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Infecciosas
MENINGITIS BACTERIANA pág. 22

Puntos clave
La encefalitis es una
enfermedad aguda del
Encefalitis: conceptos básicos
sistema nervioso central
casi siempre secundaria a
y manejo práctico
infección por virus
neurotropos, de etiología y MARÍA LUISA NAVARROa, TERESA HERNÁNDEZ-SAMPELAYOa
pronóstico muy diversos y Y FERNANDO BAQUERO-ARTIGAOb
difícil diagnóstico. Debe aSecciónde Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil. HGU Gregorio Marañón. Madrid.
diferenciarse de la
bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
encefalitis postinfecciosa
autoinmunitaria y de las [email protected]; [email protected]; [email protected]
encefalopatías.

El pediatra debe tener

un alto índice de
La encefalitis aguda es la inflamación del siste- cidencia oscila en 0,3-0,5 casos/100.000 habi-
sospecha de la encefalitis,
basada en los antecedentes ma nervioso central (SNC) secundaria a la ac- tantes. Más frecuente en niños, ancianos e in-
y la clínica para ción de múltiples agentes, casi siempre virus munodeprimidos, algunos autores han descrito
diagnosticarla precozmente con capacidad neurotropa. La infección puede incidencias de hasta 10,5 casos/100.000 niños,
e instaurar tratamiento afectar exclusivamente al cerebro (encefalitis), que alcanzan en el primer año de vida hasta 17
inmediato.
estructuras próximas como meninges (menin- casos 100.0001,2,6.
Ante la sospecha de goencefalitis) o médula espinal (mielitis o en- Su incidencia ha ido descendiendo progresiva-
encefalitis, es cefalomielitis). La contigüidad de las estructu- mente con los años, debido a la vacunación in-
importante revisar las causas ras del SNC hace que muchas veces se fantil sistemática contra virus productores de
que tienen tratamiento con presenten cuadros mixtos1,2. encefalitis (sarampión, rubéola, varicela zóster
un antiinfeccioso específico
La encefalitis postinfecciosa, encefalomielitis [VVZ], gripe y parotiditis) y a un mejor con-
y descartar lo antes posible
otras causas de aguda diseminada (EMAD) o encefalitis au- trol ambiental de los vectores de transmisión
encefalopatía tratables. toinmunitaria es un proceso desmielinizante de esta enfermedad.
agudo, que supone 100-200 casos/año en Esta- Muchas son estacionales, como las producidas
La encefalitis por dos Unidos (un tercio de las encefalitis descri- por enterovirus de predominio a finales de vera-
herpes simple es una
tas en ese país)2. Se produce después de infec- no y otoño que afectan a los menores de 15 años.
infección focal del sistema
nervioso central de elevada ciones (gripe, varicela, virus exantemáticos) y Otras están condicionadas por la distribución
morbimortalidad que tiene excepcionalmente tras vacunación3-5. geográfica de los agentes infecciosos (arbovirus
un tratamiento específico Se reserva el término encefalopatía para definir en América, rickettsias en Estados Unidos y en
(aciclovir intravenoso) y la alteración del SNC, sin inflamación ni in- el centro de Europa, etc.) y por el ciclo biológi-
eficaz que, aplicado en los
fección, debido a múltiples causas y con altera- co de los vectores de transmisión (garrapatas,
primeros 4 días, condiciona
el pronóstico. ciones neurológicas superponibles a las de las piojos o mosquitos).
encefalitis, lo que dificulta el diagnóstico y la Debe conocerse la existencia de encefalitis en-
La determinación por diferenciación de estos cuadros de etiología, démicas regionales, producidas por más de 30
reacción en cadena de pronóstico y manejo terapéutico distintos. arbovirus y tenerlas en cuenta ante viajeros
polimerasa del herpes en el
Se revisa los conceptos básicos y de manejo procedentes de zonas endémicas que se pre-
líquido cefalorraquídeo es la
prueba diagnóstica con más práctico de la encefalitis aguda y postinfeccio- sentan con signos de enfermedad. Su compleji-
sensibilidad y especificidad sa. Se comenta detalladamente la encefalitis dad y su extensión superan el objetivo de este
en el diagnóstico de por virus del grupo herpes, especialmente por artículo, por lo que se recomienda revisar la bi-
encefalitis herpética. virus herpes simple (VHS), por ser la de mayor bliografía seleccionada2,7.
morbimortalidad en todos los grupos de edad. Se describe ocasionalmente encefalitis esporá-
La resonancia
magnética es la técnica dicas, como la rabia, que actualmente es una
de imagen de mayor utilidad causa excepcional de encefalitis en los países
para el diagnóstico de Epidemiología occidentales por un buen control sanitario.
encefalitis aguda y Otros casos ocurren en brotes o epidemias, co-
postinfecciosa.
La encefalitis es una enfermedad poco frecuen- mo la encefalitis relacionada con el virus de la
te, probablemente infradiagnosticada, cuya in- inmunodeficiencia humana (VIH) de distribu-

