ALUMNA :LUZ MARINA HUANCO PILCO

DEFINICIN
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada
por limitacin del flujo areo de forma
persistente, que suele ser progresiva y asociada
con una mayor respuesta inflamatoria crnica de
las vas respiratorias y del parnquima pulmonar
debido a las partculas o gases nocivos.

DOS ENTIDADES
Bronquitis crnica: Tos y
produccin de esputo
durante al menos 3 meses
en cada uno de dos aos
consecutivos
Enfisema:
Es una entidad que
dificulta la normal
respiracin y compromete
la estructura de los
bronquiolos
respiratorios y alveolos.
destruccin de la superficie
de intercambio gaseoso
de los pulmones .
Se prev que la carga y la
prevalencia de la
enfermedad aumente en
las prximas dcadas
MORTALIDAD: Sexto lugar (1990)
Tercer lugar (2020)
Todo debido a la epidemia del
tabaquismo.
PREVALENCIA: *10% Para individuos >40 aos
*Hombres>Mujeres.
*Fumadores activos y pasivos >No fumadores.
*Mayores de 40 aos>Menores de 40 aos.
Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and
disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease
Study. Lancet 1997; 349(9064):1498-1504.

10-.Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muio A, et al.Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American
cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366(9500):1875-1881.
11. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, Bolvar F, et al.Prevalence of COPD in Five Colombian Cities Situated at
Low, Medium, and High Altitude (PREPOCOL Study). Chest 2008; 133(2):343-349.

principal factor de riesgo aumenta con
la < edad de inicio numero de
cigarrillos .
fumadores pasivos
TABACO
la carga total de partculas inhaladas
por pulmones.
Contaminacin
atmosfrica
en individuos con exposicin al humo
de lea 10 aos un mayor riesgo de
desarrollo de EPOC
Contaminacin
del ambiente
domstico
La exposicin a gases, vapores o polvos
orgnicos o inorgnicos derivados de
procesos industriales, combustin de
motores o calefacciones constituyen un
factor de riesgo para la exacerbacin de la
EPOC. Menos conocido es su papel en el
desarrollo de la enfermedad.
Factores
sociales y
ocupacionales
Rinovirus ,VSR.
Antecedente de TBC
infecciones
*Genes: Deficiencia hereditaria de alfa-1
antitripsina. Gen de la metaloproteinasa.
*Posicin socioeconmica: La pobreza es
claramente un factor de riesgo para la EPOC
*Asma /hipereactividad bronquial: El asma
puede ser un factor de riesgo aunque la
evidencia no es concluyente (20%).
Hipereactividad bronquial(15%)
Cualquier factor que afecte el desarrollo de los
pulmones en el embarazo como bajo peso al
nacer infecciones respiratorias pueden
aumentar el riesgo de EPOC.
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que
afecta :
la va area,
los alvolos y
la circulacin pulmonar.
La inflamacin crnica produce:
engrosamiento de la pared bronquial con
disminucin de calibre y destruccin alveolar
con agrandamiento de los espacios areos y
prdida de los anclajes bronquiales.
Enfisema
Perdida de
equilibrio
Antiproteasa
(antitripsina
alfa-1)
Proteasas
(elastasas)
Reaccin
inflamatoria
Dficit
congnito

Las consecuencias funcionales son:
obstruccin al flujo areo,
colapso espiratorio del rbol bronquial
prdida del retroceso elstico.
El resultado final de la
inflamacin crnica es el
engrosamiento de la pared
bronquial con disminucin
de calibre y la destruccin
alveolar con agrandamiento
de los espacios areos y
prdida
de los anclajes bronquiales.
Aumento de la resistencia
de la va area
- La relacin VEF 1 / CVF
estn disminuidos
- CRF debe permanecer
normal
- CPT levemente disminuido
- VR incrementado



El examen fsico puede ser normal en las fases
iniciales de la enfermedad.
La presencia e intensidad de los signos clnicos
cianosis, respiracin con labios fruncidos, uso de
msculos accesorios, tiempo espiratorio prolongado,
trax en tonel y limitacin para la expansibilidad del
trax se asocian generalmente con mayor obstruccin
e hiperinflacin pulmonar y con la presencia de
compromiso del ventrculo derecho por hipertensin
pulmonar (edema de extremidades inferiores, cor
pulmonale).
No siempre la intensidad de los signos clnicos
se asocia con mayor gravedad de la enfermedad.

FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de
limitacin del flujo del aire.
SNTOMAS

Disnea
Tos crnica
Espectoracin
HISTORIA DE EXPOSICIN
A FACTORES DE RIESGO:

Humo de tabaco
Polvos de sustancias
qumicas laborales

a- Historia clnica detallada que incluya factores de
riesgo, presencia o ausencia de los sntomas
cardinales (disnea, tos, expectoracin) y de los signos
clnicos descritos.
b- Medicin del ndice de masa corporal (IMC=peso
[kg]/talla [m]2), teniendo en cuenta que valores
menores a 20 kg/m2 se han asociado con mal
pronstico en la EPOC.
c- Evaluacin de la frecuencia e impacto de las
exacerbaciones y hospitalizaciones en el ao
anterior, as como la coexistencia de comorbilidades.
d- Determinacin de la gravedad de la disnea con la
escala mMRC.
e- Oximetra de pulso en reposo que mide la saturacin
de oxgeno de la hemoglobina sangunea (SaO2) y la
frecuencia cardaca (FC); adems, permite evaluar el
efecto de la administracin de oxgeno.
f- Espirometra pre y posterior al broncodilatador (400
g de salbutamol o equivalente).

Las comorbilidades deben ser activamente
detectadas y tratadas apropiadamente.
Las enfermedades concomitantes ms
frecuentes son: Cardiovascular, depresin y
Osteoporosis.

Rx: No es til en el diagnstico de
la EPOC, pero sirve para excluir
diferenciales y establecer la
presencia de comorbilidades.
En EPOC se puede ver signos
de hiperinsuflacin pulmonar
e hiperopacidad de los
Campos pulmonares.
Oximetra y gasometra arterial:
Para evaluar la oxigenacin del
paciente y si necesita terapia con
Oxgeno suplementario (SatO2 <
92%)
Deficiencia de alfa1-antitripsina:
Se presenta en pacientes < 45 aos
con enfisema del lbulo inferior.

Hemoglobina y hematocrito para
descartar policitemia asociada a
hipoxemia..
Capacidad de difusin de
monxido de carbono (DLCO).
La. Para el diagnstico
diferencial con asma,
son tiles la DLCO y los
volmenes pulmonares.
Si hay evidencia clnica de HPT
pulmonar manifestada
por cor pulmonale o por
radiologa debe solicitarse un
EKG y si hay disponibilidad un
ecocardiograma.
La gravedad de la EPOC se debe definir de
acuerdo a la magnitud de la disnea, nmero
de exacerbaciones, hospitalizaciones, el
grado de la obstruccin al flujo areo
medido por espirometra y la presencia de
signos de insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO
EPOC ESTABLE
EXACERBACIONES
DE EPOC





Vacunacin antigripal
cada ao y la
neumoccica cada 5 aos
Apoyo nutricional
En el caso de obesidad es importante ayudar
al paciente a perder peso con dieta
hipocalrica y ejercicio, mejorando as la
disnea y disminuyendo la probabilidad de
presentar sndrome de apnea obstructiva del
sueo asociado.
Se ha demostrado que un IMC < 20 kg/m2 se
asocia con mayor mortalidad, sobre todo en
pacientes con VEF1 < 50%. La educacin
nutricional y una adecuada alimentacin son
importantes en estos pacientes.
Actividad fsica: Un nivel de
actividad fsica regular, por lo
menos 3 veces por semana, al
menos 30 minutos, reduce
significativamente el riesgo de
exacerbacin y la mortalidad.

