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    Historia Clínica

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    Toto Xango
    Este documento presenta una historia clínica que incluye secciones sobre antecedentes personales, hereditofamiliares y del padecimiento actual del paciente, así como una exploración física. Se recopila información sobre datos personales, historial médico, quirúrgico y de enfermedades del paciente, así como sobre su entorno familiar y social. Finalmente, se documentan los hallazgos de la exploración física realizada por el médico tratante.

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    HISTORIA CLÍNICA

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    HISTORIA CLÍNICA

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    HISTORIA CLÍNICA

    Fecha y hora: ___________________________________ Ingreso: ▢Sí ▢No

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre del paciente: ________________________________________________________________________
    Dirección: __________________________________________________ Teléfono: _______________________
    Fecha de nacimiento: __________________ Edad: _________ Sexo: ________ Tipo de sangre: _____________
    Contacto/responsable/tutor (menores): _________________________________________________________
    Paciente de primera vez: ▢Sí ▢No Médico a cargo: __________________________ Servicio: _____________

    ANTECEDENTES PERSONALES
    NO PATOLÓGICOS
    Trabajo: ▢No ▢Sí _______________________________________________ Religión: __________________
    Entorno: ▢Rural ▢Urbano Agua potable: ▢No ▢Sí Drenaje: ▢No ▢Sí Gas: ▢No ▢Sí Luz: ▢No
    ▢Sí
    Alimentación: ______________________________________________________________________________
    Baño: _________________________________ Cambio de ropa: _____________________________________
    Higiene bucal: __________________________ Actividad física: ______________________________________
    Fuma: ▢No ▢Sí __________________________ Toma: ▢No ▢Sí __________________________________
    Drogas: ▢No ▢Sí __________________________________________________________________________
    PATOLÓGICOS
    Diagnósticos previos: ________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Enfermedades en la infancia: __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Hospitalizaciones: ▢No ▢Sí _________________________________________________________________
    Fracturas: ▢No ▢Sí ________________________________________________________________________
    Cirugías: ▢No ▢Sí _________________________________________________________________________
    Alergias: ▢No ▢Sí _________________________________________________________________________
    Medicamentos: ▢No ▢Sí ___________________________________________________________________
    Suplementos naturales/remedios: ▢No ▢Sí ____________________________________________________

    GINECO/OBSTÉTRICOS
    Menarca: ________________ Ritmo menstrual: _______________________ Anticoncepción: ______________
    Características de la menstruación: _____________________________________________________________
    FUM: ________________ Posibilidad de embarazo: ▢No ▢Sí FPP: _________________________________
    Gestas: _______ Abortos: _______ Nacidos vivos: _______ Nacidos muertos: _______ Prematuros: _________
    A término: _______ Partos: _______ Cesáreas: _______ Embarazos múltiples: _______
    Última gestación: ______________________________ Menopausia: _______________
    Complicaciones en el embarazo: ________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    PADECIMIENTO ACTUAL
    Motivo de la consulta: ________________________________________________________________________
    Terapéutica: _______________________________________________________________________________
    Estudios de laboratorio y gabinete: ______________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    EXPLORACIÓN FÍSICA
    Peso: _________ Talla: _________ FC: _________ FR: _________ T/A: _________ Sat: _________ T°:
    _________
    Inspección general: __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Piel y faneras: ______________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Neurológico: _______________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Musculo esquelético: ________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Circulatorio: _______________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Respiratorio: _______________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Digestivo: _________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Genitourinario: _____________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Endocrino: _________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Psiquiátrico: _______________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________

    Notas: ____________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________

    Realizó la historia clínica: _____________________________________________________________________

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