JUSTIFICACIÓN DEL CASO: 

JUSTIFICACIÓN DEL CASO La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes en la

población general. Está aumentando la prevalencia sobre todo en las mujeres . Son
frecuentes las consultas a Atención Primaria que demandan los pacientes. La
Rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la fatiga y aumenta la sensación de control de
la enfermedad. Son muchos los beneficios del ejercicio físico: mejorar sistema
cardiovascular, controlar el peso,…

EPOC: 
EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un proceso patológico
caracterizado por una limitación del flujo respiratorio , no reversible, progresiva y asociada
a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea (GOLD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease) En las definiciones elaboradas por la SEPAR, ATS y la ERS
excluyen: asma, bronquiectasias y l a bronquitis crónica (tos y expectoración durante más
de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos) El enfisema pulmonar
(anatomopatológico): elongación permanente de los espacios aéreos distales a los
bronquíolos terminales acompañado de destrucción de sus paredes sin fibrosis evidente.
La EPOC constituye un grave problema de salud puesto que presenta una gran
prevalencia en nuestra sociedad y constituye una importante causa de morbi-mortalidad.

FACTORES DE RIESGO: 
FACTORES DE RIESGO Humo del tabaco: es el principal factor de riesgo. Genéticos
(déficit de alfa1 antitripsina:1%). C ontaminación atmosférica. E xposición laboral. Estréss
oxidativo . Género (algunos estudios sugieren que las mujeres son más susceptibles a los
efectos del tabaco que los hombres). Infecciones (infecciones víricas y bacterianas pueden
contribuir a la patogénesis y progresión de la enfermedad). Nivel socioeconómico (el riesgo
de desarrollo de EPOC es inversamente proporcional al nivel socioeconómico. L a
nutrición , que no está claro que sea un factor de riesgo independiente para desarrollo de
la EPOC.

DIAGNÓSTICO: 
DIAGNÓSTICO Historia clínica: Sospechar en todo paciente mayor de 35 años expuesto.
Síntomas: tos crónica productiva e inicialmente por las mañanas pero posteriormente se
presenta durante todo el día. No tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo;
expectoración; disnea de esfuerzo de larga evolución; bronquitis de repetición . Recoger
historia de tabaquismo nº de paquetes/año, actividad laboral, nº exacerbaciones y de
hospitalizaciones. Exploración física : el nivel de conciencia, el grado de coloración de la
piel, la presencia de asterixis, el patrón respiratorio anotando la frecuencia respiratoria, la
auscultación cardiopulmonar y exploración de miembros inferiores . Pruebas
complementarias : espirometría, Rx tórax, analítica, electrocardiograma, gasometría
arterial, alfa-1-antitripsina.

ESPIROMETRÍA: 
ESPIROMETRÍA Es la prueba de referencia para el diagnóstico, la gravedad, estimar el
pronóstico y el seguimiento. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si : FEV
1 /FVC posbroncodilatación es inferior a 0,7. La gravedad de la obstrucción se establece
en función del valor del FEV 1 . Este valor debe ser menor del 80% del establecido como
valor de referencia en función de la edad, altura, sexo y raza. En función del resultado de
la espirometría, la EPOC se clasifica en (GOLD, 2007): - EPOC leve : FEV 1 ≥80% - EPOC
moderada : FEV 1 ≥50% y <80% - EPOC grave : FEV 1 ≥30% y <50% - EPOC muy grave :
FEV 1 <30%

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: 

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE Objetivos: 1.Deshabituación tabáquica: advertir,
investigar, ayudar y planificar seguimiento. 2 . Aliviar los síntomas y prevenir las
agudizaciones. 3.Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. 4. Preservar la
función pulmonar. 5. Aumentar la supervivencia. 6 . Prevenir, detectar y tratar precozmente
las complicaciones. 7. Minimizar los efectos adversos de la medicación.

Slide 8: 
Tratamiento individualizado e integrado por: Supresión del tabaco Rehabilitación
pulmonar : entrenamiento físico, educación sanitaria, tratamiento nutricional y psicoterapia
⇒ EPOC estable moderada o grave con: -Síntomas respiratorios importantes. -Ingresos
hospitalarios o visitas a urgencias. -Limitación AVD -Actitud positiva y colaboradora
Programas de atención domiciliaria ⇒ EPOC estable , para seguimiento en fases
avanzadas evitando las exacerbaciones y mejorando la calidad de vida y eficacia del
tratamiento.

