NAC y NN

neumonía: infección aguda del parénquima pulmonar, que puede cursar con
fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurítico, signos semiológicos a la
exploración y siempre debe existir radio opacidad homogénea con broncograma
aéreo.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
 DEFINICION: neumonía que se adquiere fuera del centro de salud o que se
manifiesta en las primeras 48 a 72h luego del ingreso, en paciente no
hospitalizado en los 7 días previos.

 ETIOLOGIA
1. Streptococcus pneumoniae (más frecuente) TIPICO
2. Haemophilus influenzae (px con comorbilidad) TIPICO
3. Moraxella catarrhalis (px con comorbilidad) TIPICO
4. Staphylococcus aureus (px de edad avanzada, causa neumonía
necrotizante)TIPICO
5. Mycoplasma pneumoniae (atípico)
6. Clamydrophila pneumonie (atípico)
7. Klebsiella pneumoniae
8. Echerichia coli
9. Pseudomona auroginosa (px con factores de riesgo) (atípico)
10. Virus: Influenza, virus sincitial respiratorio (el más frecuente), parainfluenza
11. Legionella  pneumophila  (px con antecedente de viaje a USA o Europa)
12. Hongos: Histoplasma capsulatum, coccidioides, paracoccidioides,
aspergillus (en inmunosuprimidos)

 CLINICA DE NEUMONIA (Danielito): fiebre, disnea, tos seca o productiva, dolor

pleurítico; y a la exploración alteración de ruidos respiratorios, crepitantes,
visualización en Rx de imagen radiopaca no homogénea con broncograma aéreo
en su interior
 CLASIFICACION:
1. NAC típica o bacteriana: Se caracteriza por presentar fiebre elevada de
comienzo súbito con escalofríos, afectación del estado general y
ocasionalmente aparición de herpes labial. Se puede acompañar de dolor
torácico de características pleuríticas y expectoración purulenta. Acompañada
de IMAGEN DE CONSOLIDACION CON PATRON TIPICO DE
BRONCOGRAMA AEREO
 2. Atípica (producida por virus o bacterias atípicas): Se caracteriza por un
comienzo lento
de síntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones
3. dificultad respiratoria. PATRON INSTERSTICIAL CON DISOCIACION
CLINICA RADIOLOGICA
4. No clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en
ninguno de los 2 primeros grupos)

 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: estos criterios no tienen que cumpliré en su

totalidad, recordar que aquí prevalece siempre la clínica.
 Epidemiológicos:
1. Edades extremas de la vida
2. Fracaso del tratamiento VO luego de 48h
3. Inadaptación al tratamiento (ya sea por desconocimiento o falta de recursos
económicos).
4. Comorbilidades
5. Procedencia lejana
6. Condición psiquiátrica (que impida que cumpla el tratamiento por si solo)
 Exploración:
1. Alteracion del estado de conciencia
2. Fr > 30rpm
3. TA <90/60 mmHg
4. Temperatura <35C o >40C
5. FC > 125 lpm
 Laboratorios:
1. Leucopenia <4000
2. Leucocitosis>30.000
3. PaO2 <60mmHg y PaCo2 >50 mmHg
4. Hemoglobina <9g/dl
5. BUN > 20
6. Creatina >1,5
7. Glucosa >250mg/dl
8. Albumina< 3grs/dl
9. Trombocitopenia <100.000
  RX de torax:
1. Afectacion multilobar
2. Derrame pleural
3. Absceso pulmonar
 CRITERIOS DE UCI (1 mayor o 3 menores)
 Mayores:
1. Necesidad de ventilación mecánica
2. Shock séptico
 Menores:
1. Hipotermia
2. FR >30rpm
3. Insuficiencia respiratoria
4. Alteracion del estado de conciencia
5. Rx de torax: multilobar, bilateral
6. Leucopenia <4000
7. Trombocitopenia <100.000
8. BUN >20mg/dl

 TRATAMIENTO: Dependerá del grupo de riesgo, la clínica y los hallazgos radiológicos

 Medidas generales:
1. Hidratación
2. Analgesia
3. Antipirético
4. Oxigenoterapia
5. Soporte ventilatorio de ser necesario

 GRUPO I: pacientes menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidades

 1. Macrólidos:
 Azitromicina 500mg OD por 5 dias
 Claritromicina: 500mg BID por 7 dias
2. B lactamicos: En combinación con macrólidos
 Amoxicilina 1gr Vo cada 8 horas por 7 dias
 Amoxicilina clavulanico: 875/125mg Vo cada 12h por 7 dias
 Ampicilina sulbactam: 750mg cada 6 horas por 7 dias
3. Fluoroquinolonas: (monoterapia) (Efecto colateral: ¿edema de glotis?)
 Levofloxacina (3era generación): 500-750mg OD por 10 dias
 Moxifloxacino (4ta generación): 400mg OD por 10 dias

Tratamiento para NAC típica según dra: Beta lactamico o Macrolido o Beta lactamico +
macrolido o Fluorquinolona

 GRUPO II: >65 años, con o sin factores de riesgo, sin gravedad

MACROLIDOS MAS B LACTAMICOS

1. Macrolidos:
 Azitromicina 500mg OD por 5 dias
 Claritromicina: 500mg BID por 7 dias

2. B lactamicos: En combinacion con macrolidos

 Amoxicilina 1gr Vo cada 8 horas por 7 dias
 Amoxicilina clavulanico: 875/125mg Vo cada 12h por 7
dias
 Ampicilina sulbactam: 750mg cada 6 horas por 7 dias

FLUOROQUINOLONAS: monoterapia

 Levofloxacina : 500-750mg OD por 10 dias

 Moxifloxacino: 400mg OD por 10 dias

 GRUPO III: px con criterios de hospitalización, pero no de UCI

OJO: No combina Fluorquinolona con macrolidos, se dan en monoterapia).
NOTA: cefalosporina + Betalactamico no es buena combinación, en tal caso se pudiera
pensar en combinar Cefalosporina + fluroquinolona de ser necesario.
 Amoxicilina-ac. Clavulanico: 1gr c/12h por 10 dias o
 Ampicilina sulbactam: 3grs VEV c/6-8h por 10 dias o
 Cefalosporina de 3era generación:
- Ceftriaxona: 1-2grs VEV o IM cada 24h
- Cefotaxima: 1-2 grs VEV cada 8 horas o
 Fluoroquinolonas:
- Levofloxacina: 500-750mg OD por 10 dias
- Moxifloxacino: 400mg OD por 10 dias
 ASOCIADO A: Macrolidos o Ertapenem
 Azitromicina 500mg VEV c/24h por 5 dias
 Claritromicina: 500mg VEV c/12horas por 7 dias
 Ertapenem: en caso de bacterias bacterias betalactamas de
espectro extendido o neumococo metilo resistente: 1gr VEV OD
3-14 dias

 GRUPO IV: Paciente en UCI

1. Sin riesgo de pseudomonas:
- B lactamicos + Macrolidos:
Amoxicilina-ac. Clavulanico: 1gr c/12h por 10 dias o
Ampicilina sulbactam: 3grs VEV c/6-8h por 10 dias o

 Azitromicina 500mg VEV c/24h por 5 dias

 Claritromicina: 500mg VEV c/12horas por 7 dias

- Fuoroquinolonas: monoterapia
 Levofloxacina: 500-750mg OD por 10 dias
 Moxifloxacino: 400mg OD por 10 dias

2. Con riesgo de pseudomonas

 Cefepime (cefalosporina de 4ta generación): 2 g IV TID por 7-
10 días
 Piperacilina tazobactam: 3,375 g IV TID 10-14 dias
 Imipenem: 500 mg IV TID por 7 días
 Meropenem: 1 g TID por 10 días

ASOCIADO A:
 Aminoglucosido
 Macrolido
 Fluoroquinolona

 GRUPO V: Broncoaspiracion

 Clindamicina: 600mg Vo cada 8 horas + fluoroquinolona (Levofloxacina: 500-

750mg OD por 10 dias o Moxifloxacino: 400mg OD por 10 dias)
 Clindamicina: 600mg Vo cada 8 horas + cefalosporina de 3era (Ceftriaxona: 1-2grs
VEV o IM cada 24h o Cefotaxima: 1-2 grs VEV cada 6-8 horas)
 Moxifloxacino: 400mg OD por 10 dias (monoterapia)
 Amoxicilina-ac. Clavulanico: 2g VEV c/8h por 14 dias.
 Ampicilina sulbactam: 3grs VEV c/6-8h por 10 dias

 Absceso pulmonar (Tto X 21 días ) (Harrison: el tratamiento va de 3-14 semanas)

  Metronidazol 500mg/6h vo ¿?
 Clindamicina 600 mg VEV c/6h hasta mejoría de clinica y desaparición de la fiebre,
luego 300 mg VO cada 8 horas