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ción epidémica, coincidiendo con la pandemia las manifestaciones clínicas son muy similares a
de VIH. las que presentan otros cuadros neonatales: in- Lectura rápida
La encefalomielitis postinfecciosa (EMAD) apa- fecciones congénitas o encefalopatía neonatal
rece después del primer año de vida, su mayor in- isquémica o metabólica (tabla 1).
cidencia es en los 5-6 años de edad y suele ser se- – Niños mayores de 1 mes: la causa más fre-
cundaria a infecciones respiratorias (gripe, cuente de encefalitis, pasado el período neona-
Mycoplasma pneumoniae y virus exantemáticos)5,8. tal, es la infección por enterovirus. En general
dan cuadros leves y autolimitados, en el seno Concepto
de una meningitis aséptica que cursa como
Etiología meningoencefalitis. Otros virus (de las paperas, Encefalitis aguda es la
inflamación del sistema
sarampión, algunos arbovirus, etc.) tienen una nervioso central (SNC)
Muchos agentes infecciosos pueden producir clínica similar. secundaria a la acción de
encefalitis en niños y se identifica un agente múltiples agentes, casi
infeccioso en un 15-69% de los casos de ence- La encefalitis puede ser una complicación rara siempre virus con
falitis infantiles2,9-13. de una infección frecuente como sucede en capacidad neurotropa.
Muchos cuadros son leves
La etiología está muy relacionada con la edad 1/1.000 casos de infección por virus de Eps- y autolimitados, otros
del paciente: tein-Barr (VEB), en la enfermedad por araña- tienen importante
zo de gato o en la infección por Mycoplasma9. morbimortalidad asociada.
– En el período neonatal, los cuadros de ence- Otros virus y algunas bacterias también produ-
falitis suelen ser parte de una infección sistémi- cen encefalitis (tabla 1). Epidemiología
ca con afección multiorgánica. La etiología más Algunos virus pueden producir un cuadro de
frecuente es la infección por enterovirus, segui- encefalitis infecciosa aguda o desencadenar La epidemiología de la
encefalitis es muy variada,
da de herpes virus (HSV2, HSV1, VVZ)10,14. después de la infección una encefalitis postin-
depende de la edad del
Suelen ser difíciles de diagnosticar debido a que fecciosa. paciente, la localización
geográfica y la época del
año. Dado que muchos de
Tabla 1. Causas de encefalitis en recién nacidos y niños los agentes infecciosos
productores de encefalitis
(arbovirus, rickettsias,
Causas de encefalitis o encefalopatía Frecuencia Causas de encefalitis en niños Frecuencia
en RN > 1 mes
etc.), son transmitidos por
vectores (mosquitos, piojos
Infecciones agudas Infecciones virus
o garrapatas), la
epidemiología está
VHS ++ Enterovirus +++ condicionada por la
localización y ciclo
Enterovirus +++ Virus transmitidos por artrópodos +
biológico de éstos.
Adenovirus + VHS ++

Streptococcus grupo B + Virus Epstein-Barr +

Listeria monocytogenes + Adenovirus +

Citrobacter spp. + VIH +

Infecciones congénitas Infecciones por bacterias

Toxoplasmosis + Mycoplasma pneumoniae +

Rubéola + Borrelia burgdorferi +

Citomegalovirus + Bartonella henselae +

Sífilis + Rickettsia rickettsii +

Enfermedades metabólicas

Acidemia propiónica +

Acidemia metilmalónica +

Alteraciones ciclo de la urea +

Alteraciones SNC

Estatus epiléptico no convulsivo +

Isquemia +

Hemorragia +

Modificada de Long et al1.

