 MENINGOENCEFALITIS: pacientes con meningitis y cualquier alteración en estado mental, o pacientes con encefalitis

que tienen compromiso meníngeo concomitante.

El manejo inicial suele estar orientado al tratamiento empírico tanto de la meningitis bacteriana como de la encefa-
litis por herpes. Aunque esto puede ser ciertamente pragmático, en el enfoque clínico inicial debe intentarse la distin-
ción ya que las estrategias de manejo y los resultados suelen ser muy diferentes entre un paciente con una meningitis
viral en comparación con otro con encefalitis viral. Por ejemplo, el virus herpes simple tipo 1 y 2, que pueden causar
tanto meningitis como encefalitis. El paciente inmunocompetente con meningitis por herpes puede recibir poco o nin-
gún tratamiento antiviral y tener una evolución muy favorable, pero el paciente con encefalitis por herpes debe ser
tratado por no menos de 14 días con dosis altas de aciclovir y aún tendrá un 50% de probabilidad de secuelas neuroló-
gicas permanentes.

• MENINGITIS VIRAL: suele ser bastante benigna, autolimitada y sin secuelas en el paciente inmunocompetente.
No se conoce bien por qué ciertos virus pueden afectar a las leptomeninges, pero a diferencia de lo que sucede en las me-
ningitis bacteriana, fúngica o tuberculosa, la batalla con el huésped por el espacio intracraneal y la amenaza de hernia son
prácticamente desconocidos en la meningitis viral.
•ENCEFALITIS VIRAL: también suele ser autolimitada, pero en contraste con la meningitis viral, puede ser mortal y fre-
cuentemente resultar en daño neurológico permanente.
Sumado al daño directo del virus, la respuesta inflamatoria del huésped puede ser robusta y producir un daño significativo
adicional.
En general el manejo requiere hospitalización (preferentemente en una UCI) y cuidados de sostén agresivos.

MENINGITIS VIRAL
• Los virus son responsables de muchos casos de meningitis anualmente, pero a menudo se pasan por alto ya que sus se-
cuelas no son tan graves como en la meningitis bacteriana o encefalitis viral.
• Sin embargo, como la tasa de meningitis bacteriana disminuye como consecuencia de la vacunación y mayor uso del diag-
nóstico molecular, los virus están siendo reconocidos como una causa cada vez más importante.
• En Argentina la incidencia acumulada del año 2018 fue de 1,5 cada 100000 habitantes (datos del Boletín Integrado de
Vigilancia Epidemiológica)

ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Muchos virus pueden causar meningitis. • Similares a las de la meningitis bacteriana.
• La mayoría de los casos se deben a enterovirus, herpes- • Incluyen: dolor de cabeza, rigidez de nuca y fotofobia de
virus o, en algunas partes del mundo, a virus transmitidos comienzo abrupto.
por artrópodos (arbovirus). • Pacientes con meningitis por HSV-2 pueden tener lesiones
• En población no vacunada, el virus de las paperas tam- genitales (10%), y aprox. un tercio de los pacientes repor-
bién es un patógeno importante. tarán un episodio previo.

DIAGNÓSTICO
Es difícil distinguir la meningitis viral de otras causas de meningitis, en particular la bacteriana, únicamente con la clínica.
• PUNCIÓN LUMBAR: esencial, no solo para confirmar la meningitis como la causa de los síntomas del paciente, sino tam-
bién para identificar el organismo causante.
• EXAMEN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO:
- Presión de apertura levemente elevada o normal,
- Glóbulos blancos elevados, con predominio de linfocitos (los neutrófilos pueden predominar precozmente especial-
mente en la meningitis por enterovirus),
- Proteínas moderadamente elevadas,
- Proporción ligeramente reducida de glucosa LCR/suero, aunque habitualmente por > 40%.
• PCR (REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA): aumentó las chances de obtener un diagnóstico etiológico especí-
fico en meningitis viral. Es el Gold Standard para el diagnóstico. La detección de ácidos nucleicos es más sensible y más
rápida que el método tradicional de cultivo viral. La sensibilidad de la PCR puede reducirse si se realiza muy temprano en
el curso de la enfermedad, si las manifestaciones clínicas ocurren después de que el virus ha desaparecido del LCR o si la
cantidad de virus es muy baja, como ocurre en la meningitis enteroviral.
 TIPOS MÁS FRECUENTES DE MENINGITIS VIRAL
 ENTEROVIRUS
La clínica no es distintiva. El inicio de los síntomas es característicamente abrupto y típicamente incluye: dolor de cabeza,
fiebre, náuseas o vómitos, malestar, fotofobia y meningismo. Puede haber erupción cutánea, diarrea y síntomas respiratorios
superiores.
Hallazgos del LCR típicos de otras meningitis virales, aunque puede existir un predominio polimorfonuclear en la etapa
precoz de la enfermedad.
PCR para enterovirus, puede considerarse para el diagnóstico definitivo, o en el contexto de una situación de brote, pero
no es necesaria en todos los pacientes y dependerá de la disponibilidad de la determinación en el centro de atención. Tiene
una sensibilidad de 86-100% y una especificidad de 92-100%.

