Artículo original

Rev Esp Méd Quir 2014;19:156-162.

Pedro Daniel Vargas Ortiz1

Ventajas funcionales y Carlos Eduardo Antonio Romero2
Luis Carlos Mejía Rohenes3
biomecánicas del clavo
centromedular vs. el tornillo 1
Médico Residente de cuarto año de Traumatología
y Ortopedia, Universidad La Salle.
dinámico de cadera en fracturas 2
Médico Adscrito a módulo de miembro Pélvico.
3
Médico Jefe de servicio de Traumatología y Or-
intertrocantéricas topedia.
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE,
México, DF.

RESUMEN
Antecedentes: las fracturas intertrocantéricas son un problema de salud
pública que provoca secuelas económicas, sociales y psicológicas. El
desarrollo de implantes que mejoran el ambiente biomecánico son
esenciales para una pronta recuperación y menor número de com-
plicaciones. Presentamos la experiencia obtenida en 1 año con clavo
centromedular femoral proximal vs. tornillo dinámico de cadera.
Material y métodos: estudio prospectivo, observacional y compara-
tivo en pacientes mayores de 60 años, con fractura transtrocánterica
AO 31A1-3 y 31A2-3, con colocación de tornillo deslizante de cadera
y la placa o clavo femoral proximal, con seguimiento de 20 semanas
con escala de Harris.
Resultados: 113 pacientes operados con fractura transtrocánterica en
un año, 77 con colocación de tornillo deslizante de cadera y 36 con
clavo centromedular, edad promedio de 80 años, predominio femenino
3:1. Con estancia hospitalaria posquirúrgica de 2 a 3 días con clavo
(p = 0.038) vs. tornillo deslizante de cadera; reducción anatómica Recibido: enero 2014
de 72.23%, consolidación Montoya III a las 14 semanas y score hip Aceptado: mayo 2014
Harris de 80 a 89. Buen desempeño funcional en 20 semanas del
posoperatorio. Correspondencia
Conclusiones: el clavo centromedular proporciona un entorno biome- Pedro Daniel Vargas Ortiz
cánico mejorado con un brazo de palanca más corto; ofrece mayor Av. Ignacio Zaragoza 1711
reparto de carga permitiendo menos colapso a una configuración Col Ejercito Constitucionalista
medial estable, facilita una reducción anatómica disminuyendo la CP. 09220, México DF.
estancia hospitalaria posquirúrgica (p = 0.038) y mejor recuperación Tel: 57165200 Ext. 16725, 16815.
hemodinámica, pronta rehabilitación asistida en las primeras semanas [email protected]
al facilitar la consolidación de la fractura y la pronta deambulación.
No se observó ventaja significativa en la funcionalidad con respecto al Este artículo debe citarse como
tornillo deslizante de cadera (p = 1.0) siendo métodos muy similares Vargas Ortiz PD, Antonio Romero CE, Mejía Rohenes
a mediano plazo. LC. Ventajas funcionales y biomecánicas del clavo
centromedular en fracturas intertrocantéricas vs.
Palabras clave: clavo proximal de fémur TAN, fractura transtrocantérica, el tornillo dinámico de cadera. Rev Esp Med Quir
score hip Harris. 2014;19:156-162.

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Vargas Ortiz PD y col. Clavo centromedular vs. tornillo dinámico de cadera