RN: recién nacido; SNC: sistema nervioso central; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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El sarampión sigue siendo la más importante morrágica y necrosis secundarias. Algunos vi-
Lectura rápida causa mundial de encefalitis postinfecciosa y rus condicionan modificaciones celulares, pre-
afecta a 1/1.000 casos de sarampión, seguido sentándose células gigantes o cuerpos de inclu-
del VVZ. Ocasionalmente aparece tras paroti- sión como ocurre en el CMV, adenovirus o
ditis, rubéola, gripe o vacunación. rabia, de gran ayuda diagnóstica.
Algunos virus causan enfermedades neurológicas Otros agentes causantes de encefalitis (virus,
graves después de permanecer latentes y originan rickettsias y treponemas) producen invasión
Etiología las llamadas infecciones virales lentas del sistema directa de la pared endotelial, lesionan los va-
nervioso humano; nos estamos refiriendo, entre sos, arterias, arteriolas y capilares, causan vas-
En nuestro país la causa otros, a encefalopatía por sida (VIH-1), encefali- culitis, hemorragia y trombosis y dan lugar a
más frecuente de
encefalitis es la infección tis crónicas transmitidas por garrapatas (flavovi- un cuadro de vasculitis del SNC con lesiones
por enterovirus, pero la rus), panencefalitis rubeólica progresiva (rubéo- superponibles a las encontradas en las enfer-
forma más grave de la), rabia (Rhabdovirus), panencefalitis medades sistémicas (lupus eritematoso o artri-
enfermedad y causa de esclerosante subaguda (PEES) (sarampión), pa- tis reumatoide).
mayor morbimortalidad es raparesia espástica tropical/mielopatía asociada a
la secundaria a infección
por virus herpes simple
HTLV-1 (retrovirus HTLV-1), encefalitis por
(VHS). citomegalovirus (CMV ), leucoencefalopatía Clínica y diagnóstico
multifocal progresiva ( JC) y encefalitis crónica
de Rasmunssen (CMV, VEB). En estas entida- diferencial
Incidencia
des se encuentra el agente infeccioso responsable
La incidencia de originando su replicación en el sistema nervioso Las manifestaciones clínicas de encefalitis revelan
encefalitis, aunque central de forma lenta con la consiguiente des- una alteración de las funciones cerebrales y pue-
probablemente
trucción del mismo. Los cuadros clínicos son den ser muy variadas, desde alteraciones del com-
infradiagnosticada, es
similar a la de meningitis, progresivos y habitualmente responsables de una portamiento, que a veces son interpretadas como
por lo que ante toda importante morbimortalidad sin existir trata- trastornos psiquiátricos, hasta síntomas neuroló-
sospecha de meningitis, se miento eficaz demostrado para los mismos. gicos en todo su espectro, de los más leves a los
pensará en la posibilidad más graves, y pueden llegar al estupor y coma.
de que se trate de una
La fiebre permite distinguir entre encefalitis
encefalitis. A veces es
difícil diferenciar estos dos Patogenia infecciosas y otras causas de encefalopatía que
cuadros, y es más típica pueden cursar de forma similar.
de la encefalitis la Se reconocen varios mecanismos patogénicos, En el paciente con encefalitis aguda infecciosa
alteración del estado de dependiendo tanto de la virulencia y el tropis- se inicia un cuadro prodrómico de: fiebre y ce-
conciencia.
mo del agente infeccioso, por el SNC, como falea, alteración de la personalidad e irritabili-
por la respuesta inmunológica del huésped a dad que duran unas horas (déficit motores, al-
dicha infección. teración de pares craneales, parestesias,
En las encefalitis agudas el agente infeccioso hemiparesia, convulsiones, ataxia y trastornos
alcanza el SNC por varias vías: del movimiento) y alteración del estado de
conciencia, con letargo que en los casos graves
Hemática: en el curso de una infección disemi- progresa a coma y muerte1,2,10.
nada, llega al SNC y da lugar a una encefalitis La encefalitis postinfecciosa se caracteriza por-
diseminada con lesiones múltiples, como ocu- que una semana después de un cuadro febril con
rre en el caso de la infección por herpes neona- infección respiratoria, una enfermedad exante-
tal o en el sarampión. mática en remisión o una vacunación reciente, se
Neuronal retrógrada: sigue los axones neurona- presenta de forma aguda la afección neurológica.
les y da lugar a encefalitis focal, con lesiones Los síntomas clínicos se producen de forma
específicamente localizadas en las áreas tempo- brusca, no de forma progresiva como describi-
rales y frontales del SNC, como sucede en la mos para la encefalitis aguda; son indistiguibles
rabia o la infección por VHS. de los anteriormente descritos y lo más caracte-
Inoculación directa: secundaria a traumatismo rístico y persistente son las convulsiones4,8,11,12.
abierto del SNC. Ciertos patógenos, como el virus de las paperas
y el VHS, pueden manifestarse como una en-
En la EMAD, la lesión se produce por meca- cefalitis aguda, coincidiendo con la fase aguda
nismo autoinmunitario. Es típico del saram- de la enfermedad (inflamación parotídea) o co-
pión (panencefalitis esclerosante subaguda), mo una encefalitis postinfecciosa.
caracterizado por perivenulitis y zonas de des- Hay muchas causas de encefalopatía que se
mielinización. presentan con síntomas clínicos superponibles
Las lesiones anatómicas que se encuentran en y es difícil diferenciarlas de las encefalitis agu-
pacientes con encefalitis son muy variadas: ci- das o subagudas, y que deben ser tenidas en
tólisis, necrosis celular e importante reacción cuenta porque requieren un manejo diagnósti-
inflamatoria local, con áreas de vasculitis he- co y terapéutico específico (tabla 2).

