Patologias Del Sistema de Salud Peruano

Francisco
Durand | Emilio Salcedo

Edmundo Beteta | Oliver Elorreaga
Camila Gianella
PATOLOGÍAS DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO

Patologías del sistema de salud peruano
© Francisco Durand, Emilio Salcedo, Edmundo Beteta, Oliver Elorreaga y Camila Gianella, 2020
© Pontificia Universidad Católica del Perú, Fondo Editorial, 2020
Av. Universitaria 1801, Lima 32, Perú
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Equipo de Políticas y Campañas de Oxfam en Perú
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Diseño, diagramación, corrección de estilo
y cuidado de la edición: Fondo Editorial PUCP
Primera edición digital: diciembre de 2020
Prohibida la reproducción de este libro por cualquier medio, total o parcialmente, sin permiso expreso de los editores.
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2020-09378
ISBN: 978-612-317-623-5
LISTA DE SIGLAS Y ACRÓNIMOS
ACP Asociación de Clínicas Particulares del Perú

AIS Acción Internacional de la Salud
Alafarpe Asociación Nacional de Laboratorios Farmacéuticos
Anacab Asociación Nacional de Cadenas Boticas
BCRP Banco Central de Reserva del Perú
CAS Contrato Administrativo de Servicios
CDC Centro Nacional de Epidemiología Prevención y Control de Enfermedades
Ceplan Centro Nacional de Planeamiento Estratégico
CGR Contraloría General de la República
CMP Colegio Médico del Perú
CNRG Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología
Confiep Confederación Nacional de Instituciones Empresariales Privadas
CUS Cobertura Universal en Salud
Digemid Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas
Diresas Direcciones Regionales de Salud
EMA European Medicines Agency
Endes Encuesta Nacional de Demografía y Salud
EPS Entidades Prestadoras de Salud
EsSalud Seguro Social de Salud
ETS Evaluación de la Tecnología Sanitaria
FDA Food and Drug Administration
Fedeminsap Federación Nacional de Enfermeras
Fersalud Federación Regional de Trabajadores del Sector Salud Lima y Callao
Fissal Fondo Intangible Solidario de Salud
ForoSalud Foro de la Sociedad Civil de la Salud
FUA Formato Único de Atención
IAFAS Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud
IETSI Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
IGSS Instituto de Gestión de Servicios de Salud
Indecopi Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual
INEN Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
Inppares Instituto Peruano de Paternidad Responsable
INS Instituto Nacional de Salud
IPE Instituto Peruano de Economía
Ipress Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
LPIS Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias
MIMP Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
Minsa Ministerio de Salud
MOF Manual de Organización y Funciones
NICE National Institute for Health and Care Excellence
OCI Oficinas de Control Institucional
OMS Organización Mundial de la Salud
OPE Organismo Público Ejecutor
OPS Organización Panamericana de la Salud
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PEI Plan Estratégico Institucional
PGH Padrón General de Hogares
PIDE Plataforma Nacional de Interoperabilidad del Estado
Pnume Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales
Promsex Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos
Renhice Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas
Reniec Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
ROF Reglamento de Organización de Funciones
Sihce Sistema de Información de Historias Clínicas Electrónicas
Sinesss Sindicato Nacional de Enfermeras del Seguro Social de Salud
SIS Seguro Integral de Salud
Sisfoh Sistema de Focalización de Hogares
Susalud Superintendencia Nacional de Salud
UDR Unidades Desconcentradas Regionales
UE Unidad Ejecutora
UIT Unidad Impositiva Tributaria
PRESENTACIÓN .
VULNERABILIDADES SOCIALES Y DE LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA E IMPACTO DE LA COVID-19
Santiago Pedraglio,
con la asistencia de León Portocarrero
Pontificia Universidad Católica del Perú
La Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP), en colaboración y con el apoyo de Oxfam, ha trabajado una aproximación al controversial y acuciante
tema del acceso a los servicios de salud en el país, un derecho universal del que peruanas y peruanos debemos gozar y que el Estado tiene la obligación
de hacer respetar y cumplir. El desafío no es fácil porque, aunque formalmente esta premisa se acepta en el debate político y forma parte del sentido
común de la población, en la práctica impiden su cabal cumplimiento tanto graves falencias como intereses económicos y políticos.
Los textos que contiene este libro presentan aspectos del sinnúmero de vulnerabilidades de los servicios de salud. Las deficiencias afectan a la mayoría
de peruanos que, como es sabido, recurren a los servicios de la salud pública.
Cuando estaban concluidas las tres investigaciones que contiene este libro hizo su aparición en China la COVID-19. Después de un largo, rápido y letal
itinerario por Asia y Europa, aterrizó en América y, por supuesto, en América Latina y, más específicamente, en el Perú, entre fines de febrero e inicios de
marzo de 2020. En unos cuantos días copó el interés ciudadano y mediático, al mismo tiempo que alteraba la vida de peruanas y peruanos, así como el
funcionamiento del Estado. Las preguntas eran múltiples y la incertidumbre, grande. Era un virus desconocido; no se sabía cómo combatirlo
médicamente ni cómo evitar su rápida propagación, salvo tomar medidas de autoprotección como el lavado de manos y el «distanciamiento social». ¿En
cuántos días aparecería el primer caso confirmado? ¿Cuáles serían las medidas más eficientes —desde el Estado y la ciudadanía— para demorar el
contagio y ganar tiempo para paliar —aunque fuera en parte— las dramáticas deficiencias de la salud pública? Finalmente, ¿qué decisiones se tomarían
para que los peruanos y peruanas colaboraran de la mejor manera en la reducción del incremento de la epidemia y, sobre todo, para evitar la muerte de
más personas?
Para enmarcar las investigaciones que contiene este texto es importante preguntarse: cuando la COVID-19 aterrizó en nuestro país, ¿cuáles eran las
condiciones básicas de vida de las peruanas y los peruanos —es decir, de trabajo, agua, vivienda— que los podían volver vulnerables frente a la
agresividad del virus? ¿Cuál era la situación de los servicios de salud pública y qué importancia presupuestal le habían dado los últimos gobiernos a un
derecho tan esencial como la salud?
1. DERECHOS BÁSICOS: CONDICIONES LABORALES, AGUA Y VIVIENDA

Es evidente que la pandemia no golpea a todos los sectores sociales por igual. Queda claro este impacto desigual si reparamos en cuáles son los distritos
y las regiones donde los contagiados y fallecidos han alcanzado un número más elevado. La razón es clara: derechos esenciales para garantizar la vida y
la salud, como el agua potable diaria y una vivienda con condiciones aceptables de comodidad, no son accesibles para todos los peruanos; y en
determinadas regiones y distritos en las que no se cumple con brindarlos adecuadamente, el porcentaje de víctimas ha sido elevado.
1.1. Alcance nacional y distribución regional y etaria de la pandemia
Cuando apareció el primer caso de COVID-19 en el Perú, las condiciones laborales y de vida de millones de peruanos eran precarias. Esto los convertía en
presas vulnerables del agresivo virus. No es que este haya dejado de golpear a otros sectores sociales. Es más, la información indica que los primeros
brotes surgieron en los sectores de ingresos medios o altos de la capital; sin embargo, conforme el contagio se expandió, el impacto resultó mayor entre
ciudadanos de menores ingresos y que viven condiciones de vida que los hacen más vulnerables.
No se pretende establecer aquí una relación causal entre condiciones de vida y expansión del virus; no obstante, es innegable que existen regiones y,
sobre todo, distritos donde, por la pobreza y las carencias esenciales, la agresividad del virus ha encontrado un medio más apropiado para su
reproducción.
La tabla 1, referida a los distritos del sur de Lima Metropolitana, es elocuente. La tasa de letalidad de dos de los distritos más poblados de esta zona de
la capital —Villa El Salvador (3,9%) y Villa María del Triunfo (3,6%)— es más alta que la de Santiago de Surco (2,3%), un distrito con una importante
composición social de clase media y clase media alta (al 9 de octubre de 2020).
Debe repararse también en que la tasa de mortalidad específica por cada 1000 habitantes de Villa El Salvador y Villa María del Triunfo es igualmente
superior si se comparan —nuevamente— con Santiago de Surco: Villa El Salvador (3,1 por 1000 habitantes) y Villa María del Triunfo (2,4 por 1000
habitantes), mientras que Santiago de Surco (1,6 por 1000 habitantes).
Cuando se terminaba de escribir esta presentación (el 11 de octubre de 2020), según información oficial, el mapa nacional de distribución territorial de
la pandemia en número de contagiados y de fallecidos —que, como se sabe, es muy fluctuante y, por tanto, relativa en el tiempo— era el que se muestra
en la figura 1.
Tabla 1. Resumen de indicadores de la COVID-19 en los distritos de Lima Sur, 9 de octubre de 2020
Defunciones
Casos COVID-19 Confirmados (intra + extra
hospitalarias) Total Tasa de
Población Tasa de Casos Altas
Distritos Confirmados Mortalidad Activos Hospitalizados epidemiológicas
2020 Tasa de Tasa de Sospechosos Letalidad
Tasa de + (x 1.000
incidencia Mortalidad (%)
PCR PR Total Defunción letalidad sospechosos hab.)
(x 1000 (x 1000
(%)
hab.) hab.)
Villa 500 018 4221 35 606 39 827 8,0 1565 3,9% 3,1 140 1705 4,3% 3,4 608 203 37 451
El Salvador
San Juan de 436 310 3460 32 169 35 629 8,2 911 2,6% 2,1 104 1015 2,8% 2,3 749 102 33 867
Miraflores
Villa Maria 484 409 4004 28 250 32 254 6,7 1171 3,6% 2,4 98 1269 3,9% 2,6 641 84 30 358
del Triunfo
Chorrillos 351 584 2851 23 741 26 592 7,6 753 2,8% 2,1 67 820 3,1% 2,3 387 66 25 386
Santiago de 371 804 3766 21 875 25 641 6,9 586 2,3% 1,6 67 653 2,5% 1,8 412 67 24 576
Surco
Lurin 91 934 465 7430 7895 8,6 145 1,8% 1,6 18 163 2,1% 1,8 84 24 7642
Pachacamac 140 005 341 5754 6095 4,4 87 1,4% 0,6 12 99 1,6% 0,7 195 16 5797
Barranco 32 385 346 2725 3071 9,5 97 3,2% 3,0 16 113 3,7% 3,5 49 10 2915
Pucusana 18405 68 1380 1448 7,9 29 2,0% 1,6 2 31 2,1% 1,7 17 0 1402
Punta 8214 26 459 485 5,9 8 1,6% 1,0 2 10 2,1% 1,2 5 1 471
Hermosa
San Bartolo 8309 31 440 471 5,7 10 2,1% 1,2 0 10 2,1% 1,2 11 0 450
Punta 8564 13 430 443 5,2 6 1,4% 0,7 0 6 1,4% 0,7 8 1 428
Negra
Santa Maria 1733 9 101 110 6,3 0 0,0% 0,0 0 0 0,0% 0,0 0 0 110
del Mar
DIRIS 2 453 674 19 601 160 360 179 961 73,3 5368 3,0% 2,2 526 5894 3,3% 2,4 3166 574 170 853
Lima Sur
Fuente: Dirección de Redes Integradas de Salud de Lima Sur, Sala Situacional. https://www.epidirisls.com/salacovid
Más allá de la volatilidad de la focalización, la expansión y la intensidad de la epidemia, es posible resumir algunas de las características sobre su avance
en la población y el territorio:
Si se toman como criterio las cifras absolutas, Lima es la región con el número más elevado de fallecidos, lo cual se condice con el hecho de ser la
ciudad del país con más población.
Si se toma como criterio el porcentaje de letalidad, las ocho regiones con más alto porcentaje son cuatro de la costa norte: La Libertad (7,41%),
Lambayeque (6,39%), Áncash (5,55%) y Piura (5,45%); una de la Amazonía, Loreto (4,77%); otra de la costa sur, Ica (5,72%); y dos de la costa
central, el Callao (5,16%) y Lima Región (4,75%).
Figura 1. Mapa de distribución nacional-regional del impacto de la COVID-19, 9 de octubre de 2020
Fuente: Ministerio de Salud, Sala Situacional. https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp
1.2. Ahorros, condiciones laborales y límites de la cuarentena

A inicios de mayo de 2020, a escasas seis semanas de haberse iniciado la cuarentena, ante la pregunta del Instituto Nacional de Estadística e Informática
(INEI) «¿Qué tan seguro/a está usted de que su hogar pueda pagar los alimentos que necesita durante las próximas cuatro semanas?», planteada en una
encuesta aplicada en Lima y Callao, 30,3% respondieron «Nada seguro/a» y 47,3% «Poco seguro/a». Esto es, la gran mayoría de personas consultadas —
cerca de 78%— no estaban seguras de tener con qué pagar sus alimentos en las siguientes cuatro semanas. Solo 22,4% estaban «seguras» o «muy
seguras» de lograrlo. Este solo dato es un pantallazo de la cruda realidad de la pobreza, de las ingentes precariedades y de las evidentes desigualdades
en la capital del país (2020b).
En un contexto general y mayoritario de acatamiento y de acuerdo con la cuarentena, no se trata de minimizar la falta de cuidado respecto a la
«distancia social» —que se hizo evidente en aglomeraciones en mercados u otros espacios públicos—, como tampoco los brotes de indisciplina en
sectores medios y altos, al salir a la calle sin tener necesidad de hacerlo. No obstante, como evidencia la encuesta, la precaria situación de los hogares
limeños es el principal factor que explica los crecientes rompimientos de la cuarentena, a pesar de los esfuerzos y llamados del gobierno a respetarla. Los
altos porcentajes de inseguridad alimentaria indujeron u obligaron a salir de las viviendas para conseguir ingresos: no había alternativa. La respuesta
refleja también la precariedad de los empleos de millones de peruanos y peruanas, hecho que no permite tener ahorros para sobrevivir más de cuatro
semanas. La situación es aún más dramática cuando la pregunta de la encuesta citada alude a la capacidad de ahorro del «hogar» y no solo a la de una
persona.
1.3. «A lavarse las manos varias veces al día»… pero ¿y si no se puede?
La primera recomendación del gobierno del expresidente Martín Vizcarra y de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para combatir el contagio —recomendación válida y necesaria— ha sido lavarse las manos con agua y jabón durante veinte segundos o más, dado
que esta acción aparentemente sencilla es útil para descomponer el virus.
Para los peruanos que pasan los cincuenta años la advertencia tiene un antecedente: la epidemia del cólera, que se desató en 1991 y que causó la
muerte de cerca de 3000 personas en el país. El Perú vivía una profunda crisis económica y política. No obstante, la campaña masiva referida a la
necesidad de lavarse las manos tuvo eco y, a pesar del elevado número de fallecidos, tuvo efectos benéficos. No deja de sorprender, por ello, la escasa
mención, durante la pandemia, a los sufrimientos que se vivieron como efecto del cólera sobre todo en determinadas regiones. En ese entonces, el Perú
fue el país con más contagios y muertes de toda Latinoamérica1, un dato que debería tomarse muy en cuenta al hacer los balances sobre el impacto del
actual coronavirus.
En la actualidad, el cumplimiento de la recomendación del gobierno —prácticamente, una exigencia— se dificulta gravemente por un hecho objetivo:
miles de familias carecen de agua en su domicilio y otros miles la tienen solo por horas. Más aún, muchas tienen acceso a agua, pero no potable. Las
figuras 2, 3 y 4, procedentes del informe del INEI, Perú. Formas de acceso al agua y saneamiento básico (2020a) sirven para constatar este deficiente
servicio. Cabe destacar la carencia extrema de Loreto, región que ha soportado una de las embestidas más graves durante la actual epidemia.
Figura 2. Consumo de agua proveniente de red pública por departamento en el Perú, 2020 (porcentajes)
Fuente: INEI, 2020a, p. 13.
Esto significa —si tomamos como referencia la figura 3— que cerca del 10% de peruanos no consume agua proveniente de una red pública; es decir,
cerca de 3 000 000 de personas están privadas de este derecho fundamental. Es posible constatar también que, de las cinco regiones con menor acceso
de agua de una red pública, dos de ellas —Loreto (56,3%) y Tumbes (78,8%)— figuran entre las regiones más castigadas por la COVID-19, con un
porcentaje de letalidad por encima del promedio nacional (ver figura 1). Este porcentaje adquiere mayor relevancia cuando en la misma publicación del
INEI se constata que Tumbes (57,8%) y Loreto (51,2%) son las regiones donde el porcentaje de la población con acceso al agua «solo por algunas horas al
día» es el más reducido de todo el país. Son las dos únicas regiones donde este acceso se reduce a menos de un 60% de sus habitantes (2020a, p. 34).
La información de la figura 3 del citado informe del INEI complejiza la situación: no todas las personas que tienen acceso a la red pública tienen agua
potable. Por el contrario, el porcentaje nacional que no lo tiene es significativamente alto, porque de los aproximados 28 000 000 de peruanos con acceso
a una red pública —existen cerca de 5 000 000 que no tienen ese acceso—, cerca de 6 500 000 no tienen agua potable. Dicho de otra manera, si se suman
los 5 000 000 que no tienen acceso a una red pública a los más de 6 000 000 de personas que tienen acceso a agua no potable, existe un total de más de
11 000 000 de personas que no tienen agua o que no tienen agua de calidad garantizada para beber y lavarse las manos.
Figura 3. Población peruana que consume agua potable de red pública, mayo a octubre de 2019-abril de 2020 (porcentajes)
1.4. ¿Y si no hay agua… y además no hay desagüe?

La figura 4 aborda las carencias que aún existen en relación con el acceso a la red pública de alcantarillado —que, en pocas palabras, significa la
capacidad de alejar del entorno de casa las excretas y aguas residuales para derivarlas a un espacio de tratamiento adecuado—. Según la figura 4, los
ciudadanos que viven en las zonas rurales son los más claramente perjudicados ya que sobrepasan el 80% del porcentaje de quienes no tienen acceso a
este derecho.
Figura 4. Población peruana con acceso a red pública de alcantarillado, 2012-2019 (porcentajes)
La figura 5 muestra nuevamente a Loreto (42,8%), en este caso con Huancavelica (40,1%), en los últimos lugares con acceso a la red pública de
alcantarillado. Huancavelica, por razones de ubicación geográfica, como otras regiones del Perú, ha sufrido un impacto relativamente bajo de la
pandemia hasta la actualidad. Sin embargo, Loreto es nuevamente una de las regiones con menos acceso a este derecho. Esta carencia es aún más grave,
si observamos resultados de estudios que confirmarían que la COVID-19 se puede transmitir por vía de las heces (Bhowmick y otros, 2020). Vale la pena
subrayar también el abandono que reflejan los porcentajes correspondientes a la Amazonía, cuyas regiones se encuentran todas por debajo del 60% de
cobertura. De las diez regiones con menor acceso a alcantarillado, seis son amazónicas, total o parcialmente: Amazonas, Madre de Dios, San Martín,
Huánuco, Ucayali y Loreto.
Figura 5. Población peruana con acceso a red pública de alcantarillado por departamento, 2019 (porcentajes)
Sin duda, ese es el ineficiente e inequitativo Estado proveedor o asegurador de servicios que recibió la pandemia en marzo de 2020. No bastaban la
voluntad y los esfuerzos del actual gobierno, al margen de los errores que hubiera podido cometer. Las carencias de condiciones adecuadas para la vida
social y económica —y, por supuesto, del sistema de salud— tienen un claro sello estructural.
1.5. La cuarentena insostenible y las condiciones laborales: la informalidad y su evolución nacional y por regiones
El crecimiento de la economía peruana durante los últimos veinte años —si se toma como referencia el año 2018—, a una tasa promedio anual de 4,7% —
según señala el Banco Central de Reserva del Perú (BCRP) en su Memoria 2018—, no ha modificado sustancialmente las condiciones del empleo, ya que
la informalidad —si se toma en cuenta su evolución entre 2007 y 2016— solo se ha reducido del 80% al 72% (figura 6). Incluso la informalidad fuera del
sector informal se mantuvo prácticamente inalterable, lo que significa que los vínculos entre los formales e informales se mantienen vigentes.
Figura 6. Evolución del empleo informal en el Perú, 2007-2016
Fuente: INEI, 2017, p. 103.
La persistencia de la informalidad en el trabajo se manifiesta con crudeza en la figura 7: según datos de 2016, quince de las veinticinco regiones del país
están por encima del 80%. Huancavelica, Apurímac, Ayacucho y Cajamarca encabezan la lista; la importante presencia de población rural en estas
regiones acrecienta, sin duda, el porcentaje. No obstante, Lima, que muestra el más bajo porcentaje, tiene a más de la mitad de su población
económicamente activa trabajando de manera informal (56%). Anotemos que, al ser la capital del país presenta claramente los números absolutos más
altos. La informalidad laboral es tan alta en todo el país que incluso con el porcentaje de informalidad más bajo, el número de habitantes en situación de
precariedad laboral es altísimo.
Figura 7. Población económicamente activa (PEA) ocupada informal por región dentro y fuera del sector informal, 2016
La alta informalidad laboral nacional incrementa la vulnerabilidad, no solo porque los ingresos de millones de trabajadores son bajos y los puestos de
trabajo, especialmente precarios —sin seguro de salud ni pensiones de jubilación ni otros derechos— sino porque la informalidad invade la vida social, las
calles, los mercados y los propios hogares.
1.6. Algunos apuntes sobre cómo se vive en el Perú
Los censos nacionales de 2017 dan muchas pistas sobre «[…] las características de las viviendas particulares y los hogares» y los accesos a servicios
básicos (INEI, 2018). Se constata, por ejemplo, la diferencia en cuanto a combustibles para cocinar los alimentos, dato que tiene directa relación con la
calidad de vida de las familias. Hay regiones donde más del 90% de los hogares utilizan combustibles limpios, como el gas; sin embargo, en cinco
regiones, menos de la mitad de los hogares usan gas —Loreto (49,6%), Amazonas (49,3%), Apurímac (44,8%), Cajamarca (40,9%) y Huancavelica (34,6%)
— y la mayoría están obligados a usar carbón o leña, entre otros combustibles (2018, p. 151). En esta misma perspectiva, el censo del 2017 completa la
información al respecto:
[…] el 21,3% de los hogares del país, que equivalen a 1 millón 757 mil 409 [sic] hogares utilizan para cocinar los alimentos exclusivamente combustibles contaminantes, como la leña,
carbón, bosta/estiércol o residuos agrícolas […]. A nivel departamental, se observa que los hogares de Huancavelica (63,6%), seguido de Cajamarca (57,0%), Apurímac (53,5%)
presentan las mayores proporciones de combustibles contaminantes que usan para cocinar los alimentos (p. 160).
En cuanto al acceso a Internet, tan importante para informarse y establecer comunicaciones, al punto que forma parte indispensable de la vida
cotidiana actual de buena parte de la humanidad —más aún en tiempos de crisis—, en el Perú sigue habiendo una carencia sumamente alta: solo el 28%
de hogares cuenta con este servicio, mientras que aquellos que no lo tienen «[…] se contabilizaron en 5 millones 938 mil 102 [sic] (72%) en el censo del
2017» (p. 170). En el censo de 2007, según la misma fuente, 6 295 916 hogares (93,2%) carecían del servicio. En diez años, el avance no ha sido muy
significativo. Peor aún: si el incremento es lento en general, las brechas entre regiones se manifiestan ya enormes:
La mayor cobertura de los hogares que tienen acceso a internet se presenta en la provincia de Lima con 49,8% (1 millón 171 mil 306); seguid[a] de la Provincia Constitucional de
Callao con 44,2% (117 mil 689), así como también en los departamentos de Arequipa, 32,9% (139 mil 893); Tacna, 29,3% (30 mil 577); y Lambayeque, 28,7% (88 mil 768) que superan
el promedio nacional (28,0%); en cambio, los departamentos de Pasco con 9,6% (6 mil 626); Cajamarca, 9,3% (36 mil 741); Apurímac, 8,9% (11 mil 251); Puno, 7,5% (30 mil 924);
Huancavelica, 4,9% (5 mil 230); y Amazonas, 4,5% (4 mil 783); presentan la menor cobertura de internet en los hogares» (p. 171).
En cuanto a la telefonía celular, otro canal inestimable de comunicación e información, el total nacional de usuarios es del 83% en 2017). En este
terreno se constata, sí, un incremento importante en relación con el 2007, cuando el porcentaje era de 42,9%. Los departamentos con la mayor
cobertura, con porcentajes superiores o iguales al 88%, se encuentran «[…] en la provincia de Lima (2 millones 184 mil 705), la Provincia Constitucional
de Callao (244 mil 233) y en los departamentos de Arequipa (388 mil 404), Tacna (94 mil 921), Moquegua (51 mil 981) y Madre de Dios (36 mil 445), que
superan al estimado nacional (83,8%)». Marcando las brechas de desigualdad, las «cifras inferiores a 70,0% se encuentra en los departamentos de
Amazonas (74 mil 505), Huancavelica (72 mil 256) y Loreto (126 mil 748)» (p. 182).
2. ACCESO A SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD DE CALIDAD

2.1. Contraloría General de la República: ¿cuál era (y es) la calidad de la atención de los servicios de salud pública?
La Contraloría General de la República (CGR) organizó dos operativos sucesivos de control de la situación de la salud pública (2018 y 2019), bajo el lema
«Por una salud de calidad». En el primero (mayo-junio de 2018) logró un exhaustivo análisis de la atención en los establecimientos que constituyen el
subsector de la salud pública; en el segundo (2019) repitió el operativo con el propósito de constatar en qué grado se habían subsanado las observaciones
señaladas en el informe anterior.
En el operativo de 2018 la CGR supervisó los servicios brindados en establecimientos del Ministerio de Salud (Minsa), del Seguro Social de Salud del
Perú (EsSalud)2, de los gobiernos regionales, de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional. Participaron 1012 auditores, que supervisaron 251
establecimientos de salud pública en las veinticinco regiones del país. En 2019 la CGR supervisó 248 establecimientos.
El informe de 2019 es claro en su propósito al puntualizar, en el objetivo general, que se trataba de:
Determinar el grado de implementación respecto a riesgos comunicados y si la gestión sanitaria y atención de emergencias en los establecimientos de salud públicos del segundo y
tercer nivel de atención, bajo el ámbito del Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policía Nacional, guardan concordancia con las disposiciones y la
normatividad aplicable (2019, p. 3).
Este objetivo general del operativo de 2019 se reitera en el primer objetivo específico: «Determinar el grado de implementación de acciones respecto a
riesgos comunicados en los informes derivados del «Por una salud de calidad 2018»». Queda claro, entonces, que el informe de 2018 sirve de base para
el balance y la evaluación del operativo de 2019.
Para leer e interpretar de manera adecuada y actualizada la información de 2018 es necesario, entonces, tomar en cuenta las conclusiones centrales
que planteó la Contraloría en 2019 sobre los avances y retrasos en el cumplimiento de las recomendaciones o en el levantamiento de las observaciones
planteadas un año antes.
La primera y central conclusión del informe del 2019, que se refleja en la figura 8, no puede ser más grave y preocupante:
[…] el 65,6% de los hechos advertidos en los informes elaborados durante el desarrollo del Operativo «Por una salud de calidad 2018» y comunicados a los titulares de los
establecimientos de salud (EESS) públicos del segundo y tercer nivel de atención, aún persisten a la fecha de realizada las visitas de control Operativo «Por una salud de calidad
2019». Evidenciando una preocupante inobservancia de las normas técnicas de salud que regulan el funcionamiento de las Unidades Prestadoras de Servicios de Salud (UPSS) de
Emergencia, Consulta Externa, Patología Clínica, Diagnóstico por Imágenes y Farmacia, que fueron visitadas en el año 2018 (p. 3).
Figura 8. Seguimiento de acciones preventivas y correctivas del operativo CGR 2018
*UPSS: Unidad Prestadora de Servicios de Salud. Fuente: CGR, 2019, p. 8.
Los problemas advertidos en el operativo de control «Por una salud de calidad», realizado en 2018, en servicios de salud de segundo y tercer nivel, de
mediana y alta complejidad respectivamente, seguían vigentes en cuanto a la prestación de servicios; en otras palabras, en cómo se atiende a la
población en su derecho a la salud pública y cómo se emplean los recursos del Estado.
El informe de la supervisión de 2018 muestra un escenario general de emergencia extrema. Esto, por el «incumplimiento de las Normas Técnicas de
Salud en los servicios de consulta externa, emergencia, farmacia, diagnóstico por imágenes y laboratorio que brindan los hospitales e institutos
especializados de salud públicos a nivel nacional» (2018, p. 2). Dichos incumplimientos se relacionan, en general, con un difícil acceso a la atención
médica, equipos en mal estado, stock inadecuado, peligro de deterioro de medicamentos por mal almacenamiento y falta de recursos humanos.
Para tener una idea de la dimensión de la emergencia de la salud pública constatada por la Contraloría en 2018, es útil recoger los datos cruciales de su
informe, área por área: consulta externa, emergencia, farmacia, patología clínica y diagnóstico por imágenes3.
2.1.1. En consulta externa
La figura 9 muestra un gran déficit en la atención a través de «consulta externa», en todos los indicadores utilizados. El más crítico es el vinculado a la
«publicación de lista de pacientes». Los déficits en este ámbito generan demora, congestionamiento y pérdida de tiempo, junto con implicar mayores
riesgos en cuanto a oportunidad de atención especializada.
Figura 9. Consulta externa: incumplimiento de las normas técnicas de salud, 2018
Fuente: CGR, 2018, p. 3.
Consulta externa, 2018

Datos claves
• 38% de los establecimientos visitados no cumplen con la normativa aplicable para su funcionamiento; en mayor medida, el hospital de la Policía Nacional (46%), los de los gobiernos regionales (46%) y
el de la Marina de Guerra (39%).
• 28% de los hospitales visitados no inician con puntualidad la atención a los pacientes.
• 36% no publican sus horarios de atención.
• 75% no publican la relación de pacientes citados.
• 27% de los establecimientos visitados carecen de consultorio externo para alguna de las cuatro especialidades básicas: pediatría, cirugía general, ginecoobstetricia y medicina interna.
• 31% no tenían disponible, al momento de la visita de la CGR, al médico internista ni al cirujano general.
• 30% no tenían disponible al pediatra.
• 23% no tenían disponible al ginecoobstetra (CGR, 2018, pp. 2-3).
En la figura 10 se observan los resultados del operativo de 2019 vinculados al mismo rubro: «consulta externa». La comparación muestra cierto avance
general, aunque siguen siendo claros los déficits en los establecimientos de salud bajo responsabilidad de los gobiernos regionales, que, precisamente,
han soportado una demanda fundamental en los meses de pandemia.
Figura 10. Consulta externa: seguimiento de acciones preventivas y correctivas, 2019
*UPSS: Unidad Productora de Servicios de Salud. UPSS Consulta externa. Totales por institución.
2.1.2. En emergencia
El área de emergencia es un territorio especialmente sensible, en especial en períodos de crisis. Los datos que se observan en la figura 11 evidencian
retrasos graves incluso previos a la pandemia; en especial, en el ámbito de los recursos humanos calificados y en el equipamiento. Estas carencias
significan un mayor riesgo en cuanto a la oportunidad para diagnosticar y ofrecer el tratamiento, además de disminuir la calidad de la atención.
La atención inoportuna puede significar que el estado de salud empeore e incluso que se pierdan vidas.
Figura 11. Emergencia: incumplimiento de las normas técnicas de salud, 2018
Emergencia, 2018
Datos claves
• 43% de los establecimientos visitados no cuentan con médicos, enfermeras y otros especialistas en número suficiente. Mayor déficit: Policía Nacional (69%), gobiernos regionales (52%) y EsSalud (39%).
• 38% carecen total o parcialmente de material médico necesario para la adecuada atención de los pacientes.
• 44% no tienen los equipos requeridos; entre otros, ecógrafo portátil, monitor de funciones vitales neonatales y monitor esofágico de gasto cardiaco continuo.
• 37% no cuentan con la infraestructura requerida. Los hospitales de la Policía Nacional (57%), de los gobiernos regionales (50%) y de EsSalud (37%) presentan el mayor incumplimiento (CGR 2019: 3-4).
La información brindada del año 2019 constata que, nuevamente, son los gobiernos regionales lo que sufren el mayor retraso para resolver los problemas
advertidos por la propia Contraloría en 2018. El desafío que tienen los gobiernos regionales es doble: por un lado, tienen a su cargo el mayor número de
establecimientos; y por otro, el número y porcentaje de los «hechos que persisten» es sumamente elevado. Es muy claro el alto de incumplimiento con
relación a EsSalud y el Minsa, instituciones que les siguen en cuanto a número de establecimientos (figura 12).
Figura 12. Emergencia: seguimiento de acciones preventivas y correctivas, 2019
2.1.3. En farmacia
La figura 13 muestra, entre otros factores deficitarios, uno particularmente alarmante: el desabastecimiento de medicamentos. Tal como señala el
informe, los déficits en esta área tienen impacto en el derecho a obtener los medicamentos en el momento oportuno, al mismo tiempo que el Estado se
perjudica económicamente cuando los establecimientos compran a precios superiores por no tener capacidad para compras corporativas o centralizadas.
Además, hay riesgo de vencimiento de las medicinas cuando se genera un «sobrestock» por compras mal planificadas y se corre el riesgo de afectar la
provisión y la salud cuando no se cuenta con buenas prácticas ni con lugares apropiados para el almacenamiento de las medicinas, de acuerdo con los
estándares de calidad exigidos por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid).
Figura 13. Farmacia: incumplimiento de las normas de salud referentes al rubro
Fuente: Contraloría General de la República Subgerencia de Control del Sector Salud. De: CGR 2018, p. 5.
Farmacia, 2018
Datos claves
• 63% de los establecimientos visitados no habían solicitado los medicamentos del Listado de Productos Farmacéuticos para la Compra Corporativa (centralizada) aprobado por el Minsa: hospitales del
Ejército, 94% de los medicamentos; de la Marina, 73%; de los gobiernos regionales, 67%; del Minsa, 66%; y de la Fuerza Aérea, 66%.
• Del 70% de los medicamentos solicitados mediante una compra corporativa, el 29% se encuentra en condición de sobrestock; el 24%, de substock; y el 18%, de desabastecimiento.
• 33% de los establecimientos visitados no cumplen con buenas prácticas de almacenamiento.
• 45% de los almacenes de medicamentos visitados no cuenta con la Autorización Sanitaria de Funcionamiento (CGR, 2018, p. 4).
El reporte del operativo de la Contraloría de 2019 vuelve a verificar que la resistencia a la compra corporativa —entre las distintas instituciones— sigue
siendo elevada, lo que perjudica al Estado por los costos que paga por los medicamentos y, finalmente, también al usuario, porque el buen uso del
presupuesto brinda un mejor y más rápido acceso a sus requerimientos. Lo mismo se concluye de la urgente mejora de las prácticas de almacenaje
(figura 14).
Figura 14. Farmacia: seguimiento de acciones preventivas y correctivas, 2019
2.1.4. En patología clínica (laboratorio)

En patología clínica resultan particularmente preocupantes los déficits referidos a procedimientos mínimos y equipamiento para procesar muestras
(figura 15). Los procedimientos relacionados con esta área ayudan a establecer diagnósticos más acertados y oportunos, por lo que las carencias implican
un mayor riesgo para los pacientes.
Figura 15. Patología clínica: incumplimiento
Patología clínica, 2018

Datos claves
• 42% de los hospitales no realizan procedimientos mínimos, tales como pruebas inmunológicas, hematológicas, bioquímicas.
• 42% carecen del equipamiento mínimo para procesar muestras (CGR, 2018, p. 4).
En 2019 se constató, una vez más, el importante retraso de los establecimientos de salud conducidos por los gobiernos regionales para responder con
mayor prontitud a las faltas advertidas por la Contraloría en el área de patología clínica, como producto del operativo del 2018 (figura 16).
Figura 16. Patología clínica seguimiento de acciones preventivas y correctivas, 2019
2.1.5. En diagnóstico por imágenes

El área de diagnóstico por imágenes, de creciente requerimiento, carece principalmente de algo fundamental para su buen funcionamiento: el adecuado
equipamiento, por lo menos mínimo (figura 17). Esto implica riesgos referidos a la oportunidad y calidad de la atención a los pacientes.
Figura 17. Diagnóstico por imagen: incumplimiento
Diagnóstico por imágenes, 2018

Datos claves
• 53% de los hospitales no cuentan con todos los ambientes requeridos para el diagnóstico por imágenes: salas de radiología especializada, de ecografía de emergencia, de densitometría ósea y de
resonancia magnética, entre otras.
• 68% no tienen siquiera el equipamiento mínimo completo requerido para funcionar (CGR, 2018, p. 4).
Como se comprueba a lo largo del informe elaborado por la Contraloría para dar cuenta del operativo 2019, que tuvo como propósito hacer el
seguimiento a las recomendaciones o hechos advertidos en 2018, otra vez son los establecimientos de salud de los gobiernos regionales los que muestran
un retraso mayor y, por lo tanto, más preocupante, para responder a las exigencias en el área de diagnóstico por imágenes (figura 18).
Figura 18. Imágenes: seguimiento de acciones preventivas y correctivas, 2019
En suma, los informes de la Contraloría de la República de 2018 y 2019 dejan claro, más allá de lo que se ha evidenciado como producto de la pandemia,
que la reforma de la salud pública es más que urgente. Se requieren más recursos públicos, sin duda alguna, pero urge igualmente consolidar la
autoridad rectora del Minsa; fortalecer el trabajo coordinado entre los niveles y establecimientos de la salud pública; promover las compras corporativas,
superando los espíritus de cuerpo; mejorar áreas decisivas como las emergencias; trabajar con fechas y objetivos claramente determinados, sobre todo
para mejorar sustantivamente la calidad del servicio de los establecimientos regionales; y encontrar las mejores fórmulas para que la salud privada sea
más y mejor regulada con el propósito de evitar el abuso de los oligopolios en perjuicio de los ciudadanos. El drama generado por la COVID-19 hace
injustificable cualquier retraso a esta reforma urgente.
3. ¿CUÁNTO SE PREOCUPÓ EL ESTADO POR LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA?

3.1. Gasto público en salud
Dos primeras preguntas vinculadas al interés del sector público peruano por la salud de sus habitantes —además de las vinculadas a condiciones
generales de vida, como el acceso al agua potable— se enfocan en la prioridad del gasto: ¿cuánto ha crecido en términos porcentuales el esfuerzo en
salud pública? y ¿en qué nivel se encuentra este gasto, si se compara con los otros países de la región? Estas preguntas son más pertinentes aún ante el
crecimiento constante de la economía hasta el año 2018 y durante veinte años (BCRP, 2018), y frente a la necesidad de evaluar si el crecimiento conllevó
una modificación de la estructura porcentual del gasto público, otra forma de constatar si, en términos prácticos, hubo cambios en las prioridades de la
gestión del sector público4.
La figura 19 muestra que, en cuanto a gasto en salud, en 2017, el Perú se ubicaba, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el puesto
23 de los 35 países medidos del continente americano, con un gasto aproximado de 3,5% de su PBI. En Sudamérica, nuestro país está claramente por
debajo de Brasil, Chile, Paraguay, Ecuador, Bolivia, Colombia y Uruguay, país este último que sobrepasa el 6% del PBI. Los porcentajes comparativos
dejan claro que el Perú se encuentra en el último tercio en el ámbito latinoamericano y está en el antepenúltimo lugar entre los países sudamericanos.
Figura 19. América: gasto público en salud como porcentaje del PBI, 2014
Fuente: OPS, 2017, p. 33.
Las figuras 20 y 21, del Banco Mundial, permiten observar la estructura del gasto de salud en el Perú en 2016. El gasto estrictamente público en salud
tuvo un ligero incremento entre 2010 y 2016, del 1,6% al 2,3%, y se estaciona en los dos últimos años de la medición.
Figura 20. Porcentajes del gasto en salud, 2017
Figura 21. Porcentajes del gasto en salud, 2017
Fuente: Banco Mundial, 2017, p. 109.
3.2. Una dirección con múltiples cabezas

Un segundo gran problema del sector salud es su dispersión y la consiguiente debilidad rectora del Minsa. Es un macrosector público que tiene seis
cabezas con importantes grados de autonomía: el Minsa, el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud), las direcciones regionales —dependientes de los
gobiernos regionales—, los hospitales de las Fuerzas Armadas y el hospital de la Policía Nacional (figura 22). Esto, sin tomar en cuenta las clínicas y los
centros de salud privados.
Los efectos más problemáticos de esta dispersión —manifestados dramáticamente durante la pandemia de la COVID-19—, que se evidencian al reparar
en el organigrama del sector salud (figura 22), se expresan en las siguientes características del sistema: debilidad del Minsa para orientar y aprobar
medidas que involucren a los diversos establecimientos al interior de la salud pública; dificultades para establecer prioridades nacionales; inconvenientes
prácticos para efectuar compras corporativas para todo el sector público (con los consiguientes ahorros de recursos); e imposibilidad de supervisar la
calidad de los servicios que provee el sector salud como conjunto.
Figura 22. Esquema de la organización del Estado para la prestación de servicios de salud
Fuente: ROF del Minsa y Normas de la Descentralización. Elaborado por el equipo a cargo del operativo de la visita preventiva de la Contraloría de la República. En CGR, 2018, p. 9.
4. APORTES AL NECESARIO DEBATE SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD

Como telón de fondo de este preocupante mapa de la atención de la salud en el país, es necesario tener presentes los alcances del Seguro Integral de
Salud (SIS), mecanismo público que vela —debe velar, más bien— por más de la mitad de los habitantes del país; esto, considerando, además, que el
Ejecutivo ha decidido extender su cobertura a todos quienes, en el país, no cuenten con un seguro de salud5.
El compromiso del expresidente Martín Vizcarra, anunciado en su discurso del 28 de julio del 2019 ante el Congreso de la República, debería implicar
—con mayor razón después del impacto sufrido por la pandemia—un significativo avance para garantizar el derecho a la salud:
La salud es un derecho humano y tenemos la obligación de garantizar este servicio. A 10 años de la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, tenemos casi
4 millones de personas sin ningún tipo de cobertura de salud. Mi gobierno ha dispuesto el «Acceso Universal en Salud» para todos los peruanos y peruanas. Para ello, el Seguro
Integral de Salud afiliará, independientemente de la condición socioeconómica, a toda persona que no cuente con seguro de salud con la finalidad de garantizar el derecho humano a
la salud. En los próximos días alcanzaré el proyecto de Ley al Congreso de la República. ¡Al bicentenario, todos tendremos acceso universal en salud! (Vizcarra, 2019).
Es responsabilidad de las instituciones y de la ciudadanía toda mantener la atención puesta en el cumplimiento de lo anunciado y, en general, en la
urgente reforma de los servicios de salud pública, al margen de quién esté ocupando la primera magistratura. En este sentido, en este libro se abordan
tres aspectos fundamentales para obtener una cobertura universal, de calidad, transparente y correctamente regulada. El propósito también es que
constituyan insumos sustanciales para el debate, el diseño y la ejecución de la impostergable reforma del sistema de salud, más aún ahora, después del
impacto de la implacable pandemia de la COVID-19 y sus terribles efectos sobre miles de vidas humanas y millones de empleos.
El primer texto, «Intereses, gremios y situaciones de captura del Estado en salud», de Francisco Durand y de Emilio Salcedo, da luces acerca de cómo
la salud, un área tan sensible para la vida de la población, se encuentra crecientemente en pocas manos, lo que genera, entre otros efectos, una
reducción de la competencia y, por lo tanto, de la oferta de salud, con la consiguiente instalación de un mercado de precios oligopolizado. Esta
concentración se ha manifestado como claramente perniciosa durante la epidemia de la COVID-19, tanto por la falta de transparencia en el cálculo del
cobro de los costos a las personas y al Estado, así como en lo referido al traslado de los enfermos del sector público al privado. El artículo analiza la
relación entre los actores más importantes del sistema, que manejan la oferta y que deberían ser complementarios, lo público y lo privado, ya sea porque
cumplen roles independientes o porque deben autorregularse o corregularse en función del interés público. Durand y Salcedo ponen especial énfasis en
la riesgosa posibilidad de una complementariedad negativa, situación a la que da lugar la captura del Estado por intereses privados. Precisamente, el
capítulo empieza por preguntarse si ocurre o no la «captura del Estado en el sector salud».
El estudio de Edmundo Beteta y Oliver Elorreaga, «Un breve diagnóstico institucional del Seguro Integral de Salud», trata el decisivo tema del diseño
institucional del SIS. No puede olvidarse que, creado en el año 2002, el SIS es, como lo recuerdan los autores, el principal asegurador del país y, como
tal, debe «velar por garantizar la provisión de servicios de salud de, al menos, la mitad de los peruanos». Antes del decreto de urgencia 017-2019, del 28
de noviembre de 2019, el SIS ya cubría en el ámbito urbano al 35,7% de la población y en el rural, al 79,4% (tabla 2, columna 2); de ahí su relevante
importancia y la necesidad de supervisar su diseño, sus procesos y la administración de su gestión. El diagnóstico de Beteta y Elorreaga busca reconocer
las vulnerabilidades cruciales y los circuitos público-privados que fortalecen y debilitan al SIS. Por ello, los autores describen los elementos de su diseño
institucional que generan ineficiencias en la gestión de sus recursos. Finalmente, exploran propuestas para el mejoramiento de los servicios de la
institución de salud que cubre a la población más pobre y vulnerable de nuestro país.
Tabla 2. Perú: población afiliada a seguros de salud, según tipo de seguro y área de residencia, trimestre enero-febrero-marzo 2018 y 2019
Ene-Feb-Mar
Tipo de seguro de salud/ Área de residencia Ene-Feb-Mar 2019 P / CV(%) Ene-Feb-Mar 2019 P/ Variación (Puntos Porcentuales)
2018
Nacional 75,1 76,7 0,8 1,6**

Únicamente EsSalud 26,0 25,9 2,9 -0,1
Únicamente SIS 43,7 45,3 2,1 1,6**
Con otros seguros 1/ 5,5 5,5 10,2 0,0
Urbana 72,4 74,1 1,0 1,7*

Únicamente EsSalud 31,8 31,5 2,7 -0,3
Únicamente SIS 33,7 35,7 2,8 2,0**
Rural 84,8 86,1 1,0 1,3

Únicamente EsSalud 5,5 6,1 10,5 0,6
Únicamente SIS 78,8 79,4 1,4 0,6
Niveles del test de diferencia:

* Diferencia significativa (p < 0.10).
** Diferencia altamente significativa (p < 0.05).
*** Diferencia muy altamente significativa (p < 0.01).
El test de diferencia corresponde al último trimestre y su trimestre respetivo del año anterior.
Nota: Los resultados con coeficiente de variación mayoral 15%, deben ser considerados referenciales, porque el número de casos en la muestra para este nivel de desagregación no es suficiente.
1/ Comprende Seguro Privado de Salud, Seguro de las Fuerzas Amadas y/o Policiales, Seguro Universitario, Seguro Escolar Privado y a la población que tiene dos o más seguros (SIS con EsSalud).
P/ Preliminar.
Finalmente, Camila Gianella, con su texto «El proceso de ETS en el Perú: medicamentos oncológicos para la lista complementaria del Pnume», examina la
Evaluación de la Tecnología Sanitaria (ETS) en el Perú, específicamente el Petitorio Nacional Único de Medicamentos (Pnume) y su lista complementaria.
La autora revela que no existe en el país un plan adecuado para la priorización de medicamentos en el sistema de salud; menos aún, una agencia nacional
encargada de la ETS. La falta de ambos —sistema de priorización y agencia encargada— contribuye a que se tomen decisiones sin considerar opiniones
expertas ni evidencias científicas. Esta situación, junto con la alarmante desregulación, puede crear condiciones para que ciertos actores saquen
provecho del sistema en perjuicio del bien común. En un contexto en el que el Estado está usando el Pnume como referencia para medidas como listas de
medicamentos genéricos de venta obligatoria urge contar con procesos más claros y transparentes.
5. LÍMITES DE TRABAJO Y AGRADECIMIENTOS

Los trabajos que presentamos, si bien no pretenden constituir un análisis completo del sector salud, abordan aspectos que consideramos trascendentales
para mejorar y reformar el servicio y la transparencia en su manejo, así como para promover un mercado realmente competitivo que no olvide que la
salud es un derecho humano básico que no debe estar librado, en el sector privado, a los intereses oligopólicos del gran capital.
Por acompañarnos en el empeño, agradecemos la colaboración de Oxfam, que ha hecho posible el financiamiento de las investigaciones y de su
publicación, y el apoyo institucional de la PUCP.
Sin la colaboración de las personas entrevistadas, determinados aspectos de las investigaciones no hubieran podido llevarse adelante, razón que nos
lleva también a agradecerles, así como a quienes participaron en un taller plural de validación de las investigaciones realizado a mediados de junio de
2019.
REFERENCIAS
Banco Mundial (2017). Perú: revisión del gasto público. Washington, D.C.: Banco Mundial. http://documents1.worldbank.org/curated/pt/554021521229272108/pdf/Peru-Revision-del-Gasto-
Publico-2018-final.pdf
BCRP (2018). Memoria 2018. Lima: BCRP. https://www.bcrp.gob.pe/docs/Publicaciones/Memoria/2018/memoria-bcrp-2018.pdf
Bhowmick, G. D. y otros (2020). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak: Some Serious Consequences with Urban and Rural Water Cycle. NPJ Clean Water 3(32).
https://doi.org/10.1038/s41545-020-0079-1
Brandling-Bennett, D.; M. Libel & A. Migliónico (1994). El cólera en las Américas en 1991. Notas de demografía, XXII(60), 171-186.
CGR (2018). Resultados del operativo «Por una salud de calidad». Informe ejecutivo. Lima: CGR. http://lfweb.contraloria.gob.pe/BuscadorInformes/0/edoc/4811293/Resum_Ejec_634-2018-
CG-SALUD-OCS.pdf
CGR (2019). Informe del operativo de control simultáneo N° 1780-2019-CG/Salud-SOP. https://apps5.contraloria.gob.pe/sroc/doc/historicos/informe/2019-08.pdf
Gobierno del Perú & Ceplan (2020). Informe nacional: Perú a mayo 2020. La protección de la vida en la emergencia y después. II Informe Nacional Voluntario sobre la implementación de la
Agenda 2030 para el desarrollo sostenible. https://sustainabledevelopment.un.org/content/documents/26326VNR_2020_Peru_Report_Spanish.pdf
INEI (2017). Producción y empleo informal en el Perú. Cuenta satélite de la economía informal 2007-2016. Lima: INEI.
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1471/libro.pdf
INEI (2018). Perú: características de las viviendas particulares y los hogares Acceso a servicios básicos. Censos Nacionales 2017: XII de Población, VII de Vivienda y III de Comunidades
Indígenas. Lima: INEI. https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1538/Libro.pdf
INEI (2019). Informe técnico 2. Condiciones de vida en el Perú. Trimestre: ene-feb-mar 2019. Lima: INEI.
http://m.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/boletines/informe_condiciones_vida_enero-marzo2019.pdf
INEI (2020a). Perú: formas de acceso al agua y saneamiento básico. Lima: INEI. http://m.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/boletines/boletin_agua_junio2020.pdf
INEI (2020b). Principales efectos del COVID-19 en los hogares de Lima Metropolitana y Callao. Entrevistas realizadas del 5 al 7 de mayo. Lima: INEI.
OPS (2017). Salud en las Américas+. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Washington D.C.: OPS. https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/wp-
content/uploads/2017/09/Print-Version-Spanish.pdf
Vizcarra, M. (2019). Discurso del presidente constitucional de la república, ingeniero Martín Alberto Vizcarra Cornejo, ante el Congreso Nacional, el 28 de julio de 2019.
http://www.congreso.gob.pe/participacion/museo/congreso/mensajes/mensaje-nacion-congreso-mv-28-07-2019
1
Según Brandling-Bennett, Libel y Migliónico, «La epidemia [del cólera] en Perú fue una de las mayores de [las] que se haya informado jamás, con un total de 322 562 casos y 2909 muertes a finales del
año […]. Todos los departamentos fueron afectados y se estima que al menos 1,5% de la población peruana resultó infectada […]. A fin de año, la transmisión seguía siendo intensa en los dos departamentos
de la cuenca amazónica, donde, según estimaciones, 4% de la población había sido infectada» (1994, p. 176).
2
Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de los usuarios del seguro público, es decir, del Seguro Integral de Salud (SIS), se atienden en los establecimientos del Ministerio de Salud; no obstante,
pueden hacerlo en EsSalud en caso de haberse establecido algún acuerdo previo.
3
Según el Informe nacional: Perú a mayo 2020. La protección de la vida en la emergencia y después, «El censo 2017 indica que el 75,5% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir,
22,1 millones de personas se encuentran amparadas ante una eventual enfermedad o accidente […]. Sin embargo, a nivel nacional, el 91,2% de mujeres en el país reportan algún problema para acceder a
los servicios de salud cuando lo necesitaban» (Gobierno del Perú & Ceplan, 2020, p. 38).
4
El texto de Edmundo Beteta y de Oliver Elorreaga que se presenta en este libro hace referencia, con mayor amplitud, a la problemática mencionada en este apartado, así como a la del siguiente.
5
Decreto de urgencia 017-2019 que establece medidas para la cobertura universal de salud.
INTERESES, GREMIOS Y SITUACIONES DE CAPTURA DEL ESTADO EN SALUD
Francisco Durand y Emilio Salcedo