Functional and biomechanical advantages

of centromedular nail vs. dynamic hip
screw in intertrochanteric fractures

ABSTRACT
Background: intertrochanteric fractures present a public health prob-
lem with economic, social and psychological impact. Development of
implants that improve biomechanical environment are essential for a
speedy recovery and fewer complications. We present the results ob-
tained in 1 year with Centromedular Proximal Femoral Nail vs. DHS.
Methods and Materials: Prospective, observational and comparative
study on patients over 60 years old, with transtrochanteric fracture AO
31A1-3 and 31A2-3 with DHS or Proximal Femoral Nail TAN place-
ment, with a follow up of 20 weeks with a Harris scale.
Results: 113 patients with transtrochanteric fracture were operated in
one year, 77 DHS and 36 centromedular nails, average age of 80 years,
predominantly female 3:1. With post surgery hospital stay of 2 to 3 days
with nail (p=0.038) vs DHS, and an anatomical reduction of 72.23%,
Montoya III consolidation at 14 weeks and an 80 to 89 Hip Harris Score;
having good functional performance 20 weeks after surgery.
Conclusions: The centromedular nail provides an improved biomechani-
cal environment with a shorter lever arm, giving a greater load delivery
and allowing less collapse for a medial stable configuration, facilitates
an anatomical reduction, thus reducing the post surgery hospital stay
(p=0.038), better hemodynamic recovery, with a quicker rehabilitation
assisted in the first weeks, thus allowing consolidation of the fracture
and a prompt ambulation, no significant advantage is observed in the
functionality with respect the DHS (p=1.0) being very similar methods
on a medium time frame.
Key words: TAN Proximal Femoral Nail, Transtrochanteric Fractures,
Harris Hip Score.

INTRODUCCIÓN Nuestro país, al igual que el resto del mundo,

está presentando una serie de cambios progre-
La raza humana como ente biológico con ca- sivos a nivel poblacional, de tal manera que la
pacidad adaptativa a la evolución ha ganado incidencia de la osteoporosis es cada día más
terreno a la esperanza de vida por muchos fac- frecuente, explicándose así el fenómeno del
tores científicos y conocimientos actuales. Esta incremento de fracturas de fémur proximal.1,2
adaptación obliga a la comunidad científica y
clínica a nuevos retos para mantener laboral- En México, se estima que 168 mujeres y 98
mente activas a personas de la tercera edad y hombres por cada 100 000 personas presenta-
proporcionar una calidad de vida decorosa. rán fractura de fémur proximal; significa que 1

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 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 19, Núm. 2, abril-junio 2014

de cada 12 mujeres mexicanas y 1 de cada 20 zación precoz y hacer posible la carga.4 Es por
hombres mexicanos de más de 50 años sufri- ello que los diferentes avances científicos en la
rán una fractura de cadera, este problema se comprensión de la biomecánica de la fractura de
agrava al considerar que cerca de 30% de los la cadera ha arrojado diferentes resultados para
pacientes operados mueren al primer año por el desarrollo de nuevas tecnologías en implan-
complicaciones o consecuencias de la fractura; tes para beneficio del paciente; sin embargo, el
del total que sobrevive 30% queda con alguna tratamiento quirúrgico óptimo en las fracturas
secuela funcional permanente, representando inestables extracapsulares (tipo 31.A.2 y 31.A.3)
esto un trastorno social, cultural y económico. aún está por encontrarse.2
Para nuestro sistema de salud constituyen un
problema serio por los altos costos que demanda El tratamiento estándar para las fracturas inter-
el tratamiento de la fractura en sí y las probables trocantéricas del fémur es el tornillo deslizante
complicaciones que se generan a la demora del de cadera (DHS) que se introdujo en la década
tratamiento.1,3 de 1950 para reemplazar la placa angulada
en la mayoría de las fracturas estables 31.A1
Las fracturas transtrocantéricas ocurren en su y mínimamente desplazadas. El dispositivo de
mayoría como resultado de una caída, invo- tornillo deslizante de cadera da resultados fia-
lucrándose fuerzas directas e indirectas. Las bles y reproducibles.5 Biomecánicamente actúa
directas actúan en el eje del fémur o directa- como una banda de tensión lateral en fracturas
mente sobre el trocánter mayor derivando una de trazo estable, transmitiendo la fuerza a tra-
fractura, mientras que las indirectas incluyen vés de la cortical medial. Sin embargo, en las
el desprendimiento del trocánter menor por la fracturas inestables tiene un comportamiento
fuerza del psoas ilíaco o arrancamiento del tro- menos favorable con una incidencia de ruptura
cánter mayor debido a la fuerza de los músculos de cuello y extrusión del tornillo (cut-out) de 6 a
abductores. El tipo de fractura no es factor de 19%, El promedio de migración del tornillo es de
predicción de la mortalidad ni de la habilidad 5.3 mm para fracturas estables y de 15.7 mm para
para recuperar la marcha.3 La densidad ósea sí fracturas inestables. Los implantes colocados en
ha demostrado ser un factor de predicción en posición posterior salen fácilmente en un 27% y
este tipo de fracturas, que raramente ocurre en se reportan malos resultados cuando la distancia
personas con densidad ósea mayor de 1.0 g/cm3. punta-ápex es mayor de 25 mm. Al usar el DHS
La incidencia aumenta a 16.6% en personas con en fracturas inestables hay complicaciones hasta
densidad ósea menor de 0.6 g/cm3.4 El trata- en 29% de los casos.6,3,10
miento conservador tiene complicaciones serias
como neumonías, infecciones de vías urinarias, El enclavamiento o dispositivo intramedular
trombosis venosas profundas y úlceras por pre- nace en virtud de las múltiples complicaciones
sión como resultado de un periodo prolongado del DHS, fue introducido por Halder en la dé-
de reposo en cama y/o tracción cutánea, así cada de 1980 en la forma de clavo gamma, este
como un compromiso funcional importante en dispositivo fue diseñado por Grosse y Kempf en
aquellos que sobreviven con una pseudoartrosis Estrasburgo, Francia.2 Los primeros informes
o consolidación viciosa resultante de manejo no sugirieron algunas importantes ventajas en
quirúrgico.5,2 asociación con este tipo de fijación, incluida
una técnica quirúrgica mínimamente invasiva,
El objetivo del tratamiento quirúrgico es conse- tiempo quirúrgico acortado y menor pérdida
guir la máxima estabilidad de la fractura en el de sangre.7 También mejora la biomecánica al
mínimo tiempo posible, para permitir movili- posicionar el implante cerca del eje de transmi-