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Manejo clínico nes de picaduras, hepatosplenomegalia, farin-

gitis, poliadenopatías, síntomas respiratorios, Lectura rápida
del paciente etc.
con encefalitis – Exploración neurológica: será exhaustiva va-
lorando de forma objetiva (escala de Glasgow)
El paciente con encefalitis supone un impor- la situación del paciente: estado de conciencia,
tante reto diagnóstico y terapéutico. El objetivo alteraciones motrices o sensitivas, parálisis de
es tener un alto índice de sospecha y reconocer pares craneales, movimientos anormales, etc., y Manifestaciones clínicas
precozmente y tratar a los que lo precisen. El haciendo reevaluación periódica, ya que su si-
manejo inicial del paciente con sospecha de tuación puede cambiar en pocas horas. Las manifestaciones
clínicas de encefalitis en
encefalitis está condicionado por la edad, debi- – Pruebas complementarias. niños son múltiples, debe
do a su etiología y patogenia diferentes: pensarse en ella ante un
paciente con fiebre que
Neonatos. Tienen una respuesta inespecífica y Pruebas presenta de forma
progresiva síntomas de
limitada a muy diferentes agresiones, por eso
debe considerarse la posibilidad de encefalitis complementarias alteración del
comportamiento
en cualquier niño con fiebre, rechazo del ali- (comportamiento agresivo,
mento, irritabilidad, convulsiones, letargo o Es difícil llegar al diagnóstico etiológico de las desorientación, alteración
sepsis. El manejo incluirá los siguientes pasos: encefalitis, pese a realizar las pruebas diagnósti- del lenguaje, dificultad
cas indicadas (tabla 3). para lectura, escritura o
cálculo), alteración del
– Valoración de antecedentes maternos: fiebre nivel de conciencia
intraparto o perinatal, lesiones herpéticas geni- acompañado de afección
tales o infecciones durante el embarazo pueden Tabla 2. Situaciones clínicas que pueden parecer neurológica focal (parálisis
orientar a encefalitis por enterovirus, herpesvi- una encefalitis de pares craneales,
rus tipo 2 o infecciones congénitas, respectiva- hemiplejía o hemiparesia)
o difusa (convulsiones)
mente6,10. Encefalopatía tóxica que suele ser progresiva y
– Punción lumbar: realizarla a todo neonato puede llegar a estupor y
Shigella
con sospecha de encefalitis, tomando siempre coma. En los recién
Tos ferina
una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) nacidos los síntomas son
Campylobacter spp. muy inespecíficos y cursa
para cultivo de virus, bacterias y técnicas de re-
Salmonella spp. con clínica superponible a
acción en cadena de la polimerasa (PCR). la sepsis neonatal u otras
– Aciclovir intravenoso empírico de forma pre- Síndrome de Reye
infecciones congénitas, por
coz si hay alteración hepática con sospecha de Intoxicación aguda lo que si no hay un alto
afección multisistémica. Intoxicación por plomo índice de sospecha,
– Pruebas de imagen: en los niños menos graves Shock por hiperpirexia pueden no diagnosticarse.
pueden realizarse otras pruebas para apoyar el
Errores congénitos del metabolismo
diagnóstico: electroencefalograma (EEG), reso-
Déficit de ornitintranscarbamilasa en la
nancia magnética (RM), e instaurar aciclovir in- forma heterocigota
travenoso sólo cuando se demuestre que no hay
Acidemia glutárica tipo 1
respuesta a la antibioterapia de amplio espectro.
Déficit de acetil coenzima A
deshidrogenasa (MCDA)
Niños mayores. Tienen antecedentes y síntomas
Síndrome MELAS (encefalopatía
clínicos más específicos de la enfermedad y se mitocondrial con acidosis láctica y
seguirán los siguientes pasos: accidentes cerebrovasculares)
Porfiria aguda intermitente
– Historia clínica detallada, que es fundamen-
tal para el diagnóstico. Se recogerán datos so- Vasculitis del SNC

bre la presencia o no de fiebre y cómo fue la Panarteritis nudosa

instauración y progresión del cuadro clínico. Lupus eritematoso diseminado
– Los antecedentes como vacunación reciente, Otras alteraciones del SNC
enfermedades exantemáticas en los días previos,
Tumor (glioma)
infección respiratoria aguda, infección por EBV,
Hemorragia intracraneal
etc., y la búsqueda de antecedentes epidemioló-
Seudotumor cerebral
gicos sospechosos como época del año, picadu-
ras de insectos o garrapatas, procedencia o viajes Trombosis intracraneal
recientes a zonas endémicas de encefalitis, todos Migraña
son imprescindibles para llegar al diagnóstico.
SNC sistema nervioso central.
– Exploración física: buscar y describir signos Modificada de: Long SS, Pickerig LK, Prober, editores.
de inflamación parotídea, lesiones cutáneas En: Principles and Practice of Pediatric Infectius Diseases.
(eritema crónico migrante, petequias), lesio- Philadelphia: Churchill Livingston; 2003.