DATOS DEL DANIELITO

 Tratamiento mínimo por 5 días
 7-10 días en factores de riesgo o comorbilidades
 10-14 dias en Pseudomona y atípicos

NEUMONIA NOSOCOMIAL (ASOCIADA AL CUIDADO MÉDICO)

La NN se define como la infección que afecta al parénquima pulmonar, que se
manifiesta transcurridas 48-72 h o más del ingreso del paciente en el hospital, y
que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en
período de incubación, o dentro de los 7 días posteriores al alta. Dentro de esta
definición se incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) que es
aquella que aparece en pacientes que llevan más de 48h sometidos a ventilación
mecánica. Además, si la neumonía se relaciona con alguna maniobra diagnóstica
o terapéutica también se considera nosocomial, aunque se produzca dentro de
este período de 72 h, como podría ser tras la intubación endotraqueal.
 ETIOLOGIA
 Los episodios de NAV se han dividido desde hace tiempo en NAV precoz y tardía,
según sean episodios diagnosticados en los primeros 4 días (96h) de ventilación
mecánica o sean de diagnóstico posterior.
NAV precoces: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) y SAMR
NAV tardíos: suelen ser microorganismos con resistencia a diversas familias de
antibióticos. Entre estos: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y S.
aureus resistente a meticilina (SARM), aunque también podemos encontrar otros
bacilos gramnegativos, como enterobacterias, dependiendo de la flora
predominante en cada hospital.
(en rojo las que salen en danielito)

 CLINICA DE NN (NAV)
Leucocitosis, fiebre, secreciones purulentas y la aparición de un nuevo infiltrado en
la radiografía de tórax o extensión de los ya existentes, junto con un deterioro del
intercambio gaseoso, serán los aspectos en los que se sustentarán los signos
clínicos de sospecha de neumonía.
 La ausencia de secreciones purulentas hace
menos probable el diagnóstico de neumonía
hospitalaria, pues pocos patógenos, salvo
Legionella, Pneumocystis y algún otro, cursan con
infección pulmonar no purulenta.
Debido a la falta de un método único, a principios
de la década de los noventa Pugin y cols.
propusieron un sistema de puntuación denominado
el índice CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).
La puntuación de la escala CPIS se suele mantener
estable en aquellos pacientes con NAV con peor
pronóstico, y mejora a las 72 horas del inicio de
antibioterapia en aquellos pacientes con NAV de
curso favorable.

 TRATAMIENTO DE NN (Danelito) Todas las dosis son VEV

1. Neumonía nosocomial precoz (<5 días) y sin factor de riesgo para resistencia
a antibióticos

a) Cefalosporinas de 3era generación

 Ceftriaxona 1-2 grs c/24h
 Cefotaxima 1 gr c/ 8horas
b) Betalactamicos + Inhibidores:
 Ampicilina-sulbactam 1,5 g c/6horas
c) Fluoroquinolonas de 3era y 4ta generación:
 Levofloxacina 750 mg/dia
 Moxifloxacina 400 mg/dia
d) Clindamicina (600mg c/8horas) o Astreonam (500mg-1gr/8-12h) o Ertapenem
(1gr/dia)
 Según otra fuente: Amoxicilina + Ac. Clavulanico

Cefalosporinas de 3ª generación o Fluorquinolona de 3ª generación o β-lactámico

con inhibidor de β-lactamasas (esto lo saque de un pdf)
2. Neumonía nosocomial tardía (>5 días) con factores de riesgo para
resistencia a antibióticos
a) Cefalosporina antipseudomona
 Cefepime 1-2 gr c/8-12h
 Ceftazidima 2 gr c/8h
b) Carbapenem antipseudomona
 Imipenem 500mg c/6h o 1g/8h
 Meropenem 1g c/8h
c) Piperacilina-Tazobactam 4,5 g c/6h
d) Ciprofloxacina 400mg c/8h
e) Levofloxacina 750 mg OD
f) Vancomicina 500mg c/6h o 1g c/12h
g) Linezolid 600 mg c/12h
A o B o C + D (esta última puede sustituirse por amikacina). Agregar Vancomicina o
Linezolid si hay alta incidencia de SAMR o factores de riesgo (esto lo saque de un
pdf)
Según la dra usar: quinolona + cefalosporina antipseudomona
Otra fuente: Iniciar el tratamiento empírico con un carbapenem con actividad
antipseudomónica, piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con
un segundo fármaco antipseudomónico (ciprofloxacino o aminoglucósido), y
considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM. La mejoría clínica se
manifiesta generalmente en las primeras 48-72 horas de tratamiento; por tanto, la
pauta antimicrobiana no debe cambiarse durante este periodo, a menos que se
observe deterioro progresivo o los cultivos iniciales así lo indiquen
Duración de tratamiento: Actualmente se recomienda la pauta de 8días en todos los
casos, excepto en neumonía por bacilos gramnegativos no fermentadores
(Pseudomonas), en que se mantiene durante 15días.
 MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