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sión de carga corporal del fémur, las fuerzas de comparación con el tradicional DHS, mostrando
estabilización cabeza-cuello se ven disminuidas, las ventajas funcionales y biomecánicas a corto
hay mayor estabilidad de la fijación, moviliza- y mediano plazos.
ción precoz del paciente y más corta estancia.
Biomecánicamente, en comparación con una MATERIALES Y MÉTODOS
placa lateral, un dispositivo intramedular dismi-
nuye la fuerza de flexión de la articulación de la Se realizó un estudio prospectivo, observacional
cadera en los implantes de 25 a 30%, teniendo y comparativo de una serie de casos donde se
ventajas especialmente en pacientes ancianos, muestra la experiencia en el manejo de fractu-
en quienes el tratamiento primario objetivo es ras transtrocantéricas operadas con clavo corto
la movilización de la carga de peso completa proximal femoral (TRIGEN TAN) y placa DHS
inmediata.3 La fijación de clavos gamma se durante un periodo de un año, de marzo 2012 a
recomienda para fracturas pertrocantéreas pero febrero 2013, en el Hospital Regional General Ig-
complicaciones graves tales como la extrusión nacio Zaragoza, ISSSTE. México, Distrito Federal.
de los tornillos se ha reportado en 8 a 15% de
casos.4-6 El clavo femoral proximal (PFN) tiene un Se incluyeron en el estudio derechohabientes
tornillo antirrotación adicional (hip pin) coloca- mayores de 60 años con diagnóstico radiográfico
do en el cuello femoral para evitar la rotación de de fractura transtrocánterica con clasificaciones
la fragmentos cervicocefálicos durante la carga AO 31A1-3, y 31A2-3, causada por traumatismo
de peso.6,10 Estudios realizados en Inglaterra e de baja energía y con seguimiento mínimo de
India (Anil M) sugieren una mayor tasa de com- 20 semanas. Los criterios de exclusión fueron:
plicaciones, una mayor curva de aprendizaje y traumatismos de alta energía, fracturas en te-
una tasa de reintervención más alta con el uso rreno patológico, fracturas expuestas, fracturas
de clavos céfalo-medulares en el tratamiento de múltiples, incapacidad para trabajar antes de la
la fracturas intertrocantéricas.7,8 lesión, osteoartritis degenerativa y artritis en la
cadera lesionada.
El clavo corto anterogrado de fémur (TRIGEN)
fue diseñado con características similares al Como método tradicional en la institución se
clavo PFN, fue desarrollado para mejorar la es- utilizan implantes DHS para fracturas transtro-
tabilidad de rotación del fragmento de fractura cantéricas 31A1-3 y algunos para 31A2-3, con
proximal que combina las características de un técnica quirúrgica recomendada por el fabrican-
clavo femoral intramedular no fresado con un te, así como clavo corto anterogrado TAN (Smith
deslizamiento de soporte de carga, el tornillo & Nephew®) para fémur con bloqueo proximal
de cuello femoral. Por otra parte, la punta del cervicocefálico en fracturas AO 31A1-3, y 31A2-
clavo se ha rediseñado para reducir el riesgo de 3, con apoyo de intensificador de imágenes y
fracturas posoperatorias de la diáfisis femoral técnica recomendada para su colocación por
por una significativa reducción de estrés en el fabricante.
el hueso, desde su introducción con pocos
problemas intraoperatorios y bajo índice de Se tomaron radiografías anteroposteriores de
complicaciones. 9-11. control en sala de rayos x en el posoperatorio,
evaluando la calidad de la reducción anatómica
El propósito de este estudio es presentar nuestra (acción de llevar los fragmentos de una fractura
experiencia de un año con el manejo de fracturas a su estado prefractura) como aceptable cuando
intertrocantéricas inestables y estables con clavo había contacto y continuidad en cortical medial
centromedular (TRIGEN TAN clavo corto) en y como mala en fracturas inestables sin contacto