 INFECCIÓN POR VIH

La infección primaria por el VIH se presenta con frecuencia como un síndrome mononucleosiforme, caracterizado por
fiebre, malestar, linfadenopatías, erupción cutánea y faringitis. Un subgrupo de pacientes desarrollará meningitis o menin-
goencefalitis.
En la mayoría de los pacientes con meningitis por VIH, el cuadro clínico se resolverá sin tratamiento lo que puede llevar a
suponer erróneamente una causa benigna de meningitis viral. Por esto, se debe tener un alto índice de sospecha. La identi-
ficación del paciente con infección aguda por VIH es importante para el pronóstico individual pero también desde el punto
de vista de la salud pública, ya que los altos niveles de viremia aumentan el riesgo de transmisión.
Ante la sospecha debe solicitarse confirmación serológica (que puede ser negativa) o directamente pruebas de detección
de ácidos nucleicos.

 HERPES SIMPLE
La meningitis en adultos inmunocompetentes generalmente es causada por HSV-2 (a diferencia de la encefalitis por HSV, que
se debe casi exclusivamente a HSV-1).
Entre el 13-36% de los pacientes con herpes genital primario tienen hallazgos clínicos compatibles con afectación meníngea,
como cefalea, fotofobia y meningismo. Por otro lado, las lesiones genitales están presentes en aprox. el 85% de los pacientes
con meningitis primaria por VHS-2 y, en general, preceden a la aparición de los síntomas del SNC en aprox. 7 días. También
puede ocurrir sin evidencia de lesiones genitales, aunque es menos común, por lo tanto, la ausencia de lesiones genitales no
debe descartar la infección por HSV-2 en un paciente con meningitis aséptica.
Terapia antiviral con aciclovir en meningitis por VHS, ¿sí o no? No es claro, especialmente en huéspedes inmunocompeten-
tes. Un estudio evaluó 42 episodios de pacientes con meningitis por VHS y encontró que los pacientes inmunocomprometi-
dos tenían menos secuelas neurológicas cuando eran tratados, pero este beneficio no se observó en 27 episodios en pacien-
tes inmunocompetentes. El manejo actual es muy variable y según la bibliografía va desde la no indicación tratamiento hasta
aciclovir intravenoso por 3 semanas.

 MENINGITIS RECURRENTE DE MOLLARET o MENINGITIS LINFOCÍTICA RECURRENTE

Suele ser causada por HSV-2, aunque otros virus también han sido reportados como posibles causas.
Enfermedad poco frecuente caracterizada por más de tres episodios de fiebre y meningismo que duran de 2 a 5 días, segui-
dos de una resolución espontánea. Existe una gran variación de paciente a paciente en el curso del tiempo hasta la recurren-
cia que puede variar de semanas a años. Se autolimita sin necesidad de tratamiento específico.

ENCEFALITIS VIRAL
 ENCEFALITIS: proceso inflamatorio agudo, generalmente difuso, que afecta al cerebro.

La infección viral es la causa más común e importante de encefalitis, aunque otros organismos también la pueden causar.