Tratamiento farmacológico: 
Tratamiento farmacológico EPOC leve y síntomas intermitentes: broncodilatadores de
acción corta a demanda EPOC leve o moderada y síntomas persistentes :
broncodilatadores de acción larga manteniendo un broncodilatador de acción corta a
demanda. Si persisten los síntomas : agonista beta 2 de acción larga + anticolinérgico de
acción larga + agonista beta 2 de acción corta a demanda Pacientes con EPOC grave y
más de 2 agudizaciones anuales, o persistencia de síntomas: CTC inhalados +
broncodilatadores de acción larga + broncodilatador de acción corta a demanda Persiste la
sintomatología: teofilinas

TABAQUISMO:DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGIA: 
TABAQUISMO:DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGIA El Tabaquismo es un trastorno adictivo
crónico , en el que la recaída forma parte del proceso para dejar de fumar (American
Psychiatric Association, 2000) Primera causa de muerte prevenible en los países
desarrollados (CDC, 2005) y causa más importante de años de vida perdidos de forma
prematura junto a años vividos con discapacidad en España (The European Tabacco
Control 2007 Report, 2007) España tiene una de mayores las tasas de prevalencia de la
CE con un 27,1% de fumadores entre la población mayor de 16 años. La diferencia entres
sexos es del 10% mayor en varones El hábito prolongado de fumar cigarrillos desde los
inicios de la vida adulta triplica las tasas de mortalidad específica por edad. El abandono
del tabaco a los 50 reduce el riesgo a la mitad y el cese a la edad de 30 casi lo evita
totalmente (Doll R, 2004) Más del 60% quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento
de abandono en el último año (Jiménez Ruiz CA, 2000)
TABAQUISMO: CONSECUENCIAS: 
TABAQUISMO: CONSECUENCIAS Enfermedades: -Neoplasias pulmonares y otras
localizaciones -Enfermedad coronaria -Accidente vascular cerebral -Enfermedades
pulmonares crónicas. Susceptibilidad individual: Edad de inicio, la duración, la intensidad y
el tipo de exposición, los factores genéticos, las exposiciones ambientales y
ocupacionales, el uso de fármacos y los factores de riesgo las exposiciones coexistentes.

TABAQUISMO: CONSECUENCIAS: 
TABAQUISMO: CONSECUENCIAS EMBARAZO: Retraso en la concepción, riesgo de
aborto espontáneo, embarazo y parto complicados, prematuridad, muerte perinatal y
muerte súbita del lactante. McBride : “Momento apropiado de aprendizaje” para dejar de
fumar. Estigmatizacion social. TABAQUISMO EN LA INFANCIA: Aumenta la frecuencia de
bronquitis, neumonía y otitis media . Incrementa la probabilidad de desarrollar asma y
crisis más frecuentes y graves. TABAQUISMO PASIVO: El humo del tabaco es el
contaminante ambiental producido por el hombre que causa más muertes. Estimación 700
muertes/año por exposición. Exceso de riesgo de Ca pulmón en no fumadores
convivientes con fumadores es del 26% ( metaanálisis Law et al 1997) Incremento del
riesgo de enfermedad isquémica cardiaca del 23%.

TABAQUISMO: DEJAR DE FUMAR : 

TABAQUISMO: DEJAR DE FUMAR -Legislación : Ley 28/2005, que entró en vigor el
1/01/2006. -Dejar de fumar se considera un proceso en que los factores clave son la
motivación, la dependencia y la confianza en la propia capacidad para conseguirlo.
-Etapas según Prochaska y DiClemente : Precontemplación Contemplación Determinación
o preparación Acción Mantenimiento Recaída

TABAQUISMO: ACTUACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA: 

TABAQUISMO: ACTUACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA 1. Prevención y detección 2.
Intervención. Pasos básicos y test 3. Tratamiento farmacológico 4. Seguimiento. Recaídas.
Sdme . abstinencia

1. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN: 
1. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN Importancia de los hábitos tóxicos en la historia clínica
del paciente. Paquetes/año . Ex-fumador (> 1 año sin fumar). Definición de fumador según
OMS : Persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de
cigarrillos, incluso uno. En la práctica habitual , fumador es la persona que responde
afirmativamente a la pregunta: ¿usted fuma? Suelen acudir a consulta de atención primaria
por diversos problemas de salud.