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Estudio del LCR que la tomografía computarizada (TC) los

Lectura rápida Suele estar alterado aunque no se correlaciona cambios en el parénquima cerebral y define con
con la gravedad del cuadro. Hay presencia de mayor exactitud la extensión de las lesiones.
leucocitos de predominio linfocítico en LCR (< Puede detectar precozmente lesiones desmieli-
200 células/ml), la glucorraquia suele ser nor- nizantes, lo que permite diferenciar una lesión
mal o encontrarse levemente disminuida, y la aguda de una encefalitis postinfecciosa17,18.
proteinorraquia normal o discretamente eleva-
da. En encefalitis por virus del grupo herpes Tomografía computarizada
Diagnóstico que producen hemorragia y necrosis hay protei- Útil para descartar procesos intracraneales que
norraquia muy importante y hematíes en LCR. simulen una encefalitis (abscesos, tumores in-
El manejo de la encefalitis tracraneales). No detecta las lesiones cerebrales
es un importante reto Técnicas de PCR en LCR en la fase precoz, por lo que se utiliza con me-
diagnóstico y terapéutico.
Por una parte hay un Para detección de ADN viral, permite el diag- jor rendimiento diagnóstico la RM.
amplio abanico de nóstico de infección por enterovirus, virus del
enfermedades no grupo herpes (HSV1, HSV2, CMV, HHV6, Electroencefalograma
infecciosas que producen HHV7, EBV) y algunos arbovirus. Sus altas Muchos pacientes con encefalitis tienen con-
alteración del SNC sensibilidad (> 95%) y especificidad (100%) para vulsiones y alteraciones electroencefalográficas,
(encefalopatías) que
requieren un manejo el diagnóstico de encefalitis por VHS la han suelen ser descargas localizadas o difusas sobre
diagnóstico y terapéutico convertido en la técnica de elección para el diag- un ritmo de base lento. Suelen preceder a las
específicos. Por otra, hay nóstico, desplazando a la biopsia cerebral15,16. lesiones que aparecen en RM y TC. Localiza-
algunas encefalitis que son das en lóbulos temporales son muy indicativas
tratables, y de su Resonancia magnética de encefalitis herpética, aunque su ausencia no
diagnóstico y tratamiento
precoces dependerán la Es la prueba de imagen de elección para el es- es excluyente.
supervivencia y el tudio de infecciones del SNC. Detecta antes
pronóstico del paciente. Estudio serológico
En fase aguda de la enfermedad y en la de
El diagnóstico basado en Tabla 3. Valoración diagnóstica del paciente con convalecencia, no ayuda en el diagnóstico ini-
los antecedentes, encefalitis
manifestaciones clínicas y cial ni para tomar una decisión terapéutica, pe-
exploración del paciente se ro es útil para el diagnóstico retrospectivo y es-
apoya en: el laboratorio tudios epidemiológicos 19,20 . Actualmente
Presión del LCR
(estudio de LCR y puede detectarse producción intratecal de anti-
determinación de PCR Bioquímica y citología
cuerpos, si son IgM deben dar el diagnóstico
para virus y bacterias), Cultivo de virus y bacterias
técnicas de imagen RM, etiológico, se comenta más adelante.
Considera panel de PCR (virus, micobacterias)
técnica de elección, y TC,
Considerar inmunoglobulinas
estudios de EEG y Histopatología
Considerar producción intratecal de
determinación de
anticuerpos
Actualmente reservado para cuadros de mala
seroconversión frente a evolución sin diagnóstico con sospecha de en-
agentes sospechosos de Considerar análisis básico de proteínas
encefalitis (virus, derivadas de la mielina fermedad desmielinizante o de una infección
rickettsias, Mycoplasma). por virus lentos o encefalopatía espongiforme.
Recogida de muestras para otros cultivos
Hemocultivos Otras
Cultivos nasofaríngeos y de heces para virus Revisar cuidadosamente las causas no infeccio-
Considerar cultivos de sangre, buffy coat y sas de encefalopatía que indiquen encefalitis
orina para virus requiere técnicas diagnósticas y tratamientos
Realizar cribado metabólico específicos: tumores, hemorragias, abscesos in-
Electrolitos en suero tracraneales, enfermedades neurológicas, meta-
Glucemia bólicas o tóxicas (tabla 2). En un futuro se po-
pH sanguíneo
drán realizar en la práctica clínica asistencial el
diagnóstico mediante microarrays21.
Amonio en plasma
Estudios de tóxicos en sangre y orina

Realizar resonancia magnética Prevención

Recoger suero en la fase aguda y otro en
la de convalecencia
Sigue siendo de gran importancia en pacientes
con encefalitis y se basa en cuatro puntos.
Realizar serología de Mycoplasma

Comunicarlo a los vigilantes Vacunación

de epidemiología
La vacunación masiva contra parotiditis, sa-
LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la rampión y rubéola ha llevado a un descenso
polimerasa. drástico de encefalitis de esta etiología. El virus