PRESENTACIÓN CARACTERÍSTICA de encefalitis viral: fiebre, dolor de cabeza y alteración de la conciencia, pudiendo
asociarse a convulsiones y signos de foco neurológico en algunos casos.

Debe diferenciarse del compromiso encefalítico causada por la alteración de la función inmunitaria en el contexto de una
infección viral previa o después de la vacunación (encefalomielitis diseminada aguda, ADEM). También puede ser difícil de
distinguir de una encefalopatía asociada a causas metabólicas.

Entre los factores que han enfocado la atención hacia la encefalitis viral en los últimos años se encuentran:
- El desarrollo de agentes antivirales eficaces para esta afección, especialmente aciclovir para la encefalitis herpética
- El advenimiento de la infección por VIH con su amplia gama de infecciones virales agudas del SNC asociadas
- Las infecciones virales emergentes del SNC, como la encefalitis del Nilo Occidental o la encefalitis de San Luis
 PISTAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Una historia cuidadosamente tomada, generalmente obtenida de los familiares del paciente, es de crucial importancia para
determinar la causa probable de encefalitis.
La presencia de una enfermedad prodrómica o una vacunación reciente pueden indicar ADEM.
Un inicio bifásico con enfermedad sistémica seguida de enfermedad del SNC es típica de encefalitis por enterovirus.
La encefalitis herpética generalmente tiene un inicio abrupto con una rápida progresión en unos pocos días, pero no exis-
ten características claramente distinguibles que puedan ser utilizadas para diferenciar herpes de otras causas de encefalitis
viral.
Historia de viajes recientes y contexto geográfico de la enfermedad también pueden ser importantes. P. ej., la encefalitis
japonesa en el caso de viajar a Asia.
Una historia de mordedura reciente de animal debería levantar sospechas de encefalitis transmitida por garrapatas o
incluso rabia, y un reciente contacto con niños con también puede ser relevante.
La temporada también puede ser relevante, por ejemplo, las infecciones por arbovirus son más frecuentes durante los me-
ses de verano y otoño.

PISTAS DE EXAMEN FÍSICO

Un examen general completo puede revelar, p. ej., afectación de las vías respiratorias o síntomas gastrointestinales.
Las erupciones en la piel pueden indicar varicela u otra infección viral como el sarampión.
La evidencia de mordeduras puede apuntar hacia un posible diagnóstico de rabia.
La incidencia de "úlceras bucales" en pacientes con herpes no se ha demostrado que sea diferente de la población normal
y por lo tanto no contribuyen al diagnóstico.
El examen neurológico puede revelar signos focales, cambios de personalidad y conductas, convulsiones focales, típicas de
herpes, pero pueden ser mínimas durante la encefalitis viral.
La presencia de mielitis o poliomielitis aleja la posibilidad de herpes y apunta hacia la infección por polio, enterovirus o
arbovirus (especialmente virus del Nilo Occidental y encefalitis japonesa).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
PUNCIÓN LUMBAR: los hallazgos iniciales del LCR (recuento celular, su diferencial y proporción de glucosa) revelan, en
primer lugar, si hay infección, y, en segundo lugar, si es probable que sea una infección bacteriana o viral. Con esto podemos
definir el tratamiento empírico inicial.
CULTIVOS y PCR: estudios posteriores que confirman el agente etiológico, lo que permite adaptar el tratamiento y tomar
las medidas apropiadas de salud pública, incluidas la notificación.
TC PREVIA PUNCIÓN LUMBAR: en aquellos pacientes con signos clínicos (signos neurológicos focales como hemiparesia,
nuevas crisis, papiledema o coma profundo) sugestivos de complicaciones (lesión ocupante de espacio, edema cerebral mar-
cado) o desviaciones de la línea media, en los que la punción lumbar puede ser contraproducente. También se recomienda
en pacientes inmunocomprometidos que pueden carecer de los signos clínicos característicos.