2. INTERVENCIÓN. PASOS BÁSICOS: 

2. INTERVENCIÓN . PASOS BÁSICOS si no no si si no
2. INTERVENCIÓN: TEST: 
2. INTERVENCIÓN: TEST Test de Richmond para valorar la motivación para dejar de
fumar (10 puntos): 7-10: Motivación alta 5-6: Motivación media 0-4: Motivación baja
Valoración de número de intentos previos Test de Fagerström para la Dependencia a la
Nicotina (10 puntos): 8-10: Dependencia alta 5-7: Dependencia media 3-4: Dependencia
moderada 0-2: Dependencia baja Versión breve con 2 preguntas (1 y 4)

3.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 
3.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Primera línea son: los sustitutivos de nicotina, el
hidrocloruro de bupropion y la vareniclina Segunda línea se han mostrado eficaces
también el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina Contraindicaciones,
efectos adversos, embarazo y lactancia Otros recursos: Acupuntura, hipnoterapia

EJERCICIO FÍSICO Y TABACO: 

EJERCICIO FÍSICO Y TABACO Una rutina moderada de ejercicios físicos diarios puede
reducir la cantidad de cigarrillos consumidos por los fumadores. La intensidad del ejercicio
influye en el abandono del tabaco. Las ganas de fumar se reducen durante y después del
ejercicio. Disminuye la ansiedad del síndrome de abstinencia por la falta de nicotina en las
personas que han dejado de fumar o están en ese proceso.

EJERCICIO FÍSICO Y EPOC: 

EJERCICIO FÍSICO Y EPOC A finales del siglo XIX y principios del XX, se empezaron a
utilizar programas de ejercicios físicos en pacientes con patología respiratoria, sobre todo
por tuberculosis. Consistían en: Ejercicios ventilatorios, técnicas para eliminar las
secreciones y ejercicios físicos para fortalecer los músculos . Se ha podido demostrar que
la rehabilitación pulmonar tiene efectos altamente beneficiosos para los enfermos
respiratorios . Son las sociedades científicas como la American Thoracic Society (ATS), la
European Respiratory Society , (ERS) o la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR) entre otras, quienes en vista a las evidencias científicas aportadas,
investigan y divulgan de este tipo de tratamientos como un elemento de vital importancia
en el enfoque terapéutico habitual de las patologías respiratorias crónicas.

RECOMENDACIONES SEPAR: 
RECOMENDACIONES SEPAR Evitar el s edentarismo y estimular la actividad y el
ejercicio físico es beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada (evidencia B). La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo (evidencia A) y disminuye el número de visitas al médico
(evidencia B). Los programas de rehabilitación deben incluir entrenamiento de
extremidades inferiores (evidencia A) y superiores (evidencia B). Antes de introducir a un
paciente en un programa de rehabilitación hay que medir : intensidad de la disnea,
capacidad del ejercicio y calidad de vida. Calentamiento previo. No uso de oxigenoterapia .

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN SEPAR: 

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN SEPAR PROGRAMAS TECNICAS REQUISITOS
Entrenamiento a resistencia de extremidades inferiores -Bicicleta ergométrica -Tapiz
rodante -Andar -Subir escaleras A una intensidad suficiente de su capacidad máxima
(evaluada por consumo de O2, FC o síntomas) 30-45min/día, 3 días/sem Entrenamiento a
resistencia de extremidades superiores -Movimientos sin soporte (levantamiento de pesos
pequeños o barra) -Movimientos con soporte (ergómetro de brazos) 30 min/dia, 3
veces/sem Entrenamiento a fuerza de extremidades Ejercicios con pesas o aparatos
gimnásticos Cargas elevadas (aprox 80% peso máx tolerado). Series de pocas
repeticiones Entrenamiento de músculos respiratorios (no rutinarios) -Umbral de presión
-Resistencias -Hiperventilación isocápnica Control del patrón respirat. Intensidad
equivalente al 30% de la P inspiratoria máx. 15 min, 2 veces/día

EDUCACION PACIENTE EPOC: 

EDUCACION PACIENTE EPOC La educación del paciente es un componente habitual de
los programas de rehabilitación pulmonar. Para ser más efectiva, se debería incluir a otros
miembros de la familia. Los pacientes deben comprender, en términos sencillos, la
estructura y función de los pulmones, el proceso de la enfermedad, su patogénesis,
síntomas de agudización y los objetivos y especificaciones de la terapia. El paciente
informado debe involucrarse en su autocuidado . El equipo de Atención Primaria (EAP),
con la preparación adecuada, el tiempo suficiente y la paciencia para mostrar el material
complejo y a veces difícil a los pacientes con variedad de medios educativos , le debería
aportar instrucciones personalizadas y detalladas.