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en cortical medial o colapso de la misma. Se

realizó terapia física asistida por familiares con
movimientos activos y pasivos, además de anal-
gesia, antibioticoterapia y tromboprofilaxis. Los
pacientes permanecieron hospitalizados hasta
que las condiciones hemodinámicas permitieron
su egreso.

El seguimiento subsecuente en la consulta exter-

na se realizó a las 2, 6, 14 y 20 semanas, para
retiro de puntos y evaluación de la reducción,
valorando el tipo de consolidación ósea con la
escala de Montoya. En la última visita se avaluó Figura 1. Fractura transtrocánterica estable de cadera
con el score hip de Harris modificado, así como con afección de trocánter menor.
las complicaciones presentadas por ambos im-
La estancia posquirúrgica en el grupo de DHS fue
plantes para este periodo de tiempo. Se efectuó
de 39% en el rango de 4 a 6 días y de 31.16%
análisis estadístico con prueba de c2.
en el rango de 7 a 9 días; en el grupo control
con clavo se obtuvo un 58.33% en el rango de
RESULTADOS entre 1 a 3 días (p = 0.038). Figura 2

113 pacientes operados por fractura fémur En la semana 14 se presentó una consolidación
proximal AO 31A1-3 y 31A2-3 , de los cuales ósea grado III de Montoya en 63.63% del grupo con
77 se intervinieron con el método tradicional DHS y de 80% en el grupo con clavo corto con la
de tornillo deslizante de cadera (DHS) y 36 con indicación de apoyo asistido subsecuente. Figura 3
clavo centromedular corto TRIGEN (Smith &
Nephew®). Los rangos de edad más frecuentes
Aplicando la escala de funcionalidad score hip
para este tipo de fractura fueron de 75 a 85 años,
de Harris a la semana 20 se obtuvieron, para
con 45% con una media de 80 años de edad;
fue más frecuente entre las mujeres con una
razón de 3:1, afección de la cadera izquierda 60.00%
con una razón de 3:1. 50.00%
58.33%

40.00%
La frecuencia en la presentación de la fractura
38.96%

16.88%
16.66%

16.66%

30.00%
con respecto a la clasificación AO fue la 32A1.2
12.99%

31.16%

con un (35.40%) y la 31A2.1 con un (21.23%), 20.00%

6.33%

predominando la variedad estable. (Figura 1) 10.00%

0.00%
La reducción posquirúrgica anatómica estable < 3 días 4-6 días 7-9 días > 10 días
se consiguió con el DHS en 59.75% (n = 46), DHS CLAVO
aceptable en 40.25% (n = 31) y mala en 6.5%
(n = 5). Con el clavo la reducción anatómica Figura 2. Porcentajes comparativos de la estancia
estable se consiguió en 72.23% (n = 26), acep- hospitalaria posquirúrgica de pacientes con tornillo
table en 22.23% (n = 8) y fue mala en 5.5% deslizante (DHS) vs. clavo corto (TAN) por fracturas
(n = 2). de cadera.