¿A qué nivel de "coma profundo" se necesita para indicar una TC antes de la punción lumbar?
Hasta cierto punto depende de cuán rápido se pueda realizar. Si se puede hacer a la brevedad, para que no se retrase la
punción por más de 1-2 hs, entonces es razonable hacerla primero. Pero, en un paciente que solo está ligeramente confun-
dido sin ningún signo neurológico focal, la punción lumbar debe hacerse de inmediato, sin el retraso innecesario de un TC.
Si la TC va a causar un retraso de varias horas y existen contraindicaciones para realizar la punción a ciegas, se deberá
comenzar tratamiento empírico para ambos patógenos bacterianos y/o virales a la brevedad.
En pacientes con sospecha de meningitis bacteriana o encefalitis viral, incluso si ya se ha iniciado el tratamiento antimicro-
biano, sigue siendo imprescindible realizar una punción lumbar.

Administrar antibiótico y antivirales a ciegas para todos los pacientes y no realizar la punción porque
"no hace ninguna diferencia en el manejo” es una práctica inaceptable y debe ser desanimada.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Actualmente muchos virus pueden detectarse con PCR.
• Las pruebas de PCR para HSV tienen sensibilidad y especificidad global del 95%.

• En inmunocompetentes con encefalitis, la investigación inicial debe incluir PCR para HSV y VZV porque estos son po-
tencialmente tratables con aciclovir. La PCR para enterovirus se incluye a menudo en esta etapa, ya que es una causa
relativamente común de meningitis viral.
• Si hay clínica sugestiva, evaluar sarampión y paperas, aunque rara vez pueden causar encefalitis.

• Otros virus a considerar, especialmente en niños, son adenovirus, HHV-6, virus sincicial respiratorio y virus de in-
fluenza A. Los rotavirus y el parvovirus B19 también se asocian ocasionalmente con enfermedad del SNC.
• También deben considerarse, según la epidemiología, las PCR de arbovirus como p. ej., el virus del Nilo Occidental, el de
la encefalitis de San Luis o de la encefalitis japonesa, entre otros.

MANEJO TERAPÉUTICO
Existen tres elementos principales en el manejo de los pacientes con encefalitis:
• Considerar si existe algún tratamiento antiviral que pueda detener o revertir la enfermedad,
• Controlar las complicaciones inmediatas de la encefalitis,
• Prevenir algunas de las complicaciones secundarias y tardías.

Los cuidados intensivos estándar para pacientes con encefalitis incluyen:

• Atención al medio interno e hidratación,
• Alimentación nasogástrica o parenteral, y
• Tratamiento de las complicaciones tales como la neumonía.

Los pacientes en coma o con Glasgow reducido, deben ser evaluados en una unidad de cuidados intensivos. Debe prestarse
especial atención al tratamiento de las convulsiones y al manejo de la hipertensión endocraneana.

¿CUÁNDO EMPEZAR A ADMINISTRAR ACICLOVIR?

Debe administrarse tan pronto como haya una fuerte sospecha de encefalitis viral basada en la presentación clínica y los
hallazgos iniciales de LCR y/o imágenes.
Dosis adecuada: 10 mg/kg c/8 hs EV, durante 14-21 días de confirmarse encefalitis herpética.
Para el resto de los virus no existe tratamiento específico.

PRONÓSTICO
En el Proyecto de Encefalitis de California, se incluyeron más de 1500 pacientes con encefalitis entre 1998 y 2005. Se iden-
tificó un agente etiológico confirmado o probable para solo el 16% de los casos. Aunque la gran mayoría de los pacientes no
tenían un diagnóstico establecido, los que presentaban edema cerebral difuso o convulsiones intratables tenían una recu-
peración neurológica deficiente y un mayor riesgo de mortalidad. En contraste, aquellos con crisis autolimitados tuvie-
ron una rápida recuperación. Estos datos sugieren que los estudios futuros, agrupando los trastornos según el perfil clí-
nico, pueden ayudar a estimar mejor el pronóstico, incluso si se desconoce el agente etiológico.
 ENCEFALITIS HERPÉTICA
GENERALIDADES
• Patología inflamatoria aguda del parénquima cerebral, secundaria a la infección por el virus herpes.
• Como toda encefalitis, conlleva la alteración de funciones neurológicas.
• El virus herpes simple (HSV) es la causa más común de encefalitis esporádica en todo el mundo. Esta afección puede estar
dada tanto por el HSV-1 como el HSV-2.
• A pesar de la alta seropositividad del HSV-1 (entre el 60-80%), esta patología es infrecuente. Sin embargo, cuando se pro-
duce se asocia con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, siendo infrecuente que los pacientes vuelvan a tener su
estatus neurológico previo. Es por ello que resulta primordial su reconocimiento precoz y su tratamiento inmediato.