CASO CLíNICO: 
CASO CLíNICO Hombre de 66 años de edad, fumador activo que acude a consulta de
atención primaria solicitando ayuda para mejora de su calidad de vida. El paciente
presenta los siguientes AP: NAMC. Enfermedades Actuales : HTA, litiasis renal.
Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía y meatotomía por balanitis escleroatrófica en
2.006, cirugía laríngea en abril 2.008 . Tratamiento prescrito : omeprazol , cinitaprida ,
AAS, enalapril 20/hidroclorotiazida 12.5, ibuprofeno. Hábitos tóxicos: fumador (20cig/día),
niega consumo de alcohol y otras drogas.

PREGUNTA PICO: 
PREGUNTA PICO P Adulto fumador activo I Ejercicio físico regular C Sedentarismo O
Mejoría de la función pulmonar y disminución del riesgo de EPOC

ESTUDIO DE COPENHAGUE: 
ESTUDIO DE COPENHAGUE Diseño del estudio: Estudio de Cohortes prospectivo .
Aprobado por el comité de ética danés y con consentimiento informado firmado por los
participantes. Plazos y número de participantes: Fecha de comienzo: Enero de1976.
-Primer examen (1976-1978): La primera muestra tomada de mujeres y hombres fue de un
total de 14.223 de la población general de Copenhague mayores de 20 años. -Segundo
examen (1981-83): 5 años más tarde. Se añadió un suplemento de población de ambos
sexos de 500 personas entre 20 y 24 años. Total: 12.698 -Tercer examen (1991-94): 10
años más tarde después del segundo. Se añadió un suplemento de población de ambos
sexos de 3000 adultos entre 20-49 años. Total: 10.135 Mediciones: Cuestionarios auto-
administrados sobre: Actividad física ( Saltin y Grimby ; baja, moderada y alta), tabaquismo
(no, pasivo, activo) y consumo de alcohol en los últimos 12 meses Factores socio-
económicos (sexo, edad, educación, estado civil, convivencia) Síntomas frecuentes :
disnea, esputos, dolor torácico, dolor en MMII y claudicación. Diagnósticos de comorbilidad
: asma, SCA, IAM, ACV, DM Servicios médicos en los últimos 12 meses Parámetros : TA,
Colesterol, Glucemia, IMC Función pulmonar mediante espirometría. Definición EPOC
según las guías de práctica clínica

CRITERIOS PRIMARIOS: 
CRITERIOS PRIMARIOS 1-¿Fue una muestra representativa y bien definida de pacientes
en un momento similar en el curso de la enfermedad? Sí Se trata de un estudio
prospectivo donde se seleccionan habitantes de la población general de Copenhage ,
incluidos en el segundo y tercer examen del Copenhagen City Heart Study (CCHS), y se
les clasifica según su actividad física y su tabaquismo. Un total de 6790 sujetos con un
seguimiento de 11 años se incluyeron en el análisis Se realizaron los mismos métodos en
el segundo y tercer examen de la CCHS La actividad física se clasificó en 3 categorías:
baja , moderada y alta , a partir de cuestionarios y teniendo en cuenta los cambios en la
actividad regular El status de fumador, la intensidad y la duración fue facilitada por los
propios sujetos La función pulmonar (FEV1 y FVC) se registró en ambos exámenes Se
excluyeron los pacientes sin registro de actividad física o función pulmonar así como los
pacientes diagnosticados de EPOC según las guías.

CRITERIOS PRIMARIOS: 
CRITERIOS PRIMARIOS 2. ¿Ha sido el seguimiento lo suficientemente largo y completo?
Se ha realizado un seguimiento durante 11 años entre dos fases: De 1981-1983 y de
1991-1994 Aunque existen pérdidas , que no se especifican en el artículo, también se
incluyen suplementos de adultos de ambos sexos en el segundo examen con edades
comprendidas entre 20 y 24 años En el tercer examen la mayoría de las variables
permanecieron relativamente similares . Las variaciones de la ejercicio físico fue mínima y
el estatus de fumador no cambió en el 86% de los sujetos

CRITERIOS SECUNDARIOS: 
CRITERIOS SECUNDARIOS 1.¿Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados de
resultados? No se especifican resultados adversos al ejercicio físico previos al estudio Al
término se tuvo en cuenta a todos los pacientes aunque no especifican la cuantía de las
pérdidas (muerte, abandono,…). En este estudio el hecho de conocer factores
confusionales y otros factores de riesgo del declive de la función pulmonar de la muestra
hacen poco probable que existan sesgo de confusión en los resultados del estudio 2. ¿Se
llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes? Los pacientes tienen
características clínicas similares se tienen en cuenta variables demográficas y el estado
funcional