Este capítulo estudia casos que permiten entender mejor el rol de los intereses económicos y burocráticos
en las instituciones y en las políticas del sistema de salud público y privado, así como sus consecuencias.
Asimismo, aborda el tema desde una perspectiva crítica que toma en cuenta «patologías» del sector salud,
que es un lado oscuro que rara vez se discute.
Comenzamos preguntándonos si ocurre la «captura del Estado», para luego desarrollar los elementos que
permitan contestar esta interrogante a partir de fuentes secundarias y casos sobre los cuales existe un nivel
aceptable de información. Se trata de una primera exploración o acercamiento sobre el tema de influencias
indebidas y excesivas de intereses sobre el Estado.
Se entiende por captura del Estado al proceso de influencias generada por élites económicas y políticas,
situación que puede darse en distintas combinaciones —por ejemplo, puede iniciarse por parte de una de
aquellas élites en colusión con las otras y viceversa— para «dictar leyes» o «comprar leyes». Estas
influencias excesivas o indebidas generan distorsiones en las políticas públicas (recursos, tratamientos,
precios) para beneficiar materialmente a élites económicas y político-burocráticas. En el caso del sector
salud, dichas influencias afectan la cobertura, los costos, la calidad y el acceso de usuarios de distintos
niveles de ingreso, desde los más ricos hasta los más pobres, atendidos en entidades públicas o privadas.
Ello ocurre al punto de generar distorsiones de mercado, hecho visible sobre todo en la generación de
precios deshonestos de medicamentos y de tratamientos que afectan a los ciudadanos de distintos estratos
socioeconómicos. Los precios deshonestos —problemática discutida por el doctor Makary en Estados
Unidos— están directamente asociados a las prácticas de entidades de salud con fines de lucro que
muestran altos niveles de concentración. Se trata de un problema global, visible sobre todo en países donde
se pone el énfasis en la salud privada, como es el caso del Perú o de Estados Unidos1. En este capítulo
también analizamos si el sistema de representación de intereses económicos y profesionales del sector
salud contribuye o no a superar las patologías encontradas.
Cabe precisar que la captura puede manifestarse a escala nacional y ser un problema amplio de
influencias sobre el Estado al más alto nivel, como se ha sostenido en otros estudios (Durand, 2016), y
también puede expresarse en actividades específicas (sectores) como salud u otras, de acuerdo con sus
respectivas características.
Dada la importancia de la salud para el bienestar general, si la captura llega a manifestarse con fuerza, e
incluso se institucionaliza o normaliza, estamos frente a un problema serio o grave. El efecto mayor recae
en los más pobres, quienes son los que más necesitan cobertura y apoyo del Estado, así como atención
oportuna, de calidad y costo moderado («precio honesto») por parte del sistema privado, pues sin esa
noción de lo social no podrían —literalmente— ser saludables. Este efecto, a su vez, genera preguntas sobre
la manera en que está organizado el sistema de salud y si debe reformarse.
La salud de los pobres depende entonces de los dos principales actores del sistema que manejan la oferta:
el público y el privado. Idealmente, estos dos actores deberían complementarse positivamente, ya sea
porque cumplen roles independientes o porque deben autorregularse o corregularse en función al interés
público. El otro escenario es la complementariedad negativa, que es lo que genera la captura del Estado. En
el Perú contemporáneo detectamos situaciones preocupantes de complementariedad negativa. No sabemos
qué tan generales son debido a la ausencia de estudios que evalúen las practicas más generalizadas, pero
los casos encontrados son preocupantes e indicativos de un problema mayor cuya magnitud está por
determinarse. Por ejemplo, puede ocurrir con cierta frecuencia que el Estado, influido por privados o en
colusión con funcionarios, adquiera tratamientos caros y menos efectivos; aproveche los seguros de salud
públicos para aumentar su demanda, especular y genera sobrecostos; o generar una escasez artificial de
medicinas, al mismo tiempo que ocurren mermas en las farmacias públicas para derivar a los usuarios al
sector privado.
Como consecuencia grave se presentan algunas situaciones en las que el pobre pierde y el Estado, como
entidad de garantía del interés general, no funciona; en consecuencia, se perpetúan las desigualdades y las
debilidades institucionales. Al ocurrir estas situaciones, la población deja de tener un acceso igualitario,
oportuno y efectivo a la salud, problema que se agrava cuando ocurren grandes crisis, como es el caso de
las pandemias.
En el caso de los sectores de altos ingresos, estos costos de la captura no son tan serios —no obstante, es
preciso señalar que estos ciudadanos tienen el mismo derecho—, aunque no por ello deben dejar de
considerarse. El derecho a la salud es universal; por ende, es relativo el efecto del costo excesivo o indebido
en las élites. Estos grupos sociales pueden acceder a servicios de salud en el país y en el extranjero y pagar
los sobrecostos que genera la captura, sobre todo en materia de distorsión de precios de tratamientos y
medicinas. En el caso de los sectores de ingresos medios, la captura del Estado es un problema, dada la
relativa limitación de sus recursos que, cuando se trata de enfermedades graves, les impide tener
adecuados tratamientos. Hay, entonces, efectos diferenciados según niveles de ingreso.
Para entender la problemática de captura en salud debemos identificar a los principales actores y
especificar en qué sistema operan —público o privado— y luego explicar sus roles cuando sucede dicha
captura. Para avanzar en esta dirección, este capítulo discute qué entendemos por captura del Estado
desde la perspectiva de los actores, ya sean privados o estatales; identifica a los grandes actores
económicos privados; presenta un mapa de representación de intereses, que incluye a los productores de
bienes y servicios de salud, profesionales, trabajadores, usuarios y ciudadanos; y estudia algunas
situaciones y casos visibles —es decir, los casos documentados, que son pocos— en los que se detectan
algunos problemas típicos de captura, ya sea que provengan del sector privado, que se encuentren dentro
del Estado o que articulen ambos, de tal manera que predomine el lucro y ello afecte el interés público al
ocurrir un conflicto de intereses.
1. SEPARACIÓN DE FUNCIONES
La separación de funciones, explicada en el marco conceptual, es un arreglo institucional que suele
acompañar la implementación de la compra estratégica. Tener entidades distintas con un mandato claro
para la rectoría, financiamiento y prestación de servicios permite aprovechar las ventajas de la
especialización (Oyarzo y otros, 1999; Mathauer, Dale & Meessen, 2017); y abordar problemas diversos de
ineficiencia y corrupción (Vian, 2007; Gupta, Tiongson & Davoodi, 2000), como ya se mencionó en el punto
2 de esta sección. La relación ideal entre los organismos separados funcionalmente debería ser de
colaboración; y puede haber situaciones de contraposición de intereses que requieran negociación y
contrapeso —por ejemplo, un hospital con preferencias por mayor presupuesto con un nivel de esfuerzo
moderado, frente a un asegurador que busca el mayor resultado en calidad de atención y salud del afiliado
a un costo razonable—, en beneficio de la ciudadanía2.
Asimismo, este capítulo muestra que falta aprovechar las potenciales ventajas de la separación de
funciones entre el SIS y los hospitales, y que la fragmentación del financiamiento de las atenciones que
reciben los afiliados es obviamente un obstáculo. Los establecimientos públicos de salud dependen
principalmente de decisiones presupuestales del Minsa y del MEF (presupuesto histórico y de programas
presupuestales) que no promueven resultados ni la cabal cobertura de las necesidades en salud. Por otro
lado, que el Minsa concentre funciones de rectoría y de prestación dificulta la labor del SIS (IEP, 2017;
Comisión de Protección Social, 2017).
Sin duda, al SIS le iría mejor como financiador si el Minsa progresa en la labor de rectoría, pero también
si los hospitales avanzan en autonomía (Mathauer, Dale & Meessen, 2017). Esto último implica que tengan
capacidad efectiva de decisión sobre su gestión, en lugar de que otros definan la mayor parte de su
presupuesto y dotación de recursos. Si el SIS avanza en la compra estratégica, los hospitales estarían en
mejores condiciones de responder a los estímulos de los mecanismos de pago por desempeño (IEP, 2017)
mientras abordan carencias de personal, equipamiento e insumos, de modo que pueda hacerse compatible
el bienestar ciudadano con mejoras en las condiciones de trabajo de los servidores públicos de salud.
Un tema que merece atención es cuánta autonomía requiere el SIS para ejercer adecuadamente (con
separación) la función de financiamiento. Por un lado, tiene sentido que oriente su labor al logro de los
objetivos de salud que define el ente rector (Minsa) y, por eso, es actualmente un organismo público
ejecutor (OPE). Pero la necesidad de una gestión más autónoma y eficiente para promover el bienestar del
afiliado frente a los prestadores de salud y sus intereses particulares lleva a planteamientos que merecen
evaluación futura, como el de convertir al SIS en una empresa de seguros o en un organismo técnico
especializado adscrito al Minsa o, incluso, como planteaba un experto en el taller realizado durante esta
investigación, sacarlo del ámbito del Minsa. Respecto a revisar la actual situación del SIS como organismo
público ejecutor, la Comisión de Protección Social (2017) propuso mantener la adscripción del financiador
al Minsa y fortalecer a un asegurador público único y hacerlo un organismo técnico especializado (OTE).
Ello implica un proceso de selección del jefe institucional a cargo de una entidad colegiada como el Consejo
Nacional de Salud3, un mandato por un período definido independiente del de otras autoridades de salud y
un consejo directivo que incluya a entidades del gobierno nacional, subnacionales y sociedad civil.
Consolidar la separación de funciones es procurar un equilibrio entre autonomía y responsabilidad
(rendición de cuentas). En esta investigación, encontramos puntos de vista diferentes en los actores
consultados: desde aquellos que creen que el SIS tiene poco espacio de decisión porque estos están
definidos por otras entidades en cuanto a su población beneficiaria y criterios de elegibilidad, su
presupuesto, y el marco normativo para construir sus tarifas (Prieto y otros, 2014); hasta quienes piensan
que hay mucho poder discrecional de sus funcionarios que, si es mal utilizado, puede conducir a presuntas
irregularidades como las descritas en el capítulo anterior.
En cualquier caso, creemos que es el Minsa, de quien actualmente depende la designación y la remoción
de las autoridades del SIS, el ente responsable de mostrar voluntad política para consolidar lo avanzado en
la separación de funciones. De hecho, el apartado anterior sobre capacidades mostró que una experiencia
como la iniciativa de mejora en los mecanismos de pago del SIS de 2017 es factible en el marco legal
vigente. Es decir, existe una separación de funciones que el país debería optimizar.
2. CAPTURA DEL ESTADO

La captura del Estado es un concepto de las ciencias sociales que nace de los estudios de captura
regulatoria de la economía Política (Stigler, 1971) y que es discutido luego por otras disciplinas como la
sociología y la ciencia política (Durand, 2019b). Existen distintas vertientes y varias maneras de entender y
estudiar la captura. Ello tiene que ver con cambios en el contexto y desarrollos teóricos. Este concepto, y
las teorías que lo sustentan, cobran mayor interés a comienzos del siglo XXI debido a la percepción de que
«algo está mal». Por lo mismo, se demanda una visión realista (poder, dominio de mercado, cooptación)
antes que una idealista (gobernanza, equilibrio de mercado, democracia representativa).
La tesis de la captura del Estado puede explicar mejor cómo se toman decisiones de política pública a
partir de influencias. Este juego de poder de actores poderosos hace perder al Estado el sentido de interés
público y ello deriva en situaciones que generan, innecesariamente, beneficios privados (Innes 2014; Cortés
& Itriago, 2018).
Estas influencias pueden ser tanto legales como ilegales, concretas como generales, manifiestas como
sutiles (como, por ejemplo, las ideológicas). A las legales se las define como «influencias excesivas»,
basadas en instrumentos como la financiación electoral, el lobby, la puerta giratoria y la presión mediática
(para poner o sacar temas de la agenda), lo que permite «dictar leyes» —y también aplicarlas y evaluarlas
sesgadamente— (Omelyanshuk, 2001). Por su parte, las ilegales son aquellas «influencias indebidas» y
están basadas principalmente en sobornos; es decir, están ligadas a la corrupción, lo que permite «comprar
leyes» (Hellman & Kauffmann 2001). En cualquier caso, sea legal, dudosa o ilegal la influencia, las élites
económicas y políticas actúan —generalmente a varios niveles y de manera oculta— relacionadas o
coludidas en una toma de decisiones que afecta el interés público o, si se quiere, el bien común.
Estas formas de influencia corporativa, al actuar coordinadamente con think tanks conservadores,
intermediarios corporativos, aliados políticos y mediáticos —es decir, al organizar la influencia colectiva de
forma más compleja y de largo plazo—, pueden dar lugar a la captura cognitiva o cultural (Kwak, 2014). De
ese modo, los funcionarios actúan a favor del interés privado por las ideas o convicciones que han asimilado
y, también, debido a quienes los apoyan en la obtención de cargos. Por ejemplo, en los organismos
reguladores eligen personal, generalmente directivo, reclutado de ciertos círculos selectos; ello los lleva a
dejar de regular y, por tanto, ya no cumplen el mandato de servir el interés público cuando este entra en
contradicción con el privado.
Estamos frente al uso y abuso del poder, a la irresponsabilidad pública en el ejercicio del poder. Ello, sin
embargo, no se limita a actores privados —sobre todo a los más grandes, a las corporaciones y sus redes de
apoyo y asociados—, sino también a otros de menor tamaño que operan fuera de la ley, como los
importadores y distribuidores de medicamentos falsos (Confiep, 2019, p. 98). Existe otra situación de
captura cuando determinados actores burocráticos —empleados del Estado regulares o profesionales de la
salud empleados, insertados en el Estado—, lo usan para obtener un beneficio particular y actúan en
colusión con agentes privados y defienden un statu quo para poder defender sus intereses particulares.
Este segundo tipo de «captura burocrática» es el reverso del primero de «captura corporativa» y «captura
cognitiva». En este caso, personal del Estado forma anillos de influencias —en algunos casos denominados
«mafias»— con actores privados para beneficiarse materialmente, aprovechando vacíos o inconsistencias
legales y fallas administrativas para lograr sus propósitos. Entretanto estos intereses están ocultos dentro
del Estado y forman una suerte de camarilla, o hasta una mafia, si se encuentra organizada con propósitos
criminales. Este tipo de captura es difícil de detectar como para estimar su modus operandi; sin embargo, a
partir del análisis de algunos casos periodísticos o judiciales, y de escándalos que generan grandes
revelaciones ocasionalmente, es posible confirmar su existencia y dar cuenta de cómo operan algunos de
ellos.
Obviamente, estas posibilidades de influencia y abuso —que se pueden combinar mediante el uso de
instrumentos legales (en este caso se prefiere la influencia sobre el Ejecutivo para que legisle por decreto)
e ilegales, y originarse desde el mercado hacia el Estado o desde el interior del Estado hacia el mercado—
dependen de situaciones históricas y presentes que generan una correlación de fuerzas asimétrica a favor
de los actores captores. Diversos estudios sobre captura indican que, gracias a la asimetría y al haber
aprendido a movilizar sus recursos materiales política e ideológicamente (agencia), los actores captores
crean un sistema de puentes (formal, público) y túneles para establecer una relación colusiva, a veces
corrupta, entre fuerzas del mercado y del Estado. En otras palabras, se termina construyendo una «trama
oculta del poder» (Oszlak, 2016).
Cabe remarcar que las situaciones de captura generan una dinámica de conflicto o resistencia entre los
defensores de los intereses públicos y los actores captores, que terminan ocupando, por un tiempo,
posiciones de autoridad con aliados.
Diversos autores especializados en el análisis de la captura del Estado que analizan estas situaciones en
América Latina, la ex-Unión Soviética y África, así como en países de otros continentes, reconocen que la
captura está condicionada por factores históricos e institucionales. Asimismo, destacan factores como la
concentración del poder económico en manos de unas cuantas grandes empresas (corporaciones), un
Estado discrecional y desigualmente desarrollado y corrupto —que opera con gobiernos y políticos que
llegan con una cultura clientelística de servirse del Estado— y una sociedad civil débilmente organizada,
dispersa y que tiene dificultades para hacer sentir su voz, ya sea mediante la protesta o la propuesta
(Omelyanshuk, 2001; Fuentes-Knight, 2016; Public Protector of South Africa 2016; Durand, 2019 ).
Estas condiciones son bastante nítidas en el caso peruano, en las últimas décadas. Desde 1990, el Perú
funciona con un modelo extremo de libre mercado, fuertemente concentrador de poder en las
corporaciones, y con actores corporativos con altos niveles de influencia mediática y política sobre el
Estado, la democracia, los profesionales de la salud y la sociedad civil. Funciona, asimismo, con un Estado
con bajas capacidades regulatorias y fiscalizadoras, lo que pone de relieve fuertes problemas de corrupción
pues en su interior se suelen formar camarillas o mafias burocráticas. Finalmente, funciona con una
sociedad civil debilitada y dispersa debido a la precarización del trabajo y a la existencia de un vasto sector
de empresas y trabajadores informales, pero donde los grupos de interés con mayores recursos materiales,
los profesionales y las empresas formales logran altos niveles de representación de intereses.
Estos tres conjuntos de factores se refuerzan cuando observamos que toda la estructura social, de arriba
hacia abajo, comparte una cultura de trasgresión, de no acatamiento de las normas y de aprovechamiento
privado de recursos o servicios públicos (Revista Probidad, 2001; Portocarrero, 2004).
Estos factores en el sistema de salud sirven para desarrollar algunas hipótesis provisionales con distintos
niveles de aproximación empírica, que es más fuerte en el sector privado que en el Estado:
1. La captura se manifiesta en el sector salud de dos formas, dependiendo de qué actor (económico-
corporativo o político-burocrático) organiza el proceso de influencias: sobre el Estado o desde el
Estado. Las dos formas coexisten y se refuerzan mutuamente, y tienden a crecer debido a la falta de
frenos y controles.
2. Una primera manifestación de captura se evidencia en el manejo del sistema privado orientado a
ganancias altas, en el cual un Estado permisivo y poco vigilante es fuertemente influido o capturado
por grandes intereses en ciertas áreas que se han concentrado verticalmente hasta formar grupos de
poder económico. El resultado es que la autoridad no logra moderar a los actores privados para
ofrecer mejores y mayores oportunidades de tratamiento oportuno y barato a los servicios de salud.
Ello abre la posibilidad de que algunos actores poderosos desarrollen «influencias excesivas» sobre el
Estado y la sociedad. En efecto, estas son formas complejas y organizadas de influencia sobre todos los
actores e instituciones que pueden permitir ganancias altas. Aparte de manifestarse en el Estado o en
los partidos, pueden hacerlo en la dependencia, por parte de los profesionales de la salud —ya sean
privados o públicos—, incluyendo a sus centros educativos (universidades, escuelas de enfermería), de
los grandes proveedores de medicamentos y equipamiento, así como de los colegios profesionales. Se
forman así cadenas de influencias que comienzan en el proveedor, pasan por el Estado y las clínicas
privadas, las farmacias y las boticas públicas y privadas, y terminan en el paciente. En este primer
caso, podríamos hablar de «captura corporativa».
3. Una segunda manifestación de captura puede ocurrir cuando círculos colusivos de funcionarios
públicos del sector salud, que operan con ineficiencias calculadas o corrupción, hacen que el Estado no
pueda ofrecer adecuados servicios de salud, sobre todo a los más necesitados, u operan en un
claroscuro de servicios privados y públicos para favorecer u operar prioritariamente en el primero
(tratamientos, operaciones, mayor tiempo de dedicación). Estas carencias y fallas institucionales, a
veces generadas a propósito, hacen que se desarrollen situaciones en las que los pacientes de
entidades públicas puedan ser «derivados» al sector privado que opera colusivamente con este
personal. En este segundo caso hablamos de «captura burocrática».
4. Las instituciones educativas, los proveedores, los órganos representativos de profesionales de la salud
conviven con la captura corporativa y burocrática por parte de las organizaciones de la sociedad civil y
las formas de representación de intereses de los productores privados de servicios de salud. Algunos
tratan de cambiar esta coyuntura, ya sea dentro del Estado o fuera de él, desde la sociedad civil.
La cuestión es cuál posición predomina: acomodo o cambio (de ser así, cambio incremental o reforma
total), capacidad para diagnosticar y proponer o falta de voluntad para evaluar las patologías del
sistema o de superación de los vetos que se van a generar para silenciar, minimizar o ignorara el
problema. A pesar de que hay organizaciones y líderes a los que les preocupa el estado del sistema de
salud, sobre todo entre los gremios profesionales y de trabajadores, la mayoría de las instituciones y
profesionales tienden, por lo general, a mantener el statu quo y a defender intereses puntuales. No
obstante, en situaciones de crisis, o cambio fuerte de la orientación del Estado en alguna vuelta del
ciclo político, pueden aparecer condiciones para que se revelen ciertas patologías de captura en salud,
tanto públicas como privadas, de modo que los reformadores deban tomar la iniciativa y proponer e
implementar cambios. Es el caso de la pandemia de la COVID-19, situación de crisis global con efectos
muy negativos en el Perú debido al estado de todo el sistema de salud que aquí hemos evaluado
someramente.
3. ACTORES PRIVADOS Y TENDENCIAS A LA CONCENTRACIÓN ECONÓMICA

El Estado peruano, desde 1990 en adelante, ha adoptado una política económica de libre mercado y de
promoción a las grandes inversiones como prioridad. Ello contribuye a estabilizar la economía y a retomar
el crecimiento, pero también genera una creciente concentración del poder económico en manos de
grandes corporaciones, lo que refuerza una asimetría de poder favorable para las corporaciones y
desfavorable para el Estado, al perder capacidad o voluntad regulatoria y al debilitarse la sociedad civil.
Parte de estas prioridades determinan el énfasis en la política y en el gasto público, cuyo efecto es una baja
inversión en salud pública y una supervisión deficiente del sistema de salud. Ambos factores han generado
una «tormenta perfecta» que se evidenció con la pandemia de la COVID-19 porque esta situación, y las
patologías que genera, impiden un tratamiento oportuno y a menor costo de atención en un momento en el
que la mortalidad crece de golpe y avanza a pasos agigantados.
Este fortalecimiento privado-corporativo en salud, la apuesta del Estado por la salud con fines de lucro y
la desinversión en la salud pública ocurren cuando se desatan las condiciones para que entren grandes
inversionistas, atraídos por las altas perspectivas de ingresos, en un segmento del mercado que comprende
potencialmente a toda la población. El atractivo surge cuando quien se enferma puede quedar «cautivo» y
ser víctima de servicios deficientes en el Estado y de «precios deshonestos» u operaciones innecesarias en
el privado. Por ende, las fallas del Estado obligan a los usuarios a abastecerse o a tratarse en el sector
privado.
A este problema, que es resultado de la captura, lo definimos como complementariedad, enfoque
innovador que explica una tendencia negativa en la que la «ineficiencia» del sector público genera una
demanda del «eficiente» sector privado, lo que le permite aprovecharse de su control de oferta al inducir la
demanda. Los usuarios, dispersos y desorganizados, preocupados por la urgencia de sus necesidades de
salud, son poco activos.
En estas condiciones de Estado y mercado, los capitales fuertes desarrollan un interés en diversificarse
hacia rubros como la salud, al punto de que se van integrando verticalmente para ofrecer una gama de
servicios que les permiten bajar los costos de transacción y generar los más altos niveles de ingreso posible
con la venia o complicidad del Estado, hasta formarse esta complementariedad negativa.
Ahora bien, la existencia de esta patología no necesariamente quiere decir que penetre todo el sistema
privado y público de salud. No tenemos un diagnóstico que nos permita estimar cómo operan todas las
unidades. Sin embargo, dado que existen asimetrías de poder y grandes incentivos materiales en la
generación de beneficios privados para los actores captores, la tendencia es que las patologías de malas
prácticas y precios deshonestos de la salud con fines de lucro y su complementariedad negativa con el
Estado se institucionalice —quizás ya se llegó a este punto— y crezca hasta convertirse en una patología
dominante. En el caso del sector privado formal, no hay duda de la tendencia a la conformación de
oligopolios de la salud que operan con prácticas cuestionables que generan altos niveles de lucro o que
aprovechan de modo cuestionable los subsidios. El caso de los laboratorios y sus prácticas de venta debe
ser también materia de evaluación, punto sobre el cual preferimos no extendernos.
En el ámbito del sector público, se detectan varios casos que indican un comportamiento perverso y aún
queda por evaluar, por ejemplo —para señalar un caso importante—, qué tan generalizado es el problema
de tráfico de medicinas que desaparecen de hospitales y centros de salud, de los pacientes que son
derivados a propósito a los centros privados o qué tan transparente es el sistema de compras de medicinas
y tratamientos en el mercado por parte del Estado (compras corporativas). Si es así, habría que especificar
de qué agentes privados estamos hablando y si están o no vinculados a los grandes proveedores. Como se
aprecia, necesitamos un diagnóstico más amplio para refinar las hipótesis y estimar el grado de
generalización de lo que aquí llamamos captura del Estado.
Las corporaciones se desarrollan en el sector salud desplegando su poder estructural, político y
discursivo, atraídas por los altos niveles de ganancia que se obtienen al adquirir lucros en distintos puntos
de la cadena4. Las corporaciones más grandes y competitivas destacan porque, gracias a una asimetría de
poder estructural, pueden penetrar rápidamente y con mucha fuerza por tener acceso más rápido a
recursos y debido a que aprenden a usarlos como mecanismos de influencias. Aquí destaca el uso de la
palanca financiera. Ello se complementa con su mayor influencia política sobre el Estado, para que facilite o
legalice su penetración. También operan con su poder discursivo para legitimar la presencia de grandes
capitales en el sector salud como un juego de suma positiva en el que «todos ganan». De ese modo, pueden
convertirse raudamente en los principales agentes del mercado y desplazar a los capitales medianos y
pequeños a través de compras o fusiones, o también al aprovechar las quiebras ocasionadas por la
dificultad de seguir operando rentablemente, con lo cual se redefine la relación mercado-Estado.
Los grandes capitales también pueden concentrarse rápidamente porque tienen la libertad para hacerlo,
ya que están protegidos por la Constitución privatista de 1993 y por las leyes que se han emitido desde
1990 a la fecha; de hecho, solo están sujetos a regulación si «abusan de la posición de dominio de
mercado», pero donde la regulación es de bajo nivel debido a la ineficiencia, la corrupción o la falta de
voluntad regulatoria de los organismos respectivos.
Estas características de alta concentración e integración de empresas en conglomerados diversificados
con presencia creciente y amplia en el sector salud se observan nítidamente al formarse agentes que
pueden manejar, en distintas combinaciones, empresas de seguros, clínicas, farmacéuticas, empresas
importadoras de medicinas, proveedores de servicios varios, así como farmacias y boticas. Esta entrada de
grandes capitales sugiere que el rubro salud es altamente rentable, tanto real como potencialmente.
Asimismo, bajo la modalidad de asociaciones público privadas, el sector privado está expandiendo su
presencia y está prestando servicios a entidades hospitalarias. La idea de que «el Estado es mal
administrador» ha dado lugar a nuevas prácticas, como la de encargar a privados el lavado de toallas,
sábanas, uniformes y otros materiales. Con ello, la línea de separación entre lo público y lo privado se ha
ido borrando. Por ejemplo, existen salas privadas y servicios en los hospitales; los médicos trabajan en
ambos sectores sobre la base de una dedicación de tiempo compartida. Entonces, según distintas
modalidades, el sector salud entra cada vez más a funcionar con mayor participación del sector privado
bajo el supuesto de su mayor eficiencia y honestidad, pero sin que se evalúen los problemas y los costos,
sobre todo para la población de más bajos ingresos.
Una identificación de los principales agentes, sobre todo de los grupos de poder económico, permite
confirmar estas aseveraciones, lo que lleva a pensar que estos están en alta capacidad de influir en el
Estado para defender sus intereses económicos y su rol en el sistema de salud. Ello también podría explicar
algunas situaciones en las que existen oportunidades o realidades de abuso de posición de dominio de
mercado y situaciones de captura que explicarían la falta de voluntad regulatoria por parte del Estado. Ello
no cuestiona que, para ciertos servicios, los seguros y clínicas privadas ofrezcan alta calidad, salvo que los
tratamientos requieran hospitalización y tratamientos complejos que solo ofrecen los hospitales
especializados del Estado.
Varios de los más grandes grupos de la economía peruana (Romero, Brescia, Intercorp, Enfoca) tienen
presencia en el sector salud, lo que constituye un hallazgo importante. Estos grupos se han expandido en
este ámbito en las últimas décadas, sobre todo con el mecanismo de las compras o fusiones (M&A, mergers
& acquisitions), gracias a su posición dominante en el sistema financiero. Asimismo, nuevos grupos, muy
agresivos en términos de lucro, también han entrado con fuerza en el sector, lo que indica que se trata de
una actividad estratégica para sus planes corporativos de alta rentabilidad.
Tanto los grupos antiguos como los nuevos tienen o buscan influencia mediática, ya que son importantes
anunciadores en los medios a través de sus numerosas empresas y usan parte de sus recursos en publicidad
e influencias. En el caso de un grupo nuevo, este tiene la ventaja de tener presencia directa en los medios
de comunicación al haber comprado un canal de televisión de señal abierta. A partir de esta presencia,
influye en la doble estrategia de legitimar la presencia corporativa en el sector salud y sacar de la agenda
temas problemáticos que pueden generar cuestionamientos.
Una breve identificación de los principales agentes que operan en salud, partiendo del top tier —la cúpula
de la pirámide empresarial—, sirve para sustentar con más detalle la hipótesis del rol crecientemente
importante de las corporaciones y el desplazamiento de capitales menores que operaron en el sector.
Luego de una primera mirada, encontramos que tres de los cinco conglomerados financieros-industriales-
comerciales más importantes de la economía peruana han generado una rama en el sector salud. Para estos
grandes operadores privados, la salud constituye una rama más de acumulación, no necesariamente la más
importante, pero lo suficientemente atractiva debido a su rentabilidad. Estos grupos siguen una tendencia
internacional, desarrollada sobre todo en Estados Unidos, que no cuenta con un sistema público de
servicios médicos. Varios son los factores (financieros, tecnológicos, económicos y regulatorios) que, en la
economía mundial globalizada y crecientemente privatizada y concentrada, explican esta tendencia
(Deloitte, 2019). Sin embargo, es posible que las corporaciones que actúan en el Perú y en otros países
similares tengan en cuenta ciertos indicadores, por ejemplo, el gasto per cápita en medicamentos. De
acuerdo con Amaro, para citar un indicador, el Perú tiene «un modesto volumen de fármacos per cápita
(US$ 165.4), que se encuentra muy detrás de Chile (US$ 187.2), Ecuador (US$ 165.4) y Brasil (US$ 1601)»
(2018, p. 150).
Asimismo, constatamos que existen varios operadores privados del rubro que han acumulado capitales
como para diversificarse y se han especializado en salud; se trata de operadores medianos en cuanto a la
economía peruana y algunos de ellos están en capacidad de entrar en otras actividades no relacionadas.
Estamos frente a algunos casos «exitosos» de operadores privados de la salud que no han sido desplazados,
comprados o fusionados con los del top tier.
Los grandes grupos son actores más fuertes, no solo porque tienen más capitales sino porque gozan de
una posición dominante en el sistema financiero —empresas de seguros, sobre todo— y a partir de ahí
pueden planificar agresivamente su entrada o consolidación en el rubro. Los grupos financieros compran o
construyen clínicas, cadenas farmacéuticas y van reordenando la provisión de servicios privados de salud,
así como influyendo en las compras e interrelaciones con el Estado. Por lo tanto, tienen una doble influencia
en el ámbito privado de la salud y en el público.
A continuación, enumeramos y caracterizamos los principales grupos de poder económico o
conglomerados en el rubro salud, entre los que destacan dos grupos antiguos y dos nuevos; luego
identificaremos a los secundarios, escalón por escalón, empezando por el top tier.
Grupo Romero. Opera en el sector financiero como el grupo más importante del sector seguros a
través de Credicorp (y el subgrupo Banco de Crédito, el más antiguo del país), mediante el cual
controla su rama de salud. El Grupo Romero también domina el rubro alimenticio con Alicorp, lo que
también se extiende a infraestructura (almacenes, puertos), palma aceitera y productos para la cocina.
Se trata de un supergrupo que ha reforzado su presencia en el sector salud. Posee 74 centros médicos
en el país, cinco clínicas y tres cadenas de laboratorios. Tiene, además, presencia y propiedad en
seguros (Pacífico Seguros), EPS (Pacífico EPS), AFP (AFP Prima) y red de clínicas (SANNA). El árbol
de empresas del Grupo Romero (figura 1) da cuenta de su compleja y poderosa estructura, y es un
ejemplo de cómo, en las últimas décadas, este poderoso conglomerado financiero del país se ha
diversificado hacia el sector salud y ha formado un influyente subgrupo en el que destaca la compra de
clínicas formadas por médicos que son desplazados del mercado. En materia de afiliados, Pacífico EPS,
hasta 2017, lideraba el mercado con un 36% (Durand, 2017c, p. 7).
Figura 1. Integración vertical de la rama salud del Grupo Romero/Credicorp
Fuentes: Superintendencia del Mercado de Valores, Sanna y Ojo Público.
Grupo Brescia. Opera en el sector financiero al compartir el control del Banco Continental con el BBVA
de España (resultado de la privatización del banco estatal en los años noventa). Su vieja compañía
Seguros Rímac es la principal del país desde hace décadas. Este grupo es también el principal
productor pesquero, tiene cadenas hoteleras y un complejo de empresas industriales vinculadas a la
minería, entre otros negocios.
En salud, el Grupo Brescia es propietario de la Clínica Internacional, con cinco sedes en la ciudad de
Lima, y de la cadena de centros de salud Medicentros, con presencia en Lima y en al menos tres
regiones más del país. Rímac EPS está ligeramente detrás de Pacífico EPS, con 33,4% de los afiliados
(Durand, 2017c, p. 7). Entre los dos, estos gigantes de seguros concentran el 60,4% de los afiliados.
La figura 2 presenta el árbol de empresas de este grupo, cuya proyección a salud, como en el caso
anterior, se hace a partir de su presencia en finanzas (banca y seguros).
Figura 2. Estructura del Grupo Brescia
Fuentes: Superintendencia del Mercado de Valores, Clínica Internacional y Ojo Público.
Grupo Rodríguez-Pastor. Este otro gran grupo logró una posición dominante a partir de la privatización
del Banco Internacional en 1994, transformado luego en Interbank, manejado desde el holding
Intercorp. El grupo ha entrado luego a diversos sectores como educación, centros y tiendas
comerciales, cines y franquicias de restaurantes. También se encuentra entre los cinco principales
grupos peruanos.
En 2018, ganó una mayor presencia en salud, específicamente en la comercialización de
medicamentos. Intercorp, a través de su subsidiaria Eckerd Perú, que administraba la cadena de
farmacias Inkafarma, comprada a su vez al grupo Chlimper, ha dado un salto al fusionarse con Química
Suiza (Quicorp S.A.), empresa que controlaba las cadenas Mifarma, BTL y Fasa. En 2017, este grupo
de poder controlaba el 52,8% de las cadenas de farmacias (Durand, 2017c, p. 7); en 2018, con la
compra de Quicorp, pasó a controlar el 80%.
Figura 3. Estructura del Grupo Rodríguez-Pastor
Fuente: Superintendencia del Mercado de Valores.
Grupo Enfoca. Como Intercorp, este grupo se ha formado hace poco. Expresa una modalidad de
capitalismo moderno a través de un fondo de inversionistas (private equity fund) que busca alta
rentabilidad. Sobre esa base, compran o controlan empresas en diversos rubros no relacionados entre
sí, como educación, pesca, televisión, aeropuertos; estas tienen en común solo el hecho de que fueron
compradas por este grupo debido a su alta rentabilidad. El grupo fue fundado por los socios Jesús
Zamora León y Jorge Basadre Brazzini en 1999, en las Islas Caimán. Se trata de una sociedad
administradora de fondos de inversión que asegura rentabilidad a inversionistas institucionales, sobre
todo AFP nacionales y extranjeras. El fondo ha tenido un crecimiento espectacular gracias a que
recoge capitales al asegurar altos niveles de retorno con la compra y posterior transformación de
empresas que compran o controlan (Marchán, 2019, p. 29). El grupo ingresó al sector salud en 2008,
cuando empezó a operar con la compra de la cadena Oncosalud. Asimismo, es propietario de la clínica
Delgado, una de las principales del estrato de clase alta; posee, además, la cadena de laboratorios
Cantella y varias clínicas.
La figura 4 da cuenta de cómo este grupo se ha diversificado y muestra que el sector salud concentra
sus más importantes inversiones. Cuando entró en vigencia en 2008, se le conocía como el Grupo
Salud o AUNA, que tiene nueve establecimientos entre clínicas, policlínicos y centros médicos (tres en
Lima, tres en Piura, uno en Trujillo, uno en Chiclayo y uno Arequipa; es decir, en los principales
centros urbanos del país). Asimismo, controla cuatro laboratorios o locales de tomas de muestras. Uno
de sus fuertes se ha construido en torno a Oncocenter que, además de la Clínica Oncosalud, da
atención especializada dentro de cuatro clínicas de Lima; posee también Radioncología. El Grupo
Salud es el que más inversiones tiene en tratamientos del cáncer para privados.
Figura 4. Estructura del Grupo Salud de Enfoca
Fuentes: Superintendencia Nacional de los Registros Públicos, Ojo Público, Media Ownership Monitor.
Otros dos grupos, Mapfre y Ferreyros, operan en salud a partir de compañías de seguros. Se trata de
actores privados importantes por ser multinacionales, pero están en un segundo escalón de poder en
relación con los grupos señalados líneas arriba.
El grupo Mapfre de España tiene antigua participación en seguros y desde ahí ingresa al sector.
Este holding empresarial compró la aseguradora Latina Seguros y la transformó en Mapfre Perú.
Posee una EPS y ha construido, en los últimos años, una cadena de centros médicos distribuidos
en el Callao, Independencia, Comas y Chiclayo. Es, además, propietario de las funerarias
Finisterre y Agustín Merino, esta última una de las más antiguas de Lima. Es un grupo que da
servicios privados de salud desde la cuna hasta el cementerio, y se concentra en los estratos
socioeconómicos no elitistas.
El grupo Ferreyros, junto con Romero y Brescia, es uno de los más antiguos de Lima y fue
formado en torno a Casa Ferreyros, luego transformada en Ferreyroscorp, empresa líder en
materia de importación de maquinaria pesada. Este grupo tiene antiguo control sobre la empresa
de seguros La Positiva. Durante el período de industrialización sustitutiva de importaciones, contó
con varios laboratorios farmacéuticos que luego vendió. En 2014, como parte de su proceso de
restructuración corporativa, volvió al rubro salud y formó un subgrupo con las aseguradoras
La Positiva y Sanitas. Cuenta con policlínicos en Lima y Arequipa, y es propietario de la EPS
La Positiva-Sanitas.
Tenemos otro escalón menor dentro de la jerarquía de poder económico del sector. Se trata de grupos que
han nacido y luego se han conglomerado en el sector salud. El grupo chileno Cruz Blanca se
internacionalizó y tiene presencia en el Perú desde la apertura de los mercados iniciada en la década de
1990. Entró al mercado por medio de compras y adquirió la cadena de servicios de diagnóstico por
imágenes Resomasa, los laboratorios Anglolab y el Centro Ambulatorio Mediperú. Además, ha construido
los centros médicos de la cadena de centros comerciales Megaplaza.
Dentro del tercer escalón tenemos a antiguas clínicas de Lima ubicadas en barrios residenciales que han
crecido y formado grupos medianos en salud. El grupo San Pablo surge a partir de la Clínica San Pablo, que
luego se convirtió en una red de clínicas —actualmente cuenta con siete—. A partir de este nicho ha
iniciado su diversificación hacia la rama hotelera; es propietaria de la cadena de hoteles Aranwa.
El grupo Ricardo Palma se desarrolla a partir de la clínica del mismo nombre. La Clínica Ricardo Palma
inició su proceso de expansión al incrementar su oferta de servicios de salud con instalaciones en centros
comerciales. Cuenta, además, con dos centros médicos en el sur y en el norte de la ciudad de Lima.
El complejo principal de la avenida Javier Prado ha crecido sustancialmente al adquirir predios en las
manzanas colindantes y, con ello, ha podido expandir sus servicios.
Finalmente, existen grupos emergentes, como es el caso del doctor Luis Quito, profesional de la salud que
ha formado un conglomerado mediano que registra importante crecimiento y que se ubica en un cuarto
escalón. Se trata de una oferta de servicios clínicos (pruebas de imagen y exámenes de laboratorio), con
locales en varias partes de Lima y el país, situados estratégicamente al lado de hospitales. La figura 5 da
cuenta de la cobertura del doctor Luis Quito, quien se presenta como un «empresario emergente», un
médico provinciano que ha conquistado Lima5. El doctor Quito ha buscado representación política en el
partido Alianza para el Progreso, cuyo dueño Cesar Acuña también representa (en una escala mayor) al
empresariado emergente del país (Redacción Perú.com, 2016). Este grupo tiene un total de 38
establecimientos, concentrados mayormente en toda el área periférica de Lima (Lima Norte, Sur, Centro y
Este) y con presencia en las provincias de Ica y Trujillo. Su caso indica un interés mediático, pues condujo
un programa televisivo en Panamericana denominado Aquí todo sobre su salud, dirigido por un «médico del
pueblo»; también tiene proyección al público a través de canales en YouTube (Quito, s.f.).
Figura 5. El conglomerado del doctor Luis Quito
Fuente: Clínica Dr. Luis Quito.
De acuerdo con un informe de investigación del portal de investigación periodística Ojo Público (Torres,
Huacles & Romero, 2015), hasta 2011 ocho de los principales grupos económicos mencionados líneas
arriba eran los principales agentes privados en el rubro, al dar atención a 2 000 000 de usuarios o
pacientes, en su mayoría asegurados, y al ser los principales proveedores de medicamentos en medios
urbanos grandes y medianos, a través de cadenas de farmacias, ahora concentradas en el grupo Intercorp.
4. SISTEMA DE REPRESENTACIÓN DE INTERESES

En cuanto a grupos de interés, el sector salud tiene cierto parecido con el sector educación, que también
cumple un rol social y donde hay una presencia importante del Estado. En estos dos sectores «sociales» se
evidencia la tendencia a la privatización relativa con similar fuerza. Es resultado de la introducción y la
profundización del modelo de libre mercado, que va creando un sistema mixto público-privado en la medida
que no ha podido ser más privatizado de lo que ya está, y porque la presencia estatal es indispensable,
sobre todo para los más pobres.
Varias normas avanzan en esta dirección privatista que comenzó en 1990, con decretos supremos en los
que se autoriza que cualquier persona natural o jurídica pueda abrir un establecimiento de salud —siempre
y cuando esté regentado por un químico-farmacéutico—, lo que facilita la venta de medicamentos de marca
y genera un sistema informal de consultas que puede ser peligroso para los pacientes. El químico-
farmacéutico que trabaja en el sector público también pueden hacerlo en el sistema privado; una norma
similar se aplica a los médicos. Asimismo, se autoriza la presencia de entidades privadas dentro de los
hospitales para «cubrir las deficiencias», se importan medicamentos sin control de calidad del Estado y se
introducen las asociaciones público privadas en el sector.
Si bien la privatización y la desregulación traen beneficios ya que suponen mejor y mayor cobertura,
implican un sistema de rebajas y de atención más rápida que viene acompañado de una serie de problemas
que, sin una debida regulación, debido a la inexistencia de un adecuado sistema de rendición de cuentas del
Estado y la sociedad civil —situación típica de captura del Estado—, ponen de manifiesto rasgos negativos
al no tener mayor supervisión ni encontrar resistencias a este tipo de comportamientos.
En ambos sectores se observa la existencia de un más alto y complejo sistema de representación de
intereses, pero que no está exento de asimetrías y problemas de captura debido, en gran parte, a la
tendencia privatista y promercado permisiva, introducida sin una correcta regulación ni supervisión.
Encontramos adecuadamente representadas a las empresas grandes y medianas a través de gremios
empresariales; a los médicos y a las enfermeras, a través de sus colegios profesionales y federaciones; a los
trabajadores del sector salud, a través de sus sindicatos, cuando trabajan en entidades del Estado —ello no
se aplica en el sector privado—; y también a la sociedad civil, mediante algunas ONG. Tenemos, además,
especialistas en salud pública que forman una comunidad epistémica.
Los grandes grupos, al ser organizaciones multiempresariales, con inversiones en varios sectores
económicos, tienen presencia en las más importantes e influyentes organizaciones gremiales del país, que
representan colectivamente los intereses generales (organismos cúpula) y los intereses sectoriales
(finanzas, clínicas, productores farmacéuticos). Los capitalistas, por tanto, están muy bien representados y
muestran una alta capacidad para defender sus intereses a través de varios medios, individual y
colectivamente, formal e informalmente.
Al pasar del escalón superior de intereses privados empresariales a los inferiores, destaca primero la
Confederación de Instituciones Empresariales Privadas (Confiep), el organismo cúpula del empresario
privado peruano, considerado el gremio más influyente en materia de política económica y defensa de los
intereses privados. La Confiep es muy activa en política. Aparte de sus demandas como gremio, canalizadas
a los más altos niveles del Estado, puede contribuir —sus empresas o el gremio, como el caso Odebrecht
demostró en las elecciones de 2011— a financiar campañas electorales y realizar campañas mediáticas
contra ciertos candidatos, al mismo tiempo que busca favorecer a otros. Asimismo, la Confiep tiene tal peso
que durante las elecciones organizan reuniones privadas con los principales candidatos para que discutan
sus planes de gobierno y, de paso, establezcan vínculos y logren acuerdos.
El presidente o presidenta de la Confiep es considerado la cabeza visible de esta organización que tiene el
estatus de poder fáctico. Este organismo reúne, sobre todo, a los gremios empresariales de la gran y
mediana empresa formal. Internamente, la correlación favorece a los gremios extractivos y los financieros,
que predominan en y sobre los 22 gremios base que forman parte de la Confiep.
Al respecto, encontramos los siguientes gremios de la Confiep vinculados directa o indirectamente al
sector salud.
Asociación de Proveedores de Seguros (Apeseg), gremio de los proveedores de seguros

Asociación Nacional de Laboratorios Farmacéuticos (Alafarpe), gremio de los principales laboratorios
extranjeros
Asociación Farmacéutica de Industrias Nacionales, gremio de los principales laboratorios nacionales,
generalmente en competencia con Alafarpe
Asociación de Entidades Prestadoras de Salud (Apeps), gremio de los proveedores de servicios de
salud
Además, cabe considerar a la siguiente:
Asociación de Laboratorios Farmacéuticos Latinoamericanos (Alafal), gremio que representa a los

laboratorios farmacéuticos latinoamericanos
Los gremios de salud de la Confiep (Alafarpe, Apeseg, Apeps) se preocupan, principalmente, por tener
una menor regulación, más agilidad en los trámites para superar las barreras de entrada de nuevos
medicamentos o la innovación, así como por frenar la competencia desleal proveniente de los importadores
y distribuidores de medicamentos falsos (Confiep, 2019, pp. 98-109). Cabe señalar que la Confiep tiene
representación en EsSalud y, por tanto, a través de este mecanismo, puede tener algún nivel de influencia.
Es preciso mencionar que la Asociación de Bancos del Perú (ABP), el gremio que representa a los bancos,
controlados por los supergrupos arriba mencionados —Romero, Brescia e Intercorp— y que tienen intereses
en salud, también puede ser considerada como parte de la representación de intereses. No hay que olvidar
a los propietarios ni a los directorios cruzados. De otra parte, existe presencia de las AFP en las mineras y
otras grandes empresas exportadoras ya que compran regularmente paquetes de acciones. Por todo ello, es
conveniente considerar que en la cúpula empresarial existen entrecruzamientos de intereses económicos
que pueden propiciar influencias de mayor nivel sobre las altas instancias de gobierno y la burocracia que
manejan las grandes políticas.
En suma, tenemos a cuatro gremios directamente representativos de los intereses empresariales
privados: Alafarpe Afin, Apeps Y Apeseg; y a uno que lo hace indirectamente: ABP, pero es notablemente
influyente en tanto representa el poder de los «banqueros» que comparten una posición hegemónica con
los «mineros», quienes constituyen el poder extractivo-exportador de la economía peruana; se trata pues de
fracciones capitalistas hegemónicas que están entrecruzadas.
Los grandes grupos, al ser organizaciones multiempresariales, tienen capacidad de representación y de
defensa de intereses privados en los ámbitos general y sectorial (finanzas, clínicas, productores
farmacéuticos). Los capitalistas, por ende, están muy bien representados y pueden considerarse los más
influyentes ya que pueden proyectarse al Estado usando modalidades formales, a partir de los intereses
específicos de las corporaciones a través del lobby, la financiación de partidos o la «puerta giratoria», tanto
individual como colectivamente (por la vía gremial). Además, tienen la capacidad para construir un sistema
de puentes (formales) y túneles (informales). Otra forma de presencia en el sistema político consiste en
financiar a los partidos e intentar que en sus programas adopten sus propuestas; incluso pueden llegar a
tener representación directa como «expertos en salud pública», ámbito en el que cumplen roles como
asesores; también pueden ser miembros de partidos políticos y entrar al Congreso.
Ya en los escalones medios, ubicamos a otro gremio empresarial del sector salud: la Asociación de
Clínicas Particulares del Perú (ACP), en la que se concentran varios centros médicos (Aptus Salud
Ocupacional, Jockey Salud, Mapfre y Medex) y clínicas como San Borja y Ricardo Palma, y varias otras que
están conglomeradas.
En el Perú, el sector salud cuenta con un alto nivel de representación de intereses de tipo profesional en
la medida que se requiere la colegiatura para poder ejercer la profesión. Existen ocho colegios
profesionales vinculados al sector y el más importante es el Colegio Médico del Perú. A continuación, se
muestra la lista de las siete entidades gremiales de profesionales:
Colegio Médico del Perú

Colegio Químico Farmacéutico del Perú
Colegio de Biólogos del Perú
Colegio de Enfermeros del Perú - Colegio de Nutricionistas del Perú
Colegio de Obstetras del Perú
Colegio Odontológico del Perú
Colegio Tecnólogo Médico del Perú
Los colegios defienden la profesión y brindan una serie de servicios a sus afiliados; también cumplen una
función regulatoria interna mediante los comités que ven casos de infracciones éticas. Como se dijo, el más
influyente es el Colegio Médico del Perú (CMP), ya que esta es la profesión más importante del sector y la
de mayor prestigio como «salvadora de vidas». El CMP tiene limitaciones cuando muestra un «espíritu de
cuerpo» con colegas que son cuestionados por malas prácticas o faltas éticas. Al respecto, existe un comité
de ética que puede ser más estricto y proactivo. En materia de reivindicaciones, busca defender los
ingresos del gremio mediante aumentos, sueldos, guardias y bonos; así como el sistema de horarios.
El sistema de representación cuenta con un conjunto de asociaciones de médicos, organizadas en función
a sus especialidades.
Asociación Nacional de Médicos del Ministerio de Salud

Asociación Nacional Médicos Contratados
Asociación Nacional de Médicos Residentes en el Perú
Asociación Médica Peruana
Liga Contra el Cáncer
La Asociación Médica Peruana es difícil de clasificar porque en la práctica actúa o intenta actuar como un
gremio paralelo al Colegio Médico del Perú, forma de representación que le puede permitir acceder a
instancias del Estado.
En la parte laboral tenemos a una serie de organizaciones de trabajadores en salud con distintos niveles
de representatividad. Tienen una alta tasa de sindicalización en el sector público y una baja tasa en el
sector privado6 —con énfasis en los trabajadores del Minsa y los de EsSalud (divididos según ocupaciones)
—. En el sector público, la fuerza de los sindicatos se disipa debido a divisiones internas, lo que impide una
mejor negociación de salarios y condiciones de trabajo. Cada hospital tiene un sindicato y destaca el del
Hospital Arzobispo Loayza y el del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé (ambos del
Minsa).
Los médicos están organizados en la Federación Médica Peruana y las enfermeras, en el Sindicato
Nacional de Enfermeras del Seguro Social de Salud (Sinesss).
Federación Centro Unión de Trabajadores del Seguro Social de Salud–EsSalud del Perú.
Federación Médica Peruana
Federación Nacional de Enfermeras (Fedeminsap)
Federación Nacional de Obstetras del Ministerio de Salud
Federación Nacional Unificada de Trabajadores del Sector Salud
Federación Nacional de Cirujanos Dentistas del Ministerio de Salud del Perú
Federación Regional de Trabajadores del Sector Salud Lima y Callao (Fersalud)
Sindicato Nacional de Enfermeras del Seguro Social de Salud (Sinesss)
Sindicato Nacional de Médicos del Seguro Social del Perú
Finalmente, el otro componente organizativo, menos desarrollado a juzgar por el número de entidades
representativas y debido al grado de complejidad del sector salud, que requiere de especialización, son
algunas ONG dedicadas a evaluar y proponer políticas públicas en el dicho ámbito; entre ellas:
Foro de la Sociedad Civil en Salud (ForoSalud), que es una organización sombrilla que tiene asociados
en diversas partes del país, concentrados en Lima, Callao y Lambayeque;
Instituto Peruano de Paternidad Responsable (Inppares); y
Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (Promsex).
Las ONG son el sector organizado más propenso a representar los «intereses generales» de los usuarios
del sistema de salud, pero, con la excepción del Foro Salud —el más importante—, es generalmente débil y
tiene, hasta ahora, poca capacidad de presión. Existe una comunidad epistémica en salud compuesta por
expertos que tienen un diagnóstico del sistema de salud, así como propuestas para reformarlo, basadas en
relaciones personales.
Debemos tener en cuenta, además, dos «mesas» que cumplen un rol en materia de salud como parte de
sus especializaciones en defensa de derechos. La Mesa de Vigilancia de los Derechos Sexuales y
Reproductivos, que convoca a diversas organizaciones que defienden los derechos de la mujer, y la Mesa de
Concertación de Lucha Contra la Pobreza, que tiene un grupo de salud activo.
Existen otras más, especializadas en el seguimiento de casos de VIH y TBC, que también deben ser
tomadas en cuenta. También deben considerarse los organismos internacionales que, en ciertos campos,
puedan dar apoyo técnico, pero no pueden combatir las patologías del sistema de salud, sobre todo en el
gobierno, por ser organismos supranacionales de gobiernos que no pueden criticar a sus miembros.
Aunque los pacientes pueden agruparse y asociarse en asociaciones que los representen según sus
afecciones, su capacidad de incidencia es heterogénea; no obstante, pueden apoyarse en las redes sociales
para contar sus historias y expresar su descontento. Estos mensajes o historias no aparecen en los grandes
medios de comunicación de masas, excepto si sale a la luz un escándalo —es decir, cuando «es noticia»—,
pero los grandes grupos privados de interés que manejan las cadenas de clínicas y farmacias suelen estar
atentos a estas quejas. 7
Una revisión del conjunto de grupos de interés revela la existencia de cuatro grandes grupos de presión:
el primero, y mejor organizado, es el sector privado y sus gremios empresariales; el segundo son
profesionales de distintas especialidades, entre los que destaca el Colegio Médico del Perú; el tercero son
los organismos reivindicativos de profesionales y trabajadores del sector público; finalmente, las ONG
dedicadas a evaluar las políticas de salud8. Los niveles de cohesión, organización, recursos y capacidad de
representación e influencia también tienen una escala que sigue ese orden. La existencia de «líderes de
opinión» también debe ser considerada como otra forma de representación de los diversos intereses del
sector salud en los medios de comunicación de masas, pues tiene un carácter transversal, pero con
predominio de los grupos privados de interés.
La figura 6 presenta el mapa de organizaciones de los distintos grupos sociales que conforman el sistema
de representación de intereses en el sector salud.
Figura 6. Sistema de representación de intereses en salud
Colegios Profesionales Federaciones y sindicatos Asociaciones ONG y Sociedad Civil
Colegio Médico del Perú Federación Centro Unión de Asociación Nacional de Foro de la Sociedad Civil en
Colegio Químico Farmacéutico Trabajadores del Seguro Médicos del Ministerio de Salud (ForoSalud)
del Perú Social de Salud - EsSalud del Salud Instituto Peruano de
Colegio de Biólogos del Perú Perú Asociación Nacional Médicos Paternidad Responsable
Colegio de Enfermeros del Federación Médica Peruana Contratados (Inppares)
Perú Federación Nacional de Asociación Nacional de Esperantra
Colegio de Nutricionistas del Obstetras Minsa Médicos Residentes en el Perú Mesa de Vigilancia Ciudadana
Perú Federación Nacional Unificada Asociación Médica Peruana en Derechos Sexuales y
Colegio de Obstetrasdel Perú de Trabajadores del Sector Liga Contra el Cáncer Reproductivos
Colegio Odontológico del Perú Salud Asociación Solidaridad contra Comunidad epistémica
Colegio Tecnólogo Médico del Federación Nacional de el Cáncer Líderes de opinión
Perú Enfermeras del Minsa Asociaciones de pacientes Comités de Ética
Federación Regional de (VIH, Cáncer, Esclerosis Otras Mesas y Espacios de
Trabajadores del Sector Salud Lateral Amiotrófica, otras Concertación (VIH, TBC)
Lima y Callao afecciones)
Sindicato Nacional de
Enfermeras del Seguro Social
de Salud
Sindicato Nacional de Médicos
del Seguro Social del Perú
Cooperación
Instituciones Educativas Instituciones del Estado Gremios privados y del capital
Internacional
Facultad de Salud Pública y Superintendencia Nacional de Confiep Fondo de Población de las

Administración de la Salud Sociedad Nacional de Naciones Unidas UNFPA
Universidad Peruana Cayetano Mesa de Concertación para la Industrias- SNI Fondo de las Naciones Unidas
Heredia Lucha contra la Pobreza - Asociación de Clínicas para la Infancia Unicef
Universidad del Pacífico Mesa de Salud Particulares del Perú Organización Panamericana
Facultad de Medicina «San EsSalud Asociación Nacional de de la Salud / Organización
Fernando» UNMSM Seguro Integral de Salud (SIS) Laboratorios Farmacéuticos - Mundial de la Salud
Universidad Científica del Sur Alafarpe OPS/OMS
Fondo Intangible Solidario de Asociación de Industrias
Salud Farmacéuticas Nacionales
Ministerio de Salud Asociación Peruana de
Dirección General de Empresas de Seguros
Medicamentos Insumos y Asociación Peruana de
Drogas Digemid Entidades Prestadoras de
Instituto Nacional de Salud Salud
Instituto Nacional de Asociación Nacional de
Enfermedades Neoplásicas Cadenas de Boticas
Asociación de Laboratorios
Farmacéuticos
Latinoamericanos (Alafal)
Fuente: Elaborada a partir de entrevista con el experto Alexandro Saco (febrero de 2019).
Comparado con otros, el sector salud muestra más capacidad organizativa y cuenta con mayor presencia de
una gama de grupos de interés, aunque de desigual desarrollo y peso político. En este ámbito prevalece una
preocupación marcada de los principales grupos por la defensa de intereses materiales o puntuales, así
como el de los profesionales y trabajadores por sus ingresos y condiciones de trabajo.
En suma, el sistema de representación de intereses está muy bien organizado y representado, pero
muestra que sus principales componentes son más parte del statu quo que de las fuerzas del cambio. Ello
preocupa, ya que los problemas de captura del Estado en cualquiera de sus formas no se cuestionan ni se
enfrentan como para dar lugar a propuestas de reforma parcial o integral.
Estas son conclusiones provisionales, resultado de una primera mirada, pero no por ello menos
importante, dada la falta de estudios y diagnósticos independientes y críticos. Se requiere una investigación
más a fondo para determinar si las organizaciones que representan intereses son «parte del problema» o si
son o pueden ser «parte de la solución». La clave para un cambio no parece estar tanto en las
organizaciones empresariales, profesionales y laborales sino en las de la sociedad civil y la comunidad
epistémica. El punto central es que buscan defender el interés público. Expertos y activistas de distintos
grupos pueden ser convocados por líderes para hacer diagnósticos y propuestas, superar los intereses
particulares para hacer prevalecer el interés general, reordenar el sistema y superar las patologías de
captura del Estado.
5. CASOS DE CAPTURA BUROCRÁTICA Y COLUSIÓN PÚBLICO/PRIVADA

