Ajuste de dosis de los antirretrovirales en insuficiencia renal y hepática

Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos

Abacavir (ABC) 300 mg/12h o 600mg/24h No requiere ajuste de dosis No requiere ajuste de dosis. IH leve: 200 mg c/12h. Utilizar la
No administrar Trizivir en pacientes HD: administrar independientemente solución oral de Ziagen® (10 mL c/12h)
con Cl <50 mL/min (por separado, de la sesión de HD, ya que se elimina
ajustar dosis adecuadamente) mínimamente IH moderada-grave: No recomendado
No administrar Kivexa® ni Triumeq® en (ausencia de datos)
pacientes con Cl <30 mL/min (por
separado, ajustar dosis
adecuadamente)
Emtricitabina (FTC) 200 mg/24h En cápsulas: HD: en comprimidos 200 mg c/96h; No requiere ajuste de dosis
Cl ≥ 30: 200 mg c/24h en solución (10 mg/ml) 60 mg (6 ml)
Cl 15-29: 200 mg c/72h c/24h
Cl < 15: 200 mg c/96h
Los días de HD administrar post-HD
En solución (10 mg/ml)*:
Cl ≥ 30: 240 mg (24 ml) c/24h La administración de 1 comp/día de
Cl 15-29: 80 mg (8 ml) c/24h Genvoya® post-HD fue bien tolerada
Cl < 15: 60 mg (6 ml) c/24h en HD (ver EVG/c)

No administrar a Atripla®, Eviplera® ni CAPD: ausencia de datos.

Stribild(®) en pacientes con Cl <50
mL/min
No administrar Descovy®, Truvada®,
Odefsey®, Genvoya® ni Biktarvy® en
pacientes con Cl <30 mL/min (por
separado, ajustar dosis adecuadamente)

Actualización noviembre 2020. www.interaccionesvih.com (ver “aviso legal” y “términos y condiciones”) en nuestra web.
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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Lamivudina (3TC) 150 mg/12h o 300 Cl  50: 150 mg c/12h o 300 mg c/24h HD: 25 mg c/24h (primera dosis 50 No requiere ajuste de dosis
mg/24h Cl 30-49: 150 mg c/24h mg). Los días de la HD, administrar
Cl 15-29: 100 mg c/24h (primera dosis 150 post-HD
mg)
Cl 5-14: 50 mg c/24h (primera dosis 150
mg)
Cl < 5: 25 mg c/24h (primera dosis 50 mg)

No administrar Combivir y Trizivir si Cl

<50 mL/min (administrar los componentes
por separado, ajustando dosis
adecuadamente)

No administrar Kivexa® ni Triumeq® en

pacientes con Cl <30 mL/min (por
separado, ajustar dosis adecuadamente)
Tenofovir 25 mg/24h mg o 10 Cl  15: no requiere ajuste de dosis La administración de 1 comp/día de No requiere ajuste de dosis.
alafenamida (TAF) mg/24h si se asocia a Genvoya® post-HD fue bien tolerada
inhibidores potentes de Cl < 15: : no recomendado si no HD en HD (ver EVG/c)
P-gp (ausencia de datos).

No administrar Descovy®, Odefsey® ni

Genvoya® en pacientes con Cl <30 mL/min
(por separado, ajustar dosis
adecuadamente)

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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Tenofovir 245 mg/24h con Se recomienda emplear la formulación en HD: 16,5 mg (medio cacito) tras No requiere ajuste de dosis
disoproxilo alimentos gránulos. Se indica la pauta en comprimidos para completar cada sesión de HD de 4h o
fumarato (TDF)** pacientes que no puedan emplear gránulos: 300mg una vez a la semana tras una
Cl  50: no requiere ajuste de dosis de las sesiones de HD (asumiendo 3
sesiones de diálisis semanales de 4h)
Para Cl <50 emplear sólo si no existen otras
alternativas:

Cl 30-49: 132 mg (4 cacitos)/24h o 300 mg c/48h

(en el estudio de Cressey et al. en pacientes VIH+
con insuficiencia renal moderada, 300mg c/48h o
150mg c/24h produjeron similar exposición a
tenofovir)

Cl 20-29: 65 mg (2 cacitos)/24h o 300/72-96h

Cl 10-19: 33 mg (1 cacito)/24h o 300/7d

No hay recomendaciones disponibles para
pacientes con Cl <10 sin HD

Comprimidos (si no toleran los gránulos)

ClCr >50 ml/min: 245 mg/24h
ClCr 30-49 ml/min: 245 mg/48h
ClCr 15-29 ml/min: 245 mg/72-96h
ClCr <15 ml/min: 245 mg/7d