intervencin integral multidisciplinaria
La rehabilitacin pulmonar est diseada para
reducir sntomas, optimizar el estado
funcional, mejorar calidad de vida y reducir
los costos sanitarios.
Los componentes de un programa de
rehabilitacin son: entrenamiento fsico,
educacin, apoyo psicolgico y consejo
nutricional.
Las guas sobre rehabilitacin recomiendan
programas con duracin mnima de 8 a 12
semanas (al menos 24 sesiones en total). Esto
permite mantener el efecto del
entrenamiento hasta por 12 meses luego de
haber finalizado el programa. Las sesiones de
entrenamiento deben realizarse al menos 3
veces por semana con una duracin promedio
de 2 horas, idealmente a moderada o alta
intensidad.
Durante el entrenamiento los pacientes que
requieren oxgeno debern ser entrenados con
oxgeno suplementario manteniendo la
saturacin por encima de 90%.
es un evento agudo en el curso natural de la
EPOC caracterizado por aumento en la
disnea, tos y/o expectoracin (volumen o
purulencia) basal del paciente ms all de la
variabilidad diaria y suficiente para requerir
modificacin del tratamiento regular.
Las exacerbaciones de la EPOC (E-EPOC)
empeoran el curso natural de la enfermedad,
deterioran la calidad de vida y la funcin
pulmonar, aumentan la mortalidad e
incrementan los costos por utilizacin de
servicios de salud
EPOC
MANEJO AMBULATORIO:
La intensidad de los sntomas no pone en
peligro la vida del paciente.
No tiene enfermedad concomitante o si la
tiene est bien controlada.
No ha tenido hospitalizaciones por EPOC en
los seis meses anteriores.
Tiene apoyo domiciliario adecuado.
Tolera bien la va oral
HOSPITALIZACIN:
Paciente sin capacidad de auto cuidado
Disnea intensa mMRC 4
Disnea grave que no mejora con tratamiento
ptimo*
Fracaso de tratamiento ambulatorio
Comorbilidades importantes (diabetes o
cardiovasculares)
Antecedente de tres o ms exacerbaciones/
hospitalizaciones en el ltimo ao
Taquipnea (FR > 30)
Estado de conciencia alterado*
Uso de msculos accesorios
Respiracin paradjica*
Inestabilidad hemodinmica*
Aumento de edema perifrico
Hipoxemia severa (SaO2 < 90%)
Hipercapnia con acidosis respiratoria*
En todas las E-EPOC aumentar la frecuencia
de broncodilatadores de accin corta
(salbutamol, ipratropio o combinacin) en
aerosol o nebulizacin.
En presencia de aumento del volumen y
purulencia del esputo usar antibiticos.
Ante el empeoramiento de la disnea agregar
prednisona va oral (30-40 mg/da por 7-14
das) o su equivalente.
La consulta y tratamiento precoz con
Antibiticos y esteroides sistmicos acortan
el periodo de recuperacin de la E-EPOC


Factores de riesgo de infeccin
por
Pseudomonas aeruginosa:
Deterioro de la funcin
pulmonar (VEF1 < 30% de lo
esperado)
Bronquiectasias
Aislamiento de Pseudomonas
aeruginosa en agudizacin
previa
Colonizacin bronquial por
Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento antibitico en los
tres meses previos
Se suspende el tratamiento regular del paciente y se
inicia tratamiento con broncodilatadores de accin
corta (salbutamol, ipratropio o combinacin) en
aerosol o nebulizacin.
Iniciar antibiticos intravenosos, considerando los
patrones de resistencia locales.
Iniciar esteroides sistmicos (prednisona va oral 30-
40 mg/da por 7-14 das o su equivalente).
Oxigenoterapia, cuando el paciente presenta SaO2 <
90% o PaO2 < 60 mmHg.
Iniciar VMNI en pacientes con falla respiratoria
hipercpnica que no responden a terapia
convencional (pH > 7.25 y < 7.35).
Pacientes con enfermedad grave o que no responden
a la VMNI deben intubarse e iniciar ventilacin
mecnica invasiva.