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de la poliomielitis y sus complicaciones han si- ción del sistema nervioso central por virus del
do prácticamente eliminados del mundo. herpes simple (VHS), que revisamos específi- Lectura rápida
camente por ser causa de importante morbili-
Control y eliminación de vectores dad y el interés de su reconocimiento precoz y
Se toman medidas contra mosquitos transmi- tratamiento adecuados.
sores que son eficaces en la prevención de en-
cefalitis en zonas endémicas: insecticidas, repe- Epidemiología
lentes potentes, mosquiteras impregnadas en La encefalitis aguda en el niño mayor de 6 me- La encefalitis
repelentes. ses y en el adulto puede estar originada por postinfecciosa es un
múltiples virus, de los que destaca herpes sim- proceso inflamatorio del
Profilaxis postexposición plex tipo 1 ( VHS-1) por su mayor morbimor- SNC, de etiología
autoinmunitaria,
Para evitar la encefalitis por rabia, está indicada talidad. Su distribución es bimodal, y un tercio caracterizado porque una
la profilaxis preexposición y postexposición en de los casos sucede antes de los 20 años y un semana después de un
expuestos a rabia como única forma de evitar la 50%, después de los 50 años. Esta distribución cuadro febril con infección
muerte. se debe a una primera etapa en que los casos respiratoria, una
suceden como consecuencia de la primoinfec- enfermedad exantemática
en remisión o una
Manejo adecuado de los productos derivados ción y en la segunda etapa donde se deben a re- vacunación reciente se
de la carne activación, sucediendo el pico máximo en torno presenta de forma aguda
Para evitar encefalopatía espongiforme (“enfer- a los 60-65 años. A pesar de todo, la incidencia afección neurológica. Los
medad de la vacas locas”). es poco frecuente en la población general síntomas clínicos se
(1/250.000 en Estados Unidos y 2,5/106 en producen de forma brusca
y son indistinguibles de los
Suiza)26. de las encefalitis, aunque
Tratamiento Otros agentes que originan encefalitis aguda lo más característico y
son otros virus de la familia de los herpes como persistente son las
El tratamiento del paciente con encefalitis es el herpes virus tipo 2 ( VHS-2), que habitual- convulsiones. Su manejo
complejo, por lo que es recomendable un ma- mente producen encefalitis en el contexto de la diagnóstico es igual al de
la encefalitis infecciosa y
nejo multidisciplinario, consultando si es posi- primoinfección, CMV, VEB, VVZ y los her- su tratamiento está basado
ble a especialistas de neurología, enfermedades pesvirus humanos tipos (HHV) 6, 7 y 827. en inmunomoduladores
infecciosas, neurocirugía y otras. (corticoides y
Muchas veces el paciente en la fase aguda re- Patogenia gammaglobulina a dosis
quiere cuidados intensivos para apoyo cardio- Los herpesvirus llegan al sistema nervioso cen- elevadas).
rrespiratorio, tratamiento anticonvulsivo y ma- tral (SNC) a través de tracto olfatorio en el ca-
nejo de la hipertensión craneal. so del VHS-125; no obstante, el mecanismo
Será específico del agente etiológico e indivi- por el que el virus alcanza el SNC es descono-
dualizado según la situación clínica del paciente: cido. En el caso de la reactivación, podría llegar
a través de los nervios tentoriales hasta la fosa
– Aciclovir intravenoso para encefalitis de virus craneal anterior y medial. En el caso de la pri-
del grupo herpes. También se trata la encefali- moinfección, el virus invadiría los bulbos olfa-
tis posvaricélica, aunque probablemente sea un torios a través de la nariz y desde allí se disemi-
cuadro autoinmunitario que no se beneficie de naría a los lóbulos temporales mediales y
dicho tratamiento22,23. órbito-frontales. El VHS -1 puede detectarse
– Ganciclovir y foscarnet intravenosos para el por PCR de múltiples zonas de parénquima
tratamiento de encefalitis por CMV1,2. cerebral en necropsias de sujetos seropositivos
– Corticoides e inmunomoduladores. Para la para VHS -1 que han fallecido por causas dis-
encefalitis postinfecciosa se ha utilizado dife- tintas de encefalitis sin síntomas neurológicos,
rentes inmunomoduladores, corticoides a dosis como los bulbos olfatorios, el gyrus rectus, y las
elevadas e inmunoglobulina hiperinmune, con áreas límbicas. Se postula que esas zonas se
varios estudios de resultados diversos, sin tener comportarían como un reservorio del virus
en el momento actual evidencia que permita dentro del SNC y pueden reactivarse y originar
hacer recomendaciones basadas en la evidencia la encefalitis26. En el caso del recién nacido y
científica. Será una decisión individualizada los inmunodeprimidos, se puede producir una
para la situación de cada paciente24,25. diseminación multiorgánica que afecte a otros
tejidos como hígado, riñón, pulmón, etc.
El VHS-2 se diseminaría desde la mucosa ge-
Encefalitis por virus nital a través de los ganglios sacros y desde allí
al SNC. En el recién nacido lo haría por el
herpes simple contacto con mucosas y desde allí de forma sis-
témica se produciría la infección diseminada10.
La encefalitis herpética (HSE) es una enfer- La infección origina en el parénquima cerebral
medad poco frecuente, secundaria a la infec- inflamación, congestión y/o hemorragia; las cé-