No administrar Atripla, Eviplera, y Stribild) si

Cl <50 mL/min (administrar los componentes por
separado, ajustando dosis adecuadamente). No
administrar Truvada si Cl <30 mL/min
(administrar los componentes por separado,
ajustando dosis adecuadamente)

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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Zidovudina (AZT) 250 mg/12h o 300 Puede acumularse el metabolito 100 mg c/6-8h (300-400 mg c/24h) Algunos autores sugieren reducir la
mg/12h glucurónido (GAZT) dosis a 150-200 mg c/12h en IH
HD/CAPD: no afecta la eliminación grave
Cl 10-50: 250-300 mg c/12h de AZT y aumenta la eliminación de
GAZT. Los días de la HD administrar Se recomienda monitorizar
Cl < 10: 100 mg c/6-8h (300-400 mg c/24h). post-HD estrechamente la toxicidad
No administrar Combivir y Trizivir en hematológica
pacientes con Cl < 50 mL/min (administrar
los componentes por separado, ajustando
dosis adecuadamente)

Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos

Doravirina (DOR) 100 mg/24h No requiere ajuste de dosis. HD: ausencia de datos. IH leve-moderada: no requiere ajuste
de dosis.
IH grave: no se recomienda su uso
(ausencia de datos).
Efavirenz (EFV) 600 mg/24h No requiere ajuste de dosis No requiere ajuste de dosis. IH leve: no requiere ajuste de dosis. Se
recomienda monitorizar
No administrar Atripla® en pacientes con Cl < acontecimientos adversos.
50 ml/min; utilizar los principios activos por IH moderada-grave no se recomienda
separado. su uso.
Etravirina (ETV) 200 mg/12h No requiere ajuste de dosis HD/CAPD: por su elevada unión a IH leve-moderada: no requiere ajuste
proteínas plasmáticas, no es de de dosis
esperar que se elimine en las sesiones
de HD/CAPD. No requiere ajuste de
dosis (ausencia de datos). IH grave: no se recomienda su uso
(ausencia de datos).

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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (continuación)

Nevirapina (NVP) 200mg/24h durante No requiere ajuste de dosis HD: los días de HD, se recomienda IH leve-moderada: no requiere ajuste
dos semanas seguido administrar la dosis después de la HD de dosis
de 200 mg/12h o un suplemento de 200 mg post-
(formulación normal) o hemodiálisis IH grave: contraindicado.
400 mg/24h (liberación
prolongada)

Rilpivirina (RPV) 25 mg/24h administrar IR leve-moderada: no requiere ajuste de HD/CAPD: por su elevada unión a IH leve a moderada: no requiere
con comida dosis proteínas plasmáticas, no es de ajuste de dosis pero se recomienda
esperar que se elimine en las sesiones precaución en IH moderada.
IR grave: no hay datos. Emplear con de HD/CAPD. No requiere ajuste de
precaución dosis (ausencia de datos). IH grave: no se recomienda su uso
(ausencia de datos).
La combinación de RPV con un inhibidor
potente del CYP3A4 como ritonavir o
cobicistat únicamente se debe usar en estos
pacientes si el beneficio supera el riesgo

No administrar Eviplera si Cl < 50 mL/min

(administrar los componentes por separado,
ajustando dosis adecuadamente).
No administrar Odefsey si Cl < 30 mL/min
(administrar los componentes por separado,
ajustando dosis adecuadamente)

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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Inhibidores de la proteasa
Atazanavir/ 300 mg/24h con No requiere ajuste de dosis. No se recomienda su uso. IH leve: no requiere ajuste de dosis.
ritonavir (ATV/r) 100mg de RTV con
comida IH moderada: ATV no potenciado
300mg/día. No se recomienda el uso
de ATV potenciado.

IH grave: contraindicado.

Atazanavir/ 300/150 mg c/24h con No requiere ajuste de dosis No se recomienda su uso IH leve: no requiere ajuste de dosis.
cobicistat (ATV/c) alimentos
No se recomienda iniciarlo en pacientes con IH moderada-grave: uso no
Cl < 70 ml/min si se administra con algún recomendado.
medicamento que requiera ajuste de dosis
(TDF, FTC, 3TC)

Darunavir/ 800/150 mg/24h con No se requiere ajuste de dosis de DRV/c HD/CAPD: por su elevada unión a IH leve o moderada: no requiere
cobicistat (DRV/c) alimentos proteínas plasmáticas, no es de ajuste de dosis.
No se recomienda iniciarlo en pacientes con esperar que se elimine en las sesiones
Cl < 70 ml/min si se administra con algún de HD/CAPD. No requiere ajuste de IH grave: contraindicado.
medicamento que requiera ajuste de dosis dosis (ausencia de datos).
(TDF, FTC, 3TC)

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peritoneal

Darunavir/ 800 mg/24h con 100 No requiere ajuste de dosis HD/CAPD: debido a la elevada unión IH leve o moderada: no requiere
ritonavir(DRV/r) mg/24h de RTV con a proteínas plasmáticas, no es de ajuste de dosis.
comida en pacientes esperar que se elimine en las sesiones
naïve o previamente de HD/CAPD. No requiere ajuste de IH grave: contraindicado
tratados con TAR sin dosis (ausencia de datos).
resistencia a DRV.