EPIDEMIOLOGÍA
• Las encefalitis pueden tener diversas causas, pudiendo ser infecciosas o no.
• En los casos en los cuales la causa es identificable, el HSV constituye el 50%.
• La incidencia de casos de encefalitis herpética a nivel mundial es del 2 a 4 por cada 1.000.000 de personas.

Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden provocar esta patología, pero resulta importante distinguir dos cuadros en donde
predominan en forma diferente:
 Encefalitis herpética neonatal: el HSV-2 es la principal causa. Suele manifestarse dentro del primer mes de vida. En
pacientes inmunocomprometidos se observa más frecuencia de casos por HSV-2 que en inmunocompetentes.
 La encefalitis que predomina en niños mayores, jóvenes y adultos > 50 años suele estar producida en casi el 90% por
el HSV-1 (de este tipo habla el articulo).

ENCEFALITIS POR HSV-1: tiene una distribución etaria bimodal, predominante entre los 5-30 años y en > 50 años
(donde se observa la mayoría de los casos). En cuanto a distribución por sexos, no hay diferencias.

FISIOPATOLOGÍA
El HSV ingresa al organismo a través de las mucosas o de la piel dañada, y toma contacto con los terminales de las neu-
ronas sensoriales, infectándolas. Desde allí inicia un viaje retrógrado hacia el cuerpo neuronal alojándose finalmente en
los ganglios de las raíces dorsales donde adquiere su estado de latencia.
Sin embargo, aún existe controversia en cuanto al desarrollo de la encefalitis herpética. Se desconoce la manera exacta en
que el virus ingresa al SNC, así como el mecanismo por el cual se desencadena la infección.

Existen tres teorías en cuanto a las vías de llegada del virus al SNC:
1. Transporte retrógrado a través del nervio trigeminal hacia el lóbulo temporal
2. Transporte retrógrado a través del nervio olfatorio hacia lóbulo frontal
3. Vía hematógena. Esta teoría es la menos aceptada en la encefalitis por HSV-1

En cuanto a los mecanismos desencadenantes se han postulado distintas hipótesis:

1. Se produce durante la primoinfección. Esta teoría se apoya principalmente en trabajos en los cuales las cepas de HSV
que producían herpes labial en pacientes con encefalitis herpética, diferían a la cepa encontrada en el LCR.
2. Se produce por una reactivación del virus latente en el ganglio trigeminal, que realizando su transporte retrógrado
accede al SNC, al cual infecta.
3. Se produce una reactivación del virus latente en el mismo parénquima cerebral.

