o
Clindamicina 600mg/8h vo Linezolid 600mg/12h vo o iv
o
ALTERNATIVA Fluoroquinolona vo Tedizolid 200g/24h vo o iv
IPPB NO NECROTIZANTE CON COMORBILIDAD (CHARLSON ≥ 3)
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
para SAMR para SAMR
Amoxicilina-clavulánico 2 Ceftriaxona 2g/24h iv 2
2g/125mg/12h iv o
o Cefotaxima 1g/6-8h iv 2
Cloxacilina 1-2g/4-6 h iv 2 +
+ Ceftriaxona o Cefotaxima Daptomicina 1 6-10mg/kg/24h iv
o o
Levofloxacino 500mg/24h iv/vo 2 Linezolid 600mg/12h vo/iv
o o
Moxifloxacino 400mg/24h iv/vo 2 Tedizolid 200mg/24h vo/iv
± o
Daptomicina 1 6-10mg/kg/24h iv Vancomicina
o 15-20mg/kg/8-12h iv
Linezolid 600mg/12h vo/iv o
o Ceftarolina 2 600mg/8-12h iv
Tedizolid 200mg/24h vo/iv en monoterapia 1
o
Ceftarolina en monoterapia
600mg/8-12h iv
1 De elección si inestabilidad hemodinámica, dispositivo intravascular o inmunodeprimido.
2 Ertapenem 1g/24h ± anti-SAMR si hay factores de riesgo de BLEE.

FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS RESISTENTES EN IPPB

- Edad > de 65 años
Enterobacterias -- Diabetes mellitus
Hospitalización reciente
con BLEE - Tratamiento antibiótico en los 2 meses previos
- Infección previa por una enterobacteria con BLEE
- Infecciones urinarias de repetición
- Infección o colonización previa por SAMR
- Hospitalización prolongada reciente ( >14 días)
Staphylococcus - Tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos
aureus meticilin - Procedente de centro sociosanitario en un área con prevalencia > 20% de SAMR
resistente - Ulceras de larga evolución o gran tamaño
- Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
- Procedimiento quirúrgico reciente
El patógeno clave es el Staphylococcus aureus, con alta prevalencia de resistentes a
meticilina (SAMR). Elegir antibiótico en función de la gravedad, comorbilidad (Charlson)
y factores de riesgo para patógenos resistentes.
 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN IPPB
PIE DIABÉTICO.

Infección leve, sin riesgo para la extremidad y Charlson < 3

Manejo Ambulatorio
Limpieza tejidos necróticos, toma de muestras para microbiología: Biopsia de tejido
profundo (de elección), aspiración percutánea o torunda del fondo de la úlcera.
Tratamiento vía oral. Duración: 7-14 días según evolución.

Sin factores de riesgo de SAMR Con factores de riesgo de SAMR

Primera elección Cotrimoxazol v.o (*) o Linezolid v.o

Amoxicilina-Clavulánico vo Cefditoreno
(*) No se recomienda el empleo de cotrimoxazol
En caso de alergia a betalactámicos en cuadros muy necróticos o supurativos ni
Moxifloxacino v.o, Levofloxacino v.o o de clindamicina sin conocer la sensibilidad a
ésta y a eritromicina, pues están descritos
Clindamicina v.o fracasos terapéuticos (3,5,6)

Seguimiento en consultas de Endocrinología o Medicina Interna

Infección moderada-grave, con riesgo para la extremidad o Charlson ≥ 3

Hospitalización
Desbridamiento quirúrgico, drenaje de abscesos y resección si osteomielitis.
Revascularización o incluso valorar amputación en caso de osteomielitis grave o
extensa. Toma de cultivos. Antibioterapia intravenosa empírica. Duración: 2-4
semanas según evolución y hasta 6 semanas con osteomielitis.

Moderada Grave

Ertapenem* Imipenem o Meropenem*

o o
Piperacilina-Tazobactam i.v Piperacilina-Tazobactam
(si riesgo Pseudomonas spp.) (si riesgo Pseudomonas spp.)
o +
Amoxicilina-Clavulánico 2g/6-8h i.v Linezolid o Daptomicina o Ceftarolina o
(NO riesgo de BLEE, Pseudomonas spp., Vancomicina
SARM)
± Alternativa Moderada-Grave
Linezolid o Daptomicina o Ceftarolina o Tigeciclina
Vancomicina (si riesgo SARM) +
Fluorquinolona o Amikacina
o Piperacilina-Tazobactam
(*) De elección en el caso de
factores de riesgo de BLEE