RESULTADOS: ¿Cuán amplia es la probabilidad de desarrollo de

EPOC en un período de tiempo especificado?: 
RESULTADOS: ¿Cuán amplia es la probabilidad de desarrollo de EPOC en un período de
tiempo especificado? En el estudio de cohortes en un período de once años, la práctica de
ejercicio físico moderado-alto en fumadores evita el 21% de nuevos casos potenciales de
EPOC En el modelo estratificado se encontraron Odds Ratio similares en el grupo de no
fumadores y fumadores activos, pero sólo estos últimos alcanzaron significación
estadística

RESULTADOS: Precisión de la estimación de la probabilidad de

EPOC: 
RESULTADOS: Precisión de la estimación de la probabilidad de EPOC OR (IC al 95%) de
E. físico bajo= 1.00 La OR en este grupo es la unidad puesto que las comparaciones de
los demás grupos las realizamos con éste. OR (IC al 95%) de E. físico moderado-alto=
0.77 (0.61-0.97) “Podemos afirmar con un 95% de confianza/probabilidad de que el
verdadero valor del riesgo de EPOC en pacientes que realizan ejercicio físico moderado-
alto se encuentra entre 0.61 (límite inferior) y 0.9 (límite superior).Puesto que la OR<1 y el
IC no incluye la unidad podemos concluir que realizar ejercicio físico en grado alto-
moderado constituye un factor protector en pacientes fumadores activos. P 0.027, p<0.05:
Al comparar el porcentaje de EPOC entre los pacientes fumadores activos del ensayo que
realizan ejercicio físico bajo y los que realizan ejercicio físico moderado alto las diferencias
que hemos encontrado tienen una probabilidad de un 2.7% de que se deban al azar: Muy
poco probable que las diferencias se deban al azar. Existe una relación directa entre el
ejercicio físico y el riesgo de desarrollar EPOC.

APLICABILIDAD: 
APLICABILIDAD Estos resultados se pueden extrapolar a nuestro medio porque las
características de los pacientes son semejantes a los que acuden a nuestra consulta. Los
métodos para el diagnóstico y los fármacos son comunes a nivel mundial aunque hay que
tener en cuenta: el instrumental utilizado y la calibración, la formación del profesional ,
tanto del que realiza la espirometría como del que interpreta las pruebas complementarias
así como la colaboración del paciente. Además nos ayuda a mejorar la calidad de vida de
estos pacientes más allá del tratamiento farmacológico, por lo que se debe aconsejar su
práctica a nuestros pacientes fumadores activos

CONCLUSIONES: 
CONCLUSIONES Actualmente existen evidencias científicas suficientes para aconsejar la
realización de ejercicio físico programado a los pacientes fumadores activos. Este tipo de
tratamiento debe ser integrado en el programa global terapéutico del paciente y así pasar a
ser un elemento clave conjuntamente con el tratamiento farmacológico. Este estudio es
importante porque se verifican los beneficios del ejercicio físico sobre la función pulmonar
y el riesgo de padecer EPOC en pacientes fumadores y por tanto, propicia la incorporación
de estrategias que favorezcan la práctica diaria de ejercicio en las poblaciones de riesgo

COMENTARIO CRÍTICO: 
COMENTARIO CRÍTICO No existe asociación estadísticamente significativa entre la
actividad física y el declive de la función pulmonar en ex-fumadores recientes (5 años
previos) No se ha tenido en cuenta la dieta como factor confusional en los resultados del
estudio En el estudio observamos que hace referencia de modo general a las pérdidas
producidas a lo largo del seguimiento, pero no especifica claramente cuántas personas se
han perdido ni las causas de las mismas Los efectos del ejercicio físico en pacientes
asmáticos debe ser interpretados con precaución debido al reducido número de pacientes
asmáticos en la muestra del estudio

BIBLIOGRAFÍA: 
BIBLIOGRAFÍA http ://www.csalud.junta-
andalucia.es/contenidos/procesos/docs/EPOC_web.pdf
http://www.neumosur.net/files/EB03-25%20EPOC%20estable.pdf
http://www.fisterra.com/guias2/epoc.asp#tratar.asp http://www.neumos ur .net/files/EB03-
06%20PFR%201.pdf www.fisterra.com Martín Zurro, Manual de Atención Primaria Portal
de salud de la Junta de Andalucía