5.1. El caso Moreno
Se trata de un caso extremo sobre el que existe un primer nivel de información que es de gran utilidad para
una discusión inicial de ciertos tipos de captura.
El doctor Carlos Moreno Chacón, destacado gastroenterólogo del Hospital Loayza, salió a la luz pública a
partir de un escándalo. El caso sugiere el siguiente escenario: se trata de un cacicazgo en salud, construido
dentro del sistema estatal hospitalario y, a partir de allí, usado como trampolín para proyectarse a la
política y a las altas instancias del Estado. Una vez conectado políticamente, se entra a una lógica privada
mediante la cual se intentan arreglos entre usuarios y clínicas.
El escándalo, ocurrido a comienzos del gobierno de Pedro Pablo Kuczynski, en octubre de 2016, permitió
descubrir lo que parece ser una trama colusiva de relaciones entre actores públicos y privados que dibuja
bien una captura burocrática organizada a partir de la presencia múltiple en cargos altos de asesoría y
hospitales. Este caso no parece ser aislado. Las propias revelaciones así lo confirman, en tanto Moreno se
refiere a clínicas que desarrollaron sistemas parecidos (Clínica San Pablo y su uso de normas de
emergencia), salvo por el hecho de que el cacicazgo como tal siempre requiere una personalidad
carismática para fraguar los arreglos. Estos arreglos parecen ser parte de prácticas burocráticas
institucionalizadas que ocurren con frecuencia y sobre las cuales se necesita una investigación. Asimismo,
al estallar el escándalo también aparecieron casos de compra de equipos en posible colusión con
proveedores privados.
El caso Moreno dio lugar a investigaciones periodísticas sobre una camarilla burocrático-profesional que
permitió levantar (aunque sea por un instante) el velo que encubre los casos de entidades privadas que
operan dentro de los hospitales, o al lado de ellos, en los que los médicos o el personal de los hospitales
«derivan» a los «clientes» (los que compran medicamentos o análisis de laboratorio). Ya no se trata de
pacientes que requieren ser atendidos, sino de clientes a quienes hay que cobrarles por tratamientos, lo
que revela una inversión valorativa en la que el sentido social desaparece y en su lugar surge el afán de
lucro.
El hecho se agrava cuando los aparatos del sector público no funcionan y cuando sus farmacias no tienen
el medicamento recomendado, lo que facilita la práctica de «derivar a los clientes» a las clínicas,
laboratorios y farmacias que rodean los principales hospitales del país y que, en algunos casos, están
instaladas dentro de los hospitales como parte de la tendencia a apoyarse en el sector privado «para
reducir las ineficiencias del Estado».
Un cruce de datos indica que el problema es serio. Los hospitales sufren de desabastecimiento crónico, de
allí que más del 50% de las recetas sean atendidas en establecimientos del sector privado. Sin embargo, el
Estado todos los años realiza compras corporativas para sus unidades que representan el 70% de los
medicamentos. Al parecer, los medicamentos no llegan a su destino, con lo cual se abre la posibilidad de
«derivar» al paciente con su receta a la farmacia de «al frente»9.
Otros estudios confirman esta problemática. Según Amaro:
En el año 2015, solo 17,5% de pacientes atendidos en establecimientos de Minsa/Gores obtuvo la totalidad de medicamentos
prescritos sin pagar de su bolsillo. Entonces, otra razón para esta elevada preferencia del público y mayor demanda de
productos en las boticas y farmacias es la mala gestión del abastecimiento público (2018, p. 150).
Algo similar sucede con los laboratorios y los exámenes. Aparte de casos como el del doctor Moreno,
podríamos estar frente a un mercado negro de medicamentos comprados por el Estado que deben
encontrar su camino en el mercado formal, informal o ilegal.
Que la salud gratuita en medicamentos y pruebas termine siendo costosa, sobre todo para los más pobres,
es una patología grave si se comprueba que está o se va generalizando. Ese es el resultado de la falta de
capacidad del Estado y de reacción de la sociedad civil que emite bajas señales de riesgo a quienes
incurren en estas prácticas. Volvamos al caso.
El doctor Moreno intentó armar una red gracias a su reputación como médico especialista a cargo de
importantes unidades en el Hospital Loayza. Se trata, además, de una persona interesada en lograr
influencias políticas al buscar y lograr conexiones con diversos líderes, entre quienes destacan Alan García,
cuando fue candidato presidencial, y el expresidente Pedro Pablo Kuczynski y su entorno. Finalmente,
Moreno tiene éxito en esta búsqueda de conexiones a alto nivel con el nuevo gobierno que se inició en 2016
y, desde esa posición de poder, arma una red para hacer, en su propia definición, «un negociazo».
Para subir ese peldaño del poder, Moreno había tenido reconocimiento y posiciones que lo ayudaron. Se
colocó estratégicamente como asesor presidencial, para desde allí tramar un negocio que involucraba a
actores estatales, profesionales de la salud y clínicas privadas. Este plan, cabe precisar, colapsó gracias a
una denuncia.
En 2014, Moreno fue sido designado responsable de una nueva entidad, el Centro Nacional de Referencia
en Gastroenterología, creado el 5 de noviembre de ese año, durante el gobierno de Ollanta Humala, en el
Hospital Loayza, su centro de poder. En abril de 2016 se firmó un acuerdo entre el jefe del SIS y el
Arzobispado de Lima para que los asegurados del SIS pudieran atenderse gratuitamente en los centros de
salud administrados por el Arzobispado.
Durante la campaña y la elección del nuevo gobierno, Moreno aparecía como un especialista en salud
vinculado al partido ganador. En agosto de 2016 es nombrado consejero presidencial en temas de salud e
incluso fue considerado candidato a ministro de Salud (El Comercio, 2016b).
Figura 7. Resolución suprema 184-2016-PCM que designó en el cargo de consejero presidencial en temas de salud al
médico cirujano Carlos Renato Moreno Chacón
Fuente: El Peruano, 2016. Normas legales. https://busquedas.elperuano.pe/download/url/designan-consejero-presidencial-en-temas-de-salud-resolucion-
suprema-n-184-2016-pcm-1410910-3
Poco después del nombramiento, el premier Zavala recibió un anónimo con la transcripción de un audio en
el que Moreno participa en una conversación colusiva. Al poco tiempo, Moreno renuncia como consejero
presidencial. Al conocerse el audio, estalla el escándalo, lo que provoca una serie de renuncias; la de
Moreno se hizo pública en el diario oficial El Peruano, el 3 de octubre. Cuando Zavala habló con los medios
de comunicación, se refirió al caso como «conversaciones indebidas», lo que reveló, luego del efecto bola de
nieve, que desde hacía varios años se utilizaban incorrectamente los fondos del SIS en provecho de
privados. Por lo tanto, Moreno es solo la punta del iceberg.
Figura 8. Resolución suprema 232-2016-PCM que aceptó la renuncia al cargo de consejero presidencial en temas de
salud del médico cirujano Carlos Renato Moreno Chacón
Fuente: El Peruano, 2016. Normas legales. https://busquedas.elperuano.pe/download/url/aceptan-renuncia-de-consejero-presidencial-en-temas-de-salud-

resolucion-suprema-n-232-2016-pcm-1436228-
A la renuncia de Moreno le siguió la del jefe del SIS, entidad con la que el controvertido médico
interactuaba frecuentemente, lo que generó una investigación en la Fiscalía y la formación de una Comisión
Interventora del SIS (decreto supremo 039-2016-SA, del 9 de octubre de 2016) (El Comercio, 2016a). Días
después, Moreno fue retirado del Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología (CNRG).
Los audios aluden a relaciones colusivas, aunque tampoco se puede descartar la comisión de delitos, tema
que se encuentra en manos de la justicia.
En distintas partes, las grabaciones revelarían detalladamente el interés pecuniario del doctor Moreno y
sus socios (médicos y gerentes de clínicas privadas), quienes estarían organizando un gran negocio («una
mina de oro») para aumentar sus ingresos como médicos y médicos-empresarios, y obtener lucro con
privados gracias al acuerdo logrado entre el SIS y el Arzobispado de Lima. La clave del negocio es que se
«derive» a los pacientes hacia las clínicas privadas que de pronto verían incrementada su demanda,
probablemente con precios y tarifarios inflados10. Cabe mencionar que el audio fue hecho público por un
representante privado que no quiso participar en este arreglo.
El audio 1 tuvo lugar en Palacio de Gobierno. Los siguientes son los párrafos que sugieren este ambiente
de colusión y arreglos con fines de beneficio particular. Por su parte, el audio 2 es una continuación del
anterior.
Subrayamos algunas partes para llamar la atención de este caso con un análisis de contenido, no tanto
sobre la veracidad de los hechos sino remarcando lo que el lenguaje delata y enfatizando el mundo de
relaciones en el que Moreno se mueve o se quiere mover, pues aún no se había terminado de armar la red.
Carlos Moreno: Hermano lindo, número uno: tenemos que tomar la clínica Benavides11. Número dos: él tiene otro centro que
está listo para tomarlo. Él es [el] que maneja toda la parte de salud [...] Ya. La lista de los médicos, queremos que el centro,
fundamentalmente, sean médicos del Hospital Loayza.
Administrador: Perfecto.
Carlos Moreno: Tú haces un anexo del Loayza, vas a parar el tráfico en Benavides. Entonces, la Dra. Corda tiene la lista de los
médicos, hay que llamarla para que nos manden a su correo. Tarea número 1. Tarea Número 2: tenemos que firmar el
contrato entre la parroquia y la clínica.
Administrador de la clínica Benavides: Hoy se firma.
Administrador: Necesito la lista de médicos. Ya tengo el personal listo y administrativo.
Carlos Moreno: Necesitamos enfermeras para gastro [...] para la sala de procedimiento. Ya sabe, necesito un arco en C. Claro,
para hacer pancreato [pancreatografías]. Ese negociazo, yo tengo la gente quien lo haga y los pacientes.
Administrador: ¿Saben cuántas personas son?
Carlos Moreno: No sé, pero no tienen que ser muchas, pero Carlos Aguirre que te diga y la Dra. Corda… Ya quiero empezar a
trabajar. Esa es nuestra mina de oro. No sabes la cantidad de plata que vamos a ganar…
Carlos Moreno: Vas a ver la cantidad de gente. Quiero que trabajen mañana, tarde y noche, sábados y domingos. Quiero que
en toda la parte logística nos apoyes, pero quiero que tus centros funcionen con ellos, ya tienen un centro y va a tener 20, 30
o 40 y la Iglesia. Ahora haz una empresa.
Administrador: ¡Ya!...
Carlos Moreno: Necesitas gente, jálalos, vas a ganar plata, ya tienes el mercado. Lo otro que quiero que manejes [es] lo del
monseñor Pacchi (se refiere a monseñor Adriano Tomasi, otro obispo auxiliar de Lima). Es el tema del hospedaje para los
pacientes SIS. Tiene un hotel. Convenio con el SIS para que les hospede a los pacientes. Dile al padre que te contacte con el
monseñor Tomás para su hospedaje. Otro negocio que tienes. Pucha, compadre, qué haces con tanta plata, lo malo que no ves
nada porque todavía no aterrizas…
Carlos Moreno: Son capos de capos. Necesito un arco en C. Necesito hacer pancreato. Ganas plata de plata, para hacer
próstata de láser, todo ambulatorio.
[…]
Carlos Moreno: Ustedes ganan un huevo de plata en laboratorio, farmacia y análisis. Es tarifario SIS, o sea, en gastro vas a
ganar, el médico va a ganar, como si estuviera trabajando en el Loayza; SIS, en un tarifario de atención mejorada, por
endoscopía te van a pagar 300 y pico soles.
Administrador: ¿Qué porcentaje recibiría?
Carlos Moreno: 100 soles, para el médico 90 soles; Carlos es nuestro gerente, tiene todo…
Carlos Moreno: Hola, Fernando, tengo la clínica en Benavides es a todo lujo, consultorios que ni sueñas, pacientes SIS. El SIS
paga muy bien. Vas a ganar plata y mueves todas tus máquinas. Recién vas a ganar plata, papá. Estabas perdido…
Carlos Moreno: Aló, Fer... Fernando, la clínica es hermosa y está haciendo un convenio con la Iglesia y con el SIS. Todas las
tarifas son SIS, el SIS paga muy bien. La clínica te contrata a ti y te paga, ese es el negocio. Arma una empresita, te van a
llamar. Yo quiero que tú la manejes…
Audio 2: Moreno habla con director de la Clínica Benavides.
Carlos Moreno: Sí a gastro… esto es para los pobres. Esto es gastro. ¡Qué tal lindura, lo máximo! ¿No? Esto no hay en ningún
hospital, yo recién lo estoy comprando, pero si yo solamente digo, en todos los centros de salud, «vengan los pacientes» esto
va a quedar chico, porque ningún establecimiento de salud del país tiene. Lo que pasa es que Juan Carlos Velasco es el
director de todas las redes de salud de Lima y en todos los centros vamos a empezar a mandar pacientes. ¿Qué vamos a
hacer? Lobbies con los médicos de los centros, lobbies. Los voy a capacitar, reuniones, charlas.
Carlos Moreno: Necesito un arco en C, para hacer pancreatos (pancreatografías). Esto va a ser una mina de oro…
Carlos Moreno: Por ejemplo, el Hospital Loayza no tiene densitómetro. Está malogrado. Yo agarro los pacientes son del
Loayza, hago un convenio, como son SIS no tienen que hacer nada. Como son SIS los mando con el convenio de acá. Nada
tiene que ser tercerizado. Nada. Ya tengo la ruta SIS, solo pongo una computadora como si estuvieran acá… Esto es para
hacer una millonada…
Carlos Moreno: En el concepto con el SIS no hay una cotizadora. Al hacer un convenio con la Iglesia él puede operar porque
va a operar con una parroquia. El centro de salud de la parroquia tal. El SIS no puede contratar con privado solo puede
contratar todo con público. El municipio o la Iglesia.
Sr. Peirano: ¿Y cómo hizo la Clínica San Pablo?
Carlos Moreno: Por Ley de Emergencia. Llevaban a los pacientes de la vesícula por emergencia. Era un negociado, una mafia,
una mafia de Grillo, el viceministro, entró la ministra y a los 10 minutos lo botó, ni siquiera le dieron las gracias…
Carlos Moreno: Sí, dental es una mina.
Carlos Moreno: ¿Sabes? Porque hoy hablé con Carlos Aguirre (gerente de Finanzas del SIS) y le dije que lo único que quiero...
Yo trabajo en Palacio ad honorem, trabajo Loayza más Palacio. Lo hago por la confianza por las chicas. Porque vas conociendo
gente. Susana de la Puente me ha abierto varias puertas. Estoy tomando EsSalud, estoy poniendo al presidente de EsSalud.
Entonces tú en los negocios que hagas con EsSalud, todo se pone plano. Gino Dávila es mi hombre de confianza.
Sr. Peirano pregunta a Moreno: ¿Oncología no cubre SIS?
Carlos Moreno: Sí, lo cubre, claro. El Plan Esperanza te cubre todo.
Sr. Peirano: Pero el otro día estuvo aquí Carlos Aguirre con el jefe del SIS, dijeron que no cubría oncología.
Carlos Moreno: Pero yo voy hacer que cubra pues, ja, ja, ja, ja, ja. No te preocupes. Cómo van a negar a los pobres. Como
unidad de negocio. Les hemos dicho a ellos que en los tarifarios no me mezquines mucho a los médicos, consulta va a ser
65/35, además les damos 10% por RX, por mamografía, etc. Tú ganas en laboratorio, ecografía y la farmacia…
Carlos Moreno: Aquí el SIS va a pagar por adelantado. Hemos hecho una negociación con el SIS espectacular. Este modelo va
a traer más inversionistas, pero ninguno entra por la Iglesia.
Como se aprecia, Moreno trata de triangular una operación que implica un gran negocio y
frecuentemente utiliza términos y frases como «ganancia», «negociación», «mina de oro», «cantidad de
plata que vamos a ganar». El plan habría consistido en que las personas de escasos recursos que van a
atenderse en los centros de salud del Arzobispado sean derivadas a los establecimientos privados, que, al
brindar los servicios o los fármacos, se convierten en los proveedores de salud pagados por el SIS.
Al estallar el escándalo y al caer Moreno, se visibilizó públicamente una posible red colusiva entre este y
un grupo escogido de proveedores privados que lograban contratos sin licitación para abastecer al CNRG.
Ello develó un uso ilegítimo de la discrecionalidad al establecer relaciones con privados escogidos que
privilegiaban el beneficio económico antes que la maximización de los recursos para la atención más amplia
y eficaz de los pacientes.
El caso Moreno es importante por las reacciones institucionales que generó en distintos tipos de
entidades del sistema de salud (ministerios, Congreso, Colegio Médico). El Organismo Supervisor de
Contrataciones del Estado (OSCE) también cuestionó las compras decididas por Moreno en el Hospital
Loayza, entidad que utilizó la figura de «adjudicación simplificada» para evitar convocatoria a licitaciones y
firmar contratos por más de S/ 12 000 000 con el selecto grupo de empresas elegidas (La República, 2016a,
2016b; Diario Correo, 2016). Esta es otra característica de las situaciones de captura: la creación de leyes
ad hoc que facilitan la colusión y la corrupción.
Cuando intervino el Congreso y se convocó al vicepresidente del Cuerpo Médico del Hospital Loayza, se
conoció que Moreno tenía privilegios derivados de sus conexiones políticas de alto nivel, tanto para hacer
compras como para obtener recursos. Se descubrió también que Moreno solicitaba los insumos como
experto y director, y luego participaba en el comité especial de compras, lo que reveló un conflicto de
intereses, típico de los casos de captura burocrática.
A finales de octubre de 2016, el Pleno del Congreso aprobó otorgarle facultades investigadoras a la
Comisión de Fiscalización para que indagara en relación con el caso de Carlos Moreno Chacón. Tras seis
meses de averiguaciones y citaciones a los principales implicados en el caso —como el expresidente Pedro
Pablo Kuczynski y el expresidente del Consejo de Ministros Fernando Zavala—, la Comisión de Fiscalización
aprobó su informe. En sus conclusiones, se sostiene que el gobierno había intentado encubrir los actos
atribuidos a Moreno. Asimismo, se propuso derivar los hallazgos al Ministerio Público para que determine
las posibles responsabilidades del expresidente Kuczynski y de la exministra de Salud Patricia García
(El Comercio, 2017).
En enero de 2017, tres meses después, el Colegio Médico le abrió un proceso de investigación ético-
disciplinario a Moreno, quien fue inhabilitado temporalmente. Dicha institución emitió un dictamen en
noviembre de 2018, mediante la cual lo inhabilitó por un año, hecho que recién se hizo público a fines de
febrero de 2019. De acuerdo con la nota periodística de El Comercio: «El Secretario del Interior del CMP
Jaime Morán, explicó… que el organismo que integra no difundió anteriormente la sanción acordada contra
Moreno porque consideraron que era una noticia que prefirieron no dar a conocer por ser lamentable»
(El Comercio, 2019).
Una decisión de este tipo puede ser considerada no solo deliberadamente tardía, sino débil.
En suma, el caso Moreno revela varias características propias de una captura burocrática del Estado; la
más grave es, sin duda, el debilitamiento del sentido de la salud como servicio y su reemplazo por el afán de
lucro. Aunque el caso pudo haber sido investigado a fondo, el escándalo, que probablemente fue revelado
debido a que implicaba una ambición desmedida, dio más lugar a renuncias, declaraciones y breves
revelaciones que a indagaciones profundas.
Esta dificultad de respuesta institucional es también típica de las situaciones de captura. Los mecanismos
de rendición de cuentas actuaron tarde y mal, y no propiciaron una investigación a fondo que permitiera
neutralizar a las camarillas burocráticas y a las redes colusivas o corruptas del sistema de salud. Por lo
tanto, casi ya olvidado el caso, el problema continúa ya que ninguna institución emite señales de riesgo que
pudieran prevenir o limitar este tipo de comportamientos.
5.2. Financiamiento de las emergencias de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
privadas
Este es otro caso de captura corporativa en el que el privado idea un mecanismo para obtener rentas del
Estado mediante la generación de sobrecostos. El caso, que también se conoce a partir de un escándalo,
tiene que ver con el uso de los servicios de emergencia en clínicas pagadas por el SIS, ante la dificultad del
Estado de brindar atención ante dichos casos, a partir de lo cual se abre un espacio de «inducción de
demanda». Aquí contamos con una investigación oficial, indicio de que el sistema de control funciona por
momentos, dependiendo del liderazgo, que tiende por momentos a variar y a reaccionar en defensa del
interés público.
Según nuestra legislación12, toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud,
atención médico-quirúrgica de emergencia cuando lo necesite, de modo que estos centros, sin excepción,
están obligados a prestarla. La legislación establece, asimismo, que los establecimientos de salud, después
de atendida la emergencia, tienen derecho a que se les reembolse el monto de los gastos en que se haya
incurrido durante la atención de la emergencia, de acuerdo con la evaluación del caso que realice el
servicio social respectivo.
De acuerdo con el informe especial «La corrupción en el sector salud: casos en el Seguro Integral de
Salud (SIS)», de la Procuraduría Pública Especializada en Delitos de Corrupción del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos (2018), el financiamiento de servicios de emergencia a los pacientes del SIS en clínicas
privadas empezó en 2014, a consecuencia de la huelga médica de aquel mismo año, suscitada porque la
demanda en hospitales era muy alta y no se contaba con el personal para atender a miles de pacientes. En
dicha coyuntura, los funcionarios del SIS consideraron conveniente que todo afiliado que tuviera una
emergencia médica pueda ser atendido también en clínicas privadas.
El informe de la Comisión Interventora del SIS (2017) desglosa el detalle de los diagnósticos de
emergencias más tratados. Los diagnósticos más frecuentes son colecistitis aguda (16,8%), diagnósticos
relacionados con partos (9,6%), abdomen agudo (7,7%), apendicitis aguda (5,7%) y hernias (4,5%).
El informe indica que, si bien se trata de afecciones que implican un riesgo para la vida de los pacientes,
una vez ocurrida la emergencia y estabilizado el paciente, los procedimientos adicionales para el
tratamiento, como hospitalización, son enteramente programables.
La investigación, llevada a cabo por la Comisión Interventora del SIS, reveló que, al realizar el trazado de
las atenciones de pacientes que fueron atendidos en emergencias en centros privados, se identificó que
muchos habían sido atendidos previamente en centros públicos en un período menor a treinta días y, en
varios casos, con el mismo personal responsable, lo que, a juicio de la Comisión Interventora, «evidencia
una probable inducción de demanda del prestador». Nos encontramos aquí frente a un caso que presenta
las patologías de la captura corporativa del Estado.
El informe de la Comisión Interventora del SIS también indica que se detectó que, desde 2014, le han
facturado a este seguro, como emergencias en centros privados de salud, casos de 28 pacientes con
estancias en los servicios de emergencias, que se encuentran entre los 100 y 381 días (es decir, más de un
año). Así, se han obtenido claros indicios de una posible demanda inducida.
En términos económicos, según el Informe de la Comisión Interventora del SIS, la deuda de este seguro
con las clínicas privadas se incrementó de 1 700 000 en 2014 a más de 114 000 000 en 2016. Las regiones
que concentraban más del 90% del total de prestaciones pendientes de pago eran Lima y Piura. El SIS, en
ese entonces dirigido por Edmundo Beteta Obreros, contrató a la empresa auditora médica Sermed Control
SAC para que realizara las auditorías correspondientes en dichas regiones13.
Figura 9. Evolución de los compromisos de pago del SIS por emergencias en centros médicos privados
Fuente: Informe Final de la Comisión Interventora del Seguro Integral de Salud (SIS).
Por su parte, el informe del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos señala que dicha empresa auditora
analizó, en Lima, 1323 atenciones por un monto ascendente a S/ 32 417 782.75, mientras que, en Piura,
2982 atenciones por un importe global de S/ 15 099 361.69. Estas atenciones evidenciaron
la falta de contratos formales entre el SIS y las clínicas privadas al momento de la prestación de servicios, suscribiéndose en
su reemplazo actas de acuerdo y compromiso, contraviniendo lo establecido en la normatividad vigente, lo que generó que los
costos cobrados al SIS por las Clínicas Privadas sean excesivos; asimismo, estas clínicas habrían atendido a pacientes que no
presentaban una emergencia, pudiendo ser atendidos en Hospitales Públicos del Perú.
Este documento especifica que los hechos estaban siendo investigados por la Primera Fiscalía Corporativa
Especializada en Delitos de Corrupción de Funcionarios de Lima por el delito de colusión agravada en
perjuicio del Estado.
El caso de las atenciones de este tipo demuestra cómo, a partir de ciertos cambios legislativos, es posible
que estas fueran ideadas para ampliar los servicios de salud a pacientes que pueden atenderse en
emergencia de clínicas privadas y facilitar negocios, con lo cual se genera un tipo de complementariedad
negativa sector público-sector privado. Gracias a la ley, el Estado le «deriva» pacientes y cubre los costos
con el seguro; y algunas clínicas, aprovechando la falta de supervisión, la ineficiencia, o la posible colusión
con funcionarios, no solo logran tener más pacientes-clientes, sino que inflan costos. La manera en que se
emitió la ley merece ser investigada para comprobar la hipótesis.
6. CASOS DE CAPTURA CORPORATIVA: FÁRMACOS Y CONCENTRACIÓN

La captura corporativa —tanto la situación en sí misma como los procesos y ciertos casos indicativos de
este fenómeno—, se analiza tomando en cuenta la problemática de los medicamentos que controla el sector
privado concentrado; a partir de ello se estima, aunque se someramente, su relación con el organismo
regulador: el Instituto de Defensa de la Competencia y la Propiedad Intelectual (Indecopi), fundado en
1992.
Dado el contexto privatizador/concentrador en el que se funda y maneja el Indecopi al inicio de la era
neoliberal (desde 1990 en adelante), este organismo se encuentra en un dilema: o apoya a las grandes
inversiones o defiende proactivamente los derechos de los consumidores. Esta disyuntiva es típica de las
tensiones internas de Estados capturados por corporaciones, puesto que están influidos ideológicamente
por ellas y esto se revela a partir de la manera en que Indecopi es conformado
(https://www.indecopi.gob.pe/en/quienes-somos).
Antes de entrar a los casos, cabe discutir, aunque sea muy brevemente, respecto a los establecimientos de
venta de productos farmacéuticos y sobre el rol de los químicos farmacéuticos, profesionales que pueden
recomendar medicamentos porque conocen su «intercambiabilidad» —por ejemplo, entre genéricos y de
marca (y el híbrido llamado genérico de marca)—.
Los medicamentos, y todo lo que atañe a ellos, por ser bienes no sujetos a venta libre, están regulados y
supervisados. El consumo de medicamentos en el mercado está relacionado con los establecimientos que,
según la normatividad aplicable y vigente, reúnen las condiciones para su fabricación, almacenamiento,
distribución y comercialización. En el Perú, son las farmacias (propiedad de un químico farmacéutico) y las
boticas (propiedad de otros privados) los establecimientos que tienen contacto directo con pacientes,
consumidores o usuarios, quienes se acercan a sus locales para obtener los medicamentos prescritos por
profesionales de la salud o para adquirirlos según criterio propio. Aquí entra a tallar el tema de cultura,
pobreza y bajo nivel de desarrollo institucional del país, que ha propiciado la «automedicación», dadas las
dificultades para acceder a servicios de consulta y diagnóstico en salud, ya sea por costo o tiempo. A ello se
añade la práctica corporativa de «inducción de demanda», que se facilita porque el cliente llega a consultar
a alguien que puede o no tener entrenamiento sobre qué medicamentos recomendar sin receta.
Recordemos que en 1990, el gobierno de Alberto Fujimori, al iniciar el período privatizador neoliberal,
emitió un decreto supremo que desreguló el sector de establecimientos de expendio minorista de medicinas
y material quirúrgico, con lo cual se facultó al Ministerio de Salud a otorgar licencias de apertura a nuevos
comercios denominados «boticas» (decreto supremo 016-90-SA14, del 17 de setiembre de 1990). En los
considerandos de dicho decreto se argumentaba que los medicamentos y el material quirúrgico se
expendían a precios extremadamente altos, en desmedro de la salud de la población; que el funcionamiento
de las farmacias limitaba la práctica de la libre competencia en perjuicio del público consumidor; y que, en
las «circunstancias de estabilización económica» de aquel momento, la crisis requería que la población
accediera a medicamentos y material quirúrgico «a precios competitivos». De este modo, se abrieron las
puertas a medidas privatistas y desregulatorias para «aumentar le eficiencia» y la libre importación sin
mayores controles de medicamentos. Al mismo tiempo, se creó Indecopi para «defender la competencia» y
regular los posibles abusos de posición de dominio de mercado, pero con énfasis en la promoción de la
inversión privada más que en la defensa del consumidor.
Estas medidas se complementaron con otras que facilitaron la concentración económica entre actores
privados del mercado de medicamentos, de modo que hacia el siglo XXI la «competencia» en el mercado
había cambiado al operar grandes unidades productivas en condiciones crecientemente oligopólicas con
pocos, pero más poderosos, grupos de poder en la salud privada, poco o deficientemente regulados.
Asimismo, el decreto supremo 016-90-SA facultó al Minsa a otorgar licencias de apertura a las «boticas» y
se precisó que se trataba de establecimientos que podían ser de propiedad de cualquier persona natural o
jurídica, pero que debían estar regentados permanentemente por un profesional químico farmacéutico,
quien asumía la responsabilidad del cumplimiento de los reglamentos establecidos por el Minsa (art. 2)15.
Estableció, además, una prohibición para que toda persona natural o jurídica y los profesionales médicos,
vinculados a la cadena de fabricación y distribución de productos farmacéuticos, quedaran impedidos de
participar como propietarios o accionistas de farmacias o boticas.
Año y medio después, el gobierno emitió el decreto supremo 004-91-SA16, del 13 de marzo de 1991, que
facultó a los profesionales químico-farmacéuticos que laboraban en el sector público para que también
pudieran prestar servicios en los establecimientos farmacéuticos privados, fuera de su horario normal de
trabajo. Este decreto, en sus considerandos, argumenta que tal liberalización en el régimen laboral de
dichos profesionales se hacía necesaria en vista del incremento de boticas y farmacias en el territorio
nacional.
La siguiente modificación legal no se produciría sino hasta diez años después, cuando el gobierno de
transición de Valentín Paniagua emitió el decreto supremo 021-2001-SA17, del 13 de julio de 2001, mediante
el cual se aprobaba finalmente el Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos, en el marco de la ley
26842, Ley General de Salud18.
A primera vista, los reglamentos de establecimientos farmacéuticos aprobados en la etapa posterior a la
caída del gobierno de Fujimori fueron elaborados para mejorar la institucionalidad del sector y las
prestaciones que se brindan a pacientes y usuarios, bajo el supuesto de que el mecanismo de la
competencia y la soberanía del consumidor producirían bienestar. Asimismo, este mercado «más eficiente»
debía también rebajar los costos de adquisición de medicamentos en el Estado.
Sin embargo, debemos elevar la mirada y considerar lo que sucedió en términos de fusiones y
adquisiciones para entender de qué competencia y de qué mercado estamos hablando en la práctica, pues,
dados la ola concentradora que hemos detectado en otras secciones y el contexto de captura, no sorprende
que comenzaran a surgir problemas en el manejo de precios en condiciones oligopólicas.
Un episodio indicativo, por ejemplo, ocurrió el 15 de octubre de 2018, cuando la ministra de Salud Silvia
Pessah denunció públicamente una posible concertación de precios de medicamentos, luego de que, en una
licitación, tres postores distintos presentaron propuestas con precios treinta veces superiores al que la
estatina, útil en el tratamiento del colesterol, tenía en 2017 (Torres, 2018).
Al día siguiente, el 16 de octubre, el Ministerio de Salud envió el expediente del caso a Indecopi para su
evaluación, lo que generó una tensión entre la defensa de la «competencia» y la defensa del consumidor. Al
respecto, el diario Gestión comentó que Indecopi «ya ha sancionado otros casos de colusión en compras
públicas, es decir, acuerdos ilegales que realizan las empresas para participar en procesos de compras del
Estado, en el sector salud» (Redacción Gestión, 2018). Los casos se han evaluado en la Comisión de
Defensa de la Libre Competencia del mencionado instituto, lo que indica un cierto activismo tardío.
Es importante mencionar que en 2010 se sancionó a tres empresas productoras de oxígeno medicinal:
Praxair, Messer y Aga (ahora, Linde Gas Perú), que concertaron indebidamente para repartirse el mercado
de venta de este producto en todo el país. El trato establecía que Aga abastecería de oxígeno a la zona
norte del país; Messer, a la zona centro; y Praxair, a Lima y la zona sur, para participar en un proceso de
selección convocado por EsSalud. La multa total impuesta fue de 5618.80 UIT, equivalentes a S/ 21 630
000, aunque las empresas recurrieron al Poder Judicial para interponer demandas contra la resolución de
Indecopi19.
Por otro lado, según el diario Gestión, en 2016 Indecopi «sancionó a 34 centros de hemodiálisis de Lima y
Callao por colusión de precios en los concursos públicos convocados por EsSalud, imponiéndoles una multa
total de 1671.06 UIT, equivalentes a S/ 6.60 millones»20.
En el caso de EsSalud, las circunstancias en torno a la compra de medicamentos por parte de esta gran
entidad aseguradora y potenciales situaciones de concertación de precios no han sido distintas. En la
misma fecha que el Ministerio de Salud —octubre de 2018—, la presidenta de EsSalud Fiorella Molinelli
también informó sobre la identificación de más de treinta medicamentos y productos médicos con presunta
concertación de precios (Melgarejo, 2018). Molinelli detalló que en los procesos se presentaba solo una
empresa; el riesgo de concertación se situaba entre los médicos traumatólogos y los proveedores. Aunque
se abrieron posibilidades para concursos con una mayor participación de proveedores, nuevamente se
presentaba una sola empresa y con montos elevados. Advertimos que, aunque no se puede conocer con qué
frecuencia ocurren estos abusos, es posible especular que los casos que dan lugar a denuncias y sanciones
suelen ser los menos en tanto la captura y la colusión entre funcionarios públicos y entidades privadas
impiden que salgan a la luz.
La concertación de precios, que es producto de la concentración económica y la debilidad regulatoria,
acarrea otras consecuencias, además de las pérdidas económicas que, per se, pueden presentarse en
concursos de adquisiciones con precios sobrevaluados, acordados con los proveedores. También ralentiza y
burocratiza los procesos, pues los torna más lentos, engorrosos y complejos. En ocasiones de emergencia, a
las instituciones de salud no les queda más remedio que recurrir al mecanismo de la compra directa que,
comparado con el precio de compras corporativas e incluso con el precio del mercado, puede resultar más
caro. Por ejemplo, y como se señala en una nota de Gestión, en el caso de las prótesis de cadera, el precio
se eleva a más del doble cuando se trata de compras directas. En condiciones de concurso estas se podrían
conseguir cada una a S/ 6000, pero en compras directas estas superan los S/ 12 000 (Melgarejo, 2018).
En cumplimiento de su mandato y funciones, cuando Indecopi ha recibido una denuncia o ha detectado
alguna práctica anticompetitiva o que genera perjuicios a los consumidores y ha actuado de oficio, el ente
regulador y supervisor ha respondido sometiendo a análisis, evaluación y sanción la incidencia en cuestión.
Sin embargo, en tanto responde a denuncias o acciones de supervisión, sus respuestas son siempre ex post,
de modo que se atiende una situación cuando muy probablemente ya ha causado daños y perjuicios o ha
impedido que algunos sectores de la ciudadanía accedan a la satisfacción de sus derechos fundamentales.
La capacidad de influencia corporativa sobre Indecopi, de por sí atada a una camisa de fuerza de presiones
privadas, y la capacidad de defensa de los intereses económicos en los pocos casos en los que actúa
exponen un escenario de influencias excesivas que el Estado no logra controlar.
La incapacidad o debilidad del Estado para solucionar problemas logísticos y de distribución de
medicamentos y de mejorar su respuesta en políticas públicas de salud, al ser el mayor comprador de
insumos, hace que, de cuando en cuando, se presenten proyectos de ley para introducir formas de
regulación de los precios de los medicamentos. Ello, a falta de una mejor capacidad de articulación política
en este sector tan importante, podría resultar una medida temporal que permita un más amplio acceso a
medicamentos por parte de más sectores de la población.
El precio de los medicamentos, por las razones expuestas anteriormente, es un tema que siempre está
«flotando en el ambiente»; algunos de los proyectos de ley presentados son, incluso, versiones recicladas de
proyectos presentados en el anterior período parlamentario 2011-2016. Hay, por tanto, un intento de
respuesta parlamentaria al problema de precios que ha surgido en condiciones oligopólicas y que da lugar a
muchas iniciativas, pero con escasos resultados, ya que Indecopi opina de una manera que favorece los
derechos de las corporaciones antes que los de los consumidores.
Un informe de Indecopi (2013), del 9 de mayo de 2013, expone una opinión técnica sobre el proyecto de
ley 2102/2012-CR, Ley que declara de interés nacional la creación de un organismo regulador de precios de
medicamentos y establece principios básicos para la regulación del mercado de medicamentos en el Perú.
El título de dicho proyecto de ley guarda estrecha similitud con otros proyectos presentados en este período
parlamentario. En el momento de su propuesta, el proyecto de ley 2102/2012-CR generó debate y toma de
posiciones por parte de los sectores concernidos —laboratorios y gremios empresariales—, que se
manifestaron a través de los medios de comunicación (Redacción Perú21, 2013). Según el informe, el
proyecto de ley plantea la necesidad de regular los precios de los medicamentos, a través de un
«Organismo Regulador de Precios de Medicamentos», en forma análoga a la función que ejercen
actualmente los organismos reguladores en determinados sectores de nuestra economía. Ello, porque los
altos precios de los medicamentos impiden el acceso a estos para la gran mayoría de ciudadanos, ya que
estos productos cumplen un rol social. Por esta razón, el Estado debe articular normas y condiciones para
facilitar el acceso a los medicamentos y debe contar con la facultad de disponer la regulación del mercado
de medicamentos como uno de los mecanismos posibles. El sustento de esta facultad derivaría del orden
constitucional de 1993, en el cual el régimen económico peruano es definido como «economía social de
mercado», a partir de lo cual el principio de la libre oferta y demanda convive con la función reguladora del
Estado. Así pues, ante situaciones de desigualdad y al tratarse de la salud, se habilita la regulación como
forma de proteger la vida de las personas.
Ahora nos interesa detenernos en la argumentación que Indecopi desarrolla en el análisis del proyecto de
ley. Esta entidad le otorga otro sentido a la definición constitucional de la economía peruana como una
«economía social de mercado» y ello es indicio de una «captura cognitiva» del funcionario público por parte
de las fuerzas del mercado. En una economía de este tipo se considera que los precios deben ser resultado
de la libre interacción entre la oferta y la demanda, sin tomar en cuenta que existe libertad de
concentración. La regulación económica solamente se justificaría en los casos en que una industria tenga
las características de «monopolio natural»; es decir, en los sectores en los que resulta más económicamente
eficiente que una sola empresa se haga cargo de dicho sector, lo que justifica la existencia de organismos
especializados y reguladores que reglamenten las tarifas en dicho ámbito. Algunos ejemplos al respecto son
Osiptel, para el sector telecomunicaciones; Sunass, para el sector de provisión de agua potable y
alcantarillado; Osinerg, para el sector energía, entre otros. Los precios son el principal mecanismo a través
del cual las empresas compiten en el mercado21; además, dichas empresas deben cumplir el rol de informar
acerca de la relativa escasez de los recursos, así como de las condiciones de oferta y demanda de
determinados bienes, en un determinado mercado. Es por ello que el control de precios:
[...] es un mecanismo que únicamente debe ser implementado cuando se verifique que los beneficios que podría generar serán
mayores que los costos directos de la regulación y los atribuibles al cambio en la estructura de incentivos de las firmas
reguladas (Indecopi, 2013, p. 3).
Sobre la regulación de precios, también se informa que,

[...] cuando no se sustenta en una mayor eficiencia económica, constituye una limitación directa e injustificada a la libertad
contractual que posee todo individuo para determinar las condiciones en las que los bienes son comercializados y, de esta
manera, incide también sobre el derecho de libre disposición de los bienes que es inherente a la propiedad privada y a la
libertad de empresa. En estos casos, la falta de libertad para establecer los precios, podría generar una afectación al proceso
de transmisión de información, restringiendo la posibilidad de que los bienes logren asignarse a sus usos más valiosos
(Indecopi, 2013, p. 4).
Asimismo, se considera importante recordar que,

[...] el principal problema de la fijación administrativa de precios se encuentra en la alta dificultad que representa para
cualquier autoridad el identificar un precio cercano al precio de equilibrio entre la oferta y la demanda. De esta manera, si el
precio fijado resulta superior al precio de equilibrio, la consecuencia resultante sería un exceso de oferta debido a un precio
artificialmente elevado y la consecuente exclusión del servicio de un grupo de consumidores que hubiera pagado precios
cercanos al equilibrio. Esta demanda residual podría incentivar la existencia de mercados negros, fuera del control del Estado
(Indecopi, 2013, p. 4).
Si bien se trata de un informe de 2013, Indecopi parece no recordar que ya existía para entonces una
«demanda residual» de consumidores que, debido a los precios de los circuitos formales y privados de venta
de medicamentos y a la ineficiencia del Estado, recurre a espacios de venta ilegal e informal, fuera de
control, supervisión y fiscalización del Estado, hecho que pone en peligro su salud y genera riesgos para la
salud pública.
Desde una perspectiva legal, la posición de Indecopi es mucho más explícita y determinante, pues indica
que debe atenderse a lo dispuesto en el decreto legislativo 757, Ley Marco para el Crecimiento de la
Inversión Privada, que prohíbe expresamente cualquier mecanismo de control de precios, salvo en los casos
de las tarifas de los servicios públicos. Indecopi incorpora en su informe un acápite sobre mecanismos
alternativos de promoción del acceso a medicamentos. Entre ellos menciona la promoción de «la máxima
competencia posible, dentro de los límites del marco legal que protege los derechos de propiedad
intelectual» (Indecopi, 2013, p. 7) Asimismo, alude a procesos de adquisición eficientes, como la promoción
de las compras corporativas, e indican que «han mostrado buenos resultados al conseguir ahorros
significativos en el gasto público» (2013, p. 9)
Estas dos propuestas, como mecanismos alternativos de promoción del acceso a medicamentos, nos
devuelven al inicio de este informe, puesto que el paso del tiempo, desde la emisión del informe de
Indecopi, ha evidenciado las dificultades subsistentes en el Estado para promover efectivamente la
«máxima competencia posible». Indecopi ignora el efecto de los procesos de integración horizontal y
vertical en el sector salud que elevan los niveles de concentración económica y de manejo de la cadena para
obtener el mayor lucro posible del consumidor-paciente, al elevar los precios e inducir la demanda.
Como ha señalado Amaro respecto a la concentración del poder de mercado en el sector farmacéutico
retail peruano:
[...] la compra de Quicorp por InRetail Pharma en enero del presente año por US$ 583 millones [Rosales, 2018] ha tenido el
efecto de un «terremoto» para el conjunto de actores del mercado farmacéutico peruano y varía significativamente las
condiciones del mismo. InRetail Pharma ahora acumula 2043 puntos de venta directa al público (18% de los establecimientos)
al poseer las principales cadenas de boticas del país. El competidor más cercano es la cadena Boticas y Salud, con alrededor
de 160 puntos de venta. También subsisten algunas cadenas pequeñas con menos establecimientos, además de boticas y
farmacias independientes. Los puntos de venta al público de InRetail Pharma acumulan aproximadamente 47% de las
unidades y 55% de los valores vendidos en el mercado retail peruano. Es decir, son locales con un alto peso específico que,
como apreciamos antes, se concentran en ciudades, eligiendo el mercado urbano moderno —zonas con población con poder
adquisitivo y alta densidad poblacional— en donde tienen una franca hegemonía [Concha, 2018]. Una idea de la magnitud del
cambio es que hasta hace pocos años la Asociación Nacional de Cadenas de Boticas (Anacab) [www.anacab.com] estaba
conformada por representantes de Inkafarma, Mifarma, Arcangel, BTL, Fasa, Punto Farma y Boticas y Salud. Hoy las
reuniones de directorio deben ser muy cortas, pues en la mesa solo se sientan dos empresas: InRetail Pharma, propietaria de
las seis primeras mencionadas, y una solitaria Boticas y Salud.
Con esta compra finaliza la guerra de precios de los últimos años entre las exrivales Inkafarma y Mifarma, y el nuevo dueño
InRetail Pharma consolida una integración vertical: su negocio va desde la producción hasta la venta de productos
farmacéuticos al público. También muestra una integración horizontal en el mercado retail: las principales cadenas de boticas
peruanas tienen un solo propietario… (2018, pp. 151-152).
En cuanto a las compras corporativas, como se ha mencionado al inicio de este artículo, se trata de
mecanismos que permitirían al Estado un importante ahorro económico, al comprar productos en grandes
cantidades y al convocar la máxima participación posible de postores. Sin embargo, persisten
vulnerabilidades y riesgos de concertación de precios por parte de proveedores, en arreglos corruptos con
los funcionarios encargados de las compras o que generan una escasez artificial en las farmacias de los
hospitales públicos. Hasta la fecha de redacción de este artículo, Indecopi aún no había resuelto las
denuncias por concertación de precios realizadas por el Minsa y por EsSalud en octubre de 2018.
Mientras tanto, las cadenas de farmacias han sido todavía más concentradas, como lo demuestra la figura
10. A partir de esta concentración se genera un contexto de manipulación o inducción de oferta de
medicamentos realizado luego de la fusión de dos grandes cadenas.
Figura 10. Integración vertical y horizontal del área farmacéutica de Intercorp (InRetail Pharma)
Antes de la compra de Quicorp
Después de la compra de Quicorp

Fuente: Elaborado a partir de Amaro, 2018.
El estudio de Red GE, AIS y Oxfam (2019) confirma las preocupaciones que se derivan del fortalecimiento
corporativo que se expresa en la concentración económica, la privatización extrema y la debilidad
regulatoria del Estado. La investigación ha sido realizada por Acción Internacional de la Salud (AIS), con
una muestra de seis medicamentos de alto consumo vendidos por la cadena de farmacias del grupo
Rodríguez-Pastor a través de su holding InRetail hasta 2018, lo que demuestra que se «induce la demanda»
a favor de medicamentos caros de marca. Las conclusiones de los investigadores dicen lo siguiente:
La investigación ha demostrado que los pacientes son sorprendidos en las boticas, donde les ofrecen
como primera alternativa un medicamento de su marca y el medicamento genérico DCI. Esto representa un
perjuicio terrible a la economía de los más necesitados, ya que el precio de dichos medicamentos
«genéricos de marca»22 es entre cinco y diez veces mayor que el genérico real.
El estudio encuentra, asimismo, que existen algunos casos de ventas altas del genérico real a precios muy
cómodos porque el usuario conoce su nombre (losartán, por ejemplo) y lo exige al comprarlo. Ello
demuestra que cuando el usuario está bien informado, el costo de su salud baja y, en consecuencia,
disminuye también el lucro de los establecimientos, que compensan esta menor ganancia con prácticas de
inducción de demanda (ver también Torres & Ciriaco, 2018).
Parte del problema, sostienen los conocedores, es que el consumo puede estar relacionado con las recetas
del médico, que pide «que no se la cambien» cuando prescribe el medicamento de marca, con lo cual se
evita la intercambiabilidad, como si fueran diferentes del genérico. También es problemático el control de
las recetas por parte de las industrias cuando se dan cuenta de que el médico, al contrario del caso citado
líneas arriba, receta el genérico real, lo que es informado a los dueños de las clínicas o a los laboratorios23.
Estos casos sugieren un fuerte control de la cadena de medicamentos y de algunos médicos por parte de los
grandes actores corporativos. Estas situaciones de «captura del médico» que receta medicamentos de
marca y de establecimientos que inducen la demanda anulan la «soberanía del consumidor» y generan la
«captura del usuario». Todo ello exhibe un preocupante escenario que tiene como principal resultante lo
opuesto de lo que la ideología privatista sostiene, pues se elevan los costos innecesariamente.
Un estudio basado en encuestas a médicos peruanos en 2016 muestra que existe una opinión dividida
entre ellos y ellas sobre si la promoción farmacéutica y la prescripción de medicinas implica algún
«conflicto ético»: el 44,8% sostiene que no existe —puede haber un sesgo a favor de una negativa si el
encuestado se beneficia de algún modo, si es dependiente de las políticas de promoción o debido a que no
ve o no quiere admitir que el conflicto existe—; el 43,3% responde que existe «algún conflicto»; el 9,7%
opina que existe «mucho conflicto», y 2,3% indica que existe «conflicto total» (Florián-Castro, 2018,
p. 709). La encuesta es indicativa de un problema. De modo tal que la «inducción» a los pacientes tiene que
ver con los intereses privados —políticas promocionales o dación de empleo—, lo que termina generando un
cierto nivel de influencia sobre los pacientes-clientes, situación que es más fuerte en el caso de los
establecimientos que en el caso de los médicos, si damos crédito a sus opiniones.
En suma, la venta de fármacos y el limitado rol de los organismos reguladores demuestran que la
situación de captura corporativa que hemos estudiado a partir de algunos casos tiene altos costos para la
salud, sobre todo para los sectores de menores ingresos, y que los intentos para que el sector privado
adquiera más libertades para complementar al Estado conducen más a una complementariedad negativa
que a una positiva. En suma, no es posible corregir eso debido a la debilidad regulatoria, la falta de
voluntad regulatoria, la influencia de las ideas privatistas entre los funcionarios y los organismos
reguladores, y las prácticas corporativas; si ello persiste, los problemas de la salud publica perdurarán o
incluso pueden acrecentarse.
Como mencionamos en los párrafos precedentes, dada la ausencia de una regulación firme o de una
voluntad resuelta y autónoma de los intereses privados para aplicarla con eficacia y sabiduría, la cuestión
del precio de los medicamentos y las prácticas anticompetitivas por laboratorios, distribuidores y otras
empresas concernidas es un problema persistente. En 2011, la revista Poder documentó casos en los que
prácticas lucrativas desmedidas y colusivas de empresas en el sector salud y farmacéutico chocaron con la
salud pública. Volvemos sobre ello porque, a la luz de situaciones recientes, podemos observar que no se
han logrado avances significativos respecto a la problemática de los precios de los medicamentos como
barrera de acceso a la salud para la población en general.
Poder puso el foco en un proceso sancionador de prácticas vulneradoras de la libre competencia en el
sector salud que Indecopi había iniciado en diciembre de 2010 en el mercado farmacéutico. Luego de una
serie de acciones realizadas —como visitas de inspección a varias boticas, farmacias y laboratorios, así
como a la Asociación Nacional de Cadenas de Boticas (Anacab); la recepción de informes y la revisión de
correos electrónicos entre ejecutivos de diversas empresas—, Indecopi inició un proceso sancionador el 1º
de diciembre de 2010 contra las empresas Albis (Boticas Arcángel), Boticas y Salud (ByS), Boticas Torres de
Limatambo (BTL), Farmacias Peruanas (Fasa), Eckerd Perú (Inkafarma), Mifarma (Superfarma) y Nortfarma
(Boticas Felicidad). Por aquel entonces, aquellas eran la crema y nata de las farmacias del medio, como las
llamó la revista, antes de fusionarse y, en el caso de algunas de ellas, desaparecer.
Los correos que Indecopi revisó hablaban de incrementos de precios al público de determinados
productos farmacéuticos, cuestión que llevó al ente regulador a la presunción de un proceso de
concertación de precios. La resolución que emitió el Comité de Libre Competencia fue taxativa al respecto:
«Precisan la fecha y los montos específicos en los que se aplicarían dichos incrementos. Algunas de ellas,
incluso, precisan si el ajuste sería secuencial o simultáneo». Indecopi había relacionado las fechas con
aumentos efectivamente producidos en fechas posteriores y todo concordaba: «La coincidencia entre lo
anunciado en los correos electrónicos y la evolución de las series de precios promedio analizadas constituye
un indicio razonable de la existencia de un acuerdo colusorio de fijación de precios entre las cadenas»
(Uceda, 2011, p. 24).
En el momento de publicación de la revista (febrero de 2011), el proceso iniciado por Indecopi aún se
hallaba en curso y con más de un año por delante, en un clima de enojo e insatisfacción en los
consumidores debido a los altos precios de los medicamentos. En esta coyuntura, se concretó la adquisición
de las grandes cadenas investigadas por dos importantes grupos económicos: Inkafarma fue comprada por
Intercorp; y BTL, por Quicorp (Química Suiza), que ya poseía la cadena Mifarma. Más tarde, Intercorp
compró a Quicorp, con lo cual se convirtió en el grupo con mayor participación y concentración de mercado
en el sector farmacéutico. A partir de ello se revelaron nuevos casos de concertación de precios, pero no
hubo ningún cambio sustancial o significativo a favor de los consumidores y pacientes.
En virtud de ello, cabe preguntarse ¿cómo funciona el mercado de medicamentos peruanos? Poder
también esboza una hipótesis al respecto, según las coordenadas de aquel tiempo. Según la revista, «en el
mercado peruano, de más de 1200 millones de dólares, el 34% del valor de los medicamentos circula en
hospitales y el 66% restante, en cadenas y farmacias». La publicación prosigue:
Las cadenas tienen un enorme poder de negociación con los laboratorios, a los que pueden imponer qué producir y a cuánto
vender. Este último mercado, el de la industria, también está vinculado económicamente al de las cadenas. [...] Cada cadena
puede tener un laboratorio de su propiedad o cierto laboratorio «su» cadena, como Química Suiza, ahora propietaria de
Mifarma y BTL, con más de cuatrocientos locales entre ambas (Uceda, 2011, p. 26).
Con la integración de la cadena laboratorio-distribución-punto de venta final, producto de la fusión de