Con Isquemia Sin Isquemia

Ingreso en Destino Ingreso en
Cirugía Vascular Endocrinología
o Medicina Interna
 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
EN INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Los patógenos clave son las enterobacterias, especialmente Escherichia coli. Existe
alta tasa de resistencia de las enterobacterias a quinolonas en toda España. En los
últimos años ha aumentado la frecuencia de enterobacterias productoras de BLEE.
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
Tratamiento 1ª elección:
• Fosfomicina-trometamol 3g en dosis única.
• Nitrofurantoina 100 mg/12h x 5-7 días.
Tratamiento 2ª elección:
• Cefalosporina oral de 3ªg. x 3-5 días 1.
CISTITIS AGUDA COMPLICADA
• Cefalosporina oral de 3ªg. x 7 días.
• Fosfomicina-trometamol 3g/48-72h hasta completar 7-10 días 2.
PIELONEFRITIS AGUDA
NO COMPLICADA Tratamiento parenteral inicial:
• Ceftriaxona 2g iv/24h hasta defervescencia.
• En alérgicos Gentamicina 5mg/kg o Amikacina 15-20 mg/kg iv en D.U. hasta disponer de
antibiograma (si es sensible, utilizar Fluoroquinolonas).
Terapia Secuencial (hasta cumplir 10 días)
• Cefalosporina oral de 3ªg.
COMPLICADA
• Sin factores de riesgo de patógenos multirresistentes:
· Ceftriaxona 2g/24h iv o Cefotaxima 1-2g/8h iv +/- Aminoglucósido: Gentamicina 5mg/kg/-
día o Amikacina 15-20mg/kg/día iv en infusión lenta, en no menos de 30 minutos en dosis
única diaria (contraindicado gestantes).
PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA
• Alternativa a las cefalosporinas:
· Fosfomicina disódica 2-4g/8h iv.
· En alérgicos Gentamicina 5mg/kg o Amikacina 15-20 mg/kg iv en D.U. hasta disponer de
antibiograma (si es sensible, utilizar Fluoroquinolonas).
• Con factores de riesgo de patógenos multirresistentes y criterios de sepsis grave/shock
séptico:
· Si factores de riesgo para BLEE: Ertapenem 1g/24 h iv o Fosfomicina disódica 2-4g/8h iv.
· Si factores de riesgo para Pseudomonas spp.: Piperacilina-tazobactam 4g/6h iv o Ceftazi-
dima 1-2g/8-12h iv o Cefepime 1-2g/8-12h iv o Ceftalozano-Tazobactam 1g/0,5g/8h o
Ceftazidima-avibactam 2g/0,5g/8h iv o Meropenem 2g/8h iv.
· Si riesgo de Enterobacterias MR: Cefatazidima/Avibactam o Ceftalozano/Tazobactam.
· Si factores de riesgo Enterococo faecalis: Amplicilina 1g/6h + Amikacina 15-20mg/kg/día.
· Asociada a paciente portador de sonda , Doble J, prótesis, válvulas cardiacas: Vancomici-
na, Teicoplanina, Daptomicina o Linezolid para cubrir Enterococos spp.
Tras defervescencia, terapia secuencial según antibiograma hasta completar 14 días
de tratamiento.
PROSTATITIS AGUDA
Prostatitis aguda: Ceftriaxona 2g/24h iv + Gentamicina 4,5-5mg/kg/día o Tobramicina
5-7mg/kg/día el tratamiento se puede prolongar 4-6 semanas.
• Sospecha de microorganismo BLEE: Ertapenem 1g/24h iv.
• Sospecha de Pseudomonas spp. sin sepsis grave/shock séptico: Piperacilina-tazobactam
4g/6h iv o Ceftazidima 1-2g/8-12h iv o Cefepime 1-2g/8-12h iv.
• Sepsis grave/shock séptico/Sospecha Multiresistentes: Imipenem 0,5-1g/6-8h iv o
Meropenem 0,5-1g/6-8h iv o Ceftalozano-tazobactam 1g/0,5g/8h o Ceftazidima-avibactam
2g/0,5g/8h iv.
• Asociada a paciente portador de sonda, Doble J, prótesis, válvulas cardiacas: Vancomicina,
Teicoplanina, Daptomicina o Linezolid para cubrir Enterococos spp.
Terapia Secuencial (a partir de la defervescencia y hasta cumplir 30 días):
• Cefalosporina oral de 3ªg.
• SMX/TMP 800/160mg/8-12h.
• Alternativa: Fosfomicina Trometamol 2.
1 No se propone amoxicilina-clavulánico porque se ha visto que modifica la flora anaerobia y favorece la reinfección.
2 La fosfomicina cálcica tiene reducida biodisponibilidad oral, por lo que no está indicada en ITU complicada ni en prostatitis.

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
EN INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
Los patógenos clave son las enterobacterias, con problemas de resitencias a quinolo-
nas e incremento de productoras de BLEE. En IIA comunitaria no debe realizarse
cobertura para Pseudomonas ni enterococo.