Más allá de cuál sea la teoría acertada, el virus infecta el parénquima cerebral y desencadena una cascada inflamatoria
tanto de la inmunidad innata como adaptativa. Ambas resultan fundamentales para controlar la infección, pero también
contribuyen a la destrucción tisular. Estas alteraciones estructurales son las responsables de las secuelas neuropsiquiátricas
posteriores.
El desenlace anatomopatológico es un proceso necrotizante con inflamación perivascular y edema tanto citotóxico como
vasogénico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica de las encefalitis virales en general, incluida la herpética, es heterogénea.
Síntomas más frecuentes: fiebre y alteración del sensorio. Puede agregarse la presencia déficits neurológicos focales
y/o crisis convulsivas correspondiendo a las áreas del SNC infectado o dañado. También puede haber cefalea y trastornos
de la conducta o de la memoria. El compromiso frontotemporal puede incluir afasia y cambios en la personalidad.
La clínica no es patognomónica de encefalitis, y requiere de una alta sospecha para el inicio precoz del tratamiento.
 DIAGNÓSTICO
Diferentes herramientas nos permiten arribar a un diagnóstico certero.
En todo paciente que se presenta con un cuadro de encefalitis es recomendable realizar los siguientes estudios diagnósticos:
• INTERROGATORIO: historia de viajes, vacunas aplicadas recientemente, causas de inmunosupresión, exposición a pica-
duras de insectos o mordedura de animales.
• EXAMEN FÍSICO, neurológico completo y general
• LABORATORIO (sangre): hemograma, hepatograma, ionograma, uremia, creatininemia, hemocultivos, serología para VIH,
y VDRL. La serología para HSV no tiene utilidad dada la alta seropositividad en la población general.
• PUNCIÓN LUMBAR: el examen del LCR es un pilar esencial en el diagnóstico de la encefalitis y debe realizarse siempre
salvo que se encuentre contraindicada la punción lumbar.
- Presión de apertura: normal o levemente aumentada.
- Examen físico-químico y citológico: hiperproteinorraquia, glucorraquia normal, y ligera pleocitosis linfocítica (rango de
10-500 células/ml).
Es importante remarcar que en diferentes series se han reportado casos de encefalitis herpética con estudio físico-quí-
mico normal de LCR (porcentajes variables del 5-26%). Si bien este tipo de presentación es más común en pacientes
inmunocomprometidos, también puede observarse en inmunocompetentes. Es por ello que, ante la sospecha clínica, un
estudio físico- químico normal no descarta la afección.
• PCR PARA HSV EN LCR: método gold- standard.
La PCR para HSV tiene una alta sensibilidad (96-98%) y especificidad (95-99%) lo que la vuelve el método de elección. Los
resultados falsos negativos suelen darse ante LCR de características hemáticas, o en fases precoces de la encefalitis. La sen-
sibilidad puede variar según el tiempo de evolución. Existen varios reportes donde PCRs negativas realizadas dentro de las
72 hs del cuadro clínico, se han vuelto positivas ante nuevas muestras de LCR obtenidas a los 4-7 días. Es por ello que las
diferentes guías y recomendaciones sugieren repetir la punción lumbar a los 3-7 días de la primera en casos de PCR inicial
negativa, pero con alta sospecha clínica. La sensibilidad disminuye a medida que transcurren los días de tratamiento especí-
fico con aciclovir, especialmente luego de los 7 días. La detección de producción intratecal de anticuerpos puede reservarse
para diagnosticar aquellos casos evolucionados donde ya no es posible la detección viral por PCR.
- Además, realizar PCR para virus varicela zóster (VZV), cultivos bacteriológicos, VDRL en LCR, tinta china y antigenemia
para Criptococo, y PCR para Enterovirus. Ante huéspedes inmunocomprometidos deben considerarse otros patógenos
oportunistas.
• NEUROIMÁGENES:
- Tomografía computada: no es el método de elección por la baja sensibilidad para fases precoces de la afección, pero con
frecuencia es la primera neuroimagen que se obtiene del paciente. Es de utilidad para descartar diagnósticos alternativos
(sangrado, tumor, isquemia, etc.) o para poder llevar a cabo la punción lumbar (indicaciones específicas). Varios estudios
evidenciaron que la tomografía podía ser normal en el 50-69% de los casos cuando se realizaba en fases precoces. Es
habitual que las lesiones se vuelvan evidentes transcurridos varios días de la afección. Las alteraciones características
son lesiones hipodensas típicamente temporales, con edema y/o captación de contraste.
- Resonancia magnética nuclear: neuroimagen de elección, ya sea con contraste endovenoso o no. Tiene una alta sensibili-
dad para esta patología incluso en fases precoces. Anormalidades más frecuentes: áreas con aumento de señal en las
secuencias T2 y FLAIR. Las secuencias por difusión podrían evidenciar alteraciones precoces o más extensas. La locación
de las lesiones suele ser mesiotemporal, órbito-frontal y en la corteza insular. El compromiso bilateral no es tan fre-
cuente como se pensaba. En algunas series el compromiso bilateral se observó sólo en el 23%. Cabe remarcar que la
afección bilateral de los lóbulos temporales puede observarse también en patologías de carácter autoinmune. No se ha
encontrado asociación entre el volumen cerebral comprometido por RMN y el pronóstico del paciente.
• ELECTROENCEFALOGRAMA: el 75-80% de los pacientes con encefalitis herpética tienen anormalidades focales que sue-
len involucrar al lóbulo temporal. Puede insinuar lesiones estructurales cerebrales antes que la TC. Se pueden observar
descargas periódicas, enlentecimiento focal o difuso, crisis electrográficas o incluso status epiléptico. La sensibilidad del
método ronda el 60% y su especificidad el 80%. Su realización no es obligatoria en todos los casos, pero puede ser de
especial utilidad ante comportamientos anormales para discriminar entre patología psiquiátrica o encefalítica.
• BIOPSIA CEREBRAL: antes era considerada el gold-standard para el diagnóstico, pero fue desplazada por la PCR para HSV
en LCR. Se reserva para aquellos pacientes con encefalitis progresiva sin diagnóstico a pesar del tratamiento empírico.
• OTROS: en caso de presentar lesiones vesiculosas en piel, la búsqueda por PCR del HSV en el líquido de las vesículas puede
ser de utilidad.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Dentro de las entidades que deben contemplarse como diagnósticos diferenciales iniciales se encuentran las de causa:
- VASCULAR: ACV isquémico, hemorragia subaracnoidea, hematoma intraparenquimatoso, trombosis de senos venosos ce-
rebrales, vasculitis
- METABÓLICA: encefalopatía hepática, renal, hiponatrémica, hipoglucémica, séptica, mitocondrial
- TÓXICA: fármacos, drogas ilegales o alcohol
- NEOPLÁSICA: tumor cerebral primario o metástasis
- TRAUMÁTICA
- EPILÉPTICA: principalmente el status no convulsivo
- INFECCIOSAS: virales (VZV), bacterianas, producida por micobacterias u hongos
- AUTOINMUNE: existen varias encefalitis inmunomediadas. La que más se relaciona con la encefalitis herpética es la anti-
receptor N-metil-D-aspartato o NMDAR. Esta entidad suele presentarse particularmente luego de un episodio de encefali-
tis herpética y su aparición suele confundirse con recaídas de la infección.

ENCEFALITIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

Representa un desafío por el gran abanico de probables patógenos causales, y su diagnóstico generalmente más dificul-
toso (mayor frecuencia de presentaciones atípicas y/o con perfiles físico- químicos normales de LCR).
Presentación clínica: es frecuente que se pierda el compromiso habitual de los lóbulos temporales y frontales, comprome-
tiendo el cerebro en forma difusa.
La morbimortalidad de estos pacientes es mayor (5 veces más) que en inmunocompetentes. Esto puede deberse no sólo a
un sistema inmune alterado que no puede combatir efectivamente la infección, sino a que el diagnóstico (por su presentación
clínica atípica y menor inflamación observada en el LCR) suele ser tardío.

COMPLICACIONES
✘ Convulsiones y status epiléptico, que pueden surgir desde el momento de la presentación clínica o como complicación
posterior.
✘ Edema cerebral: requiere del manejo de especialistas (terapistas, neurointensivistas, neurólogos) y su principal temor es
el de la herniación cerebral.
✘ Sangrado cerebral: cuando sucede, suele aparecer a nivel temporal y de pequeña magnitud. Sin embargo, en algunos
casos pueden presentarse sangrados severos que requieren cirugía de decorticación. El sangrado puede presentarse en el
2,7-30% de los casos y suele ser una complicación más característica del HSV-1.
✘ Isquemia cerebral: puede surgir por la vasculitis de los grandes vasos, suele asociarse más al HSV-2 y su curso es más
benigno que el del sangrado.
✘ Por último, las encefalitis inmunomediadas pueden representar una complicación posterior a la presentación aguda del
episodio.

ENCEFALITIS INMUNOMEDIADAS
Suelen confundirse con recaídas del cuadro infeccioso luego de completar el tratamiento de la encefalitis herpética, por lo
que representan un desafío diagnóstico. Su incidencia es variable (5-27% de los casos).
Característicamente la PCR para HSV en LCR es negativa.
Existen varias teorías sobre la aparición de estos procesos inmunológicos, una de ellas se basa en la mímica molecular, y
la otra en la liberación de antígenos neuronales durante el proceso viral agudo.
Existen diferentes entidades, pero la NMDAR es la más frecuentemente asociada a la encefalitis herpética. La presentación
clínica con coreoatetosis suele ser característica de los niños. Suelen tener buen pronóstico con la inmunoterapia.
Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran los corticoides, la infusión de gammaglobulina intravenosa, la plasmafé-
resis, y en casos refractarios, incluso el rituximab, entre otros agentes biológicos.
Algunos expertos recomiendan el monitoreo con RMN de cerebro al mes y a los 6 meses del cuadro de encefalitis herpética,
pero esta postura está poco aceptada.