Intercorp y Quicorp, el poder de mercado e influencia tiene que haberse incrementado ostensiblemente.
Poder nos da otro alcance importante sobre cómo se introducen y posicionan los productos farmacéuticos
en el centro de las decisiones de los médicos, no de los pacientes, pues son los primeros quienes prescriben
los fármacos a los que deben acceder los consumidores. La revista recogió el testimonio de Alfonso Rey,
quien por aquel entonces se desempeñaba como director de la Asociación Nacional de Laboratorios
Farmacéuticos (Alafarpe). Rey reveló los modos y los procedimientos de la industria para colocar y
garantizar la venta de sus productos: «Para que a ti te compren, tienes que convencer primero a los
médicos de que receten tu producto. Y esto es costoso en términos de mercadeo». La industria primero
debe capacitar a los vendedores, con el objetivo de que convenzan a los médicos. Esta es, conviene
remarcar, una de las maneras de «inducir la demanda». Rey añadió: «después hay que capacitar a los
médicos con congresos en el exterior, y son ellos los que presionan a las entidades públicas para recetar
estos productos. Porque mientras no entren al petitorio nacional, no se podrá comprar».
Figura 11. Cadena de distribución de laboratorios y distribuidores
Fuente: Uceda, 2011, p. 27.
Volviendo al presente, un estudio del Instituto Peruano de Economía24 (IPE), vinculado a los grandes grupos
de poder económico que participan en su directorio, afirma que los efectos de la concentración económica
en el mercado farmacéutico no son como lo anticipaban la literatura especializada y los antecedentes25.
Al haberse cumplido un año desde la adquisición de Quicorp por parte de Intercorp, el IPE publicó un
informe en el diario El Comercio (IPE, 2019), en el que analiza si tal transacción tuvo efectos adversos en la
disponibilidad y en el nivel de precios de algunos medicamentos. Durante la pandemia de la COVID-19,
estos problemas han sido discutidos públicamente, en particular las dificultades que encuentran los
usuarios de informarse y de acceder a los medicamentos genéricos, pero también sobre los costos de las
clínicas privadas, los cobros excesivos e, incluso, respecto al alto costo de las pruebas de COVID-19 cuando
son subsidiadas por el Estado.
En su análisis, el IPE empleó una canasta de productos genéricos correspondientes a los medicamentos
de mayor consumo en el país, destinados al tratamiento de enfermedades no crónicas. Para su construcción,
afirma el IPE
se empleó la lista de medicamentos más distribuidos por los establecimientos de salud pública y los incluidos en el Petitorio
Nacional Único de Medicamentos Esenciales 2015 del Ministerio de Salud (Minsa). Los precios fueron obtenidos del
Observatorio de Precios de la Dirección General de Medicamentos del Minsa y representan valores oficiales. Entre los 22
medicamentos evaluados, se han considerado 12 categorías terapéuticas, como analgésicos, antibióticos, antiinflamatorios y
antihistamínicos (IPE, 2019).
El informe del IPE sostiene que en Lima Metropolitana se registró una disminución de los precios de
Inkafarma y Mifarma en 2,9% y 13,5%, respectivamente. De los 22 productos que analizaron, Inkafarma
mantuvo sus precios en 18 y redujo en otros cuatro, mientras que, en el caso de Mifarma, se mantuvieron
los precios de cinco medicamentos, se redujeron en diez y aumentaron en siete. Por su parte, los
establecimientos de otras cadenas, las boticas independientes y las clínicas registraron un aumento de sus
precios.
Asimismo, el IPE señala que otro aspecto que generó preocupación al momento de la fusión empresarial
fue la posible diferenciación de precios por segmentación de mercados según distritos. Asevera que se ha
registrado un ligero incremento en la variabilidad de los precios según delimitaciones distritales, lo que
sugiere la existencia de mercados segmentados. Indica, además, que los precios de los medicamentos
pueden ser casi 5% mayores en Inkafarma y 7% mayores en Mifarma en algunos distritos, aunque sin
mostrar una tendencia clara. Sin embargo, al tratarse ahora de una sola empresa, ello sí denotaría un
incremento general en los precios.
El IPE finaliza su informe con el argumento de que los medicamentos genéricos en el sector público
pueden continuar siendo 50% más bajos que en los establecimientos privados, debido a la mayor capacidad
de compra corporativa del Estado, pero que ello resulta menos relevante si el medicamento no se encuentra
a disposición por desabastecimiento.
Las capacidades del Estado peruano en cuanto al aseguramiento de derechos fundamentales y servicios
sociales y básicos, como es el caso de la salud, sigue manteniéndose por debajo de las demandas y
necesidades de una población en continuo crecimiento. En el Mensaje a la Nación del 28 de julio de 2019,
el presidente Martín Vizcarra se refirió al aseguramiento universal de todos los peruanos,
independientemente de su situación; sin embargo, el desempeño del Estado en el sector aún continúa
mostrando grandes desfases, deterioro, fragmentación y disociación, en un contexto de fuerte expansión del
mercado privado de salud, alentado por las múltiples deficiencias presentes en el sector. La debilidad en la
rectoría del Ministerio de Salud revela y confirma fuertes rasgos de heterogeneidad burocrática, una de las
condiciones para la captura del Estado.
Un área en la que se puede avanzar es en la identificación de los sectores y agentes de gestión de
intereses, así como en los temas sobre los que buscan influir sustantivamente; es muy probable que el
sector de medicamentos sea el más sensible frente a la acción del lobby de la industria farmacéutica. Ello
se debe a la incidencia de los laboratorios sobre los médicos a través de obsequios, invitaciones, viajes,
pagos en dinero o especie, entre otras formas, para influir en la prescripción de medicamentos y en las
decisiones de compra corporativa o similares.
En suma, salud parece ser uno de los sectores con más predisposición a la gestión de intereses o lobby.
Una de las consecuencias más serias es la inducción de demanda y la correspondiente ausencia de «precios
honestos» en las farmacias y clínicas privadas. Con ello se genera y se reproduce —se normaliza, en
realidad— un ambiente operativo de lucro excesivo. Al normalizarse, se convierte en mecanismo perverso,
pues genera una defensa más cerrada ante propuestas de cambio, lo que a su vez neutraliza o atemoriza a
los expertos fiscalizadores de los organismos del Estado. Las instituciones profesionales coexisten con esta
situación y no hay evidencias de que sean proactivas en mejorar el sistema de salud público y privado. Sin
embargo, la comunidad epistémica, al estar más preparada y tener mayor noción del interés público, puede
contribuir a realizar reformas.
7. LA PANDEMIA DE 2020
La enorme crisis sin precedentes causada por la pandemia de la COVID-19, en 2020, ha evidenciado la
profunda precariedad del sector salud en el Perú. En nuestro diagnóstico realizado antes que estallara la
pandemia, encontramos patologías serias de captura en el sector salud, tanto público como privado;
hallamos, asimismo, una complementariedad negativa entre ambos sectores, en la que las fallas del sector
público dan lugar a lucro excesivo o indebido en agentes privados. Este primer diagnóstico, a pesar de ser
muy preliminar, sugería que la salud en el Perú se encontraba en estado crónico. Ahora, la pandemia la ha
puesto en estado crítico, al someterla a una presión extrema que ha acentuado sus limitaciones y
desviaciones.
La saturación y el desborde de los servicios públicos de salud no tardaron en manifestarse. Si bien el
gobierno implementó líneas telefónicas tempranamente, sus capacidades iniciales fueron saturadas, hasta
que se decidió contratar mayores anchos de banda y más personal para la atención telefónica. Dicha línea
creada específicamente para solicitar descartes ante sospecha de contagios desempeñó, más bien, un rol de
«placebo», puesto que, luego de las mejoras técnicas, la línea ya no se saturaba y los datos de las personas
eran recogidos, pero sin un resultado posterior satisfactorio que se plasmara en la toma de pruebas en los
domicilios y su seguimiento médico.
La crisis estructural del sector salud, desbordada por la pandemia, contribuyó a elevar a grados
superlativos las problemáticas situaciones y escenarios de complementariedad negativa. El cierre temporal
o la saturación de establecimientos públicos de salud y sus farmacias (frecuentemente desabastecidas)
terminaron de empujar a las personas a la automedicación y a la búsqueda frenética de los medicamentos
que, a través de las redes sociales y medios de comunicación informales, se anunciaban como efectivos
contra la COVID-19. Así, a la escasez de diversos medicamentos, le siguió un notable incremento de precios
en las farmacias y boticas particulares. Por ejemplo, el litro de alcohol se incrementó siete veces,
dependiendo del establecimiento, y lo mismo sucedió con el precio de las mascarillas, los guantes
quirúrgicos y demás implementos.
Análisis aparte requiere el acceso a medicamentos genéricos. El Poder Ejecutivo, mediante el decreto de
urgencia 007-2019 del 31 de octubre de 2019, declaró «el acceso a los medicamentos, productos biológicos
y dispositivos médicos como parte esencial del derecho a la salud, y disponer medidas para garantizar su
disponibilidad». En su artículo 4, este dispositivo contemplaba promover el acceso y uso de medicamentos
genéricos y productos biosimilares. En su cuarta disposición complementaria final estableció que las
farmacias, las boticas y los servicios de farmacias del sector privado deberán mantener disponible o
demostrar la venta de un listado de hasta cuarenta medicamentos esenciales genéricos en denominación
común internacional, que debería ser aprobado por el Ministerio de Salud.
Sin embargo, según lo ha comprobado una investigación de Ojo Público, durante la emergencia por la
pandemia de la COVID-19 se incrementaron los precios de los medicamentos usados en el tratamiento de la
enfermedad en sus diferentes etapas. La azitromicina, por ejemplo, fue un medicamento que el Ministerio
de Salud incluyó, el 1º de diciembre de 2019, en la lista de aquellos que, en formato genérico, las farmacias
y boticas estarían obligadas a tener en stock (Torres, 2019). Por aquel entonces, el coronavirus no había
sido caracterizado como una pandemia por la OMS. Al respecto, Ojo Público encontró que antes de que la
pandemia llegara al Perú, las versiones genéricas de azitromicina tenían un costo que oscilaba entre S/ 3 y
S/ 10; luego, esas mismas presentaciones superarían los S/ 50. En la misma investigación, Ojo Público
informó que al incremento de precios se sumó la escasez de medicamentos. Según la publicación, en varios
recorridos realizados por diversas regiones del país, se constató que «varios de los medicamentos no se
encontraban disponibles en sus versiones genéricas y que, en varias cadenas, incluyendo Mifarma e
Inkafarma, ofrecían solo las de marca» (Castro, 2020). En una comunicación, InRetail Pharma, la subsidiara
del grupo Intercorp que controla su sector farmacéutico, informó que el precio de la azitromicina en sus
establecimientos era de S/ 1.30, pero que, debido a la alta demanda, era la presentación que más rápido se
agotaba en sus locales. En dos locales de Mifarma visitados por Ojo Público, sin embargo, la realidad era
distinta, pues se encontró que solo disponían de marcas cuyos precios eran diez veces más altos. Asimismo,
en un local de Inkafarma encontraron que la cetirizina, un antialérgico recomendado por especialistas a
cargo de la Línea 113 junto con el paracetamol como medidas de contención ante síntomas respiratorios,
solo era ofrecido en su formato de marca, a un precio diez veces mayor que la versión genérica. En otro
momento, el grupo Intercorp publicó un comunicado en el que buscaba aclarar que en sus establecimientos
no habían subido los precios, sí vendían medicamentos genéricos y que, dado que contaban con capacidad
de infraestructura almacenera, podían realizar el acopio de medicamentos para posterior distribución, lo
que podía resultar imposible para establecimientos farmacéuticos independientes que solo tienen un único
espacio en el mismo local; con todo ello, negaron el acaparamiento y la especulación.
Otras situaciones de complementariedad negativa se plasmaron en el incremento de precios de servicios
clínicos y en la escasez y subida de precios del oxígeno.
Ante el desborde de las capacidades estatales, algunas de las clínicas y conglomerados hospitalarios más
grandes comenzaron a ofrecer pruebas moleculares de detección de COVID-19. Sin embargo, solo el precio
de las pruebas ya resultaba prohibitivo para la mayoría de la población, pues se situaba entre los S/ 700 y
S/ 1000. Además, estos centros médicos ofrecieron el internamiento hospitalario y el tratamiento en sus
unidades de cuidados intensivos, previo abono de miles de soles. Las familias que podían solventar estos
gastos los asumieron, pero otras tuvieron que trasladar a sus pacientes de clínica en clínica hasta encontrar
aquella en la que pudieran ser admitidos, sin que ello comprometiera su propia subsistencia.
Posteriormente, la Contraloría General de la República reveló que dieciocho clínicas privadas efectuaron
cobros elevados por la realización de pruebas moleculares de detección de COVID-19, que fueron
procesadas gratuitamente en el Instituto Nacional de Salud. Después de algunas idas y venidas, la
Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) tuvo que intervenir. Al respecto, su jefe Carlos Acosta
«informó ante la Comisión de Fiscalización del Congreso que 102 clínicas en el Perú son investigadas por
presuntos cobros indebidos en la toma de pruebas moleculares de COVID-19» (Redacción Gestión, 2020).
Durante la crisis de la pandemia también llamaron la atención los precios que alcanzaron los balones de
oxígeno de hasta S/ 6000 y su recarga, de hasta S/ 100 el metro cúbico. En los momentos más álgidos de
contagios, escasez y fallecimientos, las instituciones públicas no solo no podían recibir más pacientes, sino
que la provisión de oxígeno se agotó incluso para los que estaban internados. En Lima y en regiones como
Loreto y Piura, los pacientes internados o en sus casas comenzaron a fallecer por la escasez de oxígeno.
El gobierno peruano de nuevo reaccionó tardíamente y, mediante un decreto de urgencia, recién pasados
los 85 días de emergencia sanitaria, declaró al oxígeno como recurso estratégico y destinó recursos para
incrementar su producción.
Los factores que hicieron posible esta crisis tan extrema en el caso de la provisión de oxígeno se
originaron en el segundo gobierno de Alan García. Como hemos mencionado anteriormente, tres empresas
(Messer Gases del Perú S.A., Linde Gas Perú S.A. y Praxair Perú S.R.L.) fueron sancionadas por Indecopi en
2010, por haber concertado ilegalmente para repartirse el mercado nacional. Estas empresas apelaron al
Poder Judicial en 2013. Siete años después, la Sala de Derecho Constitucional y Social Permanente de la
Corte Suprema declaró infundados los recursos de casación presentados por las empresas y ratificó la
multa de S/ 24 000 000 contra este cártel. Pero, volviendo una década atrás, mientras estas empresas
sostenían un proceso ante Indecopi, el 26 de enero de 2010, el gobierno de Alan García emitió una norma
que permitió que elevaran sus ventas. El diario La República informa que, mediante la resolución
ministerial 062-2010-MINSA, el gobierno de García «resolvió cambiar el rango de la pureza del oxígeno
medicinal de 93% a 100%, por 99% a 100%, lo que benefició económicamente a las empresas proveedoras
de oxígeno medicinal, que en ese momento controlaban el 90% del mercado» (Páez, 2020). Desde ese
momento hasta el presente, con cambios de nombre, fusiones y adquisiciones, se ha registrado un proceso
de concentración mucho más agresivo. El grupo investigativo Ojo Público ha encontrado que dos empresas
transnacionales —Linde (Alemania) y Air Products (Estados Unidos)— han concentrado «los procesos de
ventas de oxígeno medicinal destinado a los hospitales del Ministerio de Salud, EsSalud y gobiernos
regionales durante los últimos años». Asimismo, en las regiones más afectadas por la pandemia se
registraron notorios incrementos en los precios del oxígeno medicinal.
8. CONCLUSIONES PRELIMINARES
A partir del enfoque de captura del Estado en el sector salud encontramos algunas situaciones
preocupantes, al punto de calificarlas como patologías que son consecuencia de influencias excesivas e
indebidas de intereses privados y burocráticos. Estos dos tipos de captura tienen consecuencias negativas
para los usuarios, principalmente para los más pobres, aunque también afectan a la clase media y, más
generalmente, a los derechos ciudadanos de todos, sin distinción. La captura afecta entonces a un sistema
de salud que dista de estar adecuadamente desarrollado y regulado como para defender el interés público y
que, más bien, tiende a desarrollar una complementariedad negativa entre lo público y lo privado, en la
cual se relacionan los aspectos negativos de ambos lados.
Estas situaciones de captura se han generado en un contexto de políticas neoliberales privatistas
priorizadas por el Estado, que apuesta, desde 1990, a la salud privada, al mismo tiempo que invierte poco y
no intenta mejoras sustantivas en la salud pública. Algunas iniciativas parciales son positivas. Ciertamente
hay mejores clínicas y, para ciertas enfermedades, mejores capacidades hospitalarias, además de seguros
del Estado como el SIS, que permiten mayor acceso a la salud; no obstante, el diagnóstico de fondo y los
casos analizados indican la existencia de considerables deficiencias.
En suma, se detectan avances, pero son parciales, al mismo tiempo que se desarrollan patologías que no
se corrigen y que, por lo mismo, ante la ausencia de una regulación proactiva del Estado y una fiscalización
de organismos de la sociedad civil, generan situaciones que propician la búsqueda del interés privado
basado en un lucro excesivo o mal habido.
Sobre la sociedad civil cabe añadir un comentario. Este contexto de fortalecimiento del interés privado de
lucro excesivo o mal habido no se corrige tampoco por haberse desarrollado un sistema de representación
de intereses enfocado en la defensa de intereses materiales y condiciones de trabajo. Esta defensa es lógica
pero no contribuye a mejorar el sistema si sigue encasillada en demandas puntuales de este tipo. No
obstante, observamos que existe una comunidad epistémica de expertos en salud en distintas instituciones
—entre las que destacan las ONG del sector y los expertos internacionales—, que tienen capacidad de
diagnóstico y propuesta como para mejorar el sistema.
Aunque no contamos con más elementos de juicio, la impresión es que el sistema de salud en su conjunto
se encontraba, al momento de terminar la primera versión de este artículo en 2019, en estado crónico. Al
desatarse la pandemia de la COVID-19 a comienzos de 2020, las patologías encontradas se han acentuado
debido a la extrema presión que el contagio masivo y letal ejerce sobre un sistema de salud con problemas
serios para atender a los miles de afectados. El sistema de salud ha pasado a estar en situación crítica, lo
que a su vez ha permitido identificar mejor una serie de patologías. Ello ha generado un saludable debate
nacional para introducir mejoras y correctivos.
Argumentamos que en un contexto institucional de este tipo ha sido posible que se desarrolle, casi sin
mayores controles, una lógica perversa de lucro excesivo o mal habido. Así pues, muchos pacientes pobres
han sido derivados a instituciones privadas como parte de estrategias de provisión de servicios que elevan
los costos de salud en el caso de operadores burocráticos con lógicas de lucro, y como consecuencia de
prácticas de inducción de la demanda y precios deshonestos en el sector privado.
Estas prácticas se generalizan y es posible que se exacerben si no se corrigen en el sector privado, debido
a los altos niveles de concentración vertical encontrados, en los que cada vez menos empresas que proveen
seguros y servicios (medicamentos y tratamientos) — y que predominan en el mercado— operan sin que el
Estado tenga capacidad o voluntad regulatoria de defender al consumidor. A partir de los estudios
consultados y de testimonios y reuniones con especialistas, es posible afirmar que existen problemas
parecidos en otros campos del sector salud, como la relación entre los laboratorios, los visitadores médicos
y las recomendaciones de medicamentos de marca, sobre la cual no hemos podido indagar, pero que sí
amerita futuras investigaciones. Un problema parecido se detecta en la venta de oxígeno, monopolizada por
dos empresas. En la salud pública se hace evidente, en una visión de mediano plazo, que el Estado no
desarrolla capacidades para controlar casos de mala atención y corrupción. Tampoco muestra interés en
generar una definición clara de ámbitos sobre la relación público-privada ni respecto a regulaciones más
estrictas —lo que bien puede ser resultado de influencias— que tiendan a elevar la cobertura y la calidad,
sin que ello implique un costo mayor.
Este capítulo es una primera aproximación al problema de captura del Estado. Los hallazgos, a pesar de
las limitaciones de fuentes y estudios, permiten desarrollar algunas conclusiones preliminares. En el caso
del sector privado, que controla laboratorios, farmacias y clínicas, se trata de un sistema oligopólico,
formado a partir de grupos de poder económico, lo que indica la existencia de prácticas de inducción de
demanda y la ausencia de precios honestos por parte de actores cada vez más poderosos económica y
políticamente.
Las clínicas y las compañías de seguros que controlan los servicios privados no son ajenas, en sus rubros
y procedimientos, a las prácticas colusivas como la inducción de demanda y los precios deshonestos
(cadenas de farmacias y farmacias de clínicas privadas) que se desarrollan en condiciones de «captura del
Estado» y que tienden a concentrarse casi a voluntad. Los problemas de concertación oligopólica de precios
también se detectan en el caso del oxígeno Estas condiciones de captura se han ido conformando en
paralelo al avance de las medidas privatistas y ello propicia una concentración vertical entre los grupos
económicos del sector salud. Complementariamente, tanto los procesos de captura como sus consecuencias
son posibles debido a las limitaciones o a la falta de control interno en el Estado y de control externo en el
privado. A ello se suman las dificultades del sistema de representación de intereses gremiales y
profesionales para detectar patologías y plantear correctivos.
En cuanto al sector público, hemos podido dar un paso adelante para identificar algunos casos —aislados
pero significativos— que permiten ver una problemática de captura burocrática que generalmente
permanece oculta o que termina ocultándose cuando estallan escándalos que no dan lugar a evaluaciones ni
a correctivos de fondo. El caso del médico Carlos Moreno sugiere la prevalencia de una lógica de lucro de
varios profesionales del sector público, con influencias como para aprovechar una separación borrosa entre
lo público y lo privado, lo que les supone lucros privados a pesar de ser servidores públicos. Asimismo,
existen casos investigados de concertación de precios en EsSalud que revelan patologías mayores. Ello
puede concebirse como un aprovechamiento de las debilidades del Estado, de sus subsidios, de la falta de
supervisión, para derivar pacientes pobres a entidades privadas. El caso Moreno, aunque único en su
género, no deja de ser importante por tratarse de una persona que opera en un entorno de poder de alto
nivel; asimismo, por sus declaraciones, podríamos inferir que él solo es la punta del iceberg. Queda por
verificar si existen prácticas normalizadas, como la derivación de pacientes de hospitales hacia servicios
médicos privados de terceros. De este modo, la complementariedad negativa aparece como una forma de
desviación y pérdida de recursos, generadora de formas perniciosas que afectan y limitan los derechos de
atención de los pacientes, sobre todo para los más necesitados que dependen principalmente de la salud
pública.
Es importante remarcar que durante la pandemia de 2020 todo el sistema de salud estuvo presionado de
forma extrema para enfrentar los contagios masivos. En este contexto de crisis sanitaria fue generándose
un debate nacional sobre servicios, precios, accesibilidad de todo el sistema —público y privado—. Sin
embargo, el debate estuvo más concentrado en el sistema de salud con fines de lucro que en el Estado, por
lo que faltó una visión de conjunto y, por lo mismo, no se discutió la complementariedad negativa que
hemos detectado. Ello también indica los límites de los grandes intereses privados en tiempos difíciles para
controlar el flujo de noticias y evitar su pérdida reputacional.
La pandemia de la COVID-19 ha expuesto las limitaciones del sector salud, ha servido para llamar la
atención sobre los problemas aquí discutidos y ha generado un saludable debate nacional en algunos
campos en los que se requiere una evaluación a fondo de los problemas del sistema. Habrá que seguir el
debate y las recomendaciones de los distintos actores y organizaciones del sistema de representación de
intereses para medir la capacidad del Estado y de la sociedad peruana para desarrollar un mejor sistema de
salud.
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94. https://doi.org/10.1093/heapol/czm048
1
Véase al respecto el libro del doctor Marty Makary (2019), que centra su análisis en la noción de precios deshonestos de medicinas y
tratamientos. En el Perú, este problema es más acentuado debido a que prima una economía más oligopolizada y menos regulada.
2
Nótese que EsSalud, el subsistema público para trabajadores (régimen contributivo), después de décadas de existencia, está en proceso de
diseñar la separación de funciones y la creación de un ente distinto del prestador que haga la función de IAFAS. Es relativamente nuevo en el
sistema de salud peruano que los establecimientos de salud tengan enfrente a un asegurador como contrapeso institucional. No es trivial que
los hospitales acepten negociar condiciones de mejora de la atención con un asegurador, dadas sus carencias de recursos (personal,
equipamiento) y las enraizadas normas de comportamiento basadas en la jerarquía y autoridad de los profesionales de la salud respecto a otros
actores (Vian, 2007; Hussmann, 2011).
3
El Consejo Nacional de Salud es un órgano consultivo del Ministerio de Salud integrado por representantes de entidades del sector público y
de la sociedad.
4
El punto más importante de la cadena en términos de lucro se ubica en las cadenas de clínicas y las farmacias o boticas, donde el paciente es
«inducido» a curar la enfermedad con sobrecostos, mientras que al mismo tiempo se reducen los costos de los doctores (atención, ingresos).
5
El doctor Ramiro Luis Quito Rodríguez reproduciría un patrón similar al de César Acuña. Según la información biográfica de la página web de
su complejo de consultorios y centros médicos, Quito se presenta como un emprendedor (https://drluisquito.com.pe/nuestras-sedes/). Afirma
tener un origen modesto. Proviene de un hogar trujillano compuesto por siete hermanos y se forjó a sí mismo a través de la educación luego de
tomar la decisión de dejar su ciudad natal, debido a la «crisis económica y social» que se vivía en la década de 1970, para perseguir «su sueño
de convertirse en médico cirujano» en el exterior. En México inició la carrera profesional de Medicina Humana en la Universidad Nacional
Autónoma de Guadalajara (1976-1980). Luego se habría certificado en el Foreign Medical Graduates en Filadelfia, Pensilvania. Volvió al Perú y
llevó estudios de posgrado en la especialidad de médico cirujano ginecobstetra en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. En la Clínica
Ricardo Palma recibió las primeras enseñanzas de ecografía. Como abogado, se formó, según lo menciona en uno de sus videos promocionales,
en la Universidad Inca Garcilaso de la Vega.
6
Por ejemplo, existe un sindicato de enfermeras y personal administrativo en la clínica Ricardo Palma y un sindicato de enfermeras en la clínica
Montefiori.
7
Conversación con un gerente de una de las grandes empresas de seguros (Lima, enero de 2018).
8
Esta jerarquía fue sugerida y discutida por Alexandro Saco, excoordinador del Foro Salud (Lima, febrero de 2019) y Luis Lazo, actual
coordinador.
9
Este tema fue objeto de una interesante discusión con profesionales de la salud, que confirmaron las estadísticas en la presentación del
trabajo de Red GE, AIS y Oxfam (2019), en Lima, en febrero.
10
Los audios fueron hechos públicos en Panamericana TV y transcritos en varios medios.
11
Se refiere a la Clínica de Osteoporosis SAC, ubicada en la Avenida Benavides 2949, Miraflores.
12
Ley 27604, Ley que Modifica la Ley General de Salud 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud de dar atención
médica en casos de emergencias y partos.
13
Cabe señalar que el SIS, bajo la misma dirección, canceló el convenio ideado por el doctor Moreno.
14
Decreto supremo 016-90-SA, descargado del Sistema Peruano de Información Jurídica (SPIJ):
https://drive.google.com/file/d/1bLJzXdg5RNdqyFxep87Qfev43J57nXyD/view?usp=sharing
15
Artículo 2. «Precísase que las boticas son establecimientos que puedan ser de propiedad de cualquier persona natural o jurídica, regentada en
forma permanente por un profesional químico farmacéutico, quien asume la responsabilidad del debido cumplimiento de los reglamentos
dictados por el Ministerio de Salud respecto a la comercialización de medicamentos y productos afines.
16
https://drive.google.com/file/d/1u6hg75_U7xznqm2L7YLl4mr1f8gYgrLP/view?usp=sharing
17
https://drive.google.com/file/d/11w1uMhDDQAa6wLmrraxYKp7alFoISmk_/view?usp=sharing
18
La última y actualmente vigente modificación legislativa se produjo, nuevamente, diez años después, en la gestión de Óscar Ugarte como
ministro de Salud, en la segunda presidencia de Alan García, mediante el decreto supremo 014-2011-SA, descargado del Sistema Peruano de
Información Jurídica (SPIJ): https://drive.google.com/file/d/1DRWMRV54CnCHzIU_gqgzGulrNAVWgB3b/view?usp=sharing
19
Poder Judicial confirma sanción impuesta por el Indecopi contra el cártel del oxígeno medicinal (https://www.indecopi.gob.pe/en/-/poder-
judicial-confirma-sancion-impuesta-por-el-indecopi-contra-el-cartel-del-oxigeno-medicinal)
20
Ver nota 19.
21
Cuando existen supuestamente condiciones de competencia. Cabe preguntarse si actualmente, con la alta concentración del mercado
farmacéutico, existen condiciones de competencia.
22
La empresa vende un genérico al que le ponen marca para cobrar un sobreprecio.
23
Discusión con profesionales de la salud en la presentación del trabajo de Red GE, AIS y Oxfam, 2019, en Lima, febrero. Asistieron
participantes del sector privado que no intervinieron.
24
El IPE se presenta como una institución privada sin fines de lucro, cuyo propósito es la promoción del desarrollo equilibrado y sostenido del
Perú mediante el perfeccionamiento de la economía de mercado. Entre sus asociados se encuentra Interbank, banco perteneciente al grupo
Intercorp, propietario, también mediante subsidiarias, de las cadenas de farmacias Inkafarma y Mifarma.
25
Aparte del directorio, el IPE es una entidad ligada a las corporaciones a las que presta servicios de asesoría; por ello, puede considerarse que
practica un lobby en la sombra y que interviene en la discusión de asuntos públicos en defensa de sus clientes. No estamos, por tanto, frente a
una investigación independiente, como puede ser la de organismos profesionales u ONG.
UN BREVE DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
Edmundo Beteta1 y Oliver Elorreaga

La COVID-19 está desafiando la capacidad de respuesta de los sistemas de salud. El Perú, según información de junio de 2020, es uno de
los tres países de América Latina con mayor número de fallecidos por millón de habitantes (Vergara, 2020) y, a inicios de julio, es el quinto
del planeta en cantidad de casos (El Comercio, 2020). Abundan reportes sobre las precarias condiciones de atención de las víctimas, sobre
los que fallecen sin recibir cuidado o carecen de un insumo elemental como el oxígeno para aferrarse a la vida; sobre el padecimiento
económico de los que no pueden acceder a un tratamiento por falta de capacidad de pago; sobre la deficiente gestión o corrupción en el
uso de recursos públicos (La República, 2020b, 2020c, 2020d, 2020f, 2020g; Gestión, 2020a). Al respecto, el expresidente de la República,
Martín Vizcarra, reconoció que «nuestro sistema de salud es deficiente, no de ahora sino de antes. Tenemos que cambiarlo y corregirlo» y
sentenció: «tengan la seguridad de que vamos a hacer cambios estructurales» (Calderón, 2020; La República, 2020e; Quintana, 2020).
La noticia está en desarrollo (y su desenlace es incierto en la salud, economía y otras dimensiones del bienestar) y no es trivial disponer
de un diagnóstico definitivo de las causas de esta lamentable situación. En este contexto, el capítulo aborda un tema relevante para el
debate sobre cómo mejorar el desempeño del sistema público de salud, mediante el análisis de la función de financiamiento que realiza el
Seguro Integral de Salud (SIS), responsable de la protección de los derechos de más de la mitad de la población. El SIS debería garantizar
acceso a la atención y cobertura económica. Entre sus responsabilidades como Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en
Salud (IAFAS) destacan dos que son cruciales para la sociedad: a) la gestión de la relación con sus afiliados y b) la coordinación con los
establecimientos de salud —Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (Ipress), como hospitales, postas, centros de salud—. Con
estos últimos, puede negociar condiciones para que el dinero que el SIS transfiere al pagar la cuenta de los que requieren cuidado médico
tenga un uso adecuado y eficiente, con trato digno y equitativo para las personas.
Este estudio de caso aborda aspectos críticos de la gestión del SIS para identificar parte de las complejidades del sistema de salud
zarandeado por la COVID-19 y algunas propuestas de mejora. El derecho a la salud, clave para el florecimiento de las personas (Sen,
2002) requiere de un complejo «sistema», según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2000), para lograr tres objetivos: a) mejorar
la salud de la población; b) brindar protección financiera contra los costos de la mala salud; y c) responder a las expectativas
(necesidades) de las personas. Una mejor gestión del SIS aportaría a todos ellos: si brinda una adecuada protección financiera permitirá
un mejor acceso al derecho a la salud2, con lo que promoverá (mediante mejores contratos con los establecimientos de salud) una
respuesta adecuada a las expectativas de la población.
La creación del SIS, en 2002, fue una de las principales medidas para ampliar el acceso de la población. El SIS es, en el papel, el
principal asegurador del país (en afiliación), que subsidia, con fondos públicos, la atención de salud. Además, por definición de la ley de
Aseguramiento Universal en Salud de 2009, que plantea como prioridad a los pobres y vulnerables, y otras normas expresas, incluye a
grupos específicos como pueblos indígenas de la Amazonía, personas con tuberculosis, gestantes, menores de cinco años, entre otros, y su
cobertura es nacional. El SIS financia atenciones preventivas y curativas de diversa índole, así como enfermedades de alto costo, como
algunos tipos de cáncer.
Podemos entender al SIS, en la práctica, desde sus tareas cotidianas como IAFAS (afiliación, contratación de prestadores, validación y
realización de pagos) y en la perspectiva de los tres objetivos del financiamiento de la salud (OMS, 2010; Mathauer & Carrin, 2011;
Gottret & Schieber, 2006; Comisión de Protección Social, 2017):
i) obtener recursos suficientes y sostenibles, de forma equitativa, ii) mancomunar fondos para que los costos de atender la salud sean compartidos (colectivamente)
asegurando accesibilidad financiera a personas distintas en su perfil de riesgo de enfermar (y nivel socioeconómico) y
iii) comprar servicios de cuidado médico (contratando con los establecimientos prestadores de salud, como hospitales) en beneficio de las personas, para asegurar
un uso eficiente y equitativo de los fondos en la provisión de estos servicios» (OMS, 2020; Mathauer & Carrin, 2011).
El objetivo de este capítulo radica en analizar los aspectos de vulnerabilidad del SIS, es decir, aquellos que abren la posibilidad de
deficiencias en la gestión, cuya comprensión permita identificar oportunidades de mejora. Las vulnerabilidades surgen de limitaciones en
el diseño institucional (por ejemplo, reglas inadecuadas para transferir presupuesto a los hospitales o para acreditar que estos realizaron
los servicios por los que desean cobrar al seguro) o en el comportamiento de las organizaciones relacionadas con esta entidad (como
presuntos incentivos de parte de algunos trabajadores del SIS o de establecimientos para un uso inadecuado de recursos, o débiles
capacidades de gestión de las funciones del asegurador, como supervisar que la cuenta que le piden pagar refleje una atención efectiva y
de calidad al ciudadano). Estos «cuellos de botella» o fallas en el diseño institucional y en las prácticas organizacionales (Mathauer &
Carrin, 2011) perjudican el desempeño del SIS en los procesos a su cargo (gestión de la relación con afiliados, compra de servicios a
hospitales, control prestacional, etcétera) como responsable del financiamiento3.
En otras palabras, las vulnerabilidades o fallas del diseño institucional del SIS se expresan en debilidades en la gestión de sus recursos
que reseñaremos en el capítulo, junto con propuestas para fortalecer a esta entidad y al sistema público de salud. El mejoramiento de
instituciones (reglas formales e informales) y gobernanza generan incentivos adecuados para que el comportamiento de los actores del
sistema público de salud procure el bienestar ciudadano.
Nuestro énfasis en explorar las oportunidades de mejora del SIS (como financiador o asegurador de la salud) no implica desconocer los
avances logrados en los últimos años en la incorporación de la población al aseguramiento. De hecho, los afiliados del SIS tuvieron mayor
protección financiera que quienes carecieron de seguro, lo cual contribuyó a reducir la desigualdad en el acceso a la atención de salud
(Petrera, 2018; Beteta & Del Pozo, 2017). No obstante, datos recientes indican que solo uno de cada dos afiliados del SIS, con derecho a
servicios gratuitos, recibe todos sus medicamentos sin pagar, y que el 40% de ellos, en zonas urbanas, reconoce que le cobraron; y
durante varios años de sucesivo incremento en el número de afiliados disminuyó el acceso promedio (entendido como la probabilidad de
recibir atención cuando el asegurado sufre de malestar o enfermedad), junto con el efecto protector del SIS (Beteta & Del Pozo, 2013;
Petrera, 2018). Más aún, en el contexto de la COVID-19, el fortalecimiento del SIS permitiría aumentar su impacto en el bienestar de los
peruanos.
Coincidimos con diagnósticos previos (Comisión de Protección Social 2017; IEP, 2017) que señalan que el Perú debe realizar esfuerzos
por elevar el gasto público en salud, que es relativamente bajo (algo más de 3% del PBI) en comparación con lo recomendado por la OMS
(6% del PBI). Sin embargo, las vulnerabilidades descritas en este capítulo muestran que tan importante como incrementar el presupuesto
del sector es abordar los problemas de diseño institucional que dificultan una adecuada gestión en el sistema público de salud. Se trata,
como veremos más adelante, de casos de ineficiencia o presunta corrupción, con la consiguiente inequidad cuando perjudican a los más
pobres. El SIS debería liderar el uso de los recursos financieros del sistema público con eficiencia, integridad y equidad.
La eficiencia y calidad del gasto público son necesarias por razones éticas, y también cuando el ciclo económico es menos favorable,
como ocurre en el Perú en comparación con la década anterior4. La gestión eficiente debería optimizar el uso de recursos para
incrementar el bienestar social5. El concepto de corrupción, según Transparencia Internacional (2006), Savedoff (2007), Hussmann (2011)
y Lambsdorff (2007), entre otros, consiste en «el abuso del poder encomendado para un beneficio privado». Los términos «ineficiencia» y
«corrupción», sin ser sinónimos, terminan emparentados, al ser la corrupción una modalidad de despilfarro que atenta contra la cobertura
universal en salud para la población de menores recursos, que es la que sufre mayores problemas de acceso (The Lancet, 2019;
Transparencia Internacional, 2019)6. Nótese que este capítulo aborda cuellos de botella institucionales sin pretender calificar los diversos
comportamientos presentados dentro de alguna tipología penal7.
Los problemas del diseño institucional del financiamiento de la salud y sus manifestaciones que exploramos en este capítulo pretenden
contribuir a los estudios sobre ineficiencia y corrupción, que prestan mayor atención al ámbito de la provisión de servicios, es decir, a
situaciones que ocurren cuando la ciudadanía acude a establecimientos de salud, como por ejemplo, ausentismo laboral o cobros
indebidos (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2018; Transparencia Internacional, 2019; Izquierdo y otros, 2018;
Gupta, Tiongson & Davoodi, 2000; Shleifer & Vishny, 1993; OMS, 2010). Nuestro análisis enfatiza que un buen funcionamiento de un ente
financiador o asegurador público puede promover el buen desempeño de los establecimientos de salud (también llamados proveedores o
prestadores) y reducir situaciones de ineficiencia o abusos en el trato a los pacientes en el cuidado médico.
Diversos estudios coinciden en que la ineficiencia y corrupción en salud son más preocupantes en países con deficiencias de
institucionalidad transversales (en toda la administración pública). Sin embargo, existen vulnerabilidades o riesgos de mala gestión
propios del sector, potenciados por la particular combinación de fallas de los mercados y del Estado: problemas de información, falta de
competencia, deficiente capacidad pública de regulación y supervisión, etc., que generan oportunidades para el despilfarro o el abuso de
poder (Vian, 2007; Savedoff & Hussmann, 2006; Savedoff, 2007).
Un estudio reciente (Izquierdo y otros, 2018) compara una muestra de países en la eficiencia del sistema de salud, explorando la
relación entre un grupo de ocho (8) productos relevantes que se obtienen en el sector salud (esperanza de vida al nacer, atención
especializada del parto, años de vida ajustados por discapacidad, entre otros) y el gasto mancomunado en salud (como insumo). En el
ranking correspondiente, el Perú se ubica en el puesto 61 entre 69 países8. Este mismo trabajo muestra que la organización del
financiamiento y prestación de servicios, la calidad de las instituciones del sistema de salud y de la gobernanza están asociadas a una
mayor eficiencia en el gasto. Cuando las instituciones funcionan con fallas del mercado y del estado, el dinero gastado en el sector es poco
efectivo en lograr mejoras en la salud de la gente (Jack & Lewis, 2009). La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010) estima que solo
la corrupción hace perder entre 10 y 25% del gasto público destinado a contratación de medicamentos, equipo e infraestructura. Respecto
del sistema en su conjunto, algunos estudios estiman que el desperdicio de recursos gastados en salud oscila entre 20% y 40% (Izquierdo
y otros, 2018).
Gupta, Tiongson y Davoodi (2000), en un análisis de 71 países, hallan que los de mayor corrupción (medida en encuestas como la
existencia de pagos irregulares a funcionarios) presentan mayor mortalidad infantil, mayor proporción de niños con bajo peso al nacer,
después de controlar otras variables; y que la corrupción aumenta los costos de los servicios y reduce su calidad. Un reporte de
Transparencia Internacional (2017) revela que el Perú, en una muestra de veinte países de América Latina, está entre los cinco con un
mayor porcentaje de personas que aceptan haber pagado sobornos en hospitales públicos. En la muestra de nuestro país, el porcentaje
que admite pagar dichos sobornos es claramente mayor en salud (y educación) que, en temas como la tramitación de documentos de
identidad, servicios de utilidad pública (como agua potable), poder judicial y policía. Así, el análisis de este capítulo es coherente con la
preocupación por los ciudadanos más pobres y vulnerables, que sufren en mayor medida por comportamientos ineficientes o corruptos,
por la vulneración de sus derechos y por el daño en su salud y economía familiar.
Mientras diversos estudios aportan en el diagnóstico y mejora de aspectos relevantes del funcionamiento del SIS (IEP, 2017; Comisión de
Protección Social, 2017; Banco Mundial, 2016), este artículo explora las deficiencias en el diseño institucional y prácticas organizacionales
que se expresan en las debilidades en la gestión del SIS. La metodología usó conceptos de economía institucional, aplicados a la función
de financiamiento del sistema de salud. Las fuentes de información documentales respaldaron la revisión del marco normativo y de los
hechos recientes de la gestión. La información primaria provino de entrevistas semiestructuradas9 y opiniones vertidas en un taller con
actores clave y especialistas del sector, que reforzaron hallazgos sobre la correspondencia entre las áreas de oportunidad del
fortalecimiento del SIS con el marco teórico institucional.
Este capítulo consta de cinco secciones. En la primera, presentamos conceptos básicos de economía institucional para entender el SIS
dentro de un conjunto de reglas, organizaciones e incentivos. En la segunda y tercera, explicamos brevemente el rol que cumple el SIS
dentro del sistema de salud peruano, y algunos aspectos de su organización. En la cuarta, exponemos evidencia reciente sobre las
debilidades en el desempeño de su gestión. En la quinta, planteamos algunas propuestas de política.
1. INSTITUCIONES Y ORGANIZACIONES
1.1. Conceptos previos
El sistema de salud peruano contiene reglas y diversas organizaciones, con virtudes, oportunidades de mejora e intereses en conflicto de
diferentes actores. Para el enfoque institucional (North, 1989, 1990, 1994) y Mathauer y Carrin (2011), el sistema de salud es un conjunto
de reglas formales e informales que guían el comportamiento e interacciones humanas. Si bien esta sección es básica y poco exhaustiva si
se considera la amplia literatura sobre el tema, conviene aclarar que las reglas no escritas son importantes en las relaciones entre
personas e instituciones, y en ellas subyacen complejos aspectos culturales y costumbres —que no son parte de este artículo— que
enmarcan las interacciones entre los diversos grupos de interés que participan en el escenario del financiamiento de la salud.
El cumplimiento de las reglas depende de incentivos, desincentivos o restricciones. Asimismo, para que las reglas sean efectivas, estas
necesitan definir cómo monitorear el cumplimiento y penalizar el incumplimiento (Mathauer & Carrin, 2011). Al mismo tiempo, estas
reglas deben ser coherentes con el funcionamiento y prácticas de las organizaciones sobre las que se desea tener injerencia.
Las organizaciones pueden ser definidas como el grupo de individuos unidos por un propósito en común para lograr ciertos objetivos
(North, 1994). En la práctica, dichas organizaciones serán influenciadas por las reglas y los incentivos que se crean, así como por los
propios intereses de los individuos que las conforman. El interés de estos grupos o facciones estará formado por un diferente conjunto de
factores, incluyendo preferencias, reglas informales predominantes y normas culturales (solidaridad, profesionalismo); así como por
consideraciones utilitaristas para maximizar el beneficio de los actores (Powell & DiMaggio, 2012).
Hay distintas formas de concebir los incentivos de comportamiento, que son un tema transversal de nuestro análisis. De manera simple,
Mathauer y Carrin (2011) plantean que estos derivan de los beneficios o pérdidas (reales o potenciales) que los individuos o las
organizaciones perciben como consecuencia de una regla. Así, la regla en su forma escrita o no escrita no es el determinante definitivo de
los incentivos, porque estos dependen de la interpretación de individuos y organizaciones sobre los beneficios y desventajas de las
mismas.
En el contexto de los objetivos que dan sentido al financiamiento de la salud —recaudación de fondos, mancomunación de recursos para
proteger a personas de distinto nivel de riesgo, y compra de servicios de cuidado médico)—, son igualmente importantes el diseño
institucional (las reglas y sus características) y la práctica de las organizaciones. Ambos influyen en los resultados que indican el
desempeño de la función de financiamiento, tales como el nivel de financiamiento (por ejemplo, monto de recursos como porcentaje del
PBI); el porcentaje de población cubierta; la protección financiera efectiva (gasto de bolsillo lo más bajo posible); equidad en el
financiamiento (que aporten más quienes tienen mayor capacidad de pago); equidad en la distribución de dinero (que sirva para proteger
a personas con distinto nivel de riesgo de enfermar); eficiencia en el uso de los recursos asignados por el financiador a los prestadores de
atenciones médicas, es decir, que los hospitales brinden cantidades correctas de servicios para mejorar la salud, que los tratamientos sean
los de mayor beneficio para el ciudadano en comparación con su costo (costo efectividad); entre otros. Obviamente, estas dimensiones de
desempeño deben contribuir al objetivo principal, que es la cobertura universal en salud (Mathauer & Carrin, 2011; OMS, 2010). Los
problemas de desempeño, en el contexto institucional, afectarán la eficiencia y equidad del sistema.
El mejor escenario es uno en que las organizaciones cumplen las reglas y tienen la motivación y capacidades (recursos) para hacerlo,
pero existen potenciales desviaciones respecto de la situación ideal, como las siguientes (Mathauer & Carrin, 2011):
1. Ausencia de reglas. Cuando las organizaciones operan sin regulación o no les toman importancia por la falta de incentivos.
2. Reglas inadecuadas. Las reglas que prevalecen no necesariamente son las mejores o más eficientes en su diseño institucional para
lograr los objetivos e indicadores de desempeño.
3. Débil cumplimiento de las reglas. Causado por el carácter inapropiado de ciertas características de la regla relacionadas con una
limitada capacidad de coerción, lo que genera incentivos débiles o nulos para su cumplimiento.
4. Débil capacidad organizacional para monitoreo. Aun cuando haya fuertes incentivos para cumplir las reglas, las organizaciones no
podrán implementar ni monitorear la efectividad de la regla cuando exista falta de liderazgo, capital humano, infraestructura,
financiamiento, y otros recursos.
5. Relaciones inter organizacionales disfuncionales. Descoordinación entre los actores que forman parte del sector salud, lo cual puede
generarse por incentivos diferentes en las organizaciones, falta de comunicación, insuficiente colaboración o desconfianza.
Estas debilidades o desviaciones, que pueden estar interrelacionadas o combinadas, constituyen cuellos de botella que perjudican el
desempeño del financiamiento y el interés público. Estas ocurren en la interacción de los intereses de los grupos o individuos que buscan
la consecución de sus objetivos particulares y que actúan sobre un escenario con un diseño ineficiente, es decir, que no maximiza la
capacidad del uso de los recursos en beneficio de la población.
Así, la ausencia de reglas, o la débil capacidad para monitorear su cumplimiento, se expresan como vulnerabilidades, es decir, posibles
situaciones contrarias a la gobernanza del financiamiento en salud, como ineficiencia o corrupción10 (Lewis, 2006). Diversos estudios
destacan la corrupción como una de las dimensiones de ineficiencia o desperdicio de recursos (OMS, 2010; Izquierdo y otros, 2018). Si el
diseño no se ajusta adecuadamente a la realidad en que operan las organizaciones (públicas o privadas), primaría la búsqueda de
intereses que no están alineados con el bienestar público (Lambsdorff, 2007).
Corregir dichos vacíos en las reglas (y en los procedimientos que a su vez regulan su implementación) contribuiría a prevenir o reducir
la ineficiencia y malas prácticas de las organizaciones (Savedoff & Hussmann, 2006). Asimismo, disminuiría los efectos de problemas de
asimetría de información entre diversos actores (reguladores gubernamentales, pagadores, proveedores del servicio de salud, pacientes,
proveedores generales).
En el contexto de la problemática institucional (desviaciones en reglas y prácticas organizacionales, cuellos de botella como los cinco
que reseñamos anteriormente), ¿por qué son tan desafiantes de entender y resolver sus manifestaciones de ineficiencia y corrupción en
salud?11 Diversos estudios coinciden en que el sector salud es más vulnerable al abuso que otros, por la combinación única de
incertidumbres y asimetrías de información. Son inciertas, por ejemplo, la ocurrencia de la enfermedad, la eficacia de los tratamientos y
las posibilidades de recuperación de personas de distintas condiciones, y por ello, el gasto que se necesitará (Arrow, 1963). A la dificultad
que enfrenta cada ciudadano de conocer oportunamente sus problemas de salud (enfermedades crónicas), podemos sumar la desventaja
de información de alguna de las partes en las relaciones bilaterales: entre paciente y profesional de la salud; entre seguro o entidad
encargada de pagar la cuenta y los prestadores de servicios; entre oferentes de equipos o medicamentos y compradores de los mismos.
Este problema de agencia ocurre cuando una de las partes (el principal) contrata a la otra (el agente), y la información asimétrica sobre el
comportamiento del agente junto con la divergencia de intereses hace que este último no necesariamente actúe en beneficio del principal
(por ejemplo, cuando los médicos prescriben más tratamientos o medicamentos más caros que los que necesita el paciente). También,
actores con ventaja de información pueden tener poder de mercado (por ejemplo, vendedores de equipos o medicinas que son monopolio u
oligopolio; hospitales o clínicas en un ámbito geográfico cuando el ciudadano enfrenta una emergencia o riesgo vital). La existencia de
múltiples actores con poder y mayor información eleva los costos de monitoreo y fiscalización de su comportamiento. En este escenario, la
magnitud relevante del gasto público en el sector lo hace más propenso a prácticas indebidas y conflictos de interés. Así, hay mayores
oportunidades para el abuso y obstáculos para quienes quieran combatirlo (Savedoff & Hussmann, 2006; Savedoff, 2017; Vian, 2007).
Complican especialmente la lucha contra la ineficiencia y la corrupción en salud, instituciones enraizadas como normas sociales de
comportamiento, que pueden llevar a una aceptación o tolerancia de la población y a la normalización del abuso, junto con algunas
tendencias del personal de la salud para ejercer sin límites su presunta autoridad sobre los pacientes y justificar conductas indebidas.
También dificulta la búsqueda de integridad que, en aspectos de interés público, el Estado deba recurrir a actores privados como
comercializadores de medicamentos, equipos, etc. (Vian, 2007; Hussmann, 2011). Otras hipótesis señalan que en sistemas de salud con
carencias de recursos materiales y salarios puede surgir una «corrupción de supervivencia» en la que los prestadores apelan a la
colaboración del paciente (The Lancet, 2019).
Advertimos que no es trivial definir, como dice Hussmann (2011), «los límites entre abusos notorios, comportamientos éticos y
equivocaciones» en el uso de recursos y, en consecuencia, cuál es el conjunto de prácticas punibles. Este es un desafío para las disciplinas
jurídicas e instituciones de control de la legalidad de los actos de los funcionarios públicos, que no son parte de este capítulo. El mismo
autor menciona, como situaciones en una zona gris, los casos de médicos del sector público que derivan a los afiliados del SIS a
establecimientos privados, en los cuales queda la duda de si lo hacen en una búsqueda legítima de bienestar del ciudadano o solo para
incrementar sus ingresos. Libros de economía de la salud, como los de Zweifel y Breyer (1997), Folland y otros (2001) o Santerre y Neun
(2010) denominan como «demanda inducida» a la prescripción de servicios adicionales o «artificiales» que los profesionales de la salud
realizan para aumentar sus ingresos. Asimismo, Vian (2007) y Hussmann (2011) afirman que el alcance de la definición de «corrupción»
varía por cuestiones culturales, y en algunos países o regiones los regalos que entregan los pacientes, los pagos informales y adicionales
en los hospitales pueden significar, también, formas de reciprocidad.
Este capítulo identifica problemas institucionales o vulnerabilidades que se manifiestan en la gestión del financiamiento en salud,
prescindiendo de evaluar el carácter jurídico (penal) de las prácticas que pudiesen asociarse a ineficiencia o corrupción. La literatura
reciente sobre corrupción en la provisión de servicios de salud tipifica como modalidades más representativas el soborno, los pagos
informales en hospitales y establecimientos de salud12, el fraude y la manipulación de datos (por ejemplo, registrar atenciones no
realizadas para que el seguro o financiador reembolse por ellas al prestador), la derivación indebida de pacientes de hospitales públicos a
instituciones privadas, el robo de insumos o medicamentos, entre otras (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine,
2018; Transparencia Internacional, 2019).
Más allá de la controversia sobre la calificación sobre qué prácticas ineficientes son también corruptas en el sistema de salud, estas
manifestaciones de problemas institucionales afectan más a los más pobres: reducen el acceso a derechos, perjudican el logro de la
cobertura universal en salud (especialmente para los que menos tienen), les priva de atención o dañan la economía familiar cuando hacen
pagos indebidos, o los llevan a buscar servicios de menor calidad (The Lancet, 2019; Transparencia Internacional, 2019; Habibov &
Cheung, 2017). En algunos estudios empíricos, la corrupción tiene relación con el empeoramiento de la salud de grupos vulnerables, por
ejemplo, incrementando la mortalidad infantil y problemas de bajo peso al nacer de los niños (Hanf y otros, 2011; Gupta, Tiongson &
Davoodi, 2010), el daño en enfermos de VIH (Friedman, 2018) o la resistencia a los antimicrobianos (Collignon y otros, 2015).
1.2. Institucionalidad y financiamiento en salud
Las siguientes líneas sustentan que, si una entidad de financiamiento de la salud como el SIS tuviera las capacidades para ejercer
adecuadamente su rol en la institucionalidad del sector, podría pactar con los que brindan cuidado médico, es decir, con establecimientos
de salud, el pago de servicios en condiciones más dignas de trato a la gente y con mayor eficiencia, equidad e integridad en el uso de los
recursos públicos13. Igual de importante es el contrato social que existe entre el organismo financiador y la población.
Las tres funciones básicas del financiamiento —recaudación, mancomunación de fondos y riesgos, y compra de servicios— pueden
corresponder a una variedad de arreglos institucionales. Para ejercer la recaudación de recursos y la mancomunación y distribución del
riesgo destacan dos modalidades que Gottret y Schieber (2006) denominan como «sistemas de atención de salud financiados por el
Estado» y «sistema de aseguramiento social». En la primera, el Estado promete a los ciudadanos cobertura universal y su presupuesto
depende principalmente de los impuestos generales. En el sistema de aseguramiento social los recursos provienen de impuestos a la
nómina, es decir, de contribuciones basadas en el empleo formal, y la gestión del riesgo puede recaer en instituciones públicas o privadas
(seguros). En el caso del sector público de salud peruano, coexisten ambos sistemas: un componente público (con recursos de la
recaudación tributaria) liderado por Minsa (con una red de establecimientos a cargo del Ministerio en Lima y de los gobiernos regionales)
y una entidad de aseguramiento público para trabajadores formales (EsSalud)14. Mención aparte merecen los servicios de salud de las
FFAA y de la Policía Nacional del Perú que, si bien son financiados con fondos públicos, no están abiertos al público en general y no se
abordan en este estudio.
La tercera función, de compra de servicios (pagar a los establecimientos de salud por atender a la ciudadanía), puede ejercerla cualquier
entidad de financiamiento que cuente con el mandato legal y capacidades institucionales para diseñar contratos o convenios que
condicionan la transferencia de recursos a los establecimientos de salud a los que acude la población.
El seguro público comprador (o cualquier otro organismo responsable del financiamiento de la salud), desde una perspectiva
institucional, diseña o acuerda reglas en las relaciones contractuales con sus afiliados y con prestadores de servicios médicos.
En el contrato entre el seguro (o financiador) y el afiliado, en distintos países pueden ser más o menos explícitos los derechos de los
ciudadanos, sus alcances y limitaciones, es decir: el plan de salud, o la lista de diagnósticos cuyos tratamientos tendrán cobertura
financiera (con subsidio total o parcial en el pago de la cuota del seguro o de la atención en el momento en que ocurra), con las
correspondientes garantías de oportunidad; y los grados de libertad (mayores o menores) del ciudadano para elegir un prestador.
El subsidio a la atención (protección financiera que reciben los ciudadanos) puede ser universal o focalizado según criterios categóricos
(demográficos, socioeconómicos, etc). En este último caso, los sistemas de subsidios focalizados presentan un costo de administración y
dos posibles tipos de errores (Stiglitz & Rosengard, 2015): de inclusión (filtración de personas que no necesitan el subsidio según las
condiciones de acceso definidas por la autoridad) o de exclusión (subcobertura en el segmento de población que sí cumple con las
condiciones establecidas pero que no recibe el subsidio). La OMS plantea que el financiamiento de la salud debe servir para lograr
cobertura universal (Mathauer & Carrin, 2011).
En cuanto al contrato del seguro con los prestadores o proveedores de servicios, OMS (2000, 2010), Kutzin y otros (2017), Mathauer
Dale y Meessen (2017), entre otros, plantean requisitos fundamentales de buena gobernanza en la función de compra. Es
significativamente distinto un comprador «pasivo», que simplemente entrega recursos a los prestadores (hospitales públicos, instituciones
privadas), sin mayor desarrollo de incentivos a la buena gestión; respecto de un comportamiento activo o compra estratégica, que utiliza
mecanismos de estímulos para conseguir resultados concretos en salud, es decir, mejor desempeño. La compra es estratégica cuando el
asegurador procura que los prestadores de servicios atiendan a los afiliados con condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y precio,
para que se incremente el bienestar del asegurado (su salud) a un costo razonable respecto de los recursos disponibles. Como parte de la
estrategia, el seguro traslada parte del riesgo (de que aumenten los costos financieros de la atención) al prestador de servicios para lograr
un equilibrio razonable entre los objetivos sanitarios y el control de costos (Álvarez y otros, 2000; IEP, 2017).
En la compra estratégica, la búsqueda de mejor desempeño de los prestadores en beneficio del ciudadano es el objetivo central
(Christianson & Conrad, 2014; Preker & Langenbrunner, 2005), para lo cual el seguro público busca activamente qué comprar para sus
afiliados (servicios coherentes con las prioridades de promoción y cuidado de la salud del país), a quiénes (prestadores públicos o
privados) y cómo (con los mecanismos que promuevan un adecuado desempeño de los prestadores de servicios a los ciudadanos).
La discusión sobre los mecanismos de pago más adecuados en este contrato (pagos capitados sobre la base de una población atendida,
pagos por acto, pagos por empaquetamiento de servicios agrupados por diagnóstico, pagos por desempeño en el sentido de cumplir con
indicadores de proceso o resultados de la atención) es amplia y cada entidad responsable del financiamiento debe plantear la combinación
en función de los objetivos del sistema y las prioridades de política pública. Cada mecanismo «puro» (por si solo y sin combinarlo con
otros) presenta ventajas y desventajas en términos de los incentivos que configura. Por ejemplo, el pago capitado (monto fijo por persona
para cuidar integralmente la salud de una población en un área, muy usado en atención primaria) puede teóricamente promover la
prevención y el control de costos, pero incentivar la subprovisión de algunos servicios o la selección o atención de pacientes más sanos (lo
cual es perjudicial para el acceso equitativo, aunque ayude a reducir costos). El pago (puro) por el número de actos médicos realizados
puede estimular un aumento en la producción, pero a un costo cada vez mayor para el presupuesto público. Por esto, se recomienda
migrar a mecanismos de pago mixtos, con prácticas de revisión y reconocimiento de indicadores de buen desempeño para contrarrestar
los incentivos perversos de modalidades «puras» (Christianson & Conrad, 2014; Preker & Langenbrunner, 2005; McClellan, 2011; Álvarez
y otros, 2010).
Tres principios básicos de buena gobernanza en la compra estratégica son, según Mathauer, Dale y Meessen (2017): a) un mandato claro
para que la agencia responsable del financiamiento sea efectivamente un comprador estratégico, con espacio de decisión y suficiente
autonomía; b) una autonomía de los prestadores (por ejemplo, hospitales) combinada con una rendición de cuentas al comprador; y c) un
poder efectivo de compra para estimular un cambio positivo en el sistema de salud en su conjunto. Estos principios son compatibles con el
planteamiento de que funciones especializadas estén a cargo de instituciones distintas. Así, las principales modalidades de «separación de
funciones» del sector público de salud sugieren entes distintos en las relaciones «rectoría-financiamiento» y «financiamiento-prestador»,
lo cual redundaría, potencialmente, en beneficio de la población (Oyarzo y otros, 1999; IEP, 2017; Kutzin y otros, 2017; Mathauer, Dale &
Meessen, 2017). La separación de funciones es un arreglo institucional que puede presentar fallas, por ejemplo, cuando el que paga por
prestaciones (financiador o asegurador) carece de capacidades (por ejemplo, mecanismos de pago adecuados, control de veracidad de
prestaciones o de los cobros, lo que también se denomina «control prestacional y financiero») para abordar la ventaja de información de
los establecimientos de salud, donde puede haber incentivos a elevar el tamaño de la cuenta, brindando atenciones innecesarias o más
costosas, o inventándolas fraudulentamente (Savedoff, 2007; Transparencia Internacional, 2019).
Cuando un seguro público o una entidad financiadora de la salud hace acuerdos con hospitales públicos o establecimientos privados que
brindarán atención a los afiliados, la negociación con el prestador influye en el adecuado acceso de los ciudadanos a la salud —mediante
los incentivos de comportamiento del prestador— y, finalmente, en el bienestar social. Esta idea está presente en toda la literatura sobre
el buen funcionamiento institucional del financiamiento, en particular, en el concepto de compra estratégica (OMS, 2010; Izquierdo y
otros, 2018; Mathauer & Carrin, 2011; Mathauer, Dale & Meessen, 2017; Kutzin y otros, 2017)15.
2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO

El Minsa es el ente rector, es decir, el responsable de conducir las políticas del sector en todo el país16 (figura 1). En 2013, en el marco de
la reforma del sistema de salud, se creó la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), para supervisar a las Instituciones Prestadoras
de Salud (Ipress) así como a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), públicas, privadas y mixtas.
Susalud está adscrita al Minsa, y el superintendente es designado por esta misma entidad.
Algunos documentos que describen el sistema peruano señalan que el alcance del Minsa como rector es limitado, y que existen distintos
subsistemas dentro del sector público17. Esto se observa en el nivel medio de la pirámide, de la figura 1, donde están el Seguro Social o
EsSalud, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, las cuales operan con reglas diferentes (Comisión de Protección Social, 2017; OECD,
2016). Además, como parte del proceso de descentralización, desde 2005 la administración de los establecimientos de salud públicos, así
como la capacidad de implementar políticas de salud, fueron transferidas del Minsa hacia los gobiernos regionales. En el caso de Lima, se
creó el Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS), órgano desconcentrado del Minsa para la administración de los hospitales de la
capital. El IGSS fue desactivado en diciembre de 2016 y sus competencias asumidas por el Minsa, quien desde esa fecha recuperó la
responsabilidad de gestionar los hospitales públicos de Lima. Esto último es contrario a la intuición sobre separación de funciones.
Figura 1. Estructura de participación de los agentes vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud (AUS)
Fuente: SIS, 2018b.
Aparte de este marco que muestra la rectoría y organización general del sector, el sistema de salud peruano es fragmentado por la
existencia de diferentes fuentes de financiamiento (que aparecen con más detalle en la figura 2).
Una parte del financiamiento proviene del sector público, que asigna recursos (que provienen de la recaudación tributaria) como
presupuestos del Minsa, SIS, y de los gobiernos regionales. Una segunda fuente del financiamiento son aportes que realizan los
empleadores formales (privados y estatales) descontando de las remuneraciones de sus trabajadores en planilla. Estos contribuyen al
sistema de seguridad social y conforman EsSalud. Una tercera y cuarta fuente de financiamiento son los fondos de la Policía y las Fuerzas
Armadas, que están adscritos al Ministerio del Interior y al Ministerio de Defensa.
Finalmente, los hogares aportan directamente al sistema a través de la compra de seguros privados (seguros de clínicas o redes) y de su
bolsillo cuando se atienden en establecimientos de salud públicos o privados; sea por la insuficiente cobertura de su seguro o por no estar
inscritos en ninguno (22% en 2016, según INEI). En este segmento también se encontrarían aquellos afiliados a los regímenes
semicontributivos del SIS, aunque son una minoría.
Figura 2. Organización del sistema de salud en el Perú
Fuente: Adaptación de varios artículos: Alcalde-Rabanal, Lazo-González y Nigenda, 2011; Comisión de Protección Social, 2017; Vammalle, Rivadeneira y James, 2018.
La fragmentación observada puede relacionarse con deficiencias en la gestión. La existencia de más entidades financiadoras dificulta
hacer una adecuada mancomunación de riesgos, que requiere subsidios cruzados entre personas de distinto nivel de riesgo e ingreso; y
aumenta los costos administrativos del sistema de salud, por ejemplo, por un inadecuado aprovechamiento de la infraestructura, por
compra de insumos en menor cantidad o a mayor precio (OMS, 2010). El principal problema de inequidad es la segmentación de la
población en distintos subsistemas en función de su nivel de ingreso, riesgo de enfermar o condición laboral, lo cual lleva a que el acceso a
los servicios de salud dependa del nivel socioeconómico del hogar (Comisión de Protección Social, 2017; Vammalle y otros, 2018; Beteta &
Del Pozo, 2017).
En cuanto al nivel de financiamiento, pese al crecimiento económico del Perú en este siglo, el gasto total público en salud en 2017
representó el 3,3% del PBI nacional (INEI, 2019). Este porcentaje es inferior que el promedio de los países de la OECD (9%) y de países de
América Latina como Uruguay (6%) y Colombia (5%). Por otro lado, pese al aseguramiento de más del 80% de la población peruana en
2016, el gasto de bolsillo es de 29% del total de gasto de salud, porcentaje alto en comparación con los países de la OECD, donde el
promedio es de 19% (OECD, 2017a). Estos son indicadores relevantes del inadecuado desempeño de la función de financiamiento para dar
protección a la población.
3. EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

El SIS es una de una de las principales herramientas para promover la cobertura universal en salud (Cotlear, Nagpal, Smith, Tandon &
Cortez, 2015). El Estado, con recursos ordinarios, financió casi en su totalidad al SIS (99%) en 2016, siendo una modalidad no
contributiva de protección financiera para sus afiliados. A continuación, haremos una breve descripción de su marco normativo,
presupuestal y organizacional.
3.1. Marco normativo y de gestión presupuestal
La creación del SIS tiene como antecedentes la gestación del seguro escolar gratuito en 1997 y del seguro materno infantil entre 1998-
2000. Ambos se fusionaron en 2001 en el SIS, previa conformación de una instancia transitoria denominada unidad de seguro público.
El 29 de enero de 2002, la ley 27657 oficializó la creación del Seguro Integral de Salud18, como organismo público descentralizado del
Ministerio de Salud.
En 2008, el SIS pasó a la condición de organismo público ejecutor mediante el decreto supremo 034-2008-PCM. Esta ley norma que,
como organismo ejecutor, su organización y distribución de funciones es aprobada por el Consejo de Ministros19. La racionalidad de esta
decisión radica en que el SIS, como organismo financiador, debe contribuir directamente al logro de los objetivos de política de salud que
define el Minsa como ente rector del sector público.
El SIS es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS). De acuerdo con la ley 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, que reciban o gestionen fondos para la
cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad. Asimismo, remiten
información a la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud).
Como IAFAS, el SIS tiene como objetivo captar y administrar fondos para el aseguramiento de prestaciones de salud y la cobertura de
riesgos de los asegurados. El decreto supremo 010-2016-SA establece que el SIS, como IAFAS, tiene la responsabilidad de administrar los
siguientes procesos:
1. Gestión del diseño de planes de salud.