INFECCIÓN COMUNITARIA INFECCIÓN COMUNITARIA

LEVE-MODERADA. GRAVE
¿FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN?
Edad >65 años, Shock séptico, Comorbilidad, Peritonitis fecaloidea o
mal control foco, Riesgo BLEE, Pseudomonas, Enterococcus ó Cándida

NO SI NO SI
Amoxicilina/clavulánico Ertapenem Piperacilin-tazobactam Imipenem/Meropenen
2g/125mg/8h i.v o o o Ceftalozano-Tazobactam
o Tigeciclina 100mg Ertapenem 1-2g/0,5-1g/8h o Ceftazidi-
Cefalosporinas y ± ma-avibactam 2g/0,5g/8h iv
de 3ª g posteriormente Fluconazol + Metronidazol 500mg/8h
+ Metronidazol 50mg/12h o ±
o Tigeciclina Fluconazol/Candina
Ertapenem ± o
Fluconazol Tigeciclina
ALERGIA β-LACT 200-400mg/24h ±
Gentamicina Fluconazol/Candina
o Aztreonam (Caspofungina 50mg/24h,
+ Metronidazol 1ªdosis 70mg o Anidulafungina
100mg/24h, 1ªdosis 200mg)

FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS

ESPECÍFICOS EN IIA TRATAMIENTO
Enterobacterias BLEE
- Hospitalización previa (> 15 días)
- Comorbilidad: diabetes, IRC, Tx renal, enfermedad
hepática avanzada, ITUs de repetición
- Administración previa de antibióticos (< 3 meses) Ertapenem
- Sonda nasogástrica
- Endoscopia terapéutica
- Infección previa por enterobacteria BLEE
Psedomonas Imipenem/Meropenem o Ceftalozano-Tazo-
- IIA nosocomial bactam 1-2/0,5-1g/8h o Ceftazidima-avibac-
- Tratamiento antibiótico previo tam 2g/0,5g/8h iv + Metronidazol 500mg/8h
- Neutropenia o Piperacilina-Tazobactam o Tigeciclina+Ami-
- ERCP/drenaje vía biliar previos kacina o Tigeciclina+Cefipime 2g/8h
Enterococo
- Inmunodeprimidos +
- Receptores de Tx órgano sólido Daptomicina
- Tratamiento de rescate de IIA o Linezolid
- Valvulopatía u otro factor de riesgo de endocarditis o Vancomicina
- Origen colónico o postoperatorio
Cándida +
IIA postoperatoria de foco gastrodudodenal Fluconazol 200-400mg/24h o Caspopungi-
- Presencia de levaduras en la tinción de Gram na 50mg/24h 1ª dosis 70 mg o Anidulafun-
- Si ≥ 3 puntos de: Cirugía (1), Nutrición parenteral gina 100g/24h 1ª dosis 200mg (en caso de
(1), Colonización multifocal (1), Sepsis grave (2) shock séptico o Fluconazol previo)
 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
EN SHOCK SÉPTICO
FOCO TRATAMIENTO
Meropenem 1-2g/8h o Imipenem 1g/6h
+ Daptomicina 6-10mg/Kg/24h
o Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h
±
Desconocido Aminoglucósido si antibiótico previo
Alérgicos a betalactámicos
Tigeciclina 100mg/12h
+ Amikacina 15-20mg/kg/24h ± Fluoroquinolona
Respiratorio Ver apartado específico NAC grave
Imipenem 1g/6h o Meropenem 1g/8h o Cefepime 2g/12h
Urológico + Daptomicina 6-10mg/Kg/24h
±
Amikacina 15-20mg/Kg/día
Piperacilina-tazobactam 4g/6h o Ceftolozano-tazobactam 1/0,5g/8 h
+ Metronidazol 500mg/8h o Ceftazidima-avibactam 2/0,5g/8h +
Abdominal Metronidazol 500mg/8h o Meropenem 1g/8h / Imipenem 1g/6h
±Vancomicina / Daptomicina ± Fluconazol 1 o Equinocandina 2
o bien Tigeciclina + Amikacina
Fascitis
necrotizante Ver apartado específico en IPPB
1 Fluconazol en reintervenciones abdominales o perforaciones altas.
2 En sospecha de peritonitis por Cándida y shock, Equinocandina en lugar de Fluconazol.

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS

Escasa incidencia actualmente
Usar combinaciones en infecciones graves
Utilización a dosis optimizadas (PK/PD):
• Meropenem en infusión prolongada: 2g/8h a pasar en 3h
• Colistina 4,5 MUI/12h (+ dosis de carga de 1/3 de la dosis diaria)
• Tigeciclina, carga con 200mg y posteriormente 100mg/12h
• Fosfomicina de 12g a 24g día iv en infecciones graves (vigilar natremia)
Ceftazidima-avibactam 2 g/0,5 g cada 8 horas iv es de eleccion frente a KPC, en mono-
terapia o asociada a otro antibiotico en funcion del modelo de infección
Si
¿MBL y aztreonam S (no BLEE)? Aztreonam 2g/8h + 2º agente
No
CMI ≤8
Meropenem 2g/8h + 1 ó 2 agentes
¿CMI a carbapenem?
Otros 2 agentes
CMI >8
Foco 1º 2º 3º 4º 5º
Respiratorio Carbapenem Colistina Tigeciclina Fosfomicina Aminogluc
Abdominal Carbapenem Tigeciclina Colistina Fosfomicina Aminogluc
Urinario Aminogluc Fosfomicina Carbapenem Colistina Tigeciclina
EMPIRICO/2021

Catéter Carbapenem Colistina Fosfomicina Aminogluc Tigeciclina

IPPB Carbapenem Tigeciclina Fosfomicina Colistina Aminogluc