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Vargas Ortiz PD y col. Clavo centromedular vs. tornillo dinámico de cadera

consolidación de la fractura y la pronta deam-

bulación del paciente. Asimismo, se evitan
complicaciones por la postración prolongada en
un paciente geriátrico, aunque a largo plazo en
el resultado funcional comparativo con el DHS
no se observan ventajas significativas (p = 1) en
el comportamiento funcional del paciente o en
la realización de actividades de la vida diaria.
Con el score hip de Harris a las 20 semanas se
observa que ambos métodos son opciones qui-
rúrgicas bastante aceptables para el tratamiento
de fracturas estables de fémur proximal.

Figura 3. Radiografía anteroposterior de fractura El clavo centromedular corto para fracturas de

de cadera a las 20 semanas; tratamiento con clavo fémur proximal proporciona un entorno biome-
(TAN), biomecánicamente estable con consolidación cánico mejorado con un brazo de palanca más
grado III.
corto; ofrece mayor reparto de carga, permite
el grupo DHS, resultados: excelente 19.5% menos colapso para una configuración medial
(n = 15); bueno 63.63% (n = 49); regular 10.4% estable y disminuye de 25 a 30% la fuerza de
(n = 8) y malo 6.5% (n = 5). Para el grupo con- flexión de la articulación de la cadera en los
trol con clavo: excelente 22.23% (n = 8); bueno implantes. Tiene ventajas en los pacientes an-
66.66% (n = 24); regular 8.4% (n = 3) y malo cianos donde el objetivo del tratamiento es la
2.8% (n = 1), valor de p = 1.0. En el total de movilización inmediata de la carga completa de
operados con DHS se presentaron las siguientes peso. Figura 4. El colapso no controlado puede
complicaciones: extrusión de los tornillos 15%
(n = 12), deformidad en varo por colapso medial
7.7% (n = 6) y no unión 5.1% (n=4). En el grupo
con clavo corto hubo 11.1% de complicaciones
(n = 4) con deformidad en varo o efecto en Z
como las más frecuentes.

DISCUSIÓN

Nuestra experiencia con el implante intrame-

dular en fracturas de fémur proximal, tanto
estables como inestables, nos demuestra que
con la adecuada técnica se puede llevar a
cabo una reducción más anatómica del trazo
fracturarío, acortando la estancia hospitalaria
posquirúrgica de manera estadísticamente sig-
nificativa (p = 0.038), mejorando el control y
la recuperación hemodinámica, así como una Figura 4. Radiografía lateral de cadera. Obsérvese la
pronta rehabilitación asistida en las primeras adecuada alineación de los pernos cefálicos y cen-
semanas. Se favorece con esto el proceso de trados con clavo TAN.

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producir acortamiento inaceptable del segmento 5. Adams C, Robinson M. Prospective Randomized Controlled
Trial of an Intramedullary Nail Versus Dynamic Screw and
de cabeza y cuello (consolidación viciosa del Plate for Intertrochanteric Fractures of the Femur. Journal
cuello) y, en segundo lugar, de la extremidad. Se of Orthopaedic Trauma 2001;15(6):394-400.
sugiere que un acortamiento del cuello de más 6. Morihara T, Arai Y. Proximal femoral nail for treatment of
de 5 mm puede causar debilidad en el glúteo trochanteric femoral fractures. Journal of Orthopaedic
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medio y limitar el movimiento de la articulación
7. Anglen J. Weinstein J. Nail or Plate Fixation of Intertrochan-
de la cadera.9-11 El clavo corto con bloqueo teric Hip Fractures: Changing Pattern of Practice. J Bone
cervicocefálico tiene dos pernos que permiten Joint Surg Am 2008;90:700-7.
controlar mejor el efecto antirrotacional a la car- 8. Anil M. The use of an Intramedullary Nail vs. Dynamic
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