2. Gestión de suscripción y afiliación.
3. Administración de fondos de aseguramiento en salud.
4. Gestión de asegurados.
5. Gestión de compra de prestaciones de salud.
6. Gestión de siniestros.
Como organismo público ejecutor y de acuerdo con la ley 29158, el jefe de la institución obtiene la designación como cargo de
confianza20. El jefe del SIS no tiene un período de mandato ni un tiempo mínimo de permanencia en el cargo y tampoco se definen las
causales de su cese. Asimismo, en 2017, el decreto legislativo 1346 estableció un consejo directivo como órgano máximo de la entidad,
que preside el jefe del SIS y deben conformar representantes de los ministerios de Salud, Economía y Finanzas, Desarrollo e Inclusión
Social, de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. En el momento de término de esta investigación, esta instancia no había sesionado ni
funcionado.
El SIS tiene el rol de un organismo operativo, con atribuciones complejas como IAFAS; incluso, bajo el marco normativo del Minsa como
rector del sistema de salud, emite resoluciones jefaturales que definen aspectos claves de la afiliación, tarifas y reglas para la
transferencia de recursos a los establecimientos prestadores.
De acuerdo a la ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el SIS administra dos regímenes, el subsidiado y el
semicontributivo. El régimen subsidiado brinda cobertura gratuita a la población en condiciones de pobreza y vulnerabilidad (sin que
exista una definición operativa sobre esto último). El régimen semicontributivo consiste en un subsidio parcial e implica un pago mensual
del afiliado. El 99,8% de los afiliados al SIS pertenecen al régimen subsidiado (Comisión Interventora del SIS, 2017).
La figura 3 muestra que el financiamiento que gestiona el SIS, representa menos de 10% del presupuesto institucional de apertura de la
función salud, porcentaje que puede llegar a 15% en un año si solo se considera el presupuesto para la atención de salud individual (IEP,
2017). El presupuesto del SIS carece de respaldo en cálculos del costo actuarial, que es el concepto que incluye la estimación de montos
necesarios para cubrir los riesgos de la población asegurada.
Además, el presupuesto que el SIS transfiere a los prestadores de salud, que pretende cubrir los costos variables de medicamentos e
insumos, coexiste con otras modalidades de financiamiento público (fragmentado) que no están a su cargo: presupuesto histórico,
presupuesto por resultados, recursos directamente recaudados por las Ipress21.
Recientemente, la institución presentó problemas para cumplir con sus obligaciones de pago con establecimientos de salud públicos y
privados. A fines de 2016, en el marco del proceso de reorganización del SIS que planteó el decreto supremo 039-2016-SA, surgieron
reclamos de prestadores públicos y privados que llevaron a conformar un grupo de trabajo que tuvo como misión empezar a identificar el
total de montos pendientes de pago de años anteriores (SIS, 2017).
Adicionalmente, en 2017, aproximadamente 2 000 000 de personas pobres carecían de afiliación al régimen subsidiado22 (Comisión
Interventora del SIS, 2017).
Figura 3. Presupuesto institucional de apertura del sector salud y del SIS, 2002-2019
Fuente: Elaborado a partir de MEF, 2019; SIS, 2018b, 2019.
Con información disponible de diciembre de 2017, el SIS tuvo registrados a 16 501 939 de asegurados y contó con un presupuesto de S/ 1
753 109 619 (S/ 1 495 383 017 de la unidad ejecutora SIS y S/ 257 726 602 del Fissal); es decir, aproximadamente S/ 106 al año
(aproximadamente US$ 31) para cubrir los costos variables de cada asegurado. A mediados de 2020 el SIS reporta más de veinte millones
de afiliados.
Figura 4. Afiliados, atendidos y atenciones, 2002-2017
Fuente: Elaborado a partir de SIS, 2016, 2018b.
La afiliación al SIS es gratuita y, para verificar el cumplimiento de la condición socioeconómica de pobreza utiliza el Sistema de
Focalización de Hogares (Sisfoh), que administra el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (Midis). En la siguiente figura observamos
cómo se organizan los regímenes del SIS dentro de los esquemas de aseguramiento del sector público de salud. Para la afiliación regular
al régimen subsidiado del SIS, las personas deberían contar con el certificado del Sisfoh, no tener otro seguro de salud (según lo verifique
el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud, a cargo de Susalud), y ser peruano o extranjero residente. Si las personas no
se encuentran en pobreza, y no cuentan con otros seguros de salud, pueden acceder al esquema semicontributivo, en el que el SIS exige
un pago mensual que constituye un subsidio parcial.
Figura 5. Esquema de organización de los regímenes públicos
Fuente: SIS, 2018b.
Entre 2005 y 2014, diversas normas establecieron la afiliación directa al régimen subsidiado de la población que cumple con ciertos
criterios categóricos, como gestantes, niños entre 0 y 5 años, centros poblados focalizados por el Midis (por ejemplo, en la Amazonía
peruana), escolares en el programa de alimentación Qaliwarma, población penitenciaria, entre otros. Estos grupos constituyen al menos 8
000 000, cerca de la mitad del total de beneficiarios (Comisión Interventora del SIS, 2017).
Los recursos que recibe el SIS contribuyen a financiar las atenciones para los afiliados en la red pública de prestadores (alrededor de
8000 establecimientos de salud) que gestionan el Minsa en Lima y los gobiernos regionales fuera de la capital, cuyas autoridades (a nivel
regional) firman convenios con el SIS que establecen las condiciones para el pago por los servicios que reciben los asegurados. Hasta
2016, en el marco de un procedimiento especial de contratación (decreto legislativo 1163), el SIS podía pactar contratos con instituciones
privadas (por ejemplo, para cubrir atenciones odontológicas u oftalmológicas de escolares beneficiarios del programa de alimentación
Qaliwarma). El SIS realiza pagos a establecimientos privados de salud cuando ocurre alguna de estas situaciones: a) atenciones de
emergencia que los beneficiarios tienen derecho a recibir en cualquier tipo de institución; b) tercerizaciones que realizan los hospitales
públicos, cuando estos contratan directamente con privados, por ejemplo, exámenes de laboratorio, radioterapias, entre otros; c)
contratos con instituciones privadas que pudieran estar vigentes.
3.2. Organización interna
En cuanto a su organización, el SIS cuenta con una alta dirección, compuesta por la jefatura institucional y la secretaría general.
La jefatura tiene importantes funciones, como la suscripción de convenios con las Ipress, así como proponer al Minsa normas relacionadas
con la institución y la distribución de sus recursos hacia las Ipress. Las principales decisiones de gestión institucional toman la forma
normativa de resoluciones jefaturales, que deben contar con el debido sustento técnico y jurídico. La alta dirección cuenta con órganos de
apoyo bajo la coordinación de la secretaría general, en temas de asesoría jurídica, planeamiento y presupuesto, administración de
recursos, tecnologías de información e imagen institucional.
La organización tiene, para las decisiones técnicas de gestión, tres (3) órganos de línea que son la gerencia del asegurado (encargada
principalmente de la atención a los ciudadanos y resolución de sus problemas); la gerencia de riesgos y evaluación de prestaciones
(responsable de labores de auditoría o control prestacional, que son acciones de validación de la pertinencia de las atenciones que los
prestadores cobran al SIS) y una gerencia de negocios y financiamiento (responsable del control financiero, es decir, de verificar la
coherencia de los montos que al SIS correspondería pagar por los servicios que reciben sus afiliados). Estas tres gerencias ubicadas en la
capital deben establecer los lineamientos de funcionamiento de los órganos desconcentrados (seis gerencias macrorregionales). Las
gerencias macrorregionales (GMR), a su vez, tienen a cargo 39 unidades desconcentradas regionales (UDR). Las UDR y GMR son las
primeras instancias de gestión, en su ámbito geográfico, en los tres grandes temas cuyos lineamientos definen los órganos de línea en
Lima (atención al asegurado, control prestacional y financiero).
Cabe agregar que, en su condición de pliego presupuestario (categoría que crea el MEF), contiene dos unidades ejecutoras de gasto: el
«pliego SIS», con la estructura descrita en el párrafo anterior, y el Fissal, que maneja fondos destinados a enfermedades de alto costo,
como oncológicas. El Fissal contiene diversos órganos análogos en denominación y funciones a los del «pliego SIS» (denominación de una
unidad institucional que administra presupuesto).
El SIS cuenta además con un órgano de control institucional, que supervisa los actos y operaciones de la gestión. En caso que se
encuentren fallas, puede indicar medidas correctivas, así como supervisar el cumplimiento de estas u otras disposiciones de la Contraloría
General de la República, ente rector del Sistema Nacional de Control del Perú.
El SIS históricamente ha tenido una limitada capacidad de definir un plan de salud —en la práctica cubre todo lo que permite el
presupuesto, con mecanismos de revisión a partir de cierto monto; incluso realiza pagos por concepto de sepelios a personas naturales— y
de establecer una relación directa con su población beneficiaria. De hecho, para la afiliación regular, existen cerca de dos mil puntos de
contacto a nivel nacional y solo 43 son oficinas de la institución. Casi 1800 lugares de afiliación están a cargo de establecimientos públicos
de salud (por ejemplo, hospitales). El SIS, en el caso de las normas expresas que extienden la afiliación gratuita a ciertos grupos de la
población, coordina la inclusión en el régimen subsidiado de beneficiarios por criterios categóricos con instituciones como Reniec, Midis,
Susalud, entre otras, para validar su pertenencia a dichos grupos (Comisión Interventora del SIS, 2017).
Sobre los mecanismos que dispone el SIS para cubrir financieramente las prestaciones de sus asegurados, estos deben definirse por
convenios que condicionan el pago a las Ipress públicas (mayoritariamente). Son principalmente dos (Comisión Interventora del SIS,
2017):
1. Pago capitado (para atención primaria), en el que las Ipress reciben un pago predeterminado por cada asegurado asignado por
unidad geográfica (regional), lo que permitirá atender los servicios de esta población.
2. Pago preliquidado (para atenciones especializadas, principalmente en hospitales), en donde las Ipress reciben un pago
predeterminado por cada prestación de salud que brindan a los asegurados.
El pago capitado consiste en transferencias para el primer nivel de atención (postas y centros de salud de la región) y su cálculo se basa
en la población adscrita y se subdivide en tres componentes: a) cápita basal, b) cumplimiento de compromisos de gestión y c)
cumplimiento de metas prestacionales. Cabe señalar que, a diferencia del concepto internacional de pago capitado, que se basa en los
costos esperados de atender la necesidad básica o menos compleja (primaria) con un plan de salud definido, el SIS suple la carencia de
una lista definida de prioridades sanitarias y calcula el monto total (basal) necesario para una región sobre la base del reporte que esta
realiza sobre el número de servicios producidos en el año anterior, en formatos únicos de atención (FUA). Obviamente, una región que
reporta más actividad puede obtener mayor financiamiento.
Por otro lado, el pago «preliquidado» también toma como base las atenciones reportadas en FUA, y se realiza a los establecimientos de
salud públicos de nivel II y III (hospitales), con los que se suscriben acuerdos denominados convenios, considerando las proyecciones de
prestaciones de salud. Estas transferencias se estiman considerando la valorización económica de la producción mensual del
establecimiento. En años recientes las negociaciones de estos convenios se realizaron con cada hospital; y en otros (como 2017), con la
región en que dichos establecimientos funcionan. En la perspectiva de financiar integralmente los problemas de salud de un territorio,
está previsto empezar a firmar un solo convenio para todos los niveles de atención de una región (centros de salud, postas de atención
primaria, hospitales).
El SIS cuenta con un tarifario según el nivel del establecimiento, y con algunos hospitales, acuerda tarifas diferenciadas. Cada convenio
permite pactar otras condiciones de la atención a los asegurados y el uso de los recursos, por ejemplo, que estos últimos se destinen
prioritariamente a cubrir de medicamentos e insumos. Esto último, que puede ser obvio, no lo es porque a diferencia de los recursos
ordinarios que reciben los gobiernos regionales y sus unidades ejecutoras de gasto (por ejemplo, como presupuesto histórico o para
programas presupuestales), la transferencia del SIS a las ejecutoras constituye «donaciones y transferencias» y algunos prestadores
interpretan que tienen mayor libertad de uso del presupuesto para otros fines (Beteta, 2014). Los convenios firmados con los
representantes de los establecimientos de salud (gobiernos regionales), en los últimos años, establecían que el destino de los recursos que
el SIS transfiere es el financiamiento de medicamentos e insumos.
4. DEBILIDADES Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

Esta sección presenta evidencia reciente sobre deficiencias o debilidades en la gestión del SIS, relevantes porque afectan a los afiliados,
especialmente a los más pobres, y ayudan a entender parte del trasfondo de los problemas que cotidianamente limitan la atención
oportuna y de calidad en los establecimientos de salud, y que los primeros meses de la pandemia de la COVID-19 mostraron con crudeza23.
Estas incidencias tienen correspondencia con los conceptos referidos a vulnerabilidades en el diseño institucional y en las prácticas de las
organizaciones del sector (sección 1). Sin ánimo de ser exhaustivos, describiremos algunos problemas debidamente sustentados en
estudios recientes, como los del grupo interministerial formado ante un caso de presunta corrupción que impactó a la opinión pública en
201624 (Comisión Interventora del SIS, 2017); en la investigación de la Procuraduría Pública Especializada en Delitos de Corrupción
(PPEDC-MINJUS, 2018) y de organismos y autores independientes (Banco Mundial, 2016; IEP, 2017; OECD, 2017a; Petrera, 2016, 2018;
Vammalle y otros, 2018). Varios de estos temas fueron puestos en relieve por informantes calificados entrevistados y por los participantes
en un taller de actores y expertos de diversas disciplinas.
4.1. Filtraciones en la gestión de afiliación
El estudio de la Comisión Interventora del SIS (2016) identificó deficiencias en la suscripción, afiliación y gestión de los asegurados. En
2016, de 17 900 000 de asegurados, el 99,8% se encontraba bajo el régimen subsidiado y de ellos, 9 100 000 fueron afiliados siguiendo los
procedimientos regulares, en los que uno de los requisitos legales consistía en encontrarse en condición de pobreza.
Sin embargo, la Comisión Interventora del SIS detectó problemas de filtración ya que al contrastar la información de estos afiliados con
el Padrón General de Hogares (PGH)25 del Sistema de Focalización de Hogares (Sisfoh) de octubre de 2016, encontró que, de los
beneficiarios inscritos por afiliación regular, 3 700 000 no contaba con clasificación socioeconómica en este padrón y que 1 300 000
aparecía en la condición de «no pobre».
La norma que establece, como requisito para la afiliación al SIS, estar registrado en el PGH con clasificación de pobreza, estuvo vigente
desde 2013. Sin embargo, la orientación del SIS a la población pobre y vulnerable surgió de su creación como fusión de dos programas
sociales en 2002 y de la ley de aseguramiento universal de 2009, que señala que el régimen subsidiado está «orientado principalmente a
poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos» (ley 29344, numeral 2). En solo tres años —desde 2013 a 2016— los
beneficiarios crecieron en 50%.
En este tema, Petrera (2018) realizó un análisis de focalización en función de la pobreza monetaria relativa, es decir, considerando que
la población de menores recursos, que debería contar con la protección del SIS, corresponde a los quintiles de ingreso más bajo. En un
período de diez años (2004 a 2014), la presencia del SIS creció en todos los quintiles, y en 2014, según lo esperado, fue mayor en los
quintiles primero (70%) y segundo (50%), que en el tercero (36%), cuarto (22%) y quinto (9%). Estos datos, tomados del INEI, confirman
la existencia de filtración (respecto de lo establecido en las normas legales de ese momento) y subcobertura. En los últimos diez años el
SIS expandió su afiliación en todos los segmentos socioeconómicos.
No es trivial conciliar la coexistencia de una lógica de universalidad (con implementación gradual como ocurre en Perú) con una
focalizada (IEP, 2017). El SIS, en su marco normativo, tiene el doble mandato de ser un instrumento para lograr la cobertura universal en
salud, pero dando prioridad a población en condición de pobreza y vulnerabilidad, y rigiéndose por el sistema de focalización de hogares
(Sisfoh) en el sentido de que solo pueden ingresar por afiliación regular quienes estén calificados como pobres. Hay avances parciales en
las dos direcciones, si uno considera que, en las estimaciones económicas sobre vulnerabilidad —a falta de una definición operativa de
esta en la ley de aseguramiento universal—, la probabilidad de volver a la pobreza afecta a cerca de 40% de la población, que estaría en
los quintiles segundo y tercero según nivel socioeconómico. Desde esta perspectiva, el SIS debería tener afiliados en el primer quintil
(pobres según línea de pobreza), pero también en el segundo y tercero (Banco Mundial, 2016). A su vez, la presencia de filtración y
subcobertura no es sorprendente. Si la prioridad de política es minimizar el error de exclusión, esto implica aceptar filtración cuando las
reglas de afiliación son poco estrictas. Ambas (filtración y subcobertura) constituyen problemas de eficiencia en la asignación de los
recursos y de equidad en el financiamiento de la salud (Stiglitz & Rosengard, 2015).
Respecto de los casi 5 000 000 de personas cuya pobreza no estaba acreditada, el decreto legislativo 1346 de 2017 optó por equilibrar el
objetivo de cobertura universal con el mandato de dar prioridad a la afiliación regular de la población vulnerable y de menores recursos.
Es decir, manteniendo su afiliación y otorgando al Midis un plazo para realizar la categorización socioeconómica pendiente; esto, junto
con ofrecer continuidad en la afiliación a la población no pobre mientras el Ejecutivo implementaba el mandato de crear una definición de
vulnerabilidad que no existió en la ley AUS (IEP, 2017). La exposición de motivos de dicho decreto legislativo invocó a la protección del
derecho a la salud, en el marco de compromisos del estado peruano con organismos internacionales, legislación interna, y jurisprudencia
sentada por el Tribunal Constitucional del Perú en beneficio de la continuidad de atención médica de la población (Exposición de motivos,
decreto legislativo 1346, 2017).
En la práctica, los afiliados regulares, tramitaron en años anteriores su ingreso al SIS en establecimientos públicos de salud, que
carecían de una conexión en línea con la base de datos del PGH. Los hospitales utilizaban un sistema llamado «Busca personas»,
desactualizado respecto del verdadero PGH (Comisión Interventora del SIS, 2017). Coincidiendo con la difusión en medios, en octubre de
2016, sobre las fallas en la afiliación26, el SIS coordinó con el Midis que los puntos de afiliación tuvieran conexión en línea con el PGH, con
un mecanismo rápido de evaluación socioeconómica de cualquier nuevo potencial afiliado, para no poner en peligro el derecho a la salud.
También es cierto que el otro requisito para la afiliación regular —el de no contar con otro seguro de salud activo—, conllevaba
problemas de desfase temporal porque el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud, que es la fuente de información que
debe usar el SIS, no contemplaba información (en tiempo real) de las IAFAS.
Cabe preguntarse si el problema de filtración era solo una cuestión de fallas en sistemas de información. El trabajo de campo del estudio
de Beteta (2014) mostró que el aumento significativo de presupuesto del SIS, que prácticamente se triplicó entre 2012 y 2015, dio señales
e incentivos a los prestadores públicos en el sentido de que era más conveniente afiliar personas con la expectativa de obtener más dinero
del SIS, lo cual iba de la mano con una reducción de los recursos directamente recaudados (los cobros por atención a los no asegurados).
Asimismo, el presupuesto del SIS (que ingresaba bajo la forma de donaciones y transferencias) era visto como una especie de «caja
chica», con mayor flexibilidad para su uso respecto de otras fuentes de financiamiento público. Un estudio comparativo entre países ya
advertía sobre el peligro de «fugas» en la afiliación al SIS, por esta diversidad de situaciones, que «pueden deberse a simples errores o
conductas fraudulentas por parte de funcionarios o de los beneficiarios» (Hussmann, 2011).
La reducción del presupuesto del SIS en los últimos tres años podría haber invertido los incentivos de los prestadores. Incluso, en 2016,
varios hospitales públicos importantes clausuraron o restringieron la atención a los asegurados del SIS por falta de pago de la institución,
entre julio y setiembre, situación resuelta con recursos adicionales transferidos al SIS en el último trimestre de dicho año (Beteta, 2017).
Después de normalizarse la atención, persistieron problemas de cobros indebidos a afiliados del régimen supuestamente subsidiado. Al
respecto, además de la información reportada por el INEI del porcentaje no trivial de asegurados al SIS gratuito (40% en zonas urbanas y
30% a nivel nacional) que pagan por consulta médica, exámenes de laboratorio y medicamentos, un reporte de Transparencia
Internacional (2017) revela que el Perú, en una muestra de veinte países de América Latina, presenta un porcentaje mayor que el
promedio de personas que aceptan haber pagado sobornos en hospitales públicos. El estudio de Petrera (2018) también da cuenta de
comportamientos en los hospitales para reducir la atención a los afiliados del SIS, mediante restricciones y cobros directos.
Más allá del problema de gestión de afiliación descrito, los datos mostrados sobre la insuficiente atención de los beneficiarios del SIS y
la ausencia de un plan de salud como instrumento orientador del financiamiento27 constituyen un desafío para el contrato social sobre
cobertura universal en salud. Un tema por resolver es si la cobertura universal seguirá avanzando, como hasta el momento, gradualmente
y de manera incompleta para los que reciben la promesa de aseguramiento (por las restricciones de presupuesto), y si dependerá de la
evolución del espacio fiscal o del prepago directo de nuevos afiliados con poder adquisitivo. Esta última modalidad, prevista en la ley
(régimen semicontributivo), careció de importancia o aceptación entre la población (IEP, 2017; Petrera, 2018).
Como ya se dijo, los organismos internacionales proponen la cobertura universal (Frenk, 2015; Mathauer & Carrin, 2011)28 y este
objetivo, ya enunciado en la Ley de Aseguramiento Universal en Salud de 2009, pero matizado con normas de gradualidad y focalización,
recuperó protagonismo en 2019. El reciente decreto de urgencia 017-2019 autorizó al SIS a afiliar, independientemente de la condición
socioeconómica, a toda persona que no cuente con seguro de salud. Desde la perspectiva de los expertos participantes en el taller de
discusión de avances de esta investigación, esta sería una noticia favorable para el objetivo de cobertura universal de salud. Sin embargo,
enfrenta desafíos institucionales para su efectivo cumplimiento (Mathauer & Carrin, 2011). Por un lado, deberá aclararse si habrá
disponibilidad de recursos para que la atención sea efectivamente gratuita y con financiamiento adecuado para cubrir las necesidades de
la población (al menos en el subconjunto de atenciones del PEAS, como establece la ley); y si el SIS contará con las capacidades de
coerción y resguardo de la equidad. En algunos países que prometen cobertura universal con bajo presupuesto, la mayor afluencia de la
población, si el financiamiento es insuficiente, puede generar la «corrupción por supervivencia», modalidad en que la precariedad de
recursos lleva a los hospitales a incrementar los cobros indebidos o informales, lo que potencialmente haría mayor daño a los pobres (The
Lancet, 2019). Asimismo, en algunos países, una promesa de universalidad puede generar inequidades o falta de progresividad en el gasto
público, como el mayor uso de servicios de salud subsidiados o gratuitos de sectores con mejor nivel socioeconómico, en desmedro de los
más pobres (Gottret & Schieber, 2007; Cotlear y otros, 2015; Lustig y otros, 2013). Avanzar hacia la universalidad requiere que el acceso
al derecho a la salud sea independiente del nivel socioeconómico, la mayor integración del sistema posible en reemplazo de la
segmentación existente (Frenk, 2015).
4.2. Inconsistencias en reporte de atenciones realizadas
Los formatos únicos de atención (FUA) registran la información de atenciones realizadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (Ipress). El FUA es un documento que tiene un código único de registro, y sirve para declarar las cantidades de los medicamentos,
insumos y procedimientos médicos usados en los servicios para los asegurados, para los cuales la Ipress solicitará al SIS el
reconocimiento (validación) de lo producido (Minsa, 2016).
La Comisión Interventora del SIS encontró indicios de falsificación de los FUA, parte de los cuales ahora se encuentran en procesos
judiciales que buscan obtener una indemnización para el estado. Esto ocurrió al no existir mecanismos de fiscalización adecuados para
controlar la adulteración de estos documentos, ni adecuadas capacidades de auditoría o control prestacional (Comisión Interventora del
SIS, 2017; PPEDC-MINJUS, 2018).
[…] Los FUA se hacen todavía en papel, no necesariamente traducen todo el trabajo que realizan un hospital o un centro de salud para brindar la atención.
Entonces, eso limita el reconocimiento de todo el gasto […] no tienen un registro digital que sería lo ideal para decir esta FUA refleja la atención al señor A con DNI
tal y que tiene tal seguro. Entonces, yo creo que falta una modernización para que las FUA sean electrónicas o digitales (Entrevista E3).
Este tipo de problemas presenta relación con el retraso tecnológico del sistema de información (en papel), lo cual dificulta hacer
seguimiento al pago de prestaciones de salud que terminan siendo prácticas de fraude al Estado. Por ejemplo, la Procuraduría documentó
un caso de Huancavelica donde un paciente había recibido atención para un tratamiento en los ojos; no obstante, el hospital intentó
cobrarle al SIS los gastos del afiliado como si fuera un embarazo. Algo similar ocurrió en Junín con un paciente atendido por gastritis,
mientras que en el FUA figura que estaba en estado de gestación. También hay casos de mujeres embarazadas en que el hospital registró,
para cada una, múltiples cesáreas o partos en menos de dos meses. Estos casos están en proceso de investigación en la Fiscalía Provincial
Corporativa Especializada en Delitos de Corrupción de Funcionarios de Lima (PPEDC-MINJUS, 2018).
En 2017, los medios de comunicación reportaron diversos casos en los que el mejoramiento de las reglas de revisión (validación) de la
consistencia de los datos en el sistema informático del SIS permitió detectar inconsistencias en más 45 000 partos, un paciente con más
de 200 operaciones por cataratas, mujeres con más de un parto en menos de dos meses, entre otros casos29. Otro caso emblemático es el
de funcionarios que, en una red de salud de la región de Áncash, incentivaban al personal a falsificar los FUA (Radio RSD, 2017).
El estudio de Hussmann (2011) también identificó como área de riesgo de corrupción el mecanismo de pago del SIS a prestadores
(basado en el registro de las FUA). En particular, indica que los proveedores de servicios «están acusados de facturar en exceso y
reclamar pagos por pacientes fantasma» (2011, p. 62). Un tema no trivial es que los expertos consultados para dicho estudio «no
percibieron problemas agudos en términos de fugas potenciales en la administración presupuestaria del subsistema del Minsa», es decir,
en el mecanismo de financiamiento de presupuesto histórico30. Los mecanismos de pago del SIS, que teóricamente deberían incentivar el
desempeño si este fuese un «comprador estratégico», incrementaron el riesgo financiero de esta entidad sin garantizar mejor acceso a
atenciones de salud de calidad.
Para la Comisión Interventora del SIS (2017) estas situaciones minan la credibilidad de las FUA como insumos para valorizar la
producción en los dos mecanismos de pago del SIS para Ipress públicas, y perjudica la pertinencia de los mecanismos de pago (capitado y
preliquidado). El informe del grupo formado por el SIS para el análisis de las obligaciones pendientes de pago advirtió sobre casos de
regiones que, presuntamente para cobrar los incentivos del mecanismo de pago capitado que corresponden a cumplimiento de metas,
mostraron, contradictoriamente, reportes de incremento en atenciones de salud preventivas para la madre y el niño en número de FUA,
en lugares donde los datos oficiales del INEI registraban un estancamiento o empeoramiento en indicadores sanitarios como anemia y
desnutrición infantil (SIS, 2017).
Sin embargo, conviene aclarar que no existe información rigurosa sobre la magnitud (precisa) de estos problemas, ni sobre la parte que
corresponde a errores humanos en el proceso de llenado de las FUA o la que provendría de una vocación fraudulenta. Existen diversas
hipótesis. Por un lado, puede haber incentivos para reportar mayor número de FUA porque estas sirven tanto en el cálculo de la
producción de los establecimientos de primer nivel (postas y centros de salud), cuyo valor se divide entre el número de afiliados de la
región; como de los hospitales, que reciben un pago por el valor total de los servicios reportados como entregados a los afiliados (y
validados por el SIS). Por otro lado, el estudio de Beteta (2014) muestra las dificultades del personal de salud de regiones, principalmente
dedicado a atender pacientes, para realizar correctamente labores administrativas de llenado de información, primero a mano y después
en computadora. Preocupa legítimamente al personal de salud que les exijan registrar dos veces cada atención: para el sistema de
información en salud del Minsa (HIS, por sus siglas en inglés) y en las FUA para el SIS (donde además la información es más detallada y
debe identificar nominalmente al afiliado). También puede haber un número desconocido de casos en los que el reporte en FUA es
correcto, pero estos corresponden a una producción mayor que la necesaria (por ejemplo, prescripción excesiva de antibióticos), sea por
la falta de manejo de guías clínicas o por incentivos a dar más atención que son propios de los pagos por acto médico, en un contexto de
asimetría de información (la restricción de presupuesto público limita estos comportamientos).
4.3. Desvío de recursos institucionales para privados
La Procuraduría Especializada en Delitos de Corrupción (en adelante, Procuraduría) documenta el caso en que estuvieron involucrados el
doctor Carlos Renato Moreno Chacón, exconsejero del despacho presidencial en temas de salud; el gerente de la clínica Osteoporosis
SAC; representantes del Arzobispado de Lima y exfuncionarios del SIS (PPEDC-MINJUS, 2018).
En este caso, el SIS firmó un convenio con el Arzobispado de Lima el 1° de abril de 2016 y estableció un marco para que la atención de
asegurados SIS, en ciertas zonas del país, pudiera darse en centros de salud supuestamente relacionados con la Iglesia católica.
Posteriormente, el Arzobispado y la clínica Osteoporosis SAC firmaron, el 24 de agosto del mismo año, un nuevo convenio para que
Osteoporosis SAC preste parte de los servicios. Esto configura el caso conocido como «El negociazo», ya que los servicios se tercerizarían
con la empresa Osteoporosis SAC, que atendería a los afiliados al SIS con tarifas mayores respecto de las de importantes hospitales de
Lima. En este escenario, el exasesor presidencial se habría comprometido, según los audios difundidos en la prensa, a dotar de todo el
personal médico a la clínica Osteoporosis SAC.
Una de las cosas que se demostró con este escándalo de Moreno es que este doctor habría conseguido […] tarifas preferenciales para su servicio, que no tenían […]
equivalentes en un mismo espacio público. Cómo logró eso, lo logró por acuerdo con los funcionarios, es decir, ahí hay una responsabilidad de los funcionarios que
terminan siendo venales y, bueno, eso está en investigación (entrevista E12).
A la fecha del informe de la Procuraduría (2018), este caso se encontraba en etapa intermedia ante el Primer Juzgado de la Investigación
Preparatoria de Lima y el Arzobispado había informado que el acuerdo nunca se implementó debido a que esta institución carecía de
establecimientos de salud acordes con los requerimientos del SIS.
Al respecto, la Comisión Interventora advirtió que el SIS puede firmar convenios con Ipress y Ugipress. Estas últimas son unidades de
gestión que agrupan Ipress, como los gobiernos regionales que tienen a su cargo postas, centros de salud y hospitales de su jurisdicción.
Sin embargo, el sustento jurídico de este convenio, en el informe 004-2016-SIS/OGAJ/GCA, señala que su suscripción es viable solamente
por el hecho de ser el Arzobispado una institución con personería jurídica de derecho público, es decir, sin analizar si realmente era una
institución de salud, Ipress o Ugipress (Comisión Interventora del SIS, 2017). La gestión del SIS que asumió junto con la declaración de
reorganización (decreto supremo 039-2016-SA) de octubre de 201631, señaló, en el informe 001-2017-SIS/SG, que el Arzobispado, al
contar con personería jurídica, no reunía los requisitos para ser Ipress o Ugipress, por lo que el SIS no estaba habilitado legalmente para
ejecutar este convenio y financiar prestaciones de salud. El SIS, mediante resolución jefatural 003-2017/SIS, declaró de oficio la nulidad
del acto que llevó a aprobar el referido convenio y remitió los antecedentes del caso a la Procuraduría Pública del Minsa, a la Contraloría
General de la República y a Susalud. Esta situación mostró la vulnerabilidad de las instituciones de financiamiento de la salud para
salvaguardar el interés público de un potencial desvío de recursos al sector privado.
[…] [en referencia al exasesor presidencial] estamos llenos de Morenos por todos lados, o sea justo ahora revisaba […] hacia donde iba el gasto privado, el gasto de
bolsillo. Y el gasto de bolsillo que se realiza en hospitales públicos ha ido cayendo en beneficio del gasto en establecimientos privados, pero la peculiaridad es esa,
que la gente va al establecimiento público y ahí no encuentra el medicamento o el médico le aconseja que mejor lo compre afuera (entrevista E15).
Más allá de este caso emblemático, la Procuraduría, en su informe de 2018, concluyó que veintitrés casos de (presunta) corrupción en
agravio del SIS, en los últimos años —actualmente en investigación— habrían generado al Estado pérdidas por más de S/ 215 000 000
(PPEDS-MINJUS, 2018).
4.4. Tercerizaciones
En la historia reciente, diversos hospitales, con cargo a recursos que después cobrarían al SIS, realizaron crecientes tercerizaciones en
procedimientos que la Ipress manifestaba no poder atender (PPEDC-MINJUS, 2018; Comisión Interventora del SIS, 2017). Esto es
comprensible si la oferta pública es insuficiente ante las necesidades ciudadanas urgentes y si las compras se hacen con eficiencia e
integridad.
Entre 2015 y 2016 el monto total por este concepto habría crecido de S/ 17 500 000 a más de S/ 43 000 000, en procedimientos como
tomografía, resonancia magnética, hemodiálisis, cateterismo cardiaco, embolización y radioterapia, entre otros (Comisión Interventora del
SIS, 2017). En estos, el SIS termina, indirectamente, pagando precios significativamente superiores a sus tarifarios vigentes.
Algunos entrevistados reconocen el problema de sobreprecios (que los hospitales pactan sin participación del SIS), en comparación con
otros proveedores públicos o del mercado:
El problema de la tercerización […] es que a pesar que la norma dice que tú tienes que hacerla por ley de contratación del estado, la mayoría lo hace por orden de
servicio [...]. En el norte está el IREN Norte que no tiene radioterapia ni braquiterapia, para el tratamiento oncológico, y hay una empresa privada, la única que hay
[...], y le cobra más de lo que cobraría el INEN por cada persona (entrevista E2).
[...] En la radioterapia, por ejemplo, cuando tú contratas un servicio, hay que saber contratar. Yo contrato un servicio de radioterapia para este tipo de cáncer y
puedes contratar el paquete completo o por cada radiación. Entonces, yo creo que lo que hay que hacer es un plan de radioterapia y cobrar una tarifa que sea lo
más abarcadora posible (entrevista E3).
La Procuraduría, además, encontró diversas situaciones de contratación presuntamente irregulares, que no respetan los procesos de la
Ley de Contrataciones del Estado, que habrían direccionado recursos públicos a empresas que tienen como representante legal a un
servidor del mismo hospital (PPEDC-MINJUS, 2018).
Al respecto, el informe de la Comisión Interventora (2017) recomendó que el SIS establezca criterios uniformes para aceptar financiar
las tercerizaciones, es decir, que los hospitales justifiquen rigurosamente que estas son necesarias, en el contexto del balance entre la
demanda y los recursos disponibles. También plantea la posibilidad de que el SIS tenga procedimientos para comprar por volumen las
cantidades requeridas por varios hospitales, lo que llevaría a suplir la actual carencia de poder para controlar las tarifas.
4.5. Mal manejo financiero de transferencias
En años recientes, el promedio de uso de las transferencias del SIS en medicamentos e insumos fue de 65%, lo que contraviene lo
establecido en los convenios que firman las autoridades a cargo de las Ipress. En otras palabras, una parte no trivial financia rubros que
deberían estar cubiertos por otras fuentes, como el presupuesto histórico (que sirve para personal y equipamiento) y los programas
presupuestales (Comisión Interventora del SIS, 2017). Para una visión equilibrada de este problema, el trabajo de campo de Beteta (2014)
reporta la perspectiva de los gestores regionales del gasto, que aluden a que la limitación de fondos de las otras fuentes o su falta de
oportunidad para atender las necesidades de la población llevarían a utilizar los recursos del SIS para otros fines, como el incremento de
personal o equipamiento.
Entre los casos emblemáticos de uso presuntamente indebido de transferencias, la Procuraduría destaca, por ejemplo, en el Hospital
Cayetano Heredia, la asignación de S/ 3 751 240, que originalmente estaban destinados a la atención de afiliados, para el pago de apoyo
administrativo, salud ocupacional, apoyo legal, diseño de interiores y jardines, así como servicio de buffet, asesoría y consultoría (PPEDC-
MINJUS, 2018).
Según este mismo informe, el SIS transfirió S/ 4 258 160 al Gobierno Regional de Puno en el año 2013, con la finalidad de reposición de
materiales e insumos en que incurriesen las Ipress durante la atención de los asegurados; sin embargo, la Red de Salud San Román habría
utilizado dichos recursos para el pago de trabajadores por Contrato Administrativo de Servicios (CAS), así como para la compra de
equipos y otros bienes32. Una situación similar ocurrió en el Hospital de Ventanilla, donde transferencias destinadas para la compra de
medicamentos, insumos y procedimientos médicos, por un monto de S/ 118 800, habrían cubierto pagos de movilidad de 338
trabajadores33 (PPEDC-MINJUS, 2018).
La Comisión Interventora también reportó casos en que, para la atención primaria (pago capitado), en 2016, ocho regiones recibieron
del SIS transferencias por compromisos de gestión que excedían largamente los montos establecidos en los respectivos convenios de
vigencia anual: por ejemplo, 1239% del valor acordado en un hospital de Cusco; 2,669%, en Pasco; 509%, en un hospital de Amazonas;
327%, en una red de salud de Apurímac, entre otros (2017).
En el caso del pago a hospitales (preliquidado), este mismo grupo de trabajo interministerial cuestiona que, en 2016, existían tarifas
diferenciadas, presuntamente sin adecuado sustento técnico, para 136 procedimientos en siete establecimientos de salud. Asimismo,
respecto de las transferencias, la Comisión Interventora informó que, en 2016, unidades ejecutoras recibieron transferencias por montos
mayores que las prestaciones estimadas para el año en curso. Es como si el SIS les estuviese «adelantando» montos para años siguientes
en nueve unidades ejecutoras de siete regiones del país. Por ejemplo, en dos unidades ejecutoras el saldo a favor del SIS era de 96 y 33
meses, respectivamente; en una de Tumbes, 58 meses. En algunos casos justificaron estas transferencias adelantadas en actas que hacían
mención a conceptos que en el marco normativo del SIS no existen, como «financiamiento de productos emblemáticos», «apalancamiento
financiero», entre otros. Un hospital de Lima, para su área de Gastroenterología, recibió más de S/ 15 000 000. Lo que llama la atención
de estas situaciones es que, en octubre de 2016, el SIS había transferido a la mayoría de prestadores públicos montos correspondientes al
valor de su producción solo hasta julio del mismo año, es decir, prácticamente no tenía presupuesto y estaba atrasado en pagos (Comisión
Interventora del SIS, 2017; Beteta, 2017).
En este sentido, al sistematizar situaciones de transferencias poco compatibles con la adecuada gestión de recursos ocurridas entre julio
de 2013 y octubre de 2016, el SIS comunicó mediante documentos como el oficio 150-2017-SIS/J del 9 de febrero de 2017 para el
procurador del Minsa y el oficio 149-2017-SIS/J para el OCI de la institución, que más de S/ 200 000 000 traspasados a 43 unidades
ejecutoras de gasto de los prestadores públicos presentaban anomalías, como las siguientes: a) transferencias por conceptos no definidos
en la normativa vigente (productos emblemáticos, por ejemplo, apalancamiento financiero para equipar el área de un hospital, algo no
contemplado en las funciones del SIS); b) transferencias sin ningún requerimiento ni sustento; c) transferencias que excedían la
producción valorizada y el presupuesto anual que correspondía entregar a los establecimientos de salud (es decir, adelantos de dinero
discrecionales); y d) pagos duplicados por servicios.
En casos como estos, desconocemos qué actores privados obtuvieron beneficios económicos por estas decisiones.
En octubre de 2016, después de varios de estos acontecimientos, coincidieron el decreto supremo que declaró en reorganización a la
institución y una nueva gestión del SIS para implementar este mandato. En dicho mes ya no existían recursos para transferir a los
prestadores, al menos quince hospitales habían descontinuado la atención a los afiliados y se conformó un grupo de trabajo para empezar
a investigar técnicamente la acumulación de compromisos de pago pendientes de años anteriores, cuyo monto se desconocía dentro de la
institución. Esto permitió el análisis (preliminar) de una parte de compromisos de pago pendientes por más de S/ 700 000 000, mientras
algunos actores señalaban que la llamada «deuda del SIS» ascendía a S/ 2 000 000 000 (SIS, 2017; La República, edición impresa del 17
de mayo de 2017, p. 18).
Más allá de presuntas irregularidades, en un contexto generalizado de carencias de recursos materiales (equipos) y humanos para el
adecuado funcionamiento de los establecimientos de salud, el SIS asumía compromisos de pago que excedían su disponibilidad de
presupuesto, que representa apenas el 15% del gasto público en salud individual. La fragmentación de fuentes de financiamiento
contribuye a dificultar la planificación de la gestión de las organizaciones e impide al SIS y a los demás actores el cálculo integral de las
necesidades presupuestales.
4.6. Incremento explosivo del pago por emergencias
La ley 27604 establece que toda persona tiene derecho de recibir atención de emergencia en cualquier establecimiento de salud, mientras
exista el estado grave de riesgo para la vida (Comisión Interventora, 2017). En este tema, el monto facturado por clínicas privadas por
atención de emergencia de los afiliados del SIS creció abruptamente desde S/ 1 700 000 en 2014 hasta S/ 114 000 000 en 2016 (Comisión
Interventora del SIS, 2017). Diversos informes y auditorías muestran que una parte no trivial de dichas atenciones habrían sido para
pacientes que no presentaban una emergencia y que hubiesen podido tratarse en hospitales públicos. Como dice un entrevistado:
[...] Pacientes en situación de emergencia eran atendidos inmediatamente en clínicas privadas sin un control, sin un convenio de por medio. Entonces, las tarifas las
trasladaban al SIS como ellas querían y no todos los pacientes estaban en emergencia (entrevista E5).
Por ejemplo, la Comisión Interventora observó que los diagnósticos de emergencias más tratados fueron la colecistitis aguda (17%),
partos (9,6%), abdomen agudo (8%), apendicitis (6%), hernia inguinal (5%). Estas son prestaciones de importancia que pudieron implicar
una emergencia, en las que transcurrido el período de riesgo vital (la emergencia) y estabilizado el paciente, podían requerir de
procedimientos adicionales como hospitalización y otros tipos de cuidados totalmente programables en el sector público (a menos que se
sustentara carencia de oferta, lo que no ocurrió). El informe de la Comisión Interventora reportó que, al revisar los casos, el 80% de las
atenciones se dieron en las ciudades de Piura y Lima, que tienen una presencia significativa de clínicas privadas. Además, una parte
importante de los casos había sido previamente atendida en establecimientos públicos en un período menor a treinta días, por lo que
existiría una aparente transferencia (subrepticia) de pacientes del servicio público hacia el sector privado. Asimismo, desde 2014, hubo al
menos veintiocho casos de pacientes con estancias en emergencias que se encuentran entre los 100 y 381 días. Todo esto muestra indicios
de una demanda inducida por los mismos prestadores34.
Desde la perspectiva financiera, parte de los montos facturados podrían estar sobreestimados. Por ejemplo, una auditoría realizada a
1323 atenciones en Lima y a 2982 atenciones en Piura, mostró que los gastos de un paciente promedio en el sector privado de salud de
Lima podían ascender a S/ 4500, mientras que los montos que las clínicas facturaban al SIS fueron en promedio de S/ 19 500. Al agrupar
los casos en función de los órganos desconcentrados del SIS a cargo de revisar los expedientes, el valor promedio más alto fue de S/ 60
200 por paciente en GMR Centro Medio. En el caso de Piura, mientras el costo promedio de un expediente (caso atendido) en
establecimientos privados es de S/ 3381; al SIS pretendían cobrarle S/ 10 300 por caso. Desde el punto de vista formal, la Procuraduría
cuestiona que, a falta de contratos entre el SIS y las clínicas, las partes suscribieron actas de acuerdo y compromiso de pago no previstas
en el marco normativo vigente (PPEDC-MINJUS, 2018). Estos presuntos gastos sobredimensionados están siendo investigados por el
delito de colusión agravada en la Primera Fiscalía Corporativa Especializada en Delitos de Corrupción. Cabe agregar que el marco
normativo carecía de un tarifario para dichas prestaciones y de mínimos procedimientos de control (auditoría médica o de seguros).
Tampoco se habrían tenido criterios de priorización entre emergencias o procesos de referencia y contrarreferencia, los que serían
imprescindibles para llevar a cabo un adecuado control prestacional (Comisión Interventora del SIS, 2017).
La OCI del SIS identificó irregularidades en el comportamiento de los funcionarios de la institución en este tema, en diversos
documentos como el informe de auditoría 004-2017-2-5309 y el informe de auditoría 008-2018-2-5309. En ambos casos, detectaron
deficiencias de gestión en 2016 relacionadas con el significativo aumento en el monto facturado al SIS, tales como: a) pagos a clínicas por
personas que contaban con otro seguro de salud; b) pagos por atenciones que no correspondían a emergencias; c) ausencia de contratos
para el pago de atenciones de emergencia y la suscripción de actas de acuerdos y compromisos sin procedimientos que regulen su
aplicación, con el riesgo de reconocer pagos en condiciones de desventaja para la institución; d) casos con complicaciones resultantes de
la atención en establecimientos privados, cuyo costo asumió el SIS; e) diversas deficiencias de control interno, como la ausencia de
actividades de auditoría médica concurrente (esto significa, falta de acciones de control prestacional mientras ocurre la atención); f)
pacientes derivados de hospitales públicos sin cumplir con las normas para ello.
Asimismo, como consecuencia de la revisión preliminar de los montos pendientes de pago a clínicas por este concepto, el grupo técnico
encargado de la evaluación de compromisos (de años anteriores) sugirió rechazar un monto acumulado de más de S/ 45 000 000, por
problemas de consistencia administrativa y por no corresponder a emergencias (es decir, no eran prestaciones de las prioridades I y II).
Este equipo también identificó, tomando como referencia datos de auditoría, que 35% del total de registros en Lima y Piura mostraban
pagos repetidos en 2015 y 2016, por lo que recomendó la revisión de los expedientes correspondientes a estos casos (SIS, 2017).
A inicios de 2017, la combinación de controles e incentivos adecuados contribuyó a mitigar el problema. El decreto legislativo 1346, en
su artículo 2, facultó al SIS para definir las condiciones en que reembolsará las atenciones de emergencia, lo que permitiría introducir
tarifas o límites de pago a privados por este concepto35 (Comisión Interventora del SIS, 2017). La implementación de controles y la
revisión de compromisos de pago constituyeron incentivos para controlar el crecimiento explosivo que ocurrió en la facturación los años
previos. Como consecuencia, si la cuenta mensual fue de S/ 5 400 000 en setiembre de 2016, en marzo de 2017 fue solo de S/ 10 000
(Beteta, 2017).
4.7. Incremento del financiamiento de sepelios
El financiamiento que ofrece el SIS incluye la cobertura del sepelio. Sobre esto, diferentes funcionarios del SIS aprobaron pagos a
personas inexistentes o permitieron que se realizaran cobros (de la misma persona) por más de una vez. Un entrevistado relacionó este
hecho con los deficientes mecanismos de supervisión (auditoría y control prestacional y financiero):
Estas supervisiones tienen que darse a nivel regional [...] tú tienes FUA dispersas por todo el país, que solamente tienen a un personal o dos a cargo. Y estos dos
saben el manejo, saben cómo es la transferencia de dinero, saben cómo cobrarlo. Llegan a un momento en que se dan cuenta de lo fácil que es escapar de la ley,
poder cobrar este dinero, y lo hacen. Y esto también tiene que ver con lo poco que se les paga también (entrevista E11).
En Cusco, por ejemplo, una de las personas involucradas trabajaba como digitador del SIS y alteraba los registros de defunción para
señalar a sus cómplices como acreditados del fallecido para cobrar el monto de sepelio (PPEDC-MINJUS, 2018). El informe de la Comisión
Interventora (2017) expuso situaciones de personas individuales cobrando sepelios múltiples veces; algunas de ellas, entre mil y cuatro
mil ocasiones. También incluyó reportes de la OCI al respecto y, entendiendo que muchos afiliados delegan su derecho en representantes
de funerarias, advirtió que esto puede aumentar las situaciones de distorsión de la información sobre el legítimo derecho de los afiliados.
4.8. Financiamiento inconsistente con las funciones de un seguro público
De manera consistente con los conceptos sobre las funciones (objetivos) del seguro —recaudar, mancomunar riesgo y comprar servicios a
prestadores—, el SIS debería manejar un fondo de acuerdo a una prima actuarial calculada y actualizada cada cierto tiempo, multiplicada
por el número de asegurados que tiene. Este cálculo actuarial consiste en identificar el riesgo de enfermar y el costo esperado, para un
conjunto de diagnósticos o tratamientos prioritarios para el país. De esta manera, el asegurador dispondría de recursos predecibles en
función de las reales necesidades de sus afiliados, lo que a la fecha no existe.
El problema anterior tiene relación con la insuficiente capacidad de rectoría del sector público. El Ministerio de Salud definió, en el
contexto de la ley de Aseguramiento Universal, un conjunto de 140 condiciones asegurables (PEAS). Sin embargo, en los primeros diez
años de su enunciación, es incierta o limitada su vigencia en las decisiones de política sectorial (por ejemplo, de planificación de
inversiones, equipamiento o construcción de establecimientos de salud). Tampoco operaron mecanismos de revisión periódica de la
pertinencia del contenido del PEAS o de su cumplimiento en todo el sistema de salud. En este contexto, el SIS en la práctica funcionó sin
un «plan de salud», cubriendo todo lo posible hasta donde lo permiten la restricción de presupuesto y la oferta pública disponible36.
En el contexto de fragmentación de las fuentes de financiamiento —de la atención de la ciudadanía en establecimientos del Minsa y
GORE—, el SIS solo moviliza alrededor de 10% del presupuesto sectorial en salud, lo cual le resta poder e impide identificar el monto
adecuado en función de la demanda de prestaciones que debería financiar. El principio de que el SIS financie integralmente la atención de
los afiliados (y no solo los costos variables como ocurre hasta el momento), existe en la ley 29761, Ley de Financiamiento Público de los
Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud de 2011, sin implementación por falta de aprobación del
reglamento correspondiente. Los entrevistados reconocen la importancia de este tema:
[...] echar a andar la Ley de financiamiento del aseguramiento público del año 2011, [...] determinar cuál es el número de asegurados que se va a tener, digamos, el
2020, determinar el plan de beneficios que se va a ofertar y cuál es el costo de ese plan de beneficios para esa población estimada asegurada [...] y por lo tanto
asignar un per cápita. Entonces, con eso le das la responsabilidad al SIS para que maneje el riesgo. Entonces dices ah ya, con esto vamos a financiar así, vamos a
apoyar tales cosas, tales otras, eso es administrar el riesgo. Este… pero necesita recursos, si no los tiene, muy poco puede hacer, ¿no? termina siendo una caja que
distribuye… (entrevista E12).
Adicionalmente, carece actualmente de estabilidad, predictibilidad o criterios claros para determinar el valor de los costos variables que
pretende cubrir, lo que hace incierto que cuente con el presupuesto para ello.
La fragmentación de las fuentes de recursos públicos también afecta a los beneficiarios del SIS por la inconsistencia lógica entre ellas.
Los mecanismos de pago que en la compra estratégica un seguro público debería implementar para mejorar el desempeño de los
prestadores, corresponden al enfoque de la gestión por resultados37. Sin embargo, el presupuesto histórico es una forma inercial de
distribución del presupuesto (por ejemplo, para personal), que carece de incentivos para mejorar la calidad de la atención de los afiliados
al SIS. Asimismo, el financiamiento que toma la forma de «programas presupuestales» (presupuesto por resultados, PPR por sus siglas)
es, en la práctica, una modalidad de pago enfocada en controlar insumos; si bien pretende atender problemas específicos de la población
(salud materno neonatal, nutrición infantil, VIH, TBC, etc.), carece de criterios para abordar los riesgos de salud integralmente (que es la
lógica de un seguro público) y orientar el financiamiento en función de las necesidades a nivel colectivo e individual. La fragmentación del
financiamiento genera ineficiencias en la planificación de los recursos (por ejemplo, el desconocimiento del costo unitario total de las
prestaciones), costos administrativos innecesarios (esfuerzos aislados de negociación presupuestal y de control de la ejecución de los
recursos) y débiles incentivos para lograr mejor atención y salud para la población (Banco Mundial, 2016; OECD, 2017a; Comisión de
Protección Social, 2017; IEP, 2017).
Todo lo anterior perjudica al SIS en uno de los principales indicadores de desempeño de la función de financiamiento (enunciados en
primera sección): la protección de la población es insuficiente en varios aspectos. Por ejemplo, al menos 20% de la población carecía de
seguro de salud en 201738, con la consiguiente desprotección y mayor riesgo financiero en comparación con los asegurados (Petrera,
2018). Asimismo, en el sistema de salud peruano, un porcentaje de financiamiento importante (29%) proviene de los hogares que gastan
de su bolsillo (Minsa, 2015). La Encuesta Nacional de Hogares que realiza el INEI reporta que, de los afiliados al SIS subsidiado que
acudieron a establecimientos de salud (que deberían ser cubiertos gratuitamente), cerca del 30% (40% en zonas urbanas del país)
reconoció haber pagado por diversos conceptos, como consulta médica, exámenes de laboratorio y medicamentos; y en promedio uno de
cada dos afiliados del SIS recibe todos sus medicamentos cuando se atiende. En el segmento de población que no es pobre ni vulnerable,
el 65% de los que recibieron servicios de salud lo hicieron sin pagar de su bolsillo; en cambio, solo 37% de los pobres tuvo cobertura
financiera total cuando se atendió (Banco Mundial, 2016).
La falta de protección efectiva, incluso de los que tienen afiliación al SIS, lleva de manera implícita y discrecional (las reglas las ponen el
prestador cuando entrega el servicio y la capacidad del bolsillo del ciudadano) a que las personas aporten «copagos» (en el lenguaje del
seguro) que, al no estar regulados, pueden afectar el acceso a los servicios y la equidad. Esta evidencia, junto con los hechos ya
reportados (en este capítulo) del estudio de Transparencia Internacional (2017) sobre el pago de sobornos en hospitales, están alineados
con hipótesis sobre el mayor daño que sufren los ciudadanos de menores recursos por las situaciones de ineficiencia y abuso de poder
(Savedoff, 2007).
Estudios recientes indican que, aunque sigue siendo preferible, en términos de protección financiera, contar con el SIS que no tener
ningún seguro, su efecto protector se estaría reduciendo en comparación con la década anterior. Petrera (2018) encuentra que el
porcentaje de población que accede gratuitamente a medicamentos bajó, entre 2004 y 2014, de 84,4% a 80,3% en el primer nivel de
atención; y de 71,6% a 55,1% en hospitales, que es donde los servicios de salud son de mayor costo para el ciudadano. Esta situación,
adicionalmente, beneficia a las farmacias en que los afiliados realizan pagos, y perjudica a los más pobres tanto en lo económico como en
su salud, porque la farmacia no entrega tratamientos integrales para resolver enfermedades ni hace seguimiento del paciente (Comisión
de Protección Social, 2017). Todo esto perjudica el desempeño del SIS en el ámbito de la equidad en el financiamiento de la salud.
Estos temas también tienen relación con insuficientes capacidades del SIS para gestionar los procesos a su cargo, como veremos en el
siguiente apartado.
4.9. Limitadas capacidades para la gestión del financiamiento
La mayor parte del presupuesto del SIS (94% en 2018) llega como transferencias a las instituciones que ejecutan el gasto de los
establecimientos de salud. El resto permite pagar, principalmente, las remuneraciones de más de 700 colaboradores de la institución. Esto
indica que prácticamente no existen recursos para invertir en el buen funcionamiento de una entidad aseguradora, para realizar estudios
especializados sobre el riesgo de afiliados, sobre el costo total de atender a la población, sobre los costos específicos de prestaciones, o
para el fortalecimiento de sistemas administrativos e informáticos de control. Entrevistados y documentos diversos coinciden en que la
organización tiene insuficientes capacidades para ejecutar adecuadamente los procesos de una IAFAS, como los de afiliación, diseño de
planes de salud y compra de servicios a establecimientos de salud (Banco Mundial, 2016; IEP, 2017; Comisión Interventora del SIS, 2017;
Comisión de Protección Social, 2017).
Esta preocupación por las capacidades de la organización surge en este testimonio:
[...] Debería manejar inteligencia de seguros para hacer compra estratégica con distintos mecanismos. Dependiendo del contexto en que esté operando, [...]
garantizar que sus asegurados reciban prestación de salud. Garantía de calidad, de oportunidad, de aceptabilidad y de gestionar siniestro. Debería hacer todo lo
que dicen las disposiciones para las IAFAS públicas [...]. Para que se implemente este modelo es necesario que se tomen decisiones desde la más alta jerarquía del
gobierno, y que cuenten con el respaldo y sustento político de todos los sectores involucrados (entrevista E1).
En el caso de la afiliación, ya explicamos anteriormente que el SIS requiere avanzar en una relación más directa con sus beneficiarios,
con un plan de salud que permita ejercer derechos efectivos de acceso y empoderar a los ciudadanos respecto de los mismos.
La compra de servicios tiene múltiples debilidades y los principales mecanismos de pago usados en los últimos años —capitado para la
atención de primer nivel o primaria, y preliquidado o pago por servicio reportado por hospitales— presentan deficiencias. Ambos
mecanismos funcionan de manera contraria al concepto de compra estratégica (explicado en la primera sección de este capítulo).
En este sentido, la Comisión Interventora (2017) identificó que el denominado «capitado» (por persona), en lugar de fomentar la
prevención de la salud, asignaba el presupuesto a cada región en función de los reportes en FUA y no de las verdaderas necesidades de la
población (cuyo número también estaba sujeto a errores de sobre estimación). La carencia de un estudio actuarial y la falta de claridad
sobre el plan de salud que debería guiar la asignación de recursos en la atención primaria perjudican la correcta identificación del costo
de atender las necesidades de los afiliados del SIS. En los últimos años, el mecanismo capitado incentivó un mayor registro de producción,
sin acreditar su contribución a la salud de la población39, y ocurrieron fallas (involuntarias) o fraude en el reporte de prestaciones40 (SIS,
2017). El pago para atención primaria también presentaba inequidades, como un monto por persona en el Callao que, sin sustento claro,
era el triple que en Amazonas. Esto último indica que el SIS logró insuficiente avance en la implementación de criterios de ajuste de los
pagos en función del riesgo41.
En cuanto al mecanismo para hospitales, la Comisión Interventora (2017) detectó que la valorización del pago presentaba fallas, como
errores de medición de prestaciones por el deficiente llenado de FUA o incentivos a su adulteración, ya mencionados42. El mismo informe
interministerial cuestionó que los tarifarios del SIS estaban desactualizados y contenían vicios legales (pago de costos fijos que
corresponden a otras fuentes de financiamiento) o de consistencia (atenciones que se pagaban varias veces).
En ambos mecanismos de pago, las capacidades del SIS fueron insuficientes, en los últimos años, para coordinar en los convenios con
gobiernos regionales y hospitales, un adecuado comportamiento de las unidades ejecutoras de gasto (UE). Estas son reconocidas por el
MEF como responsables de la gestión cotidiana del presupuesto, y sus decisiones sobre asignación de las transferencias del SIS no
concuerdan necesariamente con lo establecido en los convenios. Esto contribuye a debilitar el poder de cualquier incentivo que el SIS
quiera trasladar a los establecimientos de salud (Beteta, 2014; Comisión de Protección Social, 2017).
El proceso de gestión de siniestros, establecido en el decreto supremo 010-2016, consiste, de manera simple, en aplicar controles
adecuados para verificar que el monto que el prestador le quiere cobrar al seguro es el correcto. En este aspecto, la principal limitación
del SIS es que asume el riesgo de validar cobros indebidos por insuficientes capacidades para el control prestacional (validez de las
atenciones entregadas al afiliado) y financiero (validez de los precios por cada procedimiento o servicio brindado). Como reconoce un
entrevistado:
[...] Otro punto es el control prestacional de aseguramiento. Prácticamente lo que estamos llamando auditoria de seguros no lo hemos encontrado y ahora lo
estamos haciendo. En esta auditoría se determina [...] quienes son a los que realmente les corresponde su atención siguiendo criterios de afiliación, de acreditación,
etc. [...]. El segundo punto es cómo investigas que estas prestaciones son las que [...] se dan de acuerdo a las patologías que tienen. Por decirte, se ha encontrado
que el sistema informático permitía una consulta externa por un odontólogo. El SIS lo valorizaba por 50 mil soles, pero cuando vas a investigar esos 50 mil soles, te
das cuenta que la consulta odontológica vale poco, el cepillo de dientes que le dan vale poco, sin embargo, el documento reportó el uso de una placa de titanio para
fractura de fémur y seis tornillos [...], eso vale como 35 mil (entrevista E2).
Diversos problemas enunciados en este capítulo tienen relación con las débiles capacidades institucionales, problema transversal que
impide al SIS evaluar rigurosamente, como cualquier seguro de salud, que la cuenta por pagar es justa y no errónea o fraudulenta.
Estudios especializados encontraron severas deficiencias en el control prestacional de las más de 70 000 000 de atenciones anuales que
los establecimientos de salud reportan al SIS, como ausencia de controles mínimos para el filtro de prestaciones inconsistentes43,
supervisión o auditoría médica presencial escasa y poco sistemática (Comisión Interventora del SIS, 2017). Entre muchos casos
emblemáticos (como los de emergencias en clínicas privadas) destaca, en el marco del análisis de los compromisos de pago pendientes de
años anteriores, la auditoría prestacional (ex post) de prestaciones odontológicas facturadas al SIS por empresas privadas (citado por un
entrevistado en el párrafo anterior): una muestra de casos en Cajamarca, La Libertad y Lambayeque concluyó que cerca del 80% de las
atenciones debían ser rechazadas y no pagarse. Es decir, eran prestaciones que el SIS ya había aceptado (previamente) como
efectivamente realizadas y que mostraban, por ejemplo, discrepancia entre los registros de la FUA y el estado de salud oral de los
pacientes, curaciones defectuosas, empleo de material de curación de menor calidad respecto de lo contratado, etc. (SIS, 2017).
Otra deficiencia reportada por los entrevistados es la ausencia de interoperabilidad de las fuentes de información de los ministerios, que
son necesarias para la validación de la atención de los asegurados, lo cual está acompañado de un limitado uso de las tecnologías de
información en el SIS. Este tema es transversal, porque mejores sistemas de información, como mínimo, aumentan la transparencia de la
gestión ante los actores políticos y sociales y reducen la vulnerabilidad ante la corrupción (Santiso, 2015; Kahn, Baron & Vieira, 2018). En
este sentido, los entrevistados comentaron que el SIS, por ejemplo, necesita potenciar su sistema informático para realizar el control
prestacional, financiero o de aseguramiento, lo que permitiría reducir también la carga de trabajo de un funcionario que debe realizar
dichos controles:
Además, falta la interconexión entre el SIS y Susalud para verificar que esta persona esté afiliada. Una interoperabilidad más directa con Reniec, para saber si esta
persona está fallecida, y una interoperabilidad más efectiva con el Midis para decir esta persona es pobre o pobre extrema o si ha cambiado su condición de
pobreza (entrevista E3).
Varios entrevistados coincidieron en que la gestión actual de los FUA en versión física (papel) debilita varios procesos de gestión, como
la valorización de atenciones en los mecanismos de pago y el control prestacional.
Asimismo, si bien el SIS publica sus principales decisiones (resoluciones jefaturales y su sustento, convenios, etc.), es insuficiente la
información sobre la calidad de la gestión y los indicadores correspondientes. Esto sería indispensable para la rendición de cuentas
(Bitrán, Giedion & Tristao, 2014). Por ejemplo, los expertos y algunos estudios (Comisión Interventora del SIS, 2017) cuestionaron la falta
de procesos más transparentes de discusión técnica sobre las decisiones de política tarifaria. Temas relacionados son: qué tipo de análisis
de costos sustentan la valorización de prestaciones que paga el SIS, cómo validan técnicamente las tarifas (incluyendo los casos de
diferenciación con algunos hospitales y procedimientos), entre otros44.
Otra cuestión relevante es la necesidad de lograr un adecuado balance entre la autonomía del SIS y la transparencia y rendición de
cuentas. La figura que describió el sistema de salud en la segunda sección de este capítulo indicaría que en el papel existe separación de
funciones (el SIS es un organismo ejecutor del Minsa distinto de los prestadores). Si bien diversos estudios reconocen esto como un
avance (Comisión de Protección Social, 2017), otros cuestionan si el SIS realmente está en condiciones de hacer compra estratégica de
manera autónoma respecto del Minsa, que gestiona los hospitales de Lima y nombra tanto al jefe institucional del SIS como a los
directores de los establecimientos de salud de la capital, que incluyen institutos nacionales especializados en temas relevantes como
atención al niño, Neurología, Oftalmología, Enfermedades Neoplásicas (IEP, 2017). Algunos entrevistados aludieron, en contraste, que el
SIS tendría márgenes para la discrecionalidad que en efecto evidenciamos en las secciones anteriores y que, con presunta falta de
transparencia, sus autoridades habrían incurrido en decisiones que perjudicaron la gestión (transferencias cuestionables a
establecimientos, tarifas diferenciadas, entre otros). Como señala un entrevistado:
Eventualmente, cada jefe institucional del SIS puede cambiar los convenios, puede cambiar la modalidad de transferencias, modalidad de pago, como quiera y eso
no debe suceder (entrevista E2).
La frase anterior se puede matizar en el sentido de que los hospitales negocian con el SIS los términos de los convenios que permiten las
transferencias.
Asimismo, el informe de la Comisión Interventora (2017) identificó dos áreas claves de mejora de las capacidades organizacionales. Por
un lado, sugirió revisar la estructura expresada en el Reglamento de Organización de Funciones (ROF), en el que falta, por ejemplo,
aclarar el valor que aportan algunas unidades desconcentradas, como las GMR, que tienen roles de supervisión de la labor de las UDR,
supuestamente para generar adecuados controles y reducir asimetrías de información: dentro de la organización (entre las UDR que son
primera instancia de revisión de expedientes de pago y el nivel central) y entre la institución y los prestadores que solicitan el pago por la
atención a los afiliados. El mismo informe interministerial advirtió que las dos unidades ejecutoras del SIS, la que administra la mayor
parte del presupuesto (81%) para atenciones y la que transfiere recursos para algunas enfermedades de alto costo (Fissal) presentan
potenciales duplicidades en las funciones y en sus unidades administrativas. Por otro lado, el informe cuestionó varios aspectos del
Manual de Organización y Funciones (MOF), por ejemplo, en lo que respecta a la pertinencia de los requisitos y perfiles de cargos
directivos. Algunos aspectos que preocuparon al grupo de trabajo interministerial fueron: la poca adecuación de los perfiles a las normas
de SERVIR45; la solicitud de acreditar estudios de nivel similar (por ejemplo, Maestría) para cargos de directivos y subordinados directos;
requisitos de número de horas de especialización en temas de salud (algo usual en la práctica médica) que no necesariamente son
pertinentes para un especialista financiero en seguros (si este ya cumple con los estudios profesionales mínimos), entre otros (Comisión
Interventora del SIS, 2017).
Las debilidades del SIS en sus capacidades son poco visibles para la opinión pública y la población que padece la falta de respuesta de
los establecimientos públicos ante las necesidades de la ciudadanía. Obviamente, el sector hospitalario tiene una agenda amplia de
desafíos que no son parte de esta investigación, con precarias condiciones materiales y de gestión, restricciones presupuestales y fallas
del sistema público de prestadores que trascienden al SIS (disponibilidad de equipamiento, de insumos, de medicamentos, de personal con
distribución adecuada en el territorio nacional, etc.). Sin embargo, si una entidad a cargo del financiamiento, como el SIS, condujera
adecuadamente su gestión (de compra estratégica y mecanismos de pago, control prestacional, etc.), los establecimientos de salud
tendrían un mejor desempeño. Por esto, haremos en los siguientes párrafos un breve recuento de algunas situaciones, sobre las carencias
hospitalarias. que podrían revertirse si el SIS fortalece sus capacidades.
La satisfacción de la ciudadanía con los servicios de salud está lejos de lo deseable. Por ejemplo, en una encuesta del Instituto de
Estudios Peruanos (IEP), entrevistados consultados por quince temas principales de la política pública peruana situaron al sector salud en
penúltimo lugar de desempeño (2019). La necesidad de contar con adecuados servicios es recurrente como una de las prioridades de la
población, y los Ministro(a)s de Salud de los últimos años estuvieron entre los peor evaluados del Ejecutivo. La insatisfacción ciudadana
trasciende los establecimientos de salud y alcanza al sistema público en su conjunto y sus funcionarios, según algunos analistas46.
Estas situaciones tienen relación con deficiencias en la supervisión y diseño de incentivos a cargo del seguro público. El control, según
los entrevistados, es débil y existe una aparente tolerancia hacia algunas formas de abuso. El siguiente testimonio ilustra este punto:
[...] lamentablemente, no podemos poner policías en todas partes, es responsabilidad del director del hospital que esas cosas no ocurran. Que los médicos no se
escapen. Que no se malogren los equipos porque si se malogra un equipo hoy y digamos estabas tú de guardia, pero yo lo reparé y de pronto vuelves en 15 días y de
nuevo se malogra. Perdón, hay maneras de identificar [...] la gestión es una función gerencial indispensable y así como fue importante en el SIS fortalecer, el
control [...] es importante fortalecer el control en cada una de estas instituciones (IPRESS). O sea, yo partiría de cautelar que los directores de hospitales, que son
los responsables de instituciones públicas, sean personas idóneas para ejercer su rol, su función (entrevista E4).
Según información del INEI, los principales motivos de insatisfacción con el servicio radican en la demora (37%) y el maltrato (29%);
solo el 45% de pacientes atendidos en establecimientos públicos del Minsa o regiones reportó haber recibido todos los medicamentos
necesarios. Cerca de la mitad de las personas que dijeron tener algún síntoma de enfermedad o malestar no buscaron atención de salud
(2015). Además, el porcentaje de los que enferman que no busca atención de salud por lejanía, falta de confianza o por demoras en la
atención creció de 15% a 21% entre 2010 y 2016. Como ya se dijo, la insuficiente cobertura financiera lleva a una creciente atención en
farmacias, que puede solucionar problemas sencillos, pero no aquellos que requieren un tratamiento profesional y seguimiento de la
condición del paciente, lo potencialmente perjudica la salud y la economía familiar (Beteta & Del Pozo, 2013; Comisión de Protección
Social, 2017; Petrera, 2018). Estudios como los de OECD (2017) también consideran como relevante la falta de oportunidad y calidad de
los servicios de salud47.
Estimaciones de organismos internacionales muestran que los pagos extraoficiales de los pacientes en el servicio de salud representan,
en promedio, el 15% de los ingresos quincenales per cápita, afectando más a los más pobres (Banco Mundial, 2010). Otro estudio observa
la normalización de ciertas malas prácticas en hospitales del Perú: el 32% del personal médico categorizó el ausentismo como «común» y
«muy común» (Alcázar & Andrade, 2001). Este problema de ausentismo laboral en hospitales (Hussmann, 2011) se relaciona con la
derivación de los pacientes a centros de salud privados, o que sean potenciales víctimas de pagos informales en hospitales públicos (Di
Tella & Savedoff, 2001).
Esta sección resumió algunos ejemplos de situaciones que perjudican a los ciudadanos y que en parte ocurren por las insuficientes
capacidades del SIS como ente financiador48. Obviamente, las carencias estructurales de recursos en el sector son una restricción
relevante49.
5. DISCUSIÓN DE POLÍTICA Y COMENTARIOS FINALES