CAT: Escala de calidad de vida en EPOC

Suma de puntuaciones (0-40 puntos)
< 10 Impacto bajo de la EPOC
> 10 Impacto medio/alto
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC
Pacientes Grupo A Riesgo bajo, sntomas menores
normalmente GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada
limitacin) y / o 0-1 exacerbaciones por ao y MMRC de grado
0-1 o CAT <10
Pacientes Grupo B - Riesgo bajo, ms sntomas que afectan
calidad de vida GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada
limitacin) y / o 0-1 exacerbaciones por ao y MMRC grado 2
o CAT puntuacin 10
Pacientes Grupo C Riesgo alto, sntomas menores GOLD 3 o 4
(grave o muy grave limitacin del flujo areo) y / o 2
exacerbaciones por ao y MMRC grado 0-1 o CAT puntuacin <10
Paciente Grupo D - Riesgo Alto, ms sntomas afectando al
paciente GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitacin del flujo
areo) y / o 2 exacerbaciones por ao y MMRC grado 2 o
CAT puntuacin 10.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC
La evidencia para apoyar este sistema de
clasificacin se basa en:
Los pacientes con un alto riesgo de
exacerbaciones tienden a ser de las categoras
GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitacin del
flujo areo)
Mayores tasas de exacerbacin se asocia con
mayor rapidez en la prdida de FEV1 y mayor
deterioro del estado de la salud.
Resultados de CAT 10 se asociaron
significativamente con deterioro de la salud.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC
Asma: Aparicin temprana (infancia),
sntomas varan, peores en la noche.
ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema
pulmonar, pruebas de funcin pulmonar
muestran restriccin de volumen, no
limitacin del flujo.
Bronquiectasias: Volmenes de esputo
purulento, Rx muestran dilatacin bronquial.
Tuberculosis: Rx muestra infiltrados
pulmonares, muestra microbiolgica.
Bronquiolitis obliterante: Jvenes, no
fumadores, reas hipodensas en TAC.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC
Dejar de fumar:
Reemplazo con nicotina.
Terapia farmacolgica con vareniclina, bupropiony
nortriptilina.

Farmacoterapia para EPOC estable:
Broncodilatadores:
-2 agonistas de corta accin (salbutamol,
fenoterol, terbutalina).
-2 agonista de larga accin (formoterol,
salmeterol, indacaterol)


OPCIONES TERAPEUTICAS
Anticolinrgicos: corta accin (bromuro de ipratropio),
larga accin (tiotropio).

Metilxantinas: teofilina

Combinacin de terapia broncodilatadora:
-2 agonista corta accin + un anticolinrgico.
- 2 agonista + antigolinrgico y/o teofilina.

Corticosteroides: inhalados, combinacin corticosteroides
inhalados / terapia broncodilatadora, orales.

Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.
OPCIONES TERAPEUTICAS
Vacunacin: influenza, pneumococol

Antibiticos: no est claro y no es recomendado.

Mucolticos: no es recomendado

Inmunoreguladores: no es recomendado.

Antitusivos: no es recomendado.

Narcticos: morfina.
OPCIONES TERAPEUTICAS
Terapia no farmacolgica
Rehabilitacin pulmonar.

Otros
Oxigenoterapia: terapia de administracin a largo trmino
(> 15 horas):
PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia
confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas.
O tambin, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si
hay evidencia de HTP, edema perifrico sugiriendo ICC o
policitemia (Hcto > 55%)

OPCIONES TERAPEUTICAS
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
Dejar de fumar es la intervencin clave para
todos los pacientes con EPOC
Disminuir exposiciones laborales


MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
FEV1 basal
Reversibilidad con
broncodilatadores
Sntomas
Antecedentes de exacerbaciones.
Historia de Tabaquismo
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
Dejar de fumar
Ejercicio
Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al
ejercicio, mejora la disnea y disminuye la
sensacin de fatiga.
Vacunas: Influenza
Pneumococo.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
Se prefieren los de larga duracin sobre los de
corta y los inhalados sobre los orales
Se puede combinar -2 + anticolinrgico si
no mejoran sntomas con monoterapia
Teofilina no se recomienda como primera
medida por la poca evidencia de su utilidad.
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes
exacerbaciones.
No se recomienda monoterapia con corticoesteroides orales ni inhalados
El tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados
No se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos
Roflumilast se recomienda en exacerbaciones frecuentes, bronquitis crnica
y EPOC grave.
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
Medicin de la funcin pulmonar
Evolucin o cambios en los sntomas
Estado del tabaquismo
Monitorear Farmacoterapia y otros
tratamientos mdicos
Monitorear Historia de Exacerbaciones
Monitorear Comorbilidades






MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
Evento agudo caracterizado por empeoramiento
de sntomas respiratorios del paciente mas all
de las variaciones normales diarias e implican un
cambio en la medicacin. El diagnstico est
basado en la clnica.
Su causa es diversa (infecciones de tracto
respiratorio inferior, polucin del aire) pero 1/3
no tienen etiologa clara.
Su frecuencia es diversa, depende del paciente,
los que presentan ms de dos exacerbaciones por
ao se les denomina exacerbadores
frecuentes.
Otras causas pueden simular o empeorar los
sntomas respiratorios y deben ser diagnosticadas
y tratadas si se presentan. (neumona, EP, ICC)

EXACERBACIONES DE LA EPOC
Est basada en la HC del paciente y signos
clnicos, tambin se pueden hacer pruebas
complementarias. (pulsoximetra, Rx de trax,
EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y
glicemia).
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Metas: minimizar el impacto de la exacerbacin presente y
prevenir la aparicin de nuevas exacerbaciones. El 80%
pueden ser manejadas de forma ambulatoria.

EXACERBACIONES DE LA EPOC
Las metilxantinas son consideradas segunda lnea de
tratamiento (si el paciente presenta respuesta
insuficiente a broncodilatadores de accin corta)
Los corticoesteroides reducen el tiempo de
recuperacin de la exacerbacin, mejoran la funcin
pulmonar (FEV1), mejoran la hipoxemia arterial
(PaO2) y reducen el tiempo de estancia hospitalaria,
riesgo de recadas y falla al tratamiento.
Los antibiticos se deben usar si el paciente tiene 3
signos cardinales(incremento en disnea, purulencia y
volumen de esputo) o requiere ventilacin mecnica
(invasiva o no invasiva).
Los antibiticos de eleccin son: aminopenicilina con
o sin cido clavulnico, tetraciclina o macrlido. La
decisin debe estar basada en la resistencia local.
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Oxgenoterapia: preferiblemente por
venturi para lograr SaO2 de 88% a 92%.
Gases arteriales cada 30-60 minutos.
EXACERBACIONES DE LA EPOC
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Dejar de fumar
Vacunarse contra neumococo e influenza
Conocimiento de la terapia actual,
incluyendo tcnica de inhalacin.
Tratamiento con broncodilatadores de accin
larga, con o sin corticoesteroides inhalados,
y posiblemente inhibidores de la
fosfodiesterasa 4.

EXACERBACIONES DE LA EPOC
Enfermedad coronaria isqumica: se maneja
igual en el paciente con EPOC, igualmente no
hay cambios en el manejo del mismo.
Falla cardiaca: es un diagnstico diferencial en
las exacerbaciones. Se prefieren los
betabloqueadores cardioselectivos, Bisobrolol y
carvedilol han demostrado mejorar la funcin
pulmonar.
Fibrilacin auricular: los pacientes con EPOC
tienen una alta incidencia de FA.
Hipertensin: es la comorbilidad ms frecuente y
tiene implicaciones en el pronstico.

EPOC Y COMORBILIDADES
Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, est ms
asociado a enfisema, y frecuentemente a
disminucin del ndice de masa corporal. La
triamcinolona estuvo asociada a incremento de la
perdida de masa sea. Los corticoesteroides
sistmicos han aumentado el riesgo de osteoporosis,
deberan ser evitados.
EPOC Y COMORBILIDADES

Elaborado por:
Jean Paul Gmez Gil
Daniel Gmez Ortiz
Carlos Mario Garca Gonzlez
Juan David Gonzlez Q
Juan Pablo Giraldo Ortiz

Estudiantes de Medicina
Universidad de Antioquia
Nivel VIII

Profesor:
Julin Humberto Ramrez Urrea
Medico internista HUSVF