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Lectura rápida

Tratamiento

Ante un paciente con

encefalitis, hay que revisar
las causas tratables,
aunque puedan ser
infrecuentes (encefalitis
por VHS, Mycoplasma en
el 0,1% de las infecciones, Figura 1. Resonancia magnética de
VHS, VH-6, VH-7, etc.) y
tener en cuenta otras
encefalitis herpética por HVS-1 (herpes virus
causas no infecciosas de tipo 1). Corte coronal y sagital donde se
encefalopatía, que tienen aprecian las imágenes típicas de hiperseñal en
clínica de encefalitis y son T2 en la zona inferior y medial de ambos
tratables: tumores, lóbulos temporales.
hemorragias, abscesos
intracraneales,
enfermedades metabólicas
o tóxicas.
lulas pierden la membrana plasmática parcial- un valor predictivo positivo de 95% y un valor
La complejidad y gravedad mente produciéndose microscópicamente una predictivo negativo del 98%. La sensibilidad de
de estos cuadros hacen transformación a células gigantes multinuclea- esta prueba depende del momento de su reali-
recomendable que el
paciente sea manejado por
das. En aproximadamente 2 semanas se origi- zación, y tiene más rentabilidad entre el sexto y
un equipo multidisciplinario na una franca necrosis y licuefacción y en eta- el décimo día del inicio de los síntomas y pier-
(neurólogo, especialista en pas más avanzadas se producen infiltrados de de sensibilidad si se realiza demasiado precoz-
enfermedades infecciosas, células mononucleares perivasculares en las zo- mente (antes de 72 h del inicio de la clínica) o
neurocirujanos, nas subaracnoideas, gliosis y neuronofagia. En muy tarde, así como si se realiza después de
rehabilitadores y otros
un 50% de los pacientes pueden encontrarse haber empezado tratamiento específico con
especialistas) y en la fase
aguda, UCI por poder inclusiones intranucleares (Cowdry tipo A), lo antivirales (aciclovir). Los resultados deben in-
necesitar apoyo cual es diagnóstico de infección viral28. terpretarse siempre en el contexto del paciente.
respiratorio y un Si el paciente tiene poca probabilidad de una
tratamiento de la posible Clínica encefalitis, un falso negativo se reduce por de-
hipertensión intracraneal.
Se caracteriza por síntomas neurológicos con bajo del 1%; sin embargo, si el paciente tiene
alteración del nivel de conciencia, cambios sig- alta probabilidad de encefalitis (p. ej., presenta
nificativos de personalidad, disfunción cogniti- RM y EEG característicos), una PCR negativa
va o síntomas neurológicos focales. El cuadro puede significar un 5% de falsos negativos. Es-
se acompaña en la mayoría de las veces de fie- to es importante considerarlo a la hora de valo-
bre o febrícula y, aunque no es patognomónico rar la interrupción del tratamiento y antes de
de encefalitis aguda, debe orientar al diagnósti- hacerlo repetir una nueva PCR en el LCR en
co para iniciar un tratamiento precoz, del que una nueva determinación, después de 72 h de
dependerá el pronóstico en la mayoría de los la instauración de la clínica26.
casos. Las convulsiones focales o generalizadas La PCR cuantitativa sirve como marcador
ocurren en sólo dos tercios de los pacientes con pronóstico de la infección. Si el paciente tiene
encefalitis confirmada28. VHS-1 > 100 copias/μl (un elevado número de
copias), la duración de los síntomas, así como
Diagnóstico la alteración del nivel de conciencia y la posibi-
El diagnóstico fundamentalmente se basa en lidad de alteración en la TC será mayor que si
demostrar la infección mediante pruebas de la- las copias son pocas.
boratorio. Antes de la disponibilidad de la bio- Otras técnicas para apoyar el diagnóstico son
logía molecular, el estándar para el diagnóstico útiles, como la neuroimagen mediante RM, el
era el aislamiento viral mediante biopsia cere- EEG y las características del LCR.
bral. Actualmente esto ha sido desplazado por El LCR suele presentar pleocitosis entre 10-
la amplificación en el LCR mediante PCR del 500 cel/μl en un 85%, si bien la ausencia de ce-
genoma viral. Esta técnica tiene una sensibili- lularidad no excluye el diagnóstico. También
dad del 98% y una especificidad del 94%, con suele encontrarse hiperproteinorraquia (60-