Las falencias descritas en la sección anterior expresan fallas de diseño institucional y en las prácticas de las organizaciones del sector
salud (primera sección). Como resumió Hussmann: «el SIS es un subsidio, no un seguro» (2011). En los últimos años, fue más una caja
pagadora que transfiere recursos que un comprador estratégico, con débiles procesos de gestión para prevenir ineficiencia o presunta
corrupción en las relaciones contractuales fundamentales con sus asegurados y con los establecimientos de salud. En el contexto de la
emergencia nacional por la COVID-19, merece mayor atención la necesidad de fortalecer el seguro público para contribuir al bienestar de
la población y sentar las bases de la recuperación de la confianza ciudadana50.
La preocupación de la ciudadanía, cuyo aspecto visible es la precariedad y carencia de recursos de los establecimientos de salud
públicos, tiene como uno de sus determinantes la vulnerabilidad institucional del SIS. Las deficiencias de la protección financiera
perjudican principalmente a los pobres, en su salud y en su bolsillo: acceden a servicios con mayor dificultad y menor calidad, y los cobros
en hospitales o en establecimientos a los que son derivados (privados, farmacias) son presumiblemente regresivos (es decir, afectan su
economía proporcionalmente más que en sectores de mayores recursos).
En la siguiente figura tratamos de resumir la correspondencia entre los conceptos de problemas en el diseño institucional y prácticas
organizacionales (primera sección), las principales debilidades encontradas (cuarta sección) y algunas propuestas que ayudarían a
superarlas.
Figura 6. Mapa conceptual debilidades y oportunidades de mejora
Fuente: Elaborado a partir de este mismo capítulo.
En el lado izquierdo, la figura muestra las fallas de gestión descritas en la sección anterior, asociadas con los problemas conceptuales de
institucionalidad presentados en la primera sección. En la parte derecha, vemos oportunidades de mejora que, como un conjunto de
estrategias que presentan complementariedad, servirían para abordar estos desafíos. Por ejemplo, introducir una lógica de asignación
presupuestal del SIS para que funcione como un seguro, requiere acciones planificadas de fortalecimiento de capacidades, especialmente
en compra estratégica (mecanismos de pago) y monitoreo (control prestacional y financiero), fundamentales para que el sistema público
consolide su orientación al bienestar ciudadano y aborde las vulnerabilidades que abren puertas a la ineficiencia, corrupción e inequidad.
Obviamente, la figura no pretende ser definitiva, ya que la naturaleza de estos problemas (y soluciones) es multidimensional y algunos
(como las insuficientes capacidades organizacionales) son transversales. Las propuestas (lado derecho) coinciden en lo esencial con
planteamientos como los de Petrera (2018), IEP (2017), Comisión de Protección Social (2017), OECD (2016), Banco Mundial (2016) y con
recomendaciones de expertos internacionales en materia de financiamiento (Mathauer, Dale & Meessen, 2017; Kutzin y otros, 2017). En
este sentido, el valor que agrega la revisión de las debilidades del SIS radica en identificar estrategias basadas en el diagnóstico de los
principales cuellos de botella institucionales.
La figura muestra que las fallas en reglas formales (por ejemplo, leyes sin aplicación o con deficiente implementación) no lo explican
todo. Son igualmente relevantes las prácticas organizacionales que se expresan en debilidades en el cumplimiento de normas o en la
capacidad de monitoreo de las mismas. El comportamiento de personas y organizaciones, en función de sus intereses y recursos (poder de
mercado, influencia política, información, etc.) define su actitud ante las reglas y cómo perciben el balance entre los beneficios y costos de
cumplirlas (Mathauer & Carrin, 2011).
Los vínculos entre actores públicos y privados que perjudican a la ciudadanía (identificados en la sección anterior) requieren de una
estrategia de mejora institucional para prevenir y combatir el desvío de recursos, el mal manejo de transferencias, las tercerizaciones
injustificadas, los cobros inequitativos a los usuarios, entre otros. El desafío central del financiamiento de la salud es contribuir al objetivo
de cobertura universal, lo que a su vez requiere fortalecer al sector público y al SIS.
A continuación, describimos algunas propuestas entendidas como áreas de mejora.
5.1. Financiamiento pertinente para una entidad aseguradora
¿Por qué se conoce insuficientemente la labor del SIS como financiador o seguro público? Algunas hipótesis, distintas y no excluyentes,
son:
1. La asociación del SIS con un programa social (IEP, 2017).

2. La idea enraizada del financiamiento entendido solamente como transferencia de recursos, pues predomina un enfoque en que el
presupuesto es dinero para traspasar (sin exigir mejor atención), sea en su modalidad histórica o en la denominada «presupuesto por
resultados» (en salud, enfocada en financiar insumos según diversos estudios). En este contexto, el SIS sería solo un fondo
complementario para paliar las carencias de las otras fuentes.
3. La dificultad de las autoridades políticas de entender el aporte potencial del SIS al bienestar social.
4. Intereses creados a los que incomodaría un seguro público que empiece a ser comprador estratégico.
En cualquier caso, el SIS es un organismo público ejecutor del Minsa, el cual, como ente rector, debería apoyar su consolidación, dado
que el financiamiento es una poderosa herramienta para lograr resultados sanitarios. Hay ejemplos concretos sobre acciones que desde la
rectoría podrían contribuir directamente al mejoramiento institucional del SIS:
La primera es respaldar el proceso (trunco hasta la fecha) de aprobación del reglamento para implementar la Ley de Financiamiento,
ley 29761, que plantea que el SIS administre fondos de aseguramiento calculados sobre la base de las necesidades integrales de la
población51. Si las autoridades prefieren un camino gradualista, el Minsa como mínimo debería impulsar una mayor coordinación
entre los actores responsables del financiamiento (Minsa, MEF, SIS) para que exista más coherencia e integración de las fuentes de
presupuesto fragmentadas52. La fragmentación es una decisión exógena al SIS que lo afecta, pues le resta fuerza en la negociación
con establecimientos de salud para garantizar mejor atención para sus afiliados (además de la lógica distinta de estas fuentes, que
explicamos anteriormente, que perjudica el desempeño de la función de financiamiento en su conjunto)53.
El segundo aporte potencial del Minsa sería el de promover, a través de Susalud un sistema de acreditación de la calidad de los
establecimientos públicos y privados. Esto permitiría al SIS dar prioridad, en la «compra de servicios», a los prestadores de mejor
desempeño54.
En tercer lugar, el rector puede propiciar el uso de guías clínicas, aún insuficiente en el sector público. Esto es clave para el SIS y los
prestadores, porque las guías definen la mejor forma de tratar una enfermedad y por ende la calidad promedio de la atención; y al
asegurador le sirve para definir costos y tarifas de los servicios, con una base más sólida para negociar con los hospitales el logro de
resultados en salud para la ciudadanía a precios razonables. Las guías clínicas también reducen las oportunidades de abuso y
corrupción, porque limitan la discrecionalidad de los prestadores y las posibilidades de «inflar la cuenta» innecesariamente o hacerle
al ciudadano cobros indebidos por atenciones que tal vez no requiera (Vian, 2007; Transparencia Internacional, 2019).
Asimismo, conviene que el Minsa posicione al PEAS como referente de decisiones estratégicas de gestión. Esto significa, como mínimo,
rendir cuentas al país sobre la pertinencia de su contenido y efectivo cumplimiento; planificar la inversión en todo el país en función del
fortalecimiento de la oferta en las condiciones de salud contenidas en el PEAS, y usarlo para dar rigurosidad y credibilidad a la estimación
de presupuesto público (IEP, 2017; Banco Mundial, 2016; Comisión de Protección Social, 2017).
En este contexto, el SIS podría calcular con mayor precisión el costo de la prevención y cuidado para las condiciones de salud
prioritarias y el presupuesto necesario para financiarlas (costo actuarial o costo esperado)55. En general, a nivel latinoamericano, la
brecha entre lo médicamente posible y lo financieramente factible crece con el tiempo, lo cual es un desafío para la correcta asignación de
recursos escasos, por lo que conviene comunicar a la población las prioridades de salud (Bitrán, Giedion & Tristao, 2014). Con este
conocimiento, el SIS podrá establecer precios adecuados (de los servicios, y costos globales para atender integralmente la salud de la
ciudadanía en distintos territorios), para contratar con los prestadores más eficientes, reducir las asimetrías de información con los
establecimientos de salud, y acotar la discrecionalidad en la asignación de recursos, con metas explícitas de gestión de las Ipress56.
Otro tema pendiente para el Minsa es articular a los actores del sector público, como mínimo, para ofrecer mejores sistemas de
información para la gestión y para la rendición de cuentas ante la ciudadanía.
Es incierto (y trasciende este estudio) en qué dirección y velocidad avanzará el Minsa en la compleja labor de rectoría, en la que falta
mucho desarrollo técnico por hacer (Comisión de Protección Social, 2017). Este proceso de mejora es indispensable para la consolidación
de la separación de funciones del Minsa y el SIS, potenciándolos en la gestión de sus respectivas responsabilidades (ver acápite 5.4)57.
5.2. Mayor desarrollo de la compra estratégica
Los estudios coinciden en la importancia de que el financiador sea activo en la compra de servicios para sus afiliados, buscando el
adecuado desempeño de los prestadores, es decir, contratando a los establecimientos para lograr resultados en salud para la ciudadanía.
La sección anterior evidenció que el SIS tiene oportunidades de mejora al respecto. En estas líneas planteamos algunos requisitos
institucionales mínimos para fortalecer al SIS como comprador, y en 5.3 resumiremos avances factibles de lograr en el diseño de los
instrumentos del seguro (mecanismos de pago a prestadores, sean de atención primaria u hospitales).
¿Cómo avanzar en esta dirección? En el acápite anterior mencionamos que, para una búsqueda de prestadores de calidad, el SIS
requiere aclarar su plan de salud, saber presupuestar las necesidades de la población y garantizar la disponibilidad de recursos para
financiarlas. El segundo tema crítico consiste en conocer los costos de las prestaciones específicas (atención a la gestante, al paciente
hipertenso, etc.), con información estadística sobre producción, guías clínicas o protocolos de tratamiento58. En este tema, deberá
considerar las legítimas diferencias en costos de los territorios del país, por razones geográficas (ruralidad), socioeconómicas (incidencia
de pobreza) o demográficas y epidemiológicas de las que dependen el perfil de enfermedad y la presencia de poblaciones con mayor
riesgo sanitario.
La fragmentación del financiamiento dificulta, como ya dijimos, el conocimiento de los costos59, pero también la coherencia de la
implementación de la compra estratégica para lograr mejores resultados en salud. El SIS, PpR y el presupuesto público histórico
funcionan en base a lógicas distintas (Banco Mundial, 2016). En el caso del PpR, el presupuesto llega a un nivel de detalle por insumos,
con el objetivo de controlar a nivel micro la ejecución presupuestal60. El presupuesto histórico tiene poco poder para incentivar buena
gestión en hospitales. Por el contrario, desde la perspectiva del SIS, el énfasis radica en que el pago al establecimiento tenga el mayor
vínculo posible con el desempeño, en modalidades como: a) «paquetes de servicios» (un conjunto de procedimientos para resolver
satisfactoriamente un parto, una apendicitis, etc.), que definiendo el valor promedio de un caso resuelto, trasladen parte del riesgo al
prestador y lo motiven a atender con calidad y costo razonables (Grupos de Diagnóstico Relacionado); b) pago capitado (por persona) para
incentivar el cuidado integral de la población de un territorio (o red de salud); c) premios para los establecimientos por la consecución de
mejores indicadores de salud y atención61 (Banco Mundial, 2016; IEP, 2017; OMS, 2010).
Adicionalmente, las distintas formas de transferir presupuesto multiplican los costos administrativos de los organismos compradores y
de los prestadores. Finalmente, esta fragmentación perjudica a los establecimientos públicos, los confunde respecto de las prioridades de
política de salud, les dificulta la gestión y no soluciona la carencia de recursos que legítimamente reclaman.
Finalmente, la compra estratégica puede generar información valiosa —sobre necesidades de la ciudadanía, producción, costos, precios,
desempeño— para apoyar técnicamente la gestión, y para mejorar la eficiencia y orientación ética del sistema de salud62. Parte de la
información que usa el seguro puede contribuir al control de los prestadores, a comparar la calidad entre ellos y a la rendición de cuentas
ante la ciudadanía. Con mejor información, el país abordaría dos elementos claves en la lucha contra la corrupción, según Shleifer y
Vishny (1993): la comparación entre hospitales y entre regiones en sus indicadores de salud, que aumenta la competencia (y reduce el
poder de mercado y el riesgo de abuso del mismo)63 y el escrutinio público.
5.3. Reorganización y capacidades
El marco conceptual de este trabajo mostró que la función de financiamiento es potencialmente beneficiosa para que la población ejerza
su derecho a la salud. Las deficiencias del SIS, que la comunidad no ve directamente, tienen relación con las fallas en la atención que la
ciudadanía sufre cotidianamente en los hospitales. Tomar conciencia de esto y generar un consenso reformista entre actores políticos y
sociales es fundamental, para darle al SIS los recursos para desarrollar adecuadamente sus funciones como IAFAS, con mayor razón para
responder ante las fallas del sistema evidenciadas durante los primeros meses de la COVID-19. El fortalecimiento de capacidades puede
parecer un concepto amplio o abstracto. Por lo mismo, en las siguientes líneas aprovechamos información sobre la experiencia reciente de
la primera etapa de la reorganización del SIS (octubre 2016-mayo 2017) para ilustrar aspectos específicos de las capacidades de la
institución, técnicamente factibles de implementar que deberían ser una prioridad.
Como señalan varios documentos (IEP, 2017; Comisión Interventora del SIS, 2017), el mejoramiento de capacidades empieza con una
revisión exhaustiva de la organización de la institución y un plan de desarrollo con objetivos y metas claras. En el marco de la
reorganización del SIS que el gobierno planteó en octubre de 2016, la resolución jefatural 068-2017-SIS aprobó el Plan Estratégico
Institucional (PEI) 2017-2019, que definía una misión orientada a la equidad y eficiencia del financiamiento de la salud centrada en el
asegurado, para convertirlo en un verdadero seguro público de salud; y objetivos estratégicos de mejora en los procesos fundamentales de
a) afiliación, b) compra y pago de servicios, c) control prestacional y financiero. Este plan contenía indicadores de gestión sobre cuyo
avance el SIS debería rendir cuentas periódicamente.
En la fase inicial de la reorganización hubo mejoras en algunos procesos claves (ver Anexo 1). En cuanto a la afiliación, el problema de
filtración de beneficiarios se abordó con una conexión en línea con información actualizada del sistema de focalización de hogares del
Midis, con un mecanismo de coordinación rápido para casos nuevos que permitió que las personas obtengan una evaluación
socioeconómica respetando su derecho a la atención; y para los casos ocurridos en años anteriores, los asegurados mantuvieron su
afiliación gracias al decreto legislativo 1346, que puso en Midis la responsabilidad de hacer las evaluaciones pendientes de la condición
socioeconómica de los beneficiarios; esto, junto con un mandato de desarrollar una definición operativa de vulnerabilidad (IEP, 2017). Así,
hubo equilibrio entre el uso responsable del financiamiento y la continuidad de la política de aseguramiento universal, a pesar de algunos
reclamos que pretendían acotar al SIS a la categoría de programa social para pobres64. El planteamiento del Poder Ejecutivo, en 2019, de
incrementar la afiliación al SIS independientemente de la condición socioeconómica es coherente con la decisión de 2017 de evitar una
masiva desafiliación de las personas que no acreditaban la calificación de pobreza que otorga el Midis; a la vez, plantea desafíos como la
necesidad de un financiamiento adecuado para avanzar de manera efectiva hacia la universalidad (ver cuarta sección)65.
En segundo lugar, sobre las capacidades para la compra estratégica, los apartados anteriores mostraron que el SIS requiere consolidar
condiciones mínimas (disponibilidad de mayor financiamiento, herramientas técnicas, información) para introducir mejores instrumentos
(mecanismos de pago). Por ello, no es casual que los mecanismos de transferencia de recursos utilizados en los últimos años (capitado en
primer nivel y preliquidado o pago por acto en hospitales) fueran inadecuados para incentivar calidad, eficiencia y equidad en la atención,
reconociendo como una limitación las carencias materiales de los establecimientos públicos (Petrera, 2018; Banco Mundial, 2016; OECD,
2016; Comisión Interventora del SIS, 2017). Así, dentro de las restricciones estructurales existentes, en 2017 se introdujeron principios de
compra estratégica. Por ejemplo, los nuevos convenios del primer nivel de atención (centros y postas de salud), negociados de común
acuerdo con cada gobierno regional, crearon incentivos basados en mediciones fidedignas de las mejoras en la salud de la población;
orientaron mayor presupuesto en favor de las regiones con más necesidades y estímulos para fomentar el uso de los recursos del SIS en
medicamentos e insumos indispensables para la comunidad (Beteta, 2017; Beteta, 2019).
Respecto de la compra de servicios a hospitales, la mayoría pactó con el SIS, por primera vez, acuerdos para mejorar sus indicadores de
calidad como infecciones intrahospitalarias, uso de guías clínicas, mayor utilización del presupuesto en medicamentos, junto con
procedimientos más rigurosos para justificar las tercerizaciones y reducir el fraude en el reporte de FUA, mientras se conformaba un
equipo técnico para revisar e incorporar en las tarifas las diferencias de costo justificables por razones del contexto (geográfico,
socioeconómico, demográfico). Los prestadores de salud proponían los valores a alcanzar en los indicadores, dadas las carencias
presupuestales y de gestión que constituyen un legítimo clamor del sector hospitalario. Las negociaciones con hospitales, que hasta 2016
se realizaban con cada uno por separado, en 2017 incluyeron a todos los de una región, lo que fue un avance en la perspectiva de buscar
convenios entre el SIS y cada gobierno subnacional para que exista una orientación hacia el mejoramiento integral de la salud de la
población66 (Beteta, 2017; Beteta, 2019). Esto último es coherente con el planteamiento del gobierno de definir el financiamiento de
establecimientos públicos organizados como redes integradas en un territorio, que coordinan a postas, centros de salud y hospitales para
dar respuesta oportuna a la población en el punto de atención adecuado a las necesidades67.
Otra medida para impulsar la compra estratégica fue la actualización del cálculo global de las necesidades de financiamiento para
proteger a toda la población a cargo del SIS (estudio de costo actuarial) y de los costos específicos de prestaciones de salud relevantes.
En tercer lugar, en materia de control prestacional, ajustes en las reglas de validación de los reportes de atenciones permitieron
evidenciar las deficiencias de los mecanismos de control de la veracidad de la producción registrada, y hubo un reforzamiento de la
auditoría (médica, financiera) de los servicios del sector privado y de hospitales (por ejemplo, tomando muestras y revisando la coherencia
entre el reporte y la historia clínica). El mayor control prestacional (con el apoyo del decreto legislativo 1346), en el caso de las atenciones
de emergencia en clínicas privadas, detuvo el crecimiento explosivo en la facturación (que ocurrió entre 2014 y 2016)68.
Lo anterior coincide con recomendaciones de expertos: el monitoreo prestacional y financiero es clave para vigilar la autenticidad y
calidad de los servicios prestados (Álvarez, 2000; Llanos-Zavalaga, Mayca Pérez & Navarro Chumbes, 2006; Malagón-Londoño, Morera &
Laverde, 2003). Algunos entrevistados ratificaron la conveniencia de reducir el fraude de recursos, incrementando la «supervisión de
oficio» de las prestaciones, por ejemplo, a través de la revisión de los FUA. Otros señalaron que es necesario contar con recursos
adicionales para mejorar las herramientas informáticas de análisis de la consistencia de las prestaciones que reportan los
establecimientos, así como con inteligencia financiera para monitorear los reembolsos a prestadores. Son esfuerzos que requieren
continuidad.
Más allá de las medidas ensayadas a inicios del actual gobierno, es relevante dotar al SIS de «herramientas tecnológicas» más potentes
para realizar el seguimiento de los gastos realizados por las Ipress, así como de las tercerizaciones y de la cobertura efectiva del
asegurado en función de las prioridades sanitarias (del PEAS); y de un «sistema de información» para la gestión del financiador, de los
prestadores, y del Minsa, reforzando la transparencia de la gestión (Mathauer, Dale & Meessen, 2017; National Academies of Sciences,
Engineering, and Medicine, 2018; Transparencia Internacional, 2019; Izquierdo y otros, 2018; OMS, 2010). Adicionalmente, es clave
conocer los indicadores (sección 5.2) para evaluar los resultados de la gestión de la función de financiamiento en el bienestar colectivo,
por ejemplo, sobre la cobertura efectiva que recibe la población, sobre el acceso equitativo, sobre la eficiencia y calidad de los servicios
que recibe la población, entre otros aspectos (Mathauer & Carrin, 2011). En algunos de estos temas, la información en Perú es escasa.
Otros estudios ratifican la importancia de fortalecer los sistemas información sobre financiamiento en el SIS (Banco Mundial, 2016;
Instituto Apoyo, 2002; IEP, 2017).
Asimismo, convendría que el SIS muestre avances en la implementación de las recomendaciones de la Comisión Interventora (2017), en
lo que respecta a la revisión de la estructura organizacional, para aclarar el valor que agregan algunas instancias (como las GMR o el
aparato administrativo de Fissal); y para que los perfiles de los puestos potencien la gestión del SIS convocando especialistas de distintas
disciplinas relacionadas con las funciones de un seguro público: médicos expertos en control prestacional, administradores, economistas,
estadísticos, profesionales de humanidades y ciencias sociales, entre otros.
En resumen, el fortalecimiento de capacidades del SIS es técnicamente posible, pero requiere voluntad política, recursos humanos y
presupuestales, y persistencia en el esfuerzo de la reorganización.
5.4. Separación de funciones más efectiva
La separación de funciones, explicada en el marco conceptual, es un arreglo institucional que suele acompañar la implementación de la
compra estratégica. Tener entidades distintas con un mandato claro para la rectoría, financiamiento y prestación de servicios permite
aprovechar las ventajas de la especialización (Oyarzo y otros, 1999; Mathauer, Dale & Meessen, 2017), así como abordar problemas
diversos de ineficiencia y corrupción (Vian, 2007; Shleifer & Vishny, 1999; Gupta, Tiongson & Davoodi, 2000), como ya se mencionó (5.2).
La relación ideal entre los organismos separados funcionalmente debería ser de colaboración y puede haber situaciones de contraposición
de intereses que requieren negociación y contrapeso (por ejemplo, un hospital, con preferencias por mayor presupuesto con un nivel de
esfuerzo moderado, frente a un asegurador que busca el mayor resultado en calidad de atención y salud del afiliado a un costo razonable)
en beneficio de la ciudadanía69.
Este capítulo muestra que falta aprovechar las potenciales ventajas de la separación de funciones entre el SIS y los hospitales, y la
fragmentación del financiamiento de las atenciones que reciben los afiliados es obviamente un obstáculo. Los establecimientos públicos de
salud dependen principalmente de decisiones presupuestales del Minsa y del MEF (presupuesto histórico y de programas presupuestales)
que no promueven resultados ni la cabal cobertura de las necesidades en salud. Por otro lado, que el Minsa concentre funciones de
rectoría y de prestación dificulta la labor del SIS (IEP, 2017; Comisión de Protección Social, 2017).
Al SIS le irá mejor como financiador si el Minsa progresa en la labor de rectoría, pero también si los hospitales progresan en autonomía
y capacidades (Mathauer, Dale & Meessen, 2017). Esto último implica que tengan mayor espacio de decisión sobre su gestión (en lugar de
que otros definan la mayor parte de su presupuesto y dotación de recursos). Si el SIS avanza en la compra estratégica, los hospitales
estarían en mejores condiciones de responder a los estímulos de los mecanismos de pago por desempeño (IEP, 2017), mientras abordan
carencias de personal, equipamiento e insumos, lo que haría compatible el bienestar ciudadano con las mejoras en las condiciones de
trabajo de los servidores públicos de salud.
Un tema que merece atención es cuánta autonomía requiere el SIS para ejercer adecuadamente (con separación) la función de
financiamiento. Por un lado, tiene sentido que oriente su labor al logro de los objetivos de salud que define el ente rector (Minsa), y por
eso es actualmente un organismo público ejecutor (OPE). Pero la necesidad de una gestión más autónoma y eficiente para promover el
bienestar del afiliado frente a los prestadores de salud y sus intereses particulares lleva a planteamientos que merecen evaluación futura,
como el de convertirlo en una empresa de seguros (Instituto Apoyo, 2002) o un organismo técnico especializado, o incluso, como
planteaba un experto en el taller realizado durante esta investigación, sacarlo del ámbito del Minsa. Respecto de revisar la actual
situación del SIS como organismo público ejecutor, la Comisión de Protección Social (2017) propuso mantener la adscripción del
financiador al Minsa y fortalecer a un asegurador público único como organismo técnico especializado (OTE): con un proceso de selección
del jefe institucional a cargo de una entidad colegiada como el Consejo Nacional de Salud70, un mandato por un período definido
independiente del de otras autoridades de salud y un consejo directivo que incluya a entidades del gobierno nacional, subnacionales y
sociedad civil.
Consolidar la separación de funciones es procurar un equilibrio entre autonomía y responsabilidad (rendición de cuentas). En esta
investigación, encontramos puntos de vista diferentes: desde aquellos que creen que el SIS tiene poco espacio de decisión porque estos
están definidos por otras entidades en cuanto a su población beneficiaria y criterios de elegibilidad, su presupuesto, y el marco normativo
para construir sus tarifas; hasta posiciones sobre un excesivo poder discrecional de sus funcionarios, que mal utilizado, puede conducir a
presuntas irregularidades como las descritas en la sección anterior.
En cualquier caso, creemos que es el Minsa, de quien actualmente depende la designación y remoción de las autoridades a cargo del
SIS, el ente responsable de mostrar voluntad política para consolidar lo avanzado en la separación de funciones. De hecho, el apartado
anterior sobre capacidades mostró que una experiencia como la iniciativa de mejora en los mecanismos de pago del SIS de 2017 es
factible en el marco legal vigente. Es decir, existe una separación de funciones que el sistema debería optimizar.
5.5. Mayor coordinación interinstitucional
Existen formas de fortalecer la necesaria coordinación interinstitucional. Una de ellas, como dijimos, es darle más coherencia al
financiamiento fragmentado y mayor orientación hacia la compra estratégica de resultados en salud en beneficio de la ciudadanía, lo que
requiere un trabajo conjunto del Minsa, SIS, MEF, representantes de los establecimientos públicos de salud y gobiernos regionales.
Algunos estudios plantean reducir o acotar el número de fuentes de financiamiento en pruebas piloto (IEP, 2017).
Otro ejemplo consiste en introducir una mirada multisectorial en la gestión del SIS. Fue un avance la creación del Consejo Directivo del
SIS —mediante el decreto legislativo 1346—, conformado por representantes de cuatro ministerios: el ente rector (Minsa), el responsable
de la asignación presupuestal (MEF), y los que inciden en la categorización socioeconómica de los afiliados (Midis) y en las políticas para
población vulnerable (MIMP). No obstante, a la fecha de la realización de las entrevistas, este organismo no había sesionado aún, según
algunos actores, por presuntas desavenencias inter ministeriales.
Asimismo, conviene evaluar el funcionamiento de las instancias de coordinación intergubernamental en las que participan el Minsa y
entidades subnacionales.
En este sentido, es una tarea pendiente potenciar el PEAS como referente nacional para coordinar la asignación de los recursos,
planificar las inversiones (de los gobiernos nacional y subnacionales) y estimular financieramente las acciones de promoción, prevención y
curación más efectivas para la población, con todas las fuentes actuales (presupuesto histórico, programas presupuestales, SIS).
Otro aspecto relacionado con el mejoramiento de los sistemas de información en el sector consiste en la interoperabilidad que debe
vincular a varias organizaciones del sistema de salud (IEP, 2017; Banco Mundial, 2016). Los detalles técnicos trascienden el objetivo de
este capítulo, por lo que sugerimos continuar la implementación de algunas iniciativas existentes sobre la materia y evaluarlas71.
La necesidad de modernizar la interoperabilidad del SIS con el resto de actores públicos requiere, como adelantamos, de sistemas de
información para una mejor coordinación con prestadores y afiliados. Esto ayudaría a reducir asimetrías de información, hacer un manejo
financiero más racional, prevenir el fraude y reducir la carga administrativa innecesaria que padece el personal de los establecimientos de
salud (por ejemplo, cuando se recarga la labor por llenar formularios). Además, el monitoreo de indicadores de desempeño estratégicos
contribuye a la participación social y a la lucha contra la ineficiencia y corrupción.
Cabe agregar que la lucha contra la COVID-19, en el primer semestre del año, mostró una voluntad de coordinación de diversos actores
públicos y privados. Lo deseable es que esta disposición continúe e incorpore en la agenda los temas más urgentes para la reconstrucción
de las capacidades del sistema de salud en su conjunto, como la gradual superación de la segmentación del sistema (es inaceptable que el
acceso a la salud dependa del nivel socioeconómico o del tipo de seguro que uno tenga), la disponibilidad de presupuesto adecuado para
avanzar hacia la cobertura universal, la reducción de la fragmentación del financiamiento público, la implementación de sistemas de
información compartidos; el fortalecimiento de la rectoría, de las compras públicas de medicamentos e insumos, y de la gestión de los
establecimientos en redes de salud, entre otros.
En este contexto, la reforma del SIS es también una cuestión de coordinación, que requiere un consenso político del más alto nivel y una
coalición de fuerzas: trabajadores del sector (doctoras, enfermeras, personal administrativo), que anhelan legítimamente el bienestar
social, el mejoramiento de sus condiciones laborales y del prestigio del sistema público ante la población; entidades del Ejecutivo
interesadas en el manejo eficiente de los recursos y la modernización del Estado (PCM, MEF); organismos de control del sector público y
de políticas anticorrupción (Contraloría General de la República, Procuraduría, etc.); Poder Legislativo, en el marco de sus facultades de
fiscalización; opinión pública y actores sociales.
Este capítulo mostró que la aplicación de conceptos sobre institucionalidad y buenas prácticas de financiamiento de la salud, permite
obtener recomendaciones para la reforma del SIS y del sistema de salud, más necesaria que nunca en el contexto de la COVID-19.
La preocupación planteada en la introducción sobre las deficiencias del sistema tiene su correlato en problemas de institucionalidad
(reglas y prácticas de las organizaciones), e identificamos en el SIS diversas oportunidades de mejora. Cualquier propuesta de aumento de
presupuesto para el sector salud es bienvenida, para recuperar lo que un organismo internacional llama «uno de los sistemas públicos
más subfinanciados de la región» (Agencia Bloomberg, 2020), junto con un indispensable cambio en la manera de gestionar la función de
financiamiento, que reduzca, con propuestas como las reseñadas, ineficiencias, inequidades y corrupción72.
En el contexto de los estudios sobre ineficiencia y corrupción, esta investigación sirve para entender cómo funciona el sistema de salud,
específicamente la institucionalidad del financiamiento público. Este conocimiento es clave para identificar soluciones de política para los
problemas reseñados (Transparencia Internacional, 2019; The Lancet, 2019). Si bien es cierto que países con deficiencias transversales de
institucionalidad —en la efectividad del gobierno, el Estado de derecho, la estabilidad política, entre otras— y de calidad de políticas
públicas presentan mayores falencias en su sistema de salud (Izquierdo y otros, 2018), conviene perseverar en el fortalecimiento del
sector público y del asegurador estatal —por ejemplo, a través de mecanismos de pago basados en el concepto de compra estratégica—
para el bienestar de la ciudadanía (Izquierdo y otros, 2018; OECD, 2017b; OMS, 2010; Savedoff, 2007).
En todo estudio quedan temas para el análisis futuro. Sin ánimo de ser exhaustivos, la difusión de mayor información del SIS y Minsa
permitiría reducir la brecha de conocimiento actual sobre la gestión y el desempeño (resultados) de los organismos de financiamiento
(SIS, EsSalud) y de los prestadores. Asimismo, conviene profundizar en el diagnóstico del funcionamiento y capacidades del ente rector
(Minsa) y establecimientos públicos prestadores, así como en la investigación interdisciplinaria sobre ineficiencia y corrupción en los
establecimientos de salud y los circuitos que conectan a actores públicos y privados73. Asimismo, conviene prestar atención a la hipótesis
de que el mejor funcionamiento del SIS redundaría en beneficio de la descentralización en salud, es decir, permitiría pesos y contrapesos
entre niveles de gobierno con impacto potencial en el bienestar de la ciudadanía. Asimismo, el aporte de las ciencias sociales y políticas es
clave para entender los determinantes de la viabilidad política del cambio institucional que el sistema de salud necesita, en un contexto
con actores e intereses heterogéneos (ver el capítulo de Durand y Salcedo en este libro).
Finalmente, con este análisis de debilidades del SIS y de algunas opciones de política disponibles, esperamos haber contribuido a
posicionar esta discusión y a promover una actitud consciente dentro y fuera del sector sobre la necesidad de la reforma del
financiamiento público (OMS, 2010: OECD, 2017b). El reconocimiento de la «enfermedad institucional» descrita parcialmente en este
capítulo sería un saludable comienzo.
ANEXO 1. LA PRIMERA FASE DE LA REORGANIZACIÓN DEL SIS (OCTUBRE 2016-MAYO 2017)74