 Mecanismo de acción amino penicilinas (amoxicilina, ampicilina): Inhibición de la

síntesis de peptidoglicano de la pared provocando muerte celular. Espectro:
Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Streptococcus spp

 Mecanismo de acción de Inhibidores de  lactamasas (Amoxicilina clavulánico,

Ampicilina sulbactam, Piperacilina tazobactam): Los inhibidores de  lactamasas
se asemejan a los betalactámicos y se unen a varias  lactamasas inactivándola (Las
 lactamasas son enzimas capaces de inactivar los antibióticos de la familia
betalactámicos). Espectro: Staphylococcus SAMS, Streptococcus spp algunos anaerobios y
Pseudomona aeruginosa (solo la Piperacilina tazobactam)

 Mecanismo de acción de cefalosporinas de 3ra generación (betalactámico):

inhiben la síntesis de pared bacteriana. Gran amplitud de espectro frente a bacterias
gram negativas. Estables ante la mayoría de las betalactamasas excepto las de
espectro expandido. Espectro: Pseudomas spp, enterobacterias Bacilos gram negativos,
Streptococcus spp, Neiserias spp.

 Mecanismo de acción de Carbapenems (Imipenem - Meropenem - Ertapenem –

Doripenem): Se unen a proteínas ligadoras de penicilina, entorpece la síntesis de la
pared causando muerte bacteriana. Espectro: cocos Gram+, Bacilos Gram, anaerobios y
aerobios. P. aeruginosa (IMIPENEM, MEROPENEM). El ertapenem es un antibiótico
betalactámico del grupo de los carbapenémicos diseñado para administración
exclusivamente parenteral

 Mecanismo de acción de monobactam (astreonam) Betalactámico. inhiben la

síntesis de pared bacteriana. Espectro: gram negativos aerobios. incluyendo: Pseudomonas spp
y Acinetobacter

 Mecanismo de acción de glucopéptidos (vancomicina). Inhiben la síntesis de

pared bacteriana. No betalactamicos. Efecto bactericida lento, depende de la
exposición y el tiempo. Espectro: enterococcus spp, staphylococcus aureus y
coagulasa negativos, streptococcus pyogenes, neumoiae y agalactiae,
peptoestreptococcus, clostridium perfringens, lysteria spp, actinomices.

 Mecanismo de acción de fluoroquinolonas: alteran síntesis o función de ácidos

nucleicos. Actúan sobre la ADN girasa. Espectro: Levofloxacina, Moxifloxacina: Streptococcus
pneumoniae, bacterias atípicas, Haemophilus influenzae, Pseudomas spp (sólo Levofloxacina) algunos
anaerobios (sólo Moxifloxacina)

 Mecanismo de acción de macrólidos: inhiben la síntesis de proteínas. Se unen a la

subunidad 50S del ribosoma, inhiben la síntesis proteica, tienen efecto post antibiótico
prolongado y pueden ser bactericidas y bacteriostáticos según la concentración y el
 tiempo. Son más activos en pH alcalino. Espectro: Gérmenes atípicos, Haemophilus influenza,
Moraxella catarrhalis, Helycobacter pylori, Mycobacterium avium

 Mecanismo de acción de las Lincosamidas (Clindamicina): Se une a la subunidad

50S del ribosoma, interviene en la síntesis proteica. Espectro: Streptococcus spp,
Plasmodium spp, Anaerobios, Staphylococcus SAMS

 Mecanismo de acción de Oxazolidonas (Linezolid) Inhiben la síntesis de proteínas

al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bloqueando el complejo 70S. Espectro:
cocos gram +: Streptococcus spp, Enterococcus spp, Nocardia spp, Mycobacterium tuberculosis y
algunos atípicos

 Mecanismo de acción de Aminoglucósidos: inhiben la síntesis de proteínas con

unión a subunidad 30s. Bactericidas. Actividad concentración dependiente. Poseen
efecto post antibiótico y sinergismo con beta-lactámicos. Espectro: Gram negativos:
Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp y Acinetobacter. En combinación con glucopéptidos o
 lactámicos: Staphylococcus spp MSRA MSSA y Enterococcus