Historia Clínica

Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura)._____________________________________
Registro # ______________________________________________________________________
Sexo: _____________. Edad: _____________. Habitación: _____________. Sala: ____________.
Ocupación: _____________________________________________________________________.
Motivo de Consulta: ______________________________________________________________.
Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que
recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares ______ Pulmonares ______ Digestivos _______ Diabetes _______
Renales _______ Quirúrgicos ________ Alérgicos ________ Transfusiones _______
Medicamentos________________________________________________________.
Especifique___________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como
diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol: _____________________________________________________________
Tabaquismo: _________________________________________________________
Drogas: _____________________________________________________________
Inmunizaciones: ______________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________.
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Otros: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia: ____________ Ritmo: _______________ F.U.M.: ______________
G: ____ P: _____ A: ______ C: _______ I.V.S.A: ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de
mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes,
atenuantes y acompañantes.)
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente
acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-
esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente
acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
I.P.A.S. _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Exploración física.
Signos Vitales: T.A.(brazo derecho): _______. T.A.(brazo izquierdo): ________. F.C.: _______.
F.R.: ________. Temp.: _______. Peso: _______. Talla: _______. IMC: ________.
(IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posibles posiciones: acostado o sentado)
Cabeza y Cuello: ______________________________________________________
___________________________________________________________________.
Tórax: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Abdomen: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Extremidades: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Neurológico y Estado Mental: ____________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Laboratorio.-
Estudios de Imagen: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Otros: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que
nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el
cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto
probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________ ________ ________
2.-______________________ ________ ________
3.-______________________ ________ ________
4.-______________________ ________ ________
5.-______________________ ________ ________
6.-______________________ ________ ________
7.-______________________ ________ ________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este
momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos
activos que ya se resolvieron.

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Sexo: _____________. Edad: _____________. Habitación: _____________. Sala: ____________.

Motivo de Consulta: ______________________________________________________________.

Cardiovasculares ______ Pulmonares ______ Digestivos _______ Diabetes _______

Renales _______ Quirúrgicos ________ Alérgicos ________ Transfusiones _______

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:_________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:_________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen: ________________________________________________________

Menarquia: ____________ Ritmo: _______________ F.U.M.: ______________

G: ____ P: _____ A: ______ C: _______ I.V.S.A: ______________

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______

Cabeza y Cuello: ______________________________________________________

Neurológico y Estado Mental: ____________________________________________

Estudios de Imagen: ___________________________________________________

1.-______________________ ________ ________

2.-______________________ ________ ________

3.-______________________ ________ ________

4.-______________________ ________ ________

5.-______________________ ________ ________

6.-______________________ ________ ________

7.-______________________ ________ ________

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Cardiovasculares __ Pulmonares Digestivos _ Diabetes ___

Renales _ Quirúrgicos Alérgicos Transfusiones _

Padre: Vivo Si No

Madre: Viva Si No

Hermanos: ¿Cuántos? __ Vivos _

Menarquia: ____ Ritmo: _ F.U.M.: ________

G: __ P: _ A: C: _ I.V.S.A: ____________

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si No _

1.-______________

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4.-______________

5.-______________

6.-______________

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