En este período, la gestión que uno de los autores de este capítulo fue invitado a encabezar, recibió la institución, el 11 de octubre de
2016, con problemas que requerían una reforma de largo plazo y emprendió, en poco tiempo, acciones en áreas prioritarias para empezar
a convertir al SIS en un verdadero seguro público. Especialmente importantes fueron las medidas relacionadas con las principales
recomendaciones de la literatura para reducir la ineficiencia y corrupción, como las mejoras en los mecanismos de pago (compra
estratégica) y el fortalecimiento del monitoreo y control prestacional y financiero. Las visitas inopinadas a hospitales públicos que
atienden a afiliados al SIS constataron hechos cotidianos de abuso en hospitales: ausentismo injustificado de médicos, cobros indebidos a
afiliados, entre otros; los que fueron reportados a las entidades de control (OCI, Procuraduría Minsa) para su investigación (véase Trujillo
Informa, 2017).
Específicamente, esta gestión planteó una estrategia de reorganización teniendo como prioridad el restablecimiento, en el más breve
plazo, de la normal atención a los asegurados, interrumpida en hospitales del país por atraso en pagos. En segundo lugar, impulsó la
detección y corrección de las situaciones que estaban causando el crecimiento descontrolado del gasto del SIS, parte de las cuales fueron
materia del informe de la Comisión Interventora (2017), con el fin de detener el proceso que había llevado a la crisis financiera de la
institución. En tercer lugar, abordó el problema del endeudamiento del SIS, con un enfoque técnico, respetando la prioridad de
restablecer y garantizar la continuidad de la atención a los asegurados en el corto plazo. El grupo técnico que revisó la crisis financiera
(SIS, 2017) apuntaba al objetivo de pagar lo que correspondía por justicia, después de una identificación rigurosa de las obligaciones
pendientes por años, algo nunca hecho antes.
Las coordinaciones con MEF y Minsa permitieron transferir a los hospitales y gobiernos regionales más de S/ 340 000 000 en el último
trimestre de 2016. Paralelamente, se realizó un diálogo permanente con los prestadores de servicios de salud. Durante 2017, tras
reformular los convenios para el financiamiento del primer nivel de atención y de los hospitales e institutos especializados, el SIS continuó
traspasando recursos a las unidades ejecutoras (unos S/ 1 000 000 000 en siete meses) y, a la vez, sustentando técnicamente la demanda
de presupuesto adicional al MEF e impulsando el estudio actuarial, que es la metodología para determinar las necesidades de
financiamiento de largo plazo en función del riesgo de la población y del costo esperado de su atención. Como resultado inmediato, la
atención de salud a los asegurados del SIS, que estaba suspendida o restringida en diversos establecimientos de salud, fue restablecida
gradualmente.
Con respecto a los problemas de la afiliación y focalización, el decreto legislativo 1346 optó por equilibrar el objetivo de cobertura
universal con el mandato de dar prioridad a la afiliación regular de la población vulnerable y de menores recursos; es decir, respetando su
afiliación y otorgando al Midis un plazo para realizar la categorización socioeconómica pendiente (IEP, 2017). La exposición de motivos de
dicho decreto invocó a la protección del derecho a la salud como prioridad (Exposición de motivos, decreto legislativo 1346, 2017). En
paralelo, el SIS coordinó con el Midis que los puntos de afiliación tuvieran conexión en línea con el PGH, con un mecanismo rápido de
evaluación socioeconómica de cualquier nuevo potencial afiliado, para no poner en peligro el derecho a la salud. También se resolvió el
problema de doble afiliación con otros seguros mediante un trabajo coordinado con Susalud, corrigiendo la situación irregular de 900 000
personas que contaban con más de un seguro, es decir, para cumplir la ley y mejorar el uso de los recursos. Así, se controló el crecimiento
de la filtración de afiliados, pero sin hacer las desafiliaciones masivas que algunos actores proponían.
Respecto de la gestión de la compra de servicios, los nuevos convenios suscritos con los prestadores incorporaron, de común acuerdo
con ellos, medidas que empezaron a corregir las deficiencias encontradas en los mecanismos de pago respecto de las buenas prácticas
internacionales, y que promovieron un mejor desempeño en la atención al asegurado. En el primer nivel (centros y postas de salud de
atención primaria) destacamos: a) mejor formulación de los indicadores sanitarios y de gestión, en el sentido de adecuar las metas a
indicadores oficiales y evidenciar el esfuerzo de los prestadores por elevar la salud de la población; b) montos ajustados en función de
necesidades diferenciadas de la población, revirtiendo situaciones de inequidad; c) condicionamiento de premiar con montos variables por
aumentar la ejecución de recursos del SIS en medicamentos e insumos;
Para el segundo y tercer nivel de atención, el SIS pactó nuevos acuerdos con la mayoría de hospitales de gobiernos regionales, y
mencionamos como avances: a) correcciones en la valorización de prestaciones, como la aprobación de un tarifario que eliminó pagos
duplicados e indebidos, primer paso para introducir mejoras futuras en la revisión de las estructuras de costos75; b) negociación de un
porcentaje mínimo de 80% de gasto en medicamentos; c) condicionamiento de un 10% al cumplimiento de indicadores sanitarios,
definidos por el hospital; d) cláusulas para disuadir eventuales fraudes en la información; e) cláusulas para la justificación y control de
tercerizaciones.
Además del diálogo con los prestadores, que reconocía sus legítimas preocupaciones por la escasez de recursos de las principales
fuentes de financiamiento (como el presupuesto histórico); el proceso que antes llevaba a firmar acuerdos con 150 hospitales por
separado, congregó a cada gobierno regional con sus hospitales para firmar un convenio para toda su jurisdicción. Este fue un primer
paso que después contemplaba integrar en una sola negociación a los prestadores de todos los niveles para concordar mejoras en la salud
integral de la población del territorio. Esta etapa culminó con la firma de los convenios con todos los gobiernos regionales para el
financiamiento del primer nivel de atención y un proceso en curso de negociación con hospitales y gobiernos regionales para el
financiamiento del segundo y tercer nivel de atención, que logró más de 60% de convenios firmados. A la vez, se realizaron estudios para
introducir métodos de costeo de casos resueltos (por ejemplo, un parto normal) que permitan empaquetar procedimientos en futuros
métodos de pago por desempeño (grupos de diagnóstico relacionado).
También se empezaron a regular las transferencias que presuntamente venían beneficiando a actores públicos y privados más que a los
ciudadanos, en temas como: a) solicitud de mayor sustento de las tercerizaciones; b) implementación del decreto legislativo 1346, que
permitió definir las condiciones para reembolso de las atenciones de emergencia en establecimientos privados, lo cual detuvo el aumento
explosivo del gasto: la facturación mensual por emergencias disminuyó de S/ 5 400 000 en setiembre de 2016 a S/ 10 000 en marzo de
2017; c) eliminación, en los convenios con prestadores, de cualquier posibilidad de transferencia discrecional de recursos que excediese el
período presupuestal; d) revisión preliminar de una parte de las deudas de años anteriores, que identificó inconsistencias, mediante
auditorías a muestras, en atenciones de emergencia, odontológicas, entre otras facturadas por el sector privado, por al menos S/ 50 000
000 (SIS, 2017)76.
Adicionalmente, el SIS colaboró con los organismos de control en la entrega de información para la identificación de posibles
responsabilidades funcionales en temas como: a) el convenio marco para el financiamiento de prestaciones de servicios de salud entre el
Arzobispado de Lima y el SIS, que fue declarado nulo en enero; b) transferencias financieras realizadas a 43 unidades ejecutoras,
inconsistentes con la normativa del SIS, efectuadas entre julio de 2013 y octubre de 2016, por más de S/ 200 000 000; c) falsificación de
fichas únicas de atención en Áncash; d) cobros indebidos a afiliados del SIS en establecimientos de salud77.
En relación con el control prestacional, la gestión implementó nuevas reglas de validación automatizada, orientadas a los
procedimientos que representan el mayor porcentaje de gasto del SIS. Esto permitió detectar inconsistencias y mejorar la asignación de
los recursos públicos. La supervisión avanzó en la relación con instituciones privadas, mediante auditorías médicas; y en instituciones
públicas, a través del fortalecimiento del control presencial posterior en hospitales, incluyendo auditorías concurrentes en Lima78.
La gestión también inició la revisión de la estructura organizacional, solicitada por la Comisión Interventora (2017)79.
Este anexo es insuficiente para analizar la complejidad de la viabilidad política de las reformas en salud. Las medidas impulsadas en el
período reseñado eran técnicamente factibles, se coordinaban con el Minsa y el MEF; y generaron logros inmediatos, que se encuentran
documentados (Beteta, 2017). Sin embargo, también evidenciaron la resistencia de los grupos de interés afectados, y de algunos
miembros de la Comisión de Salud del Congreso (disuelto constitucionalmente en 2019) que buscaron detener el proceso de cambio y
descabezar la institución. Obviamente, era legítima la preocupación de los prestadores públicos en lo que respecta a la carencia de
financiamiento, resumida en este capítulo en las cifras de bajo financiamiento del sector público y en la insuficiente atención en la crisis
de la COVID-19. Sin embargo, el SIS representa menos de 15% del presupuesto del sector (menos de 10% si se considera la salud
preventiva y curativa), por lo que no era responsable de las deficiencias estructurales de recursos. En ese contexto, se realizaron acciones
para mejorar el financiamiento de los establecimientos, y estaba en curso la revisión de diferencias en tarifas por necesidades
territoriales. El momento de mayor conflicto ocurrió cuando el SIS había negociado mejoras en la atención a los afiliados con la mayoría
de hospitales públicos —prestadores de mayor peso político en el sector, presumiblemente incómodos con las exigencias del SIS de
mejorar el desempeño de los prestadores—. Otra hipótesis —que surge de algunas notas periodísticas— apuntaría al presunto descontento
de algunos congresistas por el proceso impulsado por la jefatura del SIS, desde octubre de 2016, de identificación y corrección de
irregularidades ocurridas en años anteriores en el manejo de recursos de la institución (Chávez-Silvia, 2017; América Noticias, 2018).
Analistas de diversos medios coincidieron en que, en mayo de 2017 el gobierno estaba cediendo a las presiones y retrocediendo en la
reforma del SIS (Althaus, 2017a; El Comercio, 2017; Neves, 2017; Peru21, 2017; Prialé, 2017; Tafur, 2017). Era un período de
inestabilidad en la conformación del Poder Ejecutivo. Por ejemplo, en los primeros dos años de gobierno, desde 2016, la duración
promedio en el cargo de un(a) ministro(a) de salud fue de menos de siete meses, en comparación con un promedio de 20 meses en los dos
gobiernos anteriores. En el primer semestre de 2017, el Ejecutivo careció de eficacia para proteger a sus funcionarios de los ataques de la
oposición provenientes del Congreso —el clima de conflicto entre poderes del Estado persistió hasta la disolución constitucional del
Legislativo en 2019—. Así, dejaron sus cargos autoridades de instituciones diversas como los Ministerios de Educación, Transportes y
Comunicaciones, y Economía y Finanzas; Concytec, Lugar de la Memoria y SIS (Beteta, 2019).
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1
El autor agradece a quienes entregaron dedicación y talento en la reorganización del SIS a fines de 2016, como Cecilia Lengua, Rosario Rojas, Samuel Jaramillo, Rocina Melgarejo,
Milagros Rumiche; e incluso la vida, como Raúl Fernández. También reconoce los valiosos comentarios de César Oyarzo sobre la versión preliminar de este capítulo.
2
Las notas periodísticas recientes ilustran cómo la insuficiente disponibilidad de dinero (en el bolsillo) pone en peligro la vida. Las fallas de mercado y problemas de equidad hacen
necesario que el Estado lidere el financiamiento colectivo, mediante impuestos o contribuciones (seguridad social).
3
Usaremos indistintamente los términos «financiador» y «asegurador» para referirnos al SIS. El concepto de financiamiento alude a la tarea de recaudar fondos, mancomunar los
riesgos y asignar dinero (comprar servicios) a los establecimientos (hospitales, centros de salud) que atienden a la población (Gottret & Schieber, 2007; OMS, 2010). Un seguro de salud
es una de las modalidades de financiamiento público. Las dos principales son la atención financiada con impuestos (como en el Sistema Nacional de Salud de Inglaterra) y la seguridad
social (basada en contribuciones de empleadores o trabajadores en planilla, como en Alemania). El SIS recibe la denominación de «seguro», aunque se financia casi en su totalidad
como en la primera modalidad (impuestos generales que devienen en presupuesto público).
4
Entre 2004 y 2011, el PBI creció en promedio a una tasa de 6,8% anual (Beteta & Del Pozo, 2013). En los últimos años, la tasa de incremento del PBI ha sido de 4% o menos, y en 2019,
2,3%. Algunos analistas vislumbran el «fin del milagro peruano», lo que llevaría a menores tasas de crecimiento del PBI potencial (Prialé, 2019). En junio de 2020, en el contexto de la
pandemia de la COVID-19, organismos internacionales como el Banco Mundial proyectaron una reducción del PBI de al menos 12% y que el Perú sería el de mayor caída económica de
Sudamérica (Gestión, 2020b).
5
Entre las fuentes principales de falta de eficiencia en un sistema de salud, destacan: a) el acceso o uso inadecuado de medicamentos; b) diversas distorsiones en los servicios sanitarios
(como la tendencia a un uso excesivo o problemas en suministro de equipos y procedimientos, estos últimos relacionados con los incentivos de los prestadores, con falta de planificación
y gestión de la infraestructura hospitalaria, con insuficiente aplicación de protocolos o guías clínicas para una mejor atención y uso más racional de los recursos); c) despilfarro,
corrupción y fraude; y d) una combinación inadecuada de intervenciones sanitarias, es decir, la tendencia a destinar desproporcionadamente más recursos a intervenciones de alto costo
y bajo efecto (atenciones curativas) en lugar de potenciar la prevención y promoción de la salud (OMS, 2010). Todos estos aspectos son susceptibles de mejorar si el seguro público
ejerce adecuadamente la función de financiamiento con la mejora de su diseño de reglas e incentivos de comportamiento de los actores con los cuales contrata: afiliados y
establecimientos prestadores de servicios.
6
El editorial de un reciente número de The Lancet (2019) destaca que la corrupción en salud, como obstáculo a la cobertura universal en salud, debería motivar una mayor actividad de
los investigadores y de los tomadores de decisiones políticas durante la próxima década. Solo en países de la Organización Económica para la Cooperación y Desarrollo (OECD), al
menos un tercio de los ciudadanos percibe que el sector salud es corrupto o muy corrupto (2017b).
7
En este libro Durand y Salcedo abordan el problema potencial de captura del Estado. Este es otro tema de gobernanza del sector salud, en el que no se busca una calificación (directa)
de tipo penal, pero que puede contribuir a crear un entorno propicio para el desperdicio de recursos y la corrupción (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2018).
8
El estudio incluye países de América Latina y los compara con países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y con otros de ingreso medio (como
Perú). Entre los países de América Latina, el Perú ocupó el lugar 22 entre 25 (Izquierdo y otros, 2018).
9
El método de muestreo para las entrevistas respetó la saturación teórica y estas ocurrieron entre febrero y mayo de 2019. El perfil de los entrevistados incluyó autoridades públicas o
exfuncionarios de organismos del sector, miembros de entidades de aseguramiento público, directores de instituciones prestadoras de servicios, así como expertos del ámbito
académico, privado y cooperación internacional. Dichas entrevistas fueron individuales y respetaron los estándares de confidencialidad. A través de estas obtuvimos los testimonios de
doce informantes claves para contar con una adecuada diversidad de posiciones. El desarrollo de la investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de la Pontificia
Universidad Católica del Perú (PUCP). Las entrevistas tuvieron una identificación cifrada, salvaguardando el anonimato de los entrevistados, a quienes se les entregó un consentimiento
informado explicando los objetivos del estudio.
10
Para diversos autores (Lewis, 2006), los tres principales componentes de la gobernanza son la efectividad del gobierno, la corrupción y la rendición de cuentas.
11
Estas líneas siguen los argumentos de Beteta, 2019.
12
Por ejemplo, para Transparencia Internacional, 2019, los pagos informales solo configurarían una posibilidad de corrupción si ocurren antes del tratamiento.
13
Es decir, mejorarían los indicadores de desempeño de la función de financiamiento enunciados en el acápite anterior.
14
En el contexto de la segmentación de los sistemas de salud de América Latina (que asigna a la población a subsistemas de protección de la salud distintos según segmentos de distinto
ingreso o riesgo de enfermar), en un mismo país pueden coexistir subsistemas (separados) para la población de menores recursos y clases medias, junto con esquemas de
aseguramiento voluntario para personas de mayores recursos. Países como México y el Perú, dentro del sistema público financiado con impuestos, crearon una entidad que administra
recursos de origen no contributivo para subsidiar la atención de la población de menor nivel socioeconómico (Seguro Popular y SIS, respectivamente).
15
Los fundamentos conceptuales descritos sobre el buen diseño del seguro público son compatibles con principios y estándares de la teoría de la regulación que el Estado realiza a
instituciones con poder de mercado (por ejemplo, empresas en sectores concentrados como agua y saneamiento, telecomunicaciones, electricidad). Estos plantean mejorar la
autonomía, rendición de cuentas y capacidades de las agencias públicas responsables de pactar con los proveedores de servicios de interés público el precio, atención y calidad que
recibirán los ciudadanos (Brown, Stern, Tenenbaum & Gencer, 2006; Guasch & Spiller, 1999; OECD, 2012).
16
En general, las principales responsabilidades del organismo rector de un sistema de salud consisten en las tareas de conducción general del sistema: establecer los objetivos de
política y evaluar su desempeño. Más específicamente, la rectoría comprende aspectos como: establecer el marco regulatorio de los actores públicos y privados que brindan servicios a
los ciudadanos; definir las orientaciones de la política y los principales problemas de salud a los que se dará atención y presupuesto (plan de salud); promover una institucionalidad de
supervisión y aseguramiento de la calidad de los establecimientos de salud (centros de salud y hospitales públicos, instituciones privadas), entre otros. Estas labores le confieren
especificidad y creciente complejidad a la rectoría y la diferencian de otras funciones como la de financiamiento (que en los países puede estar a cargo de una unidad de financiamiento
del Ministerio o de seguros de salud) y prestación de servicios (a cargo de establecimientos públicos o privados). Para más información sobre las implicancias de la identificación y
separación de funciones en el sistema de salud véase Oyarzo y otros (1999).
17
Recientemente, la necesidad de enfrentar la COVID-19 evidenció esta situación y llevó a conformar un equipo o comando de coordinación de las distintas organizaciones del sector.
18
Esta fue la ley del Ministerio de Salud, que luego fue derogada mediante el decreto legislativo 1161, que la reemplaza en sus principales contenidos.
19
Mediante decreto supremo con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros.
20
En contraste con un organismo público ejecutor, los organismos públicos especializados cuentan con ciertas reglas que favorecen la independencia de su funcionamiento. Existen a su
vez dos tipos de organismos públicos especializados: organismos reguladores y técnicos especializados. Los organismos reguladores están dirigidos por un no configura una situación de
excepción (como ocurre en los ejecutores). Asimismo, los miembros consejo directivo y su existencia del consejo directivo son designados mediante concurso público. la ley establece los
requisitos y el procedimiento para su designación, solo podrán ser removidos en caso de falta grave e incompetencia manifiesta debidamente comprobada, y con el voto aprobatorio del
Consejo de Ministros, algo distinto al caso de los organismos públicos ejecutores, que dependen únicamente del ministro del sector. un organismo técnico especializado también tiene
un comité directivo permanente.
21
En esta fragmentación del presupuesto público, predominan el presupuesto histórico, que cubre costos fijos como los de planilla laboral y el presupuesto por resultados. Este último
abarca un conjunto de programas que cuentan con un marco lógico (que define resultados esperados y productos en temas prioritarios como salud materno neonatal, nutrición infantil,
VIH, tuberculosis, prevención de cáncer, entre otros). Ambas modalidades subsidian a cualquier ciudadano (sea o no afiliado del SIS). El recurso directamente recaudado consiste en el
cobro que realizan los establecimientos de salud a las personas que no tienen ningún seguro.
22
Representan aproximadamente 30% del total de población pobre estimada por el INEI.
23
La introducción de este capítulo destaca unos cuantos ejemplos de muchos que impactaron a la opinión pública en el primer semestre de 2020.
24
Este es el caso de un asesor presidencial que presuntamente ejercía influencia en la asignación de recursos del SIS para beneficiar indebidamente intereses privados.
25
El PGH es una base de datos administrada por el Ministerio de Inclusión Social (Midis) en la cual se identifica a población en condición de pobreza para que pueda acceder a
programas sociales del estado.
26
La situación de filtración impactó a la opinión pública en octubre de 2016, cuando diversos medios propalaron los nombres de personas famosas como afiliados al régimen subsidiado.
27
La ley AUS estableció el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), pero es desconocido mayoritariamente por la población y no ha sido utilizado para las decisiones
estratégicas del sector, como la orientación de la inversión (Comisión de Protección Social, 2017).
28
Los autores de este capítulo coinciden con diversos documentos en la propuesta de avanzar más rápidamente hacia la cobertura universal, como IEP (2017) y Comisión de Protección
Social (2017).
29
Más información sobre estos casos se puede encontrar en Althaus, 2017b; América Noticias, 2017, Canal N, 2017; La República, 2017, p. 18; Publimetro, 2017.
30
Esto se explica porque el presupuesto histórico (por ejemplo, para pagar costos fijos de personal) presenta mayor facilidad de control y menor riesgo de mal manejo financiero. Sin
embargo, contiene pocos incentivos a mejorar el desempeño de los prestadores cuando están definidas (y controladas) las asignaciones presupuestales por rubro de gasto.
31
Uno de los autores de este artículo fue jefe institucional del SIS en el período inicial de la reorganización (octubre de 2016 a mayo de 2017).
32
A la fecha del informe de la PPEDC este caso se encontraba en proceso de investigación en el Primer Juzgado de la Investigación Preparatoria de Juliaca por el delito de malversación
de fondos.
33
A la fecha del informe de la PPEDC, este caso se encontraba en investigaciones preliminares en la Fiscalía Provincial corporativa Especializada en delitos de corrupción de
funcionarios de Ventanilla.
34
Un ejemplo aparece en un video propalado por La República, 2019.
35
Esta norma permite, en el contexto actual de la COVID-19, que el SIS intervenga en la definición de tarifas para la atención de emergencia de sus afiliados en establecimientos
privados.
36
En el papel, el SIS ofrece a sus afiliados el PEAS más un Plan Complementario, este último definido por los tratamientos contenidos en el PEAS que exceden las dos Unidades
Impositivas Tributarias (UIT, equivalente a S/ 8200 en 2019); y por patologías fuera del PEAS de menos de dos UIT. La cobertura extraordinaria aplica a lo no cubierto en el PEAS ni en
el Plan Complementario, previa evaluación de cada caso. Adicionalmente, existen el Plan Esperanza para los principales tipos de cáncer y cobertura para otras enfermedades de alto
costo (raras y huérfanas). Es decir, en la práctica el SIS no tiene plan acotado y financia todo lo que le permite su presupuesto (Comisión de Protección Social, 2017).
37
De manera general, la gestión por resultados en el sector público trata de orientar las decisiones y la asignación de presupuesto, identificando explícitamente las mejoras en el
bienestar ciudadano que se quiere lograr con los recursos.
38
El número de personas sin aseguramiento tiende a la baja en el contexto de la implementación del decreto de urgencia 017-2019. El SIS reportó, en mayo de 2020, cerca de 20 000
000 de afiliados (SIS, 2020). Sin embargo, la protección financiera efectiva de la población requiere pleno acceso a la atención en establecimientos de salud y sin gasto de bolsillo
(régimen subsidiado), lo que no se ha cumplido en años anteriores. Los primeros meses de pandemia por la COVID-19 en el Perú ratifican las deficiencias en el acceso a la salud y a la
protección financiera.
39
Anteriormente se enunciaron ejemplos de regiones que solicitaban premios monetarios por haber realizado acciones preventivas, mientras los indicadores de salud relacionados a
esos temas (por ejemplo, desnutrición) no mejoraban.
40
En este tema, además de la desventaja de usar formatos en papel y de generar mayor carga de trabajo para el personal, faltó apoyar a los prestadores en las capacidades para llenar
correctamente los registros.
41
Lo ideal en un seguro de salud, por razones de eficiencia y equidad, es que reconozca los mayores costos de atención de los afiliados que presentan mayor riesgo, por problemas de
localización geográfica, pobreza, ruralidad, etc. En 2017, los convenios del SIS con gobiernos regionales empezaron a corregir esta situación, reorientando presupuesto hacia zonas de
mayor necesidad o riesgo de enfermar.
42
Más información sobre estos casos se puede encontrar en América Noticias, 2017; Canal N (2017), Althaus, 2017b; La República, 2017, p. 18; Publimetro, 2017.
43
Es inconsistente, por ejemplo, el registro de atención a una persona fallecida o de un servicio de parto a un hombre.
44
La gestión que uno de los autores de este artículo fue invitado a encabezar, tomó, entre octubre de 2016 y mayo de 2017, varias decisiones de reorganización del SIS, como la de
formar un grupo de trabajo para revisar las estructuras de costo que sustentan las tarifas incluyendo factores de legítima diferenciación entre grupos de prestadores, por ejemplo, por
diferencias de costos por la localización geográfica. El estudio estaba previsto para culminar, en su primera etapa, en julio de 2017 (ver Anexo 1).
45
Autoridad Nacional del Servicio Civil, institución rectora de la gestión de personal en el Estado.
46
Algunos analistas reconocen que el descontento de la población con los servicios de salud afecta el bienestar social: «Esta baja satisfacción no es sostenible. Por eso el CPC [Consejo
Privado de la Competitividad] incorporó este año los factores de eficiencia del sector público de salud» (Miguel Jaramillo citado en Mendoza, 2019, s.p.). Los casos de normalización del
abuso, reseñados en la literatura (Vian, 2007; Savedoff, 2007) incluyen el comportamiento de altos funcionarios, como ocurrió cuando una ministra tuvo que dejar el cargo en 2019 por
presuntamente favorecer a familiares o conocidos: «tenemos una cultura donde la corrupción está muy generalizada, ¿entonces, por qué una ministra de salud hace eso? Porque le
parece normal. Eso solo puede cambiar cuando como sociedad sancionemos ese tipo de acción» (La Rosa, 2019).
47
Algunos estudios más focalizados en ciertas regiones u hospitales encuentran bajos niveles de aprobación de la atención hospitalaria: a) en Apurímac, solo 25% en términos globales, y
entre 12% y 39% en aspectos de confianza, capacidad de respuesta, seguridad, etc. (Sihuin-Tapia y otros, 2015); b) en un hospital de Lambayeque, 90% de insatisfacción (Niño Effio y
otros, 2012); c) en el Hospital Cayetano Heredia, una insatisfacción promedio de 47% en consulta externa, siendo las principales razones de desaprobación la disponibilidad de citas
(80%), la demora en la atención de la farmacia (79%) o del módulo SIS (72%); el trato del personal (64%); y en la atención de emergencia del mismo hospital, 82% percibía que no le
resolvieron su problema de salud, y un 80% percibía como inadecuada la disponibilidad de medicamentos (Cabello & Chirinos, 2012).
48
Como se dijo, en octubre de 2016, el SIS estaba cuestionado por la opinión pública por problemas de gestión y por presuntas irregularidades en el manejo de sus recursos. El decreto
supremo 039-2016-SA declaró en reorganización el SIS y conformó una Comisión Interventora interministerial para identificar las principales deficiencias y proponer las mejoras
pertinentes. La nueva gestión (en la que uno de los autores de este artículo participó como Jefe Institucional) inició la tarea de reorganización (entre octubre de 2016 y mayo de 2017).
El anexo 1 resume las acciones realizadas para su recuperación financiera y de sus capacidades en materia de gestión de la afiliación, mecanismos de pago y control prestacional.
49
La pandemia de la COVID-19 ha generado múltiples noticias sobre la precariedad de recursos del sector que el espacio disponible en este capítulo impide incluir en este capítulo.
Además de las noticias sobre insuficiente atención referidas en la introducción, un autor resume la carencia material así: «al comenzar la crisis, el Perú contaba con cinco ventiladores
mecánicos por cada 100 mil habitantes; esto es, debajo de los 13 que tenía Colombia» (Vergara, 2020).
50
Organismos internacionales advierten que el creciente descontento de la ciudadanía con los servicios sociales de salud y educación explicaría, en parte, que «el 52% de los
latinoamericanos están dispuestos a evadir impuestos si fuera posible». Esto genera un círculo vicioso que reduce las posibilidades del Estado de obtener recursos para garantizar los
derechos sociales. Sobre los servicios de salud, encuestas para América Latina muestran que entre 2006 y 2016 el porcentaje de población satisfecha cayó de 57% a 41% (OCDE, CAF &
CEPAL, 2018).
51
El problema de falta de reglamento de la ley 29761 es más complejo. El MEF cuestionó el primer cálculo de costos actuariales que un organismo internacional financió para el SIS.
El MEF requiere apostar por el potencial del SIS como entidad financiadora, para un uso eficiente de los recursos. Las decisiones presupuestales de los últimos años mantuvieron al SIS
como una fuente de recursos menor o residual.
52
La fragmentación dificulta conocer los costos de atender las necesidades integrales de la población y de las prestaciones específicas.
53
Es cierto que de poco serviría que el SIS maneje más recursos si no reforma significativamente sus mecanismos de pago (ver siguiente acápite sobre compra estratégica).
54
El seguro público, adicionalmente, podría poner mayor énfasis en comprar servicios a prestadores de calidad, que incorporen procedimientos e insumos (medicamentos, equipos,
técnicas) de probada efectividad. Para esto, el Minsa es clave para potenciar la evaluación de tecnologías en salud (ver capítulo escrito por Gianella).
55
El costo debería conocerse para cada una de las condiciones del PEAS, y las prestaciones o procedimientos, distinguiendo los costos variables (insumos, medicamentos) si el SIS
seguirá a cargo solo (o principalmente) de este componente.
56
El siguiente acápite desarrolla algunas propuestas para avanzar en la compra estratégica.
57
La implementación del concepto de separación de funciones (organismos lo más independientes posible de rectoría, financiamiento y prestación, pero coordinados), con las ventajas
que presenta (Oyarzo y otros, 1999; Mathauer, Dale & Meessen, 2017; Kutzin y otros, 2017; OMS, 2010) sigue siendo discutible. Por ejemplo, cuando el asegurador tiene insuficientes
capacidades para prevenir eventuales incentivos de los prestadores a elevar innecesariamente el monto de la cuenta por atender a los afiliados (Savedoff, 2007; Transparencia
Internacional, 2019). En el Perú, presenta avances y retrocesos (Comisión de Protección Social, 2017; IEP, 2017). La separación de funciones tiene sentido si se fortalecen las
capacidades del Minsa, SIS y de los establecimientos públicos.
58
El foco de la compra estratégica es convertir el conocimiento sobre costos en una política tarifaria que incentive una mejor producción de los servicios de prevención y curación que
tengan mayor impacto en la salud (Mathauer, Dale & Meessen, 2017). Las técnicas especializadas de costeo sirven como base para usar los precios como señales para estimular las
atenciones y resultados en salud que necesita la comunidad (Preker & Langenbrunner, 2005).
59
La fragmentación del financiamiento impide tener la visión global del presupuesto requerido para financiar atenciones que tengan la «combinación correcta» de personal,
equipamiento, insumos, y gestionar la «función de producción» (IEP, 2017)
60
En cada programa presupuestal (PpR), el MEF financia los insumos necesarios para una determinada cantidad de atenciones en promedio para algunos problemas de salud. En su
implementación no se estaría pagando por resultados, sino por insumos, cubriendo necesidades, pero sin certeza de cuán bien se satisface la demanda de la comunidad (Giedion &
Prieto, 2016). Se desconoce si estos recursos coinciden con el costo de atender integralmente a la población, y esta última es la lógica que debería guiar a un asegurador o financiador
interesado en abordar el riesgo de la comunidad, de grupos y personas.
61
Los detalles técnicos de esta discusión no forman parte del estudio. El tema central de este capítulo es el fortalecimiento de capacidades del SIS para poder diseñar e implementar
alternativas de compra estratégica.
62
Las principales propuestas para el Perú sobre el tema destacan la importancia de desarrollar sistemas de información para asegurador y prestador, como requisito para gestionar
mecanismos de pago innovadores (IEP, 2017, Banco Mundial, 2016; Comisión de Protección Social, 2017; Petrera, 2018).
63
Mayor información aportaría en dos aspectos claves de la lucha contra la corrupción, según Shleifer y Vishny (1993): el aumento de la competencia (cuando se comparan hospitales y
regiones se reducen el poder de mercado y el riesgo de abuso) y el escrutinio público. Sobre el primero, Shleifer (1985) propuso que, cuando las instituciones prestadoras de un servicio
tienen poder de mercado, en distintos territorios, una forma de incentivar una buena gestión es crear un escenario de «competencia por comparación». Esto significa usar indicadores
de estas (de costo, calidad) como referentes para definir su presupuesto. En cuanto a lo segundo, mayor participación, información y empoderamiento ciudadano reducirían espacios
para la ineficiencia y corrupción (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2018; Transparencia Internacional, 2019; Izquierdo y otros, 2018; OMS, 2010).
64
A modo de ejemplo, un diario publicó el titular: «Minsa: Entre 2 y 5 millones de personas no deberían estar en el SIS, pero están» (Gestión, 19 de enero de 2017).
65
Una desafiliación masiva habría dañado a millones de personas en la continuidad de la cobertura financiera. Asimismo, el costo administrativo actual (en 2020) de incrementar la
cobertura del SIS sería mayor si se hubiese optado en 2017 por la desafiliación masiva.
66
En este contexto, un desafío para el SIS es mostrar una efectiva capacidad de promover el cumplimiento de las reglas, requisito clave en el enfoque institucional de Mathauer y Carrin
(2011). Esto requiere mejorar sus capacidades para el control y los sistemas de información para la gestión y rendición de cuentas.
67
Lo ideal es constituir las redes integradas con un conocimiento del valor capitado (por persona) necesario y con incentivos para fortalecer la atención primaria (centros y postas de
salud), que mejoren su capacidad resolutiva y descongestionen los hospitales.
68
La facturación mensual por emergencias disminuyó de S/ 5 400 000 en setiembre de 2016 a S/ 10 000 en marzo de 2017 (Beteta, 2017).
69
Nótese que EsSalud, el subsistema público para trabajadores (régimen contributivo), después de décadas de existencia, está en proceso de diseñar la separación de funciones y la
creación de un ente distinto del prestador que haga la función de IAFAS. Es relativamente nuevo en el sistema de salud peruano que los establecimientos públicos tengan que lidiar con
un asegurador como contrapeso institucional. No es trivial que los hospitales acepten negociar condiciones de mejora de la atención con un asegurador, dadas sus carencias de recursos
(personal, equipamiento) y enraizadas normas de comportamiento basadas en la jerarquía y autoridad de los profesionales de la salud respecto de otros actores (Vian, 2007; Hussmann,
2011).
70
El Consejo Nacional de Salud es un órgano consultivo del Minsa integrado por representantes de entidades del sector público y de la sociedad.
71
En este tema, el Estado peruano plantea una Plataforma de Interoperabilidad-PIDE: https://www.gobiernodigital.gob.pe/interoperabilidad/. Sin embargo, su aplicabilidad al SIS
requiere tener un sistema en tiempo real, que al menos permita integrar información de Reniec para evitar pacientes fantasmas, del Midis, para corroborar la condición de pobreza y de
Susalud para verificar la condición de asegurado. Del mismo modo, la prestación del servicio de salud requiere de sistemas informáticos que registren la historia clínica del paciente
(medicación, resultados de laboratorio e imágenes) así como el seguimiento de su tratamiento. Algunos ejemplos de otros países son los registros electrónicos de salud personales
(Bouayad, Ialynytchev & Padmanabhan, 2017), registros electrónicos médicos EMR (Hillestad y otros, 2005), entre otros sistemas.
En nuestro país, existen estudios piloto sobre historias clínicas electrónicas (Curioso, Roman, Perez-Lu, Castagnetto & García, 2010; Curioso, Saldías & Zambrano, 2002; Fraser y otros,
2005) y está iniciando su implementación el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (Renhice) y el Sistema de Información de Historias Clínicas Electrónicas (SIHCE)
eQhali para el primer nivel de atención. Sin embargo, la implementación es aún incipiente. En otros países, estos sistemas están bien evaluados en términos del seguimiento del
paciente, manejo de información clínica, y orientación al ciudadano sobre el cuidado de su salud (Blaya, Fraser & Holt, 2010). No obstante, deben considerarse los problemas
observados en los estudios, como la falta de entrenamiento del usuario, la ausencia de personal local en la etapa de diseño, falta de incentivos para migrar al sistema; a lo que se
agregan dificultades de corte técnico como insuficientes sistemas de respaldo, escasa seguridad informática, ausencia de energía de emergencia, y falta de copias de seguridad ante un
eventual colapso del sistema informático (Fraser y otros, 2005).
72
A modo de ejemplo, profundizar iniciativas para mejorar el «modelo de atención», como la gestión de redes integradas de salud y el fortalecimiento de la prevención y de la capacidad
de respuesta de la atención primaria (conocido como el primer nivel) son pertinentes para reconstruir la capacidad de respuesta del sistema en el escenario pos COVID-19, pero
requieren un cambio en el «esquema de financiamiento», que supere los obstáculos de la fragmentación de fuentes públicas y las debilidades del SIS resumidas en este capítulo.
73
El estudio de Transparencia Internacional (2017) sobre sobornos en hospitales públicos en Perú, debería motivar otros trabajos sobre la racionalidad de comportamiento de los
actores. Por ejemplo, si es posible o no validar en el país la hipótesis de «corrupción de supervivencia» según la cual la precariedad de presupuesto público sería un determinante de
cobros indebidos (The Lancet, 2019; International Transparency, 2019).
74
Este anexo se basa en Beteta, 2017 y 2019.
75
En el tarifario, se retiraron los componentes fijos, que no correspondía financiar al SIS, a la vez que se actualizaron (al alza), con valores oficiales, los precios de medicamentos e
insumos de los procedimientos. La revisión de costos empezó con un estudio previsto para terminar en julio de 2017, y con una resolución jefatural que conformó un equipo de trabajo
para identificar factores de ajuste que pudieran ser aplicados a los procedimientos.
76
Este grupo revisó más de 110 000 000 de atenciones, realizadas desde 2009, por un valor de más de S/ 740 000 000, equivalentes a aproximadamente la mitad del presupuesto
institucional de 2017. Esta estrategia permitió abordar un problema crítico del SIS, sin detener la marcha de la institución. El análisis de muestras solo para un subconjunto de
prestaciones del sector privado, y de algunas inconsistencias generales en las atenciones del sector público, permitió detectar presuntas irregularidades (de carácter preliminar) en
14% de la deuda (SIS, 2017).
77
También se implementaron todas las recomendaciones del OCI para comunicar al procurador del Minsa las presuntas irregularidades en sepelios, emergencias, entre otros, para
emprender las acciones legales correspondientes. Otras recomendaciones de OCI adoptadas correspondieron a presuntos pagos indebidos a funcionarios del SIS y a dar mayor
transparencia a la gestión financiera e institucional, contando con la colaboración activa del Comité de Control Interno en el desempeño de sus funciones.
78
Esto significó sustituir parte del personal administrativo en hospitales por auditores médicos.
79
Este proceso inicial incluyó mejoras organizacionales: se inició la renovación de los principales cargos directivos del nivel central del SIS. Cinco GMR fueron renovadas mediante una
convocatoria pública de expresiones de interés y un proceso meritocrático que incluyó la revisión de los perfiles y la evaluación de competencias de los finalistas. Se tramitó la
renovación de veintiocho responsables de las Unidades Desconcentradas Regionales (UDR), cuyo concurso público estaba proyectado para iniciarse el 29 de mayo. También se
realizaron cambios en el personal de la Gerencia de Negocios y Financiamiento para una mayor probidad de la gestión financiera. Esta gestión también entregó dos procesos en curso
fundamentales para la reorganización institucional: el cambio en el ROF y el MOF.
EL PROCESO DE ETS EN EL PERÚ: MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS PARA LA LISTA COMPLEMENTARIA DEL
PNUME
Camila Gianella
Durante la pandemia de la COVID-19 en el Perú, uno de los temas que ha generado controversia es el de las
decisiones del Ministerio de Salud (Minsa) sobre los medicamentos recomendados para el manejo clínico de
la COVID-19. Para algunos, estas decisiones, como incluir la hidroxicloroquina e ivermectina en el esquema
de tratamiento, fueron tomadas tempranamente, es decir, sin contar con evidencia suficiente, y se
mantuvieron, a pesar de la evidencia que mostraba riesgo de toxicidad en las personas afectadas por la
COVID-19 (Chirinos y otros, 2020). Esta situación ha puesto una vez más en evidencia la importancia de
contar con sistemas para la evaluación de la tecnología sanitaria que alerten sobre los potenciales efectos
negativos en la salud de las personas de los nuevos medicamentos o insumos médicos, así como reevaluar
decisiones sobre la base de nueva evidencia.
Los debates sobre mecanismos de evaluación de tecnología sanitaria no son exclusivos de situaciones de
emergencia como la creada por la pandemia de la COVID-19; estos han estado presentes por muchos años
ante la necesidad de las autoridades de salud de decidir qué ofrecer ante la oferta de tecnología sanitaria y
los recursos disponibles. Antes de la actual pandemia, los sistemas de salud de países de ingresos medios y
medio altos como el Perú ya enfrentaban nuevos y grandes desafíos. En paralelo a los llamados para
asegurar la cobertura universal en salud (CUS), en especial de la población que vive en situación de
pobreza (Asamblea General de las Naciones Unidas, 2013), y, en consecuencia, reducir las inequidades en
salud, países como el Perú están experimentado una transición epidemiológica que se manifiesta en el
aumento de casos de enfermedades crónicas o no transmisibles (CDC, 2018). Como se observa en la tabla 1,
las enfermedades no transmisibles como la enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus, enfermedad
isquémica del corazón y las neoplasias se encuentran entre las principales causas de muerte en el Perú, al
lado de enfermedades infecciosas como las infecciones respiratorias agudas (2018). Además, el 39,6% de
las peruanas y el 31,4% de los peruanos reportan padecer de alguna enfermedad crónica (INEI, 2018).
Tabla 1. Principales causas de mortalidad en el Perú, 1986 y 2015
1986 2015
Ranking Causa de mortalidad Tasa Ranking Causa de mortalidad Tasa
1 Infecciones respiratorias agudas bajas 152,4 1 Infecciones respiratorias agudas bajas 60,7
20 Enfermedad cerebrovascular 8,8 2 Enfermedad cerebrovascular 30,5
23 Diabetes mellitus 7,2 3 Diabetes mellitus 21,9
5 Enfermedad isquémica del corazón 25,9 4 Enfermedad isquémica del corazón 21,9
10 Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del 15,5 5 Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del 21,3
hígado hígado
Fuente: CDC, 2018.
En el ámbito global, la difusión y el uso de nuevas tecnologías médicas1 ha aumentado el gasto per cápita
en salud. En Estados Unidos, por ejemplo, se estima que las nuevas tecnologías en salud «explican entre el
33% y el 50% del incremento del gasto en salud» (Giedion, Bitrán & Tristao, 2014). En algunos países,
debido al avance en el reconocimiento de derecho de la salud, los usuarios están exigiendo acceso a
tecnología sanitaria a través de demandas judiciales. Si bien el efecto distributivo positivo (es decir, en
favor de la equidad en salud) en las demandas grupales por el acceso a medicamentos para enfermedades
que afectan ciertos grupos de población (demandas judiciales para el acceso a antirretrovirales para el
tratamiento del VIH) o por condiciones desentendidas que afectan a grupos de la población marginados
(como la población LGBTIQ, prisioneros, etc.) es menos controversial, los litigios individuales para el acceso
a tecnología médica experimental —o que no se basa en evidencia científica o que tiene un efecto marginal
en la salud (por ejemplo, pedir un nuevo tratamiento para aumentar solo unos pocos meses la sobrevida en
el caso de condiciones de salud atendidas por el Estado)— han creado preocupaciones por los posibles
efectos regresivos en la distribución equitativa de los recursos de salud (Ferraz, 2011; Norheim & Gloppen,
2011).
Este nuevo contexto genera nuevas demandas sobre los sistemas de salud que deben mostrar que cuentan
con la capacidad para garantizar que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud que
necesitan (prevención, promoción, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos) sin tener que correr el
riesgo de ruina económica o empobrecimiento (OMS, 2013). Para alcanzar esta meta, los sistemas de salud
necesitan, además de recursos económicos, los mecanismos para garantizar que los recursos disponibles
están siendo utilizados de la mejor manera con el objetivo de optimizar el acceso y la calidad de los
servicios de salud para la población.
Si bien la cobertura universal en salud (CUS) implica la oferta de una amplia gama de servicios en salud
(OMS, 2014b), esto no debe ser entendido como el derecho ilimitado de los usuarios de los servicios de
salud a toda la tecnología sanitaria disponible en el mercado. En el actual contexto no existe ningún país
con la capacidad para ofrecer este tipo de acceso. Las restricciones de recursos han hecho que los sistemas
de salud alrededor del mundo manejen alguna forma de establecimiento de prioridades, es decir, procesos
para decidir qué actividades, programas, servicios o tipos de pacientes serán cubiertos por el sistema de
salud y cuáles no. Estos procesos involucran la asignación de recursos y pueden ser de dos tipos: explícitos
o implícitos (Yamin & Norheim, 2014).
La priorización explícita se hace a través de paquetes limitados de beneficios, como el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) peruano, que es una lista priorizada de condiciones e intervenciones que
deben ser financiadas (como mínimo) por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en
salud (públicas, privadas o mixtas); o el Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (Plan AUGE) de
Chile, que comprende problemas de salud que cubren el 60% de la carga de enfermedad nacional.
En el Perú, al igual que en otros países de la región, la priorización explícita también se refleja en la
oferta de ciertos procedimientos en servicios de salud de mayor nivel de complejidad (por ejemplo, que las
adolescentes embarazadas tengan que cambiar de un nivel de atención I-1 a nivel I-3 para acceder a
servicios de atención diferenciados y atención psicológica)2, lo que afecta el acceso (Yamin & Norheim,
2010).
Algunas críticas a la priorización explícita señalan que muchas veces estos no son actualizados
regularmente. Por ejemplo, en el caso del Plan Obligatorio de Salud (POS) de Colombia, la falta de un
sistema de actualización periódica hizo que el POS perdiera legitimidad entre los usuarios (Giedion, Bitrán
& Tristao, 2014). Existe además temor sobre la falta de transparencia y que los resultados de los procesos
de priorización sean manipulados por las autoridades. Sin embargo, expertos en salud, señalan que estas
debilidades se pueden subsanar a través de la institucionalización de sistema de priorización, que sean
transparentes y que permitan la participación de los usuarios de los servicios (OMS, 2014b).
En el caso de la priorización implícita, esta no define ni prioriza un grupo de prestaciones, aunque
algunos sistemas de salud que cuentan con ella han adoptado listas negativas, es decir, listas que incluyen
qué atenciones son excluidas por el sistema de salud. Este tipo de racionalización, aunque menos polémica,
pues en principio garantiza a los usuarios a acceder a todo lo que necesiten, cuando lo necesiten, carece de
transparencia y puede ser discriminatoria (Yamin & Norheim, 2014; Yamin, Pichon-Riviere y otros, 2019).
Además, si los recursos del sistema de salud se agotan, se pueden generar listas de espera, o negaciones de
atención servicios, obligando a los usuarios a contratar servicios de salud privados aumentando el gasto de
bolsillo directo3. Un ejemplo de priorización implícita es el programa de EsSalud de «Reembolsos Para
Asegurados Por Atención Programa de Servicios de Cirugía General y Especialidades En Centros Privados
De Servicios De Salud». Este programa fue creado en 2009 como una medida para que facilitar que los
asegurados, que llevaban más de treinta días en espera de una cirugía, acudieran a una clínica privada a
realizarse la cirugía, y así acortar los tiempos de espera. El programa requiere que los asegurados paguen
el procedimiento quirúrgico en la clínica de su preferencia, y que luego hagan el trámite del reembolso en
EsSalud4. Si bien este tipo de medidas pueden beneficiar a asegurados que están en la necesidad de
acceder a un servicio (como una cirugía), este tipo de medidas, beneficia solo a un sector de los
asegurados, los que cuentan con capacidad de pago, dejando a las personas sin capacidad de pago, es decir
a los más pobres, a seguir en listas de espera por 30 días o más. Hay que tomar en cuenta que, el tiempo de
espera por cirugías en EsSalud luego de varios años de creado el programa es de 61 días (EsSalud, 2018).
Estas debilidades de la priorización implícita ha llevado a que expertos a nivel global señalen que para
llegar al CUS se requiere reemplazar la priorización implícita por procesos explícitos de priorización, que
deben ser transparentes y garantizar la participación efectiva de la ciudadanía (OMS, 2014b; Yamin,
Pichon-Riviere & Bergallo, 2019). La institucionalización del proceso de priorización es central, pues las
condiciones que acompañan la toma de decisiones (como prevalencia de la enfermedad, costo de los
medicamentos o nuevos desarrollos tecnológicos) son susceptibles a variaciones (2019), por lo que es
necesario contar con un sistema capaz de analizar regularmente nueva evidencia y proponer cambios.
Con el objetivo de analizar los procesos de priorización y selección de tecnología sanitaria en el Perú, este
capítulo presenta, primero, un breve recuento de dichas iniciativas y luego estudia la institucionalidad de
los mismos. Con este fin, se examina, a partir del modelo sistémico desarrollado por Gutiérrez Sourdis y
otros (2015), el proceso de elaboración de la lista complementaria de medicamentos oncológicos del
PNUME realizada en 2017.
1. APROXIMACIONES AL ANÁLISIS DE LOS PROCESOS DE PRIORIZACIÓN

Como ha sido señalado, la demanda por lograr la cobertura universal en salud ha generado nuevas
demandas a los sistemas de salud que deben tomar decisiones sobre cómo mejorar a) la extensión de la
cobertura, es decir, qué población incluir (largo del cubo, figura 1); b) la profundidad de la cobertura, es
decir, qué servicios incluir (profundidad del cubo, figura 1); y c) la cobertura financiera, o el porcentaje del
costo de los servicios que es financiado por el sistema de salud (alto del cubo, figura 1).
Figura 1. Las tres dimensiones de la cobertura en salud
Fuente: Bitrán y Burgos, 2012.
Desde la OMS se han propuesto criterios guía para los procesos de priorización con miras a alcanzar la
CUS. Estos criterios se basan en las aproximaciones teóricas de la justicia en salud (Daniels, 2000; Daniels
& Sabin, 2002; Daniels, Teagarden & Sabin, 2003; Kapiriri, Norheim & Martin, 2007; Daniels, 2008) y en
derechos humanos (Yamin & Norheim, 2014) y son:
1. Justicia. Se debe dar prioridad a los que estén peor: grupos vulnerables, grupos que cuentan con peor
acceso a servicios de salud.
2. Maximización de beneficios. Se deben priorizar las intervenciones que demuestren mayor costo-
efectividad.
3. Contribución justa. Los sistemas de salud deben priorizar la reducción del gasto de bolsillo.
Estos tres criterios no deben ser tomados como absolutos, deben guardar equilibrio entre ellos (OMS,
2014b). Además, expertos, incluyendo a la OMS, recomiendan el uso de estos criterios en situaciones de
emergencia, como la creada por la COVID-19 (OMS, 2020; Yamin & Norheim, 2020)5.
Además de estos criterios, autores como Yamin y Norheim (2014) recomiendan que los procesos de
priorización respeten los principios de: a) publicidad (acceso al público de los fundamentos que sustentan
las decisiones, pues someter los planes al escrutinio público es esencial); b) relevancia (aceptación de la
evidencia, razones y principios, como pertinentes; b) revisión y apelación (institucionalización de
mecanismos para el desafío y disputa de decisiones y, más ampliamente, oportunidades para la revisión y
mejora de las políticas a la luz de nuevas evidencias o argumentos; y d) regulación (regulación pública del
proceso para asegurar que se cumplan las tres primeras condiciones). Estos principios (basados en Daniels,
2000) permiten la vigilancia y participación de los interesados en los procesos de toma de decisiones y
garantizan la transparencia de los procesos. Se espera que estos principios, además de mejorar la calidad
de los procesos, contribuyan a que las decisiones sean aceptadas.
Estos criterios y principios han sido incorporados por algunos autores para el desarrollo de modelos de
análisis de procesos de priorización. Uno de estos modelos, utilizado para analizar los procesos de
priorización en América Latina, es el desarrollado por Gutiérrez Sourdis y otros (2015). Para estas autoras
los procesos de priorización en salud deben ser analizados como un sistema, que cuenta con etapas
secuenciales y articuladas, cuyo objetivo final es «lograr el mayor bienestar en salud con los recursos
disponibles» (Gutiérrez Sourdis, 2017). Analizar la priorización como un sistema implica «identificar sus
partes, comprender sus roles, procesos e interrelaciones [...] permite entender si hay procesos claves que
no se están ejecutando, o que se están ejecutando de manera insatisfactoria, o que están siendo ejecutadas
por varios actores y permite a anticipar los efectos de cambiar un proceso o introducir un cambio»
(Gutiérrez Sourdis y otros, 2015). El modelo propone siete pasos en el sistema de priorización (figura 2):
1. Aprobación de comercialización
2. Selección de los candidatos de evaluación
3. Evaluación de las tecnologías
4. Deliberación
5. Decisión
6. Apelación
7. Monitoreo y evaluación
En cada uno de estos pasos es necesario identificar los actores involucrados, así como sus roles.
Figura 2. Modelo sistémico para análisis de procesos de priorización
Fuente: Gutiérrez Sourdis y otros, 2015.
Tanto en los principios planteados por Yamin y Norheim (2014), como en los pasos de Gutiérrez Sourdis y
otros (2015), la evaluación de tecnología sanitaria (ETS) ocupa un lugar central. Como ha sido señalado, el
desarrollo de tecnología sanitaria tiene un impacto en el gasto per cápita en salud y por ello es importante
que los sistemas de salud estudien qué tipo de tecnología deben incluir. En el ámbito internacional existe ya
un consenso sobre la necesidad e importancia de contar con sistemas nacionales de ETS. Un paso
importante para la construcción de este consenso fue el llamado que hizo en 2014 la Asamblea Mundial de
la Salud a sus Estados miembros para «que consideren la posibilidad de establecer sistemas nacionales de
evaluación de las intervenciones y las tecnologías sanitarias, fomentando el empleo sistemático de
evaluaciones independientes de las intervenciones y tecnologías sanitarias en apoyo de la cobertura
sanitaria universal para fundamentar las decisiones de política» (Asamblea Mundial de la Salud, 2014).
Crear un sistema un sistema nacional de ETS es un proceso complejo. Los procesos de evaluación para
decidir qué se incluye y qué se omite en los planes nacionales como el PEAS, incluyendo la tecnología
médica, tiene que estar acompañados de reflexiones y definiciones sobre equidad en el sistema de salud,
criterios para la distribución de recursos, además de responder a políticas públicas. Un sistema nacional de
ETS debe funcionar como una pieza más del engranaje del sistema de salud y debe ser visto como una
herramienta confiable que, además de garantizar la eficiencia del gasto en salud, busca garantizar una
distribución equitativa de los recursos del sistema, además de cubrir las necesidades de salud de grupos
vulnerables.
En el Perú existen experiencias que demuestran la importancia de contar con ETS para sustentar la toma
de decisiones. Un ejemplo es el caso de la evaluación del levonorgestrel como anticonceptivo oral de
emergencia. En 2001, el Minsa incluyó la anticoncepción oral de emergencia dentro de los anticonceptivos
por ser distribuidos de forma gratuita en los establecimientos de salud públicos (es decir, la red de
establecimientos manejada por el Minsa). Hay que señalar que para 2001, el levonorgestrel contaba con
registro sanitario en el país y era comercializado en farmacias y boticas privadas, es decir la decisión del
Minsa estaba dirigida a garantizar el acceso al medicamento para toda la población y la distribución
gratuita en la red de establecimientos de salud públicos estaba dirigida a eliminar barreras al acceso del
medicamento (cómo por ejemplo financieras, o de accesibilidad geográfica). Sin embargo, la decisión del
Minsa fue cuestionada por algunos actores que aseguraban que la anticoncepción oral de emergencia es
abortiva y, por ende, su distribución en establecimientos públicos de salud inconstitucional (no así la venta
en establecimientos privados). En 2009, el Tribunal Constitucional emitió una sentencia que ordenaba que
se detenga la distribución de la anticoncepción oral de emergencia en los establecimientos de salud
públicos y que permitía que continúe su venta en establecimientos privados. En este contexto, las
autoridades del Minsa encargaron a un equipo del Instituto Nacional de Salud (INS) la elaboración de un
estudio para «evaluar la evidencia científica disponible sobre los mecanismos de acción del levonorgestrel
utilizado como anticonceptivo oral de emergencia (AOE)» (Suárez y otros, 2010). El equipo del INS realizó
una revisión sistemática que concluyó que no existe evidencia de que indique que el levonorgestrel es
abortivo. Si bien el estudio del INS no modificó la posición del Tribunal Constitucional, el estudio encargado
por el Minsa dio cuenta de la importancia que pueden tener estos estudios en la toma de decisiones al nivel
de la política pública, y cómo algunos decisores políticos en el Perú no fueron ajenos al rol que pueden
jugar este tipo de estudios.
La experiencia del levonorgestrel permitió que se consolidara la creación de la Unidad de Análisis de
Evidencia dentro del INS (Daniels, 2000; entrevista E16 a experta ETS. Lima, marzo de 2019); sin embargo,
el proceso se detuvo y no se logró consolidar un sistema nacional de ETS para informar a las políticas, pese
a que, desde ese entonces, se reconocía su importancia. A la fecha, expertos reconocen la necesidad de
contar con un sistema de priorización. La falta de un sistema nacional de ETS es señalada como una
necesidad del sector, que tiene un impacto negativo en el sistema de salud:
la evaluación de las tecnologías en salud constituye parte de la rectoría, es decir, es una función pública que tiene que poner
reglas de juego sobre la incorporación de nuevas tecnologías, justamente para no ser presa de los, este… intereses
económicos que hay detrás de la elaboración de nuevas tecnologías y los medicamentos se consideran tecnología también,
¿no? entonces, tiene que haber una instancia que regule eso (entrevista E12 a experto. Lima, marzo de 2019).
[...] los países que han afrontado este problema han generado instituciones fuertes y digamos articuladas en red. Para esta
función de decir este nuevo medicamento que cuesta mucho si debe ser financiado porque tiene estos efectos totalmente
comprobados. Esa organización, en el Perú no está estructurada. Ok, EsSalud, ha creado su IETSI, Instituto de Evaluaciones
de Tecnologías Sanitarias que cumple esa función para eso. En el caso del SIS y Fissal, nosotros hemos tenido prácticamente
crear una especie de comisión que hacía esa tarea para los medicamentos del SIS, con el objeto más bien lo contrario, evitar
la corrupción porque muchas veces esos medicamentos que venían desde el establecimiento de salud y aprobados por el
comité farmacológico del hospital X, Y o Z habían podido ingresar a ese petitorio por muchas veces viajes al extranjero de los
profesionales que los prescriben y es digamos, esa corrupción entre comillas. Terminaba generando un impacto financiero con
SIS. [...] [en referencia a un país europeo] tiene prácticamente toda una estructura ordenada en la cual la transparencia de las
evaluaciones y en las discusiones y en las publicaciones de los resultados, hacen que prácticamente la corrupción no pueda
entrar. Porque repito están todos los actores, está también la industria farmacéutica, están las universidades, están los
pacientes, están los prescriptores. Pero el responsable es el estado, el Ministerio de Salud. Eso hace que de una manera
transparente se plantee o que este medicamento [...] es un medicamento que si vale la pena ser financiado (entrevista E4 a
Experto. Lima, febrero de 2019).
En el caso de los financiadores como el SIS6 se han dado también experiencias positivas de ETS, que se
perciben como herramientas que permiten tomar mejores decisiones. Si bien no existe un sistema de ETS,
el SIS encargó, por un período, al INS estudios, lo que permitió, según algunos expertos, mejorar los
procesos de toma de decisiones en el SIS. Lamentablemente desde 2018 esto se ha detenido sin al parecer
mayor justificación:
Desapareció la evaluación tecnológica con un memorándum, dijo que ya no se iba a hacer la evaluación tecnológica y por
tanto queda la Ley de cabeza. Y eso no puede ser, por dos cosas. La primera que tú tienes que demostrar cómo financiador
que esa evaluación tecnológica de alto costo, que el medicamento o insumo de alto costo, realmente este repercutiendo a
favor del beneficiario. ¿Correcto? Entonces, para eso haces una evaluación tecnológica que generalmente lo hace el Instituto
Nacional de Salud. Y es el que te dice: «Oye este medicamento biológico que vale 5 mil soles la ampolla y tienes que ponerle 2
ampollas diarias, según la literatura mundial, no es aplicable para ese tipo de enfermedad». Entonces, nos envían y nosotros
deberíamos procesarlos. Pero puede decir «Sí, estas dos ampollas si benefician». Entonces, ahí vienen la evaluación financiera
de la tecnología. Porque yo no puedo gastar por decirte, son mil pacientes. Que tiene que gastar 1 millón de soles cada uno. Yo
no puedo tirarme mil millones y tirarme todo el presupuesto en pacientes (entrevista E2 a experto. Lima, febrero de 2019).
En el Perú, la ETS sigue siendo vista como un elemento secundario y no se cuenta con una agencia
nacional encargada de realizarlas y, en consecuencia, que pueda además participar en las decisiones. Pese
a ello, actualmente existen en el país diferentes entidades que realizan ETS, entre las que destaca la
Unidad de Análisis de Evidencia del INS, el IETSI de EsSalud, y la Digemid. El SIS también ha elaborado
ETS, aunque de forma menos sostenida7. Cada una de estas instituciones realiza ETS en el marco de sus
competencias. Por ejemplo, en el caso del IETSI de EsSalud, la agencia evaluadora funciona dentro del
seguro, y sus informes forman parte del sistema de priorización de EsSalud. En el caso de la Unidad de
Análisis de Evidencia del INS, si bien esta unidad pertenece formalmente al Minsa, no es parte formal de
sus procesos de priorización (entrevistas E14 a experta ETS y E16 a experta ETS. Lima, marzo de 2019);
por tanto, se observa una desarticulación de la evaluación de tecnologías sanitarias.
Cabe mencionar que los equipos técnicos de estas agencias han realizado esfuerzos por tratar de unificar
criterios para la elaboración de las ETS, así como procesos de priorización. Alrededor de los años 2016 y
2017 se discutió entre los equipos técnicos de Unidad de Análisis de Evidencia del INS, el IETSI de
EsSalud, y la Digemid la posibilidad de la creación de una agencia nacional de ETS; sin embargo, esta
propuesta no fue acogida por los decisores políticos (entrevista E16 a experta ETS. Lima, marzo de 2019) y,
hasta la fecha, el Perú no cuenta con una agencia nacional encargada de ETS ni de los procesos de
priorización. Esta situación es percibida por muchos como una gran debilidad del sistema de salud peruano
(OECD, 2018).
La falta de un sistema formal de ETS contribuye a que muchas veces se tomen decisiones sin opiniones
basadas en un juicio técnico especializado. Por ejemplo, en el caso de las adquisiciones de equipos por los
establecimientos de salud, estos procesos se rigen por procedimientos de licitaciones y, como cualquier
proceso de adquisición dentro del Estado, están bajo el control de la parte administrativa, por lo que las
compras se pueden realizar sin consultar opiniones de expertos. En el caso de la compra de medicamentos,
se ha visto la necesidad de considerar este tipo de adquisiciones, como especiales, y se ha establecido un
sistema de compras centralizadas. Uno de los objetivos de esta medida ha sido la de lograr mejores precios,
reducir la posibilidad de intromisión de intereses privados que pudieran distorsionar precios en algunos
procesos de compra y hacer un uso más efectivo de los recursos del sistema de salud.
hasta el 2017 cada hospital hace sus compras, entonces eso significaba que Cayetano compraba un Panadol a 0.20 céntimos,
por ejemplo, el Loayza 0.50 por ahí, a sol. Entonces, quien estaba haciendo el negociado no sabemos. Entonces, desde el
2017-2018 están haciendo compras corporativas (entrevista E10 a experto. Lima, febrero de 2019).
Sin bien medidas como compras centralizadas son importantes, estas no brindan una solución para
prevenir que los intereses privados prevalezcan en la selección de la tecnología médica por ser incluida en
el PNUME o por ser adquirida por los establecimientos de salud. Los procesos de licitación para la compra
de equipos o adquisición de servicios no exigen que las decisiones se basen en la mejor evidencia
disponible. Para algunos expertos esto contribuye con la corrupción, pues las ETS pueden funcionar en los
sistemas de salud como una herramienta de control. En otras palabras, tal y como se menciona en el
capítulo 1 (de Francisco Durand y Emilio Salcedo) cuando se habla de la complementariedad negativa, la
desregulación del sistema puede crear condiciones para que ciertos actores saquen provecho del sistema
en perjuicio del bien común:
Por ejemplo, ¿quién compra en un hospital? Es la rama administrativa, servicios generales. Bien y los compran sin saber qué
cosas están comprando. Ellos te pueden comprar un tomógrafo sin haber visto nunca un tomógrafo. Ni saber de qué se trata
ni cómo se instala, ni nada… Claro, entonces ahí chocamos con la corrupción ¿no? Porque si uno comienza a decir, a vamos a
comenzar a tener responsables de las tecnologías, chocamos pues con servicios generales que ya tiene ese tema cubierto ¿no?
Malogramos el negocio. Entonces hay eso también (entrevista E6 a experto. Lima, febrero de 2019).
[...] el IETSI ¿qué función ha venido cumpliendo en EsSalud?, la función de evaluación si tales o cuales medicamentos que
están siendo, digamos, este… presionados por la propia industria se justifican o no [...] utilizando incluso los mismos estudios
de los laboratorios. Este… y en varias oportunidades le han puesto freno y pare, este… porque como tú sabes los laboratorios
presionan sobre los médicos y sobre los pacientes para que se recete cuales o tales productos (entrevista E12 a experto. Lima,
marzo de 2019).
Si se analizan los casos investigados por la Contraloría General de la República sobre adquisiciones en el
sector salud, se puede observar que muchos de estos casos que involucran adquisición de equipos e
insumos médicos se podrían haber evitado si se contará con un sistema de ETS o con, por lo menos, una
opinión experta. Un ejemplo es el proceso de adquisición de una máquina de anestesia electrónica con
monitoreo avanzado efectuado por la Dirección Regional de Salud de Madre de Dios en 2018. Entre las
observaciones que realizó la Contraloría al proceso figura que el comité de evaluación no contaba con
especialistas que pudieran evaluar la propuesta. Además, el Hospital San Martín, el establecimiento de
salud para el que se adquirió la maquinaria, no cuenta con un profesional especialista para el manejo de la
máquina de anestesia (ver Informe de Acción Simultánea 010-2018-OCI/0825-AS).
2. PROCESOS DE PRIORIZACIÓN EN EL PERÚ