TRATAMIENTO
El aciclovir presenta actividad tanto contra HSV-1 como HSV-2. Presenta mayor afinidad por el ADN viral que por el hu-
mano, y es una de las razones que le confieren un buen perfil de seguridad.
El inicio precoz del tratamiento con aciclovir se ha convertido en el principal factor pronóstico modificable. Debe iniciar en
todo caso de sospecha clínica a la espera de los resultados definitivos.
Dosis recomendada: 10 mg/kg/dosis c/8 hs EV con una duración de 14 a 21 días.

Dentro del manejo inicial debe incluirse el tratamiento antibiótico hasta descartar la meningitis bacteriana. Al tratarse de
una emergencia infectológica, y dado que en la mayoría de los casos no es posible descartarla precozmente, no debe demo-
rarse su administración.
En todo paciente se debe valorar la necesidad del ingreso a una UCI para un monitoreo adecuado.
El manejo en todos los casos debe ser multidisciplinario, incluyendo en dicho grupo a especialistas en neurología, cuidados
críticos y enfermedades infecciosas.
Algunos expertos recomiendan realizar una punción lumbar al finalizar el tratamiento con aciclovir para garantizar la erra-
dicación del virus del LCR. Esta recomendación es controversial. La mayoría de las recomendaciones, guías y expertos su-
gieren realizar una nueva punción lumbar sólo en casos de mala o tórpida evolución.

En el año 2015 se publicó un estudio randomizado, controlado, doble ciego, que valoraba la administración de valaciclovir
vía oral versus placebo en forma prolongada (3 meses) luego del tratamiento endovenoso inicial con aciclovir. En este estu-
dio no se pudo establecer beneficio alguno en la estrategia del valaciclovir prolongado vía oral para prevenir complicaciones
neuropsicológicas.

En cuanto a los corticoides se desaconseja el uso rutinario de los mismos, salvo que estén dirigidos al manejo de complica-
ciones como el edema cerebral, hipertensión endocraneana o herniación cerebral.

PRONÓSTICO
• Se trata de una patología con gran morbimortalidad.
• La mortalidad sin tratamiento ronda el 70%, descendiendo a 5-15% (a un año) con el tratamiento específico.
• La tasa de déficits neuropsiquiátricos posteriores a la afección se encuentra entre el 69-89%.
• Los factores pronósticos negativos principales son el bajo nivel de conciencia al momento de la presentación, la edad, y
el retraso en la administración del aciclovir.

Dentro de los desafíos futuros se encuentran:

- El desarrollo de nuevos métodos diagnósticos, más precisos y más rápidos
- La profundización del conocimiento en la fisiopatología y el rol que presenta el sistema inmunológico en el daño tisular.
Resta estudiar si la atenuación del sistema inmunológico por diferentes mecanismos reporta algún beneficio en cuanto a
daño neurológico y secuelas.
- Desarrollo de nuevas drogas antivirales. No debemos olvidar que el aciclovir es una droga hidrofílica y, por lo tanto, no es
el tipo de molécula ideal para su ingreso a través de la barrera hematoencefálica. Se desconoce si nuevas drogas lipofílicas
podrían lograr mejores resultados. La neurotoxicidad que ocasionalmente provoca el aciclovir puede confundirse con una
mala evolución del cuadro infeccioso. Por último, los virus resistentes al aciclovir, aunque son infrecuentes (en población
inmunocomprometida, en especial en trasplante de células hematopoyéticas), representan un desafío terapéutico.
- Aunque ideal, la opción de una vacuna que prevenga la encefalitis herpética no constituye una alternativa cercana en el
próximo tiempo.