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Encefalitis: conceptos básicos y manejo práctico
M.L. Navarro, T. Hernández-Sampelayo y F. Baquero-Artigao

700 mg/dl) en el 80% de los pacientes. La glu- La cuantificación de la producción intratecal

corraquia puede estar moderadamente dismi- de anticuerpos puede servir para diagnóstico si Lectura rápida
nuida (30-40 mg/dl). El VHS no suele crecer no se ha podido realizarlo de forma precoz
en el LCR. mediante PCR. En este caso podemos encon-
En cuanto a las pruebas de neuroimagen, es la trarnos IgM en LCR si se trata de una pri-
RM la técnica más útil por su sensibilidad y moinfección, o aumento de IgG cuadruplican-
por la precocidad con que en ella se ven las le- do los títulos en LCR en 3 semanas si se trata
siones, a diferencia de la TC. En la RM son tí- de una reactivación de una infección previa. Encefalitis herpética
picas las imágenes de hiperseñal en T2 en la También el aumento de anticuerpos en LCR
zona inferior y medial del lóbulo temporal ex- proporcionalmente a los anticuerpos en suero La encefalitis herpética es
una enfermedad poco
tendiéndose hacia la ínsula (fig. 1)17,18. indica producción intratecal de IgG en res- frecuente, secundaria a la
Con respecto a las alteraciones encontradas en puesta a una infección en este compartimento. infección del sistema
el EEG, la sensibilidad es de un 84% y la es- nervioso central por VHS,
pecificidad, de un 32,5%. Podemos encontrar Diagnóstico diferencial y es la de mayor
un enlentecimiento de la actividad de forma El diagnóstico diferencial de una encefalitis morbimortalidad en todos
los grupos de edad. Su
generalizada, seguido posteriormente de on- aguda por VHS debe realizarse con múltiples mortalidad es del 70% en
das paroxísticas o procesos trifásicos de predo- procesos, algunos de los cuales es importante los pacientes no tratados,
minio temporal. En algunas circunstancias diagnosticar, ya que están originados por cau- y las secuelas
aparecen descargas epileptiformes periódicas, sas tratables (tabla 4)29. neurológicas entre los que
con una intensidad de 2-3 Hz, originadas en sobreviven son
importantes y muy
el lóbulo temporal. La ausencia de alteración Tratamiento frecuentes, solamente el
en el EEG no excluye la posibilidad de una El aciclovir intravenoso a una dosis de 10 2,5% de los supervivientes
encefalitis, así como la resolución de las ano- mg/kg/8 h durante 14-21 días28 es el antiviral no tratados recuperan
malías tampoco se correlaciona con la recupe- indicado en el caso de encefalitis por VHS-1 y completamente sus
ración clínica. 2. Su eficacia y mejoría en la morbimortalidad funciones neurológicas.
Por eso es imprescindible
su diagnóstico precoz y
Tabla 4. Enfermedades que parecen encefalitis por herpes virus29 tratamiento inmediatos.

El diagnóstico de
encefalitis por VHS se
Enfermedades tratables (n = 46)a Enfermedades intratables (n = 49)a
realiza mediante PCR en
LCR, técnica de altas
Empiema abceso/subdural Enfermedad vascular 11
especificidad y
Bacterias 5 Encefalopatía tóxica 5 sensibilidad, superiores al
95% en la primera semana
Listeria 1 Síndrome de Reye 1 de enfermedad. Su
negatividad no excluye
Hongos 2 Viral (n = 40) totalmente la infección, por
Micoplasma 2 lo que ante sospecha
Infección por arbovirus
fundada y apoyada por
Tuberculosis 6 Encefalitis S. Luis 7 otras técnicas (RM y EEG)
es obligado tratar. El
Criptocosis 3 Encefalitis equina del Oeste 3 tratamiento de elección es
Riquettsiosis 2 Encefalitis de California 4 aciclovir intravenoso 10
mg/kg/8 h durante 14-21
Toxoplasmosis 1 Encefalitis equina del Este 2 días.

Mucormicosis 1 Otros virus herpes

Meningitis meningocócica 1 Virus Epstein-Barr 8

Otros virus
Otros virus
Citomegalovirus 1 Virus de la parotiditis 3

Influenza A 4 Adenovirus 1

Echovirusb 3 Leucoencefalopatía multifocal progresiva 1

Tumor 5 Coriomeningitis linfocitaria 1

Hematoma subdural 2 Panencefalitis esclerosante subaguda 2

Lupus eritematoso sistémico 1

Leucodistrofia adrenal 6

aDe 432 pacientes estudiados.

bTerapia en investigación.

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superan a la vidarabina. El tratamiento se debe Infectious Diseases of Children. 11.ª ed. Philadelphia:

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