Si bien en el Perú no existe un sistema para la priorización en el sistema de salud ni una agencia nacional
encargada de las ETS que actúe en los procesos de priorización, desde el Minsa se han promovido procesos
de priorización que dan cuenta del interés de algunos actores dentro del ministerio por generar avances en
este tema.
Uno de los esfuerzos más importantes de priorización implementados en el Perú, en los últimos años, fue
el proceso de elaboración y aprobación del Plan Esencial de Atenciones en Salud (PEAS)8. El PEAS fue
diseñado en el marco de la aprobación y reglamentación de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, y
tiene como objetivo garantizar a toda la población un piso mínimo de cobertura en salud. El diseño del
PEAS, que responde al modelo de priorización explícita, planteó que este plan cubra 140 condiciones de
salud que requieren atención9.
Un aspecto por resaltar del proceso de elaboración del PEAS es que fue un intento por integrar diferentes
criterios de priorización, es decir, ir más más allá del uso de un solo criterio como el análisis de costos-
efectividad o de carga de enfermedad. El diseño inicial del PEAS consideró, para la selección inicial de las
condiciones de salud, dos criterios: a) carga de enfermedad, se planteó cubrir 45% de la misma y b)
protección financiera, se seleccionaron condiciones que generaran costos mayores a US$ 653.89 por
evento, por el impacto de estas condiciones en las familias10 (Prieto, Cid & Montañez, 2013). En una
segunda etapa se excluyeron aquellas condiciones para las cuales no se contaba con capacidad resolutiva,
es decir donde el sistema de salud no contaba con la capacidad de garantizar una atención integral, y luego
se incluyeron condiciones de salud que no estaban incluidas en el listado, pero que ya eran cubiertas por el
SIS o se eran consideradas como prioritarias para la salud pública. Se estima que el listado final aprobado
representaba el 65% de la carga de enfermedad de los peruanos.
El proceso de implementación del PEAS se hizo de forma gradual, es decir su proceso de implementación
implicó también un proceso de priorización. Desde julio de 2010, el PEAS estuvo disponible, a través del
SIS, en Lima Metropolitana y Callao, luego se fueron incorporando zonas piloto (Prieto, Cid & Montañez,
2013). En un comienzo se planteó que la expansión gradual del PEAS se iniciara en zonas piloto: región
Apurímac, región Huancavelica, región Lambayeque, ocho distritos de la provincia de Huamachuco
(La Libertad), distrito de Salas (Lambayeque), cinco distritos del Bajo Piura, seis distritos de la
Mancomunidad del Bajo Huallaga (San Martín), tres distritos de la Convención (Cusco) y tres distritos de
Satipo (Junín) (Arce, 2009). Si bien muchas de estas zonas corresponden a zonas con altas tasas de
pobreza, no queda claro cuáles fueron los criterios para seleccionar estas zonas como piloto. En 2012,
cuando la implementación del PEAS había avanzado progresivamente a trece regiones, el Ejecutivo emitió
el decreto supremo 007-2012-SA que ordenaba la sustitución del Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias (LPIS) por el PEAS y planes complementarios del SIS en todo el país.
Si bien el proceso de elaboración e implementación del PEAS ha recibido críticas, pues se considera que
la carga de enfermedad fue un criterio dominante a lo largo del proceso, que las decisiones se hicieron sin
contar con evidencia sólida y que muchas de estas decisiones se hicieron de forma poco transparente
(Prieto, Cid y Montañez, 2013), es necesario destacar que este proceso demostró que el sector de salud
peruano, con voluntad política, puede realizar procesos de priorización de varias etapas11. Dicho proceso
evidenció, además, la falta de información en el sistema de salud para la toma de decisiones, problema que,
como se señala en el capítulo 2 de este libro, no ha sido solucionado, y que ha limitado seriamente la
posibilidad de tomar decisiones sobre el financiamiento dentro del sector salud. En la actualidad no se
cuenta con un estudio actuarial actualizado del SIS que permita saber el costo por asegurado12. Sin esta
herramienta resulta casi imposible saber con qué recursos cuenta el Estado para actualizar el PEAS (que
debe ser cubierto por el SIS).
Además de la falta de información y limitaciones de índole política entre ministerios para tomar
decisiones para actualizar el PEAS, el diseño de este último no especificó cómo adoptar cambios en las
intervenciones, qué hacer frente a nueva evidencia, o ante nuevos tratamientos; es decir no se concibió una
metodología clara sobre cómo ajustar el PEAS. En consecuencia, el proceso del PEAS no generó que se
institucionalizaran mecanismos de priorización ni de ETS, ni siquiera en el caso de los medicamentos
cubierto por el mismo.
3. ANÁLISIS DE PRIORIZACIÓN: ELABORACIÓN DE LA LISTA COMPLEMENTARIA DEL PETITORIO NACIONAL ÚNICO DE

MEDICAMENTOS ESENCIALES
Las listas de medicamentos esenciales, como el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales
(PNUME), son listados de cientos de medicamentos seleccionados para satisfacer las necesidades de salud
prioritarias de una población. Desde 1977, año en que la OMS publicó su primer listado de medicamentos
esenciales, muchos países han adoptado este modelo y elaborado listas de medicamentos esenciales (Nav y
otros, 2019). Por su rol en establecer a qué medicamentos una población puede tener acceso, las listas de
medicamentos esenciales se han convertido en un importante determinante central de la salud (2019). Por
esta razón es imprescindible que los países hagan una apropiada selección de los medicamentos por ser
incluidos en sus listas y así garantizar el acceso sostenible y equitativo a los medicamentos
Además, las listas de medicamentos esenciales pueden ser usadas como herramientas para la adecuada
gestión de los recursos de los sistemas de salud. Los procesos de elaboración de estas listas pueden
contribuir a simplificar el proceso de suministro, reducir los costos de los medicamentos y contribuir al uso
racional de estos bienes sanitarios (OPS & Minsa, 2010). Las listas de medicamentos esenciales vinculadas
a protocolos o guías de práctica clínica son consideradas herramientas para evitar que los sistemas de
salud destinen recursos en productos farmacéuticos «innecesarios, duplicativos o de escaso rendimiento
sanitario» (OPS & Minsa, 2010). En otras palabras, estas listas o guías pueden servir como un recurso para
evitar que intereses privados influyan a favor de la adquisición de medicamentos innecesarios.
Hasta diciembre de 2004 el Perú no contaba con un documento de política nacional de medicamentos.
Con la promulgación de la resolución ministerial 240-2004/MINSA se creó el marco normativo para mejorar
el acceso de la población peruana a los medicamentos. La Política Nacional de Medicamentos establece la
creación de un Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) y se establece que este
listado debe ser evaluado de manera periódica.
En el contexto peruano, en el que no se cuenta con un sistema de priorización ni de ETS y en el que, como
se ha descrito en el capítulo 1 de este libro, existe un creciente interés de actores privados por incursionar
en el sistema de salud13, es importante conocer mejor los procesos seguidos en la toma de decisiones
relacionadas a la actualización del PNUME. Este capítulo analiza, siguiendo el modelo sistémico
desarrollado por Gutiérrez Sourdis y otros (2015), el proceso de elaboración de la lista complementaria de
medicamentos oncológicos del PNUME realizada en 2017. Específicamente, el análisis pretende brindar un
diagnóstico sobre si el proceso actual de actualización del PNUME es vulnerable a la filtración de intereses
privados que pueden influenciar negativamente en la calidad de las decisiones. Con este objetivo, se
analizan cada uno de los pasos señalados por Gutiérrez Sourdis (2017) y se enfatizan los criterios para la
priorización propuestos por autores como Daniels (2008), y Yamin y Norheim (2014) (ver figura 3).
Figura 3. Elementos de análisis
Fuente: Gutiérrez Sourdis y otros, 2015.
Para el análisis se han utilizado fuentes secundarias (leyes, reglamentos, documentos de política, informes
especializados y artículos académicos) y entrevistas a actores claves14.
El análisis se centra en los medicamentos oncológicos por varias razones:
La primera es el gran impacto financiero que tienen los medicamentos en general y en especial los
oncológicos en el presupuesto mundial del sector salud (Paschke y otros, 2018; The Lancet, 2018), hecho
que ha sido reconocido por las autoridades de salud del Perú (Minsa, 2015).
La segunda, y que se relaciona con la primera, es la de los precios de venta de los medicamentos
oncológicos y su impacto en los debates actuales de políticas de medicamentos en el país15/16, lo que incluye
los debates sobre exoneraciones arancelarias de los que los medicamentos oncológicos son beneficiarios
desde 2001 (ley 27450).
La tercera es la importancia epidemiológica del cáncer. Al igual que en el resto de América Latina, en el
Perú se está registrando un aumento gradual en la prevalencia e incidencia de enfermedades no
transmisibles como el cáncer. Esta enfermedad es ya la causa de 1 de cada 5 muertes registradas en el Perú
(OMS, 2014a; Vidaurre y otros, 2017).
El Estado peruano ha implementado algunas políticas para brindar atención en salud a las personas
afectadas por el cáncer, y es que hasta hace pocos años la mayor parte de los costos para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de cáncer eran asumidos directamente por los hogares. Esto limitaba el acceso al
diagnóstico y tratamiento oportuno, ambos factores contribuyen a la mortalidad por cáncer y también a un
aumento en el costo de tratamiento de la enfermedad (OMS, 2017). Esta situación cambió radicalmente en
2009, cuando el Seguro Integral de Salud (SIS) incorporó dentro de su cobertura a los cinco tipos de cáncer
de mayor incidencia y mortalidad en el país en ese momento: mama, cuello uterino, próstata, pulmón y
estómago (Gianella, 2019). Luego, en 2012, el Estado peruano declaró el tratamiento integral del cáncer
como de interés nacional y creó un seguro oncológico público, Plan Esperanza, que cubre en la actualidad
siete tipos de cáncer de alta incidencia en el país. La financiación del Plan Esperanza se hace con recursos
del Fissal, que debe cubrir, además de los medicamentos, otros costos de atención (como hospitalización,
cirugías, radioterapias, análisis). Tanto el SIS como el Plan Esperanza brindan dentro de su atención los
productos farmacéuticos incluidos en el PNUME.
En el análisis se incluyeron dieciocho medicamentos, de los cuales fueron incorporados cinco. El nombre
de los medicamentos, indicaciones y decisiones finales se detallan en la siguiente tabla:
Tabla 2. ETS analizadas
Solicitado
Año Nombre Indicación solicitada Alternativas en el PNUME ¿Incorporado?
por
2017 Abiraterona con quimio Cáncer de próstata metastásico resistente a Sí, Prednisona 5 mg tableta No EsSalud
castración que ha progresado a quimioterapia a
base de docetaxel
2017 Abiraterona sin quimio Cáncer de próstata metastásico resistente a Sí, Prednisona 5 mg tableta No EsSalud
castración sin quimioterapia previa
2017 Azacitidina 100 mg Leucemia Mieloide Aguda de reciente No Sí EsSalud
inyectable diagnóstico no elegible para quimioterapia
intensa
2017 Azacitidina 100 mg Síndrome mielodisplásico en riesgo intermedio- No No EsSalud
inyectable 2 o alto riesgo no candidato a trasplante o
quimioterapia a altas dosis
2017 Bortezomib 3.5 mg polvo Pacientes con mieloma múltiple que han recaído Talidomida Doxorubicina Sí EsSalud
para solución inyectable a uno o más tratamientos previos o son Ciclofosfamida Vincristina
refractarios a tratamientos previos (incluyendo Dexametasona Melfalan
recaída con trasplante) Prednisona Etoposido
Cisplatino
2017 Bortezomib 1 mg polvo Leucemia de células plasmáticas primaria No No EsSalud
para solución inyectable.
Bortezomib 3.5 mg polvo
para solución inyectable
2017 Bortezomib 3.5 mg polvo Tratamiento de primera línea en pacientes con Talidomida Doxorubicina No EsSalud
para solución inyectable mieloma múltiple candidatos/no candidatos a Ciclofosfamida Vincristina
trasplante Dexametasona Melfalan
Prednisona
2017 Erlotinib (como Cáncer de pulmón de células no pequeñas Carboplatino, Cisplatino, Sí EsSalud
clorhidrato) 150 mg metastásico con mutación del gen EGFR, sin Oxaliplatino
tableta tratamiento previo para enfermedad
metastásica
2017 Exemestano 25 mg tableta Cáncer de mama metastásico con receptores No No EsSalud

hormonales positivos que hayan progresado al
tratamiento de inhibidores de aromatasa de tipo
no esteroideo
2017 Exemestano 25 mg tableta Pacientes con cáncer de mama en estadio No No EsSalud

temprano o localmente avanzado con receptores
hormonales positivos que han recibido
tratamiento adyuvante con un inhibidor de
aromatasa
2017 Lenalidomida tableta Terapia de mantenimiento en pacientes con Talidomida 100 mg tableta No EsSalud
mieloma múltiple postransplantados
2017 Lenalidomida tableta Pacientes con síndrome mielodisplásico de No No EsSalud

riesgo bajo a intermedio-1, con requerimiento
transfusional y asociado a deleción 5q(-) (con
prueba citogenética o cuadro clínico
compatible)
2017 Nivolumab 10 mg/mL Tratamiento de pacientes con melanoma Dacarbazina 200 mg No EsSalud
inyectable avanzado (irresecable o metastásico) inyectable Carboplatino 150
mg inyectable Paclitaxel 300
mg inyectable
2017 Pemetrexed 500 mg polvo Terapia de primera línea para cáncer de pulmón Paclitaxel, gemcitabina, No EsSalud
liofilizado para solución de células no pequeñas localmente avanzado o vinorelbina, carboplatino,
inyectable metastásico cisplatino, oxaliplatino
2017 Pertuzumab 420 mg / 14 Cáncer de mama metastásico HER2 positivo sin Trastuzumab Docetaxel No EsSalud
mL solución inyectable terapia sistémica previa
2017 Sorafenib Tratamiento de primera línea en No No EsSalud

hepatocarcinoma con enfermedad inoperable o
metastasico
2017 Sunitinib 25 mg tableta Carcinoma renal de células claras metastásica Interferon Sí EsSalud
sin tratamiento previo
2017 Trastuzumab 600 Cáncer de mama HER-2 positivo localmente Trastuzumab 440 mg IV Sí INEN
subcutáneo avanzado, adyuvancia y metastásico.
Fuente: EsSalud e INEN.

3.1. Paso 1: Autorización para comercialización (registro sanitario)
Al igual que en otros países de la región, en el Perú existe una institución pública, que es parte del Minsa,
encargada de otorgar los registros sanitarios. La Dirección de General de Medicamentos, Insumos y
Dispositivos Médicos (Digemid) es, según la ley 29459 de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y
Productos Sanitarios de 2009, la responsable de brindar registro sanitario a productos farmacéuticos,
dispositivos médicos y productos sanitarios.
La ley 29459 establece que en el caso de los medicamentos con principios activos o las asociaciones se
encuentran incluidos en el PNUME el plazo de evaluación no debe ser mayor de 60 días calendario. En la
práctica, el plazo de evaluación está por encima de lo previsto por ley.
En el caso de los medicamentos incluidos en este estudio, todos contaban con registro sanitario para la
indicación para la que estaban siendo evaluados. Este es un detalle importante pues las ETS analizadas no
incluyen una evaluación de seguridad ni eficacia. Este detalle tiene lógica pues es la misma Digemid la
encargada de evaluar la seguridad y efectividad de los medicamentos como parte del proceso de evaluación
para el registro sanitario y permisos de comercialización.
Sí llama la atención que, de los cinco medicamentos incorporados, tres (azacitidina, sunitinib y
trastuzumab 600) contaban al momento de la evaluación, con un solo registro sanitario, es decir solo había
una empresa titular del registro del medicamento en el Perú. Contar con un solo proveedor puede
encarecer el precio del medicamento, dado el poder de mercado.
Otro tema que es importante señalar es el de la evidencia que se usa para brindar los registros sanitarios
en el Perú. Internacionalmente se está llamando la atención sobre los riesgos de usar evidencia generada
en ensayos clínicos defectuosos para aprobar nuevos medicamentos oncológicos en Estados Unidos y
Europa. La flexibilización de los procedimientos por parte de la Food and Drug Administration (FDA), de
Estados Unidos, y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés), que son las
agencias de referencia internacional (Durán, Cañás & Christiaens, 2019), está permitiendo la aprobación de
medicamentos que no son innovadores ni cuentan con evidencia sólida, es decir, medicamentos cuya
efectividad está en duda. Muchos países, incluyendo países de América Latina, reducen las evaluaciones de
registros sanitarios de los medicamentos cuando estas cuentan con la aprobación de una de estas agencias.
En el caso del Perú, la aprobación por parte de la FDA o la EMA son consideradas como evidencia de la
seguridad, eficacia y eficiencia de los medicamentos. De hecho, las evaluaciones de tecnología médica
analizadas incluyen todas referencias a estudios y posiciones de estas agencias.
3.2. Paso 2: Selección de los candidatos de evaluación
La Política Nacional de Medicamentos del Perú permite a todos los establecimientos de salud del sector
público nacionales (que incluye los establecimientos del Minsa, EsSalud, Sanidad de Fuerzas Armadas y
Policía Nacional del Perú, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y las Intervenciones Sanitarias del
Minsa) formular propuestas para la inclusión/exclusión de medicamentos al PNUME. Se espera que los
comités farmacoterapéuticos de estas instituciones, así como las denominadas intervenciones estratégicas,
cuenten con la capacidad para elaborar estas propuestas.
Pese a la regulación de sus funciones, los comités farmacoterapéuticos no cuentan con la capacidad
técnica para realizar evaluaciones de tecnología médica que les permita presentar propuestas basadas en la
evidencia a la Digemid. A excepción de algunas iniciativas puntuales, el personal de salud no cuenta en
todos los casos con las condiciones (como la posibilidad de usar horas de su turno de trabajo) para realizar
el trabajo de evaluación.
una vez me llamaron para participar y les dije con toda sinceridad que no. Porque las condiciones que me daban para
participar era como que tienes que revisar tantos documentos que no sé qué... Y te vamos a dar solamente como que hora y
media de tu tiempo de trabajo para eso. Y yo le dije «webas». O sea, significa que voy a tener que hacer trabajo en mi casa de
esto. Con la cantidad de chamba que tengo fuera de acá. Entrevista E9. Médico Especialista Hospital Público. Lima. Febrero.
Además, los comités farmacoterapéuticos no cuentan con partidas presupuestarias para garantizar la
calidad de las evaluaciones, por ejemplo, no se cuenta con recursos para garantizar acceso a literatura
especializada necesarias para las búsquedas sistemáticas. Este no es un tema marginal, pues si se cuenta
solo con información generada por los productores del medicamento y ellos solo hacen accesible los
resultados positivos de las pruebas de los medicamentos, esto puede llevar a errores en la toma de
decisiones. Esta asimetría en el manejo de información puede llevar a mecanismos como la captura
cognitiva e influencias indebidas (ver el capítulo 1 de este libro). Para prevenir este tipo de captura se han
elaborado recomendaciones internacionales para una mayor transparencia en las políticas farmacéuticas,
así como llamados a la industria para que hagan públicos todos los resultados, positivos y negativos, de los
ensayos clínicos de los medicamentos que desarrollan (Collier, 2014; Paschke y otros, 2018). En el Perú no
existe regulación sobre este tema, lo que deja abierta la posibilidad para que actores privados con intereses
económicos puedan influenciar, a través de la evidencia consultada por los profesionales de salud, procesos
como lo de elaboración de guías de práctica clínica, o en las propuestas que se hacen para actualizar el
PNUME.
Por otro lado, no se cuentan con mecanismos para prevenir la captación por parte de intereses privados,
como la industria farmacéutica, del personal de salud responsable de proponer medicamentos al PNUME,
pese a existir evidencia de lo fácil que puede ser para estos actores privados influenciar al personal de
salud. Un estudio realizado en el Hospital Cayetano Heredia de Lima con médicos y residentes (De Ferrari y
otros, 2014) mostró que la gran mayoría de los médicos y residentes (91,2%) recibía muestra médicas por
parte de la industria farmacéutica. Los médicos también recibían material promocional (87.8%) y accedían
a ser invitados a cenas pagadas por la industria (81,8%). Otro ejemplo es el de la industria de la leche
maternizada. Un estudio realizado en Lima por investigadores de la escuela de Salud Pública Johns Hopkins
Bloomberg encontró que, en el Perú, pese a estar prohibido desde 1982, la industria de leche maternizada
ofrecía a médicos de establecimientos de salud públicos diferentes incentivos, desde capacitaciones a
viajes, para que recomendaran sustituir la lactancia exclusiva por leche maternizada. Los investigadores
hallaron que en las comunidades donde los médicos promocionaron la leche maternizada era diez veces
más probable que se abandonara la lactancia exclusiva y que este abandono estaba relacionado con la
indicación recibida por los médicos (The Associated Press, 2019).
La situación generada por la pandemia de la COVID-19 ha evidenciado lo irracional de una norma,
adoptada en 2010, sobre el nivel de concentración de oxígeno medicinal que exige que en el Perú dicha
concentración sea entre 99%-100% (ver resolución ministerial 062-2010/Minsa). Esta decisión que fue
tomada sin hacer transparente la evidencia evaluada para sustentarla y favoreció a pocas compañías con la
capacidad de elaborar el producto, entre las que destacan Linde y Air Products, las cuales «ganaron
contratos con el Estado peruano por más de S/ 369 millones en los últimos años» (Zapata, 2020). Esta
decisión fue tan absurda que en el medio de la pandemia fue modificada y se autorizó el uso del oxígeno
medicinal con una concentración no menor al 93%, que se sabe que es una concentración segura y el
estándar internacional (IETSI, 2020).
Las regulaciones vigentes para la elaboración de ETS en el Perú no contemplan reglas claras sobre si la
relación directa con la industria puede impedir participar en una ETS o si se deben hacer públicos posibles
conflictos de interés; es decir, no está claro si haber participado en un ensayo clínico de un medicamento
pagado por la industria farmacéutica impide poder proponer al SIS o al Minsa la inclusión de ese producto
en el PNUME. Estudios realizados en América Latina muestran cómo médicos que trabajan en el sector
público participan y dirigen, muchas veces de forma poco transparente, ensayos clínicos en los
establecimientos de salud públicos en los que trabajan, lo cual ha llevado a serios cuestionamientos sobre la
ética de investigación seguidos en estos estudios (Ugalde & Homedes, 2015). Además, se ha documentado
cómo médicos prestigiosos combinan o intercalan su rol como autoridades de salud y directores de
hospitales con su trabajo cómo directores de ensayos clínicos para nuevos medicamentos17.
Expertos consultados en este estudio reconocen la influencia que tiene la industria farmacéutica sobre el
personal de salud y la falta de regulaciones para delimitar conflictos de interés en el proceso de toma de
decisiones dentro del sector:
[...] eso depende también de cuan permisivo ha sido el sistema para que compañía, farmacéuticas, empresas que venden
equipos, a través de diferentes mecanismos puedan haber hecho una práctica con los profesionales médicos y profesionales no
médicos también Viajes a los profesionales, cursos pagados, no tener políticas claras de conflicto de intereses. Vemos
funcionarios que han sido speaker de varios laboratorios. Entonces, realmente está claro que, durante todos estos años, no ha
habido una preocupación obviamente por mantener una línea y el establecer claramente una división entre lo público y lo
privado es una debilidad como sistema y esto correlaciona con una baja institucionalidad del propio sector salud (entrevista
E5 a experto. Lima, febrero de 2019).
Pese al vacío, las ETS realizadas tanto en el INS como en el IPSS incluyen una sección de declaratoria de
posibles conflictos de interés. Las ETS evaluadas en este estudio no incluyen esta información.
En cuanto a los criterios de selección de los medicamentos, en general, no quedan claros cuáles son los
seguidos (es decir, cuál es el proceso y criterios para que lleguen a ser propuestos a la lista complementaria
del PNUME). Al parecer, son las instituciones con mayores recursos, como EsSalud y el INEN las que
cuentan con la capacidad para presentar propuestas. De hecho, de los medicamentos seleccionados,
diecisiete fueron propuestos por EsSalud y uno por el INEN, pero no existe un criterio que determine la
necesidad de priorizar estas intervenciones sobre otras.
La fragmentación del sistema hace además que, en algunos casos, los comités farmacoterapéuticos
propongan medicamentos que, si bien están fuera del PNUME, son adquiridos por el ente financiador, lo
que contribuye a inequidades en el acceso a los medicamentos en el Perú. Es decir, si el comité
farmacoterapéutico de un hospital logra justificar la compra de un medicamento para un usuario del SIS, se
le puede brindar ese medicamento, en ese establecimiento, pero eso no implica que el medicamento entre
al PNUME o sea considerado para una evaluación. El mismo medicamento puede ser negado a otro
asegurado del SIS, con la misma necesidad de salud, que es atendido en otro establecimiento. Este tipo de
decisiones generan inequidades en el acceso a los servicios (entrevista E16 a experta ETS. Lima, marzo de
2019).
3.3. Paso 3: Evaluación de las tecnologías sanitarias
Los pasos 3, 4 y 5 se encuentran bajo la misma autoridad, Digemid, y son parte de un mismo proceso.
Digemid puede hacer los procesos de evaluación de manera independiente sin coordinar con otras
instancias. En el Perú tanto el INS como el IPSS han desarrollado metodologías y recursos humanos para la
evaluación parcial de tecnologías médicas como medicamentos. Las evaluaciones se basan sobre todo en los
aspectos de seguridad y efectividad. No se han llegado a desarrollar los aspectos de impacto económico, lo
que incluye un análisis del costo de implementación de la nueva tecnología (que puede incluir inversión de
infraestructura, compra de equipos o la capacitación de recursos humanos), un análisis de políticas, un
análisis del marco legal para bajar el precio de los medicamentos (por ejemplo, registros sanitarios de
medicamentos biosimilares) o metodologías para garantizar procesos de consulta ciudadana:
Los que deciden si pueden o no financiarlo, si pueden o no dar cobertura, porque es una cuestión de cobertura, no es una
cuestión de eficacia y seguridad, ¿no? es igual que cuando, por ejemplo, lo que nosotros (refiriéndose al INS) siempre
hacemos es la vacuna, por ejemplo, nosotros decimos sí, esa vacuna ha mostrado eficacia, pero está costando veinticinco,
cincuenta dólares, no puedes pagarlo, ¿no? o baja a veinticinco para que sea costo efectiva o no se paga, ¿no? porque
finalmente es la decisión política de nuestro país. Puedes tú haber dicho todo lo que tú quieras, pero la definición va a ser
política (entrevista E14 a experta ETS. Lima, marzo de 2019).
Estos vacíos pueden hacer que se tomen decisiones erradas. En el campo de los equipos y suministros
médicos, por ejemplo, se han hecho compras de equipos costosos sin tomar en cuenta si existen recursos
humanos para poder manejarlos.
Preocupa, además, que las ETS analizadas no contemplen un análisis del impacto financiero en el sistema
ni medidas regulatorias para reducir este impacto. Como ya se ha señalado, los medicamentos analizados
cuentan con un registro sanitario y se conoce su precio en el Perú. Si desde el Minsa se decide evaluar la
inclusión de medicamentos de alto costo como los analizados, que incluyen medicamentos biotecnológicos,
se debería acompañar de un estudio del impacto económico de estos medicamentos, así como propuestas
de reformas regulatorias (control de precios, procesos para priorizar y así acortar el tiempo de espera de
aprobación de registros sanitarios de medicamentos genéricos o biosimilares, y aplicación de flexibilidades
del sistema de propiedad intelectual).
3.4. Pasos 4 y 5: Deliberación y decisión
Además de la ETS, que es solo un elemento del proceso, no queda claro cuáles son los otros elementos que
se han tomado en cuenta en el proceso de deliberación ni los actores que participan en este proceso ni en la
toma de las decisiones finales. Si bien la ETS es un elemento importante, no debería ser el único que se
tome en cuenta, considerando, además, que las ETS en el Perú no cuentan con una evaluación del impacto
económico. Al parecer, a la fecha, contar con una ETS favorable es suficiente para ingresar en la lista de
medicamentos complementarios del PNUME.
Otro aspecto que llama la atención es que la actualización del PNUME es definida como un proceso
«técnico, independiente y reservado» en el que no pueden intervenir «individual o grupalmente
proveedores de medicamentos, pacientes, familiares de pacientes o asociaciones de pacientes, entre otros».
Estos principios van en contra de aquellos sugeridos por académicos como Daniels, Norhein y Yamin, así
como por instituciones como la Sociedad Internacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Pichon-
Riviere y otros, 2016). Cerrar los procesos al público no garantiza que intereses privados no estén
presentes y muestren capacidad de influir en los procesos de toma de decisiones. Es por esta razón que los
principios de publicidad y relevancia son considerados como esenciales para garantizar la calidad, la
transparencia y la aceptabilidad de las decisiones.
En setiembre de 2019, el Congreso de la República del Perú aprobó el Proyecto de Ley 1711-201618,
presentado por Úrsula Letona (cuando aún era congresista), el cual estableció que la sociedad civil
organizada participe en el proceso de actualización del PNUME19. Si bien la reforma se basa en la
necesidad de garantizar mayor participación de los usuarios de los servicios, para así asegurar la
legitimidad de las decisiones y la aceptación del PNUME por la población, preocupa que el mecanismo de
participación propuesto por la ley (consulta ciudadana abierta por sesenta días) no garantice una
participación informada de la ciudadanía ni medidas para controlar la interferencia y el dominio de
intereses privados. En países como Colombia se ha demostrado que si no se cuenta con recursos ni con
mecanismos para garantizar una participación independiente e informada desde los diferentes actores, este
tipo de espacios pueden terminar siendo controlados por ciertos actores que, debido al acceso a recursos y
a la capacidad para generar evidencia, pueden dominar los debates en su beneficio (Gianella, 2013). Por
otro lado, procesos supuestamente abiertos, como consultas vía internet, no garantizan que la población
vulnerable pueda participar; es decir, no se garantiza la equidad en la participación (Gianella y otros, 2009).
Además, si bien es cierto que la participación de asociaciones de pacientes y usuarios debe ser promovida
y garantizada, es necesario que esta participación surja en un marco regulatorio adecuado para asegurar
que las relaciones entre la industria farmacéutica y estos actores sea declarada, es decir, transparente.
La literatura reciente demuestra la cercana relación entre organizaciones de pacientes y los fabricantes de
tecnología médica. Un estudio realizado en Estados Unidos, que recogió información sobre relación entre la
industria de tecnología sanitaria y 104 organizaciones de pacientes, encontró que, entre las organizaciones
estudiadas, solo una indicó que no recibía donativos de la industria. Además, si bien un 57% de las
organizaciones publicaba que recibía donaciones, solo un 5% hacía público el monto exacto recibido de
donaciones (McCoy y otros, 2017).
Otros estudios describen que el aporte de la industria a organizaciones de pacientes puede estar siendo
utilizado para influenciar las políticas públicas. En el caso del Reino Unido, Ozieranski y otros (2019)
describen cómo la industria farmacéutica moldea el perfil de las organizaciones de pacientes y los procesos
de elaboración de las políticas de salud. Estos autores señalan que las empresas farmacéuticas priorizan la
inversión en organizaciones de pacientes ligadas a algunas condiciones de interés y algunas actividades
(como la incidencia en el ámbito de decisores políticos). Por su parte, Mandeville y otros (2019) dan cuenta
de la falta de regulación de la relación entre organizaciones de pacientes y la industria. Estos autores
describen que, en el caso de las evaluaciones de tecnología realizadas por Instituto Nacional para la Salud y
Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido, el 72% de las organizaciones de pacientes que participan en
este tipo de evaluaciones recibieron financiamiento de fabricantes de la tecnología y que la mayoría de
estas relaciones eran desconocidas por los comités evaluadores del NICE. La poca transparencia se debe,
en parte, a que las políticas de NICE no requieren que las organizaciones de pacientes que participan en los
procesos de ETS declararen sus posibles conflictos de interés.
Al igual que en el Reino Unido, la reciente ley aprobada por el Congreso de la República del Perú no
incluye mecanismos para regular los posibles conflictos de interés de organizaciones de usuarios y
pacientes. Si bien en el caso de Perú no se cuenta aún con estudios que describan la relación entre los
fabricantes de tecnología médica y las organizaciones de pacientes, algunos casos han demostrado cómo las
organizaciones de personas afectadas por ciertas enfermedades han intervenido en favor de los intereses
de las empresas y en contra del interés común. Un ejemplo, es el litigio por la licencia obligatoria para el
medicamento contra el VIH atazanavir, iniciado en 2014. En este proceso, algunas organizaciones de
personas con VIH apoyaron a la empresa Bristol Myers Squibb (dueña de la patente de atazanavir en el
Perú) en su negativa de permitir la licencia obligatoria. Este apoyo a dicha biofarmacéutica se dio a pesar
de la evidencia que mostraba que a) en 2014 (fecha en la que se inició el proceso), el Perú era uno de los
países de la región y del mundo que pagaba más por el atazanavir; b) que en ese mismo año solo el
atazanavir representó el 52% del presupuesto en antirretrovirales del Minsa; y c) que los cinco años de
vigencia de la patente (de 2014 a 2019) significaban un sobrecosto de más de S/ 130 000 000 para el
Estado peruano, recursos que podría invertir en otros servicios para las personas con VIH en el país (Public
Citizen, 2014). La licencia obligatoria no se logró. En 2019, cuando venció la patente, el precio del
medicamento se redujo en un 90%. Se estima que si el Estado peruano hubiera usado la licencia
obligatoria, esto hubiese permitido reducir el precio del medicamento antes, lo que podría haber significado
un ahorro de S/ 22 765 363 al Estado peruano (AIS, 2019).
3.5. Paso 6: Apelación
No existen canales formales de apelación para la revisión de decisiones. Este es un aspecto que no fue
observado en el proyecto de ley 1711, recientemente aprobado por el Congreso de la República, y que es
necesario para la legitimización de las decisiones.
3.6. Paso 7: Monitoreo y evaluación
La Digemid tiene únicamente la capacidad para evaluar la seguridad de los medicamentos, pero no cuenta
con las competencias para hacer una evaluación de su uso adecuado; es decir, no puede vigilar que se
utilicen solo con aquellos pacientes que lo requieren. Las ETS revisadas aprueban los medicamentos para
ciertas condiciones y señalan que la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública
(DGIESP) debe establecer, mediante un documento técnico normativo, las condiciones de uso, seguimiento
y evaluación de este medicamento en relación con las conclusiones antes mencionadas. Sin embargo, esto
no ha ocurrido y las guías de práctica clínica no se han actualizado.
En general, el trabajo de monitoreo que hacen el SIS y el Fissal sobre la entrega de tratamiento
oncológico ha priorizado el número de atenciones y su pago, y ha dejado de lado la calidad o sustento
técnico de las atenciones.
Claro, o sea si tú tienes… en el caso de nosotros cómo funcionamos, nosotros tenemos un radiooncólogo del hospital, el
radiooncólogo evalúa al paciente que va a recibir la radioterapia y le dice: «bueno, tú necesitas diez dosis, porque es así la
enfermedad», se indica, y ya el tercero hace la indicación. No, en el otro lado el tercero tiene todo, entonces tú le dices
«necesita radioterapia», mandan a radioterapia y ellos dicen «bueno, necesita cincuenta sesiones pues, ¿no?» o «necesita
cuarenta o necesita treinta» y como pagas por sesión, obviamente van a tratar de ganar (entrevista E13 a médico. Lima,
marzo de 2019).
En este marco, no existen procedimientos para evaluar si los medicamentos incluidos en el PNUME están
siendo utilizados de forma adecuada.
4. CONCLUSIONES
Si bien en el ámbito global existe cada vez más consenso sobre la importancia de contar con sistemas
nacionales de ETS que garanticen procesos transparentes, en el Perú las autoridades sanitarias han optado
por procesos de ETS que cuentan con un débil soporte institucional (dependen de una agencia del Estado
que no tiene la capacidad para realizarlos directamente), además de poco transparente (no hay información
sobre cómo llegan los medicamentos a ser propuestos ni sobre quién realiza las evaluaciones, si existen
conflictos de interés; tampoco, sobre mecanismos de revisión y apelación).
Este capítulo no cuantifica los efectos de la falta de un sistema nacional de evaluación de tecnología
sanitaria sobre los usuarios de los servicios, sobre las finanzas del sector salud o sobre la equidad en la
distribución de los recursos del sector salud. El análisis realizado de los procesos de priorización y
selección de tecnología sanitaria de medicamentos oncológicos da cuenta de la debilidad de los procesos
que se están implementado en el país y cómo estos no cumplen con criterios básicos señalados y aceptados
internacionalmente20. Estos criterios han sido generados para promover procesos de toma de decisiones
más justos y transparentes que, además de garantizar un uso eficiente de los recursos del sistema,
permitan proteger a grupos vulnerables, así como generar legitimidad ante los usuarios de los servicios de
salud. Todas estas son condiciones indispensables para asegurar la CUS.
En efecto, la CUS es desde hace varios años una de las prioridades del Estado peruano21. Como se ha
señalado, desde el Estado se han realizado importantes esfuerzos para ampliar la cobertura del
aseguramiento (a través del SIS, sobre todo) y brindar atención a enfermedades de alto costo que pueden
llevar a las familias a la pobreza (como cáncer, enfermedad renal, implantes cocleares). En un contexto en
el que hay considerables iniciativas estatales para mejorar la cobertura en salud de su población, llama la
atención la falta de propuestas para garantizar que el uso de los recursos sea más eficiente.
Los capítulos que componen este volumen describen las vulnerabilidades del sistema de salud ante
intereses privados, así como los mecanismos usados por actores privados para lucrar con el sistema de
salud en detrimento del interés de los usuarios. Este capítulo muestra que, pese a la evidencia y a las
recomendaciones disponibles en el ámbito internacional para proteger los sistemas de ETS de los intereses
privados, los procesos de ETS en el Perú siguen siendo preocupantemente vulnerables frente a estos y
frágiles respecto a decisiones poco transparentes. En el Perú, la influencia de la industria se puede dar
desde la generación de evidencia, para solicitar la aprobación de los registros sanitarios, para sugerir
cambios en el PNUME y en las listas complementarias, así como a través de la incidencia directa con
profesionales de salud u organizaciones de pacientes para que recomienden ciertos productos o los evalúen
de forma positiva.
La participación de organizaciones de usuarios y pacientes en la elaboración del PNUME es una medida
que debe ser apoyada; sin embargo, es necesario que se reglamente y se pida que estas organizaciones
declaren conflictos de interés y sean transparentes en sus fuentes de financiación, ya que pueden ser
cooptadas por la industria farmacéutica.
Si bien implementar un sistema nacional de ETS como el propuesto por Gutiérrez Sourdis (2017) y seguir
los criterios reconocidos por expertos internacionales como Daniels (2008), Yamin y Norheim (2014) es un
proceso complejo, en el caso peruano ya existe experiencia institucional y recursos humanos que pueden
contribuir a crear un sistema nacional de ETS. Las experiencias del INS y de EsSalud deberían ser
analizadas, pues podrían constituir los cimientos para un sistema nacional de ETS.
No obstante, la creación de un sistema nacional de ETS requiere voluntad política. Como se señala en
este capítulo, el proceso del PEAS demostró, justamente con voluntad política, que en el Perú se pueden
realizar procesos de priorización de varias etapas y complejos. Al respecto, las autoridades sanitarias
nacionales peruanas deberían responder por qué, pese a la evidencia nacional e internacional, la creación
de un sistema nacional de ETS no ha sido una prioridad.
La emergencia sanitaria generada por la COVID-19, las críticas a la forma en que se han tomado las
decisiones sobre los medicamentos para el manejo clínico de la enfermedad, las denuncias sobre la falta de
criterios técnicos para establecer que en el Perú el oxígeno medicinal tenga una concentración del 99% y el
costo humano de estas decisiones deberían promover el debate sobre la necesidad de contar con un sistema
nacional autónomo (de intereses privados, incluyendo presiones políticas) de ETS.
Si bien la recolección de datos (incluyendo entrevistas) y redacción de este capítulo se realizó antes de la
conformación de la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Renetsa) a mediados de abril de
2020, a través de la resolución ministerial 190-2020-MINSA, el análisis presentado en este capítulo sigue
siendo relevante en el contexto actual. La Renetsa tiene entre sus funciones la elaboración de criterios y
metodología para priorización de ETS; por ello, esperamos que este trabajo pueda ser un insumo para el
trabajo que debe implementar dicha red.
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1
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(Vilcahuaman, Cordova, Kalafatovich & Rivas, 2017).
2
Ver NTS 130-MINSA/2017/DGIESP. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral y Diferenciada de la Gestante Adolescente durante el
Embarazo, Parto y Puerperio.
3
Si bien no existe una definición universal de los ítems que pueden ser considerados gastos de bolsillo, este suele incluir gastos de
hospitalización, honorarios médicos, medicamentos, y exámenes, insumos médicos, aparatos ortopédicos. En algunos países, este gasto también
incluye la movilidad.
4
Ver: http://www.essalud.gob.pe/essalud-pagara-directamente-a-clinicas-que-operen-asegurados/
5
Hay que señalar, que la OMS, 2020, recomienda, además, como principio dar prioridad a aquellos que están ayudando a cuidar a otros.
6
Para mayor detalle sobre el rol y organización del SIS ver el capítulo 2 de este libro.
7
La Plataforma de Gestión de Tecnologías Sanitarias del SIS tiene registradas tres ETS: http://plataformagets.sis.gob.pe/simple-search?
filterquery=Seguro+Integral+de+Salud%2C+Gerencia+Macrorregional+Norte&filtername=author&filtertype=equals
8
El PEAS se implementó primero como experiencias piloto, en 2012, mediante el DS-007-2012-SA, se aprobó la sustitución progresiva del LPIS
por el PEAS en el ámbito nacional.
9
Puede ser consultado en http://www.minsa.gob.pe/portada/aseguramiento/archivo/PEAS.pdf. Su cobertura ha sido complementada por el
Fissal, que cubre los costos de enfermedades catastróficas como algunos tipos de cáncer, enfermedades huérfanas insuficiencia renal crónica
10
Hay que señalar que el PEAS excluyó desde un inicio las enfermedades de alto costo, pues se consideró que estas iban a ser cubiertas por el
Fissal.
11
Pese a estas observaciones, el gobierno peruano inició en 2019 un proceso de actualización del PEAS multisectorial (ver artículo 3 del decreto
de urgencia 017-2019 y resolución suprema 021-2019-SA) que está siendo manejado con mucha reserva por una comisión multisectorial. Si
bien para marzo de 2020 se esperaba contar con un nuevo PEAS, hasta enero de este mismo año, desde las autoridades de salud o la comisión
multisectorial encargada de la actualización, no se había llamado a un debate público sobre el PEAS ni se había informado a la población sobre
los criterios utilizados para actualizarlo.
12
Para más detalle sobre este punto ver el capítulo 2 de este libro.
13
Según la Cámara de Comercio de Lima, en el Perú «el sector farmacéutico genera un PBI de más de S/ 918 millones» (Chávez, 2019).
14
Las entrevistas fueron realizadas en Lima entre enero y mayo del 2019. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de
la PUCP. Todos los entrevistados fueron informados de los objetivos de a investigación antes de la entrevista, y se les pidió su consentimiento.
El muestreo fue por bola de nieve, y el tamaño de muestra fue determinado por saturación teórica.
15
Ver, por ejemplo, Guardia, 2018; Salazar, 2018; y Proyecto de Ley que modifica la ley 30225, Ley de Contrataciones del Estado y establece la
obligatoriedad del análisis de precios internacionales para la determinación del valor referencial en el caso de medicamentos oncológicos de
carácter monopólico.
16
Por ejemplo, se estima que en Perú el costo, solo en medicamentos, del tratamiento con trastuzumab para el cáncer de seno HER avanzado y
metastásico (dieciocho ciclos) es de S/ 83 706.40 (90 remuneraciones mínimas vitales). En el caso del erlotinib, medicamento utilizado para
tratar cáncer de pulmón, el costo anual por persona (solo en medicamento) asciende a S/ 79 967.85 (85 remuneraciones mínimas vitales)
(Gianella, 2019).
17
Un ejemplo que presentan Ugalde y Homedes, 2015, es el del doctor Vallejo, quien, al momento de asumir la cartera de salud, entre 2003 y
2006, había implementado 43 ensayos. El doctor Carlos Vallejo Sologuren era, además, el director del INEN y es un oncólogo reconocido en el
Perú que ha participado en el desarrollo de las políticas de lucha contra el cáncer. En qué medida su relación con la industria farmacéutica y
como empresario del sector salud pueden haber influenciado en sus decisiones como ministro en sus recomendaciones a la política nacional de
lucha contra el cáncer es algo que no ha sido mayormente cuestionado.
18
El Proyecto de Ley que modifica el artículo 34 de la ley 29459, Ley General de Medicamentos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios,
fue aprobado por el Congreso de la República (se le exoneró de segunda votación) el 26 de setiembre de 2019.
19
Alafarpe mandó una opinión en favor, mientras que el Minsa en contra. Una de las preocupaciones del Minsa es la posibilidad de garantizar
un proceso ético.
20
Criterios señalados anteriormente: a) publicidad (acceso al público de los fundamentos que sustentan las decisiones, pues someter los planes
al escrutinio público, es esencial); b) relevancia (aceptación de la evidencia, razones y principios, como pertinentes; c) revisión y apelación
(institucionalización de mecanismos para el desafío y disputa de decisiones y, más ampliamente, oportunidades para la revisión y mejora de las
políticas a la luz de nuevas evidencias o argumentos; y d) regulación (regulación pública del proceso para asegurar que se cumplan las tres
primeras condiciones).
21
Por ejemplo, en julio de 2019, el expresidente Martín Vizcarra anunció que se brindará acceso al SIS a los 4 000 000 de peruanos que no
cuentan con un seguro de salud. En octubre del mismo año, la ministra de Salud indicó que, al ser esta es una prioridad del gobierno, el Minsa
presentará al Consejo de Ministros iniciativas legislativas para que las personas que no cuentan con seguro se puedan afiliar gradualmente al
SIS.
SOBRE LOS AUTORES
Francisco Durand es PhD en Estudios Latinoamericanos por la Universidad de Berkeley en California y

sociólogo por la PUCP. Estudia el poder de los empresarios y sus relaciones con el Estado, con énfasis en la
captura del Estado. Es profesor emérito de la Universidad de Texas de San Antonio y profesor de Política en
la PUCP. Entre sus publicaciones más recientes resaltan Los doce apóstoles de la economía peruana. Una
mirada social a los grupos de poder limeños y provincianos (2017), Odebrecht. La empresa que capturaba
gobiernos (2018), La captura del Estado en América Latina. Reflexiones teóricas (2019) y, junto con Emilio
Salcedo, El dinero de la democracia. Quién financia a los partidos políticos (2020).
Emilio Salcedo es egresado de la Especialidad de Sociología de la PUCP. Cuenta con estudios en
Periodismo y Derecho. Ha participado en investigaciones y estudios sobre relaciones entre empresas y
Estado, captura política, decretismo y concentración de mercado, junto con Francisco Durand. Trabaja, a su
vez, temas sobre desigualdad, memoria y derechos humanos.
Edmundo Beteta es Master of Arts in Economics por la Universidad de Georgetown. Tiene más de veinte
años de experiencia en investigación, docencia y consultoría en políticas sociales y finanzas públicas. Ha
sido profesor e investigador asociado en el Departamento de Economía de la Universidad de Chile y
director ejecutivo del Centro de Investigaciones Sociológicas, Económicas, Políticas y Antropológicas
(CISEPA) de la PUCP. Actualmente es profesor del Departamento de Economía y de la Escuela de Gobierno
y Políticas Públicas de la PUCP, y director ejecutivo del Centro de Consultoría y Servicios Integrados
INNOVAPUCP, de esta casa de estudios.
Ha trabajado para el gobierno de Chile, como coordinador de Evaluaciones de Impacto en la Dirección de
Presupuestos del Ministerio de Hacienda; y del Perú, como asesor del despacho del viceministro de
Hacienda del Ministerio de Economía y Finanzas, como presidente ejecutivo de la Autoridad Nacional del
Servicio Civil y como jefe del Seguro Integral de Salud. Asimismo, ha colaborado con organismos
internacionales en procesos de reforma del sector público.
Oliver Elorreaga es licenciado en Economía por la PUCP y magíster en Ciencias de la Investigación
Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Becado por NIH-EEUU, cuenta con
entrenamiento en evaluación de impacto (JPAL) y modelamiento de ciencias sociales (UBA-Argentina).
Actualmente es investigador del Grupo para la Innovación de Políticas Sociales y de Salud (GMINIS-PUCP),
del Centro de Investigación Interdisciplinaria en Sexualidad, Sida y Sociedad (CIISSS-UPCH) y del Centro
Latinoamericano de Excelencia en Cambio Climático y Salud (Clima-UPCH). Como investigador PUCP, ha
recibido financiamiento de 3ie —International Initiative for Impact Evaluation— Bill & Melinda Gates
Foundation. Sus áreas de trabajo incluyen la reforma del sistema de salud, transferencias monetarias,
desnutrición infantil, problemas de salud mental asociados al cambio climático, así como intervenciones
innovadoras para atender poblaciones en riesgo de contagio de VIH.
Camila Gianella es doctora en Psicología por la Universidad de Bergen, Noruega. Cuenta con una
maestría en Salud Internacional por el Instituto de Medicina Tropical Charité, de Berlín, y es licenciada en
Psicología por la PUCP, donde actualmente es directora ejecutiva del CISEPA y profesora auxiliar en la
Facultad de Psicología. Es investigadora del Instituto Chr. Michelsen, y Global Fellow del Center for Law
and Social Transformation. Sus áreas de trabajo incluyen sistemas de salud, derecho a la salud, derechos
sexuales y reproductivos, tuberculosis, así como el estudio del impacto de la movilización legal.
Presentación
Santiago Pedraglio es sociólogo y magíster, con mención en Política, por la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos (UNMSM), y sigue estudios de doctorado en la PUCP. Es especialista en comunicaciones y
análisis político. Ejerció como docente de la Facultad de Ciencias de la Comunicación de la Universidad de
Lima (2002-2010), en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (2001-2005), en el Diplomado en
Periodismo de la Universidad Antonio Ruiz de Montoya y en la Academia Diplomática Javier Pérez de
Cuéllar. Es docente de cursos de Comunicación y de Gobernabilidad en la PUCP, así como de Sociología en
la maestría en la UNMSM. Formó parte del Equipo de Comunicación de la Cancillería Peruana para la
Controversia Marítima de La Haya (2012-2014). Ha escrito columnas de opinión política en los diarios
Gestión y Perú21, y ha publicado Conversaciones con ojos del siglo XX (2015).
León Portocarrero Iglesias es bachiller de Literatura Hispánica por la PUCP. Realizó el diplomado de
Periodismo Político y Análisis Cultural en la Universidad Antonio Ruiz de Montoya. Desde hace más de diez
años se desempeña en áreas de comunicación y de análisis de medios. También realiza trabajos de
corrección de estilo en diversas publicaciones académicas, sociopolíticas y del Estado.

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Francisco

Durand | Emilio Salcedo

PATOLOGÍAS DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO

ACP Asociación de Clínicas Particulares del Perú

VULNERABILIDADES SOCIALES Y DE LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA E IMPACTO DE LA COVID-19

1. DERECHOS BÁSICOS: CONDICIONES LABORALES, AGUA Y VIVIENDA

Figura 1. Mapa de distribución nacional-regional del impacto de la COVID-19, 9 de octubre de 2020

Fuente: Ministerio de Salud, Sala Situacional. https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp

1.2. Ahorros, condiciones laborales y límites de la cuarentena

1.4. ¿Y si no hay agua… y además no hay desagüe?

Fuente: INEI, 2020a, p. 53.

2. ACCESO A SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD DE CALIDAD

Figura 8. Seguimiento de acciones preventivas y correctivas del operativo CGR 2018

*UPSS: Unidad Prestadora de Servicios de Salud. Fuente: CGR, 2019, p. 8.

Consulta externa, 2018

Fuente: CGR, 2019, p. 13.

Fuente: CGR, 2019, p. 16.

2.1.4. En patología clínica (laboratorio)

Patología clínica, 2018

Fuente: CGR, 2019, p. 19.

2.1.5. En diagnóstico por imágenes

Fuente: CGR, 2018, p. 6.

Diagnóstico por imágenes, 2018

3. ¿CUÁNTO SE PREOCUPÓ EL ESTADO POR LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA?

Fuente: OPS, 2017, p. 33.

Fuente: Banco Mundial, 2017, p. 109.

3.2. Una dirección con múltiples cabezas

4. APORTES AL NECESARIO DEBATE SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD

Nacional 75,1 76,7 0,8 1,6**

Urbana 72,4 74,1 1,0 1,7*

Rural 84,8 86,1 1,0 1,3

Niveles del test de diferencia:

5. LÍMITES DE TRABAJO Y AGRADECIMIENTOS

Francisco Durand y Emilio Salcedo

2. CAPTURA DEL ESTADO

3. ACTORES PRIVADOS Y TENDENCIAS A LA CONCENTRACIÓN ECONÓMICA

Fuente: Clínica Dr. Luis Quito.

4. SISTEMA DE REPRESENTACIÓN DE INTERESES

Asociación de Proveedores de Seguros (Apeseg), gremio de los proveedores de seguros

Además, cabe considerar a la siguiente:

Asociación de Laboratorios Farmacéuticos Latinoamericanos (Alafal), gremio que representa a los

Colegio Médico del Perú

Asociación Nacional de Médicos del Ministerio de Salud

Figura 6. Sistema de representación de intereses en salud

Colegios Profesionales Federaciones y sindicatos Asociaciones ONG y Sociedad Civil

Facultad de Salud Pública y Superintendencia Nacional de Confiep Fondo de Población de las

5. CASOS DE CAPTURA BUROCRÁTICA Y COLUSIÓN PÚBLICO/PRIVADA

Fuente: El Peruano, 2016. Normas legales. https://busquedas.elperuano.pe/download/url/aceptan-renuncia-de-consejero-presidencial-en-temas-de-salud-

6. CASOS DE CAPTURA CORPORATIVA: FÁRMACOS Y CONCENTRACIÓN

Sobre la regulación de precios, también se informa que,

Asimismo, se considera importante recordar que,

Después de la compra de Quicorp

Con la integración de la cadena laboratorio-distribución-punto de venta final, producto de la fusión de

Edmundo Beteta1 y Oliver Elorreaga

2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO

3. EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

1. Gestión del diseño de planes de salud.

Fuente: Elaborado a partir de MEF, 2019; SIS, 2018b, 2019.

4. DEBILIDADES Y OPORTUNIDADES DE MEJORA