600 mg/12h con 100

mg/12h de RTV) con
comida, en adultos
previamente tratados
con mutaciones de
resistencia a los IP.

Administrar con
alimentos

Fosamprenavir/ 700 mg/12h (con 100 No requiere ajuste de dosis HD/CAPD: debido a su elevada unión a IH leve: 700 mg/12h con 100 mg de
ritonavir (FPV/r) mg de RTV dos veces proteínas plasmáticas, no es de esperar que ritonavir UNA VEZ al día
al día) se elimine en las sesiones de HD/CAPD. No IH moderada: 450 mg/12h
requiere ajuste de dosis (ausencia de datos). (suspensión oral) con 100 mg de
ritonavir UNA VEZ al día
IH grave: con precaución 300 mg/12h
(suspensión oral) con 100 mg de
ritonavir UNA VEZ al día.

En este grupo de pacientes, la

suspensión oral debe tomarse sin
alimentos y con el estómago vacío.

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peritoneal

Lopinavir/ 400/100 mg/12h No requiere ajuste de dosis HD/CAPD: debido a la elevada unión a IH leve a moderada: no requiere
ritonavir (LPV/r) o proteínas plasmáticas de LPV y RTV, no es de ajuste de dosis.
800/200 mg/24h con esperar que se elimine en las sesiones de
o sin alimentos HD/CAPD. No requiere ajuste de dosis. IH grave: contraindicado.

Ritonavir (RTV) Dosis variable en No requiere ajuste de dosis HD/CAPD: Elevada unión a proteínas IH leve a moderada: no requiere
Administrado como función del IP al que plasmáticas. No requiere ajuste de dosis ajuste de dosis.
potenciador acompaña. (ausencia de datos). IH grave: consultar datos específicos
farmacocinético. sobre el inhibidor de la proteasa
potenciado por RTV.
Tipranavir/ 500 mg/12h (con 200 No requiere ajuste de dosis HD/CAPD: debido a la elevada unión a Elevado riesgo de toxicidad hepática.
ritonavir (TPV/r) mg/12h de RTV) proteínas plasmáticas de TPV/RTV, no es de
esperar que se eliminen en las sesiones de IH leve: no requiere ajuste de dosis.
HD/CAPD. No requiere ajuste de dosis
(ausencia de datos). IH moderada o grave: contraindicado.

Inhibidores de la fusión
Enfuvirtida (T-20) 90 mg/12h (vía s.c.) No requiere ajuste de dosis HD: no requiere ajuste de dosis No hay datos. Algunos autores
(ENF) recomiendan utilizar la dosis habitual
Inhibidores de la Integrasa
Bictegravir 50/200/25 mg/24h Cl ≥ 30 ml/min: no requiere ajuste No recomendado IH leve o moderada: no requiere
(BIC)/FTC/TAF de dosis ajuste de dosis
Cl<30 ml/min: no se recomienda su
uso. IH grave: no se recomienda el uso por
falta de datos

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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Dolutegravir (DTG) -En pacientes sin No requiere ajuste de dosis. No requiere ajuste de dosis IH leve-moderada: no se requiere
resistencia ajuste de dosis
documentada o In vitro, DTG inhibe los transportadores
sospecha clínica de renales OCT2 y MATE1. Aunque in vitro IH grave: administrar con precaución
se ha observado inhibición de OAT1 y
resistencia a los INI: (ausencia de datos).
OAT3, no parece que in vivo tenga
50 mg/24h
repercusión clínica. Los transportadores
OCT2 y MATE1 intervienen en la
-En pacientes con secreción renal de creatinina, por lo que
resistencia se ha observado una disminución del
documentada o aclaramiento de creatinina durante las
sospecha clínica de primeras 4 semanas del 10-14%, sin que
resistencia a los INI: ello esté relacionado con un
50 mg/12h empeoramiento del filtrado glomerular.
preferiblemente con
No administrar la coformulación a dosis
alimentos
fijas Triumeq® si Cl < 30 mL/min
(administrar los componentes por
separado, ajustando dosis
adecuadamente).
Elvitegravir 150/150/200/10 mg Cobicistat reduce levemente el No requiere de ajuste de dosis. IH leve-moderada: no requiere ajuste
(EVG)/cobicistat/ c/24h con alimentos filtrado glomerular renal estimado de dosis
FTC/TAF de creatinina (aunque no altera el
filtrado glomerular real), debido a la IH grave: no se recomienda el uso por
inhibición de la secreción tubular de falta de datos
creatinina

Cl ≥ 30 ml/min: no requiere ajuste

de dosis pero debe suspenderse si
ClCr <30 ml/min durante el
tratamiento.

ClCr 15-29 ml/min: no se

recomienda su uso.

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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Elvitegravir 150/150/200/ Cobicistat reduce levemente el Esta combinación no debe emplearse si Cl < 50 IH leve-moderada: no requiere ajuste
(EVG)/cobicistat 245 mg/24h con filtrado glomerular renal estimado ml/min de dosis
/TDF/FTC alimentos de creatinina (aunque no altera el
filtrado glomerular real), debido a la IH grave: no se recomienda el uso por
inhibición de la secreción tubular de falta de datos
creatinina

Esta asociación no debe iniciarse en

pacientes con Cl < 70 ml/min. Si el Cl
durante el tratamiento se reduce a
Cl < 70 ml/min monitorizar
estrechamente la función renal (ver
ficha técnica de Stribild®), si se
reduce a Cl < 50 ml/min debe
suspenderse, dado que no se puede
realizar el ajuste de dosis adecuado
para FDF/FTC
Raltegravir (RAL) 400 mg/12h No requiere ajuste de dosis HD: no requiere ajuste de dosis. No requiere ajuste de dosis.
1200 mg/24h (comp de
600 mg)

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Antirretrovirales Dosis habituales Insuficiencia renal Hemodiálisis/diálisis Insuficiencia hepática

peritoneal

Antagonistas del correceptor CCR5

Maraviroc (MVC) Dosis variable en En ausencia de inhibidores potentes HD: en ausencia de inhibidores potentes del Usar con precaución (ausencia de
función de los del CYP3A4 no requiere ajuste de CYP3A4 no se requiere ajuste de dosis. En datos).
antirretrovirales dosis. presencia de los mismos, dosificar igual que
asociados (consultar FT) para Cl <80 ml/min (datos limitados)
Sólo se recomienda un ajuste de dosis
En general: 150 mg/12h en pacientes con Cl < 80 ml/min y que Escasa eliminación a través de la HD
siempre que estén están recibiendo inhibidores potentes
presentes inhibidores del CYP3A4, como los IPs (excepto
potentes del CYP3A4 TPV/r), cobicistat, ketoconazol,
como los IP/r (excepto itraconazol, claritromicina o
TPV/r); telitromicina: en estos casos
300 mg/12h junto con administrar 150 mg c/24h. Si el Cl es <
TPV/r, ITIAN, NVP y 30 ml/min: precaución debido al
RAL; aumento de riesgo de hipotensión
600 mg/12h junto con postural. Si aparece hipotensión
inductores potentes del disminuir a 150 mg c/12h.
CYP3A4 como EFV
*Las cápsulas y la solución oral de emtricitabina tienen diferente biodisponibilidad, de forma que con 240 mg de la solución oral (24 ml) se alcanzan unas concentraciones plasmáticas similares
a las alcanzadas con 200 mg en cápsulas.
**Se recomienda valorar riesgo/beneficio del empleo de tenofovir en pacientes con IR. Los ajustes han sido obtenidos mediante modelado de datos farmacocinéticos tras la administración de
dosis únicas en sujetos con VIH y VHB con diferentes grados de IR, incluyendo HD. Su eficacia y seguridad no han sido evaluadas clínicamente, por lo que se recomienda una estrecha
monitorización.

Abreviaturas: 3TC: lamivudina; ABC: abacavir; ATV: atazanavir; AZT: zidovudina; BIC: bictegravir; CAPD: diálisis peritoneal ambulatoria continua; CH: cirrosis hepática; Cl: aclaramiento de
creatinina en ml/min; DRV: darunavir; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; ETV:etravirina; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; FPV: fosamprenavir;
HD: hemodiálisis; IH: insuficiencia hepática; INI: inhibidores de la integrasa; IPs: inhibidores de la proteasa; IP/r: inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir; IR: insuficiencia renal;
ITIAN: inhibidores transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos; LPV: lopinavir; MATE1: transportador de expulsión
de toxinas y multifármacos 1; MVC: maraviroc; NVP: nevirapina; OAT1 y 3: transportadores de aniones orgánicos 1 y 3; OCT2: transportador de cationes orgánicos 2; P-gp: glicoproteína P; RAL:
raltegravir; RPV: rilpivirina; RTV: ritonavir; s.c: subcutánea; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TPV:tipranavir.
(IH leve= Child pugh A, 5-6; IH moderada= Child Pugh B, 7-9; IH grave= Child Pugh C >9)

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